AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA

Curso Bsico de Controle de Infeco Hospitalar Caderno B

Principais Sndromes Infecciosas Hospitalares

AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA

Diretor-Presidente Gonzalo Vecina Neto Diretores Luiz Carlos Wanderley Lima Luiz Felipe Moreira Lima Luiz Milton Veloso Costa Ricardo Oliva

Adjunto: Claudio Maierovitch P. Henriques Gerente-Geral de Tecnologia em Servios de Sade Lucila Pedroso da Cruz

Chefe da Unidade de Controle de Infeco em Servios de Sade Glria Maria Andrade Equipe Tcnica: Eni Aires Rosa Borba Mesiano Maria do Carmo Freitas da Costa Maria do Carmo Ramalho Rodrigues de Almeida Coordenao geral: Consultor em Controle de Infeco Hospitalar Antonio Tadeu Fernandes Chefe da Unidade de Controle de Infeco em Servios de Sade Glria Maria Andrade Colaboradores: Adolfo Edison Manrique Ana Paola Castagnari Anna Sara Levyn Carlos Emlio Levy Esperana Santos de Abreu Fernando Aurlio Calligaris Galvanese Kazuko Uchikawa Graziano Lara Gurgel Fernandes Tavora Lgia Bueno Assumpo Luis Carlos Barradas Barata Marcos antnio Cyrillo Maria Cristina Gabrielloni Maria Olivia Vaz Fernandes Martha Oliveira Ramalho Mnica Velhote Rbia Aparecida Lacerda Talib Moyss Moussallem

Edio de Design Grfico Gerncia de Comunicao Multimdia E-mail: infovisa@anvisa.gov.br Site: www.anvisa.gov.br Copyright@ ANVISA, 2000 3

Apresentao
Historicamente, no Brasil, o Controle das Infeces Hospitalares teve seu marco referencial com a Portaria MS n 196, de 24 de junho de 1993, que instituiu a implantao de Comisses de Controle de Infeces Hospitalares em todos os hospitais do pas, independente de sua natureza jurdica . Na ocasio, o Ministrio da Sade optou por treinar os profissionais de sade credenciando Centros de Treinamento (CTs) para ministrar o Curso de Introduo ao

Controle de Infeco Hospitalar. Atualmente, as diretrizes gerais para o Controle das Infeces em Servios de Sade so delineadas pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), na Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade , atravs da Unidade de Controle de Infeces em Servios de Sade (UCISA), e novo impulso tem sido dado no sentido de enfrentar a problemtica das infeces relacionadas assistncia . Com a finalidade de capacitar profissionais de sade para o controle das infeces em servios de sade, a Anvisa est apresentando o Curso Bsico de Controle de Infeco Hospitalar, elaborado conforme orientaes das legislaes pertinentes matria. O curso composto de uma srie de 5 cadernos e um manual do monitor, constando de uma parte terica e outra de exerccios de reforo, com carga horria total de 40 horas/aula. O objetivo oferecer subsdios aos profissionais da rea da sade que garantam o desenvolvimento das atividades voltadas para o Controle das Infeces Hospitalares,

beneficiando a sociedade atravs do uso de medidas de proteo e promoo sade. Sugerimos que os temas desenvolvidos sejam aprofundados, complementados e adequados a cada realidade local. Esse constitui nosso maior esforo. importante que nessa trajetria, em busca do avano nos conhecimentos sobre o assunto, sejam estabelecidas parcerias visando uma cooperao tcnica e a interdisciplinaridade nas aes.

Gonzalo Vecina Neto

Curso Bsico de Controle de Infeco Hospitalar

Caderno A: Epidemiologia para o Controle de Infeco Hospitalar Caderno A 1: Conceitos e Cadeia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares Caderno A 2: Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares Caderno A 3: Controle e Investigao de Surtos de Infeco Hospitalar Caderno A 4: Conceitos e Critrios Diagnsticos das Infeces Hospitalares

Caderno B: Principais Sndromes Infecciosas Hospitalares

Caderno B 1: Infeco do trato urinrio, stio cirrgico e pneumonia Caderno B 2: Infeco do acesso vascular, corrente sangnea. Infeco em pacientes especiais (queimados, renais crnicos e neonatos)

Caderno C: Mtodos de Proteo Anti-infecciosa

Caderno C 1: Limpeza, Esterilizao e Desinfeco de Artigos e Anti-sepsia Caderno C 2: Precaues Padro, Isolamento e Sade Ocupacional

Caderno D: Microbiologia Aplicada ao Controle de Infeco Hospitalar

Caderno D 1: Antimicrobianos e o controle de infeco Caderno D 2: Laboratrio de Microbiologia

Caderno E: Programa do Controle de Infeco Hospitalar

Caderno E 1: Setores de Apoio e o Controle de Infeco Hospitalar Caderno E 2: Organizao do Controle de Infeco Hospitalar

Manual do Monitor Pr teste de Avaliao Gabarito

Sumrio
Caderno B: Principais Sndromes Infecciosas Hospitalares

Caderno B 1 Infeco do trato urinrio, stio cirrgico e pneumonia Caderno de Respostas Caderno B 2: Infeco do acesso vascular, corrente sangnea. Infeco em pacientes especiais (queimados, renais crnicos e neonatos) Caderno de Respostas Bibliografia

07 35 40 57 62

Caderno B1
Infeco do trato urinrio, stio cirrgico e pneumonia

Infeco do Trato Urinrio

A infeco do trato urinrio (ITU) uma das doenas mais freqentes na populao adulta, cerca de 3 a 4 % das consultas mdicas anuais em mulheres so devidas a queixas de disria, urgncia e freqncia miccional. Em pediatria, a segunda infeco mais freqente, sendo superada apenas por infeces de trato respiratrio. No hospital, as ITU acometem 2% dos pacientes internados, sendo responsveis por 35% a 45% das infeces hospitalares. O cateter vesical foi introduzido em 1927 por Frederic Foley e, desde ento, cerca de 5 milhes de pessoas utilizam diariamente estes cateteres. Aproximadamente 80% dos pacientes que contraem ITU nos hospitais fazem uso de cateteres urinrios. Mesmo com emprego de tcnica adequada de insero do cateter vesical e uso de sistema de drenagem fechado, a colonizao da urina na bexiga ir ocorrer em torno de 50% dos pacientes aps 10 a 14 dias de cateterizao. Destes pacientes, cerca de 1 a 3% tero bacteremia com germes provenientes do trato urinrio. O cateter urinrio est associado a um risco de mortalidade 3 vezes maior nos hospitais e casas de repouso. A sondagem vesical pode ser de curta durao (at 7 dias), de durao intermdiaria (de 7 a 30 dias) e de longa durao(superior a 01 ms). Os mecanismos de defesa do trato urinrio garantem a sua esterilidade, exceto na poro distal da uretra. A urina possui atividade antibacteriana, a despeito de ser considerada um bom meio de cultura, devido seu baixo pH (< 5,5), extremos de osmolaridade e alta concentrao de uria, que inibem o crescimento da maioria das bactrias colonizadoras e de muitos patgenos. O fludo prosttico, que contm zinco, lisozima, lactoferrina e IgA, na urina do homem torna ainda mais difcil o desenvolvimento bacteriano. A protena de Tamm-Horsfall a protena de origem renal mais abundante na urina, sendo secretada pelas clulas da ala de Henle. Esta possui uma ao no mecanismo de defesa por ligar-se aos receptores de bactrias, como Enterobactrias, impedindo sua adeso s clulas epiteliais. Por outro lado, a presena de glicose transforma a urina em um meio de cultura. Bactrias ganham acesso no trato urinrio por via ascendente, a partir da contaminao do meato uretral; por via hematognica, como nas infeces do cortex renal causadas por S. aureus; ou por extenso direta, como na cistite associada a fstula enterovesical. A via ascendente a rota mais comum para que
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microrganismos invadam o trato urinrio a partir do exterior, mas para provocar infeco necessitam primeiro vencer o fluxo de urina, que ocorre a aproximadamente cada 4 horas. Invasores bem sucedidos, como Gonococo e as Clamdeas, desenvolveram mecanismos especializados para sua fixao. Anormalidades anatmicas ou fisiolgicas que levam a um esvaziamento incompleto da bexiga favorecem a infeces. Podemos citar as mal formaes congnitas, estreitamento uretral, hipertrofia prosttica, divertculo de bexiga, cistocele, refluxo uretrovesical ou vesicoureteral, patologias neurolgicas

(poliomielite, tabes dorsalis, neuropatia diabtica, leso medular), e mais comumente clculos. Obstruo intrarenal pode ser ocasionada por vrias doenas, como nefrocalcinose, nefropatia rica, nefropatia por analgsicos, doena renal policstica, nefropatia hipocalmica e leses renais da anemia falciforme. A estase pode ocasionar hidroureter ou hidronefrose, que reduz drasticamente a funo tubular renal. A urina estagnada, como meio de cultura e a diminuio da funo renal limitando o acesso de antibiticos, dificultam o tratamento de infeces. Durante a relao sexual a deformao da uretra e das estruturas adjacentes podem favorecer a ocorrncia de uretrites e cistites. Evidentemente esta propagao de microrganismos muito mais fcil na mulher, pois esta apresenta uma uretra mais curta, com 5cm contra os 20cm da uretra masculina. A localizao do meato uretral feminino na vagina, ricamente colonizada e mais prximo do anus, facilita a entrada de microrganismos no trato urinrio. Estas caractersticas anatmicas ao lado da ausncia de fludo prosttico, explica porque as mulheres apresentam 14 vezes mais infeces comunitrias urinrias quando comparadas com os homens. Aps o esvaziamento vesical persiste um pequeno filme de urina sobre a superfcie mucosa da bexiga. Mecanismos pouco conhecidos protegem contra a multiplicao microbiana. Em sua parede observamos uma camada protetora de muco, uma potencialidade de gerar resposta inflamatria crnica, produzir anticorpos secretores e clulas imunes com capacidade fagocitria, que inibida em casos de estase urinria. O principal fator de risco para infeces urinrias em pacientes hospitalizados a sonda vesical, que quebra vrios mecanismos de defesa inespecficos. A uretra dilatada, as glndulas periuretrais, que normalmente secretam substncias

antimicrobianas, tm seus ductos bloqueados. O balo de reteno impede o

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completo esvaziamento da bexiga, favorecendo a proliferao microbiana. O catter urinrio permanece continuamente aberto criando a possibilidade de migrao bacteriana pelo seu lmen, pelo fluxo retrgrado de urina em sistemas abertos de drenagem ou mesmo pelo filme urinrio que recobre sua superfcie interna. Atuando como corpo estranho, favorece a proliferao microbiana na interface de sua superfcie externa com a mucosa uretral. A maioria dos microrganismos que invadem o sistema de drenagem urinrio origina-se da contaminao perineal pela flora fecal ou da transmisso cruzada provocada pela manipulao deste sistema por mos contaminadas. Uma simples drenagem de alvio, mesmo realizada em condies asspticas, pode introduzir bactrias da uretra para a bexiga e produzir infeces. Um importante mecanismo de defesa na preveno da ITU a manuteno do fluxo urinrio desimpedido, sem obstrues. A maioria dos germes que causam ITU provm do trato intestinal e podem alcanar o trato urinrio por via ascendente. Nos pacientes sondados, a contaminao ascendente se d por via periuretral ou pelo interior do cateter. Nos pacientes submetidos drenagem urinria com sistema

aberto, a via intraluminal, via refluxo da urina do saco coletor para o trato urinrio do paciente a forma mais comum de contaminao. A durao do cateterismo fator relevante para ocorrncia de infeco urinria. Entre pacientes admitidos sem bacteriria, 10 a 20% tero ITU aps o procedimento. Este valor aumenta significativamente: para cada dia de permanncia do cateter com sistema fechado de drenagem, existe um risco estimado de 3% a 10% de se contrair ITU, chegando a 50% no 15 dia e quase 100% em 30 dias. A ITU hospitalar contribui para o aumento na permanncia do doente no hospital (em mdia, 2 dias), levando a um custo adicional de 600 dlares. causa direta de morte em 0,1% dos pacientes com infeco hospitalar (IH) e causa indireta em 0,7%.

Pergunta 1: Num hospital geral, a CCIH detectou que a ITU era a infeco hospitalar predominante, especialmente nas enfermarias de lesados medulares e de pacientes geritricos (>80% de todas as infeces hospitalares). Analise esta situao considerando: Morbi-mortalidade associada ao evento
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Tempo extra de hospitalizao Custos hospitalares ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Entre os fatores de risco para bacteriria, destacam-se: - sexo feminino - cateterizao com sistema aberto de drenagem - durao da cateterizao (especialmente se a permanncia do cateter for maior que 6 dias) - diabetes mellitus - erros na indicao e na tcnica de insero e manipulao do cateter

A E. coli o principal agente isolado das bacteririas hospitalares. Outras bactrias como Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae e Enterococcus sp so agentes comuns de ITU em pacientes cateterizados por um curto perodo de tempo (< 7 dias de cateterizao). Nas ltimas dcadas, espcies de Candida vm emergindo como importantes agentes de ITU.

