Você está na página 1de 9

REVISO Abordagem nas doenas sexualmente transmissveis *

Approach in sexually transmitted diseases


Walter Belda Junior1 Ricardo Shiratsu2 Valdir Pinto3

151

Resumo: As doenas sexualmente transmissveis esto entre os problemas de sade pblica mais comuns em todo o mundo. Entre suas consequncias esto a infertilidade feminina e masculina, a transmisso de me para filho, determinando perdas gestacionais ou doena congnita, e o aumento do risco para a infeco pelo HIV . Dessa forma, este guideline tem o objetivo de contribuir para melhorar a qualidade de ateno s pessoas com infeces sexualmente transmissveis mais frequentes no Brasil, trazendo de forma didtica e concreta o estado atual dos conhecimentos para os dermatologistas e mdicos em geral que atuam no atendimento dessas pessoas e as principais recomendaes para o diagnstico e tratamento das doenas sexualmente transmissveis mais recorrentes. Palavras-chave: Cancride; Doenas sexualmente transmissveis; Doenas sexualmente transmissveis/diagnstico; Doenas sexualmente transmissveis/etiologia; Doenas sexualmente transmissveis/terapia; Gonorria; Granuloma inguinal; Linfogranuloma venreo Abstract: Nowadays, sexually transmitted diseases are one of the most common public health issues. Among its consequences are the possibility of transmission from mother to baby which may cause miscarriages and congenital disease, male and female infertility, and the increase of HIV infection risk. Therefore, the main goal of these guidelines is to contribute to the improvement of the treatment for sexually transmitted diseases patients by presenting to the medical community how todays science stands on the matter and also what the recommendation for diagnosing and treating a patient are. Keywords: Chancroid; Gonorrhea; Granuloma inguinale; Lymphogranuloma venereum; Sexually transmitted disease; Sexually transmitted disease/diagnosis; Sexually transmitted disease/etiology; Sexually transmitted disease/therapy

INTRODUO Em 1999, a Organizao Mundial da Sade (OMS) estimou o total de 340 milhes de casos novos por ano de doenas sexualmente transmissveis (DST) curveis em todo o mundo, entre indivduos com idade de 15 e 49 anos, 10 a 12 milhes desses casos no Brasil. Outros tantos milhes de DST no curveis (virais), incluindo o herpes genital, infeces pelo papilomavrus humano, hepatite B e infeco pelo HIV ocorrem anualmente.1 Das mulheres com infeces no tratadas por gonorreia/clamdia, 10 a 40% desenvolvem doena inflamatria plvica (DIP). Destas, mais de 25% se tor-

Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicao em 20.02.09. * Trabalho realizado no Departamento de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP) So Paulo (SP), Brasil. Conflito de interesse: Nenhum / Conflict of interest: None Suporte financeiro: Nenhum / Financial funding: None
1

2 3

Responsvel pelo Departamento de Doenas Sexualmente Transmissveis/Aids da Sociedade Brasileira de Dermatologia. Livre-docente em dermatologia pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Professor-assistente doutor do Departamento de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP) So Paulo (SP), Brasil. Professor-assistente voluntrio do Departamento de Dermatologia da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) So Paulo (SP), Brasil. Programa Nacional de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis do Ministrio da Sade.

2009 by Anais Brasileiros de Dermatologia

L
naro infrteis, lembrando que a estimativa da taxa de infertilidade por causas no infecciosas varia de trs a 7%. Estudos realizados em pases desenvolvidos indicam que mulheres que tiveram DIP tm probabilidade seis a 10 vezes maior de desenvolver gravidez ectpica, que contribui com mais de 15% das mortes maternas.2 Abortos espontneos, natimortos, baixo peso ao nascer, infeco congnita e perinatal, esto associadas s DST no tratadas em gestantes.3 Entre homens, a clamdia tem-se tornado importante causa de infertilidade quando no tratada adequadamente.4-6 Apesar disso, as doenas sexualmente transmisAn Bras Dermatol. 2009;84(2):151-59.

152

Belda Jr. W, Shiratsu R, Pinto V

sveis s voltaram a readquirir importncia como problema de sade pblica aps a epidemia de Aids. Estudos demonstraram que pessoas com DST e infeces genitais no ulcerativas tm risco aumentado de cinco a 10 vezes de se infectar pelo HIV , o que sobe para 18 vezes se a doena cursa com leses ulceradas.7 Por outro lado, se o portador de HIV tambm for portador de alguma DST, mais facilmente transmitir o HIV a seus parceiros. A concentrao mdia de HIV no lquido seminal oito vezes maior em homens com uretrite, sem diferena na concentrao sangunea. Aps o tratamento a concentrao seminal volta a ser comparvel.8 O HIV tambm est presente na secreo cervicovaginal em frequncia duas vezes maior entre mulheres com gonorreia, trs vezes maior na presena de clamdia e quatro vezes maior se existe ulcerao no colo uterino ou na vagina.9 A vaginose bacteriana de origem endgena dobra o risco de infeco pelo HIV e tem importantes implicaes no perodo gestacional, aumentando o risco de prematuridade e infeco puerperal.10-12 As DST de notificao compulsria so Aids, HIV na gestante e criana exposta, sfilis na gestao e sfilis congnita. Para as outras DST, no h sistema de notificao compulsria, e a ausncia de estudos de base populacional dificulta a visibilidade do problema e a implantao de intervenes prioritrias e avaliao de sua efetividade.13 PRINCIPAIS SNDROMES CLNICAS SFILIS ADQUIRIDA Doena infecciosa crnica, de transmisso sexual e eventualmente transplacentria. Caracterizase por longos perodos de silncio clnico e pela capacidade de atingir mltiplos sistemas orgnicos, produzindo leses cutneas, mucosas, cardiovasculares e nervosas. Etiologia O Treponema pallidum micro-organismo desprovido de membrana celular, pequeno (5x15x0,2nm), fino, de espiras regulares e em nmero no superior a 12, com extremidades afiladas. Possui movimentos de rotao, flexo e contrao, assim como de translao. No visvel ao microscpio ptico, exceto quando tingido pela tcnica de impregnao argntica (Fontana). Epidemiologia doena universal que atinge todas as classes sociais. A fonte de infeco exclusivamente humana, e so contagiosas as manifestaes da sfilis primria e secundria. No confere imunidade, sendo portanto possvel a reinfeco e sobreinfeces. So mais acometidos os jovens, principalmente entre 15 e 25 anos, por ter atividade sexual mais recorrente.14,15
An Bras Dermatol. 2009;84(2):151-59.

