MINISTRIO DA SADE Secretaria de Polticas de Sade Coordenao Nacional de DST e Aids

NOVOS DESAFIOS DA PREVENO DA EPIDEMIA PELO HIV/AIDS JUNTO AOS HOMENS QUE FAZEM SEXO COM HOMENS
PROGRAMA DE COOPERAO TCNICA BRASIL-FRANA - SEMINRIO ANUAL - 2001 Rio de Janeiro/Dezembro

Srie Anais; n. 4 Srie D. Reunies e Conferncias

Braslia DF Brasil 2002

2002. Ministrio da Sade. permitida a reproduo parcial ou total, desde que citada a fonte. Srie Anais; n. 4 - CN-DST/Aids Srie D. Reunies e Conferncias - MS Tiragem: 1000 exemplares Barjas Negri Ministro de Estado da Sade Silvandira Paiva Fernandes Chefe de Gabinete Cludio Duarte da Fonseca Secretrio de Polticas de Sade Paulo R. Teixeira Coordenador do Programa Nacional de DST e Aids Eliane Izolan Assessora de Comunicao CN-DST/AIDS Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Polticas de Sade Coordenao Nacional de DST e Aids Av. W3 Norte SEPN 511, bloco C CEP: 70750-000, Braslia - DF E-mail: aids@aids.gov.br Comit Editorial Unidade de Preveno : Denise Doneda Unidade de Cooperao Externa : Rosemeire Munhoz Responsvel pela cooperao francesa : Bernard Larouz Organizao : Llia Rossi Publicao financiada com recursos do Projeto 914/BRAS 59 UNESCO e CN-DST/AIDS. NOTA: Os textos aqui apresentados so de inteira responsabilidade de seus autores. Esta publicao foi realizada graas a informaes fornecidas pelos autores por meio das apresentaoes realizadas durante o seminario. Acreditamos no poder incluir os "slides" que determinados autores enviaram. A lista dos conferencistas e participantes possibilitar a troca de informaoes mais especificas sobre alguns temas que no foram abordados nesta publicaao. FICHA CATALOGRFICA ____________________________________________________________________________________________ Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Coordenao Nacional de DST e Aids. Programa de Cooperao Tcnica Brasil-Frana: Seminrio Anual 2001: Novos Desafios da Preveno da Epidemia pelo HIV/Aids Junto aos Homens que Fazem Sexo com Homens. / Ministrio da Sade, Secretaria de Polticas de Sade, Coordenao Nacional de DST e Aids. - Braslia: Ministrio da Sade, 2002. 83 p.: il. - (Srie Anais; n. 4) - (Srie D. Reunies e Conferncias). 1. Sndrome de Imunodeficincia Adquirida. 2. HIV. 3. Homossexualidade Masculina. I. Brasil. Ministrio da sade. II. Secretaria de Polticas de Sade. Coordenao Nacional de DST e Aids. III Ttulo. IV. Srie. NLM WC 503 ____________________________________________________________________________________________
Catalogao na fonte - Editora MS

EDITORA MS Documentao e Informao SIA Trecho 4, Lotes 540/610 CEP: 71200-040, Braslia - DF Tels.: (61) 233 1774/2020 Fax: (61) 233 9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br

SUMRIO
APRESENTAO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 Captulo I: Homossexualidade e Aids: a contribuio do Brasil e da Frana frente aos novos desafios da epidemia Paulo Roberto Teixeira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 Thierry Troussier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11

Captulo II: Transmisso do HIV/Aids entre Homossexuais Situao Francesa Tendncias Epidemiolgicas Veronique Massari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19 Evoluo do Comportamento Philippe Adam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Transmisso do HIV/Aids entre Homossexuais Situao Brasileira Tendncias Epidemiolgicas Draurio Barreira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24 Evoluo do Comportamento Luiz Mott . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26 Captulo III: Novos Paradigmas da Epidemia pelo HIV/Aids entre Homossexuais Philippe Adam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37 Carlos Passarelli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38 Captulo IV: Homossexualidade e Bissexualidade: contribuio de pesquisas e estudos para a preveno das DST/Aids Alain Giami . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43 Dirceu Greco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46 Captulo V: Dilemas sociais e cientficos na abordagem da epidemia junto aos homossexuais Fabrice Clouzeau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55 Roberto de Jesus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56 Captulo VI: Estratgias de preveno e assistncia das DST/HIV/ Aids junto aos homossexuais dos pases do Cone Sul UNAIDS e ASICAL - Cone Sul Pedro Chequer - Ruben Mayorca Argentina Paraguai Chile Uruguai Rafael Freda Monica Garcia Irene Escribano e Jimmy Esparza Jos Vinoles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59

Captulo VII:

O Desenvolvimento do campo do conhecimento e da pesquisa em relao infeco pelo HIV junto aos homossexuais e bissexuais Rommel Mendes Leite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Expedido Luna Aes de comunicao enquanto estratgias positivas na preveno do HIV/Aids junto aos Homossexuais Tierry Troussier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Artur Kalichman Desafios para o Futuro e Novas Estratgias de Interveno Luis Felipe Rios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Lista de participantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Captulo VIII:

Captulo IX:

Anexo:

APRESENTAO
Na trajetria da epidemia pelo HIV/AIDS observa-se alteraes significativas nas tendncias comportamentais e epidemiolgicas, bem como na identificao de respostas efetivas no mbito da preveno e da assistncia s DST/HIV/AIDS, por parte das instncias governamentais e da sociedade civil organizada. Uma dessas tendncias marcou de forma expressiva a histria da epidemia no Brasil e no mundo, a partir da identificao do conceito de grupos de risco, onde os homosse xuais masculinos foram inseridos como principais atores. Porm, a ampliao das redes de infeco e a prpria evoluo do perfil da epidemia foram fatores positivos para a desconstruo de conceitos e preconceitos nesse campo, possibilitando que os padres de comportamento e de orientao sexual no fossem mais enfatizados como elemento determinante na infeco pelo HIV/AIDS. Aps 20 anos, apesar dos avanos cientficos, sociais, clnicos e laboratoriais alcanados no enfrentamento da epidemia pelo HIV/AIDS, muitas questes ainda se colocam como desafios para a sociedade e governo, exigindo de pesquisadores, ativistas e profissionais de sade e educao novas posturas sociais e polticas, para o controle da epidemia. Nessa perspectiva, os Seminrios promovidos anualmente pelo Programa de Cooperao Tcnica Brasil-Frana j so considerados como um frum de discusso importante para a identificao de problemas e solues aos desafios sociais impostos pela epidemia ao longo dos ltimos seis anos. Esses Seminrios priorizaram, ao longo de sua trajetria, o debate de temas e problemas epidemiolgicos e comportamentais politicamente relevantes face evoluo da epidemia pelo HIV/AIDS, cabendo resgatar que os ltimos encontros cientficos promovidos tiveram como eixo temtico a transmisso vertical do HIV, a preveno e assistncia das DST/AIDS para a populao carcerria e a interface da epidemia com o uso de drogas e a redu o de danos. Em 2001, o eixo temtico priorizado foi a preveno e assistncia das DST/AIDS junto aos homens que fazem sexo com homens. Cabe salientar que as tendncias epidemiolgicas contemporneas e o crescimento do nmero de casos de aids entre homossexuais/bissexuais jovens foram fatores determinantes na definio desse tema. Dessa forma, dando continuidade s aes do Programa de Cooperao Tcnica Brasil-Frana, o Seminrio de 2001, realizado no perodo de 4 a 7 de de zembro, se constituiu, mais uma vez, como espao de discusso e intercmbio de ex perincias e informaes, tendo como referencial emprico dados e conhecimentos produzidos no Brasil e na Frana. Os resultados das discusses promovidas contri buram favoravelmente para a identificao de novos caminhos de enfrentamento da epidemia, propiciando tambm maior fortalecimento da parceria tcnica e pol tica estabelecida entre os dois pases em questo. A divulgao nacional do Seminrio, principalmente no Estado do Rio de Janeiro onde foi realizado, viabilizou a participao de 80 profissionais brasileiros de diferentes reas de atuao, bem como de uma equipe de experts franceses e de representantes dos pases do Cone Sul (Argentina, Mxico, Uruguai, Guatemala, Chile e Paraguai).

Sendo destinado aos profissionais das reas de sade, de direitos humanos e assistncia social, lideranas homossexuais, agentes de sade, multiplicadores de in formao e todas as pessoas que trabalham na preveno das DST e aids em organizaes governamentais ou no-governamentais, essa publicao pretende subsidiar outros debates intersetoriais sobre a epidemia de HIV/AIDS, envolvendo, assim, organismos governamentais, organizaes no-governamentais, entidades pblicas e a academia do Brasil e da Frana. Para isso, a publicao foi estruturada a partir de informaes disponibilizadas pelos autores das diferentes apresentaes feitas durante o Seminrio. Nesse sentido e visando a garantir o entendimento das discus ses ento promovidas, no se utilizou informaes originalmente repassadas aos organizadores da publicao em forma de slides. Entendemos, no entanto, que o contato aqui fornecido de todos os participantes e/ou conferencistas do Seminrio ser um facilitador na busca de informaes precisas sobre temas especficos no abordados textualmente nessa publicao. No podemos deixar de registrar que para a concepo e a elaborao dessa publicao, contamos com a contribuio efetiva de diversos profissionais brasileiros e franceses envolvidos na realizao do Seminrio, fator este considerado como fundamental para a construo de um documento que possibilite a difuso de informaes tericas e cientficas produzidas por pesquisadores, ativistas e profissionais de sade e de educao, do Brasil e da Frana, sobre questes relacionadas preveno e assistncia das DST/HIV/AIDS na perspectiva da interface entre a sexualidade e a homossexualidade. Alm de sistematizar e apresentar os principais eixos de dis cusso do Seminrio, esperamos que essa publicao possa estender o dilogo e in tercmbio de informaes para alm dos participantes do evento, mantendo viva a reflexo iniciada em 2001.

