Rev Sade Pblica 2012;46(1):128-37

Artigos Originais

Deborah Carvalho MaltaI Marta Maria Alves da SilvaI Mrcio Dnis Medeiros MascarenhasII Naza Nayla Bandeira de SI Otaliba Libnio de Morais NetoI Regina Tomie Ivata BernalIII Rosane Aparecida MonteiroIV Silvnia Suely Carib de Arajo AndradeI Vilma Pinheiro GawryszewskiV,VI

Caractersticas e fatores associados s quedas atendidas em servios de emergncia

The characteristics and factors of emergency service visits for falls

RESUMO
OBJETIVO: Analisar as caractersticas dos atendimentos decorrentes de quedas em servios de urgncia e emergncia e identicar fatores associados. MTODOS: Estudo transversal com 12.617 atendimentos decorrentes de quedas registrados no Sistema de Vigilncia de Violncias e Acidentes, coletados em 23 capitais e Distrito Federal, de setembro a novembro de 2009, por meio de uma amostra por conglomerado. Foi utilizada a tcnica de anlise de correspondncia, por permitir a observao conjunta de um grande nmero de variveis qualitativas.

Departamento de Anlise de Situao de Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Ministrio da Sade. Braslia, DF, Brasil Hospital Universitrio. Universidade Federal do Piau. Teresina, PI, Brasil Faculdade de Sade Pblica. Universidade de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil Departamento de Medicina Social. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto. Universidade de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil Centro de Vigilncia Epidemiolgica. Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil Health Analysis & Information. Pan American Health Organization. Washington, DC, United States

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III

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RESULTADOS: A maior parte das vtimas foi do sexo masculino (56,5%), faixa etria de 0 a 19 anos (45,7%) e declarados no brancos (62,2%). A maioria das quedas ocorreu na residncia (54,6%) e via pblica (17,4%); 14,3% foram relacionadas ao trabalho. Os tipos predominantes foram queda no mesmo nvel (57,0%) e queda de escada/degrau (15,6%). A maioria das leses foi classicada como entorse, luxao, contuso, corte e lacerao (68,3%). Quedas dentre as crianas associaram-se ocorrncia na residncia; com os adolescentes na escola; e jovens na prtica esportiva. Quedas em adultos estiveram associadas ao local de trabalho, queda de andaimes, telhados, escada/ degrau e buracos e uso de lcool. As quedas no mesmo nvel resultaram em leses de menor gravidade, em membros inferiores e superiores, e as quedas de andaime e telhado se associaram com leses de maior gravidade e internaes. CONCLUSES: Os resultados mostram que estratgias para a preveno das quedas devem ser implantadas particularmente em residncias, escolas e ambientes de trabalho. DESCRITORES: Causas externas. Acidentes por Quedas. Servios Mdicos de Emergncia. Fatores de Risco. Estudos Transversais.

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Correspondncia | Correspondence: Vilma Pinheiro Gawryszewski Pan American Health Organization 525 23rd St, NW 20037 Washington, DC, United States E-mail: gawry@uol.com.br Recebido: 28/3/2011 Aprovado: 23/8/2011 Artigo disponvel em portugus e ingls em: www.scielo.br/rsp

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ABSTRACT
OBJECTIVE: To analyze the characteristics of visits to the emergency services that result from falls and to identify the factors associated with these visits. METHOD: A cross-sectional study of 12,617 visits that resulted from falls, recorded in the National Injury Surveillance System, was carried out. The data were collected in 23 Brazilian capitals and the Federal District between September and November 2009 using cluster sampling. Correspondence analysis was used, which allowed for the joint observation of a large number of qualitative variables. RESULTS: Most of the victims were male (56.5%), aged 0 to 19 years (45.7%), and identied as non-white skin color (62.2%). The majority of the falls occurred at home (54.6%) and in the street (17.4%); 14.3% were work-related. The predominant types were falls on the same level (57.0%) and falls from a ladder/step (15.6%). Most of the injuries were classied as sprains, dislocations, bruises, cuts, or lacerations (68.3%). Falls among children occurred mostly at home; among adolescents at school; and among young people at sports facilities. Falls among adults were associated with the work place, including falls from scaffolding, roofs, stairs/steps, and holes and were linked to alcohol use. Falls on the same level resulted in less serious injuries, mostly on the upper and lower limbs, and falls from scaffolding and roofs were associated with more severe injuries and hospitalization. CONCLUSIONS: The results show that strategies to prevent falls should target residences, schools, and work environments. DESCRIPTORS: External Causes. Accidental Falls. Emergency Medical Services. Risk Factors. Cross-Sectional Studies.

