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Dimenses do objeto de trabalho em um Centro de Ateno Psicossocial Dimensions of the scope of work in a Psychosocial Care Center

ARTIGO ARTICLE

Christine Wetzel 1 Luciane Prado Kantorski 2 Agnes Olschowsky 1 Jac Fernando Schneider 1 Marcio Wagner Camatta 3

1 Escola de Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Rua Maestro Mendanha 84/401. 90620-160 Porto Alegre RS. cwetzel@ibest.com.br 2 Faculdade de Enfermagem, Universidade Federal de Pelotas. 3 Curso de Enfermagem, Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre.

Abstract This article presents partial results of evaluative research conducted in 2005 at a Psychosocial Care Center in Pelotas, in the Southern Brazilian State of Rio Grande do Sul. The study adopts a qualitative approach and utilizes the theoretical and methodological referential of the Fourth Generation Evaluation. The data collected contains observation and interviews with users, family members and professionals of the care center. The analysis was based on the Constant Comparative Method that made the definition of the thematic nuclei possible. One of them refers to the dimensions of the scope of work broken down into issues related to integrality, to old and new chronicities, to dealing with crises and to family involvement. Considering the inclusion of groups directly involved with the daily routine services, relevant issues have emerged from the evaluation in a context of change in the model of mental healthcare. Key words Mental health, Mental healthcare services, Evaluation of healthcare services

Resumo Este artigo apresenta resultados parciais de uma pesquisa avaliativa desenvolvida em um Centro de Ateno Psicossocial em Pelotas (RS) no ano de 2005. O estudo, de abordagem qualitativa, utiliza o referencial terico-metodolgico da Avaliao de Quarta Gerao. A coleta de dados contm observao e entrevistas com usurios, familiares e profissionais do servio. A anlise se baseou no Mtodo Comparativo Constante, possibilitando a delimitao de ncleos temticos. Um deles se refere s dimenses do objeto de trabalho, desdobrando-se em questes relacionadas integralidade; aos velhos e novos crnicos; aos atendimentos s crises e insero da famlia. Da avaliao, a partir da incluso de grupos diretamente envolvidos com o cotidiano do servio, emergiram questes relevantes em um contexto de mudana no modelo de ateno em sade mental. Palavras-chave Sade mental, Servios de sade mental, Avaliao de servios de sade

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Introduo
Discutir as dimenses do objeto de trabalho no campo da psiquiatria e sade mental no simples, pois esse campo vem se (re)construindo diante das transformaes imprimidas pelas tenses entre os paradigmas manicomial e psicossocial. Entendemos que o objeto de trabalho no algo natural, pois medida que o delimitamos, o desprendemos do todo para entrar no processo de trabalho. Assim, toda a objetualidade da natureza decorre da presena de um sujeito, para o qual ela objeto, o que enlaa subjetividade e objetividade de modo inseparvel1. Na proposio do paradigma psicossocial2, o indivduo considerado uma pessoa em sofrimento psquico e pertencente a um grupo social (famlia e/ou comunidade), em que so consideradas as dimenses biopsicossocioculturais na ateno em sade mental. Por sua vez, o paradigma manicomial da psiquiatria tradicional entende o seu objeto de trabalho configurado na doena, e reconhece o espao do hospital psiquitrico como a nica instituio teraputica. Portanto, observamos que o objeto da ateno no campo da psiquiatria e sade mental deixa de ser a doena e passa a ser a existncia-sofrimento do sujeito e a sua relao com o corpo social3. Nesse processo dinmico, entendemos que a mudana de objeto de trabalho dos profissionais de sade mental requer transformaes em seu processo de trabalho. A proposta de desinstitucionalizao remete discusso da apropriao da loucura pelo saber psiquitrico, passando a ser doena mental, legitimando o espao do hospital psiquitrico como sendo, de forma hegemnica, o locus de seu tratamento, fazendo com que a relao entre a doena mental e o hospital psiquitrico seja inquestionvel e desapropriando todas as outras formas de se lidar com a questo. A mudana do foco, da doena para o sofrimento psquico do sujeito, possibilita a agregao de outros saberes e prticas ao campo da psiquiatria e sade mental, de outros atores que no aqueles delimitados pelo campo psiquitrico, e de novos cenrios em que o cuidado se desenvolve, criando um tensionamento que desestrutura, desapropria e desinstitucionaliza a hegemonia do modelo manicomial. Diante disso, entre outros espaos teraputicos, os Centros de Ateno Psicossocial (Caps) foram criados sob a gide de uma proposta de superao das prticas em sade mental que tinham como objeto central a doena mental.