Transmisso Sua transmisso se faz por contato direto com leses abertas, por transfuso de sangue contaminado na sfilis adquirida e por via transplacentria na sfilis congnita. O treponema capaz de penetrar via pele e mucosas ntegras, porm sua penetrao muito facilitada quando h solues de continuidade. Multiplica-se rapidamente no epitlio infectado e, por via linftica, atinge os gnglios regionais, onde igualmente se multiplica com rapidez. Sua disseminao tambm imediata por via hematognica. Dessa forma, invade todo o organismo, generalizando-se a infeco ao longo de poucas horas, mesmo quando a sintomatologia local. Existem relatos de inoculaes acidentais por manipulao de leses contaminadas em mdicos, dentistas e tcnicos de laboratrio. Manifestaes clnicas A primeira manifestao da sfilis adquirida o cancro duro, cujo perodo de incubao varia de duas a quatro semanas. Quando plenamente desenvolvida, mostra-se como leso exulcerada, redonda ou oval, de fundo limpo e rosado, granulomatoso e cor de carne, que emana serosidade transparente rica em treponemas, sem fenmenos inflamatrios adjacentes. Faz parte do quadro da sfilis primria a adenopatia satlite ao cancro, sempre presente e sem sinais flogsticos. A fase secundria caracteriza-se por rosola sifiltica, condilomas acuminados, alopecia em clareira e micropoliadenopatia generalizada que acompanha as leses cutneo-mucosas e pode ser observada nas regies cervicais, supraclaviculares, axilares, epitrocleares e inguinocrurais. A sfilis tardia sintomtica surge aps perodos variveis de latncia, desde dois meses at 30 anos. Compreende desde leses cutneas de prognose benigna at leses neurolgicas, cardiovasculares e viscerais. As leses cutneas surgem em mdia entre dois e sete anos aps o secundarismo.16 Diagnstico laboratorial Exame de campo escuro Das provas diretas a superior, pois permite a observao do Treponema pallidum vivo, mvel, com todas as suas caractersticas morfodinmicas, executando movimentos de rotao, toro e flexo sem se deformar. A indicao mxima do campo escuro reside na sfilis primria. A possibilidade de resultados negativos ao campo escuro pode estar relacionada a: paciente com medicao treponemicida local ou geral; cancro com mais de trs semanas de evoluo; amostra no representativa; processo no sifiltico. Provas sorolgicas

Abordagem nas doenas sexualmente transmissveis

153

Testes no treponmicos (cardiolipdicos ou reaginas) Esse tipo de prova detecta a presena de anticorpos inespecficos (reaginas) no soro. Surgem habitualmente trs a cinco semanas aps o aparecimento do protosifiloma. So basicamente dois os tipos de provas: provas de floculao e reao de fixao de complemento. Das primeiras, a mais bem padronizada e mais largamente utilizada a do VDRL (Venereal Disease Research Laboratory); e das ltimas, a mais utilizada a reao de Wassermann, alm da RPR (Rapid Plasma Reagin). Os anticorpos detectados por essas tcnicas so observveis trs semanas depois do aparecimento do cancro, aumentam seus ttulos progressivamente at o mximo no perodo secundrio, com praticamente 100% de positividade nessa fase. No perodo tercirio a positividade de aproximadamente 90%. Sendo reaes no treponmicas, no so especficas e, alm de ser positivas em outras treponematoses como a bouba e pinta, podem estar presentes em enfermidades diferentes da sfilis, sendo, nesses casos, chamadas de reaes sorolgicas falso-positivas biolgicas e tendo como principais causas: 1. Erro na realizao da tcnica 2. Causas agudas Mononucleose infecciosa Pneumonia viral Hepatite infecciosa Herpes simples e zoster Sarampo Linfogranuloma venreo Vacinaes (febre amarela e tifoide) Gravidez 3. Causas crnicas Artrite reumatoide Lpus eritematoso sistmico Anemia hemoltica autoimune Periarterite nodosa Tireoidite Hepatite crnica Hansenase Tuberculose Leptospirose Malria Calazar Testes treponmicos Para estabelecer diagnstico definitivo de sfilis e devido s limitaes que apresentam as provas no treponmicas, faz-se necessria a confirmao mediante provas especficas com base na deteco de anticorpos contra o Treponema pallidum.1 Essas provas incluem o teste de imunofluorescncia direta (FTAabs); o teste de imobilizao do treponema (TPI); as

