Consenso Cirurgiaoncologica

Veculo de Comunicao do Colgio Brasileiro de Cirurgies
Boletim CBC Edio Especial 2006
Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia
Diretrio Nacional Binio 2006 / 2007

Presidente TCBC Jos Reinan Ramos (RJ) 1 Vice-Presidente TCBC Armando de Oliveira e Silva (RJ) 2 Vice-Presidente ECBC Dario Birolini (SP) Vice-Presidente do Ncleo Central TCBC Antonio Carlos R. G. Iglesias (RJ) 2 Vice-Presidente do Ncleo Central TCBC Renam Catharina Tinoco (RJ) Vice-Presidente Setor I TCBC Geraldo Ishak (PA) Vice-Presidente Setor II TCBC Francisco Ney Lemos (CE) Vice-Presidente Setor III TCBC Edmundo Machado Ferraz (PE) Vice-Presidente Setor IV TCBC Edvaldo Fahel (BA) Vice-Presidente Setor V TCBC Jos Eduardo de A. Nascimento (MT) Vice-Presidente Setor VI TCBC Cleber Dario Pinto Kruel (RS) Secretrio-Geral TCBC Dayse Coutinho Valente (RJ) 1 Secretrio TCBC Ricardo Antonio Correia Lima (RJ) 2 Secretrio TCBC Elizabeth Gomes dos Santos (RJ) 3 Secretrio TCBC Paulo Gonalves de Oliveira (DF) Tesoureiro-Geral TCBC Jos Luiz Xavier Pacheco (RJ) Tesoureiro-Adjunto TCBC Paulo Csar Lopes Jiquiri (RJ) Diretor de Publicaes TCBC Jos Eduardo Ferreira Manso (RJ) Diretor de Biblioteca e Museu TCBC Ardio G. Ornellas do Couto Filho (RJ) Diretor de Patrimnio e Sede TCBC Flvio Tavares Rothfuchs (RJ) Diretor de Defesa Profissional TCBC Fernando Cordeiro (SP) Ex-Presidente do exerccio 2004/2005 TCBC Roberto Saad Jr. (SP)
A P R E S E N T A O
Conceitos e condutas para o cirurgio brasileiro

A Comisso Cientifica do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia, realizado em junho de 2005, no Rio de Janeiro, manteve as Mesas de Consenso criadas em 2001. Elas foram coordenadas por membros titulares do Colgio Brasileiro de Cirurgies e tiveram a participao de membros altamente qualificados de diversos servios de Cirurgia do pas. Os objetivos dos Consensos foram os de definir condutas e conceitos baseados em evidncias e nas experincias dos grupos. O material dessa publicao especial expressa a opinio dos membros de cada grupo e no representa a posio definitiva do CBC, nem da comunidade cirrgica nacional sobre os mais diversos temas. Entretanto, os Consensos so teis para o aprendizado dos cirurgies e servem como orientador oficial do Colgio Brasileiro de Cirurgies.
TCBC Jos Reinan Ramos Presidente da Comisso Cientfica do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia do CBC TCBC Jos Eduardo F. Manso Diretor de Publicaes do CBC TCBC Elizabeth Gomes dos Santos 2. Secretria do CBC
E X P E D I E N T E

Rua Visconde Silva, 52 - 3 andar - Botafogo Rio de Janeiro / RJ CEP: 22271-090 Tel.: (21) 2537-9164 www.cbc.org.br cbc@cbc.org.br Tiragem: 8.000
Produo editorial e Projeto Grfico

Tel/Fax: (21) 2567-5008 / 2569-8136 www.newson.com.br news@newson.com.br
S U M R I O
Consenso 1 Interativo Tratamento do Cncer Gstrico Precoce ___________________________ 5 Consenso 3 Videolaparoscopia na Doena Diverticular ___________________________________ 8 Consenso 4 Linfonodo Sentinela em Cncer __________________________________________ 14 Consenso 5 Carcinoma bem diferenciado de tireide (CBDT) ____________________________ 22 Consenso 6 Metstases Hepticas do Cncer do Aparelho Digestivo _______________________ 28 Consenso 7 Tratamento de complicaes na colecistectomia laparoscpica __________________ 31 Consenso 8 Tratamento Adjuvante e Neo-Adjuvante em Cncer Colorretal _________________ 34 Consenso 9 Algoritmo no Diagnstico do Abdome Agudo _______________________________ 40 Consenso 10 Linfomas Gstricos ____________________________________________________ 44
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Consenso Interativo Tratamento do Cncer Gstrico Precoce

PAINEL INTERATIVO
Paciente Fem, 54a, ASA 1, dispepsia h 2 meses Coordenador TCBC Joaquim Gama-Rodrigues (SP) Integrantes ACBC Alemar R. Salomo (RJ) ACBC Carlos Eduardo Jacob (SP) TCBC Cludio J. C. Bresciani (SP) TCBC Eduardo Linhares (RJ) Dr. Fause Maluf (SP) TCBC Flvio Saavedra Tomasich (PR) TCBC Francisco Martins Rodrigues (SP) TCBC Jos Carlos Del Grande (SP) TCBC Miguel C. P . Monteiro (RJ) ACBC Shoiti Kobayasi (SP) TCBC Richard R. Gurski (RS)
AP adenocarcinoma bem-diferenciado. Exame radiolgico de trax e ultrassonografia abdominal ndn. 1. Est indicado o exame ecoendoscpico desta leso? SIM 79 % NO 21 % 2. Qual informao deve ser esperada do exame ecoendoscpico? Estadio linfonodal - 0 Profundidade da invaso parietal - 100 % Metstases peritoneais - 0 Derrames cavitrios de pequeno volume - 0 Identificao de fibrose na camada submucosa - 0
A ecoendoscopia revelou tratar-se de leso intramucosa.
3. Qual o risco de metstase para linfonodo, em adenocarcinoma gstrico bem-diferenciado, menor de 20mm, sem lcera ou cicatriz, restrito mucosa? < 0,5% __________________________ 25 % 0,5 1% _________________________ 18 % 1 - 5% ___________________________ 36 % 5 10% _________________________ 11 % No h risco de N+ nesta situao _____ 11 %
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um procedim. mais radical que a resseco em cunha. _______________________ 8 % somente indicada para tumores localizados na face anterior do estmago. _______ 0 % Necessita endoscopista na sala cirrgica.33 % Somente est indicada em pacientes sem condio clnica para a gastrectomia D2 radical. _________________________ 0 % 9. Quanto resseco em cunha laparoscpica para o tratamento do cncer gstrico precoce pode-se afirmar: No h vantagens no seu emprego pois a morbidade semelhante da gastrectomia. ____________________ 0 % Pode ser empregado para tumores na face anterior e grande curvatura do estmago. _____________________ 67 % Como neste tipo de resseco todas as camadas da parede gstrica so includas, pode-se empreg-la em cncer gstrico precoce com invaso da camada submucosa. ____ 33 % 10. O tratamento radical dos diferentes tipos de adenocarcinoma gstrico precoce admite a alternativa; assinale a correta: Mucosectomia _________________ 13 % resseco em cunha _______________ 0 % Endogastrocirurgia _______________ 0 % gastrectomia D1 assistida __________ 6 % todas as alternativas anteriores podem ser adequadas ____________________ 81 % 11. Qual o mtodo pr-operatrio que pode estabelecer o nvel de invaso do cncer gstrico nas diferentes camadas da parede do estmago? Endoscpico ____________________ 0 % Ecoendoscpico _______________ 73 % Bipsia com imuno-histoqumica ___ 23 % Nenhum dos anteriores ____________ 5 % 12. No tratamento radical do cncer gstrico precoce, a extenso da linfadenectomia dependente das seguintes alternativas: Tipo histolgico __________________ 5 % Nvel de invaso da parede gstrica ___ 5 % Dimenso do tumor _______________ 0 % Tipo macroscpico do tumor _______ 0 % Todas as anteriores _____________ 89 %
4. Ainda que a paciente aceite o tratamento cirrgico convencional e que apresente boas condies clnicas, voc indicaria inicialmente o tratamento endoscpico? SIM 71 % NO 29 %
5. Aps a resseco endoscpica, qual o intervalo para os exames endoscpicos de controle? 1. Anual ____________________________ 0 % 2. Semestral no 1o. Ano/ Anual _________ 24 % 3. Trimestral no 1o. Ano/ Semestral 2o. Ano/ Anual ___________________ 76 % 4. Trimestral por 5 Anos/ Anual __________ 0 % 5. O controle deve ser feito com exames de ecoendoscopia ________ 0 % 6. O cncer gstrico precoce o adenocarcinoma que: Surgiu h menos de 24 meses __________ 4 % Cujo tamanho inferior a 2 cm _________ 0 % No apresenta metstase distncia ____ 0 % Invade somente mucosa ou a submucosa gstrica _______________ 92 % No apresenta metstase linfonodal _____ 4 % 7. A mdia de diagnstico do cncer gstrico precoce no Brasil em relao ao cncer avanado : < 5% ___________________________ 48 % 5 a 10% _________________________ 19 % 10 a 15% ________________________ 24 % 15 a 20% _________________________ 0 % > 20% __________________________ 10 % 8. Em relao endogastrocirurgia para tratamento cncer gstrico precoce a assertiva correta : Com finalidade radical pode ser empregada em casos em que a linfadenectomia dispensvel. ________________________ 58 %
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15. Qual o ndice de cura para 10 anos aps resseco gstrica e linfadenectomia radical no cncer gstrico precoce? < 50 % ________________________ 5 % 50 a 70 % ______________________ 5 % 70 a 80 % ______________________ 0 % > 80 % ______________________ 89 % 16. No tratamento cirrgico radical do cncer gstrico precoce pode haver indicao para: Pancreatectomia parcial _________ 29 % esplenectomia _________________ 12 % omentectomia total _____________ 59 %
13. Qual o percentual de casos de cncer gstrico precoce adequados para tratamento radical endoscpico? < 10% ______________________ 78 % 10 a 20% ______________________ 6 % 20 % ________________________ 17 % 14. Qual o ndice mdio de mortalidade na gastrectomia por cncer gstrico precoce? < 1% ________________________ 12 % 1 a 2 % ______________________ 59 % 2 a 4 % ______________________ 29 % 4 a 6 % ________________________ 0 % > 6 % _________________________ 0 %
Quesito Freqncia do diagnstico Usa ecoendoscopia Resseco limitada Mucosectomia endoscpica Mucosectomia por endogastro Resseco cunha Gastrectomia laparoscpica Gastre subtotal Y de Roux Gastre total Y de Roux H indicao de pancreatectomia H indicao de esplenectomia Mortalidade gastrectomia - subtotal Mortalidade gastrectomia - total Sobrevivncia 5 anos
Resultado Mdia = 12% Sim 40% Sim 77% Sim 82% Sim 54% Sim 77% Sim 84% 66,66% 91,6% Sim 0% Sim 16% Mdia = 1,5% Mdia = 4,0% > 90%
No 60% No 23% No 18% No 46% No 23% No 16%
No 100% No 84%
CONCLUSES
Analisamos uma porcentagem acima de 70%.Para admitir-se consenso observa-se que: 1. A ecoendoscopia til para definir a profundidade da leso gstrica. 2. O tratamento endoscpico uma opo vlida para o tratamento do cncer gstrico precoce e que o seguimento aps resseco endoscpica deve ser trimestral no 1 ano, semestral 2 ano e, a seguir, anual. 3. O tratamento minimamente invasivo (resseco em cunha, endogastrocirurgia e gastrectomia D1) so opes vlidas para o tratamento radical do cncer gstrico precoce. 4. O tipo histolgico, o nvel de invaso da parede gstrica, a dimenso do tumor e o tipo macroscpico do tumor so parmetros importantes na definio do risco de metstase linfonodal. 5. reconhecido que somente uma pequena parcela dos pacientes com cncer gstrico precoce devem ser tratados por mtodos minimamente invasivos. 6. A cura obtida no tratamento radical do cncer gstrico precoce superior a 80%.
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Videolaparoscopia na Doena Diverticular

