Diretrizes Assistenciais

ALIMENTAO NO LACTENTE II
Verso eletrnica atualizada em Maio 2009

Maio - 2009

Relatores: Adalberto Stape (stape@einstein.br) Maria Teresa Bechere Fernandes (mtbechere@einstein.br) Ncleo de Pediatria Baseada em Evidncias Eduardo Juan Troster, Ana Claudia Brando, Adalberto Stape, Fernanda M. Kamei, Jos Luiz Brant de C. Britto, Kristine Fahl, Mrcio Caldeira A. Moreira, Marcela Moreira Preto, Maria Teresa Bechere Fernandes, Mariana Spadini dos Santos, Victor Nudelman.

2. Alimentao Complementar

MENSAGEM

Alimentos complementares so definidos pela OMS como qualquer alimento ou lquido que no seja o leite materno. Entretanto, como muitos bebs recebem desde os primeiros dias de vida substitutos do leite materno, algumas autoridades tm sugerido como alimentos complementares qualquer alimento ou lquido que no seja o leite materno ou as frmulas lcteas (1);

Alimentos complementares so necessrios para promover o adequado crescimento e desenvolvimento dos lactentes. Eles devem ser introduzidos idealmente a partir do 6. ms de vida (1);

importante que os alimentos complementares forneam quantidades adequadas de energia (mnimo de 25% de lipdios), e que as dietas contenham fontes adequadas de protenas, ferro e zinco (1).

1. INCIO DA INTRODUO DA ALIMENTAO COMPLEMENTAR A recomendao atual da Organizao Mundial da Sade (OMS) baseada no resultado da reviso sistemtica de 2002, que tinha como objetivo avaliar a durao tima para o aleitamento materno exclusivo. Os resultados revelaram no haver diferenas significativas no seguimento de crianas amamentadas exclusivamente por 4 meses versus 6 meses (2). Outras duas pesquisas obtiveram concluses semelhantes (3,4). Baseado nesses dados o
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Comit de Nutrio da Sociedade Europia de Gastroenterologia, Nutrio e Hepatologia Peditrica (ESPGHAN) incentiva o aleitamento materno exclusivo at 6 meses, porm, orienta quando necessrio, a introduo de alimentos complementares entre 4 e 6 meses de vida (5). O Comit considera que as funes do trato gastrointestinal e renal encontram-se suficientemente maduras ao redor de 4 meses e, portanto, aptas para o processo da alimentao complementar (5). Tendo-se em vista a limitao das evidncias cientficas deste tema, j que a alimentao complementar tem recomendaes variveis nos diversos pases, tambm porque envolve diferenas culturais, o objetivo deste documento o de revisar e atualizar a prtica mdica sobre o incio e composio da alimentao complementar no lactente em aleitamento materno exclusivo.

2. CARACTERSTICAS DA ALIMENTAO COMPLEMENTAR Uma alimentao complementar adequada compreende alimentos ricos em energia e micronutrientes (ferro, zinco, clcio, vitamina A, vitamina C e folatos), sem contaminao, sem muito sal ou condimentos, de fcil consumo e boa aceitao pela criana, fceis de preparar a partir dos alimentos da famlia e com custo acessvel (6). A alimentao deve ser variada incluindo os seguintes grupos de alimentos: cereais ou tubrculos, leguminosas, carnes (vaca, frango, porco, peixe ou vsceras, em especial o fgado), hortalias (verduras e legumes) e frutas. Dietas vegetarianas devem ser evitadas, assim como a ingesto de lquidos com baixo valor nutritivo como chs, caf e refrigerantes (7). A Academia Americana de Pediatria recomenda, no mximo, 150ml/dia de suco de frutas, para evitar competio com alimentos nutricionalmente mais ricos (8). A. Energia: Em 2001, a OMS em conjunto com a FAO (Food and Agriculture Organization) e UNU (United Nations University), props novas recomendaes de requerimentos energticos baseados em estudos com istopos estveis e gua duplamente marcada. A proposta de 2001

