Caso Clnico Clinical Case

Carcinoma pleomrfico do pulmo em doente com sndroma de Mounier-Kuhn

Daniela Ferreira1 Ana Barroso3 Ana Oliveira1 Rosete Nogueira4 Antnia Furtado2 Brbara Parente5

Pleomorphic carcinoma of the lung in a patient with Mounier-Kuhn syndrome

Recebido para publicao/received for publication: 06.02.09 Aceite para publicao/accepted for publication: 06.05.18

Resumo O carcinoma pleomrfico do pulmo (CPP) um tumor maligno raro e de prognstico reservado. Est inserido no grupo dos carcinomas pulmonares pouco diferenciados no pequenas clulas, exibe componente sarcomatoso ou sarcoma like (clulas fusiformes/ /clulas gigantes). Atendendo raridade do tumor e s dificuldades no diagnstico, apresentado pelos autores o caso de um carcinoma pleomrfico do pulmo diagnosticado por bipsia aspirativa num paciente de 44 anos, fumador, e cuja apresentao inicial consistiu numa

Abstract Pleomorphic carcinoma of the lung (PLC) is a rare malignant tumour presenting with a poor clinical outcome. It is included in the group of non-small cell lung carcinomas that contain sarcoma or sarcoma-like components (spindle cells/giant cells). Because of its rarity and diagnostic difficulties, the authors report a case of PLC in a 44 year-old patient, smoker, with the initial clinical presentation of a dorsal tumoural mass. As the time of diagnosis the tumour was in stage IV (TNM), the patient was treated only with supportive therapy and died five months

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Interna Complementar de Pneumologia Interna Complementar de Anatomia Patolgica 3 Assistente Hospitalar de Pneumologia 4 Assistente Hospitalar Graduado de Anatomia Patolgica 5 Assistente Hospitalar Graduado de Pneumologia Servio de Pneumologia do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia. Director: Dr. Raul Csar S Unidade de Pneumologia Oncolgica do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia. Responsvel: Dra. Brbara Parente Servio de Anatomia Patolgica do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia. Director: Dr. Antnio Couceiro Correspondncia: Daniela Ferreira Servio de Pneumologia Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia Rua Conceio Fernandes 4434-502 Vila Nova de Gaia

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tumefaco dorsal. data de diagnstico apresentava estdio IV (TNM), no tendo sido possvel efectuar tratamento dirigido ao tumor pelo mau performance status apresentado pelo doente, mas apenas teraputica de suporte. A sobrevida do doente foi de 5 meses. Na sequncia do estudo clnico, foi confirmada a sndroma de Mounier-Kuhn. Reportam-se os aspectos clnico-imagiolgicos mais importantes, assim como os aspectos citolgicos e imunocitoqumicos que caracterizam esta entidade e permitiram efectuar o diagnstico. Rev Port Pneumol 2006; XII (5): 621-628 Palavras-chave: Carcinoma pleomrfico, bipsia aspirativa, imunocitoqumica, sndroma de Mounier-Kuhn.

later. During clinical evaluation, a Mounier-Kuhn Syndrome was confirmed. Clinical-imagiological aspects of this situation are reported as well as cytological and immunocytochemical features. Rev Port Pneumol 2006; XII (5): 621-628 Key-words: Pleomorphic carcinoma, aspirative biopsy, immunocytochemistry, Mounier-Kuhn syndrome.

O carcinoma pleomrfico do pulmo um tumor maligno raro, que representa aproximadamente 0,1-0,4% de todas as neoplasias do pulmo

Introduo Na nova classificao de neoplasias do pulmo da Organizao Mundial de Sade (OMS) de 2004 foi unificado um grupo heterogneo de carcinomas, pouco diferenciados, de no pequenas clulas, com componentes sarcomatides, sob a designao de carcinoma sarcomatide, subdividido em 5 grupos representando um contnuo morfolgico: Carcinoma pleomrfico, carcinoma de clulas fusiformes, carcinoma de clulas gigantes, carcinossarcoma e blastoma pulmonar1,2,3,4. Actualmente, o carcinoma pleomrfico do pulmo (CPP) definido como um carcinoma pouco diferenciado de no pequenas clulas, com componente de clulas gigantes e/ou clulas fusiformes e componente epitelial de carcinoma epidermide ou adenoP O R T U G U E S A