Introduo Este o primeiro Consenso sobre Videolaparoscopia na Doena Diverticular organizado pelo Colgio Brasileiro de Cirurgies. A despeito da pertinncia das questes, h muitos pontos controversos cuja resposta depender do andamento das evidncias cientficas. Nessas situaes, a comisso no chegou a um consenso, razo porque nesses casos se omitiu um posicionamento absoluto. Para todas as questes selecionadas pela comisso, uma pesquisa estruturada da literatura cientfica foi realizada. Procurou-se basear as recomendaes segundo um Consenso, porm a partir do achado da melhor evidncia cientfica disponvel acerca da questo. Toda evidncia cientfica encontrada foi classificada de acordo com a proposta do Projeto Diretrizes elaborado em parceria pela Associao Mdica Brasileira e pelo Conselho Federal de Medicina (Quadro 1). Coordenador ACBC Renato Arioni Lupinacci (SP) Integrantes TCBC Fernando Cordeiro (SP) TCBC Francisco S. P . Regadas (CE) TCBC Hlio Moreira (GO) TCBC Jayme Vital dos S. Souza (BA) TCBC Juvenal Ges (SP) TCBC Lus Cludio Pandini (SP) TCBC Paulo Gonalves de Oliveira (DF) TCBC Renato Valmassoni Pinho (PR) TCBC Rubens Valarini (PR) Dr. Srgio Arajo (SP) TCBC Univaldo Etsuo Sagae (PR)
QUADRO 1. GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA A: Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia C: Relatos ou sries de casos D: Publicaes baseadas em consensos ou opinies de especialistas
da diverticulose colnica aumenta com a idade. Parece inferior a 10% para a populao com menos de 40 anos, atinge um tero da populao acima dos 45 anos e est estimada entre 50% e 66% para os indivduos com mais de 80 anos podendo atingir at 80% dessa populao idosa. No existe evidente correlao com o sexo3(D). Estima-se que entre 10% e 25% dos indivduos com diverticulose evoluiro com diverticulite 2(D). Diagnstico da crise de diverticulite aguda A avaliao inicial do paciente com suspeita de diverticulite deve ser a mesma em todo paciente com dor abdominal aguda e inclui anamnese dirigida, exame fsico geral, abdominal e toque digital do reto 2(D). Ainda que cerca de 85% dos episdios de diverticulite ocorra em clon esquerdo, mais precisamente em clon sigmide, divertculos e diverticulite podem ocorrer em todo o clon. A diverticulite do clon direito ocorre mais freqentemente em orientais asiticos e segue mais freqentemente curso mais benigno 3(C). O diagnstico da diverticulite aguda no raramente pode ser realizado com base na anamnese e exame fsico bem conduzidos. Recomenda-se que, quando a apresentao deixar poucas dvidas, no sejam realizados exames adicionais 2(D). Por outro lado, o diagnstico clnico isolado pode estar incorreto em at um tero dos casos4(D). Alm do mais, a
Definies e Epidemiologia A diverticulose do intestino grosso refere-se presena de divertculos no clon. A diverticulite significa a presena de inflamao e de infeco associadas aos divertculos, mais freqentemente, os de localizao no clon sigmide. A doena diverticular corresponde ao conjunto de manifestaes associveis a diverticulose desde dor abdominal incaracterstica at a diverticulite complicada 1(D). A diverticulite no-complicada representa aquela com peridiverticulite ou flegmo enquanto a diverticulite complicada aquela que resulta em obstruo intestinal, formao de abscesso, peritonite ou fstula 1(D). A maioria dos pacientes com divertculos assintomtica o que dificulta a estimativa de sua prevalncia. A prevalncia
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em dois tempos) em contraponto s operaes em trs tempos como resultado de menor spsis residual, menor nmero de reoperaes e menor internao hospitalar associados primeira opo7(A). No entanto, em um pequeno estudo prospectivo e randomizado8(A), para pacientes com peritonite purulenta difusa [estgio III da classificao de Hinchey, nula mortalidade foi observada entre os pacientes submetidos a operaes em trs tempos quando comparados aos pacientes submetidos a resseco e colostomia (24%). antigo o conhecimento acerca dos resultados de maior morbidade associados drenagem isolada da cavidade9(C). No entanto, com o advento da videolaparoscopia, a possibilidade de tratar a crise aguda utilizando esta via de acesso na urgncia e realizando-se colorrafia, irrigao e drenagem para os casos complicados vem sendo testada em experincias iniciais 10 (C). No h ainda no entanto evidncia suficiente para se recomendar a no-resseco do sigmide na diverticulite complicada. No entanto, diante dessas evidncias recentemente publicadas na literatura, opinio desse consenso que a via de acesso por vdeo pode ser empregada na diverticulite aguda complicada estgios II e III da classificao de Hinchey5 em casos selecionados para pacientes no-instveis10(C). Preparo intestinal mecnico para o tratamento cirrgico eletivo da diverticulite do sigmide As vantagens potencialmente associadas ao bom preparo intestinal mecnico de interesse para a videocirurgia colorretal resultam da ausncia de carga fecal slida ou lquida no interior do clon o que poderia levar a maior facilitao da manipulao intestinal no intraoperatrio e menor repercusso infecciosa resultante de leso inadvertida de ala colnica. O menor risco de infeco da ferida operatria, de deiscncia de anastomose e a possvel menor gravidade das repercusses infecciosas aps a deiscncia esto associados ao bom preparo intestinal h cerca de 100 anos de forma a constituir quase um dogma11(A). Ainda que no se possa medir qualquer vantagem resultante do emprego do preparo intestinal mecnico em cirurgia colorretal eletiva, este ainda ganha a preferncia da maioria dos cirurgies colorretais no mundo e em nosso meio, provavelmente como resultado da baixa morbidade associada ao preparo modernamente sendo sua realizao nas situaes eletivas a rotina para todos os especialistas participantes desse painel. No se pde no entanto encontrar evidncia cientfica para recomendar um tipo de preparo intestinal mecnico do clon sobre outro para as operaes por vdeo realizveis para o tratamento da doena diverticular.
comprovao diagnstica e documentao de uma crise de diverticulite til ao planejamento do acompanhamento e da proposta teraputica, sobretudo se estes vierem a ser conduzidos por outro especialista. Embora freqentemente realizado na prtica clnica diria e vantajoso economicamente, no h evidncia suficiente para recomendar a realizao do diagnstico de diverticulite aguda com base exclusivamente na anamnese e no exame fsico. Face possibilidade de se oferecer tratamento por videolaparoscopia da diverticulite do sigmide, objetivamos verificar se a investigao diagnstica de uma crise de diverticulite aguda foi modificada. opinio desse painel que o diagnstico da crise de diverticulite aguda segue os mesmos moldes indepedentemente da via de acesso para tratamento cirrgico a ser oferecida aos pacientes. Via de acesso para o tratamento cirrgico de urgncia da diverticulite aguda do sigmide Na diverticulite aguda, a localizao e magnitude da contaminao determinam a apresentao clnica e o prognstico. Microperfuraes podem permanecer restritas gordura periclica entre folhetos peritoneais do mesossigmide originando apenas um flegmo ou abscesso periclico. Perfuraes maiores podem resultar na formao de abscessos que podem atingir localmente a cavidade peritoneal exigindo o bloqueio pelo grande omento ou outros rgos intraperitoneais (intestino delgado, tero e anexos ou bexiga) originando massa palpvel ou trajetos fistulosos. Perfuraes em peritnio livre so mais raras porm podem dar causa a peritonite purulenta ou fecal difusas com ou sem pneumoperitnio identificvel radiografia simples do abdome, situaes graves e associadas a varivel letalidade. Hinchey e cols.5(C) publicaram uma classificao para a intensidade do processo inflamatrio e infeccioso na diverticulite aguda (Quadro 2).
QUADRO 2. CLASSIFICAO DE HINCHEY5(C) Estgio I - abscesso periclico Estgio II - abscesso distante (retroperitoneal ou plvico) Estgio III - peritonite purulenta difusa Estgio IV - peritonite fecal difusa
A perfurao no-bloqueada na diverticulite aguda com peritonite difusa fecal ou purulenta resultantes representa grave ameaa vida com mortalidade de at 28%6(C). O tratamento cirrgico de urgncia deve ser realizado atravs da resseco do segmento perfurado e colostomia (operao
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anastomose colorretal verdadeira como forma de prevenir a recorrncia da diverticulite. Para tanto, recomenda-se verificar a ausncia dos apndices epiplicos e das tnias clicas no local a servir de margem distal da furuta anastomose manual ou mecnica. Indicaes de converso Atualmente, no h consenso em relao definio de converso em cirurgia colorretal por videolaparoscopia o que torna bastante impreciso o trabalho de se avaliar os efeitos desse expediente sobre um grupo de pacientes operados e sobretudo compar-los. Em recente reviso, avaliaram-se 28 estudos onde estiveram arrolados 3.232 pacientes submetidos a operaes colorretais laparoscpicas. Vinte e dois dos estudos (79%) no incluam definio de converso 30(B). Os ndices de converso em operaes colorretais laparoscpicas podem variar de 7% a 77%. As indicaes para converso laparotomia podem ser enquadradas em duas situaes: de dificuldade tcnica para prosseguir com a operao por laparoscopia, ou de complicao intraoperatria 31(B). A maior importncia em avaliar as indicaes de converso reside no fato de que h evidncias acerca da maior morbidade resultante da converso quando comparada aos pacientes que tiveram operao completada por vdeo33(B) ou mesmo quando comparada aos pacientes operados pela via convencional33(B). Em que pese isto possa representar um vis relacionado ao paciente e gravidade da doena que motivou o tratamento cirrgico, a seleo dos pacientes e decidir rapidamente pela converso parece medida associada a menor morbidade. Representam indicaes de converso: necessidade de realizar extensa lise de bridas, sangramento de grande vaso ou no-controlvel pela via de acesso por vdeo, leso de vscera oca ou parenquimatosa no-reparvel por vdeo, peritonite fecal difusa e dificuldade de reconhecimento anatmico ou de exposio de estruturas.
Via de acesso para o tratamento cirrgico eletivo da diverticulite aguda do sigmide Para o tratamento cirrgico eletivo, a operao de escolha tornou-se a sigmoidectomia ou colectomia esquerda com anastomose colorretal12(C)13(C). Todo o clon sigmide deve ser removido2(D). As operaes eletivas so mais frequentemente realizadas aps a realizao de preparo intestinal completo e sob antibioticoprofilaxia de amplo espectro. Pratica-se a sigmoidectomia ou colectomia esquerda com anastomose colorretal manual ou mecnica. A operao pode ser realizada pela via de acesso videolaparoscpica com segurana o que pode trazer menor dor, durao do leo ps-operatrio e hospitalizao mais curta 14,15(C). Apesar de constituir ainda em nosso meio tcnica associada a maior custo e dependente da experincia do cirurgio, experincias consistentemente demonstraram a segurana e eficcia dessa via de acesso para o tratamento cirrgico eletivo da diverticulite aguda. Menor dor, menor durao do leo ps-operatrio e da durao da internao hospitalar j foram demonstrados por estudos retrospectivos 16-19,20 e prospectivos 21,22, 23 comparando a via de acesso convencional com a videolaparoscpica. Via de acesso para o tratamento cirrgico da hemorragia por doena diverticular O tratamento cirrgico de urgncia se impe quando a hemorragia no houver cessado espontaneamente e aps o insucesso do tratamento endoscpico. As colectomias segmentares s devem ser realizadas se houver diagnstico da origem do sangramento. Para os pacientes com sangramento persistente e na ausncia de diagnstico endoscpico ou arteriogrfico, a colectomia total deve ser realizada. A operao de colectomia total vdeo-assistida est associada a resultados similares realizada por via convencional exceto por maior tempo operatrio 24(B),25(B),26(B) de modo que recomendao desse consenso que a colectomia total vdeo-assistida pode ser oferecida a pacientes estveis e com indicao de tratamento cirrgico devido a hemorragia digestiva por doena diverticular. Avaliao intraoperatria do nvel distal de resseco intestinal durante a colectomia laparoscpica por diverticulite H evidncias que apontam para risco de recidiva de crises de diverticulite aps tratamento cirrgico de at 10% sendo que pode haver necessidade de reoperao em cerca de 3%27(C)2(D). A anastomose colossigmoideana parece ser o principal determinante da recidiva de diverticulite aps o tratamento cirrguco eletivo28(C). Os membros desse painel recomendam a realizao da
QUESTES ORIGINALMENTE FORMULADAS: PARA A APRESENTAO 1. Diagnstico de uma crise de diverticulite aguda do sigmide na era da vdeo-laparoscopia (mudou, no mudou) 2. Via de acesso para tratamento cirrgico de urgncia da diverticulite aguda estgio II da classificao de Hinchey: possvel realizar por videolaparoscopia? 3. Via de acesso para suspeita de diverticulite aguda com peritonite difusa em paciente com bom estado
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geral: pode ser realizada por videolaparoscopia? 4. Via de acesso para suspeita de diverticulite aguda com peritonite difusa em paciente em mau estado geral: pode ser realizada por videolaparoscopia? 5. Via de acesso para tratamento cirrgico de urgncia da hemorragia digestiva por doena diverticular 6. Via de acesso para tratamento cirrgico eletivo da diverticulite do sigmide 7. Uso do enema opaco no pr-operatrio do tratamento cirrgico eletivo por vdeo da diverticulite: sim ou no? 8. Preparo de clon para tratamento cirrgico por vdeo da diverticulite do sigmide: sim ou no? Qual? 9. Quais as referncias anatmicas utilizadas para determinar o nvel distal de resseco durante o tratamento cirrgico eletivo da diverticulite do sigmide por videolaparoscopia?
Referncias bibliogrficas 1. Simpson J, Scholefield JH, Spiller RC. Origin of symptoms in diverticular disease. Br J Surg 2003;90(8):899-908. 2. Wong WD, Wexner SD, Lowry A, Vernava A, 3rd, Burnstein M, Denstman F, et al. Practice parameters for the treatment of sigmoid diverticulitissupporting documentation. The Standards Task Force. The American Society of Colon and Rectal Surgeons. Dis Colon Rectum 2000;43(3):290-7. 3. Markham NI, Li AK. Diverticulitis of the right colon experience from Hong Kong. Gut 1992;33(4):547-9. 4. Reifferscheid M. Diverticulosis and diverticulitis of the sigmoid colon. A contribution to the pathogenesis of the sclerosis of the sigmoid colon. Digestion 1968;1(3):12939. 5. Hinchey EJ, Schaal PG, Richards GK. Treatment of perforated diverticular disease of the colon. Adv Surg 1978;12:85-109. 6. Berry AR, Turner WH, Mortensen NJ, Kettlewell MG. Emergency surgery for complicated diverticular disease. A five-year experience. Dis Colon Rectum 1989;32(10):849-54. 7. Zeitoun G, Laurent A, Rouffet F , Hay J, Fingerhut A, Paquet J, et al. Multicentre, randomized clinical trial of primary versus secondary sigmoid resection in generalized peritonitis complicating sigmoid diverticulitis. Br J Surg 2000;87(10):1366-74. 8. Kronborg O. Treatment of perforated sigmoid diverticulitis: a prospective randomized trial. Br J Surg 1993;80(4):505-7.
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CONSENSO
Grau de Recomendao e Fora de Evidncia* Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia Relatos ou srie de casos Publicaes baseadas em consensos ou opinies de especialistas
* Conforme Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
Diverticulite (D) Classificao de Hinchey: Hinchey I - abscesso periclico Hinchey II - abscesso distncia Hinchey III - peritonite purulenta Hinchey IV - peritonite fecal Diagnstico da Diverticulite Aguda (D) A investigao diagnstica deve seguir os mesmos padres independentemente da via de acesso para tratamento cirrgico a ser oferecida aos pacientes. Tratamento da Diverticulite Aguda (C) A drenagem de abscesso por videolaparoscopia, nas situaes em que a drenagem percutnea guiada por mtodo de imagem no se encontra disponvel ou no resultou em esvaziamento da coleo, deve ser considerada. A via laparoscpica pode ser utilizada nos casos de Hinchey II, sendo que o tipo de operao, com ou sem anastomose primria ou com ou sem estomia, dever ser considerado independentemente da via de acesso.
Condies bsicas Condies clnicas do paciente Equipes cirrgica e anestsica treinadas Material e equipamento adequados Classificao Clnica (D) Doena no complicada sintomtica Doena sintomtica recorrente Doena complicada (hemorragia, abscesso, flegmo, perfurao, peritonite, estenose, fstula, obstruo de intestino delgado por aderncias inflamatrias, neoplasia maligna que no pode ser descartada)
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A videolaparoscopia pode ser utilizada para os pacientes estveis com peritonite purulenta (Hinchey III) com o objetivo de realizar, preferencialmente, a resseco do segmento perfurado, colostomia e lavagem da cavidade peritoneal. Tratamento da Diverticulite Aguda (D) Para pacientes com peritonite fecal difusa (Hinchey IV) a via de acesso para o tratamento cirrgico deve ser a laparotomia. Preparo mecnico para tratamento cirrgico eletivo da diverticulite do sigmide (A) Ainda h recomendao para a realizao de preparo intestinal de boa qualidade, muito embora no tenha havido consenso quanto ao tipo de preparo intestinal a ser utilizado. Via de acesso para tratamento cirrgico eletivo (B) A videolaparoscopia deve ser considerada uma opo para o tratamento cirrgico eletivo da doena diverticular. Via de acesso para tratamento cirrgico da hemorragia por doena diverticular (B) A videolaparoscopia pode ser oferecida a pacientes estveis e com indicao de tratamento cirrgico.
Nvel proximal de resseco intestinal no tratamento cirrgico da diverticulite (C) importante que seja ressecado o segmento doente, espstico ou inflamado, e no todos os divertculos ressaltando-se por isso a importncia da avaliao radiolgica pr-operatria nos casos eletivos. Nvel distal de resseco intestinal no tratamento cirrgico da diverticulite (C) Deve ser ressecado todo o sigmide e para tanto recomenda-se verificar a ausncia dos apndices epiplicos e das tnias clicas no local a servir de margem distal da futura anastomose. Indicaes de converso (B) Dificuldade tcnica para prosseguir com a operao videolaparoscpica; Complicaes intraoperatrias. No Houve Consenso Nmero e posio dos trocartes Necessidade de mobilizao do ngulo esplnico Abordagem do mesoclon para mobilizao e ligadura vascular Localizao da inciso auxiliar
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Linfonodo Sentinela em Cncer