Pergunta 2: Assinale verdadeiro ou falso: ( ) Ao contrrio do que acontece na comunidade, os homens so mais

acomeidos por ITU hospitalares que as mulheres. ( ) O sistema de drenagem fechado com vlvula anti-refluxo est claramente associado a uma menor incidncia de ITU hospitalar quando comparado com o sistema aberto. ( ) A E. coli o principal agente de ITU hospitalar, seguida por Staphylococcus aureus em pacientes > de 60 anos. ( ) A maior parte das ITU hospitalares adquirida por via ascendente e os pacientes com diabetes mellitus constituem uma populao de risco aumentado para o evento.
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Os sintomas de ITU hospitalar ocorrem em somente 30% das pacientes Estes podem referir disria, desconforto abdominal, urgncia miccional, alterao na caracterstica da urina e febre. A pielonefrite ocorre em menos do que 1% dos pacientes com bacteriria R. Cerca de 1% dos pacientes cateterizados desenvolvero bacteremia, especialmente por Gram negativos R. Esta invaso da corrente sangnea por Gram negativos tem em 30 a 40% das vezes origem no trato urinrio R. Os critrios diagnsticos de ITU hospitalar pelo CDC esto relacionados no anexo de Critrios Diagnsticos de Infeces Hospitalares. A preveno da ITU hospitalar envolve os seguintes aspectos: - lavar as mos antes e aps o manuseio do sistema coletor - usar, preferencialmente, sistema coletor fechado - usar luvas quando do manuseio dos cateteres e do sistema - prevenir o refluxo da urina atravs do cateter, usando, preferencialmente, sistema com vlvula anti-refluxo - evitar que o sistema coletor de urina toque o cho - indicar criteriosamente a cateterizao vesical; retirar o cateter o mais precocemente possvel - treinar a equipe profissional para a insero do cateter - manter o meato uretral limpo, destacando-se a higiene perineal - usar fralda descartvel, especialmente em mulheres; usar condons em homens, como alternativa cateterizao - utilizar cateterismo intermitente, especialmente em pacientes domiciliares.

Pergunta 3: Diante do quadro apresentado na pergunta 1 desta seo, quais as medidas preventivas que poderiam ser propostas pela CCIH para reduo das ITUs hospitalares entre pacientes lesados medulares e idosos? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

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O tratamento ser baseado nos critrios de diagnstico e sempre que possvel em urocultura e antibiograma.

Infeco do Stio Cirrgico

A infeco do stio cirrgico (ISC) uma das causas mais comuns de infeco hospitalar na maioria dos hospitais. Estima-se que entre 14 e 16% de todas as infeces hospitalares correspondam a infeces de stio cirrgico, sendo a terceira causa mais freqente de infeco hospitalar. O custo extra relacionado a estas infeces situa-se entre U$ 2.000 e U$7.500 de acordo com estudos distintos. O tempo de hospitalizao de um paciente com infeco de stio cirrgico acrescido, em mdia, de 8 dias. Para efeito diagnstico, alguns critrios devem ser observados: Tempo de observao - as infeces do stio cirrgico devem ser diagnosticadas, no mximo, at 30 dias aps o procedimento, se no houver implantao de material prottico. Na presena deste, a infeco ser considerada hospitalar se ocorrer at 1 ano aps o ato cirrgico. Classificao de acordo com a topografia, a ISC pode ser classificada em: Infeco do stio cirrgico superficial - envolve somente a pele ou tecido celular subcutneo no local da inciso. Como exemplo, podemos mencionar a celulite periincisional. Infeco do stio cirrgico profundo - envolve estruturas profundas da parede, a fscia e a camada muscular. Como exemplo, temos a fascete psoperatria. Infeco do stio cirrgico em um rgo/espao (cavidade) - envolve qualquer parte da anatomia (rgo ou cavidade) aberta ou manipulada durante o procedimento cirrgico, com exceo da inciso de parede. So exemplos, a meningite aps manipulao do sistema nervoso central, a peritonite aps cirurgia abdominal e a endocardite aps a troca de vlvula cardaca.

Pergunta 4
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Em um hospital universitrio, o Dr. Isaas, o chefe da Gastrocirurgia abordou a CCIH por discordar das taxas de ISC encontradas em seu servio. Segundo ele, 80% das infeces encontradas foram diagnosticadas aps a alta, todos entre 15 e 28 dias aps a cirurgia. Ele argumentou ainda, que tais infeces estariam relacionadas aos cuidados com a ferida cirrgica no ambiente domiciliar. Como voc analisa a questo? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

A ISC nica em sua patognese, pois o ato cirrgico, alm de romper a barreira epitelial, desencadeia uma srie de reaes sistmicas que facilitam a ocorrncia de um processo infeccioso, seja originado do campo operatrio, de um outro procedimento invasivo ou de um foco distncia. No campo operatrio, ocorre hipxia, alterao do pH e deposio de fibrina. A hipxia e a acidose dificultam a migrao dos neutrfilos e sua atividade microbiocida. Por sua vez, a deposio de fibrina contribui com a patognese da infeco, devido sua habilidade em

seqestrar bactrias e afetar os mecanismos locais de defesa. Evidentemente, se durante o ato cirrgico a ventilao do paciente for prejudicada ou ocorrer um sangramento excessivo que acentue a deposio de fibrina, aumenta

significativamente o risco de um processo infeccioso. As principais fontes de transmisso de infeco no paciente no centro cirrgico so: o paciente, os funcionrios do Centro Cirrgico, o ambiente e os materiais e equipamentos. Entretanto, h que se considerar que cada uma dessas fontes tm sua ordem de importncia, dependendo das prprias condies do paciente e dos procedimentos realizados. Praticamente qualquer agente infeccioso pode ser responsvel por ISC. Em geral, elas so causadas por germes presentes colonizando a pele ou as mucosas do prprio paciente, sendo freqentemente polimicrobianas, em especial aps cirurgias abdominais. A freqncia relativa dos microorganismos pode sofrer influncia do antimicrobiano utilizado em esquemas profilticos. Os cocos Grampositivos so relativamente mais isolados em cirurgias limpas e as bactrias Gram14

negativas

aerbias

anaerbias

so

mais

comuns

aps

procedimentos

contaminados ou potencialmente contaminados. O Staphylococcus aureus comumente isolado, principalmente em procedimentos que no exponham os tecidos flora visceral. O S. coagulase negativo um importante agente em cirurgias com implante de biomaterial. Os critrios diagnsticos para notificao de ISC so encontrado no anexo Critrios Diagnsticos de Infeco Hospitalar.

Pergunta 5 Assinale V (verdadeiro) ou F (falso): ( ) Fatores como acidose e hipxia prejudicam a atividade de neutrfilos e podem influenciar no risco de aquisio de ISC. ( ) O ambiente e os equipamentos so as principais fontes de transmisso

de microorganismos durante a cirurgia. ( ) Bactrias Gram-positivas so os principais agentes de ISC,

independentemente do stio operado.

Vrios so os fatores de risco relacionados ISC. Para alguns destes fatores de risco, algumas medidas preventivas podem ser preconizadas: Fatores relacionados ao paciente Os prprios pacientes so os reservatrios mais importantes de

microrganismos causadores de infeces cirrgicas, a partir de sua flora endgena ou de agentes que estejam causando processos infecciosos ou colonizando procedimentos invasivos. Dos fatores relacionados ao paciente, devem ser lembrados: Idade: os extremos de idade tm influncia na taxa de infeco (maiores taxas so encontradas em pacientes com menos de 1 ano e mais de cinqenta anos). Doena preexistente: admite-se que pacientes com mltiplas doenas preexistentes tm maior probabilidade de contrair infeco. Por exemplo, paciente das classes III, IV e V da classificao ASA apresentam, estatisticamente, incidncia maior de infeco. A presena de diabetes parece ser um fator de risco importante para infeco, provavelmente devido a alteraes na fisiopatologia da cicatrizao, s complicaes vasculares e neuropticas e aos efeitos inibitrios nos mecanismos de defesa
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Obesidade - a obesidade um fator de risco comprovado para infeces. As razes para esta susceptibilidade parecem ser a irrigao local do tecido adiposo que comprovadamente pouco vascularizada, associada a maior durao dos procedimentos cirrgicos e trauma da parede abdominal. Alm disto, a rea exposta do paciente obeso contaminao bem maior, com a possvel formao de espaos mortos e com a utilizao de sutura subcutnea para fech-los. Desnutrio - esta uma varivel que permanece incerta se age ou no como fator de risco infeccioso. Muitas imunodeficincias so induzidas por m nutrio e sua relao com desenvolvimento de infeco parece clara mas difcil de demonstrar. Tabagismo - O efeito do cigarro e seus produtos na taxa de infeco foi estudado por alguns autores e parece haver uma correlao entre tabagismo e maior probabilidade de aquisio de ISC sendo que h um discreto aumento das infeces em pacientes submetidos a cirurgia cardaca. Infeces fora do stio operatrio - as infeces em locais afastados do stio cirrgico representam importante fator de risco. As infeces distantes,

especialmente as do trato urinrio e do acesso vascular so consideradas um fator de risco de infeco ps operatria, independentemente de qualquer outro fator, havendo contra-indicao para cirurgias eletivas. Pacientes que necessitem realizlas devem receber antibiticos efetivos para o controle do processo infeccioso, mantidos por tempo suficiente para completar seu tratamento. Uso de esterides - vrios trabalhos demonstram relao entre a sua utilizao e maiores taxas de infeco cirrgica, porm outros no comprovam este risco aumentado.

Entre os fatores relacionados cirurgia, destacam-se: Antibioticoprofilaxia a ausncia de antibioticoprofilaxia nos casos em que seu emprego indicado, um fator de risco para ISC. Classificao das cirurgias segundo o potencial de contaminao este fator, intrinsicamente relacionado ao tipo de cirurgia realizado, reflete que a contaminao endgena o mais importante fator para o desenvolvimento da ISC (Tabela 1). A classificao discutida no caderno A3. Tabela 1 - Distribuio da taxa de ISC, conforme sua classificao. Classificao Taxa de Infeco operatria
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Ferida limpa Ferida limpa contaminada Ferida contaminada Ferida suja

1 a 5% 3 a 11% 10 a 17% 27%

Retirada de pelos a tricotomia aumenta o risco de ISC devido s leses que provoca na pele e, portanto, s deve ser realizada quando estritamente necessria, num perodo inferior a duas horas antes do ato cirrgico e, quando realizada nas reas de internao, deve preceder o banho; deve ser limitada a reas em que o pelo dificulte a visualizao ou manipulao do campo operatrio. Os aparelhos eltricos so menos lesivos pele que os aparelhos com lmina; discutvel a utilizao de cremes depilatrios. Preparo pr-operatrio da pele seu objetivo reduzir o risco de ISC pela contaminao da pele ao redor do stio cirrgico, num curto espao de tempo e com irritao mnima do tecido; em geral, recomendam-se solues de amplo espectro, com rpida atividade e que possuam ao residual. Os antisspticos mais utilizados so o lcool (que constitue em alternativa para procedimentos de curta durao), os iodforos e a clorexidina. A seleo do produto deve considerar a sensibilidade do paciente e as condies de sua pele evitando assim, reaes adversas s desejadas. A degermao deve ser feita com soluo degermante de PVP-I ou clorexidina, seguida por enxage com compressa embebida em gua estril ou soro fisiolgico. Aps o enxge, a anti-sepsia deve ser feita atravs da frico com produto de mesmo princpio ativo, em veculo alcolico e a soluo deve secar espontaneamente. Para anti-sepsia de mucosas, recomenda-se o uso de solues aquosas de anti-spticos, realizando-se duas aplicaes. Quanto tcnica de antisepsia, recomenda-se que os movimentos de espalhamento do produto devam partir da inciso para as reas perifricas. Em relao ao banho do paciente no properatrio, r ecomenda-se que seja realizado na noite anterior cirurgia, podendo ser repetido no dia cirurgia; para este banho, pode-se usar sabo comum ou antisptico, se este for disponvel. Campos cirrgicos - os campos cirrgicos tm finalidade de manter a temperatura do paciente e funcionam como barreira, prevenindo que sua a prpria flora atinja o campo operatrio. Os tipos de campos incluem os de tecidos (reutilizveis), os de plsticos aderentes (com ou sem anti-sptico) e os de tecido-no-tecido
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(descartveis). Seja qual for o tipo de campo utilizado, condio imprescindvel que sejam estreis. No existe consenso da importncia do tipo de campo cirrgico em relao possibilidade de surgimento de ISC. Tcnica cirrgica - a tcnica cirrgica um importante fator que interfere com a cicatrizao e a ocorrncia de infeces do stio operatrio. Vrios aspectos relacionados tcnica cirrgica merecem ser enfatizados: manuteno adequada da hemostasia preservando-se uma adequada perfuso tecidual, preveno da hipotermia, manipulao cuidadosa dos tecidos, adoo de cuidados para se evitar quebras de tcnicas, remoo de tecidos desvitalizados, uso criterioso do eletrocautrio, utilizao de materiais de suturas e drenos apropriados, erradicao de espaos mortos e lavagem ou irrigao tpica da ferida de feridas consideradas sujas ou contaminadas. Enviar as taxas de infeco cirrgica em procedimentos limpos para as equipes - Embora seja praticamente impossvel a observao direta da tcnica cirrgica, um programa de vigilncia que reporte a taxa de infeco por equipe, apresenta um alto impacto na reduo das infeces. Drenos - os drenos representam uma porta de entrada para germes, sendo que a deciso para a sua colocao deve ser baseada em um avaliao criteriosa; quando utilizados, devem ser retirados to logo a sua indicao cesse. Cuidados rigorosos na sua manipulao, incluindo lavagem das mos e sistemas fechados para drenagem, devem ser adotados nas atividades de rotina com estes pacientes. Instrumentais cirrgicos - podem ser uma fonte de contaminao, quando mesmo tendo sido esterilizados por mtodo correto, a embalagem sofrer violao ou, durante sua manipulao no ato cirrgico, forem tocados por algum objeto contaminado. Quando um procedimento cancelado, todos os instrumentais que foram desembrulhados, devem ser devolvidos para a central de esterilizao para reprocessamento. Alguns problemas porm ainda podem ocorrer: embora no sejam