Paulo Roberto TEIXEIRA Programa Brasileiro de DST e Aids

Bernard LAROUZE Coordenador do Programa Franco-Brasileiro de HIV e Aids

CAPTULO I

HOMOSSEXUALIDADE E AIDS: A CONTRIBUIO DO BRASIL E DA FRANA FRENTE AOS NOVOS DESAFIOS DA EPIDEMIA
BREVE HISTRICO DAS ESTRATGIAS BRASILEIRAS DE PREVENO DAS DST/AIDS JUNTO AOS HOMOSSEXUAIS 1
Na trajetria da epidemia pelo HIV/AIDS observa-se alteraes significativas nas tendncias comportamentais e epidemiolgicas, bem como na identificao de respostas efetivas no mbito da preveno e da assistncia por parte das instncias governamentais e da sociedade civil organizada. Uma dessas tendncias marcou de forma expressiva a histria da epidemia no Brasil e no mundo, a partir da identificao do conceito de grupos de risco, onde os homossexuais masculinos foram inseridos como principais atores. Porm, a ampliao das redes de infeco e a prpria evoluo do perfil da epidemia foram fatores positivos para a desconstruo de conceitos e preconceitos nesse campo, possibili tando que os padres de comportamento e de orientao sexual no fossem mais enfatizados como elemento determinante na infeco pelo HIV/AIDS. Aps 20 anos, apesar dos avanos cientficos, sociais, clnicos e laboratoriais alcanados no enfrentamento da epidemia, muitas questes ainda se colocam como desafios para a sociedade e governo, exigindo novas posturas sociais e polticas, para o controle da epidemia. nesse contexto que os Seminrios promovidos anualmente pelo Programa de Cooperao Tcnica Brasil-Frana se inserem, na medida em que priorizaram, por mais de dez anos, a reflexo de temas e problemas epidemiolgicos e comportamentais politicamente relevantes face evoluo da epidemia pelo HIV/AIDS. Os ltimos Seminrios tiveram como eixo temtico a transmisso verti cal do HIV, a preveno e assistncia das DST/AIDS para a populao carcerria e a interface da epidemia com o uso de drogas e a reduo de danos. Tendo como base as tendncias epidemiolgicas contemporneas e o crescimento do nmero de casos de aids entre homossexuais/bissexuais jovens foram fatores determinantes nessa definio do tema, priorizou-se como tema do Seminrio de 2001 a preveno e assis tncia das DST/AIDS junto aos homossexuais e bissexuais. A aids a principal causa de morte em adultos de 20 a 50 anos em mais de 15 pases, ainda nesta primeira dcada deste sculo, dever ser a principal causa de bito nesta faixa etria em praticamente todo o mundo. A pandemia continua a progredir em todas as regies do planeta, e est em franca ascenso nos pases subde senvolvidos ou em desenvolvimento, em especial na frica. No Brasil, a epidemia ainda cresce, mas cresce menos. De 1995 a 1998, a ve locidade de crescimento foi de 1,8% ao ano. Podemos dizer que estamos alcanando
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Paulo Roberto Teixeira - Coordenador Nacional do Programa Brasileiro de DST e Aids

a estabilizao. At junho de 2001, foram notificados 215.810 casos de aids em todo o Pas. Destes, 74% entre homens e 26% entre mulheres. A estimativa do nmero de infectados pelo HIV, no ano de 2000, foi de cerca de 600 mil pessoas, na faixa etria de 15 a 49 anos. No Brasil, no incio da dcada de 80, a epidemia estava restrita aos homossexuais, usurios de drogas injetveis e os hemoflicos. Nos ltimos anos da dcada de 80 e incio dos anos 90, a freqncia de casos entre mulheres cresceu muito e a transmisso heterossexual passou a ser a principal via de infeco pelo HIV. Em 1984, 66% dos casos notificados no Brasil eram referentes a homens bi ou homossexuais. Hoje, estes grupos populacionais respondem por 21% dos casos. Mas no podemos nos deixar enganar pelos nmeros. Enquanto nos homo/bissexuais com mais de 24 anos observa-se uma forte desacelerao no crescimento do nmero de casos de aids, o mesmo no acontece entre os mais jovens. Por exemplo, entre 1995 e 1998, enquanto o nmero de casos de aids entre homossexuais com mais de 24 anos subiu 13,5%, entre os mais jovens o crescimento foi de 23%. Quando analisamos a evoluo da epidemia na populao geral, no vemos essa diferena de crescimento entre faixas etrias. A epidemia cresce em menor velocidade em todas as idades, inclusive entre os mais jovens. Esse crescimento diferenciado da epidemia entre os homossexuais mais jovens nos levou a realizar uma pesquisa para conhecer melhor os fatores que estariam influenciando neste quadro. Nossa hiptese era de que, por causa dos anti-retrovirais, os homossexuais mais jovens no viveram a fase mais aguda da aids e por isso mesmo estariam relaxando na preveno e deixando de usar a camisinha. Em junho de 2001, fizemos a pesquisa em sete capitais brasileiras, tanto nas paradas gays, quanto em locais reconhecidamente freqentados pelos homossexuais. A pesquisa provou o contrrio: mostrou que 81% dos entrevistados usam o preservativo com os parceiros fixos, nmero que sobe para 95% com os parceiros eventuais. Outra boa notcia que 73% dos entrevistados j haviam feito o teste do HIV, enquanto no restante da populao este nmero no chega a 20%. Mas revelou tambm a percepo do grupo de que, de fato, menor a freqncia de uso do preservativo por parte dos homossexuais mais jovens. Entre os entrevistados que acreditam ter reduzido o uso da camisinha aps o acesso aos anti-retrovirais, 52% acham que o uso menor entre homossexuais com menos de 24 anos. Essa pesquisa aponta o caminho e comprova o alto grau de informao e de percepo de risco dos homossexuais, mas no devemos nos esquecer que este segmento da populao est inserido num contexto atual da epidemia que no distingue grupos. Todos so vulnerveis infeco pelo HIV. Foi pensando nisso, e baseado na estimativa de que a proporo de infectados homo/bissexuais de 4,5% e entre heterossexuais de 0,41%, considerando, portanto, o fato de que a probabilidade de um homem que faz sexo com homem estar infectado pelo HIV cerca de 11 vezes maior do que a de um homem heterossexual, que o Programa Nacional de Aids do Brasil traou suas principais prioridades de ao e estratgias de preveno das DST/AIDS para os homens que fazem sexo com homens. Com o incio da vida sexual cada vez mais precoce - 15 anos em mdia segundo a pesquisa realizada nas Paradas Gays de 2001 - num novo contexto da aids, em que a

doena deixa de ser to letal, nos leva a refletir tambm sobre novas formas de ao. No podemos usar hoje as mesmas abordagens de 20 anos atrs, mesmo porque o comportamento dos homossexuais mudou. A orientao sexual hoje muito mais aceita e tolerada, e as abordagens devem acompanhar estas mudanas. Desde o incio da epidemia, as aes de preveno foram efetivadas a partir das prprias comunidades atingidas. No Brasil, o movimento homossexual, mesmo que no fortalecido e mobilizado na poca, rapidamente comeou a incorporar novas tecnologias para divulgar informaes sobre sexo mais seguro. Por outro lado, o Programa Nacional de DST/AIDS do Brasil delineou uma poltica de interveno, envolvendo os segmentos da populao mais atingidos pela epidemia na poca, entre eles, os homossexuais. Esta resposta conjunta de governo e sociedade tem dado a tnica da poltica de preveno do Programa Nacional de DST/AIDS no Brasil. No perodo de vigncia do AIDS I, de 1994 a 1998, foi tmida a cobertura des sas aes. Do total de projetos da sociedade civil apoiados pelo Ministrio da Sade nesse perodo, apenas 5% (28 projetos dos 559 implantados no perodo) foram dire cionados aos homossexuais. A partir do novo acordo de emprstimo, o AIDS II, que comeou em 1999 e termina em 2002, houve um aumento expressivo do nmero de projetos apoiados pelo Programa Nacional: no perodo de 1999 at novembro de 2001, contabilizamos que 91 projetos de ONG voltados para a populao homosse xual foram ou esto sendo implantados com o apoio do Ministrio da Sade. Tambm foi identificada a necessidade de implantao de estratgias espec ficas que possibilitem ampliar a cobertura das aes de preveno junto aos homossexuais. Assim, a meta prioritria garantir a ampliao de estados e munic pios nas aes diretas com este pblico-alvo, a partir da efetivao de duas medidas: a reviso dos Planos Operativos Anuais para 2002, tornando obrigatria a incluso de intervenes para as populaes de prticas de risco acrescido - homossexuais, profissionais do sexo e usurios de drogas injetveis - e a articulao com outros se tores da sade, como os programas de agentes comunitrios e sade da famlia. Podemos destacar ainda seis aes bsicas que integram as estratgias do Programa Nacional de Aids do Brasil direcionadas para a preveno da epidemia pelo HIV entre os homossexuais, so eles: 1) a realizao de pesquisas voltadas para a ampliao das informaes sobre o comportamento sociocultural e econmico e as prticas sexuais dos homossexuais. E, nesse campo, salientamos a parceria estabelecida com a Agncia Nacional de Pesquisa sobre Sida da Frana (ANRS) para a realizao de pesquisa junto aos leitores de revistas gays e de usurios da internet; a produo de campanhas educativas e de materiais informativos que forneam subsdios para as intervenes desenvolvidas pelo governo e pelas organizaes da sociedade civil (vale lembrar que neste momento estamos produzindo uma campanha educativa com foco nos homossexuais mais jovens, com o objetivo de promover a auto-estima e a preveno. A ausncia de uma campanha nacional para este pblico era talvez uma das maiores dvidas do Ministrio da Sade. Toda a campanha est sendo construda com a consulta e aprovao de representantes do movimento);