Metodologia utilizada para elaborao do consenso As evidncias da literatura atual indicam que o estabelecimento de consenso para a pesquisa de linfonodo sentinela em oncologia factvel apenas para melanoma cutneo e cncer de mama. Baseados nessa premissa, um documento preliminar foi gerado, contendo um guia de perguntas enviado por e-mail a todos os integrantes. As perguntas foram baseadas no consenso brasileiro estabelecido para a pesquisa de linfonodo sentinela (PLS) em melanoma cutneo, proposto pelo GBM (Grupo Brasileiro para o Estudo do Melanoma). A utilizao dessa metodologia foi facilitada porque trs integrantes do consenso atual fizeram parte da elaborao do consenso do GBM. Com base no guia de perguntas, os integrantes foram acrescentando suas contribuies, confrontando a experincia pessoal com os dados de publicaes selecionadas no MEDLINE. Assim, um segundo documento preliminar foi construdo e enviado a todos os integrantes para reavaliao, antes da apresentao plenria. A partir da reunio pr-congresso, modificaes finais foram realizadas e as concluses apresentadas em plenrio no congresso do CBC. Histrico No final do sculo XIX, desapontado com os resultados obtidos por Bilroth e imaginando tratar-se de doena locorregional, William Stuart Halsted introduziu a mastectomia radical como tratamento padro para o cncer de mama, preconizando a remoo da mama em monobloco com os msculos peitorais e os linfticos da axila. As taxas de recidiva loco regional observadas nas cirurgias de Bilroth e Halsted foram, respectivamente, de 80% e 6%. A grande diferena nas taxas de controle da doena deu origem Escola de Cirurgia Oncolgica. Os princpios da cirurgia de Halsted foram aplicados para a maioria dos carcinomas, preconizando-se a remoo do tumor primrio com margem adequada, associada ao mximo possvel de drenagem linftica loco regional. A partir dos anos 60, o cncer de mama passou a ser entendido como doena loco regional e sistmica, fato esse que, associado ao progresso do tratamento multidisciplinar, deu incio ao tratamento conservador do cncer de mama, a partir da dcada de 70, fundamentando-se basicamente na quadrantectomia e no esvaziamento axilar. No entanto, o risco de doena sistmica, a ausncia de doena microscpica Coordenador TCBC Ademar Lopes (SP) Integrantes TCBC Alberto Julius Alves Wainstein (MG) TCBC Carlos Cauduro SchiRmer (RS) TCBC Fbio de Oliveira Ferreira (SP) ACBC Francisco Aparecido Belfort (SP) TCBC Luiz Gonzaga Porto Pinheiro (CE) ECBC Marcos Fernando de Oliveira Moraes (RJ) TCBC Maurcio Augusto S. Magalhes Costa (RJ) TCBC Miguel ngelo Rodrigues Brando (BA) TCBC Pedro Carlos Baslio (RJ) TCBC Renato Santos de Oliveira Filho (SP) no produto das linfadenectomias, e a morbidade decorrente dos esvaziamentos axilares continuaram desafiando a abordagem dos linfticos da axila at os anos 90. Paralelamente, altas taxas de morbidade tambm eram observadas nas linfadenectomias inguinais ou lio-inguinais, realizadas para o tratamento da doena linfonodal em carcinoma de pnis, o que motivou Cabaas a publicar em 1977 o primeiro trabalho sobre a pesquisa de linfonodo sentinela, com o objetivo de evitar as linfadenectomias desnecessrias e reduzir sua morbidade. O mtodo de estadiamento proposto por Cabaas consistiu na injeo de contraste em vasos linfticos do dorso do pnis, seguida da verificao da rea de drenagem atravs de estudo radiogrfico. Com essa metodologia, verificou-se que o contraste sempre drenava para linfonodo inguinal superficial, localizado no quadrante spero-medial, prximo juno dos vasos epigstricos superficiais com a veia safena, ao que chamou de linfonodo sentinela. O achado foi confirmado por disseco linfonodal e estudo histopatolgico, constatando-se alta acuracidade. O trabalho de Cabaas gerou grande impacto na comunidade urolgica, e foi considerado por algum tempo um bom mtodo de estadiamento. Trabalhos posteriores demonstraram, no entanto, que a metodologia proposta por Cabaas estava associada a altos ndices de resultados falsos negativos, talvez por ser este um mtodo esttico de estudo da drenagem linftica, ou at mesmo, pela complexidade da drenagem linftica peniana.
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Conseqentemente, os pacientes podero ser encaminhados para terapia adjuvante mais precocemente.
A partir de 1992, atravs de metodologia dinmica conseguida mediante injeo de corante azul patente (Morton) e, posteriormente, radiotraador (Krag), surgiram inmeros trabalhos demonstrando alta acuracidade no estadiamento da doena linfonodal em melanoma cutneo e em cncer de mama, tornando possvel o estabelecimento de um consenso para a abordagem dos linfonodos atravs da pesquisa do linfonodo sentinela. Consenso sobre a Pesquisa de Linfonodo Sentinela em Melanoma Cutneo Indicaes A pesquisa de linfonodo sentinela em melanoma cutneo est indicada quando se constata espessura de Breslow maior ou igual a 0,76mm. Se a espessura for menor que 0,76mm mas estiver associada a ulcerao e/ou regresso e/ou Clark IV/V, o mtodo tambm indicado. A proposta acima deriva de estudos que apontaram fatores de risco para metstases linfonodais, a saber: a) taxa de metstases linfonodais de 5,3% com espessura de Breslow entre 0,76mm e 1,0mm (aumento da taxa quando a tcnica do PCR empregada para deteco de micrometstases); b) melanomas espessos que regrediram e apresentam espessura fina; c) fase de crescimento vertical, encontrada em 59%; d) presena de mitoses na derme, particularmente em contagens maiores que 3 por mm2. A taxa de positividade do linfonodo sentinela nos casos de melanoma primrio com espessura menor que 1mm de 4%, e de 3 a 5,0% com espessura entre 0,76 e 1,00 mm. Dado relevante a ser considerado que em estudos com anlise multivariada, nenhum fator clnico ou histopatolgico foi significativamente associado com o envolvimento do LS em pacientes com melanomas < 1 mm. Outros estudos propem que pacientes com menos de 40 anos de idade e/ou taxa mittica igual a 5 (p=0,0001; OR = 2,3) seriam candidatos pesquisa de linfonodo sentinela. Esses dados justificam o uso da tcnica da linfadenectomia seletiva em pacientes com espessura de Breslow entre 0,76mm e 1mm. O percentual de 5% de metstases linfonodais pode ser considerado pequeno, mas, deve ser valorizado, pois, apesar da espessura fina, o comportamento biolgico pode ser agressivo. Alm disso, deve-se considerar que para 2005 a incidncia esperada de melanomas finos (abaixo de 1,0 mm) de 70%. Assim, se a pesquisa do linfonodo sentinela no for realizada em situaes como esta, o diagnstico da metstase linfonodal ser tardio e o prognstico reservado. A linfadenectomia seletiva torna o estadiamento mais acurado e pode ter papel teraputico.
LNS em melanona Indicaes - Breslow >= 0,76 mm - Breslow < 0,76, associado a: Ulcerao e/ou Regresso e/ou Clark IV/V
Metodologia para a pesquisa de linfonodo sentinela em melanoma Linfocintigrafia A linfocintigrafia deve ser feita sempre, em mdia 6-12 horas antes do ato cirrgico podendo, porm ser realizada at 24 horas antes. fundamental que exista a integrao e comunicao do cirurgio com o servio de medicina nuclear para que sejam informadas e documentadas as fases dinmica e esttica. Com o uso da linfocintigrafia, diferenas de drenagem linfonodal so identificadas em relao aos padres anatmicos clssicos, com grande nmero de drenagens ambguas. Inmeros trabalhos demonstram que o estudo dinmico do fluxo linftico definindo as cadeias de drenagem do stio primrio do melanoma fundamental para uma correta identificao do linfonodo sentinela. Linfonodos de intervalo (definidos como sendo aqueles situados ao longo do trajeto de um vaso linftico, entre o local do melanoma primrio e uma base linftica conhecida) foram encontrados em 148 (7,2%) de 2045 pacientes estudados atravs de linfocintilografia pr-operatria. Neste estudo, micrometstases foram encontradas em 14% dos linfonodos de intervalo, incidncia semelhante observada em linfonodos localizados em cadeias conhecidas. Em alguns pacientes o linfonodo de intervalo foi o nico linfonodo acometido por metstase. Os linfonodos de intervalo devem ser removidos junto com quaisquer outros linfonodos sentinelas adicionais, pois somente assim a tcnica da linfadenectomia seletiva estar completa e evitar-se- o resultado falso negativo. A taxa de linfonodos sentinelas de intervalo nos melanomas de extremidades e do tronco prxima a 5% e cerca de 10% das metstases linfonodais podem estar presentes somente no linfonodo de intervalo. Radiotraador Para a realizao da pesquisa de linfonodo sentinela em melanoma o radiofrmaco o Tecncio 99, rotineiramente
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Encerramento da pesquisa A pesquisa do linfonodo sentinela deve ser encerrada apenas quando o valor de contagem no linfonodo ex-vivo for menor que 10% do valor da contagem inicial ou quando se observa taxa linfonodo/basal maior ou igual a 3:1. Recomenda-se que todos os linfonodos com contagem =10% que a observada no linfonodo ex-vivo sejam removidos. O nmero mdio de linfonodos removidos de 1,47, demonstrando que o linfonodo sentinela nem sempre nico, o que reafirma a necessidade da associao do gamma probe ao corante vital, pois no so raros os achados de linfonodos corados e frios e linfonodos no corados e quentes. Anestesia/ Internao O uso da anestesia geral preferido para todos os stios. Bloqueio ou anestesia local podem ser utilizados para pesquisa do linfonodo sentinela na regio inguinal. A internao de 1 dia recomendada, podendo ser realizado no esquema Day-Clinic, sempre em ambiente hospitalar, em funo dos riscos inerentes a qualquer procedimento cirrgico. Comentrios adicionais A pesquisa do linfonodo sentinela em cabea e pescoo mais complexa, havendo maior dificuldade para a identificao em funo da proximidade de estruturas nobres e da variao da drenagem linftica. No entanto, a tcnica pode ser realizada com eficcia mantendo-se o princpio de associar o corante vital ao gamma probe para melhorar a taxa de identificao. Deve-se ter em mente a possibilidade de tatuagem persistente quando a leso primria j houver sido previamente ampliada. No caso do linfonodo sentinela ocupar localizao intra-parotdea, discutvel a indicao da parotidectomia; caso indicada, o procedimento deve ser realizado por cirurgio com experincia na anatomia da regio para minimizar o risco de leso de nervo facial. No tronco, a maior dificuldade observada a drenagem ambgua. Thompson encontrou drenagem multidirecional em 49% dos casos (26% em casos de melanoma de dorso), presena de linfonodo de intervalo em topografia intramuscular, 20% de drenagem para cadeia mamria interna em melanomas peri-umbilicais e algumas drenagens diretas para linfonodos para-articos em melanomas de dorso. Nos membros inferiores, a drenagem para a cadeia linftica inguinal contra-lateral foi encontrada em 1% dos casos; 20% das drenagens linfticas aberrantes do membro inferior ocorreram para a fossa popltea; alguns pacientes com melanoma do antebrao apresentaram drenagem direta para a cadeia supra clavicular. Diferentemente do cncer de mama, a bipsia de congelao no deve ser empregada na pesquisa de linfonodo
utilizado na maior parte dos procedimentos de medicina nuclear por apresentar energia ideal para a deteco atravs de cmeras de cintilao (140 KeV). Apresenta meia vida curta (6 horas) o que resulta em baixas doses de exposio para o paciente. de fcil disponibilidade e de baixo custo. Recomenda-se a uniformizao dos carreadores Dextran 500 ou Fitato. As imagens digitais devem ser registradas em filmes radiogrficos e emitidos laudos descritivos dos achados de cada exame.
LNS em melanona - Linfocintigrafia At 24hs pr-cirurgia - Corante Vital 10 minutos antes da inciso - Gamma probe
Corante vital Recomenda-se a utilizao do Azul Patente como corante vital, em mdia no volume de 1,0 ml, em localizao intradrmica, seguindo-se a orientao dos quatro pontos cardeais, distantes cerca de 3,0 mm dos bordos da leso primria ou da cicatriz, nos casos de bipsia excisional prvia. As leses maiores e mais distantes da base linfonodal podem receber um volume maior que 1,0 ml, porm no superior a 2,0 ml. O local deve ser massageado suavemente e o membro elevado, caso este corresponda ao stio primrio. Quando a localizao no tronco, a mesa de operao pode ser inclinada por 10 minutos para que a drenagem por gravidade na direo da cadeia linfonodal regional possa ser facilitada. Deve-se aguardar pelo menos 10 minutos antes de realizar a inciso da pele sobre o local do linfonodo sentinela. O tempo de trnsito do corante desde o do stio de injeo (local primrio) at linfonodo sentinela varia de acordo com a regio anatmica do corpo, porm, em mdia de 12 minutos (variao de menos de 1 minuto a 1 hora). O azul patente eliminado em 24-48 horas atravs de excreo biliar e urinria, justificando a mudana na colorao da urina, que deve ser do conhecimento dos pacientes e da enfermagem. Os efeitos colaterais so raros, mas pode ocorrer reao anafiltica ao corante (<1%), com necessidade de tratamento imediato. Gamma probe O uso do detector manual de radiao gama ou gamma probe deve ser includo na rotina. No recomendada a pesquisa do linfonodo sentinela utilizando-se somente o corante vital ou somente o gamma probe.
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clnico NCI-04-C-0114 do National Cancer Institute. No carcinoma ductal in situ, a indicao controversa, no entanto, quando se constata a presena de micrometstases > 2mm, ocorre mudana do estadiamento (upstaging) e conseqentemente da proposta teraputica. As taxas de metstase no linfonodo sentinela variam de 4 a 8% quando o diagnstico feito por imunohistoqumica. A relevncia clinica destes achados, no entanto, ainda desconhecida. Para o carcinoma in situ tipo comedo, em funo da maior probabilidade de focos invasivos no surpreendidos ao exame histopatolgico, h maior tendncia para realizar a pesquisa do linfonodo sentinela. consenso que o linfonodo sentinela representa a primeira estao de drenagem linftica dos tumores da mama. O seu acometimento por clulas neoplsicas define o status axilar. reconhecida a drenagem alternativa para a cadeia mamria interna, embora sua explorao cirrgica de rotina esteja ainda em fase de avaliao.
sentinela de pacientes com melanoma. A sensibilidade da bipsia de congelao em identificar metstases no linfonodo sentinela baixa (59%), fragmentos do linfonodo sentinela podem ser perdidos e aumentar a taxa de falso negativos (7,5%). O estudo anatomopatolgico deve seguir a recomendao da Organizao Mundial de Sade. O imprint poder ser utilizado nos casos de suspeita clnica de doena macroscpica, com taxa de sensibilidade de 62%.
LNS em melanona Anatomopatologia - No usar congelao Imprint se suspeita macroscpica - Cortes seriados - Marcadores IMH (se HE Negativo) S-100, HMB-45, Melan A
Curva de aprendizado Morton e colaboradores analisaram a acurcia do mapeamento linftico em predizer a metstase para o linfonodo sentinela. Foi realizado o mapeamento linftico e a bipsia do linfonodo sentinela em um estudo multicntrico, comparando com dados de um servio j organizado (John Wayne Cancer Center). Os autores concluram que a tcnica da linfadenectomia sentinela pode ser ensinada com sucesso e aplicada como um protocolo em vrios centros, sendo importantes componentes para o sucesso da tcnica, a abordagem multidisciplinar, curva de aprendizado de pelo menos 30 casos consecutivos e a associao de azul patente e radiocolide. Outros autores concluram que a fase de aprendizado de 150 procedimentos com 60 casos de linfonodos positivos. Basearam-se em estudo realizado, comparando quatro fases da curva de aprendizado: 25, 50, 75 e 150 procedimentos com o nmero correspondente de 10, 20, 30 e 60 casos de linfonodos positivos e analisando os valores da no identificao do linfonodo sentinela e a taxa de falso negativo. Consenso sobre a Pesquisa de Linfonodo Sentinela em Cncer de Mama Indicaes A pesquisa do linfonodo sentinela em cncer de mama est indicada para tumores < 3 cm com axila clinicamente negativa. A indicao em tumores > 3 cm e em estdios clnicos = IIA encontra-se em fase de avaliao no ensaio
LNS em mama Indicaes - Tu < 3,0 cm, axila (-) - Carcinoma intraductal de alto grau
Metodologia para a pesquisa de linfonodo sentinela em cncer de mama Linfocintigrafia A maioria dos trabalhos de lngua inglesa sugere a realizao de cintigrafia pr-operatria, o que permite a marcao cutnea orientada da busca cirrgica, bem como identifica drenagens alternativas. Para alguns autores, no entanto, o mtodo onera o procedimento e deve ser opcional. Quando o identificador o corante, a tcnica no se justifica. Nos casos de tumores localizados nos quadrantes internos, a linfocintigrafia pr-operatria recomendada pela possibilidade de identificao de drenagem para a cadeia da mamria interna. De maneira anloga ao descrito para o melanoma, a linfocintigrafia deve ser feita em mdia 6-12 horas antes do ato cirrgico, ainda que possa ser realizada at 24 horas antes. Existem alternativas diversas quanto ao local de injeo do radiofrmaco e do corante vital, que podem ser aplicados na derme que recobre o tumor, na regio periareolar, no local da biopsia e intra-tumoral. A injeo periareolar parece ser mais indicada e tem a vantagem de propiciar distncia adequada entre o local de injeo e a cadeia linftica. Este aspecto adquire maior relevncia mediante injeo do
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submetido a exame por HE com cortes de 1 a 2mm, o que aumenta a sensibilidade e especificidade na pesquisa de clulas neoplsicas. Giuliano et al. demonstraram a correlao entre o linfonodo sentinela e o status axilar utilizando tcnica de HE e imunoistoqumica para todos os linfonodos da axila em 60 pacientes portadores de cncer de mama, comparando o linfonodo sentinela com 1087 linfonodos no sentinela, confirmando correlao segura entre o status do linfonodo sentinela e status axilar para os 02 mtodos, com taxa de erro de 0,9%. Embora referido em diversos trabalhos, no h consenso sobre o prognstico de pacientes com linfonodo sentinela identificado apenas pelo mtodo imunoistoqumico, no havendo razo para a realizao rotineira de imunoistoqumica na prtica clnica
radiotraador pela menor possibilidade de confuso na contagem entre o local de injeo e a cadeia de drenagem. Para os tumores dos quadrantes internos com axila clinicamente negativa, a injeo deve ser peritumoral profunda e a cintilografia pr-operatria mandatria para avaliao da cadeia mamria interna. Em pacientes submetidos quimioterapia neoadjuvante, alguns trabalhos relatam a possibilidade de identificao de mais de trs linfonodos sentinela, provalmente em conseqncia da formao de vias alternativas secundrias esclerose do linfonodo previamente acometido pelo tumor. Radiotraador O radiofrmaco recomendado o Tecncio99. Quanto ao carreador, na maioria dos trabalhos verifica-se a utilizao do sulfito coloidal em funo do tamanho da partcula e da captao pelos macrfagos. A albumina utilizada sob a forma de macro-partcula quando se deseja maior tempo de permanncia da substncia radioativa no local da injeo. As partculas de tamanho mdio tambm permitem a identificao de linfonodos sentinela. No Brasil, o carreador mais utilizado o fitato coloidal (Labcex). Corante vital O azul patente foi o primeiro corante a ser empregado. Comparativamente, o uso do radiofrmaco mais dispendioso e exige equipamentos adicionais. Alguns autores defendem o do azul patente como tcnica isolada segura para identificao do linfonodo sentinela, questionando-se a necessidade do uso de radiofrmacos e deteco intra-operatria com probe. Estudos experimentais confirmam a acurcia semelhante dos dois mtodos.
LNS em mama Anatomopatologia - Imprint aceito - Congelao no deve ser usada - IMH se HE (-)
Comentrios adicionais Curva de aprendizado A mdia de falsos negativos nas publicaes avaliadas foi de 7,05%. A taxa de falsos negativos referencial para controle da curva de aprendizado, aceitando-se como habilitado para executar a tcnica o profissional que obtm um ndice de falso negativo = 10%, com o linfonodo sentinela controlado pelo esvaziamento axilar subseqente. Tafra et al. relataram taxa de falso negativo de 4% por cirurgies que realizaram mais de dez procedimentos e de 15% para aqueles com menos de dez prticas. O percentual de falsos negativos foi ainda maior em pacientes com tumores dos quadrantes internos (30%) (injeo peri-tumoral). O American College of Surgeons Oncology Group e a American Society of Breast Surgeons recomendam um mnimo de 30 procedimentos. McMasters e colaboradores, numa anlise de 2.148 procedimentos realizados por 226 cirurgies relatam como ponto de corte para um nmero aceitvel de falsos negativos a realizao de 20 casos. Outros autores relataram que com um corte de 23 casos, o ndice de falso negativo foi inferior a 10%. Pela anlise dos dados, pode-se inferir que so necessrios 20 procedimentos para o treinamento do cirurgio e familiarizao com a tcnica.
LNS em mama Metodologia - Linfocintigrafia - Corante Vital - Azul Patente - Gamma pobre
Avaliao anatomopatolgica do linfonodo sentinela O Consenso do Colgio Americano de Patologistas define que o estudo trans-operatrio do linfonodo sentinela deva ser realizado pela tcnica de imprint, uma vez que, no estudo de cortes por congelao, uma poro significativa de tecido linfonodal perdida. Nos exames de rotina das peas de esvaziamento, todos os linfonodos so estudados com apenas dois cortes na regio do hilo. Com a pesquisa do linfonodo sentinela, o linfonodo identificado passa a ser melhor estudado. Todo material
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Pesquisa de Linfonodo Sentinela em Tumores do Aparelho Digestivo A PLS tambm tem sido realizada sob a forma de protocolo em diversos centros de tratamento oncolgico para tumores gastrintestinais. Neste caso, a finalidade no alterar o porte da cirurgia, mas permitir a identificao de linfonodos que devem ser selecionados para estudo anatomopatolgico detalhado, o que poder implicar em mudana do estadiamento. luz dos conhecimentos atuais, no entanto, no possvel estabelecer consenso para as indicaes. Bibliografia consultada metodologia e histrico 1. Cabaas RN. An approach for the treatment for the penile carcinoma. Cancer 1977; 39:456-66. 2. Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al. Twenty-year followup of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 2002;347:1233. 3. Gentil F , Callia W, de Souza e Sa A, Cavalcanti S, Garcia E, Gianotti Filho O, Varella AD. Mammary carcinomamultidisciplinary treatment with bilateral mastectomy and immediate reconstruction. J Surg Oncol 1980;96:12-4. 4. Giulinao AE, Kirgan DM. Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer. Ann Surg 1994;220:391-8. 5. Halsted WS. The results of operation for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins from June 1989 to January 1894. John Hopkins 1894;4:297-323. 6. Hellman S. Natural history of small breast cancer. J Clin Oncol 1994;12:2.229-34. 7. Lopes A, Hidalgo GS,, Kowalski LP Torloni H, Rossi BM, Fonseca FP . Prognostic factors in carcinoma of the penis: multivariate analysis of 145 patients treated with amputation and lymphadenectomy. J. Urol 1996;156:1637- 42. 8. Lopes A, Rossi BM, Fonseca FP , Morini S. Unreliability of modified inguinal lymphadenectomy for clinical staging of penile carcinoma. Cancer 1996;77:1099-102. 9. Neves RI, Belfort F, Brando M, Castanheira D, Jorge D, Parro F , Junqueira JR G, Steck H, Duprat J, Rezende J, Moreno M, Santos R, Akaishi E, Machado Filho O, Brechtbhl ER. Relatrio final do consenso nacional sobre linfonodo sentinela em melanoma. Boletim informativo do GBM - ANO VI - No. 24, janeiro, fevereiro e maro 2004. Acta Oncol Bras vol 23, n 3, 499-503, 2003. 10. Perinetti E, Crane DB, Catalona WJ. Unrealibity of sentinel lymph node biopsy for staging of penile carcinoma. J Urol 1980;124:734-5. 11. Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, et al. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med 2002;347:1227.
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Carcinoma bem diferenciado de tireide