considerados procedimentos cirrgicos NNISS, as videolaparoscopias podem desencadear infeces, em decorrncia do processamento inadequado do equipamento, apesar de serem menos agressivas. Outro ponto importante so as prteses, principalmente aquelas de origem no biolgica. Nestes casos, pode ocorrer aderncia de microrganismos, especialmente o Staphylococcus coagulase negativo ou contaminao intrnseca do prprio material, podendo levar at 1 ano
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para desenvolver infeco. Uma medida de segurana adicional uso das prteses somente quando houver controle microbiolgico com resultado negativo. Durao da cirurgia existe uma forte associao entre tempo de cirurgia e risco de ISC. O risco de infeco proporcional durao do ato operatrio, ou seja, quanto mais longa a cirurgia, maior a taxa de infeco. A durao da cirurgia varia de acordo com a complexidade do procedimento, dificultando a determinao do que seria o templo ideal. Perfurao de luvas - evidente que quando se percebe uma luva perfurada, devese troc-la imediatamente, levando-se em conta a preocupao com a

biossegurana, bem como com a possibilidade de contaminao do paciente. Transfuso de sangue o risco menor parece ser menor quando se transfunde sangue autlogo, mas ainda existem dvidas sobre a importncia de transfuses como fator de risco para ISC. Paramentao cirrgica - Com a nfase atual na proteo do funcionrio contra exposio com sangue e outras fluidos biolgicos de pacientes, a busca pelo material "ideal" para uso como barreira ganhou importncia. O uso de mscaras cirrgicas, culos protetores e gorros destinam-se especialmente proteo dos profissionais de sade. O reforo de aventais em cirurgias onde o risco de respingos de sangue e secrees aumentado, bem como o uso de luvas duplas ou mais resistentes em determinadas cirurgias ou sua troca em cirurgias prolongadas tambm se apoiam em medidas de biossegurana. O uso de props vem sendo amplamente reconhecida como aspecto no fundamental para o controle de infeco em centro cirrgico, porm o seu uso protege o sapato dos cirurgies contra eventuais respingos. Entretanto, ainda no existem estudos conclusivos sobre a melhor eficcia dos materiais mais modernos, em contraposio ao algodo, principalmente com relao aos aventais cirrgicos. Lavagem das mos e degermao - Recomenda-se que a durao da escovao antes da primeira cirurgia deva ser feita de 3 a 5 minutos e de 2 a 3 minutos para as subseqentes. Tempos superiores so desnecessrios, causando leses abrasivas de pele e risco de emergncia de organismos das camadas mais inferiores da pele; solues degermantes a base de iodforos ou clorexidina so aceitas como anti-spticos nesta situao. Equipe cirrgica eventualmente, equipe cirrgica pode ser apontada como fator de risco de ISC, especialmente, se tiver entre seus integrantes portadores de alguns
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patgenos especficos, tais como, S. aureus ou Streptococcus pyogenes. tambm pode conter este agente e ser origem de infeco. Ar ambiental - Ainda polmico o papel do ar ambiental na transmisso direta de microrganismos e a ocorrncia de ISC. Isso provavelmente se deve pelas inmeras variveis de riscos e sua dificuldade de controle metodolgico. No Brasil, a Portaria n.1884/94 do Ministrio da Sade regulamentou a ventilao de Centro Cirrgico e a NBR 7256, citada nessa Portaria, regulamenta os filtros a serem utilizados, conforme o tipo de cirurgia. Planta fsica e fluxo de material e equipamentos - a circulao exclusiva para elementos sujos e limpos em CC considerada medida dispensvel pela Portaria 1884/94. O seu transporte, desde que acondicionados corretamente, pode ser realizado atravs de quaisquer ambiente, sem risco de contaminao. Limpeza da sala de cirurgias Entre os procedimentos cirrgicos deve ser realizada a limpeza do piso com gua e tensoativo. Sem recomendao para o emprego de desinfetantes nas superfcies fixas entre os procedimentos, na ausncia de sujidade visvel. Aplicar um desinfetante aprovado pela ANVISA/MS, antes de um novo procedimento cirrgico, para a descontaminao de superfcies fixas ou equipamentos que tiverem contato com sangue ou outro fludo corpreo durante a cirurgia. Aplicar diariamente no piso da sala cirrgica, aps o ltimo procedimento, um desinfetante aprovado pela ANVISA/MS. No h necessidade de procedimentos diferenciados de limpeza e desinfeo aps procedimentos contaminados ou infectados. No deve ser utilizado capacho impregnado com desinfetantes na entrada do centro cirrgico, pois no contribui para reduo de infeces. Durao da hospitalizao pr-operatria - quanto mais longa a internao antes da cirurgia, maior ser a incidncia de infeco, comprovada em vrios estudos. Nesse sentido, o estmulo s cirurgias ambulatoriais ou a internao o mais prximo possvel da cirurgia tm se tornado medidas desejveis.

Pergunta 6

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Os argumentos da CCIH convenceram o Dr. Isaas. Reconhecendo que taxas de ISC de seu servio so elevadas, ele surge na sala da CCIH na segundafeira seguinte, com um pacote de medidas que, segundo ele, resolvero todos os problemas. Discuta cada uma delas: Os pacientes com infeces de outros stios devero ser tratados antes da cirurgia eletiva; ser solicitada urocultura para todos os pacientes, no pr-operatrio. Dever ser estabelecida antibioticoprofilaxia com ceftriaxona e vancomicina para todos os pacientes, a qual dever ser mantida por 03 dias aps a cirurgia. A tricotomia dever ser realizada em todo o corpo do paciente, em sala especial do Centro Cirrgico, com lmina descartvel. Dever ser prescrito banho dirio para o paciente com hexaclorofeno durante 03 dias antes da cirurgia eletiva. A taxa de ISC dever ser calculada individualmente para cada cirurgio e afixada na porta do vestirio. Todos os drenos devem ser mantidos por 04 dias. Os pacientes s podero ter alta a partir do stimo dia de ps-operatrio, visando uma melhor cicatrizao da ferida cirrgica. Todos os cirurgies devero usar 02 aventais estreis e respirador N95 e trocar de luvas a cada uma hora; a escovao das mos dever ser realizada por 10 minutos. Dever ser realizada cultura ambiental e de superfcies nas tardes de sexta-feira; o cho dever ser desinfetado entre as cirurgias com fenol e dever ser mantida uma sala nica para cirurgias infectadas.

Pneumonia Hospitalar
Introduo

As infeces do trato respiratrio inferior esto sempre entre as trs mais importantes causas de infeco adquirida no ambiente hospitalar, juntamente com as topografias do stio cirrgico e do trato urinrio. O seu risco relativo est relacionado com a complexidade do hospital, com o tipo de pacientes atendidos e com o critrio diagnstico utilizado para sua caracterizao. Com diagnstico baseado em critrios clnicos, sua taxa varia de 0,5% a 1% dos pacientes internados em um hospital. Segundo dados do NNISS (National Nosocomial Infections
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Surveillance System) conduzido pelo CDC (Centers for Disease Control and Prevention), pneumonia a segunda infeco hospitalar mais comum nos Estados Unidos, representando 15 a 18% dos episdios, acometendo cerca de 250.000 pacientes por ano. a mais importante causa de infeco nosocomial em pacientes internados em unidade de terapia intensiva, com risco calculado para estes doentes ser de 10 a 20 vezes maior, devida principalmente pela estreita relao existente entre o desenvolvimento de pneumonia com entubao orotraqueal e uso de aparelhos de assistncia respiratria. Esta sndrome a principal causa de morte por infeco adquirida no hospital e infelizmente, uma das infeces hospitalares de difcil preveno e sua incidncia vem aumentando progressivamente. Os maiores ndices de pneumonia ocorrem em pacientes submetidos ventilao mecnica, sendo o risco nestes pacientes de 3 a 21 vezes maior do que aqueles que no o so. Em um estudo, a taxa de pneumonia hospitalar em pacientes no ventilados foi 0,9 por 1.000 pacientes/dia, para uma taxa de 20,6 por 1.000 pacientes/dia em respirador. Trabalhos sugerem que o risco de adquirir pneumonia varia de 1 a 3% por dia nos pacientes submetidos a ventilao mecnica. Em estudo de prevalncia de infeco hospitalar em 99 hospitais tercirios brasileiros localizados em capitais, foi verificada taxa de pneumonia de 4,5%, representando 28,9% das infeces hospitalares (IH) apuradas, sendo esta a principal causa de infeco hospitalar, seguida de infeco cirrgica (2,4%), cutnea (2,4%), urinria (1,7%), da corrente circulatria (1,6%) e de outros stios (2,8%). As unidades de terapia intensiva apresentaram as maiores prevalncias, com a unidade de terapia intensiva (UTI) peditrica apresentando taxa de 21,9%, UTI adulto de 20,3% e UTI neonatal de 16,9%. Grupos especiais de doentes apresentam incidncia maior de infeco respiratria hospitalar. Assim, pacientes com trauma torcico apresentam taxas variando entre 20 e 25%; doentes com trauma craniano e internados em UTI neurocirrgica, taxas de 23 a 42,2%; grande queimado 14%; pacientes com cncer e transplantados de medula ssea taxas de 20% e cirurgia torcica ou de abdmen superior de 3,8 a 17,5%. O risco foi 38 vezes maior nos procedimentos cirrgicos traco-abdominais do que naqueles que envolviam outros stios. Uma das conseqncias importantes da pneumonia hospitalar para a instituio o aumento do tempo de internao, tanto em unidades de terapia
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intensiva como em enfermarias. Estudos demonstraram que o tempo de internao de um paciente que adquire esta infeco hospitalar pode prolongar-se de 4 a 9 dias, com custo extra de US$ 5.683 por episdio. Pacientes entubados com pneumonia, ficam submetidos a este procedimento de 18 a 22 dias adicionais, prolongando sua estadia hospitalar em 10 a 13 dias. Anualmente a pneumonia nosocomial responsvel diretamente ou causa contribuinte para mais de 300.000 mortes nos EUA. A letalidade por pneumonia hospitalar (taxa total de mortes em pacientes com pneumonia hospitalar, causadas ou no pela doena) de 28 a 55%, sendo muito mais significante do que aquelas causadas por infeco do trato urinrio e infeces cutneas, calculadas em 1 a 4%. A taxa de letalidade atribuda exclusivamente doena, isto a morte causada diretamente pela pneumonia hospitalar, estimada entre 13 e 43%. A letalidade dos pacientes com pneumonia hospitalar em unidades de terapia intensiva 2 a 10 vezes maior que a verificada para os pacientes sem pneumonia.