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3) 4)

o apoio aos projetos de interveno comportamental para preveno das DST/AIDS; o fortalecimento institucional de grupos homossexuais e do movimento homossexual do Brasil, para promover a sustentabilidade das aes de preveno; a ampliao da mobilizao e participao social desse segmento como ins trumento para o exerccio da cidadania e para o cuidado com a sade; a distribuio de preservativos e gel lubrificante. Em 2000, foram comprados 200 milhes de preservativos masculinos. J est em curso, neste ano, a compra de outros 200 milhes. Estamos distribuindo cerca de 12,3 milhes de preservativos/ms. Quanto ao gel lubrificante, base de gua, um insumo bsico de Sade Pblica, imprescindvel para as aes de preveno das DST/AIDS destinadas aos homossexuais, nos ltimos dois anos, a aquisio ficou por parte das ONGs e o governo de alguns estados. Em mdio prazo est prevista a fabricao do produto pela Far-Manguinhos, com o objetivo, inclusive de reduzir o preo do produto no mercado.

5) 6)

Por fim, no podemos deixar de registrar nossa expectativa em relao a este Seminrio de 2001 do Programa de Cooperao Tcnica Brasil-Frana que, a exemplo dos anos anteriores, constitui-se num importante espao para a discusso e in tercmbio de experincias e informaes, tendo como referencial emprico dados e conhecimentos produzidos no Brasil e na Frana. Esperamos que o resultado das discusses a serem promovidas venham a contribuir favoravelmente para a identificao de novos caminhos de enfrentamento da epidemia do HIV/AIDS junto aos homossexuais e bissexuais, propiciando tambm maior fortalecimento da parceria tcnica e poltica estabelecida entre os dois pases em questo.

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O PROGRAMA FRANCS DE LUTA CONTRA A AIDS 2

O objetivo geral do Programa Francs de Luta contra a Aids conter o risco de retomada da epidemia HIV e diminuir a incidncia da infeco pelo HIV e das DST. Seus objetivos especficos so: 1) ajustar as aes de preveno s culturas homossexuais; 2) manter uma base geral de preveno evitando a marginalizao causada pela infeco pelo HIV, a rotulao dos gays e visando a atingir todos os HSH, principalmente os jovens homossexuais; 3) relanar o teste e o tratamento aps exposio; 4) levar em considerao os problemas especficos dos homens soropositivos; 5) fazer uma preveno, teste e assistncia conjuntos das DST e do HIV ao mesmo tempo; 6) reconhecer e reforar as intervenes centradas em pessoas ou grupos levando-se em considerao os fatores psicossociais pessoais e do ambiente em que a pessoa se encontra.

I Contexto
Aumento dos comportamentos de risco entre homossexuais masculinos - dis curso sobre o bareback. Aumento das DST verificado principalmente entre jovens e homens em idade madura, tambm em Paris, zona de predomnio - caso de sfilis em Paris em 2001. O barmetro gay realizado em Paris confirma o relaxamento dos comportamentos de preveno em relao aos anos precedentes em estabelecimentos gays e locais de paquera. Na pesquisa da imprensa gay , ficou demonstrada tambm a excluso dos homens soropositivos marcados fisicamente pela doena e pelos tratamentos anti-retrovirais. Ficou comprovado tambm que a comunicao entre as geraes no acontece naturalmente e a discriminao sofrida pelos homossexuais no incio da epidemia no foi transmitida s novas geraes.

Thierry Troussier - Ministrio de Sade e da Solidariedade (Frana)

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II Aes para debelar o risco de retomada da epidemia do HIV e diminuir a incidncia da infeco pelo HIV e outras DST
1. Ajustar as aes de preveno de acordo com a evoluo das culturas homossexuais. Este objetivo deve levar em considerao: as modificaes dos estilos de vida dos homossexuais; as dificuldades de ordem psicossocial dos homens que fazem sexo com homens; a evoluo das prticas sexuais levando-se em considerao o nvel de risco e epidemiologia das DST; o princpio de uma responsabilidade individual no importando o estado so rolgico; as situaes de grande vulnerabilidade encontrado nos locais de sexo e de prostituio masculinas; a exposio entre casais; a dimenso do "prazer".

1.1. Manter o programa de ao atravs de uma comunicao visvel e clara: as campanhas de mdias nacionais; as campanhas com pblico-alvo mantidas e desenvolvidas (parceria com os sites da internet e a imprensa especializada); negociao com os parceiros comerciais "X"; nos Departamentos Franceses da Amrica (DFA) e originrias da comunidade de imigrantes.

1.2. Agir diretamente atravs das redes nacionais que interferiam nos locais de encontro e de prticas sexuais e estabelecer o comprometimento dos donos de estabelecimentos comerciais com a preveno e a higiene: uma conveno nacional entre as DGS e o SNEG; uma legislao de comprometimento dos responsveis dos estabelecimentos; um recenseamento dos locais de encontro externos e de associaes interventoras; material para os locais de prticas sexuais lembrando da necessidade de preveno.

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1.3. Favorecer e apoiar as aes de comunicao local atravs dos agentes associados: melhorar a divulgao do apoio preveno; locais especficos (informao e apoio individualizado); nas DFA (as associaes nacionais).

1.4. Agir atravs das redes associadas que intervm junto aos homens que prati cam a prostituio (juntamente como o programa de ao para situaes de grande vulnerabilidade): mobilizao das redes associativas e das administraes (desenvolvimento de um grupo de trabalho e organizao de encontros nacionais); apoio ao colquio europeu de associaes; em nvel local, mobilizao dos agentes (em funo das necessidades, dos grupos de trabalho e de formao).

2. Manter uma linha geral de preveno evitando a marginalizao causada pela infeco HIV, a rotulao dos gays e se dirigindo a todos os HSH, principalmente aos jovens homossexuais. 2.1. Lutar contra a homofobia e a rotulao dos bissexuais, em aes de sade mais gerais em matria de comunicao junto ao pblico, favorecer a viso dos homo e bissexuais, homens e mulheres, para aumentar a auto-estima e reconhec-la graas a: a elaborao de estratgias de luta contra a homofobia; a participao e o apoio aos grandes eventos.

2.2. Mobilizar as associaes que intervm junto aos imigrantes: apoio das aes nacionais ou locais; apoio criao de espaos de expresso.

2.3. Estabelecer uma parceria com as associaes nacionais de jovens homosse xuais, a federao das associaes esportivas homossexuais (CGPIF): criando mecanismos de informao pblica sobre sexo seguro adaptados s diversidades sexuais; desenvolver a promoo da Linha "Azur"; em nvel local, promoo de atrativos locais associados;

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levar um apoio metodolgico e divulgao do material de educao diversificado sobre a sexualidade.

2.4. Favorecer a diversidade sexual, principalmente no conjunto das aes pblicas dirigidas aos jovens: atravs do desenvolvimento de programas de educao sexual nas escolas; apoio s associaes de pais de alunos e de associaes de pais de homens e mulheres homossexuais.

3. Relanar o teste e o tratamento ps-exposio sexual. 3.1. Sensibilizar e comunicar a importncia do teste em populaes onde ocorra uma predominncia do HIV atravs: da elaborao de documentos de informao e de divulgao sobre o teste; da evoluo das consultas de testes annimos e gratuitos (CDAG) e dos laboratrios antivenreos (DAV).

3.2. Melhoria de acesso ao tratamento aps exposio (TAE) para otimizar a relao custo/benefcio pela: elaborao de um documento sobre o modo de agir em caso de urgncia aps ocorrer o risco; a produo e divulgao de suportes de informao; atualizao dos termos de referncia; estabelecimento de um local de acesso ao TAE em nvel local.

4. Levar em considerao os problemas especficos dos homens soropositivos. A ao neste setor deve levar em considerao: a dificuldade de se manter durante muito tempo as prticas sexuais protegidas; as necessidades especficas dos homens soropositivos em tratamento; a necessidade de informar sobre o acesso ao tratamento ps-exposio e melhorar o seu acesso; luta contra a rotulao dos soropositivos; ligao entre vida sexual, preveno e insero social.

4.1. Informar os HSH soropositivos dos riscos de super contaminao pelo HIV e

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pelas DST e os benefcios de uma preveno individual entre pessoas soropositivas e seus parceiros: campanhas nacionais e mdias especializadas; documentos precisos sobre riscos de supercontaminao.

4.2. Apoiar as iniciativas ou os programas em favor dos soropositivos para redu o do impacto dos efeitos secundrios, acompanhamento das pessoas em tratamento e melhoria da qualidade de vida junto com o programa de pes soas atingidas: sexualidade e preveno no grupo Delfraissy; programas direcionados a jovens soropositivos.

4.3. Nos hospitais, integrar a preveno local e a maneira de cuidar das pessoas soropositivas: integrar a vida sexual e a preveno, na assistncia s pessoas soropositivas; ligao entre os servios de cuidados e de preveno; a formao baseada no apoio mdico-psicossocial.