Embora o Caps aparea formalmente como um equipamento voltado para o atendimento de usurios com transtornos mentais graves e persistentes dentro do seu territrio de responsabilidade4, no cotidiano de determinado servio esse enunciado mais geral concretiza-se de diferentes formas. Dessa maneira, temos observado que, embora esses servios estejam pautados no paradigma psicossocial, tendo seu objeto de trabalho ampliado, as prticas cotidianas dos profissionais desses servios ainda, em alguns momentos, esto voltadas para um objeto limitado a doena mental. O aparecimento de novos servios, em consequncia da Reforma Psiquitrica, incluiu no debate da sade mental a questo da necessidade de novos instrumentos de avaliao de qualidade e no apenas os indicadores clssicos que se tm mostrado insuficientes ou inadequados5. Entendemos que avaliao pode ser compreendida e utilizada como um instrumento potencial para a efetivao das prticas psicossociais, no contexto da mudana paradigmtica em sade mental, sendo de grande importncia que as pesquisas avaliativas sejam realizadas a partir do cotidiano do servio, considerando a complexidade do objeto da sade mental6. Assim, tornase necessria a produo de espaos avaliativos que busquem olhar o objeto de maneira ampliada, considerando, tambm, o aspecto relacional, tico e poltico. Mas qual o objetivo da avaliao? Ela no visa apenas estabelecer-se como um julgamento para determinar a continuidade ou no de um programa ou buscar relaes de causalidade, mas a proposta introduzir esse processo no seu sentido formativo, como potencializador das prticas no servio substitutivo e, desta forma, como um dos possveis dispositivos de mudana. A Avaliao de Quarta Gerao, proposta por Guba e Lincoln7, nos permite agregar essas dimenses do objeto de trabalho dos profissionais de sade de uma determinada instituio, propondo uma alternativa s avaliaes tradicionais, fundamentada em um referencial construtivista, o qual possui um carter responsivo medida que incorpora as reivindicaes, preocupaes e questes dos sujeitos da avaliao, denominados grupos de interesse. Esses grupos se referem a pessoas com caractersticas comuns e que tm algum interesse no processo, no produto e no impacto do objeto da avaliao7. O envolvimento dos grupos de interesse tem tanto o objetivo de buscar questes mais pertinentes no contexto do servio, as quais tenham

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significado para eles, quanto de aumentar e aprimorar a capacidade de ao desses grupos, pois a maior meta da Avaliao de Quarta Gerao ser formativa, ao permitir discutir os achados da pesquisa com os grupos de interesse, contribuindo para a transformao desses sujeitos e suas aes. Neste artigo, objetivamos discutir um dos ncleos temticos, delineado a partir da Avaliao de Quarta Gerao, denominado dimenses do objeto de trabalho. um recorte dos resultados de uma tese de doutorado8 apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Enfermagem Psiquitrica da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo.

Metodologia
Trata-se de um estudo avaliativo qualitativo, desenvolvido por meio dos pressupostos da Avaliao de Quarta Gerao7, cujo foco central foi o cotidiano do servio, sua dinmica, a forma com que os sujeitos interagem e os sentidos que constroem em relao prpria prtica. Em relao s prticas avaliativas, elas podem ser divididas em quatro geraes: na primeira gerao (da mensurao), o papel do avaliador era o de um tcnico que tinha que saber construir e usar os instrumentos, de modo que qualquer varivel a ser investigada pudesse ser medida; na segunda gerao (da descrio), o enfoque estava na descrio do processo, e no somente na medio dos resultados, como na gerao anterior; na terceira gerao (do julgamento), o avaliador assumia o papel de juiz, mesmo retendo a funo tcnica e descritiva anterior7. Essas trs geraes representaram avanos, mas apresentam limitaes, tais como7: a tendncia supremacia da viso gerencial; a incapacidade de acomodar o pluralismo de valores; a hegemonia do paradigma positivista; a desconsiderao com o contexto; a grande dependncia de medies quantitativas; e a no responsabilizao moral e tica do avaliador, pois nenhuma das trs primeiras geraes torna o avaliador responsvel pelo que emerge da avaliao ou pelo uso dos seus resultados. A Avaliao de Quarta Gerao proposta como alternativa s avaliaes anteriores, sendo implementada por meio dos pressupostos metodolgicos do paradigma construtivista. Tratase de uma avaliao responsiva em que as reivindicaes, preocupaes e questes dos grupos de interesse servem como foco organizacional (a base para determinar a informao necessria).

Nos modelos tradicionais, os parmetros e limites so definidos a priori, e na avaliao responsiva so determinados mediante um processo interativo e de negociao que envolve grupos de interesse7. O processo hermenutico dialtico um caminho para alcanar as condies anteriormente expostas. hermenutico porque tem carter interpretativo, e dialtico porque implica comparao e contraste de diferentes pontos de vista, objetivando alto nvel de sntese7. O objetivo alcanar um consenso, quando possvel; quando no, expe e esclarece as diferentes vises. A coleta de dados foi desenvolvida no ano de 2003 em um Caps no municpio de Pelotas (RS). Os instrumentos de coleta foram entrevistas com os grupos de interesse: equipe, usurios e familiares, e 468 horas de observao do servio. No grupo da equipe, foram includos os profissionais que a compunham no momento em que se iniciou a pesquisa, totalizando nove profissionais. No grupo dos usurios, foram entrevistados dez que frequentassem o servio h mais de um ano, que tivessem boas condies de comunicao e que j tivessem frequentado o servio na modalidade intensiva. Para o grupo dos familiares, foi considerado como critrio de incluso a sua insero e vnculo com o servio; optamos por aqueles inseridos no servio e por aqueles que no participavam da sua dinmica, totalizando dez familiares. Na conduo das entrevistas com cada grupo selecionado, foi realizada a aplicao do Crculo Hermenutico Dialtico7. Como primeiro passo do crculo, realizamos uma entrevista aberta, em que foi solicitado que o entrevistado falasse, de modo geral, sobre o atendimento no servio; em um segundo momento, pedimos que falasse sobre os problemas que ali identificava. Os temas centrais que emergiram da entrevista foram analisados, permitindo uma formulao inicial sobre o objeto de investigao. Na segunda entrevista, o entrevistado expunha suas prprias questes e, em seguida, os temas da anlise da primeira entrevista eram introduzidos para sua apreciao. A partir do segundo entrevistado, todos os outros eram convidados a responder s duas questes iniciais e a opinar a respeito das construes que foram surgindo ao longo das anlises das entrevistas de cada sujeito do estudo, em seus respectivos grupos de interesse. Aps a organizao das construes de cada grupo, partimos para a etapa da negociao, que consistiu na apresentao desse material para os respectivos grupos para que pudessem ter aces-