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comparada de 1985 evidencia uma reduo importante da oferta energtica para lactentes e crianas (9,10) (Anexo1). Do ponto de vista prtico, o consumo de alimentos

complementares de alta densidade energtica est associado a um risco 2-3 vezes maior de obesidade na infncia. Desse modo, alimentos complementares hipercalricos (1 Kcal/ml) utilizados em mamadeiras devem ter seu uso desencorajado (5). B. Protena: Estudos recentes tm observado a associao entre consumo de protena e risco de obesidade. Alguns dados sugerem que a ingesto de 4g de protena/Kg/dia (16% do total de energia ingerida) no perodo de 8-24 meses de idade podem acarretar sobrepeso posteriormente. Nas dietas com 15% de protena em relao ao total de energia consumida essa associao no foi observada (11). Em 2007 a OMS, FAO e UNU propuseram as novas recomendaes de protenas nos primeiros anos de vida. Assim como ocorreu com a ingesto de energia, tambm se pode observar uma diminuio na ingesto diria em relao recomendao anterior (12) (Anexo 1). Em termos gerais importante oferecer protenas de alto valor biolgico e de melhor digestibilidade, presentes no leite humano e nos produtos de origem animal. Protenas de alta qualidade tambm podem ser oferecidas atravs de misturas adequadas de vegetais, como por exemplo, arroz e feijo (6). C. Lipdios: As recomendaes sugerem que 30-40% da energia total dos alimentos complementares seja proveniente dos lpides, quantidade suficiente para assegurar a ingesto adequada de cidos graxos essenciais, boa densidade de energia e absoro de vitaminas lipossolveis (7). Estudos mostram que o crescimento afetado em dietas com contedo de lipdios abaixo de 22% do total de energia recomendado (13). A ESPGHAN no recomenda a reduo de lpides

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antes dos 3 anos de idade e tambm no determina um limite inferior de ingesto (5). Os LC-PUFAS (cidos graxos essenciais: linolico = mega 6 e linolnico = mega 3) so importantes para a formao da membrana celular da retina e sistema nervoso central, alm de atuarem na resposta inflamatria. Em relao suplementao de LC-PUFAS, recente metaanlise reunindo dados de 901 crianas de 4 estudos clnicos randomizados utilizando leite com e sem LC-PUFAS, no detectou evidncias quanto aos benefcios da suplementao para o crescimento de crianas at 18 meses de idade (14). D. Micronutrientes (Minerais e Vitaminas): Os micronutrientes compreendem os elementos-trao

(micronutrientes essenciais inorgnicos) e vitaminas (micronutrientes essenciais orgnicos). Embora as necessidades dirias sejam

pequenas, a sua presena fundamental para a manuteno adequada do metabolismo. Normalmente, o aleitamento materno e a introduo de uma dieta complementar adequada fornecem as quantidades

necessrias de micronutrientes (Anexo1). A seguir abordaremos sucintamente quatro micronutrientes. Ferro: A recomendao para ingesto diria de ferro (IDR) para lactentes de 712 meses de 11mg/dia e para crianas de 1-3 anos de idade de 7mg/dia (8). As carnes e alimentos de origem animal oferecem uma melhor

biodisponibilidade de ferro sobre o leite e seus derivados. A absoro de ferro dos alimentos de origem vegetal (feijo, lentilha, soja, vegetais verde-escuros) pode ser incrementada se ingeridos conjuntamente com carnes, peixes, frutose e cido ascrbico (laranja, goiaba, limo, manga, mamo, melo, banana, maracuj, tomate) (6). O leite, ovos, ch e o caf dificultam a absoro de ferro por formarem precipitados insolveis com o mesmo. A ingesto de leite de vaca o principal fator que contribui para a anemia no primeiro ano de vida (6). Zinco: O zinco fundamental para o crescimento e atua no metabolismo das protenas e enzimas. O zinco proveniente de alimentos de origem animal, carnes e frutos do mar, quatro vezes mais absorvido que o presente em