provas de hemoaglutinao (TPHA) e mais recentemente os mtodos de enzimaimunoensaio (EIA).16,17 As provas mais amplamente utilizadas so: 1. Prova de Imobilizao do Treponema (TPI) 2. Prova de Fixao de Complemento com Protena de Reiter (RPCF). 3. FTA-200 4. FTA-abs (Fluorescent Treponemal Antibody-absorbed Test) 5. Treponema pallidum Hemoaglutinao (TPHA). 6. IgM-TPHA Tratamento O Treponema pallidum um dos micro-organismos mais sensveis penicilina, desaparecendo das leses em 12-18 horas aps sua administrao sistmica. Dessa forma, a dose recomendada para o tratamento da sfilis recente (primria, secundria e latente com menos de um ano de evoluo) penicilina benzatina 2.400.000UI, intramuscular, dose nica. Na sfilis tardia, latente, cutnea e cardiovascular, recomenda-se a penicilina benzatina 7.200.000UI, intramuscular, administrada em trs doses semanais de 2.400.000UI. Nos casos de alergia penicilina, so recomendados os seguintes esquemas alternativos: na sfilis recente: doxiciclina 100mg VO, 12/12 horas por 15 dias; tetraciclina 500mg VO, 6/6 horas por 15 dias; eritromicina 500mg VO, 6/6 horas por 15 dias; e ceftriaxone 250mg IM/dia por 10 dias. Na sfilis tardia, latente, cutnea e cardiovascular: doxiciclina 100mg VO, 12/12 horas por quatro semanas; tetraciclina 500mg VO, 6/6 horas por quatro semanas e, eritromicina 500mg VO, 6/6/horas por quatro semanas. Alguns autores sugerem o uso de azitromicina para o tratamento da sfilis, porm h relatos de falhas teraputicas.18-20 Controle de cura Os exames sorolgicos devero ser realizados aos trs, seis e 12 meses aps o tratamento. Admite-se que, se a titulao da sorologia no diminuir em quatro vezes na sfilis recente aps trs meses de tratamento ou aos seis meses na sfilis latente recente, ou ainda se persistirem os sinais e sintomas clnicos da enfermidade, deve-se aceitar o fracasso teraputico ou a possibilidade de reinfeco. Nesse caso, antes de se instituir novo tratamento, devero ser realizados a puno lombar e o exame do LCR. O exame do LCR tambm dever ser efetuado sempre que ocorrer aumento de quatro vezes na titulao dos exames sorolgicos.16 GONORREIA Enfermidade infectocontagiosa, pandmica, inter-humana, produzida por diplococo (Neisseria gonorrhoeae), de transmisso sexual, ainda que excepAn Bras Dermatol. 2009;84(2):151-59.

154

Belda Jr. W, Shiratsu R, Pinto V

cionalmente possa ocorrer contaminao indireta, e que no confere imunidade. Em geral trata-se de infeco de uretra ou colo uterino, que pode propagar-se para glndulas e rgos vizinhos por via ascendente, sendo eventualmente a infeco local primitiva extragenital, produzindo quadros de conjuntivite, oftalmia, faringites e anoretite. Como qualquer processo infeccioso, nem sempre localizada, pois, dependendo das condies imunolgicas do hospedeiro, pode produzir septicemia, com manifestaes gerais e sistmicas. Epidemiologia Sua incidncia maior entre os 15 e 30 anos, no raramente sendo encontrada em idades inferiores ou muito superiores. Acomete ambos os sexos, com predominncia do masculino. Agente etiolgico A Neisseria gonorrhoeae diplococo Gramnegativo, com 0,6 a 1m de dimetro, reniforme, que se apresenta agrupado dois a dois, com as faces cncavas adjacentes. So aerbios, imveis, no formadores de esporos e sensveis maioria dos antisspticos usados atualmente. So organismos intracelulares e desprovidos de cpsula. Manifestaes clnicas No homem as manifestaes ocorrem aps perodo de incubao mdio de dois a cinco dias. Inicialmente surge sensao de formigamento ou prurido intrauretral, acompanhado de disria. Dois a trs dias aps surge fluxo uretral mucoso, que rapidamente se torna mucopurulento, de colorao amareloesverdeada, com eliminao abundante e espontnea. Na mulher a maioria dos casos encontra-se em quadros mais frustos, traduzidos apenas por endocervicite.21 Complicaes no homem: Balanopostite Litrites Cowperites Prostatite Epididimite Cistite Complicaes na mulher: Bartolinites Anexite GONORREIA EXTRAGENITAL Oftlmica: O quadro caracteriza-se por conjuntivite, no incio serosa, que se torna progressivamente purulenta, viscosa, amarelada, acompanhada de edema palpebral e conjuntival.
An Bras Dermatol. 2009;84(2):151-59.

Retal: Os sintomas principais incluem tenesmo, prurido anal, evacuao dolorosa e secreo retal mucopurulenta. A retoscopia pode evidenciar mucosa arroxeada e edematosa, coberta de abundante supurao com mltiplas eroses. FARINGITE GONOCCICA Acomete em mdia 10% a 20% dos indivduos que praticam felao com portadores de uretrite gonoccica. Disseminada A disseminao hematognica da gonorria ocorre em 0,3 a 3% dos casos e afeta principalmente a pele e as articulaes, e menos frequentemente as valvas cardacas e o crebro. Diagnstico diferencial Deve ser feito com os processos provocados por diferentes agentes etiolgicos, entre eles a Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealitycum, Trichomonas vaginalis, herpes vrus, Candida albicans, processos qumicos, metablicos (diabetes) e traumticos (ordenha). Diagnstico laboratorial 1) Colorao de Gram: observam-se diplococos Gram-negativos intracelulraes.22 Apresenta sensibilidade de 95% nos homens e 50% para amostras cervicais e retais. 2) Cultura: so recomendados meios enriquecidos e seletivos, o que assegura o crescimento e desenvolvimento da neisseria. So necessrios a esses meios atmosfera de CO2 varivel de 3% a 5% e teor de umidade de 90% temperatura de 35,5C a 36,5C.23,24 Dos meios de cultura utilizados, os mais tradicionais so o Thayer-Martin modificado; o Martin Lewis e o NYC (New York City).25 Tratamento Em virtude da grande capacidade de essas bactrias desenvolverem resistncia, cromossmica e/ou plasmidial, aos diversos antibiticos utilizados em seu tratamento, faz-se necessria observao constante dos resultados teraputicos obtidos no intuito de detectar eventuais falhas. Atualmente so recomendados para seu tratamento: Ofloxacina 400mg via oral em dose nica; cefixima 400mg via oral em dose nica; ciprofloxacina 500mg via oral em dose nica; ceftriaxone 250mg intramuscular em dose nica. Embora a partir de 2006 o Center for Disease Control and Prevention (CDC) no recomende mais a utilizao de derivados quinolnicos no tratamento da gonorreia devido ao aumento progressivo de cepas resistentes nos EUA, esse fenmeno ainda baixo no Brasil.26-29

