DEPRESSO NA INFNCIA E ADOLESCNCIA

Sheila Abramovitch Lilian O. e C. de Arago

RESUMO Este artigo discute a depresso na infncia e na adolescncia, em uma perspectiva clnica, e alerta para o excesso de diagnsticos e medicamentos psiquitricos usados em jovens, que esto em crescimento e desenvolvimento. Enfatiza, tambm, a necessidade do encaminhamento ao especialista, devido s nuances sintomatolgicas, bem como variabilidade e mutabilidade dos fenmenos psicopatolgicos nessa fase. O transtorno depressivo na faixa etria estudada uma condio clnica grave e ocasiona prejuzos na relao do jovem com a escola, famlia e sociedade. PALAVRAS-CHAVE: Depresso; Infncia; Adolescncia; Diagnstico. INTRODUO Crianas e adolescentes podem apresentar diagnstico de transtorno depressivo. Porm, este um diagnstico que deve ser feito com muita cautela, pois uma condio reservada aos casos de considervel morbidade e mortalidade e, tambm, porque esses jovens tm risco aumentado para o suicdio1. Trabalhos indicam, na histria de adultos deprimidos, a presena de episdios ou quadros depressivos j presentes na infncia2,3, considerando a possibilidade de continuidade na vida adulta.

Os sintomas depressivos podem ter outras formas de apresentaes em crianas1, e o exame psquico pode necessitar de adaptaes4. Embora depresso e mania tenham sido descritas em crianas e adolescentes, Kraepelin, em 1906, j havia descrito um quadro de psicose manaco-depressivo em um menino de apenas 6 anos de idade, muitos, ainda, duvidam de sua existncia, pelo fato de crianas e adolescentes possurem estruturas de personalidade imaturas, e, por isso, no poderem experimentar extremos de humor5 e os sustentar por muito tempo. Essa tese vem sendo contestada por vrios autores e, a partir da dcada de 70, comeam a despontar pesquisas, que consideram a extenso, no s do conceito de depresso, proveniente do adulto, mas tambm dos seus tratamentos farmacolgicos. Nesse momento, a psiquiatria, na vertente exclusivamente biolgica, promove um excesso de diagnsticos comorbidades e de medicaes abusivas, desrespeitando a criana e o adolescente no conjunto de suas transformaes, tanto orgnicas e emocionais, quanto sociais. Muitas vezes, so vtimas de preconceitos, por parte de colegas e familiares, pois receber um diagnstico psiquitrico na infncia ou na adolescncia pode ser uma marca indelvel, que os acompanhar por toda vida.

Ano 10, Janeiro a Maro de 2011

41

Depresso na infncia e adolescncia

HISTRICO Depresso na criana ou depresso infantil um termo que no possui o mesmo sentido no adulto. Seu contedo diferente e representa uma experincia de acordo com a idade em que se manifesta6. considerada como parte do desenvolvimento normal e at necessria para alguns, um fenmeno patolgico para outros. Assim, foram criados termos como afeto depressivo, momento depressivo e equivalentes depressivos, para se distinguir o fenmeno depressivo, que faz parte do ciclo vital, daqueles que se referem depresso patolgica. M.Klein7 enfatizou os estados depressivos do lactente em que a posio depressiva se instala quando o beb percebe que sua me, aquela que o satisfaz, a mesma que o frustra. Winnicott8, por sua vez, destacou a posio depressiva que se segue ao desmame. R. Spitz9 ressaltou um quadro de carncia emocional devido separao prematura materna, que pode evoluir para depresso anacltica. Aps 3 meses, se no tratada, a mobilidade da criana diminui e o quadro clnico complica com insnia; o que se nomeia de hospitalismo. Se essa condio no for revertida em 3 meses, evoluir para marasmo e morte. Nissen10, em um estudo clssico com 6000 crianas, observou estados depressivos moderados e severos em 1,8%. Ele excluiu do estudo as reaes depressivas e os humores depressivos: por abandono, secundrios ao autismo infantil ou s psicoses esquizofrnicas, da paralisia cerebral e por distrbios endcrinos. Segundo Nissen, a sintomatologia depressiva depender de cada idade e do sexo acometidos. Nissen verificou que as crianas pr-escolares manifestam depresso atravs de sintomatologia quase exclusi-