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so totalidade das informaes e tivessem a oportunidade de modific-las ou afirmar a sua credibilidade. Essa negociao foi realizada mediante a utilizao da tcnica grupal, sendo convidados todos os entrevistados de determinado crculo, para quem foi apresentado o resultado provisrio da anlise dos dados. O mtodo utilizado neste estudo exigiu que a anlise e a coleta de dados fossem processos paralelos, um direcionando o outro, com base no Mtodo Comparativo Constante9. As observaes de campo, inicialmente, possibilitaram ao pesquisador realizar uma etnografia prvia, na qual vivenciou o contexto do servio, sem ainda estar engajado nas atividades de avaliao. Posteriormente, as observaes foram mais focadas no esclarecimento das questes emergidas nas entrevistas. A partir do material das observaes, o pesquisador tambm pde formular novas questes que foram introduzidas no Crculo para que pudessem sofrer crticas. Aps a coleta de dados e a organizao das construes de cada grupo, realizamos a etapa da negociao, quando esse material foi apresentado aos respectivos grupos para que pudessem ter acesso totalidade das informaes. Para a negociao, foram reunidos todos os entrevistados de cada crculo, sendo apresentado o resultado provisrio da anlise dos dados. O material oriundo dessas discusses tambm foi utilizado como dado da pesquisa. Na anlise dos dados, as questes surgidas foram reagrupadas, permitindo a construo dos seguintes ncleos temticos: dimenses do objeto de trabalho, equipe e prticas e meios de trabalho, cujo processo possibilitou a construo de textos avaliativos, sendo a palavra texto aqui usada com o sentido que lhe atribudo pela hermenutica, ou seja, um conjunto de signos articulado por determinado sujeito, individual ou coletivo10. Para preservar o anonimato dos entrevistados, utilizamos os seguintes cdigos: letra E, para a equipe; U, para os usurios; e F, para os familiares, seguindo-se o nmero correspondente ordem das entrevistas. O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo, e todos os sujeitos assinaram o Termo de Consentimento, conforme a Resoluo no 196/199611.

Resultados e discusso
O ncleo temtico dimenses do objeto de trabalho desdobrou-se nas seguintes unidades temticas: integralidade, os velhos e novos crnicos, o atendimento s crises e a insero da famlia. Integralidade A importncia da integralidade citada pela equipe e aparece relacionada necessidade de ver os usurios como um todo fsico, mental e social. No tem que ser s o mental. O mental importantssimo, porque eles so portadores de transtornos, mas o fsico tambm est junto, o econmico tambm est junto, a casa tambm est junto, o familiar tambm est junto. o todo. (E1) A ideia de que o cuidado em sade mental uma ao abrangente, e que exige um envolvimento da famlia e da sociedade, aparece em outro estudo12, remetendo ao conceito de integralidade como uma imagem objetiva, designando certa configurao de uma situao que alguns sujeitos consideram desejvel. A imagem objetiva parte de um pensamento crtico, que se recusa a reduzir a realidade ao que existe, mas nunca detalhada, sendo expressa atravs de enunciados gerais13. J a ideia de que o usurio um ser humano completo, e que aspectos do seu contexto devem ser considerados, uma reflexo que procura estabelecer uma crtica viso reducionista e fragmentria dos sujeitos originada na incapacidade de estabelecer uma relao com o outro, a no ser transformando-o em um objeto. No entanto, o que se observa em relao apropriao do conceito de integralidade vai ao encontro do que Mattos13 considera como uma banalizao desse enunciado, em que h certo esvaziamento do uso da expresso que todos defendem, mas sem saber exatamente o que defendido. Entendemos que o aspecto da ateno integral citado na fala est relacionado ao que o autor denomina de dimenso das prticas, referindo-se a atributos ligados ao que se pode considerar uma boa prtica. Reconhecemos que essa dimenso fundamental para a produo de cuidado em sade; no entanto, importante considerar que ela no depende somente de uma postura adequada de determinado profissional e equipe, mas sofre outros atravessamentos. Em relao a esse aspecto, o autor acrescenta que mesmo que a postura dos profissionais seja fundamental para a integralidade, em muitas situaes a sua concretizao est ligada reorga-