INTRODUO Todas as pessoas sofrem quedas no intencionais em algum momento de sua vida. As quedas atingem qualquer sexo, idade, condio socioeconmica ou quaisquer outros atributos. Alguns grupos tm maiores probabilidades de sofrer uma queda, como crianas,a idosos,3,13 trabalhadores15 e esportistas.6 As quedas ocorrem em locais diversos, como residncia, via pblica, escola, local de trabalho ou lazer. A sua repercusso na sade individual bastante varivel. Uma queda pode determinar nenhuma leso, leses de graus variados de gravidade, incapacidade, afastamento do trabalho e at morte. Por exemplo, estudos mostram que esses eventos podem afetar seriamente a qualidade de vida de idosos, levar ao medo de cair com conseqente restrio de atividades, mobilidade, diminuio da atividade fsica, isolamento social e depresso.3,13 Para a sade pblica, devido a sua alta freqncia, as quedas merecem destaque por gurarem entre as
a

principais causas de morbimortalidade em todo o mundo. Estimativas dos Estados Unidos mostram que as quedas so a causa principal de leses no fatais para crianas e adolescentes at 19 anos e que, anualmente, cerca de 2,8 milhes de crianasa e 1,7 milho de idosos com 65 anos ou mais1 so atendidos em servios de emergncia naquele pas. No Brasil, as quedas tm impacto no perl da mortalidade da populao, porm tm maior relevncia ainda na morbidade, de acordo com as fontes ociais de informao de sade. Os dados para o ano de 2009, disponibilizados pelo Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM), mostraram que houve 9.171 vtimas fatais por essa causa, representando 6,6% do total de mortes decorrentes de causas externas.b Em relao s vtimas no fatais, dados do Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade (SIH/SUS) para o ano de 2009 mostram que ocorreram mais de 320 mil internaes no sistema pblico de sade brasileiro

Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Injury Prevention and Control. Protect the ones you love: falls. Atlanta; [citado 2010 jun 27]. Disponvel em: http://www.cdc.gov/safechild/Falls/index.html b Ministrio da Sade/ DATASUS - Departamento de Informtica do SUS. Tabulador na Web. [citado 2011 nov 15]. Disponvel em: www. datasus.gov.br

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Atendimentos a quedas em servios de emergncia

Malta DC et al

por leses decorrentes de quedas no ano de 2009, o que representou quase 40% do total de internaes do grupo das causas externas.5 O Sistema Nacional de Servios Sentinelas de Vigilncia de Violncias e Acidentes (VIVA, componente inqurito) foi implantado em 2006 pelo Ministrio da Sade visando conhecer o perl dos acidentes e violncias que demandam as emergncias. Estudos realizados com dados coletados nos atendimentos por causas externas em servios pblicos de urgncia e emergncias hospitalares que fazem parte do VIVA apontam que essas causas representaram a maior proporo dos atendimentos.5,10 As quedas no intencionais ocorrem devido a um somatrio de fatores de risco, sendo difcil restringir um evento de queda a um nico fator de risco ou a um agente causal. Por outro lado, uma proporo considervel dessas quedas passvel de ser reduzida por meio da adoo de programas e medidas de preveno. Desse modo, considera-se essencial aumentar o conhecimento sobre o problema, suas caractersticas, conseqncias e fatores de risco. Os estudos com dados provenientes de servios de urgncia e emergncia so particularmente adequados para isso, pois permitem obter informaes mais detalhadas sobre a vtima, as circuntncias e o local de ocorrncia, no conhecidas a partir dos dados ociais de mortalidade e morbidade hospitalar. O presente estudo teve como objetivo descrever as caractersticas dos atendimentos decorrentes de quedas em servios de urgncia e emergncia e identicar fatores associados. MTODOS Os dados analisados referem-se a 12.617 atendimentos decorrentes de quedas, extrados do banco de dados de causas externas do VIVA, inqurito 2009, cuja metodologia est detalhada em outras publicaes.9,c Para a denio de caso considerou-se que uma queda ocorre quando uma pessoa cai no cho ou a outro nvel mais baixo, de forma no intencional. O componente inqurito 2009 do VIVA um estudo transversal, cujos dados foram coletados durante 30 dias consecutivos, de setembro a novembro de 2009, em turnos de 12 horas, que foram selecionados mediante sorteio probabilstico em servios habilitados para o atendimento de urgncia e emergncia no mbito do SUS. A populao de estudo foi composta pelas vtimas de violncias e acidentes (causas externas) que procuraram atendimento nos servios de urgncia e emergncia dos municpios selecionados. As entrevistas foram realizadas por acadmicos dos cursos de enfermagem e medicina e por prossionais de sade, sob a superviso de tcnicos das secretarias
c