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alimentos de origem vegetal (carnes: 5mg zinco/100g de carne bovina; 1 mg/100g de carne de frango; ostras e mariscos: 75mg zinco/100g de ostras). A densidade nutricional de zinco preconizada para a alimentao complementar de 0,7mg/100Kcal (9). Vitamina A: Se a me tem uma dieta com aporte adequado de vitamina A, a oferta de alimentos complementares supre as necessidades do beb, porm se esta me habita rea com deficincia endmica necessria a suplementao de vitamina A. Os principais alimentos fonte de vitamina A so: fgado, gema de ovo, folhas verde-escuras e vegetais e frutas de cor laranja (cenoura, abbora, manga, maracuj, mamo, pimento vermelho ou amarelo) (15). Vitamina D: A quantidade de vitamina D no organismo depende

primordialmente da exposio direta da pele luz solar. A ingesto diettica se torna importante apenas em caso de produo endgena inadequada ou depleo das reservas corporais. Recomenda-se a exposio solar, a partir da segunda semana de vida, sendo suficiente a exposio semanal de 30 minutos, com a criana usando fraldas ou de 17 minutos/dia com exposio da face e mos da criana (15).

Esquema para introduo dos alimentos complementares (15)

Faixa etria At 6. Ms 6. Ms 6. ao 7. Ms

Tipo de alimento Leite materno Suco de frutas, papa de frutas Primeira papa salgada, ovo, suco de frutas

7. ao 8. Ms 9. ao 11. Ms

Segunda papa salgada Gradativamente passar para comida da famlia (progredir na consistncia dos alimentos)

12. Ms

Comida da famlia (em gros)

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3. CONSISTNCIA ALIMENTAR Gradualmente a consistncia e a variedade dos alimentos vo se alterando, adaptando-se s necessidades e habilidades da criana. Os lactentes podem iniciar aos 6 meses com purs, alimentos amassados ou semi-slidos. Aos 8 meses podem iniciar a comer com os dedos (alimentos em pedaos) e aos 12 meses podem ingerir os alimentos prprios da famlia (7). O desenvolvimento neuromuscular da criana guia a capacidade de ingerir o alimento. Inicialmente os alimentos amassados (purs ou semi-slidos) so mais adequados para os lactentes. Aos 6 meses, pode-se observar um padro primitivo de mastigao. At o 7. ms a criana ser capaz de retirar o alimento semi-slido da colher. Esta funo inicialmente reflexa aparece sob a forma de mordida repetitiva caracterizada por mordida fsica e estereotipada (16). Nesta fase no h eficincia da mastigao, mas a criana possui a capacidade de ingerir pequenos pedaos de alimentos slidos. Posteriormente, a capacidade de manipular o alimento na cavidade oral antes de degluti-lo ocorre por volta dos nove meses. Neste momento a criana capaz de realizar movimentos verticais voluntrios com movimentos diagonais e rotatrios da mandbula, transferindo o alimento do lado ao centro da cavidade oral e vice-versa (17). Neste estgio recomendvel a introduo de diferentes sabores e texturas, com pedaos de semi-slidos.

Progressivamente a dieta vai se tornando similar s refeies familiares. Este processo deve ocorrer entre 9-12 meses (16).

4. FREQUNCIA ALIMENTAR O nmero apropriado de refeies depende da aceitao da criana, da quantidade de aleitamento materno ingerido, da densidade energtica dos alimentos locais e da quantidade ingerida em cada refeio (6). A capacidade gstrica limita a quantidade de alimentos que o lactente pode ingerir, evoluindo de 10 a 20ml ao nascimento para 200ml ao fim do primeiro ano de vida. Dessa forma a criana consegue, paulatinamente, ingerir maior quantidade de alimentos e com um menor intervalo entre as refeies (16).

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Em mdia crianas em aleitamento materno necessitam de 2-3 refeies/dia aos 6-8 meses e 3-4 refeies/dia aos 9-24 meses de idade, adicionando-se alguns alimentos nutritivos como, por exemplo, frutas, pes, mandioca, bolo caseiro, oferecidos 1-2 vezes ao dia (7). Os lactentes possuem a capacidade de auto-regular a ingesto de alimentos. Embora a ingesto em refeies individualizadas possa ser irregular, o consumo energtico em 24hs costuma ser adequado. Desta forma, atitudes excessivamente controladoras e impositivas podem induzir ao hbito de consumir pores mais volumosas do que o necessrio e preferncia por alimentos hipercalricos (15).