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nizao do trabalho, exigindo-lhes que incorporem s suas prticas atividades assistenciais com atributos que ofeream respostas mais abrangentes s necessidades reais dos usurios13. Neste estudo, embora os trabalhadores defendam que o cuidado em sade mental exige um olhar que englobe dimenses mais abrangentes da vida dos usurios e de suas famlias, quando nos remetemos discusso de temticas relacionadas organizao de suas prticas observamos a limitao do servio em relao a sua reorganizao com vistas ateno integral, como aparece na fala a seguir: Tu no tens como sair do teu servio, como eu j fiz vrias vezes, ir com o usurio para o prontosocorro e passar a manh inteira, ou a tarde inteira. Fica muito difcil, porque tu tiras um profissional de onde tu ests atendendo vrias pessoas. (E2) Durante a negociao da equipe, surgiu a ideia de que ao sair de suas funes especficas para responder a uma necessidade concreta e imediata do usurio, tal como acompanh-lo para o atendimento no pronto-socorro, o trabalhador estaria em desvio de funo. Isso mostra que, mesmo que o discurso esteja voltado para o atendimento de diferentes dimenses do sujeito/usurio, ainda existe dificuldade da equipe em reorientar concretamente a estrutura e a organizao do processo de trabalho para que nele sejam exercitadas flexibilidade e plasticidade, possibilitando que o imprevisvel e o no programado possam ser contemplados. Velhos e novos crnicos: os enCAPSulados O termo crnicos no designa um grupo homogneo e exige que sua discusso seja realizada em suas diferenas e peculiaridades. Uma situao refere-se aos j usualmente denominados crnicos, quase sempre usurios com transtornos psicticos, na maior parte do tempo com sintomas persistentes, com perdas significativas de habilidades e que frequentam (ou tm a indicao de frequentar) o servio diariamente os intensivos. Muitos desses usurios, antes da existncia do servio, passavam longos perodos internados em hospitais psiquitricos. Nesse sentido, o servio possibilitou-lhes a permanncia, nem sempre tranquila, junto famlia e comunidade. A questo que aparece em relao aos usurios considerados crnicos o fato de encontrarem-se soltos no servio, sem atendimento e sem superviso de um profissional de sade mental de referncia:

Ns temos muitos pacientes que passam o dia aqui no Caps, e esto sem atendimento h meses. No se sabe nem quem o tcnico responsvel. Eu acho que est muito solto... (E3) A fala pode ser exemplificada ao observarmos uma usuria do Caps que frequentava a modalidade intensiva h cerca de um ano, com sintomas psicticos graves e uma situao familiar difcil. A usuria apresentava problemas clnicos e emagrecimento significativo, e apesar de estar a maior parte do tempo muito confusa, parecia formar vnculo com facilidade. Sempre pareceu que a usuria no era cuidada, lembrando aqueles pacientes do hospital psiquitrico com os quais todo mundo se acostuma. No parecia existir um grande investimento ou preocupao da equipe em relao a ela. A usuria faz parte de um grupo que ficava no Caps sem um plano teraputico devidamente definido. medida que a demanda do servio aumentou, a proposta voltada para a reabilitao perdeu espao, semelhante ao cuidado personalizado, como estratgia de resgate da dignidade e da autonomia. O cuidado tornou-se massificado, como aparece na seguinte fala: Embora o servio saiba e tente cumprir a proposta da reabilitao, muitas vezes no consegue. A gente fica muito no discurso em relao a essa coisa bem caracterstica do tipo de servio que a gente quer ser, de respeito identidade, bem personalizado, com cada pessoa. (E5) O relato evidencia que alguns conceitos-chave da proposta do modo psicossocial, entre os quais o resgate da identidade e o cuidado personalizado, precisam envolver, em sua dimenso prtica, um olhar que no privilegie apenas a supresso do sintoma, mas a realizao de aes positivas voltadas para o crescimento e o desenvolvimento dos sujeitos. Essa questo tambm aparece no grupo de familiares, sendo cobrada uma ao que desacomode essa inrcia que o servio reproduz. Uma familiar identifica que esse cuidado mais personalizado foi perdido e que precisaria ser retomado. [...] lidar com o usurio para ele no ficar caminhando, andando, indo e vindo. Tem aquela limitao, tem aquele que tem horas que no para, mas tem que ir l buscar ele, trazer ele para a atividade. (F2) Tambm apontada certa invisibilidade do usurio no cotidiano do servio. Existe, a priori, uma rotina de atividades que faz parte da proposta teraputica e na qual se espera que os usurios se insiram. Mas essas atividades, que deveriam ser um meio, tornam-se um fim. A atividade toma