vamente psicossomtica. Nos escolares, predominam sintomas tais como inibio afetiva e, tambm, sintomas fsicos como: enurese, onicofagia, manipulaes genitais, terrores noturnos, crises de choro e de gritos. Nos pr-adolescentes, a sintomatologia, sobretudo, refere-se esfera cognitiva, com ruminaes, ideias e impulsos suicidas e sentimentos de inferioridade e opresso. H autores que incluem nos estados depressivos sintomatologia dita mascarada, ou que se expressa por meio de equivalentes comportamentais11. Estes surgem como sintomas ou sndromes, que expressam hiperatividade, enurese, encoprese, dficit de aprendizagem ou conduta inadequada. Dessa forma, a depresso pode, equivocadamente, ser nomeada de Transtorno de Dficit de Ateno e/ou Hiperatividade (TDAH), transtorno de aprendizagem ou transtorno de conduta. Destacamos a presena de sintomas depressivos em 20% das crianas hospitalizadas, e 11% delas preenchem os critrios diagnsticos para transtorno depressivo maior12. Esse era o quadro de Marise, menina de 3 anos, internada na enfermaria de Pediatria do HUPE/UERJ, h 8 meses, com sndrome nefrtica e recusando-se a comer, a brincar e a assistir seus desenhos favoritos na TV. Seu olhar triste e distante, fixo em direo porta, espera da me, que no vinha visit-la, denunciava seu quadro depressivo. Assim sendo, depresso anloga dos adultos no existe, entretanto podese manifestar na criana e no adolescente por sintomas, sndrome ou transtorno depressivo maior. A depresso est referida a uma dor psquica e a uma perda subjetiva, com as quais aquele sujeito, ainda, no encontrou defesas em sua estrutura psquica para lidar. O que faz algum apresentar um transtorno depressivo em to tenra idade uma pergunta que permanece em aberto,

42

Revista Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ

Depresso na infncia e adolescncia

pois depender do conjunto de interaes entre fatores constitucionais e ambientais. EPIDEMIOLOGIA A prevalncia de TDM, na populao geral, apresenta-se em pr-pberes em torno de 2% (1%-3%) e, em adolescentes, de 6%13. A distribuio por sexo apresenta uma ordem crescente conforme a faixa etria, com taxa igual em ambos os sexos, ou ligeiramente maior para o sexo masculino at a adolescncia, quando se torna mais frequente em mulheres14. No Brasil, um estudo realizado em Taubat15, com uma amostra de 1.251 estudantes de 7 a 14 anos, encontrou uma prevalncia de 1% de transtornos depressivos. Estudos13 indicam associao de depresso com problemas educacionais, de relacionamento com colegas, autoimagem negativa, uso de substncias e hospitalizao psiquitrica. Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), o suicdio a terceira causa de morte em adolescentes entre 15 e 19 anos. DIAGNSTICO A partir de 1970, crianas e adolescentes podem apresentar transtorno de humor, incluindo o transtorno depressivo maior e o transtorno bipolar. De acordo com as classificaes atuais Classificao Internacional de Doenas (CID)16 e da Diagnostic Medical Statistic (DSM)17 , essa faixa etria pode apresentar transtorno depressivo com os mesmos sintomas que os adultos, com leves alteraes, como o humor irritvel, em vez de deprimido, e a reduo ou perda de interesse ou prazer na realizao das tarefas, nos esportes, nas amizades, na escola, alm da presena de sentimentos de menos valia. Embora as crianas possam expe-