4.4. Em locais outros que os hospitais, apoiar os projetos baseados na necessidade das pessoas soropositivas em tratamento ou dos casais sorodife rentes pelo: grupo de palavra ou de apoio individual; a formao no mbito das redes "cidade-hospital".

5. Fazer uma campanha conjunta de DST e HIV de preveno, teste e assistncia. Uma vez que o aumento das DST, particularmente em homossexuais soropositi vos, impe uma aproximao conjunta das DST e do HIV nos servios de assistncia e de aes. 5.1. Mobilizao dos DAV, servios de dermatovenerolgicos e doenas infecciosas, os CDAG, os CISIH para uma campanha conjunta das DST e do HIV: esta campanha deve associar a preveno, o teste, a informao dos parceiros e a assistncia; recomendaes atualizadas do CSHPF; programao das DDASS que associam Conselhos Gerais e hospitais.

5.2. Informar sobre as DST aos HSH atravs da:

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elaborao de documentos e de campanhas sobre as DST; elaborao de documentos especficos sobre os sinais, o testes, o tratamento e a preveno das DST; coerncia das informaes e dos documentos; incio das intervenes incluindo as DST.

5.3. Melhoria do sistema de vigilncia: vigilncia dos gonoccitos e das uretrites; vigilncia da sfilis.

5.4. Favorecer a formao de mdicos em ligao com a FMC e as redes "cidadehospital" sobre a importncia do teste de DST, o diagnstico e o tratamento (sfilis...): divulgando os dossis especficos de alerta (DGS,BEH, InVS).

6. Reconhecer e reforar as intervenes baseadas na pessoa, relatrios ou grupos levando-se em considerao os fatores psicossociais pessoais e o meio em que a pessoa se encontra. Desenvolver a escuta, o conselho e a assistncia personalizada levando-se em considerao a pessoa no seu todo. 6.1. Desenvolver formaes de apoio mdico-psicossocial: estabelecimento de novas metas aps o recenseamento; licitao junto aos organismos de formao; informaes sobre os organismos e os contedos da formao.

6.2. Reforar o dispositivo de formao de modo a sensibilizar os vrios segmentos sexuais: comit de direo DGS; a sexualidade, identidades e tipos de relao sero

temas sobre diversificados.

6.3. Recensear formaes e mecanismos para dar segmento ao projeto, as diferentes formas de interveno e de avaliao: centros de recursos documentrios para os interventores sero valorizados e os modos de avaliao sero definidos.

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III - Avaliao
Definir e desenvolver indicadores necessrios de acompanhamento e avaliao das aes, em nvel nacional. 1) 2) Acompanhamento do programa: dispositivo de acompanhamento e de avaliao e quadro de bordo Analisar os dados recolhidos pelas administraes e os resultados da vigilncia epidemiolgica.

Indicadores epidemiolgicos: conhecimento, atitudes, crenas e comportamentos. Indicadores de atividade: acompanhamento da atividade dos CDAG; nmero de pessoas recorrentes aos TAE; estatsticas de chamadas ao Aids Info Servio; nmero de preservativos distribudos; alocao de financiamentos pblico e privado.

3) Acompanhar e avaliar as aes: avaliao ps-campanha feita pelo CFES ; freqncia das comunicaes institutionais; freqncia das comunicaes entre agncias InVS, ANRS; balano da parceria com os principais agentes associados; avaliao das formaes de incentivo em nvel nacional.

4) Avaliar os agentes do programa e o avano dos programas: organizao de encontros com os "encarregados do HIV" dos DDASS e dos DRASS; organizao ao menos uma vez por ano de uma reunio com os agentes encarregados do programa para se fazer um balano das aes.

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Em nvel local: 1) 2) 3) 4) 5) Barmetro gay em Paris. Novos diagnsticos HIV nos CISIH e CDAG. Dispositivo de alerta contra a sfilis e a gonococci junto a diferentes agentes. Quadro de bordo das aes para os departamentos e regies prioritrias. Avaliao das aes locais pelos DRASS e DDASS.

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CAPIULO II

TRANSMISSO DO HIV/AIDS ENTRE HOMOSSEXUAIS SITUAO FRANCESA

TENDNCIAS EPIDEMIOLGICAS DA TRANSMISSO DO HIV/AIDS ENTRE HOMO E BISSEXUAIS 3
No existe na Frana estudos especficos relativos s DST e infeco pelo HIV em populaes homo e bissexuais, mas a maioria dos sistemas de vigilncia dis ponveis, no mbito de cuidados e de identificao, registram a orientao sexual dos pacientes e permitem assim estudar as tendncias dos indicadores no tempo por subgrupos. Ainda que os resultados da declarao dos casos de aids de monstrem uma diminuio constante da proporo dos casos ligados s relaes homo ou bissexuais masculinas, um certo nmero de indicadores objetivos revelam, desde 1998, um aumento recente dos comportamentos de risco entre a populao homo ou bissexual, fazendo crer em uma retomada da epidemia. Este fenmeno particularmente observado nas zonas predominantemente de aids: aumento dos goncitos anais-retrais, aumento das uretrites masculinas, aumento da sfilis, aumento dos diagnsticos HIV positivos nos Centros de Testes Annimos e Gratuitos (CDAG). A vigilncia epidemiolgica das DST e da infeco pelo HIV na Frana Fundada sobre o sistema regulamentar de declarao obrigatria, a vigilncia das doenas sexualmente transmissveis (DST) foi modificada uma primeira vez em novembro de 1986 e depois em julho de 2000. Esta ltima reforma institui uma assistncia gratuita ao conjunto de DST nos laboratrios antivenreos (DAV) e desaparece a obrigao de declarar toda DST s autoridades sanitrias. A poltica de luta contra a infeco das DST/AIDS baseada na informao, preveno, solidariedade para com as pessoas atingidas e os testes voluntrios. O teste obrigatrio feito somente para os doadores de sangue, de esperma ou de rgos. Para facilitar o teste voluntrio, ele totalmente reembolsado pelo seguro de sade desde 1992 e a proposta de teste obrigatria para toda mulher grvida desde julho de 1993. A oferta de assistncia e de testes variada. Os pacientes atingidos pelas DST podem consultar em vrias instituies, principalmente nos laboratrios antivenreos (DAV), bem como nos generalistas e os dermato-venerolgos na cidade ou no hospital. Aqueles desejosos de conhecer o seu status sorolgico podem pedir uma discri minao da sorologia anti-HIV a um mdico generalista, ou ir a um teste annimo e gratuito do HIV (CDAG) ou em um DAV. Os dados de segurana so transmitidos ao Instituto Nacional de Vigilncia Sanitria (InVS), organismo do estado encarregado da vigilncia e de interveno em Sade Pblica.

Vronique Massari - Inserm U444

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Os mtodos de vigilncia epidemiolgica Aps o abandono da declarao obrigatria (salvo nos casos de aids grave), a vigilncia das DST se desenvolveu a partir de 1985 junto rede de mdicos generalistas da cidade (sentinelas) ou dos laboratrios de biologia (RENAGO para o gonococo, RENAVI para a infeco pelo HIV, RENACLA para a clamdia). Alm disso, relativo infeco pelo HIV, pesquisas transversais repetidas foram iniciadas junto s populaes de risco, aos consultores dos DAV (PREVADAV) ou s populaes bem definidas, como mulheres grvidas (PREVAGEST) ou o pessoal do exrcito. Em vrios desses sistemas de vigilncia ou de pesquisa, a orientao sexual dos casos recolhida, permitindo uma diferenciao dos pacientes homo ou bissexuais em relao aos pacientes heterossexuais, mas nenhuma pesquisa centrada nos homo/bissexuais foi realizada. No primeiro semestre de 2001, a declarao obriga tria das infeces pelo HIV foi instaurada, mas os dados dessa vigilncia ainda no esto disponveis. A demonstrao da vigilncia nos casos de aids O sistema de vigilncia da aids, desenvolvido em 1982, se baseia na declarao obrigatria annima feita pelos prticos (decreto de 10 de junho de 1986). A declarao baseada na definio OCS/CDC da aids, revisada em 1993. A exausto da declarao foi levantada: 80 a 90% dos casos de aids e 75 a 85% de mortes pela aids so notificadas. A anlise dos dados de 1999-2000 (figura 1) mostra que a parte das infeces por relaes homossexuais entre os casos de aids segue a diminuio constatada desde 1992 (45%) e representa 28% dos casos de aids diagnosticados em 2000 (30% em 1999). Figura 1: Percentual dos casos de aids ligados a uma contaminao por contato homo/bissexual ou heterossexual ao longo do tempo

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Metade dos casos diagnosticados em pacientes homossexuais, a soropositividade foi descoberta no momento do diagnstico e os mesmos no receberam anteriormente qualquer tipo de tratamento anti-retroviral. A vigilncia das uretrites pelos generalistas sentinelas Os sentinelas reagrupam em mdia 500 mdicos generalistas voluntrios exercendo a medicina no total do territrio metropolitano. Desde 1985, eles relatam toda semana os casos observados por nove temas de vigilncia entre eles as uretrites masculinas agudas e as prescries de sorologia HIV. Os casos de uretrite so definidos pela presena de uma disria recente e/ou de um corrimento uretral pu rulento, mucopurulento ou mucico recente. Para cada caso, a idade, a presena de corrimento, a preferncia sexual declarada pelo paciente, e desde 1997, a noo de vrios parceiros, os antecedentes de DST (ao longo dos ltimos 12 meses), a prescrio de um teste de sangue e o seu resultado so registrados. Aps uma baixa contnua da incidncia das uretrites entre 1986 e 1995 de 630 a 180 casos em cada 100.000 homens, observamos um aumento da incidncia em 1996 e depois uma estabilizao por volta de 270.000 casos para cada 1.000.000 de homens (figura 2). A populao homo ou bissexual est bem representada, uma vez que a homo e a bissexualidade vista entre 11% dos casos ainda que esta porcentagem seja estimada em 4% na populao em geral e esta porcentagem atinge 17% na regio parisiense onde a populao homossexual estimada em 9% (figura 3). Figura 2: Evoluo anual do nmero de genoccitos identificados pela RENAGO e nmero de uretrites masculinas estimados na Frana pelos Sentinelas de 1986 a 1999 (LABM: laboratrio de anlise mdica)