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determinada importncia que se sobrepe a quem ela deveria se dirigir. O atendimento acontece independentemente da participao do usurio. Aquele que no consegue inserir-se de forma espontnea fica sentado, olhando televiso, dormindo ou caminhando pelos corredores. Ele vai para o atendimento para se inteirar com os outros, no para ficar sentado. Ele chega, fica parado, fica olhando televiso, dormindo. Ele gosta de estar com todo mundo, de conversar, mas tem que ser direcionado, tem que falar para ele mais de uma vez para ele conseguir acionar as coisas que ele tem que fazer. (F3) Tanto a equipe quanto os familiares criticam esse fato. Ressaltam que esses usurios, ditos crnicos, exigem a retomada de um projeto teraputico individual, mediante o qual possam ser inseridos nas atividades oferecidas, mas que tambm possibilite uma crtica a esses espaos, impedindo sua cristalizao e visando sua adequao s reais necessidades dos usurios, mobilizando a criao de novas e criativas estratgias e instrumentos de ateno psicossocial. Outro grupo que merece maior ateno so os novos crnicos, aqui entendidos como usurios que trocam de modalidade de atendimento dentro do Caps sem, contudo, se desvincularem do servio: Em vez de ele estar indo e vindo da internao, e ele vai e volta do intensivo e fica sempre l dentro. Tem paciente h dez anos l dentro, e que no tem perspectiva de alta. A parte de cronificao que eu estava querendo me referir nesse sentido: daqui a pouco, a gente deixa o paciente entrar e ele no tem a mnima perspectiva de sair. (E7) No existe um projeto de alta para esses usurios, um projeto para fora do servio. O projeto teraputico restringe-se s possibilidades internas que so as trs modalidades de atendimento oferecidas: intensivo, semi-intensivo e no intensivo. O servio j foi alm, mediante a implantao de alguns projetos que possibilitaram a criao de espaos junto comunidade, entre os quais uma cooperativa de trabalho e um centro de convivncia, mas foram extintos pela falta de investimento na continuidade desse tipo de proposta. A relao do Caps com outros espaos uma exigncia no modo psicossocial, no no sentido de serem externos a ele e aos seus agentes, mas de o servio situar-se como exterioridade em relao ao territrio (porosidade), sendo livre o trnsito de todos. As aes visam integralidade em extenso, no territrio, e em profundidade, considerando toda a complexidade das demandas2.

Apesar dessas crticas, entendemos que alguns desses usurios precisam de um vnculo mais permanente com o Caps: usurios que passavam grande parte de suas vidas institucionalizados em hospitais psiquitricos e que encontraram, nesse servio, a possibilidade de conviver com a famlia e a comunidade, como ilustra a fala a seguir: Tem vrios exemplos de pacientes que internavam no hospital psiquitrico trs, quatro vezes por ano e que passavam um, dois meses por ano em casa e o resto dentro do hospital, e que hoje esto muito bem. Ou eles ficam no Caps, ou eles vo ficar para sempre internando e voltando. (E7) A preocupao com essas questes importante e mostra ser muito fcil a reproduo do modelo alienante e cronificador, caracterstico do modo manicomial, num servio substitutivo. Isso exige alguns cuidados, entre os quais a anlise de cada situao, em uma interlocuo entre os profissionais do servio, usurio e famlia, de modo que esteja claro para todos eles o projeto teraputico de cada pessoa um projeto flexvel, cambiante, dinmico, impeditivo da perda da visibilidade, da singularidade do usurio, e que se incorpore a sua presena dentro do servio como uma coisa naturalizada. Como forma de repensar e problematizar as questes apresentadas, o conceito de complexidade proposto em oposio naturalizao e objetualizao da doena, apontando para a superao do paradigma clssico, reabrindo a possibilidade de recomplexificao do fenmeno14. A recomplexificao do fenmeno exige uma crtica constante das prticas cotidianas desenvolvidas no Caps, evitando a cristalizao e a massificao, propondo um movimento constante de repensar e rever as aes realizadas, buscando uma singularizao e transformao dos processos de trabalho que se opem ao modelo prescritivo da psiquiatria clssica asilar. Desse modo, o processo de trabalho no Caps no pode ser tido como natural, ou seja, aquilo que est dado a priori, como corriqueiro, inquestionvel, simplificado, remetendo a um pensamento reducionista do objeto de trabalho da equipe, na medida em que desconsidera outras dimenses. No processo avaliativo, no momento da negociao junto aos grupos de interesse, foi proposto pelo pesquisador o termo enCAPSulados, como construo metafrica, simbolizando um perigo que espreita o trabalho das equipes e suas relaes com os usurios, pois, apesar das novas propostas, as equipes correm o risco de efetuar e reproduzir velhas prticas no seu interior. Os grupos de

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interesse se reconheceram no termo proposto, retratando o sentimento de aprisionamento. Essa questo envolve a construo de possibilidades mediante a reinveno das prticas e exige que a equipe, efetivamente, se responsabilize pelos usurios. Emprega-se o termo responsabilizao, no sentido elaborado, a partir da experincia italiana em Trieste, relacionando-o expresso encarregar-se de um problema (do original presa in carigo)15. O atendimento s crises Outra questo que aparece que o servio no est dando suporte para as crises e que muitas internaes esto ocorrendo por uma dificuldade do Caps em romper com a lgica de encaminhamento para o hospital psiquitrico. Se o programa todo de Caps no internar, proteg-los para que eles no cheguem a essa internao, a gente chega concluso de que eles esto internando porque a deficincia nossa. Isso muito pior, tu te sentir impotente ou ento derrotada. (E3) Quando a gente v, esto no hospital psiquitrico de novo. Antigamente no ia quase, era difcil. No sei se so mais doentes do que a gente quando veio para c. E quando a gente fala para a equipe, eles dizem: No, porque tm muitos para atender, e primeiro era pouco. Mas tambm aumentou os mdicos, agora tem dois mdicos. Naquela poca, s tinha um. (U9) Essa questo sria quando se defende que, como prioridade, os Caps deveriam atender usurios com transtornos severos. A lgica da priorizao de recursos para quem mais precisa acaba se perdendo, e corre-se o risco de os Caps assumirem o papel intermedirio entre o hospital psiquitrico e a comunidade, antes ocupado pelos ambulatrios de psiquiatria. Na evidncia de sinais e sintomas agudos da doena, os usurios so encaminhados para o hospital psiquitrico. Essa prtica perigosa, no momento em que se reproduz o paradigma biomdico, considerando o hospital psiquitrico o nico local para a interveno sobre a doena. Entendemos que, na direo do paradigma psicossocial, os aspectos biomdicos devem ser contemplados de forma que a interveno sobre a doena possa ser visualizada como possvel em liberdade, em servios substitutivos, ou seja: o Caps, alm de considerar o processo sade-doena como resultante de processos sociais mais complexos, um lugar de tratamento da doena, em que as dimenses biopsicossociais esto entrelaadas no cuidado com a crise.