Abordagem nas doenas sexualmente transmissveis

155

CANCRO MOLE Doena sexualmente transmissvel, de evoluo aguda, causada por bacilo Gram-negativo e caracterizada clinicamente pela presena de ulceraes dolorosas, em nmero variado, de bordas irregulares e frequentemente envoltas por halo eritematoso vivo, localizadas em regio genital, anal ou anogenital, acompanhadas ou no de adenopatia satlite. Epidemiologia Enfermidade cosmopolita com surtos em pases industrializados, porm com maior prevalncia na frica, Oriente Mdio e regies tropicais e subtropicais da Amrica do Sul. O reservatrio natural parece ser exclusivamente o homem. Apresenta alta infectividade e baixa patogenicidade. Sua virulncia baixa, uma vez que se trata de infeco limitada pele e a mucosas, no ocorrendo comprometimento sistmico. Etiologia Trata-se de coco bacilo curto, da famlia Brucellaceae, gnero Haemophilus, espcie ducreyi. bacilo Gram-negativo, intracelular, anaerbico facultativo, com dimenses de um a 2m por 0,5m, com extremidades arredondadas e desprovido de cpsula ou motilidade. Dispe-se em cadeias simples ou duplas no interior de polimorfonucleares. Seu cultivo difcil, crescendo moderadamente em meios de gar-chocolate. Manifestaes clnicas Apresenta curto perodo de incubao, oscilando entre quatro e sete dias, sendo raro seu aparecimento com menos de trs ou mais de 10 dias. Iniciase como pequena ppula inflamatria envolta por halo eritematoso escuro, que rapidamente evolui para leso vesicopustulosa que, ao se romper, resulta em leso ulcerada, de base mole, rasa, com bordas irregulares, recoberta por exsudato necrtico purulento e envolta por halo eritematoso vivo. So leses dolorosas e em nmero, forma e tamanho variados devido a sua caracterstica de autoinoculao. Enfartamento ganglionar inguinal pode estar presente em at 50% dos casos, geralmente unilateral, evoluindo dois teros desses casos com flutuao e fistulizao, drenando material purulento atravs de fstula nica, o que pode auxiliar no diagnstico diferencial do linfogranuloma venreo, em que a fistulizao se faz atravs de mltiplos orifcios.30-32 Diagnstico diferencial Deve ser realizado basicamente com as demais lceras genitais de origem infecciosa ou parasitria, entre elas o protosifiloma, que se caracteriza pela indurao de sua base, geralmente nica, indolor e de fundo limpo, com adenopatia regional no inflamatria sempre presente; o linfogranuloma venreo no

qual a adenopatia est sempre presente e a manifestao maior dessa doena, apresentando fistulizao atravs de inmeros orifcios; a donovanose, na qual as lceras so botonosas, indolores, de fundo limpo e sangram com extrema facilidade sem apresentar comprometimento ganglionar. Deve-se ainda diferenci-lo das leses do herpes genital, foliculites, impetigo, leishmaniose tegumentar americana, paracoccidioidomicose e pioderma genital (forma fagednica). Diagnstico laboratorial 1) Colorao de Gram no material purulento obtido das lceras, evidenciando-se bacilos Gramnegativos dispostos em colunas ou fila indiana. 2) Cultura: bactria de difcil cultivo, mesmo com a utilizao de meios adequados, sendo os mais recomendados o de Nairobi, o de Johannesburg e o de gar-chocolate enriquecido. A adio do antibitico vancomicina ao meio de gar-chocolate enriquecido tem por objetivo inibir o crescimento de bactrias Gram-positivas, geralmente presentes na amostra clnica coletada.33-35 Tratamento Alm dos cuidados locais, como a lavagem frequente com gua e sabo, o paciente dever ser reexaminado sete dias aps o incio da terapia, devendo, ao final desse perodo, apresentar melhora dos sintomas e da prpria leso. So indicadas para o tratamento as seguintes drogas: tianfenicol 500mg 8/8 horas por cinco dias;36,37 tianfenicol granulado 5g dose nica;38,39 azitromicina 1g via oral dose nica;40 ceftriaxone 250mg intramuscular dose nica;40 eritromicina 500mg 6/6 horas por sete dias;40 ciprofloxacin 500mg dose nica.40 LINFOGRANULOMA VENREO doena infecto-contagiosa, de carter inflamatrio e invasivo, do trato urogenital causada pela infeco por Chlamydia trachomatis. Atualmente em vrias partes do mundo, o linfogranuloma venreo (LGV) tornou-se causa importante de doena anogenital entre homens que fazem sexo com outros homens.41 O LGV causado pelos sorotipos invasivos L1, L2 e L3 da Chlamydia trachomatis, em contraste com os sorotipos de A-C desse agente, que causam infeces oculares, como o tracoma, e os sorotipos D-K, mais comuns, que causam infeces genitais.42 Epidemiologia O LGV doena relativamente rara em pases industrializados, porm endmica em partes da frica, sia, Amrica do Sul e Caribe.43 A incidncia da infeco pela Chlamydia trachomatis aps contato sexual desconhecida, mas provavelmente menor do que a da gonorria e do
An Bras Dermatol. 2009;84(2):151-59.