rimentar tristeza e desespero transitrios, tambm podem apresentar transtorno depressivo com um padro persistente de alterao do humor. QUADRO CLNICO A expresso clnica da depresso infantil pode passar despercebida ou ser confundida com uma fase de temperamento difcil ou retrado da criana. Muitas vezes, o comportamento da criana ou do adolescente alvo de crticas ou at mesmo de punies14. As formas de apresentao da depresso dependem da fase em que ocorrem, e encontramos caractersticas prprias do Transtorno Depressivo Maior (TDM) em crianas menores, pr-puberes (9-12 anos) e em adolescentes. Em crianas menores, se o quadro depressivo se instalar de forma aguda, observamos uma mudana de comportamento bem definida. Mas, com frequncia, a depresso apresenta-se de forma insidiosa, com histria de vrios anos de dificuldades emocionais, com sintomas depressivos, podendo estar acompanhada de hiperatividade e ansiedade. Tambm comum as crianas exibirem posturas de oposio e desafio, de hostilidade, instabilidade de humor, irritabilidade e crises de raiva. Esses sintomas causam prejuzos psicossociais e acadmicos e, aps recuperao do episdio depressivo, os marcos normais do desenvolvimento no sero mais atingidos ou ficaro incompletos18. As crianas tambm apresentam sintomas fsicos como dificuldades em ganhar peso ou perda inadequada para a idade. Podem ter insnia ou hipersonia diurna, agitao ou lentificao psicomotora, fadiga ou perda de energia expressas no correr e brincar , sentimentos de desvalia ou culpas, dificuldade de pensar ou de se concentrar presentes na queda do rendiAno 10, Janeiro a Maro de 2011

43

Depresso na infncia e adolescncia

mento escolar e podem, tambm, ter pensamentos de morte. o caso de Joo, que com 8 anos no ia escola, e passava o dia pensando em como poderia se encontrar com o pai, falecido h 2 anos. O TDM em pr-puberes apresenta-se com prevalncia de queixas somticas, com predomnio de cefaleia, podendo surgir um quadro de agitao psicomotora e, tambm, alucinaes congruentes com o humor. A lentificao psquica e motora podem estar presentes. A ao e a expresso esto alteradas, inibidas, e suas repercusses so notadas na indiferena, no desinteresse pela rotina, como nas atividades escolares e brincadeiras isolamento e evitao dos colegas. Os pais de Letcia, de 11 anos, notaram que algo no ia bem, quando perceberam que a filha recusava os inmeros convites de ir casa das amigas, permanecendo triste e sonolenta em casa. A comunicao verbal e/ou no verbal fica comprometida e as respostas podem ser lentificadas e breves14. J o TDM na adolescncia surge com anedonia, desesperana, culpas, lentificao psicomotora, podendo apresentar delrios e alucinaes. O comportamento negativista, antissocial, com culpas e recusa de sair de casa e, frequentemente, est associado ao abuso de lcool e de outras substncias. Podem surgir tentativas de suicdio e a vigilncia deve ser redobrada. TRATAMENTO Bordin18 relata que a combinao de baixa renda, analfabetismo, desemprego dos pais, ms condies de moradia e acesso limitado sade e educao aumenta a morbidade psiquitrica dessa faixa da populao. Jovens vtimas de abusos e maus-tratos podem, tambm, apresentar quadros depressivos19. Por isso, medidas preventivas e notificaes so fundamen-

tais. O TDM que se apresenta de forma leve deve ser tratado com psicoterapia individual e orientao aos pais. Para o TDM com quadro clnico moderado, devem ser iniciadas a psicoterapia, a orientao aos pais e escola e aguardada a evoluo para se avaliar a necessidade ou no da introduo de psicofrmacos20. No TDM grave, indicam-se os antidepressivos Inibidores Seletivos da Recaptao da Serotonina (ISRS). At o momento, no existem evidncias claras, a partir de estudos duplo-cegos e controlados com placebo, de que os antidepressivos sejam benficos para crianas ou adolescentes com transtornos depressivos14. Quanto eficcia e segurana dos antidepressivos ISRS em depresso de crianas e adolescentes, a recente reviso de ensaios clnicos com essas drogas, realizada por Cheung et al. (2005)21, conclui pela superioridade de alguns desses frmacos sobre o placebo, sobretudo em adolescentes. Um achado interessante que apoia essa concluso que o sistema noradrenrgico s est completamente desenvolvido no incio da idade adulta, enquanto o sistema serotonrgico amadurece mais cedo, o que talvez explique a possvel melhor resposta aos ISRSs. Atualmente, existem poucos estudos randomizados investigando a eficcia e a segurana de agentes antidepressivos em crianas e adolescentes. H um conjunto de evidncias que sugere que os ISRSs (fluoxetina, sertralina e citalopram) so eficazes e bem tolerados no tratamento da depresso peditrica14. Finalmente, existem vrias questes muito complexas que precisam de resposta antes que se possa associar, de forma mais definitiva, a emergncia de comportamentos e pensamentos suicidas ao uso de antidepressivos22.