A questo do encaminhamento exige certa demarcao de limites do servio sem deixar de assumir responsabilidades. O Caps no d conta de tudo, nem essa a sua proposta. A transformao do Caps em um nico lugar de cuidado, e a ideia de que a rede de Caps tem a funo de ser substitutiva ao hospital psiquitrico, no reconhece os diferentes momentos e necessidades dos sujeitos doentes, alm de ir contra a proposta de criao de uma diversidade de equipamentos que, em rede, possam ir ao encontro dessas singularidades. Acreditamos que a noo dos limites do Caps deva ser flexvel, e que uma srie de estratgias possveis e j conhecidas de cuidado s crises fora do hospital pode ser acionada: a internao domiciliar, a articulao com a famlia e com a rede social do usurio, a conteno qumica, mediante o uso de psicofrmacos, so algumas tecnologias j utilizadas nesse servio e que permitiram aos usurios com crises graves viver esse momento sem passar por uma internao, sempre traumtica e desabilitadora. No nos possvel discutir a questo das crises sem que entre em cena a discusso sobre o hospital psiquitrico, porque ele ainda aparece como o eixo central do atendimento nesse momento to fundamental. O paradoxo da manuteno de um hospital psiquitrico em uma proposta de mudana de modelo de ateno evidencia-se quando se consideram as experincias negativas de usurios e familiares em relao a esse espao. Uma delas refere-se ao tempo longo de internao, cujo critrio no est relacionado necessidade do usurio. Quem diz que o paciente em crise obrigado a ficar quarenta dias no hospital psiquitrico? Um paciente que, em uma semana, est restabelecido, fica quarenta dias enfiado dentro de um hospital psiquitrico. (F4) O hospital tem interesse de ficar com a pessoa l dentro para receber do governo as verbas que so designadas para pagar os usurios que esto internados. Mas, na verdade, um surto se cura em dez dias. Quando estava internado no hospital psiquitrico noventa dias, at cem dias, muitas vezes a gente entrava em depresso dentro do hospital mesmo, por falta de estar junto com os familiares. (U2) Alm do longo perodo de internao, o hospital psiquitrico da cidade tem como norma a proibio de visitas nos primeiros quinze dias; depois disso, o contato com a famlia restrito a alguns dias e horrios de visitao, mantendo o usurio, que passa a ser paciente, afastado de seus vnculos em um dos piores momentos de sua vida.

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O relato anterior tambm aponta os interesses econmicos dos hospitais psiquitricos. Um hospital, com cerca de duzentos leitos, para manter internados apenas pacientes em quadros agudos, teria que dispor de uma infraestrutura de cuidados muito alm da que possui. A manuteno do paciente por um perodo maior, alm do necessrio, faz com que grande parte dos leitos seja ocupada por pacientes que j tenham sado da crise e no demandem um cuidado intensivo, mas continuam revertendo em ganhos financeiros mediante o pagamento das suas dirias de internao. Os maus-tratos denunciados por familiares revelam a face perversa e cruel de uma forma de atendimento manicomial que ainda existe, como poltica pblica, e que, para essas famlias, em momentos de crise, ainda aparece como a nica opo de tratamento. Dentro do hospital psiquitrico, ele no tratado como ser humano. Uma pessoa que anda descala, abre feridas embaixo dos ps, como eu vi! E as pessoas olhando, os profissionais olhando, como se aquilo no fosse nada! Andam as criaturas de p no cho, andam as criaturas todas mijadas, andam as criaturas com frio, no inverno, andam as criaturas fedendo a coc... Para eles, indiferente, porque no na carne, no sangue deles, que atinge. E eu no entendo como que pode um profissional gabaritado v [sic] aquilo ali e faz de conta que aquilo no existe. Meu filho poderia ter morrido dentro do hospital se eu no tivesse brigado da maneira como briguei. Ele entrou de um jeito ruim e saiu de outro, pior ainda! Tu tiras o paciente de dentro de um hospital psiquitrico, quase setenta dias de internao, em um estado crtico. Tem os dias determinados de visita, tu no sabes o que ele est passando l dentro. E tratado que nem cachorro! Simplesmente eles juntam todo mundo e seja l o que Deus quiser! (F5) No grupo de negociao com os familiares essa questo voltou a ser discutida, e esse familiar acrescentou que a experincia de internao totalmente dissociada do atendimento no Caps, e que, durante sua briga com o hospital psiquitrico, pediu ajuda equipe e no obteve resposta. Ningum me ouvia. Parecia que eu era uma pessoa sozinha, em um campo aberto, gritando para o vento. Se for preciso, amarro o meu filho em um poste, fico dando remdio noite e dia, mas no levo para o hospital. (F5) Entre os usurios, apesar dos relatos serem de que a experincia de internao tenha sido traumtica, tambm aparece a ideia de que o hospital psiquitrico ainda um mal necessrio.