156

Belda Jr. W, Shiratsu R, Pinto V

cancride. O pico de incidncia da infeco entre a segunda e a terceira dcada da vida, fase de atividade sexual mais recorrente. O perodo de transmissibilidade sexual pelos homens infectados de cerca de trs semanas aps a leso primria regredir. Entre as mulheres desconhecido, mas provavelmente pode durar meses, uma vez que o colo do tero passvel de permanecer infectado indefinidamente.44 Manifestaes clnicas O perodo de incubao varia de trs a 30 dias.45 So identificados, no curso clnico do LGV , trs estdios da doena: primrio (fases iniciais e leses precoces), secundrio (acometimento dos linfonodos regionais, denominado sndrome inguinal) e tercirio (formas tardias ou sequelas da doena, ou sndrome anogenital) Entre duas e seis semanas aps a leso primria surgem adenomegalias femorais ou inguinais, geralmente unilaterais, dolorosas, com flutuao e que podem ter ruptura espontnea, com ou sem formao de fstulas. Duas adenomegalias separadas pelo ligamento de Poupart so caractersticas dessa doena. Homossexuais do sexo masculino e mulheres aps intercurso sexual anal podem desenvolver proctite hemorrgica ou proctocolite nos estdios agudos do LGV . Os sintomas primrios so prurido anal, secreo retal mucide e dolorimento localizado; a seguir, a marca clnica do LGV anorretal revelada: a secreo retal mucopurulenta.44 A proctite pode gerar ou diarria, ou obstipao, sendo o tenesmo notado na forma clssica. O estdio tercirio refere-se s complicaes tardias que acometem o reto e a genitlia, incluindo a elefantase, mais comuns entre as mulheres e denominadas estiomene.46 Diagnstico diferencial O diagnstico diferencial do LGV inclui outras doenas sexualmente transmissveis, tais como sfilis, cancroide, proctite gonoccica, disenteria amebiana, doena de Crohn, retocolite ulcerativa e carcinoma anal. Diagnstico laboratorial Atualmente o diagnstico depende da sorologia ou da identificao da Chlamydia trachomatis em amostras clnicas apropriadas. Quando possvel, o exame histopatolgico de amostras de tecido retiradas por bipsia pode colaborar com o diagnstico. O teste sorolgico da fixao do complemento (FC) gneroespecfico e, assim, no distingue entre as espcies de clamdia, tais como Chlamydia trachomatis, Chlamydia psittaci e ao patgeno respiratrio comum Chlamydia pneumoniae. O teste da microimunofluorescncia (MIF) pode distinguir infeces com diferentes espcies de clamdias, porm no tem sido utilizado na rotina comercial, posto que requer microscpio
An Bras Dermatol. 2009;84(2):151-59.

de fluorescncia e tcnico habilidoso e treinado na tcnica. Pode detectar anticorpos da classe IgM e IgG, espcie-especficos. MIF com ttulo de IgG > 1:128 sugere fortemente o diagnstico de LGV . Dessa forma, a maioria dos exames sorolgicos no distingue a infeco causada pelos diferentes sorotipos da Chlamydia trachomatis.43 A Chlamydia trachomatis pode ser isolada em cultura tecidual, usando-se a cepa de clulas HeLa-229 ou clulas de McCoy, tcnica, porm, no amplamente disponvel. De forma alternativa a Chlamydia trachomatis pode ser identificada pela microscopia de fluorescncia direta, utilizando-se um conjugado de anticorpos monoclonais no material colhido do bulbo ou de ulcerao. Esse mtodo tambm requer microscpio de fluorescncia e tcnico treinado na execuo e interpretao do exame.43 Tratamento Tetraciclina 250mg via oral a cada seis horas ou doxiciclina 100mg via oral duas vezes ao dia, ambas durante 21 dias (primeira escolha); eritromicina 500mg via oral quatro vezes ao dia durante 21 dias (primeira escolha para grvidas e mulheres em aleitamento).45 Outras drogas podem ser utilizadas, o cloranfenicol, a rifampicina e o tianfenicol, por exemplo. DONOVANOSE Doena bacteriana crnica, progressiva e indolente que acomete preferencialmente a pele e as mucosas das regies genital e perigenital. frequentemente associada transmisso sexual, porm apresenta baixa infectividade. Etiologia Trata-se de cocobacilos Gram-negativos que se coram mais intensamente nas extremidades do que no centro, capsulados ou no, intracitoplasmticos e imveis (Calymmatobacterium granulomatis). Na forma de cocos arredondados, medem de 0,02 a 0,2m, e na forma bacilar de um a 2,5m de comprimento.47,48 Epidemiologia A doena mais comum em negros e em indivduos com nvel social baixo e pouca noo de higiene. Sua distribuio geogrfica curiosa, sendo endmica em pases tropicais e subtropicais como PapuaNova Guin, frica do Sul (provncias KwaZulu/Natal e Transvaal Oriental), parte da ndia e da Indonsia, e entre os aborgines da Austrlia.49 Trata-se de enfermidade que atinge quase exclusivamente adultos na faixa de 20-40 anos. Casos em crianas esto frequentemente associados ao contato com adultos infectados, no necessariamente por abuso sexual.