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A vigilncia dos gonoccitos pelos laboratrios (RENAGO) A RENAGO, criada em 1985, um grupo de vigilncia do gonoccito que se baseia em uma amostra dos laboratrios biolgicos privados e hospitalares (LABM). Cada ms, o nmero de amostras genitais e, para cada caso detectado, a idade e o sexo do paciente, os diagnsticos clnicos observados, o pas de contaminao, o local da amostragem, a especialidade do mdico que fez o diagnstico, a existncia de uma outra DST associada so transmitidas ao InVs. As fontes de neisseria gonorroeae (Ng) so enviadas ao centro de referncia que efetuaram, para cada amostra, a identificao, a pesquisa de lactamase e o estudo das concentraes minimalistas inibidoras (CMI) pelo mtodo de diluio em gelose em seis antibiticos. A evoluo temporal estudada a partir do nmero mensal de Ng identificadas, relatadas ao nmero de laboratrios tendo enviado ao menos seis fichas mensais por ano. Aps uma reduo importante de 1986 a 1990, o nmero de fontes de Ng identificadas por laboratrio (10,7 fontes por laboratrio a 1,7 - ou seja - 81%), a tendncia diminuio persistiu at 1997 entre os dois sexos (4). Em 1998, um aumento brutal (+167%) do nmero de fontes identificadas tinha sido observado particularmente em Paris. Os gonoccitos nus-retral, em progresso desde 1995, mais que dobraram em 1998 e continuaram a aumentar em 1999. A maioria dessas fontes de origem nus-retral (83%) provem de laboratrios parisienses.

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NOVO COMPROMETIMENTO COM A SEXUALIDADE E RECRUDESCNCIA DOS RISCOS ENTRE OS GAYS FRANCESES 4
Esta apresentao tem por objetivo estabelecer um panorama dos comportamentos sexuais e preventivos da populao gay francesa, a partir de dados coletados em duas pesquisas quantitativas peridicas: A pesquisa da Imprensa Gay feita regu larmente desde 1985 junto a leitores de artigos homossexuais (5.000 pesquisados em 2000) e a Sondagem Baromtrica Gay feita desde 2000 junto a clientes de bares e de clubes de sexo de Paris (2.000 pesquisados em 2000). A primeira pesquisa permitiu uma viso geral sobre os gays que vivem na Frana, a segunda mostra um zoom sobre um segmento da populao gay bem ativa sexualmente e particularmente tocada pelo risco de transmisso do HIV e das DST. Os resultados dessas pesquisas podem se resumir da seguinte maneira. Ainda que a maioria dos pesquisados continue a administrar com eficcia a preveno, evolues bem ntidas - trata-se das primeiras observadas desde 1985 - aparecem nos comportamentos preventivos. Em relao situao observada em 1997, a utili zao do preservativo para a penetrao feita, menos freqentemente, entre os casais, em 2000, em particular seroconcordantes negativos e serodiferentes. Seguramente, a baixa da preveno mais ntida com os parceiros ocasionais. Ainda que visvel em todo o territrio e em vrios grupos, o relaxamento com a preveno com parceiros ocasionais aparece cada vez mais entre franceses, principalmente entre jovens com vrios parceiros e, tambm, entre os gays soropositivos. Entre os clientes regulares dos clubes de sexo existe um risco maior de contaminao. As evolues ntidas se observam igualmente na freqncia do risco entre 1997 e 2000, as declaraes isoladas de penetrao sem proteo pouco evoluram diferentemente das declaraes das exposies repetidas (regulares) do risco. Alguns gays demonstram ter progressivamente habituado a se expor ao risco de contaminao repetido ou de passarem, ao longo do tempo, a correrem riscos ocasionais (ou acidentais) se expondo mais freqentemente. Este fenmeno de banalizao dos comportamentos de no proteo poderia ocasionar conseqncias importantes na dinmica da epidemia do HIV/AIDS, como sugere o ressurgimento das DST que tambm foi observado. Fatores como a pouca idade, um nmero elevado de parceiros, a soropositivi dade, a freqentao de lugares de sexo, etc. tornam mais complexa a administrao dos riscos, mas necessrio levar em considerao outras influncias. As depresses so freqentes entre os gays. Ao longo dos ltimos anos, a cultura e as prticas sexuais dos gays foram modificadas, bem como os novos tratamentos e a percepo do risco de transmisso do HIV. Os conhecimentos trazidos por essas mudanas permitem formular novas bases para reorientao da preveno.

Philippe Adam - Instituto de Vigilncia Sanitria e Agncia Nacional de Pesquisas sobre Sida

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TRANSMISSO DO HIV/AIDS ENTRE HOMOSSEXUAIS SITUAO BRASILEIRA

AIDS E A TRANSMISSO ENTRE HOMENS QUE FAZEM SEXO COM HOMENS 5
Em junho de 2001, a Coordenao Nacional de DST e Aids, com o objetivo principal de avaliar o impacto da disponibilizao universal da terapia anti-retroviral potente na prtica de sexo seguro pelos homossexuais masculinos, conduziu, em parceria com o IBOPE, uma pesquisa de opinio junto a indivduos que participaram das Paradas de Orgulho GLBT em sete cidades brasileiras. Para dar maior representatividade amostra, decidiu-se incluir, alm das pessoas que participaram das Paradas, freqentadores de bares, boates e saunas gays . Assim, no total foram realizadas 800 entrevistas, sendo 25% no Municpio de So Paulo, 11% no Municpio do Rio de Janeiro e 13% em cada um dos demais municpios (Salvador, Fortaleza, Braslia, Curitiba e Porto Alegre). A maior parte das entrevistas (500) foi realizada em bares, saunas e boates gays , e o restante (300) nas Paradas. Houve uma boa representatividade de homossexuais jovens (37% dos entrevistados tinham 23 anos ou menos), mas uma representao muito grande de indivduos com escolaridade superior (42%) e de indivduos que participavam de algum grupo gay organizado (83%). Dentre os principais resultados obtidos com essa pesquisa de opinio, destacam-se as seguintes informaes: os gays mais jovens realizam menos testes antiHIV (63% contra 80%); 53% julgam-se com baixo ou nenhum risco para a infeco pelo HIV (note-se que no foi possvel identificar, por deficincia do instrumento utilizado, se o baixo risco auto-atribudo se devia adoo de prticas consistentes de sexo seguro ou no); metade dos que possuem mais de 24 anos apresentam parceiro fixo e somente 40% dos mais jovens apresentam esta condio; os que possuem parceiro fixo e os que pertencem a grupos organizados tendem a considerar-se em menor risco; 13% julgam que o "coquetel" previne ou cura a doena. Em relao ao uso de preservativos aps a distribuio do coquetel, a pesquisa indicou que: 10% acham que o uso de preservativos diminuiu, sendo que 16% dos que pertencem a grupo organizado tm a mesma opinio. Dos que acham que o uso do preservativo diminuiu, observou-se ainda as seguintes caractersticas: 52% acham que diminuiu entre os mais jovens, 34% em ambas as faixas etrias e 14% entre os mais velhos. Analisando-se a srie histrica de casos de aids notificados ao Ministrio da Sade at junho deste ano (2001), observa-se que, diferentemente dos casos notificados em homens heterossexuais - em que a curva apresenta um crescimento exponencial at 1998 -, os casos em homossexuais e bissexuais (Homens que fazem Sexo com Homens - HSH) apresentam uma estabilizao j a partir de 1992, com cerca de 5.000 casos notificados anualmente, quando se registra um pequeno aumento do nmero de casos nessa subcategoria de exposio. Devido ao atraso de notificao de casos ao Ministrio da Sade, os dados do perodo de 1999-2001, por serem ainda
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Drurio Barreira - Coordenao Nacional de DST e Aids

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muito preliminares, no permitem uma anlise de tendncia em termos numricos. No entanto, possvel analisar-se a tendncia em termos percentuais. Assim, em 1985, os casos na subcategoria heterossexual representavam 4% dos casos em homens tendo crescido de forma constante sua participao percentual, chegando a 63,2% em 2001, excetuados os casos ignorados. Os casos de aids na subcategoria HSH, que representavam 100% dos casos em homens em 1998, foram perdendo paulatinamente a sua participao percentual, chegando a 24% em 2001. Quando comparamos a escolaridade informada dos pacientes de aids do sexo masculino, vemos que h uma queda do nvel de escolaridade tanto em heterossexuais quanto nos HSH. No entanto, a escolaridade alta sempre se manteve (e ainda se mantm) significativamente mais elevada nos HSH. Dessa forma, se usarmos a escolaridade como proxy do nvel socioeconmico - apesar de estar ocorrendo uma pauperizao tanto dos doentes de aids da subcategoria HSH como na dos heterossexuais - os HSH ainda apresentam um nvel socioeconmico mais elevado. Quando as sries histricas de casos em dois perodos - de 1991 a 1995 e de 1996 a 2000 - so analisadas, observa-se que, no primeiro perodo (1991 a 1995), h um crescimento linear passando de 11.674 para 20.231 casos. No segundo perodo (1996 a 2000), observa-se um decrscimo, tambm linear, passando de 22.807 para 17.507 casos. Quando se analisa as sries de casos em HSH, observa-se que para os HSH com 24 anos ou mais h uma tendncia discreta de decrscimo em ambos os perodos, passando de 3.800 para 3.659 casos no primeiro perodo e de 3.832 para 3.565 casos no segundo perodo. Essa tendncia no observada para os HSH mais jovens, com menos de 24 anos. Nesse grupo, nota-se uma tendncia de queda no primeiro perodo, passando de 362 para 312 casos, mas no segundo perodo uma tendncia de crescimento, passando de 315 para 365 casos, sugerindo que possa estar ocorrendo um recrudescimento da epidemia de aids em HSH s custas dos indivduos menores de 24 anos.