carcinoma. O componente de clulas gigantes e/ou clulas fusiformes aparece nos esfregaos citolgicos como agregados celulares coesos, sem diferenciao inequvoca glandular ou epidermide. As clulas so pleomrficas ou alongadas, dispondo-se isoladamente ou em agregados laxos. A relao ncleo-citoplasmtica elevada e os ncleos grandes, por vezes fusiformes e com nuclolo proeminente5,6. Este componente deve corresponder a pelo menos 10% da neoplasia para uma classificao correcta de acordo com os critrios estabelecidos pela OMS e casos publicados7,11. O carcinoma pleomrfico do pulmo um tumor maligno raro, que representa aproximadamente 0,1-0,4% de todas as neoplasias do pulmo, com prognstico reservado, uma vez que a cirurgia, a quimioterapia e a radioD E P N E U M O L O G I A

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terapia so geralmente ineficazes, porque aquele se encontra em estdio avanado aquando do diagnstico1,4,7. O CPP mais frequente no sexo masculino (superior a 90%), apresenta forte associao com o tabaco (92% dos doentes so fumadores)4 e alguns casos parecem estar relacionados com exposio aos asbestos8. A idade mdia de aparecimento deste tumor de 59 anos9. O diagnstico baseado na histologia e na imunocitoqumica. A imunorreactividade de marcadores epiteliais e mesenquimatosos, como a coexpresso de citoqueratina e da vimentina, respectivamente, til para o diagnstico de CPP7. Caso clnico Homem de 44 anos, fumador (30 UMA), com antecedentes de tuberculose pulmonar h cerca de 20 anos e com clnica compatvel com bronquite crnica tabgica desde h vrios anos; foi orientado em Fevereiro de 2005 para a Unidade de Pneumologia Oncolgica (UPO) do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia, para estudo de uma tumefaco dorsal associada a uma massa pulmonar. A doena reporta-se a Agosto de 2004, altura em que o doente notou o aparecimento da tumefaco dorsal, infra-escapular direita, que no valorizou por pensar que se tratava de um quisto sebceo. Durante os meses seguintes verificou o aumento progressivo do tamanho da tumefaco, associado a toracalgia direita, de caractersticas inespecficas. Em Fevereiro de 2005, na sequncia de intercorrncia infecciosa respiratria, recorreu ao seu mdico assistente, que face ao tamanho da tumefaco dorsal solicitou radiografia do trax e, posteriormente, tomografia
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computorizada (TC), que revelou: mltiplas bolhas de enfisema predominando nos lobos superiores e uma massa paravertebral direita no segmento pstero-basal do lobo inferior direito, com cerca de 5 cm. No arco posterior da 9. costela identifica-se uma massa heterognea que destri grande parte da grade costal (Fig. 1A e B). Na primeira consulta da UPO o doente referia toracalgia direita intensa, na regio dorsal, de caractersticas inespecficas, tosse com expectorao purulenta, dispneia para mdios esforos, astenia e anorexia marcadas e emagrecimento de cerca de 10 kg no ltimo ms. Ao exame objectivo apresentava mau estado geral e emagrecimento, salientando-se a tumefaco dorsal, infra-escapular direita, com cerca de 10x8 cm, dura e no dolorosa palpao (Fig. 2). Na auscultao pulmonar apresentava diminuio global do murmrio vesicular, mais evidente na regio pstero-lateral da base do hemitrax direito. Restante exame sem alteraes importantes.

Fig. 1 A Radiografia do trax: hipotransparncia homognea de contornos bem definidos, paracardaca direita e hipotransparncia na metade inferior do campo pulmonar direito.

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Fig. 1 B Tomografia computorizada: uma massa paravertebral direita no segmento pstero-basal do lobo inferior direito, com cerca de 5 cm e outra massa heterognea na 9. costela que destri grande parte da grade costal.