Abordagem nas doenas sexualmente transmissveis

157

Manifestaes clnicas O perodo de incubao relatado variando de um a 360 dias, porm, leses induzidas em voluntrios sugerem perodo em torno de 50 dias.O reservatrio o homem.50 A manifestao clnica inicia-se como ppulas ou ndulos subcutneos que podem evoluir com ulceraes superficiais. Crescem lentamente, sem causar dor, tornando-se bem definidas, granulomatosas, com carter centrfugo e serpiginoso, sangrando com facilidade. Podem ser auto-inoculadas e mltiplas. Tipicamente no h adenite na donovanose. Alm das regies anal e perianal, as demais reas de comprometimento extragenital so: lbios, gengivas, mucosa jugal, mandbula, palato, faringe, laringe, pescoo, nariz, regio oftlmica, couro cabeludo, trax (sulcos inframamrios), axilas, abdmen, braos, pernas, ossos (particularmente a tbia). As leses orais em geral so as mais frequentes, e a perda de dentes indica comprometimento sseo.50,51 Disseminao para a cavidade abdominal, intestino, bao, fgado, pulmes, tero e ovrios j foi relatada e mais observada em reas endmicas. Diagnstico laboratorial Citodiagnstico: O material deve ser coletado, preferencialmente, das reas de granulao ativa e sem infeco secundria, para a pesquisa dos corpsculos de Donovan. %. As coloraes de Giemsa, de Leishman e de Wright podero ser utilizadas. Alm do exame anatomopatolgico, a microscopia eletrnica de transmisso pode ser utilizada para avaliar as caractersticas ultraestruturais da K. granulomatis de espcimes diferentes. A cultura do agente difcil e no est disponvel rotineiramente. O cocultivo com clulas em monocamada foi descrito utilizando moncitos humanos, clulas Hep-2 e macrfagos peritoniais de camundongos.52 As tcnicas de deteco gnica por reao em cadeia da polimerase (PCR), que permitiram a reclassificao do agente da donovanose, tm sua aplicao diagnstica restrita a programas de erradicao da doena.53,54 Tratamento No h consenso sobre a indicao do melhor tratamento para a donovanose. So recomendados os seguintes esquemas teraputicos: 1) azitromicina 1g via oral no primeiro dia, seguida de 500mg via oral/dia ou doxiciclina 200mg via oral/dia at a cura clnica. 2) doxiciclina 200mg via oral/dia at a cura clnica. 3) eritromicina 2g via oral/dia at a cura clnica. 4) tetraciclina 2g via oral/dia at a cura clnica. 5) sulfametoxazol/trimetoprim (400/800) dois comprimidos via oral duas vezes ao dia por no mnimo 14 dias. Eventualmente outros antibiticos podem ser utilizados com respostas terapu-

ticas satisfatrias, como ceftriaxone, norfloxacin, trovofloxacin e tianfenicol.49,50,55-57 Para gestantes e pacientes HIV-positivos deve-se avaliar a adio do aminoglicosdeo desde o incio do tratamento. Aes essenciais complementares Incluem as seguintes medidas gerais: 1) Aconselhar e oferecer a realizao de sorologias anti-HIV , VDRL e hepatite B e C. 2) Vacinar contra hepatite B se o paciente tiver menos de 30 anos de idade. 3) Interromper as relaes sexuais at a concluso do tratamento e desaparecimento dos sintomas. 4) Enfatizar o uso constante de preservativos. Na impossibilidade de se estabelecer o diagnstico etiolgico correto do processo recomenda-se a utilizao da abordagem sindrmica preconizada pelo Ministrio da Sade, abaixo explicitada. Abordagem sindrmica nas lceras genitais Fluxograma para lceras genitais (Figura 1)56 Para o primeiro episdio de herpes genital, iniciar o tratamento o mais precocemente possvel com aciclovir 200mg, 4/4h, cinco vezes por dia por sete dias ou 400mg via oral, 8/8 horas por sete dias, ou valaciclovir 1g via oral de 12/12 horas por sete dias, ou famciclovir 250mg via oral, 8/8 horas por sete dias. Nas recorrncias de herpes genital iniciar o tratamento precocemente com aciclovir 400mg via oral, 8/8 horas por cinco dias ou valaciclovir 500mg via oral, 12/12 horas por cinco dias, ou famciclovir 125mg via oral, 12/12 horas por cinco dias. Na ausncia de leses vesiculosas, recomendase o tratamento presuntivo para as duas causas mais frequentes de ulcera genital, a sfilis primria e o cancro mole, com penicilina G benzatina 2,4 milhes UI,

FIGURA 1: Fluxograma para lceras genitais

An Bras Dermatol. 2009;84(2):151-59.

158

Belda Jr. W, Shiratsu R, Pinto V

intramuscular em dose nica + azitromicina 1g via oral em dose nica ou ciprofloxacina 500mg via oral, 12/12 horas por trs dias, ou estearato de eritromicina 500mg via oral, 6/6 horas por sete dias. Se as leses tiverem mais de quatro semanas de durao, deve-se suspeitar de donovanose, linfogra-

nuloma venreo ou neoplasia. Encaminhar o paciente ou, se houver condies, realizar bipsia para investigao. Simultaneamente iniciar tratamento para donovanose com doxiciclina 200mg/dia via oral at cura clnica ou azitromicina 1g via oral dose nica, seguida por 500mg via oral/dia por trs semanas.