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EVOLUO DA IDEOLOGIA E POSICIONAMENTO DOS HOMOSSEXUAIS FACE TRANSMISSO DO HIV/AIDS NO BRASIL 6

Na qualidade de antroplogo e militante homossexual, lder do grupo gay que primeiro iniciou a preveno da aids junto comunidade homossexual no Brasil, e que h mais tempo, sem frias nem trgua, continua participando ativamente dessa luta, tenho sido nestes ltimos 20 anos, ao mesmo tempo, agente e testemunha do quanto a epidemia da aids afetou e continua interagindo de forma dramtica junto ao povo gay de nosso Pas. No falo apenas dos mais de 50 mil homossexuais brasileiros que morreram em decorrncia do HIV, um verdadeiro "homocausto", s comparado aos mais de 2 mil homossexuais assassinados neste mesmo perodo. 7 Lembro particularmente daqueles gays, muitos deles, amigos e conhecidos prximos, algumas celebridades, que tiveram suas vidas ceifadas em plena flor da idade, no auge de sua produo, causando grande vazio e perda irreparvel em nossa pequena comunidade que recm saa do armrio. Lembro e homenageio Darcy Penteado, pintor de mo-cheia, um dos fundadores do primeiro jornal homossexual em lngua portuguesa, autor do nosso pioneiro cartaz de sexo seguro; Paulo Bonfim, fundador do GAPA e o primeiro representante de uma ONG na Comisso Nacional de Aids do Ministrio da Sade; Renato Russo, at hoje, o cantor que mais ousou defender a causa gay em nosso Pas, qui em toda Amrica do Sul; Herbert Daniel, ensasta, o primeiro soropositivo a falar publicamente na primeira pessoa, fundador do Grupo Pela Vida; Nestor Perlongher, poeta e antroplogo, pesquisador dos rapazes de programa; os atores e cantores Lauro Corona, Cazuza e Zacarias dos Trapalhes; os estilistas Marquito e Ney Galvo; os diversos militantes gays do GRAB, do GGB, do Atob, do GIV, do Tringulo Rosa; os quatro meus ex-namorados que morreram de aids. Perdas irreparveis, ausncias in substituveis, uma sangria at hoje muito sentida no jovem e frgil movimento de liberao homossexual brasileiro. A esses colegas e amigos que no tiveram tempo de se beneficiar do coquetel nem das prximas vacinas, nossa saudade e a certeza que sua memria e suas obras permanecem vivas e nos ajudaro a melhor enfrentar a aids no presente e venc-la num futuro prximo. Meu objetivo neste meu ensaio analisar a evoluo ideolgica e o posicionamento da comunidade gay tupiniquim atravs do resgate das principais reaes observadas entre os homossexuais no Brasil, quer das lideranas pensantes gays , quer da massa homossexual, no tocante ao enfrentamento individual e grupal desta epidemia. Assim fazendo, alm de resgatar e registrar as diferentes formas reflexivas e estratgias de ao de atores annimos, celebridades e grupos de militncia pertencentes a esta minoria sexual face a uma sndrome que at pouco tempo atingia primordialmente o ento chamado "grupo de risco homossexual", estaremos contribuindo para que os erros e acertos destas duas dcadas de alastramento do HIV ajudemnos a entender o imaginrio coletivo e as reaes comportamentais desta subpopulao e programar aes eficazes com vistas a um enfrentamento mais acertado e eficiente desta doena. Doena que tambm no Brasil foi conhecida, nos seus primr6 7

Luiz Mott - Universidade Federal da Bahia e Grupo Gay da Bahia Mott, Luiz & Cerqueira, Marcelo. Causa Mortis: Homofobia. Salvador, Editora Grupo Gay da Bahia, 2001.

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dios, como peste gay , e que ainda hoje, 20 anos aps sua destrutiva apario no cenrio mundial, tem na mudana comportamental seu principal antdoto. Para efeito de sistematizar esta exposio, agrupei em trs enunciados as racionalizaes e reaes mais significativas da comunidade homossexual face epi demia da aids:
? ? ?

a aids no prioridade do movimento homossexual; melhor no falar sobre aids; a aids inveno do discurso mdico contra a liberao homossexual.

1. A aids no prioridade do movimento homossexual To logo surgiu esta sndrome, que nos seus primrdios foi chamada tambm no Brasil de cncer cor de rosa e depois, peste gay , j em 1982 o Grupo Outra Coisa, de So Paulo, e o Grupo Gay da Bahia passaram a alertar a comunidade homossexual, atravs de folhetos mimeografados, para o risco dos contatos sexuais sobretudo com gays vindos das grandes capitais do exterior, locais onde o chamado HTLV-III primeiro foi detectado e mais se alastrava. Em nosso primeiro folheto, di zamos: "Evitar troca de esperma com gays provenientes dos Estados Unidos, Europa e das grandes cidades brasileiras. Compensemos esta limitao dando a nossos irmos dessas localidades muita ateno e carinho. O uso do preservativo re comendado!" Nesta poca, 1982, havia apenas 40 casos de aids detectados nos Estados Unidos e dois na Frana. Num segundo folheto do GGB, de 1984, informvamos que j haviam morrido nos estados mais de 3 mil pessoas com a Sndrome da Imunodeficincia Adquirida, 70% gays , enquanto em So Paulo, a Secretaria de Sade j havia registrado 116 casos, contabilizando um novo diagnstico a cada dia. Naquela poca os epidemiologistas falavam em dois padres de alastramento do HIV: o modelo norte-americano, afetando predominantemente homossexuais masculinos, e o modelo africano, heterossexual, atingindo equilibradamente mulheres e homens. Na primeira dcada da pandemia, o Brasil passou a ser indicado, depois dos Estados Unidos, como o pas onde o modelo norte-americano havia feito o maior nmero de vtimas: 70% dos infectados e bitos causados pelo HIV se deviam transmisso homossexual ou bissexual. Nunca houve tantos bissexuais de clarados em nosso Pas como nestas estatsticas epidemiolgicas, certamente, artifcio utilizado por muitos homoerticos para atenuar ou mascarar sua homossexualidade exclusiva, muito mais estigmatizante do que uma bissexualidade difusa. Percebendo a gravidade e o crescimento quase geomtrico desta doena, sobretudo entre os gays , as lideranas do pequenino e cambaleante movimento homossexual brasileiro, na poca reduzido apenas a cinco grupos remanescentes, se dividiram: a maior parte postulava a urgncia e premncia de concentrar grandes esforos contra o HIV, mobilizando a massa gay e os grupos organizados na luta contra a aids; uns poucos defendiam que a luta contra o HIV era competncia do governo, posto que o objetivo primordial do movimento era a liberao homosse xual, ponto final.

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Nessa poca, quase no se usavam os conceitos de direitos humanos, auto-estima e cidadania homossexual. Nosso mote era liberao, afirmao, identidade. O GGB, Atob, Dialogay, GRAB, Dignidade, entre outros, rapidamente se capacitaram como ONG/AIDS, realizando at hoje incansvel e frutfero trabalho contra a epidemia. O principal defensor do no envol vimento do movimento homossexual brasileiro (MHB) com a aids foi o prprio fundador d o movimento gay em nosso Pas: o advogado Joo Antonio Mascarenhas, faleci do em 1998. Embora sem ter sistematizado por escrito a defesa deste no envolvimento do movimento com a preveno da aids, argumentava que ramos muito poucos militantes, a homofobia implacvel e que as prioridades do movimento deviam ser as conquistas legais de proteo contra a discriminao. Foi o primeiro gay assumido a defender a liberao homossexual no Congresso Nacional, por ocasio da Constituinte, em 1987. Curioso que durante mais de um ano, Herbert Daniel fez parte desse mesmo grupo, o mais radical do no envolvimento do MHB com a epidemia. No disponho de informao como discutiu internamente esta polmica questo. Segundo Cristina Cmara (UFRJ, 1993), "para o grupo Tringulo Rosa, a aids era um problema de Sade Pblica, as possveis sadas entendidas como dever do Estado. O grupo no queria ser representante, nem interlocutor direto frente questo da aids. No queria aceitar a idia de grupo de risco. Assumir a problemtica da aids seria desvirtuar a essncia do prprio grupo e, sob esta viso, do prprio movimento homossexual. A aids exigia um programa d e sade, o movimento exigia um programa polticoideolgico." 8 As lsbicas resistiram no Brasil, por quase uma dcada, em aderir decididamente luta contra a aids. No VI Encontro Brasileiro de Homossexuais (Rio, maio de 1992), algumas representantes dos grupos lsbicos presentes reclamaram do muito espao e tempo conferido discusso sobre a aids na ocasio. O tempo se encarregou de demonstrar o equvoco de tal omisso: hoje h vrios grupos lsbicos desenvolvendo projetos de preveno do HIV e DST, seja para mulheres em geral ou especificamente voltados para lsbicas. Mais recentemente, dois outros grupos gays , ou melhor, de defesa da livre orientao sexual, adotaram, nos primrdios de sua fundao, postura contrria in cluso da preveno da aids entre as prioridades polticas do movimento homossexual: o Nuances de Porto Alegre e CORSA de So Paulo. Nesses dois casos, a prioridade na luta pelo respeito diversidade sexual e independncia total face estrutura governamental seriam as principais justificativas para a resistncia inicial de incluir a aids em sua agenda poltica. Hoje, todos os grupos pertencentes ao MHB, inclusive os grupos de lsbias e travestis, atuam na preveno de DST/AIDS, a maior parte em parceria com o governo federal, estadual e municipal, ou com apoio de fundaes nacionais e internacionais. 2. melhor no falar sobre aids O compl do silncio, dentro do movimento e da massa gay , contra a "epidemia do sculo" teve duas inspiraes: uma vertente mais poltica e estratgica, outra mais hedonista e egosta.