5. CONDIES ESPECIAIS A. Glten: Em populaes afetadas por Doena Celaca, o risco de doena eleva-se ao introduzir glten antes dos 3 meses e aps os 7 meses de idade. A introduo de glten deve ser realizada em pequenas quantidades e gradualmente enquanto a criana estiver em aleitamento materno (1). B. Alergias: Certos alimentos, incluindo ovos, amendoim e

castanhas, peixes e frutos do mar so potencialmente alergnicos. As evidncias de danos com a introduo destes alimentos no so convincentes, mesmo naquelas crianas com histria familiar positiva para atopia. Desta forma, a excluso de peixe, rico em cidos graxos mega 3, e ovos da dieta podem causar efeitos nutricionais indesejveis. O Comit de Nutrio da ESPGHAN recomenda que a alimentao complementar no deve ser introduzida antes de 4 meses e os alimentos devem ser adicionados um a um nas refeies, permitindo assim a identificao de possveis

intolerncias. Os alimentos considerados alergnicos no devem ser evitados por crianas com ou sem risco de atopias (1,5). A Academia Americana de Pediatria segue as mesmas

recomendaes, porm, ainda que no haja evidncias cientficas

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para as crianas de risco (pais ou irmos com doena alrgica documentada), sugere cautela na introduo de alimentos alergnicos, de preferncia ao redor de 1 ano de idade (18,19). C. Cries Dentrias: A ingesto de acar o fator de risco mais importante para a formao de cries. A preveno de cries inclui a diminuio de ingesto de acar direta ou indiretamente, atravs de sucos, achocolatados e alimentos ricos em acares simples, alm de desencorajar o uso de mamadeiras durante o sono e estimular a higiene bucal mesmo com a ausncia de dentes (5).

6. CONSIDERAES GERAIS: A. Recomenda-se introduzir os novos alimentos gradualmente, um de cada vez, a cada 3-7 dias, para que a criana identifique os vrios sabores (6,15); B. Em mdia, a criana, precisa ser exposta a um novo alimento de oito a dez vezes para que o aceite bem (6,15); C. Os alimentos complementares devem ser oferecidos criana em colher e copo. Deve-se evitar o uso de mamadeiras (6); D. Mel deve ser evitado antes de 1 ano de idade, j que o consumo de mel tem sido repetidamente associado com a presena de Botulismo. Quando o mel industrializado o risco de Botulismo menor, pois normalmente o produto submetido a altas temperaturas e presses, processo que inativa os esporos do Clostridium botulinum (5,15); E. desaconselhvel oferecer leite de vaca no modificado, cru ou puro, a menores de 1 ano, porque o seu uso est associado a perda sangnea fecal e deficincia de ferro. Os estudos mostram que a ingesto acima de 500ml/dia est associada deficincia de ferro (5,8,15).

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7. SUPLEMENTAO: A. A vitamina K deve ser dada ao nascimento, na dose de 0,5 a 1mg por via intramuscular, para prevenir doena hemorrgica (20); B. No Brasil, o Ministrio da Sade preconiza o uso de megadoses de vitamina A nas reas de alta prevalncia de deficincia desta vitamina (Nordeste e Minas Gerais). A vitamina A fornecida sob a forma de cpsulas de 100.000 UI para lactentes de 6-11 meses de idade e 200.000 UI para crianas de 12-59 meses de idade a intervalos de 4-6 meses durante as campanhas de vacinao (20). C. A Sociedade Brasileira de Pediatria preconiza que no h necessidade de suplementao de vitamina D em lactentes em aleitamento materno com exposio regular ao sol (o leite materno contm 25 UI/L de vitamina D) e lactentes que recebem 500ml/dia de frmula infantil. Nas demais situaes

recomendada a suplementao de 200 UI/dia de vitamina D at 18 meses de idade (15). Diversamente, a Academia Americana de Pediatria, em documento de 2008, recomenda a

suplementao de vitamina D, na dose de 400 UI/dia, para crianas amamentadas ao seio materno, para crianas no amamentadas que recebem menos de de frmulas fortificadas com vitamina D/dia e tambm para adolescentes. O objetivo o de diminuir a incidncia de raquitismo e o risco de osteoporose (21). D. O Programa Nacional de Anemia Carencial do Ministrio da Sade recomenda a suplementao de ferro para lactentes nascidos a termo, adequados para a idade gestacional, a partir da introduo de alimentos complementares na dose de 1mg de ferro elementar/Kg/dia at 2 anos de idade, mesmo se em aleitamento materno ou com ingesto inferior a 500ml de frmula por dia (20).

