CAPTULO 30 INTOXICAES EXGENAS AGUDAS

Sylvian Greicy Rocha de Souza INTRODUO No manejo de uma intoxicao exgena, princpios gerais devem ser observados. necessrio realizar um detalhado exame fsico, seguindo os princpios bsicos do suporte avanado de vida e uma observao clnica cuidadosa, o que inclui: 1.Reconhecer uma intoxicao 2.Identificao do txico 3.Avaliar o risco da intoxicao 4.Avaliar a gravidade do paciente e estabiliz-lo clinicamente (inclui uso de antdotos) 5.Diminuir a absoro do txico 6.Aumentar a eliminao do txico 7.Prevenir reexposio: avaliao da psiquiatria Preveno da absoro e aumento da excreo dos txicos Se a intoxicao ocorreu atravs da pele, devem ser retiradas todas as roupas do paciente, removidos todos os resduos e ter a pele lavada copiosamente. Se foi por via ocular, lavar os olhos com soro fisiolgico e solicitar avaliao imediata do oftalmologista. No entanto a grande maioria das intoxicaes no pronto-socorro envolve o trato gastrointestinal, e as medidas possveis so: - carvo ativado - lavagem gstrica - irrigao intestinal - hiper-hidratao - alcalinizao da urina OBJETIVO O objetivo principal da avaliao clnica inicial o de verificar se o paciente apresenta algum distrbio que represente risco iminente de vida. Para tanto indispensvel um exame fsico rpido, porm rigoroso, para avaliar as seguintes situaes: Condies respiratrias: distrbios que representam risco de vida e que exigem ateno imediata incluem obstruo das vias areas, apneia, bradipneia ou taquipneia intensa, edema pulmonar e insuficincia respiratria aguda. Condies circulatrias: exigem ateno imediata alteraes significativas de presso arterial ou de frequncia cardaca, disritmias ventriculares, insuficincia cardaca congestiva, estado de choque e parada cardaca.

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Condies neurolgicas: estado de mal convulsivo, presso intracraniana aumentada, coma, pupilas fixas e dilatadas ou miticas puntiformes e agitao psicomotora intensa.

RECONHECIMENTO DA TOXNDROME E IDENTIFICAO DO AGENTE CAUSAL Toxndrome ou sndrome txica pode ser definida como um complexo de sinais e sintomas produzido por doses txicas de substncias qumicas, que, apesar de diferentes, tm um efeito mais ou menos semelhante. Na histria, quando o txico for conhecido, deve-se fazer uma estimativa da quantidade em contato com o organismo, do tempo decorrido desde o acidente at o atendimento, da sintomatologia inicial, do tipo de socorro domiciliar e dos antecedentes mdicos importantes. Os dados de anamnese e exame fsico podero permitir o reconhecimento das sndromes txicas (toxndromes), algumas das quais j so bem caracterizadas, como as seguintes: a) Sndrome anticolinrgica Sintomatologia: rubor de face, mucosas secas, hipertermia, taquicardia, midrase, reteno urinria, agitao psicomotora, alucinaes e delrios. Principais agentes: atropina, derivados e anlogos, anti-histamnicos, antiparkinsonianos, antidepressivos tricclicos, antiespasmdicos, midriticos, plantas da famlia Solanaceae, particularmente do gnero Datura.

b) Sndrome anticolinestersica Sintomatologia: sudorese, lacrimejamento, salivao, aumento das secrees brnquicas, miose, bradicardia, fibrilaes e fasciculaes musculares. Principais agentes: inseticidas organofosforados, inseticidas carbamatos, fisostigmina, algumas espcies de cogumelos.

c) Sndrome narctica Sintomatologia: depresso respiratria, depresso neurolgica, miose, bradicardia, hipotermia, hipotenso, hiporreflexia. Principais agentes: opiceos, incluindo tambm elixir paregrico, difenoxilato, loperamida.

d) Sndrome depressiva Sintomatologia: depresso neurolgica (sonolncia, torpor, coma), depresso respiratria, cianose, hiporreflexia, hipotenso. Principais agentes: barbitricos, benzodiazepnicos, etanol.

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e) Sndrome simpatomimtica Sintomatologia: midrase, hiperreflexia, distrbios psquicos, hipertenso, taquicardia, piloereo, hipertermia, sudorese. Principais agentes: cocana, anfetamnicos, derivados e anlogos, descongestionantes nasais, cafena, teofilina.

f) Sndrome extrapiramidal Sintomatologia: distrbios do equilbrio, distrbios da movimentao, hipertonia, distonia orofacial, mioclonias, trismo, opisttono, parkinsonismo. Principais agentes: fenotiaznicos, butirofenonas, fenciclidina, ltio.

g) Sndrome metemoglobinmica Sintomatologia: cianose de pele e mucosas, de tonalidade e localizao peculiar, palidez de pele e mucosas, confuso mental, depresso neurolgica. Principais agentes: acetanlida, azul de metileno, dapsona, doxorubicina, fenazopiridina, furazolidona, nitratos, nitritos, nitrofurantona, piridina, sulfametoxazol.