O estudo analtico revelou elevao marcada dos marcadores tumorais: NSE de 52,51 ng/ml (0,1-15,2), Cyfra 21-1 de 20,39 ng/ml (0-3,3), Ca125 de 51,66 U/ml (0-35) e CEA de 35,10 ng/ml (0-4,3). Pela bipsia aspirativa da massa da regio dorsal, realizada na primeira consulta, caracterizou-se uma neoplasia epitelial maligna pouco diferenciada com componente pleomrfico (carcinoma pleomrfico? carcinoma embrionrio?) Perante estes resultados iniciais, o estudo subsequente foi no sentido de investigar se estaramos perante uma neoplasia primitiva do pulmo metastizada para a parede torcica, um tumor primrio de tecidos moles da regio, ou a metastizao de tumor primitivo de outro rgo. Assim, o doente realizou ecografia da tiride e testicular que no revelaram alteraes e a tomografia computorizada abdominal foi tambm normal. A broncofibroscopia revelou traqueia de dimetros aumentados e com diversos recessos na parte posterior, com secrees que se aspiravam e se refaziam. Dimetro tambm aumentado do calibre brnquico sugerindo traqueobroncomegalia, ou seja, sndroma de Mounier-Kuhn (Fig. 3). No exame citolgico do lavado broncoalveolar no foram identificadas clulas neoplsicas. Para melhor esclarecimento da situao foi realizado uma tomografia por emisso de positres (PET-TC), que demonstrou: ...foco no 7. arco costal posterior direita; massa volumosa na regio dorso-lombar direita, que envolve os tecidos moles subcutneos e a grade costal, no sendo clara a invaso ou no do parnquima pulmonar direito; massa volumosa na regio para-vertebral direita, na transio dorso-lombar (Fig. 4). As
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Fig. 2 Tumefaco dorsal, infra-escapular direita, com cerca de 10x8 cm.

Fig. 3 Broncofibroscopia: traqueia de dimetros aumentados e com diversos recessos na parte posterior. Dimetro tambm aumentado a nvel brnquico, aspecto sugestivo de traqueobroncomegalia sndroma de Mounier-Kuhn.

alteraes observada pela PET, e a intensa avidez para FDG pelas leses, indicavam infiltrao maligna localizada a nvel pulmonar. O diagnstico concordante de carcinoma pleomrfico do pulmo foi feito posteriormente por bipsia aspirativa transtorcica, com controlo de TC, da massa do lobo inferior direito, cujo exame citolgico revelou clulas isoladas e em agregados mal definidos com pleomorfismo marcado e presena de clulas gigantes multinucleadas. Frequentes figuras de mitoses
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atpicas. O estudo imunocitoqumico mostrou imunorreactividade difusa das clulas neoplsicas, incluindo o componente pleomrfico, para CEA e BerEp4; varivel para CK7, CK20 e CK de baixo peso molecular, EMA e vimentina carcinoma pleomrfico do pulmo (variante de clulas gigantes) (Fig. 5). O doente foi estadiado como T2N0M1 (estdio IV) e proposto para radioterapia paliativa da massa da parede torcica, seguindo-se quimioterapia.
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Fig. 4 PET-TC foco no 7. arco costal posterior direita; massa volumosa na regio dorso-lombar direita; massa volumosa na regio para-vertebral direita, na transio dorso-lombar.

O carcinoma pleomrfico do pulmo um tumor maligno raro e de prognstico reservado

Em Abril, e na vspera de iniciar a radioterapia prevista, o estado clnico do doente agravou-se e foi internado no Servio de Pneumologia por infeco traqueobrnquica, tendo-se isolado no lavado broncoalveolar Staplylococcus aureus meticilino-resistente; efectuou tratamento com vancomicina, tendo alta ao 26. dia de internamento. Durante este perodo verificou-se um aumento significativo das dimenses da massa dorsal (20x15 cm), pelo que acabou por no ser sujeito a radioterapia. Foi ento proposto para quimioterapia com paclitaxel e carboplatinum, que no chegou a efectuar por agravamento do estado geral zubrod e manteve tratamento paliativo, vindo a falecer a 08 de Agosto de 2005. Discusso O carcinoma pleomrfico do pulmo (CPP) um tumor maligno raro e de prognstico reservado. Histologicamente exibe componentes epiteliais malignos e sarcomatides homlogos fusiformes e tambm clulas gigantes7,10.

Este tipo de neoplasia representa, na maioria das vezes, um desafio para os anatomopatologistas. O CPP precisa de ser diferenciado de uma variedade de tumores anaplsicos pulmonares, incluindo sarcoma, carcinossarcoma melanoma e tumores metastticos. O carcinossarcoma, gera sempre algumas dvidas na diferenciao, pois um tumor bifsico, similar ao CPP, cujo componente sarcomatide demonstra elementos heterlogos, como osso, cartilagem ou msculo esqueltico. Os estudos imunocitoqumicos ajudam a caracterizar a diferenciao do componente sarcomatide, que exibe reactividade para a queratina e vimentina e reactividade varivel para EMA e CEA, no caso do CPP9,10. O CPP representa aproximadamente 0,1-0,4% de todas as neoplasias do pulmo e mais frequente no sexo masculino, com idade mdia de aparecimento aos 59 anos, como j foi referido. Tal como acontece com outras neoplasias do pulmo, o tabaco o factor de risco mais importante4,9.
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Fig. 5 A clulas gigantes multinucleadas (Giemsa). Estudo imunocitoqumico com imunorreactividade intensa e difusa das clulas neoplsicas (incluindo o componente pleomrfico) para CEA; B e BerEp4 C; varivel e focal para CK7 D e vimentina E. C