Tem uma lei que diz que os hospitais gerais tm que ter uma ala com condies de atender pessoas com transtornos mentais. No entanto, esses hospitais ainda no esto equipados e, dessa forma, no tm condies de absorver esses usurios. Por isso, eu penso que o hospital psiquitrico ainda, lamentavelmente, est sendo a nica soluo para quem est em um surto grave. Eu tambm sou da opinio da luta antimanicomial, mas, por enquanto, infelizmente, a nica soluo l. (U2) No grupo da equipe, tambm aparece a continuidade do hospital psiquitrico como o espao com condies de atender pacientes em crise. Hoje a gente ainda precisa do hospital psiquitrico. Talvez no seja o ideal, acho que no mesmo, talvez se pudesse mudar alguma coisa l, no sei, acho que tambm no se tentou fazer isso, mas acho que algum lugar onde essas pessoas que esto mal, que no tm suporte familiar, que esto com crise, s vezes vo precisar internar. (E7) A falta de investimentos na estrutura dos Caps para o acolhimento no momento das crises e a falta de um projeto poltico que invista em uma rede de cuidados em sade mental no municpio reforam a ideia de permanncia do hospital psiquitrico ainda considerado fundamental para o cuidado do usurio nesses momentos. Isso mostra que a crtica ao manicmio, como lugar desumano e antiteraputico, deve envolver a crtica ideologia psiquitrica da qual produto e que o legitima como um espao de atendimento15. A ideia de que possvel investir no hospital psiquitrico, para que se torne um lugar melhor, retrata a face inquestionvel da psiquiatria como cincia, defendendo que, se o hospital no melhor porque no acionada uma srie de recursos que poderiam torn-lo melhor, moderniz-lo, reforando a ideologia de que esse equipamento a melhor soluo para o atendimento em sade mental. Insero da famlia Aqui discutimos a necessidade de integrao da famlia nas aes e estratgias do servio. Essa integrao no tem uma via nica, mas envolve uma conscincia de que no possvel uma proposta de insero do usurio na famlia e na comunidade que no envolva, tambm, a insero da famlia no campo das prticas dos trabalhadores: a famlia como uma das dimenses fundamentais do objeto de trabalho, cujo objetivo pr os seus membros em uma relao dialtica, capaz de integrar as instncias das diversas existncias15.

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O desejo de integrao se manifestou em vrias falas nas entrevistas com a famlia, que apontam algumas direes. Uma delas a de parceria e colaborao a famlia como recurso. A gente pode colaborar bastante, como todos tm colaborado. Temos o exemplo de familiares que participam bastante no Castelo. Todos ns, nos unindo, a gente chega l. (F1) A famlia, tambm na funo de recurso, no deve ser entendida, simplesmente, como meio de suprir recursos que no existem, mas de afirmar uma nova postura: ela deixa de ser relegada ao papel de consumidora de recursos colocados sua disposio pelo sistema de sade, e passa a atuar ativamente. O modelo segundo o qual existem os servios que constituiriam o recurso e os usurios e familiares que constituiriam o consumo do recurso o principal determinante da natural diferena de poder entre trabalhadores do servio e assistidos15. Essa forma de relao faz com que um grupo de familiares atue ativamente no servio de diversas formas, entre as quais o ato de participar de discusses e encaminhamentos de questes relativas ao funcionamento da equipe nas assembleias e no Conselho Gestor local. O servio aberto aos familiares, pois sua presena no se restringe aos espaos formais de atendimento famlia, com dia e hora marcados. Os familiares tambm reconhecem a necessidade de suporte assistencial da equipe, contemplado em um projeto teraputico que privilegie um trabalho conjunto com a famlia: Se a famlia no vai bem, o paciente no vai bem, ento um trabalho em conjunto com a famlia. E isso beneficia muito a equipe tcnica e, principalmente, o paciente. (F1) Em relao a isso, a doena no reside, isolada e culpabilizante, dentro do sujeito, mas no territrio virtual que a interao entre os membros da famlia15. O envolvimento da famlia no projeto teraputico propicia conhecer e entender melhor a doena do usurio, o que contribui para que desenvolvamos estratgias de enfrentamento mais adequadas para lidar com a situao. Porque comecei a conversar com a equipe e comecei a entender bem melhor, a ver os outros casos para ver que tem outros piores, e que vai melhorando aos poucos. Ento eu passei a aceitar, entender melhor toda a situao. (F7). O acolhimento da equipe e as portas do servio abertas para as suas necessidades so aspectos considerados importantes para que o familiar se sinta mais seguro:

Eu j fui at em prantos l, apavorada, ele em crise em casa, fui no Castelo, conversei com a psicloga, com um mdico, e tu expe a situao, fui muito bem tratada, no foi nada agendado. uma coisa que traz uma segurana para a gente como familiar. (F10) A equipe reconhece a necessidade de envolvimento da famlia, mas isso ainda surge como um ato espontneo, que passaria por uma boa vontade e interesse dela em participar. Chamei a famlia, a famlia disse que no podia. Chamei novamente, disse que isso era importante. Parece que largam ele ali e naquele momento eles passam a ser teus, tua responsabilidade, e a famlia no se envolve nisso. (E1) A ideia de que a famlia difcil e no se envolve como deveria, delegando equipe uma responsabilidade que seria sua, remete afirmao de que medida que a psiquiatria no pode mais sequestrar impunemente, por toda uma vida, o paciente no manicmio, parecem sedutores a culpabilizao da famlia e o consequente abandono do paciente para a famlia culpada. A questo de se ocupar do paciente fora mais difcil, cansativo, de maior responsabilidade e arriscado15. Observa-se a necessidade de maior investimento do servio na questo do cuidado e da insero da famlia. Esse investimento passa pela desconstruo da ideia de que a boa ateno famlia se restringe apenas a uma equipe aberta, que a recebe e trata bem e que cria, internamente no Caps, dispositivos como grupos e atendimentos famlia. Isso importante, mas no basta. A insero da famlia exige uma atitude de compromisso e responsabilizao da equipe com a sua efetivao. Exige que, se os instrumentos de que se dispe no esto sendo suficientes, possase pensar em outros, tanto internos quanto externos ao servio: O contrato do que se est fazendo com o usurio, com a famlia, que vai segurar. Devemos acreditar nisso, porque afinal isso que se quer. Entend-lo como fazendo parte de um processo social e que aquele o lugar dele. (E4) Trabalhar no Caps em conjunto com as famlias requer dos profissionais uma ao cotidiana que envolva uma troca constante nos modos de se lidar com as diferentes trajetrias de vida e transform-las16. Cr-se que um dos desafios para os trabalhadores de Caps seja a constituio de um contrato, no espao singular da relao, em que essa famlia possa se sentir sujeito de um projeto, de modo que a sua adeso envolva a constituio de um espao de negociao.

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Consideraes finais
A opo por um Centro de Ateno Psicossocial como local de estudo tem um carter ideolgico, no momento em que buscamos entender essa forma de ateno como um campo de possibilidades na mudana da lgica manicomial. Essa mudana no est garantida apenas pelo deslocamento do lugar da assistncia do hospital psiquitrico para servios abertos, podendo ser facilmente neles reproduzida. A conscincia dessa posio importante para que se possa ter alguns cuidados, entre eles o de no excluir a crtica, fundamental para que o movimento no se cristalize, reproduzindo, assim, em um novo espao, o antigo manicmio. As dimenses do objeto de trabalho em um Caps foram discutidas neste artigo em quatro unidades temticas: integralidade, novos e velhos crnicos, atendimentos s crises e a insero da famlia, o que nos permite tecer algumas consideraes sobre o trabalho da equipe do servio e a sua relao com usurios e familiares. Em relao integralidade, percebe-se que o campo de responsabilidade da equipe deve ter certa plasticidade, possibilitando que as necessidades dos usurios e sua famlia possam ser acolhidas de forma integral. Desse modo, o Caps, como proposta de um espao de reabilitao psicossocial, de insero, de resgate da autonomia e da identidade, precisa ser questionado permanentemente. Sem isso, corremos o risco de reproduzir, nos Caps, o mesmo espao de cronificao existente no hospital psiquitrico. Os Caps tambm precisam investir mais no seu potencial para o atendimento de crises e quadros agudos, introduzindo tecnologias voltadas para uma clnica ampliada, que possibilitem que o usurio e sua famlia possam ter, no espao do servio, suporte nesses momentos de intenso sofrimento. A desresponsabilizao pelas crises pode naturalizar o encaminhamento do usurio para o hospital psiquitrico, criando o risco de tornar o Caps um equipamento complementar e paralelo a essa instituio, ou seja: o que se espe-

ra que os Caps sejam dispositivos transformadores que causem impacto na extino dos hospitais psiquitricos como resposta ao atendimento da doena. Um projeto de insero da famlia, essencial para a proposta, exige que a equipe se responsabilize por essa famlia, abandonando posturas cristalizadas de julgamento. A parceria entre equipe e famlia requer um contrato que propicie se negociar o cuidado do usurio, ampliando o potencial cuidador de ambas. A democratizao do espao da sade mental, a introduo de novos atores e a mudana no paradigma da assistncia conquistaram um espao inquestionvel nesse novo cenrio. Essas conquistas, para encontrar suporte poltico para a sua manuteno e ampliao, precisam de suporte prtico/concreto, que ocorre principalmente na concretizao de prticas de sade. Desse modo, considerar as dimenses do objeto de trabalho em um Caps importante para os profissionais de sade mental, sobretudo para aqueles inseridos em servios substitutivos ao hospital psiquitrico, pois permite a reflexo sobre sua prtica e consequente construo e consolidao de prticas transformadoras no campo da sade mental.

Colaboradores
C Wetzel e LP Kantorski trabalharam na concepo terica, na coleta de dados, elaborao e redao final do artigo; A Olschowsky, JF Schneider e MW Camatta, na reviso crtica e na redao final.

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Artigo apresentado em 13/08/2008 Aprovado em 06/05/2009 Verso final apresentada em 06/06/2009