44

Revista Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ

Depresso na infncia e adolescncia

CONCLUSES Deve-se ressaltar a importncia de se distinguir sintomas depressivos de transtorno depressivo maior. Por outro lado, existe um modo de ser depressivo, ou personalidades tristes e retradas, e tambm reaes depressivas, como a do luto. O TDM condio clnica grave, mas, de qualquer modo, qualquer que seja a tonalidade do humor, para aquela criana ou adolescente, ter um valor afetivo particular. Salientamos que momentos depressivos so necessrios para a elaborao das perdas que ocorrem durante uma vida e participam do desenvolvimento e crescimento de um sujeito. H de se continuar a pesquisa por manifestaes psicopatolgicas prprias da criana e do adolescente para no se aceitar um texto adultomrfico com leves modificaes. A expresso do TDM na criana varia conforme sua idade e a etapa do desenvolvimento em que a criana se encontra quando adoece. medida que a criana vai crescendo, os sintomas depressivos podero se expressar com mais frequncia e se assemelharem ao TDM do adulto. REFERNCIAS
1.Birmaher B, Ryan ND, Williamson DE, Brent DA, Kaufman J. Childhood and adolescent depression a review of the past 11 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002; 36(12):328-39. 2.Zavaschi MLS, Satler F, Poester D, Vargas FC, Piazenski, Rohde LAP, et al. Associao entre trauma por perda na infncia e depresso na vida adulta. Rev Bras Psiquiatr 2002; 24(4):169-95. 3.______. Graeff ME, Menegassi MT, Mardini V, Pires DWS, Carvalho RH de, et al. Transtonos do humor no adulto e tauma psicolgico na infncia. Rev Bras Psiquiatr 2006; 28(3):184-90. 4.Mc Clellan J, Werry J. Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004; 36(1):138-57. 5.Weller EB, Weller RA. Transtornos depressivos em crianas e adolescentes. In: Garfinkel BD,

Carlson GA, Weller EB, editores. Transtornos psiquitricos na infncia e adolescncia. Porto Alegre: Artes Mdicas 1992. p.15-29 6.Ajuriaguerra J de. Problemas particulares causados por estados de depresso e exaltao na criana. In: Ajuriaguerra J de. Tratado de Psiquiatria Infantil. Rio de Janeiro: Masson 1983. p. 652-64. 7.Segal H. A Posio depressiva. In: Segal H Introduo obra de Melanie Klein. Rio de Janeiro: Imago 1975. p. 80-94. 8.Winnicott DW. Posio depressiva no desenvolvimento emocional normal. In: Winnicott DW. Da Pediatria psicanlise. Rio de Janeiro: Francisco Alves 1978. p. 437-58. 9.Spitz RA. Doenas de carncia afetiva do beb. In: Spitz RA. O Primeiro ano de vida. So Paulo: Martins Fontes 1983. p. 233-55. 10.Nissen, G. Dpressions de lenfance et de ladolescence. Triangle1983; 23: 43-50.11. Toolan JM Depression in children and adolescent. Amer J. Orthopsychiatr 1962; 32: 404-15. 12.Belizrio Filho JF. Prevalncia de sintomatologia depressiva em pacientes recm admitidos em enfermaria geral peditrica[dissertao]. Minas Gerais:Universidade Federal de Minas Gerais; 1998. 13.Fleming JE, Offord DR. Epidemiology of childhood depressive disorders: a critical review. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990; 29(4): 57-80. 14.Curatolo E, Brasil H. Depresso na infncia: peculiaridades no diagnstico e tratamento farmacolgico. J Bras Psiquiatr 2005; 54(3):170-6. 15.Fleitlich-Bilyk B, Goodman R. Prevalence of child and adolescent psychiatric disorder in southeast Brazil. J. Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2004; 43(6):727-34. 16.Organizao Mundial de Sade. Classificao de transtornos mentais e de comportamentos da CID-10. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1993. 17.American Psychiatric Association. DSM-IV. Diagnostic and Manual of Mental Disorders 4th ed Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994. 18.Bordin IA, Paula CS, Estudos populacionais sobre sade mental de crianas e adolescentes brasileiros. In: Mello MC, Mello ABF, Kohn R (ed) Epidemiologia da Sade Mental no Brasil. Porto Alegre:Artmed: 2007; 101-17. 19.Caffo E, Foresi B, Lievers LS. The impact psychological sequelae and management of trauma affecting children and adolescents. Curr Opin Psychiatry 2005; 18(4):422-8. 20.Brasil H H, Belisrio Filho JF. Psicofarmacologia Rev Bras Psiquiatr 2000; 22(2):42-7. 21.Cheung AH, Emslie GJ, Mayes TL. Review of
Ano 10, Janeiro a Maro de 2011