ABORDAGENS DE DESCONTAMINAO Lavagem gstrica A lavagem gstrica deve ser indicada em intoxicaes exgenas que preencham todos os seguintes critrios: tempo de ingesto menor que uma hora, substncia potencialmente txica ou desconhecida e que no haja contraindicaes lavagem gstrica. Contraindicaes lavagem gstrica Rebaixamento do nvel de conscincia com perda dos reflexos de proteo das vias areas. Neste caso, indicado IOT antes da lavagem. Ingesto de substncias corrosivas como cidos ou bases. Ingesto de hidrocarbonetos Risco de hemorragia ou perfurao do trato gastrointestinal, inclusive se cirurgias recentes e presena de comorbidades.

Carvo ativado Tem grande capacidade de adsorver vrias substncias e prevenir a sua absoro sistmica. Dose recomendada: 0,25 a 0,5g de carvo/kg 4/4h a 6/6h.

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Contraindicaes ao carvo ativado Rebaixamento do nvel de conscincia com perda dos reflexos de proteo das vias areas. Neste caso, indicado IOT. Ingesto de substncias corrosivas como cidos ou bases. Ingesto de hidrocarbonetos. Risco de hemorragia ou perfurao do trato gastrointestinal, inclusive se cirurgias recentes e presena de comorbidades. Ausncia de rudos gastrointestinais ou obstruo. Substncias que no so adsorvidas pelo carvo: lcool, metanol, atilenoglicol, cianeto, ferro, ltio e flor.

Irrigao intestinal Mtodo: uma soluo administrada atravs de sonda nasogstrica, a uma taxa de 1500ml a 2000ml/hora. O objetivo que a mesma soluo administrada pela sonda seja recuperada por via retal, provocando uma limpeza mecnica do trato gastrointestinal. Muito raramente, esse mtodo utilizado para diminuir a absoro de txicos. til para indivduos que ingeriram grandes doses de ferro ou outros metais pesados.

Diurese forada e alcalinizao da urina SF 0,9% 1000ml 8/8h ou 6/6h para alcanar um dbito urinrio de 100-400ml/h. cuidado com congesto pulmonar. Principais txicos que tm sua excreo aumentada com a hiper-hidratao: lcool, brometo, clcio, flor, ltio e potssio. Manter o pH urinrio maior que 7,5 aumenta a excreo de fenobarbital, salicilatos, clorpropamida, flor, metotrexato e sulfonamidas. Utiliza-se SG 5% 850ml + bicarbonato de sdio a 8,4% 150ml.

Identificando o txico: Realizar ABCD primrio e secundrio Acionar CIVITOX Correlacionar antdoto

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Tipo de intoxicao
Inseticidas Organofosforados e Carbamatos Fenotiazidas, butirofenonas, metoclopramida Anfetaminas, LSD Benzodiazepnicos Opiceos

Antdotos e antagonistas
Atropina

Dose
0,01 a 0,05 mg/kg/dose IV, SC ou IM, repetidos conforme a necessidade. Dose varivel. 0,04 a 0,1 mg/kg/dose IV ou IM, 4 vezes ao dia 1 a 2 mg/kg/dia IM ou IV, 3 a 4 vezes ao dia 0,5 a 2 mg IV. Repetir se necessrio 0,01 mg/kg/dose IV, IM ou SC, repetir aps alguns minutos, se necessrio. VO: 140mg/kg (dose de ataque), seguida de 70mg/Kg a cada 4 horas, durante 72 horas. IV: 150mg/Kg em 15 minutos, seguida de 50mg/Kg em 4 horas, seguido de 100mg/Kg em 16 horas, sempre diludo em SG 5%. 01 g + 100 ml SF 0,9% em 30 min, como dose inicial, aps 400 mg + SF0,9% 100 ml em 20 min, de 4/4 h ou 6/6h, por 3 dias em mdia. 1 mg/kg IM ou IV, quando IV no ultrapassar 01 mg/min. Dose mdia 40 mg/dia.

Biperideno Clorpromazina Flumazenil Naloxone

Paracetamol

N-acetilcistena

Inseticidas Organofosforados Cumarnicos

Piridilaldoxima Vitamina K

Tabela 30.1: Principais agentes txicos e seus respectivos antdotos

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Pronto Socorro: condutas do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Barueri, SP. Manole 2007. 2. OLIVEIRA RDR & MENEZES JB. Intoxicaes exgenas em Clnica Mdica. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 472-479, abr./dez.2003. 3. Schvartsman C, et al. Intoxicaes exgenas agudas. J. pediatr. (Rio J.). 1999; 75 (Supl.2): S244-S250

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