de sade. Os dados coletados foram registrados em formulrio prprio. A padronizao dos procedimentos de coleta foi assegurada por meio de treinamentos aos tcnicos das secretarias estaduais e municipais de sade envolvidas, controlados pela equipe da Coordenao de Vigilncia de Doenas e Agravos No Transmissveis da Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), Ministrio da Sade. Os dados dos formulrios foram digitados no programa EpiInfo 3.5.1, no Setor de Vigilncia Epidemiolgica de cada municpio participante da pesquisa. A equipe tcnica do Ministrio da Sade conferiu a consistncia e duplicidades dos dados utilizando o programa Link Plus, verso 2.0. A pesquisa incluiu 74 servios de urgncia e emergncia situados no Distrito Federal e 23 capitais de estados. Os servios foram selecionados segundo critrios de referncia para atendimento s causas externas, conforme registro dos Servios credenciados de Urgncia e Emergncia no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES), nmero de atendimentos realizados, complexidade e resolutividade do servio, sendo considerada ainda a percepo da equipe tcnica de cada secretaria de sade sobre a importncia do servio na rea de urgncia e emergncia. Para o clculo do tamanho da amostra foram considerados como estimativas de volume de atendimentos por causas externas nos servios o nmero de internaes registradas no Sistema de Informaes Hospitalares (SIH/SUS) e a proporo de atendimentos realizados na pesquisa VIVA de 2006-2007. Alm disso, considerou-se o critrio de preciso para as estimativas de prevalncias xadas para o estudo. Assim, atendendo a esse critrio (coeciente de variao inferior a 30% e o erro-padro menor que 3), o tamanho da amostra foi de, no mnimo, 750 atendimentos por causas externas no Distrito Federal e 1.500 nas capitais de estado. Devido ao grande volume de casos atendidos nesses servios e experincia dos inquritos anteriores, optamos por realizar uma amostra do total de casos. A amostragem foi realizada por conglomerado7,16 em nico estgio de seleo. A unidade primria de amostragem foi composta por turnos de 12 horas em estabelecimentos intencionalmente selecionados em cada municpio. Para sorteio de turnos considerou-se o perodo de coleta de 30 dias dividido em dois turnos, totalizando 60 turnos. O nmero de turnos a ser sorteado em cada estabelecimento foi obtido pela razo entre o tamanho mnimo da amostra de atendimentos (2009) por causas externas e a mdia de atendimentos por causas externas realizada no mesmo estabelecimento em anos anteriores. Para garantir o tamanho mnimo da amostra, nas capitais, foram sorteados dois turnos reserva.

Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Anlise de Situao de Sade. Viva: Vigilncia de Violncias e Acidentes, 2009. Braslia (DF): Editora do Ministrio da Sade; 2010.

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As seguintes variveis de interesse foram descritas: 1) demogrcas (sexo, faixa etria, raa e escolaridade); 2) caractersticas do evento (tipo de violncia, relao vtima/agressor, local de ocorrncia, violncia de repetio); e 3) encaminhamentos a rede de atendimento (encaminhamentos para outras instituies fora do setor sade). Para auxiliar a interpretao dos resultados, utilizamos a tcnica de anlise de correspondncia, considerada mais adequada devido natureza qualitativa das variveis. A anlise de correspondncia equivale anlise fatorial e os resultados so apresentados de forma grca, na qual as menores distncias entre as categorias linha e coluna representam as mais fortes associaes, enquanto as maiores distncias representam dissociaes entre elas.14 A anlise de correspondncia11 se aplica principalmente s tabelas de contingncia, em que h dependncia entre as linhas e colunas da tabela. Tambm se torna til quando existe um grande nmero de variveis, pois permite anlise conjunta e exploratria, sintetizando a estrutura de variabilidade dos dados em menos dimenses. Essa anlise foi realizada utilizando o programa SPSS verso 13.0. O algoritmo da tcnica de anlise de correspondncia disponvel nos softwares estatsticos supe que os dados provm de plano de amostragem aleatria simples. No entanto, Souza et al17 alertam que o uso dessa tcnica em dados de planos complexos de amostragem (PCA), sem considerar o plano de amostragem, afeta a qualidade dos resultados. Os autores esperam que, ao considerarem os pesos amostrais no clculo das propores de cada clula da tabela, na qual se obtm a tabela expandida, o grco resultante manter a mesma proporo da populao. Desse modo, tomou-se o cuidado em primeiro obter as tabelas de contingncia expandidas (total de atendimentos) e, a partir delas, o grco de correspondncia. O estimador18 do total de atendimentos por acidentes e violncias em servios sentinelas de urgncia e emergncia no perodo de 30 dias dado pela expresso:

21/07/2011). Por se tratar de ao de vigilncia epidemiolgica de mbito nacional, a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido foi substituda por consentimento verbal, obtido pelo paciente ou por seu responsvel, que foi registrado em um campo na cha de coleta. Foi garantido total anonimato e privacidade aos pacientes, prossionais e gestores dos servios includos, assim como a liberdade em desistir de participar da entrevista a qualquer momento, sem prejuzo de qualquer natureza para si prprio ou familiares, em conformidade com as recomendaes da Resoluo 196/1996. RESULTADOS Os dados apresentados a seguir referem-se aos 12.617 atendimentos decorrentes de quedas que foram registrados no Sistema VIVA, durante o inqurito realizado em 2009, o que representou entre 30,7% e 32,3% das ocorrncias atendidas em um perodo de 30 dias, nos 74 servios de emergncias, na amostra do conjunto das 23 capitais e Distrito Federal. Na Tabela 1 possvel observar predominncia do sexo masculino, que concentrou 56,5% dos atendimentos. Em relao aos ciclos de vida, as maiores propores foram observadas entre crianas e adolescentes, seguindo-se os adultos jovens e idosos. A faixa etria de zero a nove anos concentrou 29,3% do total de atendimentos; os de dez a 19 anos, 18,1%; aqueles com 20 a 29 anos, 13,2%; e os de 60 anos e mais, 11,5%. Essas faixas etrias foram as mais importantes tanto para o sexo feminino quanto para o masculino. Quanto raa/cor declarada pelo entrevistado, os indivduos no brancos representaram 64,2% das vtimas (8.100/12.617). Observou-se que cerca de 65,2% das quedas ocorridas entre indivduos do sexo masculino ocorreram entre os homens no brancos (4.767/7.125) e 58,3% (3.333/5.492) das quedas em mulheres ocorreram em no brancas. A maior proporo dos entrevistados com idade igual ou superior a seis anos e sem decincia mental grave declarada revelou ter at quatro anos de estudo (36,3%), seguindo-se aqueles com nove ou mais anos de estudo (23,7%) e os de 4 a 8 anos (23,0%). A distribuio dessa varivel segundo sexo no apresentou diferenas marcantes. A presena de algum tipo de decincia (fsica, mental, visual, auditiva e/ou outras decincias) foi relatada por 4,3% dos indivduos, variando de 4,9% entre as mulheres e 3,9% entre os homens. A Tabela 2 apresenta as caractersticas desses eventos: 13,5% do total de atendimentos foram referidos como quedas relacionadas ao trabalho, 16,2% para o sexo masculino e 10,0% para o sexo feminino. O uso de lcool nas seis horas anteriores ao evento foi declarado por 6,3% dos entrevistados, sendo 4,1 vezes maior entre os homens do que entre as mulheres (8,9% e 2,8%,

sendo: whij o peso da amostra no h-simo estrato (CNES), i-sima UPA (turno) e j-simo nmero de elementos do h-simo estrato da -sima UPA yhij o valor observado da varivel (1 se possui e 0 em caso contrrio) no h-simo estrato, i-sima UPA e j-simo nmero de elementos do h-simo estrato da i-sima UPA O projeto de pesquisa foi aprovado pela Comisso Nacional de tica em Pesquisa (Parecer n 439/2009,

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Atendimentos a quedas em servios de emergncia

Malta DC et al

Tabela 1. Atendimentos em servios de urgncia e emergncia decorrentes de quedas segundo caractersticas demogrcas. Brasil, setembro a novembro de 2009. Varivel Faixa etria (anos) 0a9 10 a 19 10 a 14 15 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 e mais Sem informao Raa/Cor Branca No branca Sem informao Escolaridade (anos) 0a4 5a8 9 e mais No se aplica
a

Masculino (n = 7.125) n 2.188 1.498 967 531 1.009 812 641 426 527 24 2.279 4.767 79 2.572 1.741 1.574 951 287
b

Feminino (n = 5.492) N 1.504 788 451 337 658 593 531 482 920 16 2.111 3.333 48 2.009 1.160 1.414 729 180 % 27,4 14,4 8,2 6,1 12.0 108 9,7 8,8 16,8 0,3 38,4 60,7 0,9 36,6 21,1 25,8 13,3 3,3