Fatores de Risco

O conhecimento dos fatores de risco para a pneumonia hospitalar fundamental para interferir na sua cadeia epidemiolgica, estabelecendo um conjunto de medidas para sua preveno e controle. Infelizmente, no existe estudo que inclua tcnicas diagnsticas mais acuradas de pneumonia, como a

broncoscopia, associadas anlise multivariada dos fatores de risco. A maioria dos trabalhos baseia-se essencialmente nos critrios clnicos e radiolgicos. Os fatores predisponentes mais fortemente associados foram a entubao traqueal e a ventilao mecnica que aumentam de 3 a 21 vezes a probabilidade de pneumonia hospitalar. De 25 a 40% dos pacientes sob ventilao mecnica por perodos superiores a 48 horas, desenvolvem pneumonia, com alta letalidade. Por isso, dividimos os fatores de risco de acordo com a presena ou no destes procedimentos. Foram identificados como importantes em todos os pacientes, os seguintes achados: doena pulmonar crnica; gravidade da doena; cirurgia torcica ou abdominal superior; pacientes acima de 60 anos; aspirao de grande volume do contedo gstrico; sonda naso-entrica e antibioticoterapia. Em pacientes no ventilados, foram encontrados os seguintes fatores especficos: durao da cirurgia; estado nutricional deficiente; terapia imunossupressora; queda do nvel de
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conscincia; depresso dos reflexos das vias areas; doena neuromuscular; sexo masculino; colonizao da orofaringe com bacilos Gram negativos; esofagite de refluxo e pneumonia prvia. As pneumonias hospitalares associadas ventilao mecnica podem ser divididas em dois subgrupos. Os episdios que desenvolvem-se dentro de at 72 horas aps a entubao traqueal so geralmente decorrentes da aspirao da microbiota da orofaringe ocorrida durante este procedimento e geralmente so causados por microrganismos de baixa resistncia, destacando-se o Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Staphylococcus aureus oxacilina sensvel.

Aps este perodo, os casos relacionam-se principalmente prpria ventilao mecnica, sendo secundrios colonizao das vias areas superiores e aspirao pulmonar das secrees contaminadas. Nestes casos destacan-se os microrganismos resistentes, principalmente o S. aureus oxacilina resistente, as enterobactrias e os bacilos Gram negativos no fermentadores, destacando-se a Pseudomonas aeruginosa e o Acinetobacter spp. Por outro lado, os fatores observados exclusivamente em pacientes sob ventilao mecnica, incluam: durao da ventilao mecnica; trauma severo de crnio; monitorizao da presso intra-craniana; reentubao; entubao de emergncia; terapia inibitria da acidez gstrica; troca dos circuitos respiratrios em intervalos menores do que 48 horas; meses frios do ano; decbito horizontal; broncoscopia durao da recente; choque; trauma, sangramento macroscpico gstrico; com barbitricos; auto-extubao e

hospitalizao;

sedao

traqueostomia. Como a maioria das infeces hospitalares, a pneumonia ocorre quando h um desequilbrio entre os microrganismos colonizantes do paciente e seus fatores de defesa. Tcnicas de tipagem molecular permitiram observar que de uma maneira geral, a colonizao precede a infeco, e que procedimentos invasivos como entubao, traqueostomia e sonda, alm de poderem carrear microrganismos, quebram as barreiras antiinfecciosas do paciente.

Pergunta 7. Cite os principais fatores de risco para adquirir uma pneumonia hospitalar.
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___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Etiopatogenia

As vias areas so responsveis pelo maior intercmbio do homem e o meio ambiente atravs do ar inalado. Alm disto, diariamente ocorre aspirao de secrees da oro-faringe. Entretanto, a rvore bronco-pulmonar estril abaixo da carina, o que vem comprovar a eficcia dos seus mecanismos de defesa antiinfecciosos. Esta defesa envolve barreira anatmica e mecnica exercendo filtrao aerodinmica, imunidades humoral, celular e inespecfica e tambm produo de secrees pulmonares contendo substncias com propriedade antimicrobiana. Vrios fatores interferem com os mecanismos normais de defesa, aumentando o risco de infeco. Alterao no nvel de conscincia, como visto no coma, quadros convulsivos, intoxicao por drogas, anestesia, abuso de lcool e mesmo o sono, proporcionam falhas no reflexo de fechamento da glote, com possibilidade de aspirao de material da orofaringe. lcool tambm proporciona uma maior colonizao da orofaringe por germes gram negativos aerbicos, alm de diminuir a motilidade dos neutrfilos e a quimiotaxia. O tabagismo causa uma deficincia nos mecanismos de defesa, por afetar a funo mucociliar e a atividade dos macrfagos. Infeco viral pode inibir a funo de neutrfilos e macrfagos, alm de causar

leses na mucosa. A defesa tambm prejudicada por hipoxemia, acidose, inalao de substncias txicas, edema pulmonar, uremia, m nutrio, agentes

imunossupressores e obstruo mecnica. Vrias so as rotas para que a bactria possa alcanar as vias areas inferiores. A pneumonia hospitalar pode resultar de bacteremia de uma infeco distncia, da aspirao de aerossis contendo bactrias ou da translocao bacteriana, que o passagem de bactrias a partir do lmen do trato

gastrointestinal. Porm, o meio mais comum de aquisio da doena, tanto

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nosocomial quanto comunitria, atravs da aspirao de bactrias presentes na orofaringe. Estudos utilizando mapeamento com radioistopos tm demonstrado que 45% dos adultos hgidos e 70% dos pacientes com depresso do nvel de conscincia, apresentam aspirao de secreo de orofaringe durante o sono. Corantes colocados no estmago no pr-operatrio, podem ser visualizados na rvore traqueobrnquica durante o ato cirrgico, sendo calculado que a aspirao de contedo gstrico ocorra de 7 a 16% dos pacientes submetidos anestesia geral. So pacientes de risco para o desenvolvimento de pneumonia hospitalar: as pessoas com diminuio do reflexo de deglutio, como os que apresentam rebaixamento de nvel de conscincia; aqueles com instrumentao do trato gastrointestinal, como sondas nasogstricas ou enterais, que tornam-se vias de ascenso para bactrias; pacientes sob ventilao mecnica, onde ocorre a ruptura dos meios naturais de defesa do organismo, tais como movimento ciliar e produo de muco; ou ainda aqueles com esvaziamento gstrico retardado ou diminuio da motilidade gastrointestinal. Evidentemente tambm apresentam risco para

pneumonia, pacientes com dficit da motilidade da parede torcica ou do diafragma relacionada patologias neuro-musculares ou cirurgias torcica ou abdominal superior. O risco aumentado de desenvolver pneumonia no paciente submetido a entubao endotraqueal deve-se, entre outras causas, ao transporte direto de organismos da orofaringe atravs do tubo endotraqueal durante a realizao do procedimento, mas tambm contribui, a queda de defesas, observada no paciente grave. Aps cerca de 11 horas de entubao, desenvolve-se uma camada aderente sua superfcie, altamente viscosa, formando um biofilme protetor contra os agentes antimicrobianos e os mecanismos de defesa do hospedeiro. O tubo um corpo estranho que traumatiza freqentemente o epitlio, favorecendo a aderncia bacteriana e colonizao das vias areas, atuando como reservatrio de proliferao microbiana. Alm disto, dificulta a deglutio, a tosse e a remoo de muco pelo clearance ciliar, requerendo aspirao para a eliminao de secrees. Atravs do deslocamento de pequenos mbolos (originados no prprio fluxo de ar durante a ventilao, devido a manipulao do tubo ou pela aspirao de secreo) estas bactrias podem atingir o trato respiratrio inferior, causando um foco pulmonar. Existe acmulo de secreo no espao acima do balo da cnula de entubao orotraqueal e abaixo das cordas vocais, que serve como meio de
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crescimento bacteriano, o qual leva colonizao das vias areas altas e em alguns casos a traqueobronquites purulentas, podendo ser o ponto de partida para a pneumonia hospitalar. possvel que os microrganismos sejam aspirados para dentro da rvore traqueo-brnquica ou sejam deslocados atravs da passagem dos catteres de aspirao, ou ainda, podem passar das pores superiores para as inferiores da via respiratria externamente ao tubo endotraqueal ou pelo biofilme que se forma por via intraluminal. Alm disso, principalmente a entubao nasotraqueal favorece a ocorrncia de sinusite, que pode estar associada pneumonia secundria. Cerca de 33% dos circuitos ventilatrios contaminam-se com a flora da orofaringe do paciente aps 2 horas de uso, 64% dentro de 12 horas e 80% ao de fim 24 horas. Os microrganismos proliferam-se em condensados que, em circuitos temperatura ambiente, so formados na quantidade de 10 a 60 ml/hora, onde a concentrao mdia de germes aps 24 horas 2.105 ufc/ml, mas pode chegar at a 109 ufc/ml. A velocidade de formao dos condensados depende da diferena de temperatura entre o ar da fase inspiratria e a temperatura ambiente, por isso a sua formao reduzida em circuitos aquecidos. Procedimentos simples como a mudana de decbito do paciente ou elevar a grade de seu leito podem provocar a passagem do lq uido contaminado para o trato respiratrio do paciente. Este fludo contaminado, pode ser drenado para dentro das vias areas ou refluir para os nebulizadores de medicao, onde so gerados aerossis, que atingem os alvolos pulmonares. Fatores do hospedeiro, tipo de bactria colonizadora da boca e faringe e o uso de antibiticos, alteram a colonizao e a aderncia de bacilos aerbicos gram negativos. Ao contrrio das pessoas hgidas, os pacientes hospitalizados tm uma alta taxa de colonizao por estes microrganismos. Johanson et al, demonstraram que a freqncia de colonizao por estes agentes era de 16% em pacientes moderadamente doentes e de 57% em pacientes em estado grave. O risco de pneumonia em pessoas internadas em UTI colonizadas com estes germes foi aumentado em 6 vezes. Em 23% dos pacientes nos quais estes agentes habitavam a orofaringe, houve desenvolvimento de pneumonia, contra 3% nos pacientes que no estavam colonizados. A principal fonte de bacilos gram negativos no corpo humano a flora intestinal. Entretanto, entre esta flora e as vias areas superiores, encontramos a
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barreira gstrica. Poucas bactrias sobrevivem no estmago na presena de cido clordrico, sob pH menor que do 2. No entanto, quando o pH eleva-se para 4 ou mais, os microrganismos tornam-se capazes de multiplicar-se no estmago. Isto pode ocorrer em pacientes com idade avanada, portadores de acloridria, leo adinmico, doenas do trato gastrointestinal alto e em pacientes que esto recebendo dieta enteral, anticido ou antagonistas H2 (estes ltimos empregados na preveno da lcera de estresse em pacientes graves). A utilizao de sondas no trato digistivo superiior pode tambm favorecer esta migrao microbiana. As pneumonias hospitalares de origem bacteriana podem ser divididas em pneumonias de incio precoce e de incio tardio. As pneumonias precoces so aquelas que ocorrem nos 3 primeiros dias de admisso e so causadas por agentes como o Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis e Haemophilus influenzae. As pneumonias de incio tardio ocorrem a partir do quarto dia de internao e so causadas principalmente por bacilos Gram negativos aerbios. Em relato nacional dos EUA (NNISS), Pseudomonas coli, aeruginosa, Enterobacter sp., Klebsiella

pneumoniae,

Escherichia

Serratia marcescens e Proteus spp, foram

responsveis por 50% dos isolamentos, oriundos de secrees de vias respiratrias de pacientes com pneumonia hospitalar, cujo diagnstico foi realizado empregandose critrios clnicos; o S. aureus foi responsvel por 16% e o H. influenzae por 6%. Vale lembrar que o resultado da cultura de secreo das vias respiratrias no adequada para o diagnstico do agente etiolgico de pneumonias, estando os

dados acima sujeitos a crticas. A freqncia relativa de ocorrncia varia entre as instituies, no s por caractersticas prprias do hospital e da populao atendida, mas tambm em decorrncia dos mtodos empregados para o diagnstico e a capacidade do laboratrio em processar os exames. importante cada instituio conhecer seus agentes, por exemplo, nas UTIs do Hospital das Clnicas de So Paulo , os agentes mais comuns de pneumonias hospitalares foram : S. aureus, P. aeruginosa e Acinetobacter baumannii. Nos isolamentos de espcime coletado por aspirado traqueal de pacientes com pneumonia nos hospitais participantes do sistema nacional de notificao de infeces hospitalares dos EUA (NNISS), as bactrias foram isoladas em 73% e os fungos estiveram presentes em 4%, demonstrando a importncia crescente destes microrganismos, principalmente no paciente imunodeprimido ou submetido a terapia antimicrobiana de largo espectro. O risco de infeco por Aspergillus pode ser maior
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durante construo e reformas no hospital. Situaes especiais podem determinar surtos de infeco por germes particulares, como a Legionella spp, transmitida pela inalao de gua contaminada. geralmente

Pergunta 8. Quais os principais microorganismos relacionados s pneumonias hospitalares? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Pergunta 9. A seu ver, qual a importncia de uma instituio ter dados sobre a etiologia das suas infeces hospitalares? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Diagnstico

O diagnstico de pneumonia hospitalar apresenta muitas dificuldades principalmente em pacientes sob ventilao mecnica. Na prtica profissional, o diagnstico de pneumonia baseado em critrios clnicos e radiolgicos, sendo enfatizado a presena de febre, escarro purulento, sinais de consolidao pulmonar e um infiltrado novo ou progressivo ao raio X. Adicionalmente, so habitualmente includos dispnia, tosse e a dor pleural. Entretanto, estes achados no so exclusivos de pneumonia. A presena de secreo purulenta aspirada das vias areas de um paciente sob ventilao mecnica, pode ser originria da orofaringe, seios paranasais ou estmago, ficando acumulada acima do cuff do tubo endotraqueal. A febre pode estar relacionada a um stio infeccioso ou inflamatrio extra-pulmonar e mesmo a manipulaes hospitalares como transfuso de sangue ou reao a droga. Um infiltrado pulmonar pode ser devido a insuficincia cardaca congestiva, tumor, derrame pleural, aspirao qumica ou hemorragia pulmonar.
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Mesmo a associao de febre e infiltrado pulmonar pode ter como causa, alm da pneumonia, atelectasia, embolia pulmonar e a fibroproliferao de uma sndrome da angstia respiratria tardia. Entretanto, devemos ressaltar que face a tantas dificuldades, os critrios diagnsticos definidos pelo CDC para as pneumonias hospitalares so certamente os mais utilizados,embora sejam sujeitos a erros (vide anexo).