Introduo O Colgio Brasileiro de Cirurgies(CBC) entendendo que apesar dos avanos nos mtodos de diagnostico, tcnica cirrgica e cuidados clnicos endocrinolgicos, observa diferenas de sobrevida dos pacientes com carcinomas bem diferenciado de tireide(CBDT) no Brasil. A razo deste consenso estabelecer condutas para o CBDT e implementar protocolos que levariam melhores cuidados e subseqentes melhora da sobrevida desses pacientes com no Brasil. bem verdade que o tratamento do CBDT permanece controvertido, mesmo entre os estudiosos que participaram deste consenso. Este trabalho sobre o CBDT representa um projeto de diretrizes dos membros do Colgio Brasileiro de Cirurgies para que no prximo Congresso, em Belo Horizonte, possamos dar continuidade aprimorando dando maiores contibuies principalmente no campo dos marcadores moleculares chegando a resultados mais expressivos a curto prazo, esclarecendo definitivamente a questo. A origem dos carcinomas diferenciados da tireide so as clulas foliculares produtoras de T4 e tireoglobulina(Tg). Para estabelecer um estudo prospectivo e randomizado seriam necessrios dois braos de estudos com mais de 100 pacientes cada, durante 30 anos para se organizar um consenso indiscutvel definindo se o melhor tratamento seria a tireoidectomia total ou tireoidectomia parcial, j que este tumores tem evoluo lenta, isso torna os trabalhos realizados de nveis de evidncia baixos. A incidncia do ndulo de tireide bastante alta principalmente em mulheres. Nessas pacientes o risco de desenvolver um ndulo palpvel de 510%. Com ajuda de exames de imagens mais de um tero das mulheres devero ter pelo menos um ndulo de tireide. Em contraste, aproximadamente 17,000 novos casos de cncer de tireide so diagnosticados anualmente nos Estados Unidos (0.004% da populao), e a mortalidade cncer de tireide rara. O mais importante que a maioria desses pacientes so curveis com tratamento e seguimento apropiados, o que demonstra que aproximadamente 190,000 pacientes esto sobrevivendo com cncer de tireide e alguns com mais de 40 anos de sobrevida aps o diagnstico. Os maiores debates no CBDT so os seguintes: (1) a extenso da resseco cirrgica primria; (2) qual a necessidade e qual a extenso do esvaziamento cervical; (3) quando empregar dose ablativa; (4) que nvel de supresso do TSH deve ser empregado. Coordenador TCBC Jorge Pinho(PE) Integrantes ECBC Alberto Rosseti Ferraz (SP) TCBC Fernando Dias (RJ) TCBC Jacob Kligerman (RJ) TCBC Dr. Raul Pruinelli (RS) TCBC Roberto de Arajo Lima (RJ) TCBC Dr. Jos Maria Porcaro Salles (MG) TCBC Cludio Roberto Cernea (SP) TCBC Dr. Manuel Domingos da Cruz Gonalves (RJ) TCBC Roberto Souza Camargo (SP) TCBC Dr. Glauco da Costa Alvarez (RS)
Com este consenso , CBC espera contribuir publicamente para iniciar um protocolo que possa diminuir a morbidade e aumentar o custo beneficio no tratamento de 15,000,000 pacientes que em potencial possuem ndulo de tireide. Este consenso enfatiza a alta qualidade e o melhor custo benefcio, evitando tratamentos excessivamente agressivos, em pacientes com excelente prognstico, assim como, tratamento inadequado para pacientes com alto risco de recorrncia e mortalidade.
OS ELEMENTOS QUE AUMENTAM AS SUSPEITAS DE MALIGNIDADE SO: IDADE jovem abaixo de 20 anos e adultos acima de 50 anos tem a maior incidncia de cncer de tireide em ndulos palpveis. SEXO a proporo de ndulos malignos em homens duas vezes maior do que em mulheres. Ndulo mais rouquido ou disfagia. Histria de radioterapia no pescoo durante a infncia ou adolescnia. Ndulo duro, irregular e fixo. Linfonodos cervicais palpveis. Histria de cncer de tireide prvia. Acometimento de planos superficiais do pescoo.
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do o resultado usual de Padro Folicular ou Padro de Clulas de Hrthle no fazendo diagnstico diferencial com bcios, adenomas e tireoidites crnicas. Estes resultados so considerados suspeitos para malignidade e o tratamento freqentemente cirrgico. sem duvida o mtodo de melhor custo benefcio efetivo em distinguir os ndulos benignos dos malignos pr-operatoriamente. Fatores Prognsticos Os resultados dos pacientes tratados efetivamente para o carcinoma diferenciado da tireide so favorveis. A sobrevida de 10 anos para os adultos na idade entre 20 e 45 anos so 80 90%. Entretanto, 520% desenvolvem recidivas locais ou regionais e 1015% desenvolvem metstases distancia. A mortalidade dos pacientes com cncer de tireide de cerca de 9%. Pacientes com alto risco de recidiva e de mortalidade devem ser identificados durante o diagnstico procurando estabelecer os fatores prognsticos. So 4 os fatores variveis principais que tem pssimo prognstico: idade extrema, sexo masculino, tumor histologicamente pouco diferenciado e estadiamento clinico avanado. A presena de linfonodos metastticos no exame inicial no aumenta o risco de morte, mas aumenta o risco de recidiva local. Linfonodos cervicais metastticos no so comumente encontrados no Carcinoma Bem Diferenciado Folicular da Tireide (CBDFT) e sua presena pode indicar um pior prognstico. O carcinoma folicular com invaso capsular mnima raramente se dissemina ou causa morte. O prognstico um pouco pior quando h invaso vascular. Porm, quando o carcinoma folicular tem uma invaso vascular extensa demosnstra um pssimo prognstico e freqentemente demonstra disseminao hematognica para ossos e pulmo.O carcinoma folicular pouco diferenciado (insular) sempre invasivo e associado a prognstico reservado. IDADE A idade na poca do diagnstico o fator prognstico mais consistente do CBDT e o risco de recidiva e morte aumenta com a idade, particularmente aps os 40 anos de idade. Quando a idade usada no TNM ou AMES ou GAMES, o prognstico no prediz recurrncia da doena. Crianas (abaixo de 10 anos de idade) tem maior risco de recurrncia do que crianas mais velhas ou adolescentes. SEXO Em alguns estudos o sexo masculino tem se mostrado ser fator de risco para um pior prognstico.
Carcinomas bem diferenciados da tireide O CBDT dividido em carcinoma papilifero e carcinoma folicular, sendo que esse tem uma variante histolgica importante que o carcinoma de clulas de Hrthle, em que predominam as clulas de mesmo nome, ou clulas oxiflicas. O carcinoma papilfero felizmente o mais freqente, responsvel por cerca de 75-80% dos casos de cncer de tireide nos EUA e encontrado microscopicamente em 10% das necrpsias. Esses so 3 vezes mais comuns em mulheres que em homens e tem o pico etrio entre a 3 e 4 dcadas de vida. H extenso extra-tireoideana em 10% dos casos e ocorrem metstases cervicais em quase 40% dos casos. J as metstases distncia ocorrem principalmente para pulmes e ossos entre 1-15%. Em crianas, o carcinoma papilifero tem um comportamento biolgico diferente, mais multicntrico, com alto ndice de metstases regionais (60-80%) e distncia (1020%). importante salientar que neste grupo etrio, cerca de 30% dos pacientes apresentam recidivas locais, regionais e distncia, mais a mortalidade baixa. O carcinoma folicular ocorre em menos de 10% dos pacientes, muito raro em crianas, e o pico de incidncia etria elevada sendo mais comum em mulheres. Metstases regionais so raras, e distncia, para pulmes, ossos e crebro, ocorrem em 20% dos casos, principalmente nos carcinomas de clulas de Hrthle e em pacientes com mais de 40 anos (34%). Aspectos Diagnsticos Geralmente a maioria dos pacientes apresentam queixas de ndulos cervicais que podem corresponder ao tumor primrio ou metstase cervical. Em alguns pacientes, o tumor pode estar clinicamente oculto, e a tumorao impalpvel pode ter sido reconhecida atravs de imagem de alta resoluo ou durante interveno cirrgica presumindo se tratar de doena benigna da tireide. O exame de ultra-som (US) muito empregado no diagnstico dos ndulos tireoidianos benignos e malignos podendo ainda avaliar metstases cervicais. Muitas vezes o ndulo descoberto a partir de um US de rotina. No entanto, seus achados so muito inespecficos para caracterizao do ndulo, quanto sua natureza. Por esta razo, quase todos os ndulos so puncionados, atravs da puno aspirativa por agulha fina (PAAF), de preferncia sendo empregada a US. A PAAF excelente no diagnstico do carcinoma papilfero (sensibilidade e especificidade muito elevadas 95%) e muito pouco especfica nos carcinomas foliculares e de clulas de Hrthle, quan-
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entes pertencentes ao grupo de alto risco tiveram uma sobrevivncia pior a longo prazo, de apenas 57%. Baseado na anlise dos grupos de risco, os autores propuseram uma abordagem cirrgica agressiva em pacientes dentro do grupo de alto risco, e uma abordagem menos agressiva com os pacientes do grupo de baixo risco. As decises para o grupo de risco intermedirio devem levar em considerao a agressividade do tumor.
HISTOLOGIA O prognstico do carcinoma papilifero melhor do que o carcinoma folicular, entretanto se retiramos os efeitos da idade e extenso do tumor, a taxa de sobrevida so comparveis. Dentro do grupo do carcinoma papilifero, o prognstico desfavorvel associado a tipos histolgicos especficos, grau de diferenciao celular, assim como invaso capsular e vascular, so aspectos de carcinoma folicular associado a prognstico reservado. Carcinoma folicular pouco diferenciado (carcinoma insular) e carcinoma de celulas Hrthle so associados a resultados desfavorveis. EXTENSO TUMORAL O risco de recidiva e mortalidade est correlacionado com tamanho do tumor primrio. Invaso extratireoidiana, metstases para linfonodos, e metstases distncia so fatores prognsticos importantes. Estudos realizados pelo Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) GAMES (1995), incluindo um grande nmero de pacientes com um seguimento a longo prazo, revelou significantes fatores prognsticos em relao ao cncer de tiride. Estes fatores incluem a idade, o grau de diferenciao do tumor, tamanho, extenso extratireoideana e presena de metstases distncia. Baseado neste estudo, os fatores prognsticos podem ser divididos em fatores relacionados aos pacientes (como idade e sexo) e os fatores relacionados ao tumor (como tamanho, grau de diferenciao, extenso extratireoideana do tumor primrio, e a presena de metstases distncia). Baseadas nestas duas categorias de fatores (paciente e tumor), os fatores de risco no cncer diferenciado de tireide podem ser divididos em grupos de baixo, intermedirio e alto risco. Os dados da Mayo Clinic e da Lahey Clnic, por sua vez, dividiram os pacientes em grupos de baixos e alto risco. A mortalidade no grupo de baixo risco era menos que 2%, e a mortalidade no grupo de alto risco era de aproximadamente 46%. Os dados do MSKCC revelaram uma perspectiva interessante em relao aos grupos de risco. Os autores dividiram os pacientes em grupos de baixo, intermedirio e de alto risco. Os pacientes no grupo de baixo risco incluem pacientes abaixo de 45 anos de idade e com tumor de baixo risco; o grupo de alto risco inclui paciente acima de 45 anos de idade e tumores de alto risco. Os autores classificaram tambm seus pacientes em um grupo de risco intermedirio que inclui pacientes jovens com tumores agressivos ou pacientes de idade avanada com tumores menos agressivos. Quando os pacientes eram divididos nestes trs grupos diferentes, existia claramente uma diferena estatstica na sobrevida baseada em anlise dos grupos de risco. Embora os carcinomas diferenciados de tireide sejam geralmente considerados ter um prognstico excelente, aparente nesta anlise que paci-
PREPARAO PARA CIRURGIA Dever obter o consentimento de todos pacientes aps a explanao sobre a cirurgia. Complicao especfica da cirurgia da tIreide deve ser informada para todos pacientes. A avaliao com vdeo-estroboscopia do laringe das pregas vocais deve ser realizado antes da cirurgia.
Carcinomas bem diferenciados da Tireide - CBDT TRATAMENTO CIRRGICO O tratamento mais importante no CBDT o tratamento cirrgico. A cirurgia mnima dever ser uma lobectomia mais istmectomia, segundo alguns servios, embora outros empreguem a tireoidectomia total, com a remoo de ambos os lobos, istmo e lobo piramidal. Quando h diagnstico pr-operatrio de malignidade, seja por PAAF ou mesmo no intra-operatrio por exame de congelao, classicamente recomendado a tireoidectomia total. Quando o diagnstico de carcinoma folicular, realizado pelo exame histopatolgico com parafina no ps-operatrio, o paciente deve ser submetido nova interveno para complementao da tireoidectomia, sendo essa realizada o mais breve possvel, em at sete dias, para que o ndice de complicaes no seja muito elevado. Apesar disso prefervel realizar congelaao intra-operatrio inclusive para diferenciar acometimento dos linfonodos. Alguns trabalhos tm recomendado a lobectomia + istmectomia para tumores de baixo risco, tendo-se como parmetros a idade menor que 40 anos, sexo feminino com tumores pequenos, menores que 1,5cm, no-invasivos e sem metstases. H estudos retrospectivos de grande casustica que oferecem respaldo a esta conduta, mostrando resultados equivalentes tireoidectomia total. H alguns argumentos a favor da tireoidectomia parcial como ser um procedimento de menores complicaes como leso definitiva do nervo larngeo recorrente e hipoparatireoidismo definitivo, com resultados parecidos.
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A tireoglobulina (Tg) deve ser solicitada durante o aumento do TSH por exemplo, no dia da PCI e subseqentemente usada para monitorar doena recorrente. O seu aumento sugestivo de recidiva, assim como a sua reduo um bom prognstico. Aumentos da tireoglobulina geralmente indicam doena ativa, quando se torna necessria nova PCI.. Deve-se dosar o anticorpo anti-tireoglobulina, que pode neutralizar a tireoglobulina e torn-la indetectvel. A sensibilidade da tireoglobulina 88% e a especificidade 99%. Aps a PCI, com ou sem o tratamento com radioiodo, o paciente tratado com hormnio tireoidiano, usualmente a tiroxina (T4), em dose supressiva, ou seja, deixando-se o TSH em seu limite superior (hipertireoidismo sub-clinico) com a inteno de se evitar o crescimento de metstases microscpicas no detectadas pela PCI. O clcio deve ser solicitado junto com a albumina e se encontrar hipocalcemia o tratamento deve ser iniciado. A maioria das recidivas ocorre na primeira dcada aps a cirurgia, mas o seguimento deve ser por toda a vida do paciente. TSH RECOMBINANTE HUMANO (Tirotrofina alfa injetvel) A administrao de tirotrofina alfa injetvel estimula o tecido tireoidiano a captar iodo radioativo para realizao de PCI e a liberar tireoglobulina para realizao de sua dosagem. Isto permitir que o paciente continue realizando a reposio hormonal. Esta sua principal vantagem, evitar os sintomas do hipotireoidismo como: diminuio da freqncia cardaca, diminuio das funes neuromusculares, parestesia, fadiga, ressecamento da pele, depresso, ansiedade, perda de apetite, intolerncia ao frio, ganho de peso, diminuio da capacidade cognitiva e possveis interrupes das atividades profissionais e sociais dos pacientes. A dose de 0,9 mg e deve ser administrado via IM a cada 24 horas, em duas doses, antes da dosagem de tireoglobulina (Tg) e PCI. Entretanto, devido ao alto custo deve ser usado apropriadamente para contribuir no diagnstico do paciente, no tratamento assim como no seu seguimento.
Ao realizar o procedimento cirrgico deve-se explorar cuidadosamente as cadeias linfticas de risco (nveis II, III, IV e VI). Se o achado for suspeito deve-se proceder resseco para exame histopatolgico de prefencia com congelao, que ir orientar se h indicao de esvaziamento cervical onde na maioria das vezes dever ser seletivo e o mais conservador possvel. Se o ndulo do nvel VI, o esvaziamento do compartimento central suficiente. Se o linfonodo da cadeia jugulo-carotidea todos os nveis citados acima devem ser tratados. Esvaziamento cervical radical usualmente no necessrio. O nervo larngeo inferior deve ser identificado e preservado em qualquer situao. Leses de nervos larngeo inferior esto entre 1-6% e a leso bilateral corresponde a 1/10 do achado das leses citadas acima. Deve-se ter bastante cuidado em preservar o ramo externo do nervo larngeo superior por que esta morbidade atinge particularmente a qualidade vocal, e esta leso pode ser mas encontrada do que a leso do nervo larngeo inferior e por isso importante a realizao da Vdeo- Estroboscopia do Laringe no ps-operatrio. Tratamento com Radioiodo (I) - Seguimento Aps a tireoidectomia total, o paciente dever ser submetido pesquisa de corpo inteiro com I131 (PCI). Para esse procedimento, os nveis de TSH devem estar elevados, acima de 30 ui/ml, sendo assim possvel o diagnstico de metstases tanto regionais como distncia. Em muitos casos, h captao residual cervical. Nessa situao h divergncias quanto quantidade de captao que deve ser realizada a ablao com iodo radioativo. O mais aceito atualmente que, captaes maiores que 1% ou a presena de massas cervicais ou distncia suspeitas para metstases, devem ser tratadas com dose teraputica do radioiodo. Alguns autores no concordam com o benefcio do I131, alegando que no h, em muitos casos, vantagem comprovada. No sendo possvel de imediato a PCI deve iniciar a reposio hormonal com tiroxina(T4) aps a cirurgia, por 30 dias, evitando assim os incmodos do hipotireoidismo prolongado. A reposio normal para adulto como protocolo de meia dose que deve ser interrompido trs semanas antes da pesquisa de corpo inteiro com I (PCI) e da dose ablativa do tecido tireoideano remanescente com I (30-100 mCi). Nos casos onde h metstase a dose utilizada ser a teraputica, 150 mCi para linfonodos e pulmo, e 200 mCi para ossos podendo ser repetido dependendo da captao. Outra opo para o tratamento de metstases, principalmente em casos de tumores avanados, usar clculos de dosimetria interna para administrar doses altas evitando assim complicaes como toxicidade para a medula ssea ou pneumonite actnica.
AS PRINCIPAIS INDICAES SO: Pacientes com hipopituitarismo; Metstase funcionante causando supresso do TSH; Paciente com isquemia cardaca severa; Paciente com histria de doena psiquitrica precipitada pelo hipotireoidismo; Paciente com doena avanada.
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RADIOTERAPIA EXTERNA A radioterapia usada infreqentemente e provavelmente reduz a recorrncia local em pacientes de alto risco de recidiva devido doena residual, quando a cirurgia no recomendada. A radioterapia deve ser bem planejada para prevenir mielopatia.
PRINCIPAL INDICAO: Tumores irressecveis que no concentram I. Evidncia macroscpica de invaso durante a cirurgia com doena residual macro-ou microscpica, particularmente se o tumor no concentra I. Doena recorrente no pescoo onde a cirurgia ou a radioiodoterapia I no recomendada. Tratamento paliativo de doentes inoperveis com metstase para ossos, mediastino, crebro, coluna vertebral ou outras reas.
QUIMIOTERAPIA PALIATIVA A quimioterapia no tem uma rotina no manuseio do CBDT. Seu uso restrito ao estgio final da doena no controlado pela cirurgia, radioiodoterapia com I ou radioterapia externa. Os agentes usados so a doxorubicina e cisplatinum, mais a taxa de resposta parcial no seu melhor resultado est entre 10-20%. A quimioterapia deve ser s empregada em pacientes com doena progressiva e sintomtica. Referncias Bibliogrficas 1. Yamamoto Y, Maeda T, Izumi K, et al.Occult papillary carcinoma of the thyroid. A study of 408 autopsy cases. Cancer 1990; 65:1173-9. 2. Correa P , Chen VW. Endocrine gland cancer.Cancer 1995; 75:338-52. 3. DeGroot LJ, Kaplan EL, McCormick M, et al. Natural history, treatment, and course of papillary thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 1990; 71:414-24. 4. Blass DA, Delaney M, Spagnolo SV. Hemoptysis as the sole presentation of thyroid carcinoma. J Nucl Med 1985; 26:1039-41. 5. Mazzaferri EL, de los Santos ET, Rofagha-Keyhani S. Solitary thyroid nodule: diagnosis and management. Med Clin North Am 1988; 72:1177-211. 6. Beierwaltes WH. Radioiodine therapy of thyroid disease. Int J Rad Appl Instrum [B] 1987; 14:177-81. 7. De Keyser LF, Van Herle AJ. Differentiated thyroid cancer in children. Head Neck Surg 1985; 8:100-14. 8. Samaan NA, Schultz PN, Hickey RC. Medullary thyroid carcinoma: prognosis of familial versus sporadic disease
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Metstases Hepticas do Cncer do Aparelho Digestivo