Total (n = 12.617) n 3.692 2.286 1.418 868 1.667 1.405 1.172 908 1.447 40 4.390 8.100 127 4.581 2.901 2.988 1.680 467 % 29,3 18,1 11,2 6,9 13,2 11,1 9,3 7,2 11,5 0,3 34,8 64,2 1,0 36,3 23,0 23,7 13,3 3,7

% 30,7 21,0 13,6 7,5 14,2 11,4 9,0 6,0 7,4 0,3 32,0 66,9 1,1 36,1 24,4 22,1 13,3 4,0

Sem informao Possui algum tipo de decincia Sim

a

278

3,9

269

4,9

547

4,3

Na categoria no se aplica esto includas as crianas com idades iguais ou menores que 6 anos. b Decincia fsica, mental, visual, auditiva e/ou outras decincias. O total de casos sem informao para essa varivel foi 208 (1,7% do total).

respectivamente). Cabe assinalar que, se forem includos os atendimentos em que o uso do lcool por parte do entrevistado foi suspeito pelo entrevistador, essa proporo chega a 11,4% (dados no apresentados). Mais da metade das quedas (55,9%) ocorreram na residncia, seguindo-se a via pblica (16,4%). A proporo de mulheres que sofreram quedas na residncia maior que a de homens (64,8% e 49,1%, respectivamente). O tipo de queda mais freqente foi queda no mesmo nvel (55,2%), seguindo-se a queda de escada ou degrau (14,6%). As leses consideradas mais leves foram maioria: entorses e luxaes (26,2%), contuses (23,7%) e cortes/laceraes (19,0%). Porm, 16,8% dos atendimentos tiveram diagnstico de fraturas e 3,9% de traumatismo crnio-enceflico. Essas leses se localizaram principalmente nos membros superiores (29,2%), membros inferiores (27,0%) e na regio da cabea/face (26,1%). As categorias de natureza da leso e local do corpo atingido mais freqentes foram as mesmas para homens e mulheres. Quanto evoluo do caso aps o atendimento de emergncia inicial, 79,4% dos

pacientes receberam alta e 7,1% foram encaminhados para internao hospitalar. A anlise de correspondncia realizada mostrou que duas dimenses (conjuntos de variveis associadas) explicam 81% da varincia total: a primeira explica 52% e a segunda, 29%. Isso possibilitou concluir que existe associao entre determinadas variveis demogrcas e algumas caractersticas relacionadas ocorrncia de vtimas de queda. A dimenso 1 foi composta pelas categorias idade de zero a nove anos (35%), 20 a 39 anos (21%) e escolaridade com nove anos ou mais (11%); e pelas categorias lcool (16%), comrcio/servio (15%), residncia (12%) e indstria/ construo (6%). A dimenso 2 foi composta pelas categorias idade de dez a 14 anos, 15 a 19 anos e 60 anos ou mais, cuja soma das contribuies corresponde a 61%; e pelas categorias escola e local de prtica esportiva (67%). Essas associaes podem ser mais bem observadas quando representadas gracamente. A Figura 1 mostra

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Tabela 2. Atendimentos em servios de urgncia e emergncia decorrentes de quedas segundo determinadas caractersticas dos eventos. Brasil, setembro a novembro de 2009. Varivel Evento relacionado ao trabalho Sim Uso de bebida alcolica Sim Local de ocorrncia Residncia Escola Local de prtica esportiva Via pblica Comrcio/servios Indstria/construo Outro Sem informao Tipo de queda Mesmo nvel Buraco Leito Outra moblia Andaime Escada/Degrau rvore Telhado/Laje Outros nveis Sem informao Natureza da leso Sem leso Contuso Corte/Lacerao Entorse/Luxao Fratura Traumatismo crnio-endeflico Politraumatismo Outra Sem informao Parte do corpo atingida Cabea, face e pescoo Coluna/medula Tronco Membros superiores Membros inferiores Mltiplos rgos/regies Outros e no se aplica Sem informao Continua 2033 165 437 2187 1691 245 264 103 28.5 2.3 6.1 30.7 23.7 3.4 3.7 1.4 1257 157 364 1500 1712 151 241 110 22.9 2.9 6.6 27.3 31.2 2.7 4.4 2.0 3290 322 801 3687 3403 396 505 213 26.1 2.6 6.3 29.2 27.0 3.1 4.0 1.7 380 1521 1578 1726 1253 303 124 152 88 5.3 21.3 22.1 24.2 17.6 4.3 1.7 2.1 1.2 338 1472 818 1580 870 184 59 97 74 6.2 26.8 14.9 28.8 15.8 3.4 1.1 1.8 1.3 718 2993 2396 3306 2123 487 183 249 162 5.7 23.7 19.0 26.2 16.8 3.9 1.5 2.0 1.3 3744 206 266 353 211 943 239 301 708 154 52.5 2.9 3.7 5.0 3.0 13.2 3.4 4.2 9.9 2.2 3222 162 334 303 9 905 64 49 358 86 58.7 2.9 6.1 5.5 0.2 16.5 1.2 0.9 6.5 1,6 6966 368 600 656 220 1848 303 350 1066 240 55.2 2.9 4.8 5.2 1.7 14.6 2.4 2.8 8.4 0.6 3495 596 649 1182 495 247 356 105 49.1 8.4 9.1 16.6 6.9 3.5 5.0 1.5 3559 369 118 891 263 11 233 48 64.8 6.7 2.1 16.2 4.8 0.2 4.2 0.9 7054 965 767 2073 758 258 589 153 55.9 7.6 6.1 16.4 6.0 2.0 4.7 1.2
a