Pergunta 10. Maria dos Prazeres de 43 anos portadora de leucemia mielide aguda, internada para tratamento quimioterpico. No quarto dia de internao desenvolve uma alterao na ausculta pulmonar (novos estertores crepitantes) e na radiografia de trax, com infiltrado na base direita. Voc consideraria uma pneumonia hospitalar? Por que? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Diagnstico Etiolgico

diagnstico

etiolgico

das

pneumonias

tambm

problemtico,

especialmente em locais com poucos recursos de exames subsidirios. No entanto, o correto diagnstico microbiolgico de pneumonia, associado ao seu tratamento adequado, um importante fator na sobrevida do paciente. Um quadro clnico-radiolgico sugestivo de pneumonia com hemocultura ou cultura de lquido pleural positivas deve ser considerado. Por outro lado, o resultado de culturas de escarro ou secreo traqueal no apresenta boa especificidade e no pode ser considerado o agente responsvel pelo quadro pulmonar. Existe amplo debate na literatura quanto s culturas quantitativas de material de vias respiratrias embora ainda no universalmente aceitos, consideram-se significativas as contagens a partir de 105 ufc/ml de aspirado traqueal; 104 ufc/ml de lavado broncoalveolar obtido por broncoscopia; 103 ufc/ml para escovado bronco-alveolar protegido, tambm por broncoscopia. Acrescenta-se aqui a dificuldade de interpretao das culturas quantitativas em pacientes sob antibioticoterapia.
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Pergunta 11. Quais so as dificuldades para se determinar o agente etiolgico de uma pneumonia hospitalar? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Preveno

Tendo-se em vista as elevadas freqncia e mortalidade associadas s pneumonias hospitalares , fundamental a aplicao de normas bem estabelecidas para a preveno de tais infeces a fim de que esta realidade se modifique. Listamos a seguir recomendaes para a preveno e controle das pneumonias hospitalares (baseadas naquelas elaboradas pelo Hospital das Clnicas de So Paulo).

Medidas Gerais - As mos devem ser lavadas: Antes e aps contato com: o paciente entubado ou traqueostomizado; e secrees respiratrias mesmo que se tenham sido usadas luvas. - No realizar rotineiramente culturas de vigilncia (secreo traqueal, equipamentos, etc). A relao entre um microorganismo isolado de secreo traqueal e o agente etiolgico da pneumonia hospitalar apresenta uma

especificidade prxima de 10%. - No administrar antimicrobianos rotineiramente para preveno de pneumonia. Caso no exista contra-indicao, elevar para 30-450 a cabea da cama do paciente para diminuir a chance de aspirao do contedo gstrico. - Verificar rotineiramente a posio da sonda enteral. - Antes de manipular o cuff da cnula endotraqueal para sua remoo ou para ajustar a presso, aspire adequadamente as secrees acima da regio gltica.

Entubao
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- No ato da entubao deve-se usar luvas estreis, mscara e culos de proteo. O avental deve ser utilizado para evitar a possibilidade de sujidade ou respingos. Evitar a contaminao da cnula antes da introduo na orofaringe. O fio guia deve ter sido desinfetado ou esterilizado e estar com embalagem adequada.

Traqueostomia Traqueostomia deve ser realizada com tcnica assptica na sala de cirurgia, exceto nos casos de urgncia. Quando a cnula de traqueostomia necessitar de troca, dever ser substituda por outra esterilizada, usando tcnica assptica com luvas estreis. O curativo da traqueostomia deve ser trocado quando necessrio ou pelo menos diariamente.

Respiradores em terapia Intensiva Os circuitos respiratrios no devem ser trocados em intervalos inferiores a 48 horas. Ainda no existe definio de tempo para troca. Entretanto, recomendamos a troca a cada sete dias. Em caso de uso de filtros parece no haver vantagens da troca rotineira dos circutos. As peas de extenso e conectores avulsos no devem ser trocados entre pacientes e devem ser submetidas a desinfeco de alto nvel ou esterilizao. A mquina interna dos ventiladores e respiradores no deve ser esterilizada ou desinfetada rotineiramente entre os pacientes. At o momento, o uso de filtros no mostrou reduo na incidncia de pneumonias hospitalares, portanto no esto recomendados.

Equipamento de Terapia Respiratria Os nebulizadores e umidificadores devem ser preenchidos imediatamente antes do uso com gua destilada estril. Antes de ser preenchido; deve-se desprezar as sobras do reservatrio. O frasco de gua destilada estril, depois de aberto, dever ser utilizado em curto prazo de tempo, pois contamina-se

rapidamente. Deve ser dada preferncia ao uso de umidificadores que no produzem aerossis.

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Periodicamente descartar o lquido condensado no circuito, com cuidado, sem erguer o equipamento para no refluir para o paciente ou contaminar o ambiente. Lavar as mos antes e aps o procedimento. Os nebulizadores, umidificadores e seus respectivos reservatrios devem ser trocados pelo menos a cada 24 horas e substitudos por outros desinfetados ou esterilizados. Os nebulizadores de medicao devem ser trocados a cada uso. As solues usadas no nebulizador e umidificador devem ser estreis e manuseadas assepticamente.

Aspirao Orotraqueal A aspirao deve ser realizada sempre que houver necessidade e no a intervalos pr-fixados. O calibre da sonda de aspirao no deve ser superior metade do dimetro do calibre da cnula endotraqueal. O cuff deve ser testado antes do procedimento. Sonda: Para a aspirao orotraqueal deve-se usar sondas descartveis e esterilizadas que devero ser desprezadas a cada uso. Portanto, no usar vidros com gua destilada ou soro fisiolgico para seu acondicionamento. Quando houver necessidade de aspirar a boca do paciente entubado, realizar este procedimento aps a aspirao traqueal, com outra sonda. Se houver secreo espessa, podendo ocasionar abstruo da cnula, usar gua destilada estril para fluidificar a secreo. Os frascos que acondicionam a secreo devero ser lavados diariamente com soluo detergente. As extenses dos aspiradores devero ser lavadas e

submetidos a desinfeco de alto nvel ou esterilizao na sada do paciente. Os sistemas fechados de aspirao no demonstraram, at o momento, diminuio na incidncia de pneumonia hospitalar.

Outros Artigos Aps o uso do ressucitador manual (amb), mscara ou fio guia, necessrio submet-los desinfeco de alto nvel ou esterilizao, antes de serem usados em outro paciente. Estes materiais devem ser guardados e mantidos em embalagens plsticas fechadas. O sistema de nebulizao (mscara, circuito e frasco) deve ser trocado a cada 48 horas.
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Os inaladores devem ser limpos e desinfetados a cada uso e mantidos em embalagem plstica (mesmo junto ao leito). Usar luvas para manipular secrees respiratrias ou objetos contaminados com secrees respiratrias de qualquer paciente. Trocar as luvas e lavar as mos entre cada paciente.

Pergunta 12. Na sua opinio, quais so as 5 medidas mais importantes na preveno da pneumonia hospitalar? 1.__________________________________________________________________ 2.__________________________________________________________________ 3.__________________________________________________________________ 4.__________________________________________________________________ 5.__________________________________________________________________

Pergunta 13. Assinale verdadeiro (V) ou falso (F): 13a. O uso de antibitico profiltico, tpico ou sistmico, uma medida eficaz na preveno da pneumonia hospitalar. ( ) 13b. O agente isolado em hemocultura de paciente com pneumonia hospitalar deve ser considerado o agente etiolgico. ( ) 13c. O agente isolado de cultura no-quantitativa de secreo traqueal de paciente com pneumonia deve ser considerado o agente causal. ( ) 13d. Todas as pneumonias hospitalares so relacionadas ventilao mecnica. ( )

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Caderno de Respostas B1
Infeco do trato urinrio, stio cirrgico e pneumonia

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Pergunta 1 As ITUs hospitalares acometem 2% dos pacientes, sendo as mais prevalentes no meio hospitalar. Portanto, no deve causar espanto que sejam as mais prevalentes no hospital em questo. Entretanto, a taxa entre os lesados medulares e os pacientes geritricos nesse hospital surpreendentemente alta. Alm disso, esses pacientes tm risco de at 3% de desenvolver bacteremia e tm taxas de letalidade superiores aos pacientes que no apresentam o evento. Cada paciente tm seu tempo de permanncia aumentado em mdia 2 dias e com custo adicional de 600 dlares na sua internao.

Pergunta 2 (F) Ao contrrio do que acontece na comunidade, os homens so mais acometidos por ITU hospitalares que as mulheres. (V) O sistema de drenagem fechado com vlvula anti-refluxo est claramente associado a uma menor incidncia de ITU hospitalar quando comparado com o sistema aberto. (F) A E. coli o principal agente de ITU hospitalar, seguida por Staphylococcus aureus em pacientes > de 60 anos. (V) A maior parte das ITU hospitalares adquirida por via ascendente e os pacientes com diabetes mellitus constituem uma populao de risco aumentado para o evento.

Pergunta 3 Resposta livre, baseada no texto.

Pergunta 4 A taxa encontrada deve ser interpretada como infeco hospitalar, pois todas as ISC se manifestaram em at 30 dias aps a cirurgia. A taxa, ainda, provavelmente ainda maior que a relatada, haja visto a dificuldade de notificao no perodo ps-alta.

Pergunta 5 Assinale V (verdadeiro) ou F (falso): (V) Fatores como acidose e hipxia prejudicam a atividade de neutrfilos e podem influenciar no risco de aquisio de ISC. (F) O ambiente e os equipamentos so as principais microorganismos durante a cirurgia. fontes de transmisso de

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(F) Bactrias Gram-positivas so os principais agentes de ISC, independentemente do stio operado.

Pergunta 6 correto tratar as infeces de outros stios antes de cirurgia eletiva, porm no h benefcio em se colher urocultura de rotina nesta populao de pacientes. A antibioticoprofilaxia est indicada somente para algumas cirurgias e as drogas a serem empregadas devem ser de espectro restrito, seguindo padronizao estabelecida conjuntamente entre o Servio de Cirurgia e a CCIH. A tricotomia deve ser realizada em uma superfcie corprea restrita, preferencialmente com um tricotomizador. A opo de realiz-la em uma sala do Centro Cirrgico est correta e faz com que ocorra a um curto intervalo de tempo da cirurgia. Tal medida no encontra respaldo tcnico-cientfico para sua execuo. Ademais, acresce custos ao procedimento a ser realizado e pode resultar em aumento de neurotoxicidade para os pacientes. O clculo e divulgao da taxa de ISC individualmente tem grande valor na preveno da ISC, porm esta no revelada indiscriminadamente (preferencialmente fornec-la somente ao chefe da equipe cirrgica). Os drenos, quando utilizados, devem ser mantidos pelo menor nmero de dias possvel, no havendo prazo fixo para sua retirada. O aumento da permanncia gera custos extras para a instituio, alm de aumentar os riscos de aquisio de infeces hospitalares. No h justificativa para o uso de 02 aventais ou de respirador N95; tampouco se justifica a troca de luvas de rotina a cada uma hora. Estas condutas implicam ainda em aumentos de custos. A escovao das mos por 10 minutos no traz benefcios adicionais e aumenta o risco de escoriaes, as quais podem estar relacionadas a taxas mais elevadas de ISC. No se justifica cultura ambiental de rotina, nem desinfeco das salas entre as cirurgias, o que aumentaria os custos hospitalares, sem benefcio correspondente. A sala nica para cirurgias infectadas desnecessria.