REFERNCIAS
1. World Health Organization. Guidelines for the management of sexually transmitted infection. Geneva: Switzerland; 2003. 89p. 2. World Health Organization. Global strategy for prevention and control of sexually transmitted infections:2006 2015. Geneva: Switzerland; 2007. 60p. 3. Gutman L. Gonococcal diseases in infants and children. In: Holmes KK, Mardh P-A, Sparling PF, Weisner PJ, Cates W Jr, Lemon SM, et al., eds. Sexually transmitted diseases. New York: McGraw-Hill Inc; 1999. p.1146. 4. Karinen L, Pouta A, Hartikainen AL, Bloigu A, Paldanius M, Leinonen M, et al. Association between Chlamydia trachomatis antibodies and subfertility in the Northern Finland Birth Cohort 1966 (NFBC 1966), at the age of 31 years. Epidemiol Infect. 2004;132:977-84. 5. Mardh PA. Tubal factor infertility, with special regard to chlamydial salpingitis. Curr Opin Infect Dis. 2004;17:49-52. 6. Eley A, Pacey AA, Galdiero M, Galdiero M, Galdiero F. Can Chlamydia trachomatis directly damage your sperm? Lancet Infect Dis. 2005;5:53-7. 7. Fleming DT, Wasserheit JN. From epidemiological synergy to public health policy and practice: the contribution of other sexually transmitted diseases to sexual transmission of HIV infection. Sex Transm Infect. 1999;75:3-17. 8. Cohen MS, Hoffman IF, Royce RA, Kazembe P , Dyer JR, Daly CC, et al. Reduction of concentration of HIV-1 in semen after treatment of urethritis: implications for prevention of sexual transmission of HIV-1. AIDSCAP Malawi Research Group. Lancet. 1997;349:1868-73. 9. Ghys PD, Fransen K, Diallo MO, Ettigne-Traor V , Coulibaly IM, Yebou KM, et al. The associations between cervicovaginal HIV shedding, sexually transmitted diseases and immunosuppression in female sex workers in Abidjan, Cte d'Ivoire. AIDS. 1997;11:85-93. 10. Sewankambo N, Gray RH, Wawer MJ, Paxton L, McNaim D, Wabwire-Mangen F, et al. HIV-1 infection associated with abnormal vaginal flora morphology and bacterial vaginosis. Lancet. 1997;350:546-50. 11. Klebanoff MA, Hauth JC, MacPherson CA, Carey JC, Heine RP , Wapner RJ, et al. Time course of the regression of asymptomatic bacterial vaginosis in pregnancy with and without treatment. Am J Obstet Gynecol. 2004;190:363-70.
An Bras Dermatol. 2009;84(2):151-59.

12. Leitich H, Bodner-Adler B, Brunbauer M, Kaider A, Husslein P . Bacterial vaginosis as a risk factor for preterm delivery: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2003;189:139-47. 13. Ministrio da Sade. Manual de controle das doenas sexualmente transmissveis. 4 ed. Braslia: UNESCO; 2006. 142p. 14. Morton RS. The treponematoses. In.: Rook A, Wilkinson DS, Ebling TJG, Champion RH, Burton L, eds. Textbook of Dermatology. 4th ed. Oxford: Blackwell Scientific Publications; 1986. 15. Rhodes AR, Luger AFH. Syphilis and treponematoses. In.: Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolf K, Freedberg JM. Austen KF, eds. Dermatology in General Medicine. New York: Mcgraw Hill; 1987. 16. Rivitti EA. Sfilis adquirida. In: Belda Jr W . Doenas sexualmente transmissveis. So Paulo: Atheneu; 1999. p.9-21. 17. Nogueira JM, Camarena JJ. Diagnstico microbiolgico de la sfilis del adulto y de la sfilis congnita. In: Vilata JJ, ed. Enfermedades de transmision sexual. Barcelona: JR Prous Editores; 1993. 18. Centers for Disease Control and Prevention. Azithromycin treatment failures in syphilis infections San Francisco, California; 2002-2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2004;53:197-8. 19. Holmes KK. Azithromycin versus penicillin G benzathine for early syphilis. N Engl J Med. 2005;353:1291-3. 20. Passos MRL, Benzaken AS, Coelho ICB, Rodrigues GHS, Dutra JC, Varella R, et al. Estudo de equivalncia entre azitromicina e penicilina G benzatina no tratamento da sfilis. DST J Bras Doenas Sex Transm. 2004;16:52-66. 21. Olmos L, Vzquez JA. Infecciones gonoccicas. In: Vilata JJ, ed. Enfermedades de transmission sexual. Barcelona: JR Prous Editores; 1993. 22. Siqueira LFG. O laboratrio nas doenas sexualmente transmissveis. Bol Inf Union. 1984;9:4. 23. Martins Jr JE, Jackson RL. A biological environment chamber for the culture of Neisseria gonorrhoeae. J Am New Dis Anal. 1975;2:28-30. 24. Siqueira LFG. O laboratrio nas doenas sexualmente transmissveis. Bol Inf Union. 1985;10:4-5. 25. Siqueira LFG, Melles HHB. Uretrites gonoccicas e no gonoccicas diagnstico laboratorial. In: Belda Jr W , ed. Doenas sexualmente transmissveis. So Paulo: Atheneu; 1999. p.59-69. 26. Bauer HM, Mark KE, Samuel M, Wang SA, Weismuller P

Abordagem nas doenas sexualmente transmissveis

159

27.

28.

29.

30.

31.

32. 33.

34.

35.

36.

37. 38.

39.

40.

41.

42.