Em 60-70% dos casos apresenta-se como uma massa perifrica, sem envolvimento endobrnquico, tornando difcil o diagnstico atravs de broncofibroscopia4,8,9. Este tipo de tumor invade frequentemente
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estruturas adjacentes, como a pleura e a parede torcica, como no caso apresentado, demonstrando habitualmente um crescimento rpido num curto espao de tempo 4,8.
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Aproximadamente metade dos casos de CPP apresentam-se, data de diagnstico, em estdio III ou IV, constatando-se invaso da parede torcica em cerca de 25-50% dos casos4,8,9. O prognstico dos doentes com este tipo de tumor reservado, na medida em que tanto a cirurgia, como a quimioterapia e a radioterapia, so geralmente ineficazes1,4. Alguns estudos demonstraram uma sobrevida mdia de 5 a 10 meses com cirurgia e uma sobrevida mdia de 2,7 meses com qumio-radioterapia concomitante ou sequencial1. O caso clnico descrito vai por isso de encontro aos dados encontrados na literatura relativamente agressividade, localizao e extenso radiolgica. A raridade do carcinoma pleomrfico, e, por isso, a pouca experincia neste tipo de tumor, torna mais difcil o diagnstico e o follow-up deste tipo de neoplasias. Como curiosidade, o presente caso torna-se ainda mais raro por se encontrar casualmente associado sndroma de Mounier-Kuhn e, pela reviso efectuada na literatura mdica, a primeira associao descrita. Bibliografia
1. Shoji F, Maruyama R, Okamoto T, Ikeda J, Nakamura T, Wataya H. Ichinose Y. Long-term survival after an aggressive surgical resection and chemotherapy for sta-

ge IV pulmonary giant cell carcinoma. World Journal of Surgical Oncology 2005; 3:32-5. 2. Brambilla E, Travis WD, Colby TV, Corrin B, Shimosato Y. The new Worl Health Organization Classification of Lung Tumors. Eur Respir J 2001; 18:1059-68. 3. Travis WD, Brambilla E, Muller-Hermelink HK, Harris CC. Patholgy and genetics of tumours of the lung, pleura, thymus and heart. World Health Organization Classification of Tumours 2004. 4. Kim TH, Kim SJ, Hoon Y, Lee HJ, Goo JM, Im J, Kim HJ, Lee DY, Cho SH, Choe KO. Pleomorphic carcinoma of lung: comparison of CT features and pathologic findings. Radiology 2004; 232:554-9. 5. Finley JL, Silverman JF, Dabbs DJ. Fine-needle aspiration citology of pulmonary carcinosarcoma with immunocytopathology. Diagn Cytopathology 1998; 4:239-43. 6. Hummel P, Cangiarella JF, Cohen JM, Yang G, Waisman J, Chhieng DC. Transthoracic fine-needle aspiration biopsy of pulmonary spindle cell and mesenchymal lesions:a study of 61 cases. Cancer 2001; 93:187-98. 7. Yoo S, Han J, Kim TJ, Chung DH. Expression of CD99 in pleomorphic carcinomas of the lung. J Korean Med Sci 2005; 20:50-5. 8. Fishback NF, Trans WD, Moran CA, Guinee DGJr, Mccarthy WF, Koss MN. Pleomorphic (spindle/giant cell) carcinoma of the lung a clinicopathologic correlation of 78 cases. Cancer 1994; 73:2936-45. 9. Burnette RE, Ballard BR. Metastatic pleomorphic carcinoma of lung presenting as abdominal pain. J Natl Med Assoc 2004; 96:1657-60. 10. Arita N, Mikami Y, Yoshida M, Konishi I, Horike N, Miyauchi K, Miyazaki T, Nose M, Ono M. Pleomorphic carcionoma of the lung associated with loss of heterozygosity of p53 gene. Tohoku J Exp Med 2005; 260:180-5. 11. Franklin W. Diagnosis of lung cancer: Pathology of invasive and preinvasive neoplasia. Chest 2000; 117:80-9.

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