45

Depresso na infncia e adolescncia

the efficacy and safety of antidepressants in youth depression. J Child Psychol Psychiatry 2005; 40(7):735-54. 22.Papanikolaou K, Richardson C, Papanikolaou Daifoti Z. Efficacy of antidepressants in child and adolescent depression: a meta-analytic study. J Neural Transm 2006; 113(33):399-415.

ABSTRACT This article discusses depression in childhood and adolescence in a clinical perspective, and warns of over-diagnosis and psychiatric medication use in young peo-

ple, who are in growth and development. Emphasizes also the need for referral to a specialist because of the nuances of the symptoms as well as the variability and mutability of psychopathological phenomena in this phase. Major depressive disorder in the age group studied is a severe clinical condition and causes damage in the relationship between young people and school, family and society. KEYWORDS: Depression; Childhood; Adolescence; Diagnosis.

46

Revista Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ

TITULAO DOS AUTORES

Luiz Augusto Brites Villano
Professor Adjunto da Faculdade de Cincias Mdicas/ UERJ; Mestre em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da UERJ; Doutor em Psiquiatria e Psicologia Mdica pela Universidade Federal de So Paulo.

Lilian Oliveira e Cruz de Arago

Psicloga do HUPE/UERJ.

Marcos C.F. Baptista

Abdon L.G. Nanhay

Professor Docente da Secretaria Estadual de Educao do Rio de Janeiro; Mdico pela Faculdade de Cincias Mdicas/UERJ.

Mdico psiquiatra e psicanalista. Professor colaborador e Coordenador do Setor de Psicoterapia e Psicanlise da UDA de Psiquiatria/FCM/UERJ.

Osvaldo Luiz Saide

Amaury Jos da Cruz Junior

Vice-Presidente da Sociedade Brasileira de Percias Mdicas; Mdico da Equipe do Proexa/UERJ; Mdico Perito Judicial; Mdico do Trabalho.

Livre-Docente e Professor Adjunto de Psiquiatria; Coordenador do PROEXA Programa de Extenso em Alcoologia (UERJ).

Sheila Abramovitch

Andr Luiz Carvalho Netto

Professora adjunta de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia da Faculdade de Cincias Mdicas da UERJ.

Mdico psiquiatra, com Residncia na especialidade no HUPE/UERJ.

Silvana A.T. Ferreira

Emylucy M P Paradela

Professora visitante do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Cincias Mdicas da UERJ; Mestre e Doutora em Sade Pblica pelo Instituto de Medicina Social da UERJ; Especialista em Geriatria pela Associao Medica Brasileira.

Doutora em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da UERJ; Professora da disciplina de Psiquiatria do Departamento de Especialidades Mdicas da Faculdade de Medicina da UERJ.

Thas Simes

Mdica psiquiatra, com Curso de Especializao na especialidade na FCM/UERJ.

Gabriela Serfaty

Mdica Residente de Psiquiatria do HUPE/UERJ.

Ano 10, Janeiro a Maro de 2011