Masculino (n=7125) n 1157 % 16.2

Feminino (n=5492) n 551 % 10.0

Total (n=12617) n 1708 % 13.5

635

8.9

155

2.8

790

6.3

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Atendimentos a quedas em servios de emergncia

Malta DC et al

Tabela 2 continuao Varivel Evoluo na emergncia Alta Encaminhamento ambulatorial Internao hospitalar Encaminhamento para outro servio Evaso/fuga bito Sem informao
a b b

Masculino (n=7125) n 5594 502 559 278 62 4 126 % 78.5 7.0 7.8 3.9 0.9 0.1 1.8

Feminino (n=5492) n 4425 373 336 209 47 4 98 % 80.6 6.8 6.1 3.8 0.9 0.1 1.8

Total (n=12617) n 10019 875 895 487 109 8 224 % 79.4 6.9 7.1 3.9 0.9 0.1 1.8

Uso de lcool declarado pelo entrevistado Evoluo na emergncia nas primeiras 24 horas

a associao (proximidade entre os pontos) entre as variveis demogrcas (faixa etria, sexo e escolaridade), presena de algum tipo de decincia, uso de lcool declarado pela vtima, local de ocorrncia e tipo de queda. As guras geomtricas renem o conjunto de categoria de variveis para as quais se identicou associao. Essa tcnica contribuiu para traar melhor o perl dessas ocorrncias, pela visualizao das associaes entre variveis com pequena freqncia que podem no ser adequadamente percebidas na utilizao de outras tcnicas descritivas. possvel observar cinco grupos na Figura 1. O primeiro deles mostrou que as

quedas entre adolescentes e jovens, na faixa etria entre 15 e 19 anos, esto associadas com locais de prtica esportiva. O segundo grupo mostra associao entre quedas em crianas de 10 a 14 anos com quedas de rvores e escola como local de ocorrncia. O terceiro mostrou que os acidentes com adultos na faixa etria de 20 e 59 anos associaram-se a local de trabalho (indstria/construo e comrcio/servio), queda de andaimes, telhados, escada/degrau e buracos e uso de lcool. O quarto mostrou associao de presena de alguma decincia declarada com quedas em idades de 60 anos ou mais. O quinto grupo revelou associaes

1.00

0.50 Fratura 0.00 Dimenso 2

Ambulatorial Outro servio

Internao Traum. crniano

Membro superior Mesmo nvel Membro inferior Entorse Contuso Alta

-0.50

Trax

-1.00 Mltiplos orgos -1.50 Politraumatismo -2.00 -2.00 Telhado Andaime -0.50 Dimenso 1 Legendas: Parte do corpo atingida Natureza da Leso Evoluo na emergncia Tipo de queda 0.00 0.50 1.00

-1.50

-1.00

Figura 1. Grco bi-plot das caractersticas demogrcas e tipo de ocorrncia das vtimas de quedas no intencionais atendidas em servios de urgncia e emergncia. Brasil, setembro a novembro de 2009.