Pergunta 7 So fatores de risco para as pneumonias hospitalares: intubao traqueal, ventilao mecnica, doena de base, idade do paciente, estado de nutrio, decbito horizontal,
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nvel de conscincia, uso de antimicrobianos, trauma grave de crnio, cirurgia torcica, e durao da hospitalizao.

Pergunta 8 Os principais agentes das pneumonias hospitalares so: bacilos Gram negativos

aerbios (P.aeruginosa, Enterobacter spp., K. pneumoniae, E. coli, S. marcescens, Proteus spp.), S.aureus, H. influenzae. Cabe ainda citar, dentre outros, Legionella spp. e Aspergillus spp.

Pergunta 9 O monitor dever estimular a discusso visando o debate de pertinentes. todas as respostas

Pergunta 10 No. Porque embora o quadro tenha tido incio no quarto dia de internao e tenha alteraes auculta e radiografia de trax, falta ainda um critrio para a notificao epidemiolgica do caso como, por exemplo, febre, alterao da secreo, hemocultura positiva.

Pergunta 11 As principais dificuldades so : diferenciar a colonizao da infeco, especialmente em se tratando de culturas obtidas de secrees (aspirado traqueal e lavado bronco-alveolar); dificuldade de isolamento do agente em hemoculturas e, ocasionalmente quando ocorre, tambm faz-se necessrio separar o que contaminao da hemocultura do que realmente o agente causador da pneumonia; uso prvio de antibiticos tornando ainda mais complicado o isolamento do agente em culturas; alto custo e dificuldades tcnicas de culturas quantitativas e de broncoscopias.

Pergunta 12 O monitor dever estimular a discusso no grupo desde que todas as respostas dadas sejam pertinentes.

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Pergunta 13 13a. Falso. Porque ocasiona a seleo de flora microbiana resistente, aumento nos

custos, efeitos colaterais das drogas antimicrobianas, sem ter efeito comprovado na preveno das infeces pulmonares. 13b. Verdadeiro. Caso este seja o nico foco identificado clinicamente e que se tenha certeza de que no houve contaminao na hora da coleta da hemocultura. 13c. Falso. Uma vez que no se conseguir definir, sem a cultura quantitativa, se o agente isolado est simplesmente colonizando ou causando a infeco. 13d. Falso. A maioria delas est relacionada ventilao mas no so exclusivas desses pacientes

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Caderno B2
Infeco do acesso vascular, corrente sangunea. Infeco em pacientes especiais (queimados, renais crnicos e neonatos)

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Infeces de corrente sangunea e relacionadas ao acesso vascular

As infeces de corrente sangnea e as infeces relacionadas ao acesso vascular podem ocorrer em menor nmero quando comparadas a outros stios como infeco urinria, pneumonia e ferida operatria, porm tanto a gravidade quanto a letalidade asssociadas so significativamente maiores, esta ltima atingindo 25 a 50% dos pacientes com o evento. A infeco hospitalar da corrente sangunea aumenta o perodo de internao em mdia em 7 dias, alm de aumentar em US$ 3100 o custo por episdio. As infeces de corrente sangnea podem ser classificadas em primrias (sem foco infeccioso conhecido ou quando o foco o prprio sistema vascular) e secundrias (quando um outro foco infeccioso identificado) e suas diferenas so fundamentais para a notificao e a abordagem preventiva. So consideradas infeces do acesso vascular: - celulite peri-orifcio de introduo do cateter atravs da pele - celulite peri-bolsa dos cateteres implantveis - infeco do tnel subcutneo - infeco do segmento intravascular - tromboflebite sptica As infeces do acesso vascular podem resultar em infeces da corrente sangnea e em focos metastticos para outros rgos, como por exemplo, pulmo, globo ocular e vlvulas cardacas.

Pergunta 1: Paciente com 8 meses de idade, desnutrido, com diagnstico de

broncopneumonia, em uso de antibioticoterapia sistmica administrada por cateter perifrico. A partir do segundo dia de internao, apresentou melhora do estado geral e do padro febril. Houve normalizao da temperatura a partir do quinto dia. No nono dia, voltou a apresentar 38,8C de temperatura e queda do estado geral. O raio-X de trax de controle em comparao com o anterior, apresentava melhora. Apesar de no apresentar sinais flogsticos no local de insero do cateter, o mesmo foi retirado e a ponta distal encaminhada para cultura. A hemocultura revelou o mesmo agente infeccioso do isolado na ponta do cateter.
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Pergunta-se: a) Como classificar a infeco da corrente sangnea? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

As infeces do acesso vascular so o resultado de uma complexa relao entre o cateter, o hospedeiro e os microorganismos. O cateter vascular, alm de representar um acesso direto do meio exterior com o intra-vascular, funciona como um corpo estranho, desencadeando um processo inflamatrio no stio de sua insero que resulta na diminuio das defesas antiinfecciosas locais, permitindo assim que infeces se estabeleam a partir de pequenos inculos. Os microorganismos implicados nas infeces relacionadas ao acesso vascular podem se originar das seguintes fontes: - contaminao do cateter no momento de sua insero - colonizao da pele peri-orifcio - contaminao do canho (dispositivo de conexo entre o sistema de infuso e o acesso vascular) - contaminao do infundido - contaminao das solues utilizadas para manter o cateter permevel - contaminao dos transdutores utilizados nos procedimentos de monitorizao hemodinmica - existncia de focos infecciosos distncia, por via hematognica

Vrios estudos comprovam que a colonizao da pele peri-orifcio a fonte mais importante de microorganismos, os quais migram pela superfcie externa do cateter at a sua poro intravascular. A conexo entre a linha vascular e o sistema de infuso (canho) a segunda maior fonte dessas infeces, sendo que sua contaminao se d pelas mos da equipe hospitalar quando da conexo/desconexo do sistema ou do uso indevido de torneirinhas. Ao contrrio da colonizao peri-orifcio, a propagao do agente infeccioso se d a partir da superfcie interna do cateter, sendo sua ocorrncia observada habitualmente aps a primeira ou segunda semana de aplicao do dispositivo.
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Vrios so os fatores de risco associados s infeces do acesso vascular, alguns deles relacionados ao paciente e outros ao prprio acesso vascular. Os principais fatores de risco associados ao paciente so: -idade inferior a 1 ano ou superior a 60 anos - doenas que resultam na perda da integridade epitelial - granulocitopenia - quimioterapia imunossupressora - presena de foco infeccioso distncia - gravidade da doena de base - alteraes da microflora cutnea na regio peri-orificial como resultado da presso seletiva exercida pelo uso de antimicrobianos - tempo de hospitalizao prvia - contato com cepas epidmicas de microorganismos veiculadas pelas mos da equipe hospitalar. Os principais fatores relacionados ao acesso vascular e sua utilizao so: - durao da cateterizao - habilidade tcnica de quem introduz o cateter l- ocal de insero do cateter (risco maior com cateteres inseridos em membros inferiores e em reas peri-orificiais) - forma de insero (risco maior com flebotomias) - periodicidade da troca de cateteres perifricos - material, comprimento, calibre e nmero de lumens do cateter - curativo: tipo, periodicidade de troca, anti-sptico utilizado - utilizao do cateter para coleta de sangue, infuso de lpides ou solues de nutrio parenteral - caractersticas do lquido infundido: pH cido, alta velocidade de infuso, altas concentraes de cloreto de potssio. O principal fator de risco de infeces relacionadas ao acesso vascular a durao da cateterizao. Apesar da troca peridica dos cateteres vasculares ser tradicionalmente considerada como um fator importante na reduo da ocorrncia dessas infeces, o valor real desta prtica s est bem estabelecida para os cateteres perifricos instalados em adultos, que devem ser trocados no mximo a cada 72 horas; no est estabelecida a periodicidade da troca em crianas. Para os cateteres centrais, estudos recentes no mostraram vantagens com essa prtica.
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Os maiores riscos de infeco esto relacionados aos cateteres inseridos por flebotomia, os de hemodilise, os de mltiplos lumens e o cateter umbilical. Apresentam risco intermedirio os demais cateteres venosos centrais, Swan-Ganz, arteriais e perifricos. Os menores riscos esto relacionados agulha de ao e aos cateteres semi-implantveis e implantveis.

Pergunta 2: Em relao ao caso clnico da pergunta 1, comente quais os fatores de risco que propiciaram a infeco da corrente sangnea. ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Pergunta 3: Assinale verdadeiro ou falso: ( ) Os cateteres perifricos nos pacientes adultos, devem ser trocados a cada 72 horas. ( ) A conexo entre a linha vascular e o sistema de infuso (canho) a fonte mais importante na etiologia das infeces de corrente sangunea. ( ) A durao da cateterizao o principal fator de risco das infeces

relacionadas ao acesso vascular.

As bactrias so os agentes mais comumente associados com as infeces do acesso vascular, em especial os cocos Gram-positivos. Os Staphylococci so responsveis por 50 a 75% dessas infeces, sendo que somente os Staphylococci coagulase-negativos, particularmente S. epidermidis, esto implicados em, pelo

menos, um tero dos casos. Isto ocorre devido ao seu habitat na pele e sua grande capacidade de adeso a cateteres plsticos. Os bacilos Gram-negativos esto associados a 25-40% destas infeces e esto relacionados, principalmente, contaminao de infundidos, devido sua capacidade de multiplicao em temperatura ambiente.

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Fungos vm sendo isolados com freqncia cada vez maior, principalmente em pacientes graves, com neoplasias ou imunodeprimidos nos quais se empregam

cateteres de longa permanncia, em especial semi-implantveis. Destacam-se, entre os fungos, parenteral. espcies de Candida, geralmente associadas ao uso de nutrio

Pergunta 4: Assinale verdadeiro ou falso: ( ) A Candida albicans o agente etiolgico mais freqente nas infeces de acesso vascular, sendo responsvel por 10% dos bitos em pacientes desnutridos. ( ) Os bacilos Gram-negativos por habitarem a pele e terem grande

capacidade de adeso a cateteres plsticos, tm uma importncia relevante nas infeces sistmicas hospitalares. ( ) Os estafilococos so responsveis por 50 a 75% das infeces do acesso vascular.

O diagnstico da infeco do acesso vascular estabelecida pela presena de drenagem purulenta no stio vascular envolvido ou a existncia de um ou mais dos sinais flogsticos locais (dor, calor ou eritema), associado cultura da ponta distal do cateter com resultado quantitativo igual ou superior a 15 UFC. Quando os sinais flogsticos limitam-se at 2 cm do ponto de insero do cateter, geralmente estamos diante de uma infeco peri-orificial. Quando ultrapassam essa distncia, mais comumente indicam infeco do tnel de acesso. No caso de cateteres implantveis, pode-se observar eritema, dor, endurao e necrose da pele acima do reservatrio ou no trajeto do cateter e, eventualmente, secreo purulenta no tecido celular subcutneo ao redor do cateter, que pode ser aspirado com agulha ou sofrer

drenagem espontnea. A infeco do segmento intravascular do cateter suspeitada a partir da presena de sintomas infecciosos distncia, principalmente relacionados sndrome sptica ou mbolos spticos. Os principais indcios de sua ocorrncia so, entre outros, infeco local do acesso vascular, ocorrncia de infeco sistmica primria e sndrome sptica em paciente que no apresenta predisposio para tal.

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A manifestao clnica mais comum da tromboflebite sptica a ocorrncia de febre, cuja persistncia, a despeito de tratamento antimicrobiano adequado contra o agente isolado, um indcio de sua ocorrncia. A tromboflebite sptica pode resultar na obstruo do cateter e, portanto, so formalmente contra-indicadas as manobras de desobstruo, pelo risco de eliminao de trombos infectados, alm do risco de contaminao, associado a essas manobras. Em pacientes com cateterizao prolongada deve-se suspeitar de infeco da corrente sangnea quando surgem, sem outra explicao, febre, calafrios,

hipotenso, choque, falncia respiratria, hiperventilao, dor abdominal, vmitos, diarria, confuso mental ou convulses. A infeco pode estar associada contaminao do cateter, do canho ou do infundido. A comprovao da fonte de infeco requer o isolamento de um mesmo agente infeccioso em hemoculturas e em um desses locais (cateter, canho ou infundido), ao mesmo tempo que a

excluso de outro foco infeccioso.