1 - Quais os tumores metastticos em fgado com indicao de resseco heptica? Basicamente nos tumores colo-retais e neuro-endcrinos. Em casos selecionados ou dentro de protocolos clnicos, aprovados pelas comisses cientficas de hospitais com experincia em cirurgia do figado, poder indicar-se resseco heptica nos tumores metastticos de mama, dos tumores genito-urinrios, do sarcoma, do melanoma, da papila duodenal e do estmago. 2 - Dos casos acima selecionados, quando indicar a cirurgia? Quando a doena estvel e restrita ao fgado, desde que a resseco possa ser completa , no se deixando doena residual. Exceo feita ao tumor metasttico de ovrio em que poder ser indicada a resseco quando a doena residual for inferior a 1 cm( somando-se a area do tumor primrio do tumor metasttico em fgado) . 3 - Metstase colo-retal metacrnica quando operar? Indica-se a imediata ressecco da metastase heptica ou das metastases, sempre que possvel e Quimioterapia sistmica quando a leso /leses hepticas forem inoperaveis, com avaliao peridica por mtodos de imagem (3 em 3 meses), indicando-se a resseco assim que a doena metasttica torne-se ressecavel. 4 - Metstase colo-retal sincrnica quando QTS? quando operar? Existem basicamente dois cenrios : A - Colectomia e hepatectomia no mesmo tempo operatrio ou em dois tempos? Qualquer das opes acima vlida, podendo operar-se os dois tumores em 1 s tempo ou em dois tempos , em geral entre 6 a 8 semanas aps a resseo do tumor primrio, sempre dependendo da experincia do grupo. Recomenda-se 2 equipes cirrgicas distintas ,ambas com capacitaao comprovada em sua rea de ao. B Se em dois tempos, quando ressecar? Quando o paciente tem acesso a QTS comprovadamente eficaz, aps a cirurgia de resseco do tumor primrio , dever primeiramente realizar QTS, com reavaliao dentro de 6 a 8 semanas. Coordenador TCBC Luiz Augusto Carneiro D Albuquerque (SP) Integrantes TCBC Jlio Cezar Uili Coelho (PR) TCBC Joaquim Ribeiro Filho (RJ) TCBC Antonio Nocchi Kalil (RS) TCBC Agnaldo Soares Lima (MG) ACBC Alexandre Prado de Resende (MG) ECBC Armando De Cpua Junior (SP) FALECIDO TCBC Carlos Eduardo Rodrigues Santos (RJ) TCBC Paulo Herman (SP) Dr. Artthur Malziner
Realiza-se reavaliao utilizando-se de mtodos de imagem, de preferncia tomografia computadorizada ,sempre com finalidade cirrgica. Quando no estiver disponvel esquema de QTS eficaz,indica-se resseco, assim que possvel clinicamente, no prazo acima definido. 5 - Meststase de Ca colo-retal: existe indicao de hepatectomia quando existe doena extra-heptica? Se aps estadiamento rigoroso,com mtodos de imagem que avaliem o corpo inteiro ou se disponivel a realizao do PET- CT e nestes diagnosticar-se existir somente a metstase pulmonar ressecvel ou a recidiva local ressecvel o paciente dever ser operado. Restante de situaes clinicas restrito a protocolos especficos. Refora-se o principio de somente operar-se quando ocorrer completa resseco do tumor/ tumores metastticos, no sendo considerado tico deixar-se doena residual ou realizar-se cirurgia com finalidade de citoreduo 6 Ca colo-retal: na presena de metstases pulmonares e hepticas, por onde comear? Onde a doena mais avanada ou existe maior probabilidade de irressecabilidade .
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PAINEL INTERATIVO
1- Colectomia e hepatectomia no mesmo tempo operatrio? Sim ou no 2- Se em dois tempos, quando realizar a hepatectomia? A 1 ms B 2meses C 3 meses 3 QT entre a cirurgia colnica e hepatectomia Sim ou no 4 Reavaliar aps quantos meses A2 B3 C6 5 US intra operatrio obrigatrio Sim ou no 6 Resseco de metstases de tumor colo-retal com acometimento linfonodal do pedculo (N1) Sim ou no 7 Resseco de metstases de tumor colo-retal com metstase pulmonar Sim ou no
7 Qual o estadiamento pr-operatrio bsico na metstase do CA colo-retal? Dever realizar-se TC ou RM abdominal e plvica, TC de trax. A Papel do PET SCAN: fortemente recomendavel a realizao do PET SCAN, sempre que possivel. 8 Estadiamento intra -operatrio mnimo? Inventrio completo e minucioso da cavidade, com pesquisa de implantes intra-abdominais e/ou de qualquer tipo de doena extraheptica, alm da USGrafia intra-operatria. Julgamos altamente recomendavel a realizao da ultrasonografia intraoperatria quando da cirurgia heptica 9 Metstases de CA colo-retal: preservao de parnquima, exteno de margens. A preservao de parnquima heptico deve ser objetivo primordial , sendo recomendada uma margem cirrgica de 1,0 cm. Quando no for possvel a margem cirrgica de 1,0 cm, dever obter-se confirmadamente , ao menos, margem microscpica livre de doena. 10 Metstase de CA colo-retal. Quando indicar a radiofrequncia? Quando est contra-indicada? Est indicada quando houver contra-indicao clnica ou cirrgica hepatectomia e em associao resseco heptica. Existe contra-indicao relativa em pacientes com anastomose bilio-digestiva e principalmente em leses maiores que 3,0 cm. Existe contra-indicao absoluta na presena de doena extra-heptica no passvel de tratamento e em leses prximas via biliar principal No existe indicao alguma com finalidade citoredutora ou nas leses que excedam os limites acima recomendados. A resseco heptica a melhor forma de tratamento curativo das metastases hepticas de cancer colorretal 11 H lugar para a QTS intra-arterial no tratamento de metstases colo-retais? Somente dentro de protocolos experimentais . 12 Nas metstases hepticas de CA colo-retal a QTS aps resseco obrigatria? Sim obrigatria. 13 QTS neoadjuvante nas metstases colo-retais ressecveis? No.
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CONSENSO: METSTASES HEPTICAS

1 - Quais os tumores metastticos em fgado com indicao de resseco heptica? Tumores colo-retais e neuro-endcrinos. Em casos selecionados ou dentro de protocolos, tumores de mama, genito-urinrios, sarcoma, melanoma, papila duodenal e estmago. 2 - Dos casos acima selecionados, quando indicar a cirurgia? Quando a doena estvel e restrita ao fgado, desde que a resseco possa ser completa. Exceo feita ao ovrio quando a doena residual for inferior a 1 cm. 3 - Metstase colo-retal metacrnica quando operar? Cirurgia imediata quando possvel e QT quando irressecvel, com avaliao peridica. 4 - Metstase colo-retal sincrnica quando QTS? quando operar? A - Colectomia e hepatectomia no mesmo tempo operatrio? Qualquer das opes vlida, dependendo da experincia do grupo. B Se em dois tempos, quando ressecar? Quando o paciente tem acesso a QT comprovadamente eficaz, primeiro QT com reavaliao dentro de 6 a 8 semanas, com finalidade cirrgica. Quando QT eficaz no disponvel, resseco quando possvel. 5 - Meststase de Ca colo-retal: existe indicao de hepatectomia quando existe doena extra-heptica? Aps estadiamento rigoroso, metstase pulmonar ressecvel, recidiva local ressecvel. Restante restrito a protocolos especficos. 6 Ca colo-retal: na presena de metstases pulmonares e hepticas, por onde comear? Onde a doena mais avanada. 7 Qual o estadiamento pr-operatrio bsico na metstase do CA colo-retal? TC ou RM abdominal e plvica, TC de trax. A Papel do PET SCAN: desejvel a realizao do PET SCAN quando disponvel. 8 Estadiamento pr-operatrio mnimo? Inventrio da cavidade e US intra-operatrio. 9 Metstases de CA colo-retal: preservao de parnquima, exteno de margens. Preservao de parnquima deve ser um objetivo, sendo recomendada uma margem cirrgica de 1 cm. Quando no for possvel a margem cirrgica ce 1 cm, deve-se obter uma margem microscpica livre de doena. 10 Metstase de CA colo-retal. Quando indicar a radiofrequncia? Quando est contra-indicada? Est indicada quando houver contra-indicao clnica ou cirrgica hepatectomia e em associao resseco. Est contra-indicao relativa em pacientes com anastomose bilio-digestiva, em leses maiores que 3 cm. Contra-indicao absoluta na presena de doena extraheptica no passvel de tratamento e em leses prximas via biliar principal. 11 H lugar para a QTS intra-arterial no tratamento de metstases colo-retais? Dentro de protocolos. 12 Nas metstases de CA colo-retal a QTS ps resseco obrigatria? Sim. 13 QTS neoadjuvante nas metstases colo-retais ressecveis? No.
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Tratamento de complicaes na colecistectomia laparoscpica

Coordenador ECBC Luiz Rohde (Coordenador) (RS) Integrantes TCBC Adhemar Monteiro Pacheco Jr. (SP) TCBC Alessandro Bersch Osvaldt (RS) ECBC Jose Eduardo Monteiro da Cunha (SP) TCBC Luiz Pereira Lima (RS) TCBC Raul Chatagnier Filho (RS) TCBC Tarcisio Trivino (SP) TCBC Telesforo Bacchella (SP)
Via biliar de dimetro normal (0,5 0,8 cm). Seco parcial, diagnosticada no intra-operatrio. Converso para laparotomia. Sutura com colocao de dreno de Kehr exteriorizado em contra-abertura na via biliar ou pelo ducto cstico. Leses puntiformes podem ser suturadas por laparoscopia, conforme experincia do cirurgio.
Via biliar de dimetro normal (0,5 0,8 cm). Seco completa, diagnosticada no intra-operatrio, sem perda de substncia Converso para laparotomia. Anastomose trmino-terminal com colocao de dreno de Kehr exteriorizado em contra-abertura na via biliar.
Via biliar de dimetro normal (0,5 0,8 cm). Seco completa, diagnosticada no intra-operatrio, com 2,5 cm de perda de substncia. Converso para laparotomia. Hepatico ou coledocojejunoanastomose com ala de jejuno exclusa em Y de Roux. No houve consenso em relao ao uso de drenos transanastomticos. Os que usam exteriorizam ou pela ala jejunal ou transeptico.
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Via biliar de 0,8 cm de dimetro. Seco completa, diagnosticada no intra-operatrio, com perda de substncia. Impossibilidade de tratamento com inteno resolutiva. Paciente ser referenciado Converso para laparotomia. Drenagem da via biliar para o exterior Sutura do cabo distal da via biliar quando acessvel. Drenagem da cavidade
No ps-operatrio precoce a paciente apresenta quadro (clnica e exames) compatvel com coleo biliar localizada. Colangiografia endoscpica retrgrada diagnstica (CER). Abordagem laparoscpica para drenagem da cavidade. A abordagem laparoscpica e a conduta ficam subordinadas ao achado da CER
Ps-operatrio precoce. Quadro clnico e exames de imagem compativeis com peritonite biliar generalizada. Paciente estvel. Colangiografia endoscpica retrgrada (CER) diagnstica. Abordagem laparoscpica para lavagem e drenagem da cavidade. A conduta dependente do grau e da natureza da leso. A abordagem laparotmica inicial defendida por um dos participantes.
Estenose cicatricial da via biliar distal de 0,9 cm de dimetro (Bismuth I / Strasberg E 1) com 1 cm de extenso 80 % dos participantes optam pela cirurgia. 20 % iniciam com dilatao e colocao de prtese endoscpica. Cirurgia na ausncia de resposta favorvel ao tratamento endoscpico
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Estenose cicatricial da via biliar (Bismuth III / Strasberg E 3). Cirurgia: Hepaticojejunoanastomose com preferncia para a tcnica de Hepp-Couineaud.
Utiliza o duodeno para a anastomose biliodigestiva no tratamento da estenose cicatricial da via biliar? Em que situaes? O duodeno no utilizado. Um dos participantes utiliza em pacientes gastrectomizados B II. PAINEL INTERATIVO Estuda a vascularizao da via biliar principal estenosada antes da derivao biliodigestiva? No Um dos participantes estuda a vascularizao na presena de atrofia de lobo heptico associada Direciona o jejuno (bengala da ala) para a parede abdominal nas vias biliares finas e altas com a finalidade de facilitar acesso endoscpico para eventual posterior dilatao? No.........................50 % Sim ........................50 %
Qual o fio que utiliza para as anastomoses biliodigestivas? Caractersticas do fio: Sinttico Monofilamentar Absorvvel Menor dimetro (5,0 4-0) Recomendaes para realizao de anastomose biliodigestiva Boa aposio de mucosa Sem tenso No comprometer a vascularizao Anastomose em via biliar sadia Extenso da anastomose, se possvel, > 2 cm Fio sinttico, absorvvel, monofilamentar e fino Evitar cauterizao prximo a anastomose
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Tratamento Adjuvante e Neo-Adjuvante em Cncer Colorretal

Objetivo do Consenso Definio de qual a melhor conduta a ser adotada em virtude da avaliao dos resultados pessoais e mundiais sobre os parmetros gerais do que PODE ser feito e do que no DEVE ser feito, e, dentro das possibilidades, originar um protocolo que possa servir de base na teraputica atual do Cncer Colorretal. Conceituao Neo adjuvncia: tratamento oncolgico que precede o ato cirrgico (inclui, atualmente, radioterapia e quimioterapia). Adjuvncia: tratamento oncolgico realizado aps a realizao da cirurgia (inclui, atualmente, radioterapia e quimioterapia); Coordenador ECBC Jos Alfredo dos Reis Neto (SP) Integrantes TCBC Angelita Habr-Gama (SP) TCBC Benedito Mauro Rossi (SP) ASCBC Frederico Costa (CE) TCBC Jos Reinan Ramos (RJ) TCBC Leonaldson dos Santos Castro (RJ) TCBC Mauro de Souza Leite Pinho (SC) Dr. Miguel Guizzardi TCBC Raul Cutait (SP) Dr. Roberto Almeida Gil TCBC Srgio Brenner (PR) Secretrio TCBC Joaquim Simes Neto (SP) As definies a serem consideradas so similares quanto aos limites anatmicos:
Anatomia Para avaliar a indicao de um tratamento, seja ele neoadjuvante, adjuvante ou mesmo cirrgico importante considerar a conceituao anatmica de diviso do reto. (Figuras 1 e 2). Muito embora existam algumas variaes entre anatomistas e cirurgies quanto a esta diviso, principalmente no estabelecimento de seus limites, o consenso atual se vira para a existncia de um reto superior (intraperitoneal) e um reto inferior (extraperitoneal). Desta forma, neste consenso, sero considerados dois grupos distintos:
Bacon & Recio a. superior - intraperitoneal b. inferior extraperitoneal Laurence, a. superior: da terceira pea sacra at segunda valva retal (Kohlrausch) b. inferior: da linha pectnea at a segunda valva retal (Kohlrausch).
Clon e reto superior: no existe experincia mundial suficiente sobre neo adjuvncia em cncer do clon e do reto superior; Reto Inferior: existe consenso mundial para neo adjuvncia.
importante, portanto, definir o que se considera como reto inferior.
Estudo realizado em peas anatmicas na PUC Campinas demonstrou que a altura da reflexo peritonial estava em 7.5 cm no homem e em 8 centmetros na mulher, com uma variao mxima de 10 centmetros e mnima de 7 centmetros. Portanto, do ponto de vista prtico, deve ser considerado como um tumor de reto inferior todo aquele alcanado por um toque retal (mesmo que seja alcanado unicamente
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pelo seu limite inferior borda distal do tumor). Isto corresponde a uma distncia mxima (mdia) de 8 cm, a partir da linha pectnea. Para o especialista, no entanto, o limite a ser considerado a altura do fundo de saco de Douglas ou a segunda valva retal (Bacon& Recio; Gorsch).
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mes devem ser realizados, como parte de um estadiamento da enfermidade, tanto local como geral: 1. toque retal 2. colonoscopia 3. ultra-sonografia endorretal 360 graus 4. ressonncia magntica abdominal e plvica 5. radiografia simples de trax, Na impossibilidade da realizao destes exames (ultrasom endorretal e ressonncia magntica) para a definio exata do estdio de um tumor realizar os seguintes exames como alternativa: 1. toque retal 2. colonoscopia 3. tomografia computadorizada de abdmen e pelves 4. radiografia simples de trax O toque retal , portanto, obrigatrio na definio do estadiamento de um tumor localizado no segmento inferior do reto. Cncer do reto inferior Com base no conceito de diviso do reto admitido no consenso e do ponto de vista prtico, deve ser considerado como um tumor de reto inferior todo aquele alcanado por um toque retal (figura 1). Para o especialista deve ser considerado como tumor do reto inferior todo aquele localizado abaixo da reflexo peritonial (figura 2). Isto corresponde a uma distncia aproximada de 8 cm, a partir da linha pectnea.
Figura 1: altura mdia alcanada por um toque retal.
Figura 2: corte anatmico de reto, demonstrando a altura do fundo de saco de Douglas (S reto superior, I reto inferior).
Estadiamento do tumor A classificao TNM (UICC 2002 - 6th edition), servir como padro para o estadiamento do tumor e a conseqente teraputica a ser adotada. Estdio 0 ____________________________ Tis N0 M0 Estdio I __________________________ T1/T2 N0 M0 Estdio IIA ___________________________ T3 N0 M0 Estdio IIB ___________________________ T4 N0 M0 Estdio IIIA _ T1/T2 N1 M0 (N1 de 1 a 3 linfonodos +) Estdio IIIB _______________________ T3/T4 N1 M0 Estdio IIIC _ qqT N2 M0 (N2 mais de 4 linfonodos +) Estdio IV __________________________ qqT qqN M1 Exames a serem realizados para configurar o estadiamento do tumor Aps o tumor ter sido diagnosticado, os seguintes exa-
Neo adjuvncia A neo adjuvncia considerada padro para o tratamento de determinadas leses, com ou sem linfoadenopatia positiva, localizadas neste segmento de reto. O consenso recomenda a neo adjuvncia para os tumores diagnosticados como pertencentes aos estdios IIa/b e IIIa/ b/c ou para tumores com, no mnimo, 3 das seguintes caractersticas clnicas presentes e determinadas ao toque retal, o que determinaria clinicamente um tumor estdio II ou mesmo III: 1. infiltrao, 2. invaso, 3. fixao, 4. ulcerao, 5. linfoadenopatia positiva. Em casos de dvidas diagnsticas quanto ao estadiamento entre tumores T2 e T3 a neo adjuvncia dever ser realizada, ou seja, em caso de dvidas quanto ao estadiamento, efetuar o tratamento neo-adjuvante.
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Para os tumores estdio I, porm classificados como T2N0M0, de localizao prxima ao canal anal, tumores que invadem o aparelho esfincteriano, tambm, recomendada a neo-adjuvncia. Tratamento neo-adjuvante recomendado 1. radioterapia conformacional, com intensidade modulada, na dose de 4.500 a 5040 cGy, em doses fracionadas de 180 cGy/dia, realizada com Acelerador Linear. 2. quimioterapia em dois ciclos, utilizando 5-fluoruracil e leucovorin realizando-se o primeiro ciclo nos primeiros 3 dias da radioterapia e o segundo ciclo nos ltimos 3 dias da irradiao. Outras drogas podero ser utilizadas, desde que devidamente acompanhados os seus resultados (existem vrias opes, dentre elas existem grupos utilizando xeloda, pela facilidade de administrao oral ou FOLFOX, acreditando em melhor resultado teraputico). Cirurgia O tratamento cirrgico deve ser realizado em todos os pacientes como complementao neo adjuvncia. A cirurgia a ser realizada pode se basear no estadiamento obtido aps a neo adjuvncia, avaliando-se o grau de regresso do tumor. A avaliao para definir o grau de regresso (involuo) do tumor. Deve ser realizada depois de decorridas quatro, seis e oito semanas do trmino da neo adjuvncia, recomendando-se, no entanto, que qualquer conduta deva ser tomada somente aps a avaliao de 8 semanas. Esta avaliao deve ser feita com o mesmo critrio obedecido no estadiamento inicial: exame digital, endoscopia, bipsias e ecografia endorretal. Nas cirurgias de resseco do reto inferior recomendada a exciso total perirretal (exciso total do mesorreto).
2. regresso completa do tumor, quando os sucessivos exames complementares de imagem, endoscpicos e microscpicos, negativos, sugerem um desaparecimento do tumor. Considerando-se a possibilidade de doena residual microscpica no detectvel e a inexistncia de uma massa crtica de estudos demonstrando a radicalidade de cura somente com a neo adjuvncia, prevalece o consenso de que tais pacientes devam ser submetidos ao tratamento cirrgico. Embora realizada por alguns servios dentro de rgidos protocolos de seguimento e com amplo conhecimento do paciente e de seus familiares sobre a possibilidade de recidivas, a conduta expectante em casos de regresso completa tumoral permanece em fase de avaliao, no podendo ser considerada como um procedimento de consenso no tratamento do cncer retal. Esta conduta somente deveria ser tomada em protocolos de pesquisa, aprovados por Comisso de tica em Pesquisa institucional ou CONEP , com consentimento informado assinado pelo paciente.
OBSERVAO Diante dos resultados cada vez melhores obtidos atravs da neo adjuvncia, alguns autores tem buscado considerar o grau de resposta do tumor na avaliao do tratamento cirrgico, podendo ser classificado da seguinte forma: 1. regresso incompleta: quando existe uma variao negativa do estadiamento, com diminuio do volume, da penetrao parietal e da celularidade do tumor, porm, persistindo um tumor residual. Esta involuo tumoral pode variar de 90% a 50% do estadiamento inicial.
Adjuvncia em cncer do reto inferior O tratamento adjuvante em 6 ciclos dever ser realizado nos estdios IIB e quaisquer dos estdios III, observados aps a cirurgia, no exame de anatomia patolgica do espcime retirado. Em caso de dvidas, principalmente em relao ao estadiamento do tumor (a relao entre o estadiamento estabelecido no pr e no ps-cirurgia) conveniente efetuar a adjuvncia. Drogas recomendadas: 5-fluoruracil e leucovorin. Outras drogas podero ser utilizadas, desde que devidamente acompanhados os seus resultados ou desde que as mesmas tenham sido as administradas anteriormente no tratamento neo-adjuvante. Cncer do clon e do reto superior Neo adjuvncia Como a radioterapia da cavidade abdominal tem limitaes pelo baixo ndice de tolerncia dos rgos intra-abdominais irradiao e pela falta de estudos que determinem uma mudana no prognstico da recidiva abdominal, a neo adjuvncia no tratamento atualmente recomendado para os tumores tanto de origem do clon quanto para os de reto superior. Apenas os tumores considerados como de estdio IV
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considerados pelo exame anatomopatolgico da pea ressecada como de estdios IIb e quaisquer dos estdios III. Outras drogas podero ser utilizadas, desde que devidamente acompanhados os seus resultados. Tumores obstrutivos ou perfurados, mesmo sendo de estdio IIa, tambm dever ser submetidos ao tratamento adjuvante quimioterpico.
devem ser submetidos ao tratamento neo-adjuvante, sendo muito provvel que este seja o nico a ser realizado se as metstases no forem consideradas ressecveis (o termo neo adjuvncia, portanto, seria substitudo por teraputica). Adjuvncia A quimioterapia com 8 ciclos de 5-fluoruracil e leucovorin recomendada para os tumores ressecados e
* O termo neo adjuvncia, portanto, seria substitudo por teraputico, se metstases no forem ressecveis.
* somente para os tumores baixos com invaso de plano dos esfncteres. ** permanece em fase de avaliao, no podendo ser considerada como um procedimento de consenso no tratamento do cncer retal. Esta conduta somente deveriam ser tomados em protocolos de pesquisa, aprovados por Comisso de tica em Pesquisa institucional ou CONEP , com consentimento informado assinado pelo paciente.
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* permanece em fase de avaliao, no podendo ser considerada como um procedimento de consenso no tratamento do cncer retal. Esta conduta somente deveria ser tomada em protocolos de pesquisa, aprovados por Comisso de tica em Pesquisa institucional ou CONEP , com consentimento informado assinado pelo paciente.
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Algoritmo no Diagnstico do Abdome Agudo