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2.00

1.50 Prtica esportiva 1.00

Dimenso 2

10a14 Escola

15a19

rvore

0.50 Outros Andaime 0.00 Indstria/Construo lcool Comrcio/Servio Telhado 9+ 20a39 Buraco Escada/Degrau 40a59 Masculino 0a4 Residncia Feminino 0a9 Outra Moblia Leito

-0.50

Deficincia 60+

-1.00 -1.50

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Legendas: Idade Tipo de queda Sexo Escolaridade Local de ocorrncia Uso de bebida alcolica Deficincia

Figura 2. Grco bi-plot das caractersticas relacionadas evoluo na emergncia e natureza da leso e parte do corpo atingida das vtimas de quedas no intencionais atendidas em servios de urgncia e emergncia. Brasil, setembro a novembro de 2009.

entre quedas em crianas de zero a nove anos de idade com residncia como local de ocorrncia, leitos e outras moblias como tipo de queda, escolaridade de zero a quatro anos e sexo feminino. A Figura 2 apresenta o estudo de associao entre o tipo de queda, natureza da leso, parte do corpo e evoluo na emergncia. possvel observar dois grupos que englobam as associaes observadas entre as varveis. As ocorrncias que levaram alta ou internao so diferentes, uma vez que os grupos esto posicionados de maneira oposta. O grupo direita mostra que as quedas no mesmo nvel se associaram com leses de menor gravidade, como entorses e contuses, cujo local do corpo atingido foram os membros inferiores e superiores, com alta da emergncia nas primeiras 24 horas. O grupo esquerda mostra as associaes entre as quedas de andaime e telhado, de leses de maior gravidade, tais como politraumatismos, leses em mltiplos rgos, traumatismos intracranianos e fraturas, tendo sido internadas ou encaminhadas a ambulatrios ou outros servios. DISCUSSO Este trabalho apresenta um panorama mais geral das vtimas no fatais de quedas que procuram atendimento

em servios de urgncia e emergncia, e seus resultados apontam prioridades para programas de preveno ou futuros estudos. Apesar de os resultados fornecerem uma gama considervel de informaes sobre a vtima, circuntncias e o local de ocorrncia, optamos por discutir os aspectos que consideramos mais relevantes ou mais originais. O sexo masculino representou a maioria das vtimas de quedas nesses atendimentos, um achado usual nos estudos de causas externas. Porm, a razo masculino/ feminino depende do tipo de causa externa, sendo mais alta para o masculino nos homicdios, por exemplo.5 Entretanto, as quedas que demandam os servios de urgncia e emergncia parecem atingir mais equilibradamente homens e mulheres, sendo a diferena proporcional entre os sexos mais marcante nos dados de mortalidade e morbidade hospitalar no sistema pblico por causas externas.5 A associao entre quedas entre os indivduos com 60 anos ou mais de idade e o relato de decincia (fsica ou mental) declarada pela vtima consistente com os dados de literatura em que o comprometimento da capacidade funcional, alteraes cognitivas e da marcha, decincia visual, entre outros, so fatores de risco para a ocorrncia de quedas nesse grupo3,13

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Atendimentos a quedas em servios de emergncia

Malta DC et al

Os achados do estudo descritivo e da anlise de correspondncia foram complementares, sobretudo o fato de as crianas, adolescentes e jovens com idades at 19 anos representarem mais da metade (56,8%) do total dos atendimentos. Alm disso, a residncia foi o local mais freqente de ocorrncia desses eventos, o que consistente com a literatura nacional4,8 e internacional.12 Adicionalmente, a anlise de correspondncia mostrou associao entre crianas de at nove anos, queda de leitos e outras moblias.Naturalmente, as crianas passam a maior parte do tempo em casa, comparativamente populao adulta, fazendo com que o ambiente domiciliar seja um local freqente de acidentes domsticos e quedas. Esses resultados tambm so compatveis com o estgio de desenvolvimento esperado das crianas, que se encontram sob alto risco de cair de leitos, cadeiras, sofs e outras moblias. Por outro lado, estudos mostram que simples intervenes no ambiente domstico podem ter bons resultados na preveno dessas quedas.12,19 Nesse contexto, necessrio conscientizar as famlias quanto superviso dessas crianas, levando em conta que um nmero crescente de mulheres esto no mercado de trabalho. Os prossionais de sade tambm devem estar envolvidos nesses programas, pois desempenham um papel-chave no cuidado e promoo da sade na infncia. A associao encontrada entre quedas em crianas e adolescentes de dez a 14 anos no ambiente escolar aponta que particularmente a residncia e as escolas devem ser consideradas no desenho de estratgias voltadas para a reduo dessas ocorrncias entre esses grupos de maior risco. E para aqueles com 15 a 19 anos, o achado de quedas associadas com prticas esportivas compatvel com dados de outros pases.6 Certamente que a participao dos jovens em esportes e atividade fsica deve ser incentivada como parte importante da adoo de um estilo de vida saudvel. Aes para promover mudanas de comportamento e mudanas no ambiente das escolas, clubes e outros locais em que essas atividades acontecem podem auxiliar na reduo dessas leses. A alta freqncia de eventos relacionados ao trabalho, cerca de 15% do total de quedas, preocupante. Se essa proporo for calculada para as vtimas na faixa etria economicamente ativa (15 a 59 anos), esse percentual chega a quase 30%. As anlises de correspondncia revelam a ocorrncia de quedas de andaimes e telhado, atingindo indivduos adultos jovens e adultos, ocorridas provavelmente no local de trabalho, determinando repercusses mais graves na sade, tais como politraumatismos, traumatismos crnio-enceflicos e leses de mltiplos rgos. As informaes sobre a gravidade desses acidentes representam uma lacuna de
d