Pergunta 5 Quais os elementos para o diagnstico de infeco no acesso vascular? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

As principais recomendaes quanto profilaxia das infeces do acesso vascular so as seguintes:

Insero de cateteres Para a insero de cateteres perifricos est indicada a limpeza da pele, sempre que houver sujidade seguida da anti-sepsia local com lcool a 70%. Deve-se aguardar o tempo de ao do anti-sptico utilizado, antes de inserir o dispositivo intra-vascular. Para os demais cateteres, aps a limpeza da pele, indica-se a antisepsia local com solues alcolicas de anti-spticos a base de polivinilpirrolidona iodo a 10% (ou equivalente) ou a clorhexidina a 0,5%. Aps aguardar o tempo de ao do anti-sptico utilizado, deve-se proceder a colocao do campo cirrgico
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estril, grande, cobrindo grande parte da superfcie corprea do paciente. O profissional que vai realizar o procedimento deve se submeter anti-sepsia das mos e usar luvas e aventais estreis, alm de gorro e mscara.

Troca do acesso vascular Deve-se proceder ao exame dirio do acesso venoso para identificao de sinais flogsticos locais. No existem regras definidas para a periodicidade de troca dos cateteres venosos centrais. Sempre que houver pus no local de introduo de cateteres perifricos ou centrais, estes devem ser trocados e a ponta distal encaminhada para cultura. Cateteres inseridos por flebotomia apresentam risco crescente de complicaes infecciosas aps o quinto dia de instalao e sua troca deve ser recomendada aps este prazo. Deve-se trocar os cateteres arteriais perifricos para sistema de monitorao a cada 4 dias. Cateteres perifricos usados para administrar sangue e hemoderivados ou solues lipdicas devem ser trocados at as 24 horas seguintes infuso. Os equipos de cateteres centrais ou perifricos devem ser trocados a cada 72 horas.

Cuidados com o infundido e seu manuseio Deve-se averiguar a qualidade do infundido, observando-se se h turvao, vazamentos, rachaduras, partculas suspensas no frasco e a data de validade da soluo. As drogas adicionadas devem estar, de preferncia, em frascos de nica dose e, caso haja necessidade de frascos de mltiplas doses, estes devem ser guardados sob refrigerao aps abertos, se houver recomendao do fabricante. Deve-se proceder a desinfeco da borracha do frasco com lcool a 70% e a soluo deve ser aspirada com equipamento estril.

Curativos Recomenda-se a troca de curativos a cada 72 horas, caso este esteja seco e limpo; a troca deve ser antecipada caso o curativo esteja sujo, mido ou despregados e quando for necessria a inspeo do stio. Curativos com filmes semi-permeveis transparentes esto disponveis, facilitando a inspeo do stio e permitindo a ampliao do prazo de troca. Como orientao prtica, recomenda-se para os cateteres venosos centrais a realizao de curativos dirios, aps o banho do paciente, com aplicao de um anti-sptico local, de preferncia, clorhexidina
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alcolica a 0,5% e cobertura com gaze seca. Nos casos de grande risco de contaminao extrnseca (traqueostomizados, por exemplo), pode-se optar pelo uso de curativos semi-permeveis e deve-se realizar a cobertura do cateter at o

canho, o que no necessrio nas demais situaes.

Pergunta 6 Uma paciente de 70 anos sem antecedentes mdicos importantes, internado por quadro de diverticulite perfurada, em condies clnicas estveis. A conduta preconizada de foi amplo o tratamento clnico a conservador, nutrio com

antibioticoterapia

espectro

associada

parenteral

prolongada. Aps 3 semanas de evoluo, a paciente no apresentava indcios de melhora, evoluindo com febre intermitente. Realizado estudo tomogrfico do abdomen foram evidenciadas colees intra-abdominais com indicao cirrgica. A paciente foi mantida com NPP e antibioticoterapia de amplo espectro, evoluindo a partir do terceiro dia de ps-operatrio com febre, desconforto respiratrio, hipotenso arterial e oligria. Radiografia do trax evidenciou infiltrado pulmonar bilateral. A conduta adotada foi a coleta de culturas de sangue, urina e a retirada do cateter venoso central, apesar de no haver sinais flogsticos no stio de insero. Os resultados das culturas revelaram infeco por Candida sp no sangue, urina e na ponta do cateter vascular com contagem superior a 100 UFC por ml. Discuta:

Quais os fatores de risco associados infeco fngica observada? A retirada do cateter venoso central foi acertada? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

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Infeco da Queimadura
O paciente com queimadura representa, comparado a outros grupos de pacientes internados, um dos de maior risco para adquirir infeco hospitalar. Principalmente infeco da queimadura (IQ), que se desenvolve a partir de condies prprias comuns a este tipo de pacientes: perda do tegumento (quebra da barreira fsica invaso de microrganismos), a presena de tecido necrtico na escara queimada, a presena de protenas sricas e a imunossupresso ocasionada pela leso trmica. Para o melhor entendimento da aplicao das medidas de preveno da IQ necessrio conhecer algumas informaes tcnicas simples e de utilidade prtica. A colonizao da queimadura (CQ) definida como a presena de microrganismos na superfcie e na espessura do tecido queimado invivel, antes da limpeza cirrgica. Ela se inicia logo aps ocorrer a queimadura e poder se manter at o fechamento de todas as leses (mesmo aps a limpeza cirrgica). Nos primeiros dois dias, predominam os cocos Gram positivos (Staphylococcus aureus, Streptococcus spp.), enquanto entre o 3 e 21 dia so mais freqentes os bacilos Gram negativos (Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp, E. coli, Serratia marcescens, Klebsiella pneumoniae). Por outro lado, IQ ocorre quando

microrganismos colonizantes, inicialmente presentes em tecidos inviveis, invadem os tecidos viveis (subjacentes escara da queimadura). Ela pode se iniciar nos primeiros dias aps a queimadura e ocorre apenas at a limpeza cirrgica da escara.

Pergunta 7 Descreva a diferena entre colonizao e infeco da queimadura? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

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As principais fontes ou reservatrios de microorganismos que ocasionam a colonizao e infeco da queimadura so: - A pele do prprio paciente (microrganismos originados na superfcie da pele, dos folculos pilosos e das glndulas sebceas); - O trato digestivo do prprio paciente; - A pele dos profissionais da sade que cuidam diretamente dos pacientes; - Os outros pacientes e os artigos contaminados utilizados no cuidado destes; - As superfcies do mobilirio do quarto do paciente

So considerados fatores de risco para IQ: - O tamanho da queimadura; - A profundidade da queimadura; - A durao da hospitalizao; - Transfuses de sangue; - A presena de microrganismos resistentes a antimicrobianos utilizados por via tpica e sistmica.

Pergunta 8 Assinale V (verdadeiro) ou F (falso): ( ) So fontes ou reservatrios de microorganismos de importncia para IQ a pele do prprio paciente, dos outros pacientes e dos funcionrios que cuidam diretamente dos pacientes. ( ) Os bacilos Gram-negativos so os responsveis pelas infeces mais

precoces nos pacientes queimados. ( ) O trato digestivo do prprio paciente no interfere como fonte ou

reservatrio de microorganismos na IQ. ( ) Entre os fatores de risco para IQ, destacam-se: a idade do paciente, a extenso da superfcie queimada e o nmero de visitas que o paciente recebe.

Os sinais e sintomas mais freqentes da infeco da queimadura so: - Mudanas nas caractersticas da ferida: cor marrom escura, enegrecida e violcea. - Descolamento rpido da escara (crosta); - Colorao hemorrgica do tecido abaixo da escara e edema; - Colorao violcea da pele no queimada na margem da ferida;
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- Hipotermia (< 35,5 C)-mais freqente nas infeces por bacilos Gram-negativos; - Hipertermia (> 37,8 C)- mais freqente nas infeces por Gram-positivos; - Hipotenso (PS < 90 mm Hg); - Leucocitose mais freqente nas infeces por Gram-positivos; - Leucopenia mais freqente nas infeces por bacilos Gram-negativos; -Oligria (< 20 ml/hora); - leo paraltico; - Intolerncia a glicose e hiperglicemia mais comum nas infeces por Gramnegativos; - Alterao do estado mental mais comum em infeces por Gram-positivos; - Bacteremia, como complicao freqente das infeces de ferida. O aprofundamento da queimadura considerado uma complicao da infeco.

A suspeita inicial de IQ clnica e poder ser confirmada pela observao dos resultados de histopatologia mostrando invaso de tecido vivel por

microorganismos e pela cultura quantitativa da bipsia de pele. Estes mtodos tm sofrido vrias crticas, pois seus resultados variam conforme o local da bipsia no mesmo paciente. A cultura quantitativa, expressa em unidades formadoras de colnia por grama de tecido (ufc/g), leva a dificuldades de interpretao. Abaixo de 105 a infeco improvvel, acima de 108 a infeco provvel, porm entre estes dois valores o resultado indeterminado. Alm disso, poucos servios realizam estas culturas. Assim, o diagnstico de certeza de IQ muito difcil. O resultado positivo de hemoculturas indicativo de infeco, porm esta j se encontra num estgio muito avanado. A cultura de superfcie no tem valor diagnstico. O tratamento da IQ geralmente exige o uso de antimicrobianos administrados por via sistmica. Na suspeita clnica de IQ, dever-se- obter hemoculturas e

instituir tratamento emprico inicial. Este poder ser ratificado ou alterado com a disponibilidade dos resultados das culturas. No tratamento da infeco, no se

utiliza antimicrobianos via tpica, os quais podem ser usados com funo profiltica.

A preveno da IQ se baseia em cinco itens principais: - O uso de tcnicas de barreira; - A preveno de contaminao cruzada de pacientes;

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- A aplicao de antimicrobianos via tpica (sulfadiazina-prata, mafenide, sulfadiazina-prata/creo, nitrato de prata); - O uso apropriado de antimicrobianos via sistmica devero ser utilizados apenas na presena de infeco e nunca como profilaxia; - A remoo precoce da escara, com posterior enxertia.

Pergunta 9 Qual a minha responsabilidade na preveno da CQ e IQ ? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Infeco em Neonatologia
considerada infeco hospitalar neonatal aquela adquirida durante a passagem pelo canal de parto ou aps o nascimento. Segundo a Portaria MS 2616/98 classifica-se como comunitria as infeces em recm-nascidos (RN) associadas com bolsa rota por um perodo superior a 24 horas. Aquelas infeces adquiridas por via trans-placentria (por exemplo: toxoplasmose, sfilis,

citomegalovirose, herpes, rubola) no so consideradas infeces hospitalares. Os neonatos, especialmente os prematuros, so imunocomprometidos quando comparados a crianas mais velhas e adultos. A deficincia imunolgica se faz notar nos seus diversos componentes: barreira mecnica infeco (pele e mucosas), funo fagoctica, sistema de complemento e opsoninas, imunoglobulinas e sistema retculo-endotelial. A competncia imunolgica do recm-nascido a termo (RNT) amadurece rapidamente quando em contato com o meio ambiente. Esta imunidade capaz de enfrentar os microorganismos mais comuns; no entanto, essa capacidade limitada frente a germes mais invasivos. As fontes de aquisio de patgenos entre RN so: a me, a equipe de sade, o ambiente e os objetos inanimados. O contato, direto ou indireto, o mecanismo mais comum e importante de transmisso de microorganismos no berrio. Esse contato pode ser paciente a paciente (em condies em que a alocao dos RN no
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 adequada), funcionrio a paciente e ambiente/objetos contaminados a paciente. Fluidos contaminados (sangue e hemoderivados, solues de nutrio parenterais, leite materno, frmulas lcteas e medicaes, entre outros) podem ser veculos para colonizao e/ou infeco do RN. Os germes que habitualmente causam infeco no RN so: Staphylococcus aureus, Streptococcus do grupo B, Enterococcus spp., enterobactrias,

Pseudomonas spp., Listeria spp. e fungos (Candida spp., Malassezia furfur).

Pergunta 10 Assinale V (verdadeiro) ou F (falso): ( ) So consideradas infeces hospitalares neonatais aquela que aparecem at o 28 dia de vida como por exemplo sfilis congnita e toxoplasmose. ( ) A deficincia imunolgica mais importante no RN prematuro que no RN a termo. ( ) O contato direto ou indireto no constitui elemento importante na cadeia epidemiolgica das infeces hospitalares neonatais. ( ) Dos agentes que habitualmente causam infeces hospitalares neonatais, os menos frequentes so: Staphylococcus aureus, Streptococcus do grupo B e Enterococcus spp..