Coordenador TCBC Hamilton Petry de Souza (RS) Integrantes TCBC Edivaldo Massazo Utiyama (SP) TCBC Jos Ivan de Andrade (SP) TCBC Jos Jlio do Rego Monteiro Filho (RJ) TCBC Jos Csar Assef (SP) TCBC Rene Mariano de Almeida (BA) TCBC Ricardo Breigeiron (RS) TCBC Rogrio Saad Hossne (SP)
1. Anamnese Tempo de evoluo Caractersticas da dor Sintomas associados Idade Doenas associadas Uso de medicaes Cirurgias prvias
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2. Exames complementares bsicos RX abdome agudo Hemograma EQU Amilase Lipase -HCG *
PAINEL INTERATIVO
1. No abdome agudo inflamatrio qual o primeiro exame de imagem a ser solicitado? RX abdome agudo 78% Ultrassom 22% Tomografia computadorizada 2. Caso o exame escolhido no esclarea sua suspeita diagnstica, qual a prxima etapa em relao aos exames de imagem no abdome agudo inflamatrio? RX abdome agudo Ultrassom 76% Tomografia computadorizada 24% 3. No abdome agudo perfurativo qual o primeiro exame de imagem a ser solicitado? RX abdome agudo 97% Ultrassom 3% Tomografia computadorizada 4. Caso o exame escolhido no esclarea sua suspeita diagnstica, qual a prxima etapa em relao aos exames de imagem no abdome agudo perfurativo? RX abdome agudo 3% Ultrassom 25% Tomografia computadorizada 72% 5. No abdome agudo obstrutivo qual o primeiro exame de imagem a ser solicitado? RX abdome agudo 94% Ultrassom Tomografia computadorizada 6% 6. Caso o exame escolhido no esclarea sua suspeita diagnstica, qual a prxima etapa em relao aos exames de imagem no abdome agudo obstrutivo? RX abdome agudo 6% Ultrassom 9% Tomografia computadorizada 84%
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7. No abdome agudo vascular/isqumico qual o primeiro exame de imagem a ser solicitado? RX abdome agudo 63% Ultrassom 13% Tomografia computadorizada 23% 10. Caso o exame escolhido no esclarea sua suspeita diagnstica, qual a prxima etapa em relao aos exames de imagem no abdome agudo vascular/ isqumico? RX abdome agudo 7% Ultrassom 20% Tomografia computadorizada 73% 11. No abdome agudo hemorrgico qual o primeiro exame de imagem a ser solicitado? RX abdome agudo 24% Ultrassom 70% Tomografia computadorizada 6% 12. Caso o exame escolhido no esclarea sua suspeita diagnstica, qual a prxima etapa em relao aos exames de imagem no abdome agudo hemorrgico? RX abdome agudo 3% Ultrassom 24% Tomografia computadorizada 73% 13. A videolaparoscopia tem lugar no abdome agudo inflamatrio? Sim 90% No 10%
14. A videolaparoscopia tem lugar no abdome agudo perfurativo? Sim 50% No 50%
15. A videolaparoscopia tem lugar no abdome agudo obstrutivo? Sim 34% No 66%
16. A videolaparoscopia tem lugar no abdome agudo vascular/isqumico? Sim 83% No 17% 17. A videolaparoscopia tem lugar no abdome agudo hemorrgico? Sim 69% No 31% 18. Na suspeita de abdome agudo isqumico, sem que haja evidncia inequvoca de indicao cirrgica, qual o exame de imagem que deve ser solicitado? Ultrassom com doppler 27% Angiografia 38% Angio-Tomografia 23% Angio-Ressonncia 12%
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Para fins de uma melhor compreenso dos eventuais leitores quando da publicao do consenso, apreciaria se pudesse haver as colocaes abaixo referidas: Os colegas responsveis pelo Consenso 9 - Algoritmo no Diagnstico do Abdome Agudo, esclarecem o que segue: 1. O consenso se refere a DIAGNSTICO, no entrando qualquer aspecto teraputico. 2. O tema foi de difcil consenso, j que muito polmico, controverso e diversas peculiariedades regio-
nais e institucionais devero ser respeitadas para sua implementao prtica, tendo em vista a extensa variabilidade de condutas. Sua viso geral, devendo servir como um guia bsico. 3. Quando no algoritmo h referncia a tratamento especfico, isto se refere na imensa maioria das vezes a tratamento cirrgico. No entanto, como eventualmente, h casos abdominais agudos que no tm indicao imediata de cirurgia (por exemplo, pancreatite aguda), preferiu-se o termo tratamento especfico. 4. Os percentuais referidos nas perguntas, referem-se s respostas dos presentes na sesso interativa.
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Linfomas Gstricos
Introduo O linfoma gstrico primrio (LGP) pode ser definido como doena que, no ato do seu diagnstico, encontra-se principalmente restrita ao estmago e linfonodos regionais de drenagem gstrica. Ele representa cerca de 5-8% das neoplasias malignas gstricas, mas estudos recentes indicam que sua incidncia vem aumentando nas ltimas dcadas. Esta uma patologia controversa em praticamente todos seus aspectos, a comear de sua prpria definio como entidade nosolgica. Os LGP so, por definio, classificados oncologicamente como linfomas extranodais, o que os faz receber o subscrito E em todos os estadios. Entretanto, os gastroenterologistas, cirurgies, patologistas, hematologistas e oncologistas divergem quanto sua ontognese e fisiopatologia. Ora, como os racionais para o tratamento de qualquer doena devem, se possvel, basear-se na clareza do seu diagnstico e na compreenso de sua histria natural e fisiopatologia, explica-se porque no h consenso ainda quanto ao melhor tratamento para o LGP . Depreende-se que o vis do especialista que trata os pacientes portadores de LGP possa influenciar na deciso final das condutas mais do que as prprias caractersticas do tumor original. Este fenmeno foi efetivamente demonstrado em estudo recente realizado no Hospital das Clnicas da FMUSP . Some-se ainda a estas dificuldades a raridade da doena. Isto dificulta sobremaneira a realizao de estudos prospectivos, mesmo que multicntricos, o que torna ainda mais fcil entender porque as concluses sobre seu melhor tratamento diferem tanto entre si. E porque to difcil obter-se o to desejado consenso, seja sobre seu diagnstico, seja sobre seu tratamento. Assim, o Colgio Brasileiro de Cirurgies, ciente das dificuldades to prprias e inerentes a esta doena, de baixa incidncia e prevalncia, mas de crescente importncia e enorme interesse aos cirurgies, e pelas graves conseqncias provenientes de um diagnstico inadequado, constituiu este grupo de trabalho aqui subscrito na tentativa de obter consenso, e melhor orientar os cirurgies brasileiros. preciso deixar claro, no entanto, que este grupo assim reunido no teve a pretenso de solucionar definitivamente os vrios conflitos e controvrsias sobre o tema, pois isto seria impossvel no momento. Como j foi dito antes sobre o tema, Na atualidade s h um consenso quanto ao diagnstico e tratamento do LGP: a ausncia de consenso.... Felizmente, Coordenador ECBC Ruy Geraldo Bevilacqua (SP) Integrantes TCBC Jos Humberto Simes Corra (RJ) TCBC Marcio Cezar Botelho Nascimento (SE) TCBC Dino Antonio Oswaldo Altmann (SP) TCBC Marco Antonio Gonalves Rodrigues (MG) TCBC Robson Freitas de Moura (BA) TCBC Paulo Roberto Falco Leal (RJ) TCBC Alfredo Guarischi (RJ) ACBC Jurandir de Almeida Dias (RJ) TCBC Marcelo Mester (SP) no entanto, algumas tendncias tm sido observadas um pouco mais consensualmente na literatura e nos grandes centros nos ltimos anos. Abaixo, listamos as principais concluses desta Reunio de Consenso do CBC sobre o Linfoma Gstrico Primrio e seu tratamento. Segue uma breve histrico e tpicos sobre sua etiologia e patogenia, e uma lista das questes mais importantes, freqentes, e atuais relacionadas ao seu diagnstico e tratamento, bem como suas respostas. Estas foram baseadas nos dados mais confiveis disponveis na literatura, bem como na experincia dos centros mdicos e universitrios de origem dos vrios membros deste grupo de trabalho. LINFOMA GSTRICO PRIMRIO: RECOMENDAES GERAIS 1. O LGP dever ser tratado preferencialmente em centros com maior volume de casos de LGP, e por uma equipe especializada e multidisciplinar, que inclua patologistas treinados em doenas hematolgicas (alm de patologia do sistema digestrio) e com acesso a todos os recursos diagnsticos de histopatologia, imunofenotipagem, anlise cromossmica e gnica atualmente disponveis para linfomas e Helicobacter pylori;
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2. O tratamento cirrgico, exclusivo ou seguido de quimio-radioterapia, poder permanecer ainda como tratamento seguro e eficaz para o LGP , mormente para os estadios iniciais Ie e IIe. Para os estadios mais avanados (IIIe e IVe) so necessrias outras combinaes de tratamento; 3. A cirurgia radical dever, se factvel, ser acompanhada de linfadenectomia D2 como originalmente proposto para o carcinoma gstrico. Esta complementao, entretanto, se um por um lado melhora a acurcia e extenso do estadiamento cirrgico, no obrigatria nem essencial para obteno de radicalidade j que no foi provado qualquer influncia sua sobre a sobrevivncia de pacientes portadores de LGP tratados por gastrectomia. Alm disto, esta linfadenectomia s dever ser realizada por cirurgies afeitos tcnica, caso contrrio sua morbimortalidade poder empanar os resultados do tratamento de uma doena com histria natural muito mais favorvel que a do carcinoma gstrico; 4. As estratgias de conservao do rgo baseadas exclusivamente em quimioterapia e/ou radioterapia podero ser utilizadas como tratamento inicial, primrio, e de escolha para o LGP . Para isso, contudo, sero necessrios a disponibilidade de cuidados peri-teraputicos timos (especialmente das possveis complicaes do tratamento). Esta necessidade ser ainda mais imperativa para os estdios mais precoces, uma vez que estes podem ser eficazmente tratados (e at curados) por cirurgia exclusiva com baixa morbimortalidade; 5. A quimioterapia primria seguida ou no de radioterapia de consolidao (30 Gy) est mais indicada para os LGP de alto grau (agressivos). O esquema de combinao ainda mais aceito, e considerado de eleio, CHOP-anti-CD-20 (em 3-6 ciclos). Entretanto vrios estudos recentes tambm sugerem bons resultados para esquemas quimioterpicos voltados aos LGP de baixo grau (indolentes), utilizando clorambucil, ou fludarabina, ou cladribina. No caso de LGP indolente associado ao H. pylori, proceder-se- ao tratamento quimioterpico aps sua erradicao;
6. A radioterapia primria (exclusiva) hoje menos utilizada como tratamento dos LGP agressivos, mas pode ser um dos tratamentos de eleio para os LGP de baixo grau (indolentes). As doses mais utilizadas so de 45-50 Gy (campo envolvido) para os LGP mais agressivos e de grandes massas, e de 30 Gy (geralmente sem dose de reforo de 10 Gy no stio primrio) para os LGP de baixo grau (indolentes). No caso de LGP indolente associado ao H. pylori, procederse- ao tratamento radioterpico aps sua erradicao; 7. A estratgia conservadora baseada exclusivamente na erradicao do H. pylori pressupe que se faa minucioso diagnstico histopatolgico da leso, seja para caracterizar adequadamente o LGP do MALT, seja para confirmar sua associao com o H. pylori; e que haja infraestrutura para adequada aderncia dos pacientes tanto ao tratamento quanto a um seguimento prolongado. Para isto impe-se que haja facilidade na realizao de endoscopias e/ou ecoendoscopias, e anlise adequada das bipsias endoscpicas. Esta anlise dever incluir tcnicas imuno-histoqumicas, e de biologia molecular, na tentativa de comprovar a presena ou ausncia das expresses proticas tissulares e translocaes cromossmicas mais freqentemente encontradas nos LGP do MALT e atualmente correlacionadas com sua resposta erradicao do H. pylori; 8. A maior indicao atual para um bem-sucedido tratamento radical do LGP baseado exclusivamente na erradicao do H. pylori o LGP do MALT (linfoma no-Hodgkin extranodal de clulas da zona marginal do tipo MALT), de baixo grau, superficial (invadindo no mximo a submucosa, e preferencialmente infiltrando exclusivamente a mucosa), sem metstases linfonodais ou distncia (estdio IE1), com ausncia da translocao cromossmica t(11;18, q21;q21), ausncia da expresso da protena de fuso API2-MLT/MALT1, e com expresso da protena BCL-10 fracamente citoplasmtica (ou negativa) nas clulas linfomatosas; Todas as opes teraputicas descritas acima tm, no entanto, como conditio sine qua non, a obteno de estadiamento e diagnstico histolgico acurados, sem os quais o tratamento no poder ser adequadamente direcionado.
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ou do impedimento da ao de genes supressores (ou de uma combinao destes), como descrito na ontognese de diversos linfomas em virtualmente qualquer stio ou rgo do organismo, fica compreensvel o argumento hemato-oncolgico favorvel hiptese de uma doena sempre sistmica versus possivelmente autctone. Neste sentido, para alguns autores, talvez o nico argumento realmente favorvel hiptese de uma origem local para o LGP seja efetivamente a descrio do linfoma do MALT (mucosa associated lymphoid tissue) por Isaacson e Wright. Este modelo, quando aplicado ao estmago, prope que clulas precursoras residentes na mucosa gstrica sofreriam efeito oncognico in situ a partir de efeitos inflamatrios locais, situao esta mais evidente durante a infeco da mucosa por Helicobacter pylori. Desenvolver-se-ia uma leso linfoproliferativa inicialmente policlonal (benigna) que, sob ao continuada da infeco pelo H. pylori e seus efeitos celulares, evoluiria para um infiltrado linfocitrio com padro molecular monoclonal de rearranjo gnico para imuneglobulinas, o que definiria a leso como maligna ainda que de baixo grau. Mesmo neste modelo, entretanto, admitese tanto a possibilidade de multicentricidade de leses, como sua possvel sincronicidade e/ou surgimento ulterior em outros stios mucosos (p.ex. trato respiratrio) ou glndulas (salivares, tireide, etc), ou mesmo sua evoluo para leses de alto grau, e metstases. Assim, o linfoma do MALT tambm considerado por alguns autores e hemato-oncologistas como doena sistmica ou potencialmente sistmica. Muitos autores, no entanto, preferem consider-lo uma entidade prpria, especfica, talvez at uma outra doena distinta dos linfomas tradicionais, mormente a forma de baixo grau associada infeco pelo H. pylori. Abaixo encontram-se as principais questes pendentes sobre o LGP para a Reunio de Consenso, e as respostas do grupo de trabalho. Principais questes relativas ao linfoma gstrico primrio 1. Quais as caractersticas clnicas e de exames complementares que permitem caracterizar um linfoma gstrico como primrio? Como exposto acima, um linfoma ser considerado gstrico primrio (LGP) quando: 1.a O estmago (com ou sem acometimento de linfonodos regionais) for o nico foco da doena no momento do diagnstico; 1.b O principal volume de doena estiver confinado ao estmago mesmo havendo acometimento nodal extraabdominal, ou metasttico em outros rgos, ou na medula ssea, ou no sistema nervoso central. Neste caso, empiricamente, sugere-se que o estmago represente no
Definies, histrico breve, etiologia e patogenia Rigorosamente, pelos critrios de Dawson, a entidade s seria considerada uma patologia primria do rgo se o estmago fosse o nico foco de manifestao da doena, com ou sem acometimento simultneo de linfonodos regionais. Admitia-se que sua disseminao obedeceria aos clssicos crescimentos horizontal e vertical no estmago, seguidos de disseminao linfonodal regional, e da sistmica, semelhana dos sarcomas e carcinomas gstricos. Para Isaacson, entretanto, os linfomas primrios do trato gastrointestinal poderiam ser definidos como linfomas em que o principal volume de doena estaria confinado ao trato gastrointestinal (p.ex. estmago), o que direcionaria o tratamento a esse stio, e no como entidade exclusivamente expressa no trato gastrointestinal. Raciocnio semelhante foi sempre esposado pelos hematooncologistas, para os quais todo linfoma uma doena sistmica por excelncia, sendo apenas, s vezes, preferencialmente infiltrado ou manifestado em determinado rgo, p.ex. estmago. Nesta condio o linfoma poderia estar restrito ao estmago, ou no, como expresso pelo seu estadiamento. Donde suas propostas de tratamento primrio quimio-radioterpico. Para isto colaboraram os conhecimentos adquiridos sobre o sistema imunolgico do trato gastrointestinal, com a descrio do tecido linfide difuso associado mucosa (MALT), ou pela melhor compreenso da ontognese dos linfcitos B da mucosa gastrointestinal. Fato relevante, uma vez que a esmagadora maioria dos LGP constituda por linfomas do tipo no-Hodgkin originados de linfcitos B. Os linfcitos da mucosa geralmente se originam da medula ssea, ou advm desta aps redistribuio a partir de linfonodos mesentricos, e/ou de agregados linfides na mucosa (p.ex. placas de Peyer). Uma vez presentes difusamente na mucosa, ou nos folculos linfides, as clulas precursoras dos linfcitos B se maturam em plasmcitos aps ativao imunolgica clssica: os linfcitos T (CD4+) da mucosa respondem ativao imune celular advinda de estimulos antignicos apropriados processados pelas clulas apresentadoras de antgeno, orquestrando a resposta imune como um todo (i.e. expanso clonal de linfcitos via produo de IL-2, e ativao da imunidade celular e humoral atravs da rede citoqunica). Os linfcitos B em maturao assim ativados na mucosa ganham a circulao sistmica atravs do ducto torcico, retornando finalmente mucosa intestinal atravs de capilares fenestrados, onde atingem diferenciao final como plasmcitos produtores de IgA secretora. Assim, seja pelos mecanismos observados no trato gastrointestinal descritos acima, seja pela capacidade de qualquer precursor linfocitrio poder expressar os efeitos advindos das instabilidades cromossmicas, ou de oncogenes,
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fatores de risco para o linfoma no-Hodgkin gastrointestinal. No diagnstico dos linfomas gstricos primrios e no diagnstico diferencial com infiltrao gstrica (metstase) de linfomas nodais, imprescindvel a realizao de avaliao clnica cuidadosa e da realizao de exames complementares que, por sua vez, sero cruciais para obteno do prprio estadiamento da doena primria do estmago. O exame clnico detalhado fundamental para avaliar sinais e sintomas, em particular presena de sintomas B (sudorese e febre noturna, emagrecimento de >10% do peso corpreo habitual nos ltimos 6 mses), linfadenomegalias perifricas, hepatoesplenomegalia, massas abdominais. Quanto aos exames complementares sugerimos a sequncia ilustrada nas tabelas 1 e 2:
mnimo 70-80% da massa linfomatosa corprea total; Os linfomas gstricos sero considerados secundrios quando forem provenientes de linfonodos regionais que invadam o estmago no curso de sua disseminao; ou quando forem provenientes de rgos vizinhos e invadam o estmago; ou quando forem pequenas infiltraes sincrnicas a linfomas sistmicos; ou quando surgirem no curso do tratamento de linfomas nodais ou primrios de outros rgos, ou quando forem recidivas destes aps seu tratamento. Vale ressaltar que o envolvimento gstrico foi encontrado, em autpsias, em 40% a 50% dos pacientes com linfoma nodal disseminado. O acometimento secundrio do trato gastrointestinal por linfomas nodais tem sido observado com maior freqncia em pacientes com AIDS. Contudo, a infeco pelo HIV, a imunossupresso aps transplante de rgo slido, a doena celaca e a doena inflamatria intestinal constituem tambm
TABELA 1 LGP: AVALIAO E ESTADIAMENTO