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8. OS 10 PASSOS PARA A ALIMENTAO SAUDVEL DA CRIANA MENOR DE DOIS ANOS (20): 1. Dar somente leite materno at os seis meses, sem oferecer gua, chs ou qualquer outro alimento; 2. A partir dos seis meses, introduzir de forma lenta e gradual outros alimentos, mantendo o leite materno at dois anos de idade; 3. Aps seis meses, dar alimentos complementares (cereais, tubrculos, carnes, leguminosas, frutas, legumes) trs vezes ao dia para crianas em aleitamento materno, e cinco vezes ao dia para aquela no amamentada; 4. A alimentao complementar deve ser oferecida sem rigidez de horrios, respeitando-se sempre a vontade da criana; 5. A alimentao complementar deve ser espessa desde o incio e oferecida de colher; deve-se comear com consistncia pastosa (papas e purs) e, gradativamente, aumentar a consistncia at chegar alimentao da famlia; 6. Oferecer criana diferentes alimentos ao longo do dia. Uma alimentao variada uma alimentao colorida; 7. Estimular o consumo dirio de frutas, verduras e legumes nas refeies; 8. Evitar acar, caf, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos, guloseimas nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderao; 9. Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos; garantir o seu armazenamento e conservao adequada; 10. Estimular a criana doente e convalescente a se alimentar, oferecendo sua alimentao habitual, seus alimentos preferidos e respeitando sua aceitao.

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BIBLIOGRAFIA 1. Fewtrell M. Complementary Foods. In: Koletzko B. eds. Pediatric Nutrition In Practice. Switzerland: Karger; 2008: 102 2. Kramer MS, Kakuma R. The optimal duration of exclusive breastfeeding. A systematic review. WHO, 2002 3. Kramer MS, Guo T, Platt RW e cols. Infant growth and health outcomes associated with 3 compared with 6 mo of exclusive breastfeeding. Am J Clin Nutr 2003; 78: 291-295 4. Lanigan J, Bishop JA, Kimber AC e cols. Systematic review concerning the age of introduction of complementary food to the healthy full-term infant. Eur J Clin Nutr 2001; 55: 309-320 5. ESPGHAN Committee on Nutrition. Complementary Feeding: A

commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. JPGN 2008; 46 (1): 99-110 6. Giugliani ERJ, Monte CMG. Recomendaes para alimentao

complementar da criana em aleitamento materno. Jornal de Pediatria 2004; 80 (5) 7. PAHO/WHO. Guiding principles for complementary feeding of the breastfed children. Division of Health Promotion and Protection. Food and nutrition Program. Washington/Geneva; 2003 8. Pediatric Nutrition Handbook. American Academy of Pediatrics. Ronald E. Kleinman ed. USA: AAP Press 6th edition: 2009 9. Sarni ROS, Souza FIS. Novos conceitos em alimentao e nutrio: impacto na promoo da sade e na preveno de doenas. Temas de Pediatria-Nestl Nutrition 2008; 85: 7-32 10. Human Energy Requirements. Report of a Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation. Rome, 17-24 october 2001: 14 11. Agostoni C, Scaglioni S, Ghisleni D e cols. How much protein is safe? Int J Obes 2005; 29 (Suppl 2): S8-S13 12. Protein and Amino Acid Requirements in Human Nutrition : Report of a Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation, Geneva, 2007: 244-246

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13. Uauy R, Mize CE, Castillo-Duran C. Fat intake during childhood: metabolic responses and effects on growth. Am J Clin Nutr 2000; 72 (Suppl 5): S1354-S1360 14. Rosenfeld E, Beyerlein A, Hadders-Algra M, Kennedy K, Singhal A, Fewtrell M, Lucas A, Koletzko B, von Kries R. IPD meta-analysis shows no effect of LC-PUFA supplementation on infant growth at 18 months. Acta Paediatr 2009; 98 (1): 91-7 15. Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia. Manual de Orientao: Alimentao do Lactente, Pr-Escolar, Escolar,