Cmara, Cristina. Tringulo Rosa: a busca da cidadania dos homossexuais. Dissertao de Mestrado, Universidade Federal do Rio de Janeiro, 1999, p. 99-100.

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Nos primrdios desta sndrome, revistas gays como a tradicional Gai Pied , de Paris, foram acusadas de evitar levianamente o tema aids, numa poltica irresponsvel de querer esconder a perigosa e desconcertante novidade: uma grave doena se alastrava sobretudo entre os homossexuais. Michael Pollak, no seu pioneiro livro Les Homosexuels et le Sida , de 1988 (publicado no Brasil em 1990), discutiu esta questo. Eis a resposta do editor da Gai Pied, datada de 1983: "No queremos dramatizar a aids. Desconfiamos do alarmismo e dos amlgamas sumrios. Dar o alarme teria sido o melhor meio de transformar a aids em doena de homossexuais. Preferimos restringir-nos a nosso papel de informante imparcial. Sabemos que a maioria de nossos leitores est longe de ter vida sexual desregrada. Falamos de nossas chances de ganhar na loteria a algum que no joga? Por outro lado, os homossexuais com parceiros mltiplos, como se diz nas estatsticas, formam importante minoria de nossos leitores."9 Apesar do malabarismo argumentativo e da fragilidade das premissas quanto vida sexual regrada dos leitores desta revista, com o tempo tambm Gai Pied , assim como as demais publicaes gays internacionais e brasileiras, passou a veicular mais e mais pginas, artigos e pesquisas sobre aids. Lembro-me, nestes tempos de razia da aids-selvagem pr-coquetel, que as pginas com obiturios tornavam-se cada vez mais numerosas, com os retratinhos de tantos gays mortos na flor da juventude por complicaes decorrentes da aids. A estratgia de se evitar o amlgama reducionista aids = peste gay era na poca totalmente justificvel, no s para evitar o aumento do estigma contra os homossexuais, como tambm para demonstrar a impropriedade do conceito seiscentista "grupo de risco", na medida em que criava na populao em geral a falsa iluso de que o HIV era doena apenas dos grupos iniciados com a letra H: homossexuais, haitianos, hemoflicos e heroinmanos. Foi exatamente para evitar a nefasta associao entre HIV e homossexualidade que to logo se iniciou a divulgao do Boletim Epidemiolgico do Ministrio da Sade , que exigia a correo dos critrios de notificao da "forma de transmisso" do HIV, substituindo as expresses "transmisso: homossexualidade" e "transmisso: de homem para mulher" para o padro: transmisso homossexual, bissexual e heterossexual, posto que a forma original adotada pelo Ministrio da Sade dava a entender que a homossexualidade em si predispunha transmisso do HIV. Ainda nesse sentido, confesso que eu prprio omiti estrategicamente a presena da aids na comunidade homossexual no meu artigo "Os gays e as doenas sexualmente transmissveis ". Esta comunicao, apresentada na Sociedade Brasileira para o Progresso da Cincia (SBPC) em Campinas, em 1982, seo que mereceu cuidadoso relatrio por agentes do DOPS infiltrados entre os ouvintes, segundo descobriu James Green no prprio arquivo do Departamento de Ordem e Poltica Social de So Paulo, era uma resposta declarao absurda do Presidente da Associao Brasileira de Dermatologia, de janeiro de 1981, publicada na prestigiosa coluna de Ibrahim Sued, onde se alertava todo o Pas: " Cuidado com os gays! O assombroso crescimento dos ndices de doenas venreas no Brasil, embora decorra principalmente da liberao dos costumes verificada nos ltimos anos, est sendo muito impulsionado pelos homossexuais, que so dez vezes mais perigosos para o contgio do que as prprias prostitutas."1 0
Pollak, Michael. Les Homosexuels et le Sida. Sociologie d'une pidemie. Paris, ditions Mtaili, 1988. Apud Cmara, op.cit. p.105 10 Mott, Luiz. Comunicao "Os gays e as doenas sexualmente transmissveis", 34.a Reunio da SBPC, Campinas, julho 1982.
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Valendo-me de parcas fontes disponveis na poca e de questionrio aplicado em duas centenas de gays e travestis, provei o contrrio: que os homossexuais mas culinos no eram mais afetados que o restante da populao no tocante s DST. Durante a realizao dessa pesquisa, 1981-1982, surgiram as primeiras notcias na imprensa local a respeito da peste gay . Esta informao era um prato-cheio para os mdicos homofbicos, revoltados com a indita visibilidade dos homossexuais, decorrente dos novos movimentos de afirmao gay . Para no fornecer mais munio aos mdicos preconceituosos que deixamos de citar a aids no referido artigo, evitando assim a associao preconceituosa aids = gay . Temos contudo slido libi para esta estratgia: datada exatamente de abril de 1982, trs meses, portanto, antes da referida comunicao, nosso primeiro alerta comunidade homossexual sobre esta nova doena, em matria intitulada "Uma doena de homossexuais?????" divulgada no Boletim do GGB. Tambm o citado grupo carioca Tringulo Rosa assumia esta mesma postura estratgica: a preocupao que "o envolvimento do grupo (com a doena) reforaria a aproximao entre a aids e a homossexualidade". Encontrvamo-nos na dramtica situao de "se correr o bicho pega, se parar, o bicho come". E como o vrus estava se alastrando sem controle, felizmente prevaleceu entre os grupos gays tambm do Brasil o bom senso: nos convencemos, com o Act-Up , que "silncio = morte" e "ao = vida". Passamos ento a inventar estratgias para evitar o estigma da associao da aids homossexualidade, e propor aes concretas e imediatas visando preveno e ao apoio aos portadores desta sndrome. Mais ainda: diversos gays passaram a ocupar importante papel tanto nas ONGs/AIDS como em diversos setores governamentais voltados para a epidemia, no nvel federal, estadual e municipal. Embora poucos desses profissionais da sade gays e lsbicas fossem assumidos publicamente, no h como negar sua simpatia e empenho em prestar mais ateno ao principal grupo de risco da doena. Nesse sentido, lembro-me de um comentrio do antroplogo Edward MacRae, fundador do efmero grupo gay paulista Alegria-Alegria, e autor de tese de doutorado sobre o movimento gay em So Paulo, que dizia: "depois da aids, os grupos e sobretudo as revistas e jornais gays tornaram-se serssimos e respeitabilssimos, com pginas e pginas discutindo competentemente os principais problemas relativos ao HIV e demais DST. Coisas impensveis antes da aids."1 1 Rotulamos de hedonista a segunda postura que defendia o compl do silncio contra a peste gay : eu prprio fui repreendido algumas vezes, por diversos gays acostumados frentica troca de parceiros eventuais - alguns se dando ao luxo de alimentar o fetiche de jamais transar uma segunda vez com o mesmo bofe, por melhor que fosse o tipo, e agora reclamavam iradamente de ter se tornado cada vez mais difcil encontrar novos parceiros sexuais, sendo recusados, s vezes, at com declarao formal de que no transavam mais com "viados" por sermos transmisso res da peste gay . De fato, nos primeiros anos da epidemia, criou-se generalizada parania em relao aos homossexuais - inclusive s lsbicas, vtimas inocentes da aidsfobia - a
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Mott, Luiz. Aidsfobia e Aidsteria no Brasil: A violao dos direitos humanos das pessoas com HIV/AIDS no Brasil. Comunicao apresentada no I Encontro de Aids: Repercusses psicossociais, USP, Depto. de Psicologia, 11/1991, Cadernos de Textos do GGB, n.2, outubro 1996.