Endoscopia Digestiva Alta com mltiplas bipsias Ecoendoscopia Digestiva Alta* Bipsia (macrobipsias se necessrio) H&E Imunohistoqumica PCR para rearranjos gnicos de imuneglobulinas Hibridizao in situ** Pesquisa de H.pylori Urease Teste respiratrio (C13)*** Imunohistoqumica*** H&E, Giemsa, Whartin-Starry (prata) PCR*** Cultura**
* Especialmente importante para as leses mais precoces e diferencias os estdios IE1 de IE2 ** Opcionais *** Especialmente importantes para os protocolos baseados exclusivamente na erradicao do H. pylori
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TABELA 2 LGP: AVALIAO E ESTADIAMENTO

Tomografia computadorizada de abdomen/trax/pescoo Exame otorrinolgico (anel de Waldeyer) Bipsia de medula ssea (crista ilaca, bilateral) Mapeamento por Ga67 PET-CT de corpo inteiro* Exames laboratoriais: Hemograma completo DHL 2-microglobulina Sorologia para hepatite (B,C) Sorologia para HIV Testes de funo renal e heptica Proteinograma
* Discute-se ainda se este exame, na atualidade, j tenha substitudo o mapeamento por Ga67, seja pela sua acurcia, seja pela sua relao custo/benefcio. Quanto ao diagnstico antomo-patolgico propriamente dito, ele ainda se constitui um desafio na prtica mdica. complexo e no-trivial, sendo muitas vezes difcil at o diagnstico diferencial com as leses linfoproliferativas benignas. No estmago esta tarefa torna-se ainda mais difcil, devido presena freqente de lceras mltiplas, leses de reparao em bordas de lceras, gastrites crnicas associadas formao de folculos inflamatrios (como na associao com H. pylori), etc. Alm disto, a maioria dos patologistas no so efetivamente treinados e habituados para diagnsticos de linfomas em geral, qu dizer das variantes dos linfomas gstricos em particular (p. ex. MALT versus folicular, ou clulas do manto, ou grandes clulas, etc). Por isto, mesmo que o diagnstico histopatolgico de linfomas ainda seja feito inicialmente por anlise de lminas em parafina coradas por Hematoxilina-Eosina, ser muitas vezes necessria a providencial utilizao dos diversos marcadores moleculares ou imuno-histoqumicos atualmente disponveis para confirmao diagnstica e tipagem de linfomas, como recentemente demonstrado. Como regra geral, considerando-se que a maioria dos LGP so de linfcitos B, o padro imunohistoqumico inicial a ser seguido incluir marcardores epiteliais negativos (para excluir carcinoma), anti-CD3 (pan-linfcitrio T) negativo, e anti-CD20 positivo (linfcitos B). Quanto diferenciao com linfoproliferaes benignas, o que caracteriza os linfomas sua monoclonalidade celular. Assim, o fechamento final do diagnstico para linfoma (padro monoclonal) pode ser feito por imunohistoqumica (monoclonalidade de cadeias leve kappa ou lambda), ou por biologia molecular ao demonstrar monoclonalidade de rearranjos gnicos somticos dos genes de cadeias das imuneglobulinas atravs da reao em cadeia de polimerase (PCR). Maiores detalhes podero ser encontrados na resposta Questo 4 (abaixo). 2. Qual a participao do Helicobacter pylori na etiopatogenia dos linfomas gstricos? Conforme a OMS, o Helicobacter pylori (Hp) considerado desde 1994 como um carcingeno semelhante ao cigarro e lcool, sendo o mais importante agente isolado causador do cncer gstrico. A capacidade que a bactria tem de promover gastrite superficial e resposta inflamatria do hospedeiro parece ser importante para a gnese do adenocarcinoma, principalmente distal. Ela ativa as cicloxigenases pr-inflamatrias e libera substncias mutagnicas derivadas dos nitritos. Cepas positivas para CagA possuem maior atividade patognica e maior risco de desenvolvimento do cncer. O (Hp) indiscutivelmente agente indutor/causal de pelo menos uma grande poro dos LGP do MALT, especialmente
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seria, como proposto por Isaacson et al., um agente indutor de resposta inflamatria local, e recrutador de linfcitos para a mucosa gstrica (normalmente pobre em leuccitos na lamina propria). Com auxlio de linfcitos T-infiltrantes CD4+ que atuariam atravs das molculas co-estimuladoras CD40 e CD40L, haveria uma produo de linfcitos B autoreativos (reativos a autoantgenos), que se proliferariam em reposta a estimulos antignicos continuados. Este padro de reposta do tipo auto-imune, uma vez que estes linfcitos B assim transformados sintetizam anticorpos dirigidos a antgenos do prprio hospedeiro, e no do H. pylori. Alm disto, a ao oxidativa local do H. pylori favoreceria instabilidades de microsatlites, amplificao 3q26.2-27, hipermetilao de p15/16, e possibilidade de translocao cromossmica dos tipos t(11;18)(q21;q21), t(1;14)(p22;q32) ou t(14;18)(q32;q21). A t(11;18)(q21;q21) associa-se fuso quimrica dos genes API2-MLT/MALT1 e correlaciona-se aos LGP do MALT mais agressivos e resistentes erradicao do H. pylori. A t(1;14)(p22;q32) reloca toda a poro codificadora do gene BCL-10, justapondo-o poro facilitadora do gene da cadeia varivel IgH. Isto causa superexpresso (nuclear) de BCL-10, porm de formas truncadas que perdem sua capacidade normalmente prapopttica, e acabam funcionando como facilitadoras de progresso tumoral. A t(14;18)(q32;q21), descrita mais recentemente, reloca o gene MLT/MALT1 no locus IgH, desregulando-o. Interessantemente, parece que as trs translocaes cromossmicas (e seus produtos fundidos ou truncados) agem na oncognese no LGP do MALT por uma via comum, o ativador nuclear NF-kB. Do ponto de vista imunohistoqumico entretanto, as protenas MALT1 e BCL10, que se expressam normalmente no citoplasma de centroblastos (alta expresso), centrcitos (moderada) e clulas do manto (baixa/negativa) de folculos normais, passam a se expressar como exposto na Tabela 3:
os de baixo grau, mas no obrigatoriamente. Inmeras evidncias demonstram a forte relao entre essa infeco e o desenvolvimento de linfoma MALT gstrico, especialmente o de baixo grau: 2.a O microorganismo tem sido diagnosticado em quase todos pacientes com linfoma do MALT gstrico; 2.b Um estudo epidemiolgico demonstrou um risco seis vezes maior de desenvolvimento de linfomas gstricos em indivduos com anticorpos sricos contra H. pylori do que em pacientes controles soro-negativos; 2.c Evidncia mais direta da participao do H. pylori na patognese do linfoma do MALT gstrico foi demonstrada ao se confirmar o efeito do H. pylori no crescimento de clulas de linfoma gstrico in vitro. Ficou confirmado que o crescimento das clulas tumorais era ativa e induzido especificamente pelas cepas do H. pylori; 2.d Anlises moleculares revelaram a presena do clone de clulas B que se tornaria dominante na transformao para linfoma do MALT em bipsias gstricas com gastrite por H. pylori obtidas vrios anos antes do desenvolvimento do linfoma; 2.e Wotherspoon et al, j em 1993, demonstraram remisso clnica e histolgica em cinco de seis pacientes com linfoma do MALT gstrico tratados com antibiticos contra H. pylori; 2.f A maioria dos casos de recidiva de linfoma do MALT gstrico aps remisso total induzida por erradicao do H. pylori se deram aps comprovada reinfeco pelo H. pylori. H controvrsias, entretanto, se a reinfeco pelo H. pylori para a recidiva de LGP do MALT realmente imprescindvel, uma vez obtida uma regresso completa em resposta sua erradicao. E no h consenso ainda sobre o papel do H. pylori na etiopatogenia dos LGP de outros tipos histolgicos (segundo a classificao R.E.A.L.-WHO). No caso do LGP do MALT em particular, o H. pylori
LGP do MALT
Translocao Cromossmica Localizao Celular
MALT1
BCL-10
++
t(11;18)(q21;q21)
NCLEO CITOPLASMA
+ ++++ + ++++?
t(1;14)(p22;q32)
NCLEO CITOPLASMA
t(14;18)(q32;q21)
NCLEO CITOPLASMA
++++
++++ ++ (50%)
SEM TRANSLOCAO
NCLEO CITOPLASMA
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2. No-responsivos e API2-MLT/MALT1 negativos: so mais agressivos, mais avanados na parede gstrica, tm estdios mais avanados, e sofrem s vezes transformao para alto grau; 3. Erradicao-Responsivos e API2-MLT/MALT1 positivos: tm baixa taxa de infeco pelo Hp, apresentam estadios mais avanados, e manifestam BCL-10 nuclear. Concluram estes autores, atravs de anlise multivariada, que a resposta dos LGP do MALT erradicao do Hp ser mais provvel se forem Hp(+), se houver ausncia de fuso gnica API2-MLT/MALT1, e se forem superficiais, em estadios iniciais. 3. Quais os sistemas de classificao e de gradao dos linfomas gstricos que devem ser utilizados? Apesar da classificao de linfomas gastrointestinais liderado por Isaacson, em 1988, e elaborada pelo Grupo Europeu de Estudo do Linfoma continuar sendo a mais especfica para linfomas do trato gastrointestinal (Tabela 4), os linfomas no-Hodgkin (incluindo os linfomas gastrointestinais) devem ser categorizados e definidos de acordo com a classificao histolgica mais recentemente estabelecida pelo consrcio Norte-Americano e Europeu Revised European-American Lymphoma Classification R.E.A.L./ World Health Organization WHO, que levou em conta os avanos mais recentes em tcnicas de imunofenotipagem e de biologia molecular.
interessante ressaltar que a translocao t(11;18)(q21;q21) mais encontrada nos casos Hp(-) do que nos Hp(+) (53% vs. 24%), e se associa com estadios mais avanados e LGP mais agressivos. Nestes (LGP do MALT Hp-), a protena BCL-10 poder ser nuclear em 50% dos casos e citoplasmtica em 50%. De modo geral, estadios mais avanados e LGP do MALT mais agressivos parecem se correlacionar presena de t(11;18)(q21;q21) e BCL-10 nuclear. A translocao t(11;18)(q21;q21) geralmente se acompanha de BCL-10 nuclear. A translocao t(11;18)(q21;q21)/Hp(+) tambm se correlaciona mais com infeco pela cepa CagA (9). Uma vez atingida a mutao do gene BCL-10, usualmente pela translocao t(1;14)(p22;q32), ou mesmo j havendo a presena de translocao t(11;18)(q21;q21), o processo ficaria Hp-independente, progrediria, incluiria mutao de p53 e deleo p16, e no responderia mais erradicao do Hp, podendo ainda sofrer uma transformao para alto grau. Ainda assim, a remisso de um LGP do MALT em resposta erradicao do Hp parece depender da ausncia de t(11;18, q21;q21). Recentemente, Inagaki et al, dividiram os LGP do MALT relativo a sua resposta erradicao do Hp e presena de t(11;18)(q21;q21) em 3 grupos: 1. Erradicao-Responsivos e API2-MLT/MALT1 negativos: em geral tm estadios precoces e so mais superficiais;
TABELA 4
CLULAS B 1 - Linfoma B do MALT (tecido linfide associado mucosa) a - Baixo grau de malignidade b - Alto grau de malignidade, com ou sem componente de baixo grau c - Doena imunoproliferativa do intestino delgado - DIPID 2 - Linfoma do manto (polipose linfomatosa). 3 - Linfoma de Burkitt e do tipo Burkitt 4 - Outros tipos de linfomas digestivos de baixa ou alta malignidade, equivalentes aos linfomas nodais perifricos CLULAS T 1 - Linfomas T associados a enteropatia 2 - Outros tipos, sem enteropatias. FORMAS RARAS
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Para isto adotamos a descrio original de Isaacson e Wright (1983) seguida de adies ao longo do tempo, seja pelo mesmo grupo, seja por outros autores: deve-se procurar um infiltrado mononuclear nas camadas mucosa e/ou submucosa caracterizado pela presena linfcitos centrcitosmiles (clulas pequenas-clivadas), ou clulas monocitides com citoplasma plido, podendo encontrar-se um pequeno nmero de blastos, e a presena de leses linfoepiteliais (destruio das glndulas ou criptas gstricas por infiltrados linfocitrios, formando quimeras com o epitlio) (LGP do MALT Tipo I). Se houver evoluo para formao de folculos na mucosa, ento estaremos diante de LGP do MALT com colonizao folicular (LGP do MALT Tipo II). O padro imunohistoqumico incluir um perfil CD20+, CD21+, CD35+, CD5-, CD10-, IgM+,IgD-, ciclina D1 nuclear(+), BCL-2 (+), BCL -6(-), BCL -10(+) citoplasmtica, alm das possveis translocaes cromossmicas t(11;18)(q21;q21), t(1;14)(p22;q32) ou t(14;18)(q32;q21), e suas combinaes com as expresses de BCL-10 ou MALT1 (vide Questo 2, e Tabela 3). importante lembrar que por vezes o diagnstico diferencial com LGP folicular ou LGP de clulas do manto muito difcil, mormente se houve colonizao folicular (LGP do MALT Tipo II). Para isto pode-se utilizar de protocolos de imunofenotipagem, e tcnicas de biologia molecular que auxiliam grandemente nesta diferenciao, tornando-se por vezes cruciais para o dignstico acurado final (vide Questo 2, Tabela 5). Os LGP do MALT podem tambm sofrer transformao para alto grau, ou serem de alto grau ab initium. Neste caso, o padro celular muda para clulas centroblastos-smiles (clulas grandes no-clivadas), plasmablastos, e clulas bizarras multinucleadas. As colonizaes foliculares, se houver, tendem a desaparecer juntamente com o desaparecimento das leses linfoepiteliais.
Os linfomas gstricos primrios de baixo grau pertencem principalmente ao grupo que se origina da zona marginal do folculo linfide e so conhecidos como linfoma do MALT ou como linfoma extranodal de clulas da zona marginal do tipo MALT segundo a classificao da R.E.A.L.-WHO, acima citada. Os linfomas de grau intermedirio e de alto grau foram agrupados como sendo unicamente de alto grau. Correspondem ao linfoma tipo B difuso de grandes clulas da classificao R.E.A.L.-WHO, e constituem a maior parte dos linfomas gstricos primrios. Em pelo menos um tero desses tumores observa-se concomitantemente componente de residual de baixo grau, sugerindo fortemente, para alguns autores, que estes linfomas sejam resultado da transformao para alto grau de linfomas do MALT. Contudo, a nova classificao recomenda que se evite o uso da designao de linfomas do MALT de alto grau para referir-se a estes linfomas, para que se evitem confuses diagnsticas e erros teraputicos. Na nova classificao da Organizao Mundial de Sade, os linfomas no-Hodgkin de baixo grau so denominados linfomas no-Hodgkin indolentes, e os de alto grau, como linfomas no-Hodgkin agressivos. 4. Como caracterizar um linfoma gstrico como MALT de baixo grau? Os linfomas gstricos do MALT de baixo grau apresentam caractersticas clnicas, endoscpicas, histolgicas, imunoistoqumicas e imunofenotpicas que tm permitido seu diagnstico e o diagnstico diferencial com outros linfomas gstricos primrios. Entretanto, o diagnstico baseia-se essencialmente na sua histopatologia, i.e. anlise de bipsias endoscpicas e/ou exame antomo-patolgico de pea cirrgica.
LGP do MALT
Diagnstico Diferencial
Marcadores
CD3 CD5 CD35 CD10 CD20 CD21 IgM IgD cadeia kappa cadeia lambda
MALT
Folicular
Manto Translocao
BCL-1 (ciclina D1) BCL-2 BCL -6 BCL-10 citoplasmtica BCL-10 nuclear
+ + + + +/+/+ (-) + (++)* +**(++)*
+ + ++ + +/+/+ (-) + + -
+ + + +? + +/+/+ + + -
t(11;14)(q13;q32) t(14;18)(q32;q21) t(3;14)(q27;q32) *t(1;14)(p22;q32) **t(11;18)(q21;q21)
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5. Como estadiar os pacientes em que se faz o diagnstico de linfoma gstrico? A sistemtica mais empregada para o estadiamento dos linfomas gstricos, a classificao de Ann Arbor modificada por Musshoff (1977) (Tabela 6)
TABELA 6
ESTADIAMENTO DO LGP
ANN ARBOR IE IIE MUSSHOFF IE IIE1 CRITRIOS LGP confinado ao estmago LGP disseminado apenas a linfonodos perigstricos LGP disseminado a linfonodos regionais abdominais mesmo que distantes LGP envolvendo linfonodos em ambos os lados do diafragma, ou bao, ou grandes massas (invaso contgua) Sistmico (i. e. fgado, medula ssea, SNC)
IIE
IIE2
IIIE
IIIE
IVE
IVE
Para efetivar este estadiamento utiliza-se os mtodos de diagnstico e imagem como j apresentados nas Tabelas 1 e 2. O estdio IE foi ulteriormente subdividido em IE1 (restrito a mucosa e submucosa) e IE2 (invasivo at muscular prpria e/ou serosa) baseado em dados ecoendoscpicos e/ou de pea cirrgica. Esta subdiviso foi realizada para tentar correlacionar um melhor prognstico para as leses mais precoces, e tambm ser utilizado como racional para indicao da erradicao H. pylori como tratamento
exclusivo dos LGP do MALT, uma vez que o estdio IE1 seria mais responsivo ao tratamento e teria melhor evoluo no seguimento. Estes dados no foram confirmados unanimemente a posteriori entretanto. Mesmo assim, a classificao de Musshoff passvel de crticas por no avaliar o grau de invaso da parede gstrica. Com o objetivo de suprir esta deficincia, Shimodaira et al. publicaram, em 1994 uma nova classificao com base na no sistema TNM (tumor, linfonodos e metstases). (Tabela 8)
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Ann Arbor IE1 IE2
TNM T1 N0 M0
Caractersticas do tumor Tumor localizado na mucosa (T1m) e submucosa (T1sm) T2-Tumor se estende muscular prpria / subserosa T3- Tumor penetra serosa T4- Atinge estruturas vizinhas Qualquer T Qualquer T Qualquer T
Sem linfonodos metastticos
T2-T4 N0 M0
Sem linfonodos metastticos Linfonodos regionais Linfonodos no-regionais Linfonodos de ambos os lados do diafragma Metstases viscerais (exceto bao) ou segundo stio extranodal
IIE1 IIE2 IIIE IVE
T1-T4 N1 M0 T1-T4 N2 M0 T1-T4 N3 M0
T1-T4 N0-3 M1
Qualquer T, qualquer N
Modificado de Caletti G, Fusaroli P , Togliani T. EUS in MALT lymphoma. Gastroint Endosc. 2002;56:821-6.
A freqncia de acometimento linfonodal tem relao com a profundidade de invaso tumoral mas tambm tem relao com a gradao do linfoma. Os linfomas gstricos de baixo grau MALT apresentam metstases linfonodais em apenas cerca de 15% dos casos, enquanto este nmero varia de 75% a 100% nos linfomas de alto grau, e superior a 80% nos linfomas baixo-grau com pequeno (20%) componente de alto grau.
Recentemente um grupo multicntrico europeu props um novo sistema de estadiamento, correlacionando-o com o ndice Prognstico Internacional de Linfomas (IPI) original, ou modificado para linfomas gastrointestinais. Este sistema tem sido usado com sucesso, e conhecido como Sistema de Lugano (Tabela 7). Aguardam-se resultados de novos estudos para verificar se este sistema suplantar o de Musshoff, que ainda o mais utilizado internacionalmente.
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TABELA 7
ESTADIAMENTO DO LGP: SISTEMA DE LUGANO
ESTADIO I II1 II2 IIE CRITRIOS confinado ao estmago extensivo a linfonodos perigstricos extensivo a linfonodos abdominais distantes invasivo (atravs da serosa) em rgos vizinhos envolvendo linfonodos supradiafragmticos e/ou sistmico
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6. Admite-se a erradicao do Helicobacter pylori como tratamento exclusivo de um linfoma gstrico? Em que situao? Devido ao arrazoado e aos dados apresentados nas respostas s questes 2 e 4, a erradicao do H. pylori admitida na atualidade como tratamento nico inicial para pacientes portadores de LGP quando: o LGP for de baixo grau, do tipo MALT, superficial (invadindo no mximo a submucosa, e preferencialmente infiltrando exclusivamente a mucosa, sem metstases linfonodais ou distncia, ou seja estdio IE1), e com ausncia da translocao cromossmica t(11;18, q21;q21) ou t(1;14)(p22;q32), sem expresso da protena da fuso API2-MLT/MALT1, e com protena BCL10 fracamente citoplasmtica ou negativa. O tempo mediano desde o tratamento at a regresso histolgica de cinco meses, variando de trs a 18 meses. Colaboram para esta deciso: 6.a O linfoma do MALT gstrico possuir natureza indolente e crescimento lento; 6.b O linfoma do MALT gstrico ser uma doena antgenodependente, pelo menos em seus estgios iniciais; 6.c A erradicao da infeco por Helicobacter pylori
com antibiticos causar regresso clnica e histolgica em 50% a 80% dos pacientes com linfomas gstrico MALT de baixo grau localizado, mas ressaltando que: 6.c.1 Ocorre remisso da doena em 70% a 85% dos pacientes com linfoma, no estdio IE1 . Os melhores e mais consistentes resultados so observados quando a invaso est restrita a mucosa; 6.c.2 Contudo, os resultados so insatisfatrios para cura do linfoma gstrico nos estdios IE2 e IIE1, se a erradicao do H. pylori for a nica medida (17% a 64%, mdia de 38%). Este tratamento deve ser indicado de forma parcimoniosa, entretanto, para os LGP do MALT: 6.d Localmente avanados (com massas volumosas, infiltrao profunda da parede gstrica ou linfonodos perigstricos envolvidos); 6.e Com componente proeminente de grandes clulas, evidenciando transformao para alto grau; 6.f Nos quais a infeco por Helicobacter pylori no demonstrada; 6.g Que apresentem anormalidades genticas, como as translocaes cromossmicas t(1;14)(p22;q32) e t(11;18)(q21;q21) associadas BCL-10 nuclear. A erradicao do H. pylori no deve ser tra-
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ais e permanecem infectados, podem ser tratados novamente com um esquema alternativo. O recomendado uma primeira endoscopia 3 meses aps o tratamento para documentar a cura da infeco (por imuno-histoqumica, ou reao em cadeia de polimerase PCR, para H. pylori) e, a partir da, a cada trs a seis meses por pelo menos dois anos. A erradicao do H. pylori deveria ser confirmada (aps 60 dias do final da medicao), tambm por meio de teste respiratrio com uria marcada com carbono 13 ou 14, caso o mtodo esteja disponvel. (Fig. 1) Controle da cura do linfoma gstrico Para avaliar a cura do linfoma tem sido empregados ecoendoscopia, bipsias endoscpicas mltiplas, exame histopatolgico e estudos moleculares por PCR. Estes ltimos so utilizados para detectar populaes de clulas B monoclonais. comum o desaparecimento histopatolgico do linfoma, mas pode haver persistncia dessa populao monoclonal por longo tempo (35% a 50% dos pacientes, mesmo aps 36 meses). Outra preocupao tem sido a possibilidade de recidivas a longo prazo. A reinfeco pela mesma cepa de H. pylori originalmente encontrada tem motivado a recidiva rpida de linfomas gstricos MALT, o que faz pensar que o tratamento antibitico apenas suprime o clone tumoral, sem erradic-lo, ou que tenha recriado as condies oncognicas e de progresso tumoral originais. Alm disso, as recidivas tumorais parecem ocorrer, tanto na presena quanto na ausncia do H. pylori, e em at 5% dos casos.
tamento exclusivo nos LGP Hp(-), nos LGP agressivos de alto grau (originados do MALT ou no), ou LGP de grandes massas (bulky tumors) e/ou metstases. Vale dizer, no entanto, que a erradicao do H. pylori deveria, preceder qualquer modalidade teraputica, independentemente do estdio e da gradao tumoral se o LGP for Hp(+). Desta forma, tanto em doena localmente avanada, quanto em linfomas transformados para alto grau, apesar da necessidade do emprego de modalidades teraputicas oncolgicas convencionais baseada nas evidncias disponveis, acredita-se que nos linfomas gstricos H. pylori positivos, essa bactria deva ser erradicada inclusive para eliminar componente de baixo grau residual, que pode ser responsvel por recidiva. Este tratamento poderia ainda favorecer o diagnstico histolgico, nos casos de dvida diagnstica entre linfoma MALT de baixo grau e gastrite secundria ao H. pylori e evitar a ocorrncia de LGP metacrnicos no coto gstrico nos casos em que se optasse pela gastrectomia subtotal distal. 7. Como se faz o seguimento do MALT tratado por erradicao do Helicobacter pylori Quando se escolhe esta opo teraputica, o controle do paciente deve ser rigoroso e prolongado, com realizao de vrios exames peridicos, visando o controle da erradicao do H. pylori e da cura do linfoma. Controle da infeco por H. pylori essencial que se documente a erradicao da infeco por H. pylori, j que pacientes que alcanam respostas parci-
FIG. 1 Erradicao de H. pylori: Seguimento