Adolescente. So Paulo; 2006/2008. 16. Motta MEFA, Arajo CMT, Silva GAP. Bases conceituais da alimentao da criana. Temas de Pediatria-Nestl Nutrition 2008; 84: 7-18 17. Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia. Comit de Motricidade Orofacial. Documento oficial 04/2007. So Paulo 2007 18. Sicherer SH, Burks W. Maternal and infant diets for prevention of allergic diseases: Understanding menu changes in 2008. J Allergy and Clinical Immunology 2008; 122 (1): 29-33 19. Greer F, Sicherer SH, Burks W. Effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease in infants and children: The role of maternal dietary restriction, breastfeeding, timing of introduction of complementary foods, and hydrolyzed formulas. Pediatrics 2008; 121 (1): 183-191 20. Brasil/Ministrio da Sade/ Organizao Pan-Americana da Sade. Guia alimentar para crianas menores de 2 anos. Srie A. Normas e manuais tcnicos no. 107. Braslia, DF. Ministrio da Sade; 2002 21. News Guidelines double the amount of recommended vitamin D, 2008. http://www.aap.org/pressroom/nce/nce08vitamind.htm

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ANEXO 1

1. Requerimentos energticos no primeiro ano de vida (OMS/FAO/UNU2001)

Idade (meses)

FAO/OMS/UNU Meninos/Meninas (Kcal/dia)

0-1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-7 7-8 8-9 9-10 10-11 11-12

518/464 570/517 596/550 569/537 608/571 639/599 653/604 680/629 702/652 731/676 752/694 775/712

2. Nveis seguros de ingesto de protenas para lactentes (OMS/FAO/UNU2007)

Idade (anos)

Nveis seguros de ingesto de protenas (g/Kg/dia) Meninos/Meninas

0,5 1 1,5

1,31/1,31 1,14/1,14 1,03/1,03

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3. Ingesto Alimentar Diria (Dietary Reference Intakes- DRIs). Food and Nutrition Board, Institute of Medicine

Vitamina A (g/dia) Vitamina C (mg/dia) Vitamina D (g/dia) Vitamina E (mg/dia) Vitamina K (g/dia) Tiamina (mg/dia) Riboflavina (mg/dia) Niacina (mg/dia) Vitamina B6 (mg/dia) Folato (g/dia) Vitamina B12 (mg/dia) cido Pantotnico (mg/dia) Biotina (g/dia) Calcio (mg/dia) Colina (mg/dia) Cromo (g/dia) Cobre (g/dia) Flor (mg/dia) Iodo (g/dia) Ferro (mg/dia) Magnsio (mg/dia) Mangans (mg/dia) Molibdnio (g/dia) Fsforo

Lactentes (0-6meses) 400 40 5 4 2,0 0,2 0,3 2 0,1 65 0,4 1,7

Lactentes (7-12meses) 500 50 5 5 2,5 0,3 0,4 4 0,3 80 0,5 1,8

Crianas (1-3anos) 300 15 5 6 30 0,5 0,5 6 0,5 150 0,9 2

Crianas (4-8anos) 400 25 5 7 55 0,6 0,6 8 0,6 200 1,2 3

5 210 125 0,2 200 0,01 110 0,27 30 0,003 2 100

6 270 125 5,5 220 0,5 130 11 75 0,6 3 275

8 500 200 11 340 0,7 90 7 80 1,2 17 460

12 800 250 15 440 1 90 10 130 1,5 22 500

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(mg/dia) Selnio (g/dia) Zinco (mg/dia) Potssio (g/dia) Sdio (g/dia) Cloro (g/dia)

15 2 0,4 0,12 0,18

20 3 0,7 0,37 0,57

20 3 3,0 1,0 1,5

30 5 3,8 1,2 1,9

Esta tabela encontra-se no site: http://www.iom.edu/CMS/3788/21370.aspx Recommended Dietary Allowances (RDAs) em negrito, o restante refere-se Ingesto Adequada (AIs). RDAs e AIs podem ser utilizadas como metas para a ingesto individual. RDAs correspondem s necessidades de ingesto de quase todos os indivduos de um grupo (97-98%). AIs correspondem ingesto mdia de crianas saudveis.

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