Moore D, et al. Prevalence of and associated risk factors for fluoroquinolone-resistant Neisseria gonorrhoeae in California, 2000-2003. Clin Infect Dis. 2005;41:795-803. Center for Disease Control and Prevention. Fluoroquinolone-resistance in Neisseria gonorrhoeae, Hawaii, 1999 and decreased susceptibility to azithromycin in N. gonorrhoeae. Missouri, 1999. MMWR Morb Mortal Wkly. 2000;49:833-7. Ng LK, Sawatzky P , Martin IE, Booth S. Characterization of ciprofloxacin resistance in Neisseria gonorrhoeae isolates in Canada. Sex Transm Dis. 2002;29:780-8. Belda Jr W , Velho PENF, Arnone M, Fagundes LJ. Emergence of fluoroquinolone-resistant Neisseria gonorrhoeae in So Paulo - Brazil. Braz J Microbiol. 2007;38:293-5. Ronald AR, Albritton WC. Chancroid and Haemophilus ducreyi. In: Holmes KK, Mardh PA, Sparling PF, ed. Sexually transmitted diseases. New York: McGraw-Hill Book Co; 1984. p.385-93. Belda Jr W , Siqueira LFG. Cancro Mole. In: Doenas sexualmente transmissveis. Belda Jr W , ed. So Paulo: Atheneu; 1999. p.47-51 Morse AS. Chancroid and haemophilus ducreyi. Clin Microbiol Rev. 1989;2:137-57. Hammond GW , Lian CJ, Ronald AR. Comparison of specimens collections and laboratory techniques for isolation of Haemophilus ducreyi. J Clin Microbiol. 1978;39-43. Hannah P , Green Wood JR. Isolation and rapid identification of Haemophilus ducreyi. J Clin Microbiol. 1982;16:861-4. Shawar R, Sepulveda J, Clarrige JE. Use of the rapl D-ANA system and sodium polyanetholesulfonate disk susceptibility testing in identifying Haemophilus ducreyi. J Clin Microbiol. 1990;28:108-11. Belda W , Santos Jr MFQ, Belda Jr W , Siqueira LFG, Fagundes LJ, Lombardi C. Novos rumos no tratamento do cancro mole Experimentao clinica com thiamfenicol. An Bras Dermatol. 1984;59:147-9. Belda Jr W , Santi CG, Mirandez AA. Tratamento do cancride com tianfenicol. Rev Bras Med. 1985;42:204-5. Belda W , Santos Jr MFQ, Siqueira LFG, Belda Jr W . Emprego do tianfenicol granulado em dose nica de 5 g no tratamento do cancro mole. An Bras Dermatol. 1984;59:209-12. Belda Jr W , Siqueira LF, Fagundes LJ. Thiamphenicol in the treatment of chancroid. A study of 1128 cases. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2000;42:133-5. Centers for Diseases Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR Morb. Mortal Wkly. 1993;42:20-2. van Hal SJ, Hillman R, Stark DJ, Harkness JL, Marriott D. Lymphogranuloma venereum: an emerging anorectal disease in Australia. Med J Aust. 2007;187:309-10. Herring A, Richens J. Lymphogranuloma venereum. Sex Transm Inf. 2006;82 Suppl 4:iv23-5.

43. Mabey D, Peeling RW . Lymphogranuloma venereum. Sex Transm Infect. 2002;78:90-2. 44. Ahdoot A, Kotler DP , Suh JS, Kutler C, Flamholz R. Lymphogranuloma venereum in human immunodeficiency virus-infected individuals in New York City. J Clin Gastroenterol. 2006;40:385-90. 45. Da Costa JB, Domingues D, Castro R, Exposto F. Genital ulcers caused by sexually transmitted diseases: current therapies, diagnosis and their relevance in HIV pandemy. Acta Med Port. 2006;19:335-42. 46. Gupta S, Ajith C, Kanwar AJ, Sehgal VN, Kumar B, Mete U. Genital elephantiasis and sexually transmitted infections - revisited. Int J STD AIDS. 2006;17:157-65. 47. Galarza C. Donovanosis. Dermatol Peru. 2000;10:35-8. 48. Fonseca A, Souza EM. Donovanose in Dermatologia Clnica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1984. p.167-9. 49. Department of Health and Human Services. Centers for Disease Control and Prevention. Granuloma inguinale (donovanosis) in sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR Morb Mortal Wkly. 2006;55:20-1. 50. OFarrell N. Donovanosis. Sex Transm Infect. 2002;78:452-7. 51. Veeranna S, Raghu TY. Oral Donovanosis. Int J STD AIDS. 2002;13:855-6. 52. Kaimal S, Thappa DM. Methods of specimen collection for the diagnosis of STIs. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2007;73:129-32. 53. Richens J. Donovanosis (granuloma inguinale). Sex Transm Infect. 2006;82(Suppl4):iv21-2. 54. Mackay IM, Harnett NJ, Bastian I, Sriprakash KS, Siebert D, Sloots TP . Detection and discrimination of herpes simplex viruses, Haemophilus ducreyi, Treponema pallidum, and Calymmatobacterium (Klebsiella) granulomatis from genital ulcers. Clin Infect Dis. 2006;42:1431-8. 55. Jardim ML, Melo ZO. Tratamento da donovanose com o tiamfenicol. An Bras Dermatol. 1990;65:93-4. 56. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST/AIDS. Donovanose in manual de controle de Doenas Sexualmente Transmissveis: DST. 4 ed. Braslia, DF: Srie Manuais; 2006. p.68:50. 57. Belda W Jr, Velho PE, Arnone M, Romitti R. Donovanosis treated with thiamphenicol. Braz J Infect Dis. 2007;11:388-9.

ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA / MAILING ADDRESS: Walter Belda Junior Av. Aoc, 162- Moema 04075 020 So Paulo - SP Tel./fax: 55 11 50515141 E-mail: walterbelda@uol.com.br

Como citar este artigo/How to cite this article: Belda Jr. W , Shiratsu R, Pinto V . Abordagem nas doenas sexualmente transmissveis. An Bras Dermatol. 2009;84(2):151-59.
An Bras Dermatol. 2009;84(2):151-59.