IE (e IIE1 ?) (Baixo Grau)
Hp+ HpC ou RDT QT ?
Erradicao (7-14d)
3 meses
Hp+ Re-erradicar
3 meses
RP/AR
HpRP/AR
RC
3 meses RC
RP/AR
Obs
C ou RDT
AP: ausncia de resposta; RP: resposta parcial; RC: resposta completa C : cirurgia; QT : quimioterapia; RDT : radioterapia Hp: Helicobacter pylori
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gastrectomias, e por assumirem ser o LGP uma doena sistmica e sensvel a quimioterapia e/ou radioterapia (como os tumores no-slidos em geral) (Tabela 9). Alm disto, alegam que algumas das complicaes frequentemente atribuidas a estes tratamentos, como sangramento ou perfurao, podem ocorrer espontaneamente antes mesmo do tratamento. A descrio do linfoma do MALT associado infeco por H. pylori trouxe ainda maior controvrsia, uma vez que tanto a cirurgia como a quimioterapia poderiam ser desnecessrias, e o tratamento poderia ser baseado exclusivamente na erradicao da bactria.
8 Algoritmo de tratamento dos linfomas gstricos primrios No h consenso ainda quanto ao melhor tratamento para o LGP . Muitos cirurgies defendem a cirurgia como teraputica segura e eficaz para tratar esta patologia, tida por muitos autores como indolente e sujeita a disseminao regional. Alm disto, a cirurgia teria efeito citorredutor e permitiria um estadiamento mais completo e acurado (Tabela 8). Os hemato-oncologistas freqentemente propem uma estratgia conservadora do rgo para evitar as seqelas das
TABELA 8
LGP: RACIONAL CIRRGICO
Doena primria do rgo e indolente Disseminao regional e sistmica Boa resposta cirurgia Citorreduo (debulking) Melhor estadiamento Multicentricidade Baixa morbi-mortalidade Excelente resultado funcional
TABELA 9
LGP: RACIONAL CLNICO
Doena sistmica e/ou multicntrica Excelente resposta a QT/RDT Bom resultado funcional preservando o rgo Morbi-mortalidade aceitveis Resseco de N2 no evita Rx adjuvante Graus intermedirios e alto sugerem Rx adjuvante aps cirurgia de inteno curativa
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recomendavam tratamento sem cirurgia) e continua apresentando excelentes resultados expressos por altas taxas de sobrevivncia e tempo-livre de doena (acima de 85% em mdia para estdios iniciais e leses de baixo grau, podendo chegar prximo de 100% em algumas sries, como tambm comprovado em nosso meio) e baixas taxas de morbidade e mortalidade; 8.c. A cirurgia ainda aumenta a possibilidade de diagnstico e estadiamento finais mais acurados (menor erro de amostragem, como no diagnstico baseado exclusivamente em bipsias endoscpicas, permitindo tambm maior quantidade de tecido disponvel para estudos moleculares e imunofenotipagem, e possibilitando estadiamento nodependente exclusivamente de mtodos de imagem); 8.d A cirurgia continua a ser um mtodo de tratamento primrio geralmente mais exeqvel e de menor custo global, em mdia, no nosso pas, e executado geralmente em intervalo de tempo mdio final mais curto, se comparada a quimioterapia ou radioterapia primrias; 8.e Para que a quimioterapia ou radioterapia primrias possam ter o mesmo sucesso que a cirurgia (resultados iguais ou melhores, e com baixa morbimortalidade) so necessrios recursos timos de infraestrutura tanto para sua administrao (drogas administradas nas doses e tempos adequados; utilizao de drogas adjuvantes muito custosas como o anticorpo monoclonal anti-CD20, hoje parte integrante da maioria dos protocolos de quimioterapia primria dos linfomas no-Hodgkin; aparelhos radioterpicos modernos com equipe tcnica radioterpica de suporte altamente treinada, incluindo fsicos especializados, e adequada manuteno e calibragem da mquina), como para controle e tratamento de suas complicaes (acesso a medicaes de resgate da medula ssea como as citocinas estimuladoras da formao de colnias de granulcitos, G-CSF , ou a eritropoetina, EPO; antibiticos de terceira ou quarta gerao para controle de infeces potencialmente graves; unidades de terapia intensiva quando necessrio; terapia de suporte nutricional para pacientes freqentemente enfraquecidos e incapazes de ingesta oral adequada mormente com tumor ainda presente no estmago ao longo do tratamento; controle dos efeitos colaterais actnicos ao trato gastrointestinal, que altamente sensvel aos efeitos da radiao ionizante), etc. Estas timas condies nem sempre esto facilmente disponveis difusamente em nosso meio; 8.f Para que a erradicao do H. pylori seja mais eficaz como monoterapia do LGP devem-se selecionar preferencialmente os LGP do MALT de baixo grau (que no constituem a maioria das casusticas de LGP nos vrios centros mundiais), mais superficiais (o que ser melhor avaliado pela ecoendoscopia, uma tecnologia custosa, pouco disponvel na maioria dos centros, e cuja acurcia e reprodutibilidade so
A tendncia mais recente observada nos grandes centros mundiais, tal como verificado nos congressos internacionais e na literatura especializada, favorece as estratgias conservadoras do estmago: erradicao de H. pylori somente; erradicao de H. pylori seguida de quimioterapia (complementada por radioterapia de campo envolvido ou de consolidao); erradicao de H. pylori seguida de radioterapia; quimioterapia primria (exclusiva ou seguida de radioterapia de campo envolvido ou de consolidao); radioterapia primria (mais indicada para os LGP de baixo grau, tipo MALT ou no, e Hp-). Como j exposto anteriormente, a doena rara, o que dificulta a realizao de estudos prospectivos, mesmo que multicntricos, e facilita o vis do especialista que a trata, dificultando a obteno de consenso sobre seu tratamento. Da terem chamado a ateno da literatura internacional os resultados do surpreendente estudo de Aviles et al., no Mxico, que conseguiram realizar recentemente, em um nico centro mdico, estudo prospectivo e aleatorizado com expressivo nmero de doentes portadores essencialmente de LGP difuso de grandes clulas (alto grau). Seus resultados favoreceram a quimioterapia primria como a melhor opo de tratamento. Em outro estudo prospectivo e aleatorizado ulterior os mesmos autores estudaram somente pacientes com LGP do MALT de alto grau, e compararam a cirurgia seguida de quimioterapia contra quimioterapia somente; concluiram igualmente que a quimioterapia primria era a melhor opo de tratamento. O mesmo j haviam concludo Koch et al (em nome do German Multicenter Study Group) ao realizarem estudos prospectivos porm no-aleatorizados. Para os LGP difusos de grandes clulas (alto grau), que o tipo mais comum, portanto, existe uma tendncia atual favorecendo a quimioterapia primria. Ela ser sempre que possvel baseada em regimes utilizando a doxorubicina, e associadas ao anticorpo monoclonal anti-CD20, sendo CHOP-CD20 (ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina, e prednisona, e anti-CD-20) o tratamento de combinao mais aceito. Este regime feito usualmente em 3-6 ciclos, sendo complementado ou no por radioterapia de consolidao (30 Gy). Cumpre-nos salientar, contudo, que: 8.a. Expressiva frao dos LGP tratados na prtica clnica de carter indolente, apresentando excelente taxa de sobrevivncia como histria natural da doena; 8.b. O tratamento cirrgico primrio, seja por cirurgia exclusiva, seja por cirurgia seguida de quimioterapia ou radioterapia (complementares ou adjuvantes) continua sendo a teraputica mais realizada em todo mundo (Brands et al. reviram 100 estudos e analisaram 3157 pacientes com linfomas gstricos em todos os estdios e graus, no perodo entre 1974 e 1995, e apenas 20% dos estudos e protocolos
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Wright, tem sido muito mais comentado e reportado nas casusticas internacionais do que em nosso meio, no sendo incomum seu erro diagnstico com outras formas histolgicas de LGP . Assim, pelas razes expostas acima, em que pesem os excelentes resultados recentemente reportados na literatura mundial quanto a eficcia das estratgias mais conservadoras para o LGP , conferindo-lhes inclusive um possvel status consensual atual como tratamento de eleio, advogamos que a deciso final sobre o tratamento do LGP seja tomada com cautela. Abaixo, podem-se apreciar os algoritmos mais aceitos para o tratamento radical do LGP .
altamente operador-dependente), em estadios mais iniciais, e cujas bipsias sejam idealmente testadas atravs de sofisticadas tcnicas de imunofenotipagem e biologia molecular (cuja importncia j foi aqui exposta, e que demandam infraestrutura laboratorial adequada, disponibilidade de reagentes, e de equipes contando com biomdicos e patologistas altamente especializados e treinados para sua execuo e diagnstico), alm de eficaz aderncia dos pacientes aos protocolos de erradicao. 8.g Adicione-se que o LGP do MALT de baixo grau associado ao H. pylori, passvel de regresso total aps sua erradicao tal como descrito originalmente por Isaacson e
ALGORITMO DE TRATAMENTO para LGP de Baixo Grau, H. pylori (+)
IE
t(11;18) BCL-10 citopl. t(11;18) + BCL-10 nuclear
IIE1
t(11;18)
IIIE ou IVE
Erradicao (7-14d)
6 meses 3 meses
Erradicao (7-14d) RC RP
3 meses
Erradicao (7-14d)
AR
AR / RP / RC
6 meses
3 meses
RC Observar RP / AR
RP QT* RDT
RC
C ou RDT*
AP: ausncia de resposta; RP: resposta parcial; RC: resposta completa; C : cirurgia; QT : quimioterapia; RDT : radioterapia * : tendncia atual na literatura
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PROPOSTA DE ALGORITMO : TRATAMENTO DO LGP IIE1 (Baixo Grau) C RDT* C + QT QT* (+RDT?)* C+QT QT* (+RDT?)* QT* (+RDT?)* C+QT?
C H O P
IIE1 (Alto Grau)
IIE2 (Todos Graus)
IIIE, IVE
QT:
Ciclofosfamida (750 mg/m2) Doxorubicina (50 mg/m2) Vincristina (1,4-2 mg/m2) Prednisona (50mg/m2)
RDT (consolidao): 3.000 cGy (180 cGy/fr)
* : tendncia atual na literatura OPCIONAL Teraputica proposta na dependncia do tipo de LGP e de seu estdio LINFOMA DE BAIXO GRAU
IE1 T1 N0 M0 1 . escolha 2a. escolha
a
I E2 T2-T4 N0 M0 CIR + RDT QT+ RDT **
IIE1 T1-T4 N1 M0 CIR + RDTD QT+ RDT **
IIE2 T1-T4 N2 M0 QT+ RDT CIR + RDT
IIIE T1-T4 N3 M0 QT+RDT CIR***
IV T1-T4 N0-3 M1 QT+RDT CIR***
Errad. Hp RDT*
* em caso de falha da 1a.escolha ** nos pacientes com risco cirrgico alto e/ou com tumores proximais ou mltiplos *** cirurgia nos casos de dvida diagnstica ou nas complicaes resistentes ao tratamento clnico erradicao do H.pylori como opo teraputica exclusiva apenas sob rigoroso controle tico-cientfico LINFOMA DE ALTO GRAU IIE1 IIE2 CIR + QT * QT + RDT CIR***
IE1 T1 N0 M0 1a. escolha 2 . escolha

a
IE2 CIR + QT *
IIIE QT + RDT CIR***
IV
T2-T4 N0 M0 T1-T4 N1 M0 T1-T4 N2 M0 CIR + QT *
T1-T4 N3 M0 T1-T4 N0-3 M1 QT * CIR***
QT + RDT** QT + RDT** QT + RDT**
* radioterapia nos casos de tumores residuais ps-QT, ou recidiva loco-regional aps resseco cirrgica ** nos pacientes com risco cirrgico alto e/ou com tumores proximais ou mltiplos *** cirurgia nos casos de dvida diagnstica ou nas complicaes resistentes ao tratamento clnico
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