Entre os fatores de risco para infeco nos RN, destacam-se: -Ruptura prolongada de membranas -Colonizao materna por Streptococcus do grupo B -Prematuridade -Baixo peso -Anxia neonatal I-nfeco urinria materna -Aspirao de mecnio -Internao prolongada -Excesso de pacientes e/ou nmero insuficiente de funcionrios -Procedimentos invasivos

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Pergunta 11 Liste 03 fatores de risco de infeco hospitalar neonatal e comente. ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

O diagnstico das infeces entre RN um grande desafio para o neonatologista pois os sinais e sintomas so variveis e inespecficos. Em virtude da grande morbi-mortalidade das infeces nesta populao, o tratamento introduzido muitas vezes precocemente, existindo uma tendncia natural para um excesso de tratamento. O objetivo do neonatologista identificar o RN infectado e trat-lo precocemente nos casos comprovados; fundamental, ainda, que avalie

corretamente os que na verdade no estavam infectados e, nestes casos, suspenda o tratamento antibitico. Para notificao das infeces entre os RN, recomenda-se a utilizao dos critrios diagnsticos do CDC, conforme material em anexo. A preveno das infeces hospitalares em RN deve contemplar as seguintes medidas: - Lavagem das mos: a pedra fundamental na interrupo da cadeia epidemiolgica das infeces hospitalares. - rea fsica: deve se observar a distncia entre os beros e os equipamentos, bem como o nmero de leitos (seguir a legislao vigente) afim de minimizar o risco de infeco hospitalar. A Portaria MS 1884 define as dimenses mnimas de um berrio. - Equipe: o excesso de pacientes e/ou reduo na equipe de sade um fator extremamente importante na cadeia epidemiolgica nas infeces hospitalares. A equipe de funcionrios da unidade neonatal deve ser submetida a uma rigorosa avaliao de sade (checar imunidade para rubola, varicela e hepatite B; se necessrio, promover vacinao). Infeces cutneas, respiratrias e

gastrointestinais devem ser comunicadas ao responsvel pela unidade. - Visitas: muito importante enfatizar para as visitas que lavem as mos antes de qualquer contato com o RN. Os portadores de doenas cutneas, diarrias ou doenas respiratrias no devem ter contato com o RN.
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- Ambiente: o berrio precisa ser limpo regularmente. Paredes, janelas e prateleiras podem funcionar como reservatrios de microorganismos patognicos se muito sujos ou empoeirados. Evitar flores artificiais ou naturais e plantas, tanto no berrio como no alojamento conjunto. - Equipamentos: todo equipamento, instrumento ou material, que entre em contato com regio estril ou penetre no sisteme vascular, deve ser estril. Estetoscpios e outros aparelhos de uso rotineiro devem ser desinfectados antes e depois do uso no RN. Nas unidades de cuidados intensivos neonatal (UCIN), este material deve ser de uso exclusivo de cada RN. Os umidificadores e nebulizadores so fontes potenciais importantes de Legionella spp., Pseudomonas spp., entre outras bactrias, sendo imprescindvel o uso de gua esterilizada nas nebulizaes e inalaes. No h necessidade de autoclavar roupas usadas no berrio, bem como a roupa do RN. - Anti-sepsia: para a preveno da contaminao ocular do recm nascidos com patgenos presentes no canal vaginal materno realizada a aplicao logo aps o nascimento, de colrio, destacando-se o nitrato de prata. Como o cicatriz umbilical um dos stios cutneos mais densamente colonizados, realizada anti-sepsia, destacando-se o uso de lcool a 70%. - Procedimentos: a utilizao de procedimentos invasivos deve ser avaliada diariamente e seu uso deve ser descontinuado assim que no for mais necessrio. Exemplo: uso de cateter umbilical, mesmo a curto prazo, uma fonte potencial de infeco, devendo ser rapidamente removido e colocado perifrico. - Paramentao: atravs dos anos, o uso rotineiro de aventais, gorros, mscaras e props foi abandonado. Em algumas situaes especficas, devem ser utilizados aventais, de preferncia de mangas compridas: quando o RN segurado fora da incubadora, no ato de carregar ou amamentar o RN e nos procedimentos cirrgicos. acesso central ou

Pergunta 12 Em um berrio de referncia de um hospital pblico, verificou-se no perodo de um ano, um aumento de 123% na taxa de infeco de corrente sangnea entre os RN. Alguns problemas envolvendo a infra-estrutura do hospital foram reconhecidos durante o mesmo perodo: aumento do nmero de admisses de RN de muito baixo peso em 96%, reduo de 30% no nmero de funcionrios do berrio, reduo da verba destinada compra de materiais e a nutrio
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parenteral passou a ser preparada no prprio hospital sem que todas as condies necessrias para se garantir a sua qualidade tenham sido implantadas. Paralelamente, os custos por RN aumentaram 200%. A chefe da equipe de neonatologia, Dra Margarethe, submete CCIH algumas medidas criadas para resolver o problema. Concorde (C) ou Discorde (D) das medidas propostas: ( ) Devero ser colhidas culturas de vigilncia de todos os RN logo aps o nascimento para orientao de teraputica em caso de sepsis. ( ) Dever ocorrer reunio com a administrao do hospital para discusso do problema e apresentao das taxas de mortalidade, infeces hospitalares e custos. Nesta reunio, dever ser discutida a adequao da estrutura fsica do berrio. ( ) Todos os profissionais e familiares devero usar luvas para qualquer

contato com os RN (no h reforo para a necessidade da lavagem das mos nestas recomendaes). ( ) Todos os profisssionais do berrio devero usar avental, mscara, props e culos na manipulao dos RN. ( ) Sero adotadas as normas vigentes para manipulao da soluo de

nutrio parenteral.

Relatrio Mensal do Controle de Infeco Hospitalar Hospital Regional do Brasil Perodo: novembro Ano: 1999 Tabela 3: Distribuio das infeces hospitalares por topografia
Topografia Clinica Pediatria mdico cirrgica Maternidade Berrio UTI UTI UTI neonatal peditrica adulto Total

Urinria 2 Pneumon 5 ia Cirrgica 5 Vascular Sistmica 2 IVAS Oral Cavitria Outras Fonte: SCIH Hospital Regional do Brasil

5 3 1 3 2 1 1 1 1

7 9 6 3 6 1 1 1 1

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Caderno de Respostas B2
Infeco do acesso vascular, corrente sangunea. Infeco em pacientes especiais (queimados, renais crnicos e neonatos)

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Pergunta 1 uma infeco primria da corrente sangnea, relacionada ao cateter venoso perifrico.

Pergunta 2 Paciente menor de 1 ano de idade. Imunocomprometido pela doena de base, sob uso de antibiticos (seleo de flora). Questiona-se cuidados na manipulao do cateter e tempo de permanncia do cateter.

Pergunta 3 (V) Os catteres perifricos nos pacientes adultos, devem ser trocados a cada 72 horas. (F) A conexo entre a linha vascular e o sistema de infuso (canho) a fonte mais importante na etiologia das infeces de corrente sangunea. (V) A durao da cateterizao o principal fator de risco das infeces relacionadas ao acesso vascular.

Pergunta 4 (F) A Candida albicans o agente etiolgico mais frequente nas infeces de acesso vascular, sendo responsvel por 10% dos bitos em pacientes desnutridos. (F) Os bacilos Gram-negativos por habitarem a pele e terem grande capacidade de

adeso a cateteres plsticos, tm uma importncia relevante nas infeces sistmicas hospitalares. (V) Os estafilococos so responsveis por 50 a 75% das infeces do acesso vascular.

Pergunta 5 Presena de drenagem purulenta no local de insero ou existncia de sinais flogsticos (dor, calor, rubor), associados a cultura da ponta distal do cateter com resultado quantitativo maior que 100 UFC. Sinais gerais como febre e calafrios, entre outros.

Pergunta 6 a) Idade superior a 60 anos. Alteraes de microflora cutnea na regio peri-orificial pelo uso de antimicrobianos amplo espectro. Nutrio parenteral.
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Cateter de longa permanncia. b) A retirada do cateter foi acertada mesmo sem os sinais locais de infeco, pois o paciente apresentava um quadro infeccioso grave com foco indeterminado.

Pergunta 7 A colonizao da queimadura a presena de microrganismos na superfcie e na espessura do tecido queimado invivel, antes da limpeza cirrgica. Ela se inicia logo aps ocorrer a queimadura e poder se manter at o fechamento de todas as leses (mesmo aps a limpeza cirrgica). A infeco da queimadura ocorre quando microrganismos os colonizantes, inicialmente presentes em tecidos inviveis, invadem os tecidos viveis (subjacentes escara da queimadura). Ela pode se iniciar nos primeiros dias ps queimadura e ocorre apenas at a limpeza cirrgica da escara.

Pergunta 8 Assinale V (verdadeiro) ou F (falso): (V) So fontes ou reservatrios de microorganismos de importncia para IQ a pele do prprio paciente, dos outros pacientes e dos funcionrios que cuidam diretamente dos pacientes. (F) Os bacilos Gram-negativos so os responsveis pelas infeces mais precoces nos pacientes queimados. (F) O trato digestivo do prprio paciente no interfere como fonte ou reservatrio de microorganismos na IQ. (F) Entre os fatores de risco para IQ, destacam-se: a idade do paciente, a extenso da superfcie queimada e o nmero de visitas que o paciente recebe.

Pergunta 9 Os profissionais que gerenciam a Unidade de Queimaduras e os profissionais que cuidam, sobretudo, diretamente dos pacientes, so responsveis pela preveno das infeces nos pacientes queimados. importante ressaltar que a aplicao de medidas de preveno exige a otimizao dos procedimentos realizados nos pacientes e a superviso constante dos mdicos e enfermeiros responsveis pela Unidade. fundamental a participao ativa da equipe mdica e de enfermagem da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH) na elaborao, implantao e superviso das

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recomendaes tcnicas para a preveno das IQ. Tambm necessria a participao ativa da CCIH na reciclagem peridica de todos os funcionrios.

Pergunta 10 Assinale V (verdadeiro) ou F (falso): (F) So consideradas infeces hospitalares neonatais aquela que aparecem at o 28 dia de vida como por exemplo sfilis congnita e toxoplasmose. (V) A deficincia imunolgica mais importante no RN prematuro que no RN a termo. (F) O contato direto ou indireto no constitui elemento importante na cadeia epidemiolgica das infeces hospitalares neonatais. (F) Dos agentes que habitualmente causam infeces hospitalares neonatais, os menos frequentes so: Staphylococcus aureus, Streptococcus do grupo B e Enterococcus spp..

Pergunta 11 Justificativas: Ruptura prolongada de membranas: a incidncia de sepsis varia de acordo com o tempo de ruptura. O risco geral de 1% com aminiorrexis a mais de 24 horas. Colonizao materna por Streptococcus do grupo B: aumenta o risco de infeco neonatal em 2 a 10 vezes. Quanto mais densa a colonizao materna, maior o risco de infeco. Prematuridade: devido s deficincias imunolgicas do prematuro, o risco de infeco elevado (0.4% contra 0.1% nos RN a termo). Baixo peso: em RN com peso < ou = a 1000g o risco de 26,2% e entre RN com peso < que 2500g o risco de 1,1%. Anxia neonatal: em RN com Apgar < 6 no 5 minuto, aumenta o risco de infeco. Infeco urinria materna: deve ser tratada antes do parto pois est associada a maior incidncia de prematuridade e corioamnionite. Aspirao de mecnio: o mecnio favorece a infeco do RN pois propicia o crescimento bacteriano. Internao prolongada: aumenta colonizao com flora patognica. Excesso de pacientes e/ou nmero insuficiente de funcionrios: favorece o descuido com a lavagem das mos e quebra nos procedimentos de controle das infeces hospitalares. Procedimentos invasivos: ocasionam quebra na barreira anatmica, facilitando a infeco hospitalar.

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Pergunta 12 (D) Devero ser colhidas culturas de vigilncia de todos os RN logo aps o nascimento para orientao de teraputica em caso de sepsis. (C) Dever ocorrer reunio com a administrao do hospital para discusso do problema e apresentao das taxas de mortalidade, infeces hospitalares e custos. Nesta reunio, dever ser discutida a adequao da estrutura fsica do berrio. (D) Todos os profissionais e familiares devero usar luvas para qualquer contato com os RN (no h reforo para a necessidade da lavagem das mos nestas recomendaes). (D) Todos os profisssionais do berrio devero usar avental, mscara, props e culos na manipulao dos RN. (C) Sero adotadas as normas vigentes para manipulao da soluo de nutrio

parenteral.

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Bibliografia Bsica Utilizada

1) Fernandes AT (ed). Infeco Hospitalar e suas Interfaces na rea da Sade. So Paulo, 2001p. Atheneu, 2000. 2) Mayhall CG (ed). Hospital Epidemiology and Infection Control. Philadelphia, 1565p. Lippincott Williams & Wilkins, 1999. 3) Bennett JV, Brachman PS (ed). Hospital Infections. Philadelphia, 778p. Lippincott Raven, 1998. 4) Wenzel RP (ed). Prevention and Control of Nosocomial Infections. Baltimore, 1266p. Williams & Wilkins, 1997. 5) Monografias da APECIH - Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar 6) Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, et al. CDC definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control 16:128-140, 1988.

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