conhecimento nessa rea. Os dados disponibilizados pelo Ministrio da Previdncia Social, referentes ao ano de 2008, mostraram que, do total de 545.268 de Comunicaes de Acidentes de Trabalho (CAT) registradas, uma proporo considervel (80,4%) foi classicada como acidentes tpicos, ou seja, ocorreram no local de trabalho.d A faixa etria da maior parte dessas vtimas foi de 20 a 29 anos, o que consistente com os achados do presente trabalho. Porm, no possvel saber quantos desses acidentes foram decorrentes de quedas, uma vez que os dados disponveis continham informaes acerca da natureza da leso (Captulo 19 da Classicao Internacional de Doenas, Dcima Reviso CID 10), e no da causa do acidente (Captulo 20 da CID 10). Alm disso, no h informaes sobre a gravidade desses acidentes. Os dados provenientes dessas CATs mostraram que 75% dos acidentes classicados como tpicos determinaram afastamento do trabalho por mais de 15 dias, o que sugestivo de acidentes de maior gravidade. Estudo conduzido em Salvador, BA, encontrou elevada taxa de acidentes de trabalho com gravidade, em especial aqueles ocorridos entre trabalhadores do ramo de transporte e comrcio, o que repercutia nos servios de emergncia, leitos hospitalares e de UTI.15 Empregadores que so incapazes de proteger seus trabalhadores dentro do prprio local de trabalho ignoram uma de suas responsabilidades bsicas. O uso do lcool como fator de risco para ocorrncia de causas externas amplamente reconhecido,2 mas pouco se sabe sobre seu papel em relao s quedas. Nossos resultados revelaram que 6,4% das vtimas declararam uso de lcool previamente queda, proporo que sobe para 11,4% se includa a suspeita de uso de lcool pelo entrevistador. Estudo conduzido em hospital de Minas Gerais mostrou que um tero dos pacientes admitidos por trauma havia ingerido bebidas alcolicas, na maioria homens.2 Proporcionalmente, a alcoolemia positiva foi mais freqente entre pacientes vtimas de violncia, e para as quedas essa proporo alcanou 19,3%. Os autores tambm vericaram que a maioria dos pacientes vtimas de causas externas aps ingesto etlica no era alcoolista ocasional, mas provvel usurio crnico ou dependente de lcool.2 O presente trabalho apresenta algumas limitaes e pontos fortes. Entre as limitaes est o fato de os dados serem provenientes de uma amostra de convenincia, no podendo ser generalizadas para o Brasil, nem tampouco permitem a construo de taxas. Entre os pontos fortes, ressalta-se a boa qualidade dos dados coletados quanto completitude, uma vez que foi observada baixa proporo de variveis sem informao, variando de 0,3% para a varivel faixa etria a 4,0% para a escolaridade.

Ministrio da Previdncia Social, Empresa de Tecnologia e Informaes da Previdncia Social. Anurio estatstico da previdncia social. Braslia (DF); 2008. Seo 4; Acidentes do trabalho [citado 2010 nov 01]. Disponvel em: http://www.mps.gov.br/conteudoDinamico. php?id=865

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Os resultados deste estudo mostram o panorama geral dos atendimentos decorrentes de quedas realizados em servios de urgncia e emergncia, bem como associaes que poderiam no ser observadas no estudo descritivo. fundamental conhecer essas associaes para o entendimento do agravo e seus fatores contribuintes, aumentando assim a compreenso acerca dos acidentes de trabalho. A informao sobre as quedas subestimada

quando se consultam os dados provenientes de SIM e SIH/SUS, assim como os dados relativos Previdncia, restritos somente aos trabalhadores do setor formal. Portanto, considera-se que os achados aqui apresentados podem auxiliar a direcionar a preveno de quedas, sobretudo estratgias para reduo de fatores de risco a serem implantadas particularmente nas residncias, escolas e ambientes de trabalho.

REFERNCIAS
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Os autores declaram no haver conito de interesses.