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ponto de que em meu bairro de classe mdia em Salvador, nos Barris, quando eu passava de moto, os mesmos moleques que antes me saudavam com o epteto de "rei dos gays", passaram a gritar: "Aids! Aids!". Para grande nmero de praticantes do homoerotismo, no convinha alertar e tornar pblico um discurso de preveno desta nova epidemia, na medida em que, levados pelo preconceito, antigos ou novos parceiros passariam a evitar e discrimi nar os gays como transmissores predominantes do HIV. Felizmente, esta lgica sui cida da avestruz no vingou e muitos de seus defensores faleceram, vtimas eles prprios desta recusa em se adaptar aos novos modelos de sexo seguro. Segundo nossa observao, ainda persiste sobretudo nas novas geraes, a associao reducionista da aids com os gays , o que tem provocado forte retrao de experincias homoerticas na iniciao sexual de jovens especialmente das camadas mais baixas e mestias de nossa sociedade. Por outro lado, esta retrao da oferta no mercado libidinal de novos parceiros desejosos de fazer sexo com gays tem obrigado a muitos homossexuais a contactarem rapazes e homens cada vez mais fora do circuito da cena gay , redundando no aumento de casos de violncia e at assassinatos, cometidos por pessoas menos familiarizadas com o meio gay , com a justificati va de auto-defesa contra assdio sexual por parte de gays mais ousados. 12 3. Aids inveno dos mdicos contra a liberao homossexual No meu entender, o forte, comprovado e antigo preconceito dos mdicos contra os homossexuais tem sua contrapartida: sobretudo depois da aids, desenvolveu-se igualmente grande preconceito contra os mdicos notadamente entre as lideranas homossexuais mais ilustradas. A raiz desta "medicofobia" se escora em certas asseres de Michel Foucault, ao propor que a medicalizao da homossexualidade representou estratgia maquiavlica da sociedade heterossexista a fim de manter sob controle os antigos sodomitas, que liberados da fogueira inquisitorial, passaram a ser disciplinados agora pela cincia mdica.1 3 Peter Gay, Jeffrey Weeks, Katz, McIntosh, Hocquenghem, Jurandir Freire, Peter Fry e Edward Macrae, entre outros, repetem o mesmo equvoco de Foucault na sua condenao ao saber mdico: que teria sido o mdico Dr. Benkert que inventou em 1869 os termos homossexual e homossexualismo, base e gnese da medicalizao/represso aos amantes do mesmo sexo. J est mais que comprovado que Dr. Benkert era o pseudnimo de Karoly Maria Kertbeny (1824-1882), que era advogado e jornalista, no mdico, e que inventou o termo homossexual no para nos prender numa gaiola cientfico-taxonmica, mas exatamente o contrrio, para lutar pela descriminalizao dos "uranistas", termo usado na poca para descrever os amantes do mesmo sexo. Se era homossexual no sabemos, mas que foi um dos maiores simpatizantes de nossa causa, no h a menor dvida. 1 4
Mott, Luiz. Violao dos direitos humanos e assassinatos de homossexuais no Brasil. Salvador, Editora Grupo Gay da Bahia, 2000. 13 Foucault, Michel. Histria da Sexualidade. Rio, Editora Graal, 1977. 14 Silverstolpe, Frederic. "Benkert was not a doctor. On the non-medical origin of homosexual category in the nineteenth century." Homosexuality, which homosexuality? International Scientific Conference on Gay and Lesbian Studies, Amsterdam, 1987, p. 206-220; Dynes, Wayne. Encyclopedia of Homosexuality. New York, Garland, 1990.
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Longe de mim negar que a medicina e os mdicos tm agido como ignbeis "ces de guarda da moral oficial", como magistralmente denunciou j em 1963 uma das pioneiras dos estudos psicossociais no-estigmatizantes sobre a homossexualidade, a Dra. Evelyn Hooker.1 5 Eu prpria delatei diversas condutas antiticas e homofbicas de nossos esculpios relativamente aids, em comunicao apresentada em novembro de 1985 no III Congresso de Medicina Social da Bahia e publicada em 1987 sob o ttulo "Aids e os mdicos no Brasil". 1 6 Contudo, quero salientar que no incio da epidemia da aids, certas lideranas homossexuais assumiram postura francamente medicofbica, ponto de vista que o tempo se encarregou de demonstrar ser infantil e pernicioso para o enfrentamento desta doena. Damos a mo palmatria pois tambm o GGB entrou nesta canoa antidoutoral, na medida em que recm conquistado nosso direito de sair da gaveta, de ter orgulho de dizer " gay is good ", de exercitar o homoerotismo sem culpa nem risco de ser preso, eis que chegam os mdicos com um discurso ultra-ameaador, afirmando, ainda com pouqussimas provas, que um vrus gay 1 7 estava levando morte os homossexuais, sobretudo os promscuos que freqentavam saunas, que tinham parceiros mltiplos. Alguns chegaram a garantir que o esperma no nus, aliado troca de parceiros, era a principal causa da imunodepresso. Tais baboseiras pareceram s lideranas gays da poca, mais sermo religioso do que discurso cientfico. Em nosso primeiro texto sobre a ainda no batizada aids, publicado em abril de 1982: "Uma doena de homossexuais??????? dizamos: "No queremos abrir guerra contra a revista Manchete, afinal, ela tem abordado nos ltimos tempos a questo homossexual com certo respeito. Contudo, em seu nmero de 31/12/1981 apresenta reportagem baseada na revista americana Time , em que fala de um tal Sarcoma de Kaposi, uma espcie de cncer que antigamente matava as crianas da frica Equatorial e que hoje em dia tem aparecido nos EUA. Adivinhem quem est morrendo deste cncer? Os homossexuais! Pelo meio da matria o articulista diz que a promiscuidade dos gays favorece a uma suposta fraqueza imunolgica que nos transformaria em alvos fceis de diversos vrus, fungos e bactrias que no atacam os heterossexuais. Claro est que isto uma grande balela, porque no se explica o porqu de populaes judias e mediterrneas tambm sofrerem do sarcoma de Kaposi. Alm do mais, toda teoria mdica que parte da premissa de que somos promscuos no merece confiana, pois est eivada de um certo rancor religioso que os mdicos tm contra ns. Pelo menos, grande parte dos mdicos. O que a Time e Manchete precisam aprender que doenas advindas de contatos sexuais ocorrem porque os governos no esto interessados em debel-las. Se as autoridades de sade quisessem, no existiriam mais doenas venreas no mundo. que os governos querem controlar a vida de seus cidados e impedi-los de fazer amor. Ficando sem assistncia por parte das autoridades da sade, as pessoas que se entregam a uma vida sexual rica, acabam ficando expostas a doenas. Mas se a Time pensa que deixaremos de fazer amor por causa disso, est enganada. Pagaremos qualquer preo por nossa vida sexual."18
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Cincia e Cultura, n. 1, vol. 39, jan. 1987: 4 - 13. "A grande maioria das vtimas de Aids so homossexuais, sendo necessria uma predisposio que s os invertidos possuem ou adquirem de seus desvios." Dr.Penildon Silva, Salvador, A Tarde, 28-10-1984. 18 Boletim do GGB, n. 3, ano I, abril 1982, p.5.
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Gagnon, J. & Simon, W. (Ed.) Sexual Deviance. New York, Harper and Row, 1967.

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Esse libelo em prol da libertao e independncia gay foi assinado por um novo militante recm-aparecido na cena gay , paulistano radicado na Bahia, Luiz Mott, em plena ditadura militar, h pouco assumido na mdia nacional, petista de primeira gerao. Alguns meses depois, dezembro de 1982, no mesmo Boletim do GGB, um outro texto, no menos politicamente engajado, mas assumindo discurso mais convencido de que a tal doena comeava de fato a representar uma grave ameaa para a populao homossexual, da nossa preocupao em divulgar imediatamente a informao mais completa disponvel, sobre essa doena ainda pouqussimo conhecida, mas que j se sabia ser prevenvel. No artigo "A Peste Rosa mata os Gays", enumervamos todos os sintomas divulgados pelos mdicos do que na poca chamavam de sarcoma de Kaposi: cremos ter sido esta a primeira informao cientfica sobre preveno da aids divulgada por uma ONG/ gay em nosso Pas: febre, dor de cabea, cansao extremo e crnico, perda de peso repentina, tosse crnica, dor no peito, nguas, dificuldade de engolir, distrbios estomacais crnicos e nusea, diarria crnica, alterao nos hbitos intestinais, ferida ou corte que no cicatriza, aparecimento de manchas e verrugas vermelhas, sangramento repentino. Advertamos que muitos desses sinais eram semelhantes aos de doenas corriquei ras, evitando-se assim o pnico. Concluamos dizendo: "Se voc apresentar esse quadro infeccioso, escreva-nos imediatamente, pois temos o endereo, nos Estados Unidos, de especialistas que esto interessados em acompanhar esses casos. Esperamos, outrossim, que a tal "peste rosa"no chegue em nossa terrinha, e que esse mal seja logo debelado nas terras do Tio Sam." 19 Embora mantendo o postulado de que a medicina no uma cincia exata, e sem abdicar de nossa liberdade homoertica, felizmente tivemos o bom senso de acatarmos as evidncias cientficas, de que, no caso da aids, j haviam provas sufi cientes de sua transmisso sexual e que de fato, os gays , na poca, juntamente com os haitianos e hemoflicos, eram os grupos mais atingidos por este novo vrus, cuja paternidade de seu reconhecimento era ento disputada por Montaigner e Gallo. Nem todas as lideranas e intelectuais gays agiram assim. Ainda em 1985, em artigo publicado no Jornal do Brasil, Herbert Daniel questionava a transmisso sexual do HIV - uma bravata de nosso ltimo exilado poltico parodiado por J Soares em seus programas. Mais radical ainda, em sua cruzada contra o discurso mdico, foi Nestor Perlongher, no livro O que Aids, da coleo dos Primeiros Passos da Editora Brasiliense, publicado em 1987. Rotulando as regras de sexo segu ro como "histeria higienista", Perlongher chegou a questionar o uso do preservativo: "Pode-se perguntar se as dvidas ainda imperantes a respeito da eficcia real das camisinhas e espermicidas no tendem a preservar, como tributo moral convencional, algum limiar de restrio. Seja como for, a introduo de uma fina pelcula de ltex entre os lascivos rgos pode talvez adquirir, para alm do te raputico, algum valor simblico, maneira de uma inscrio que marcasse, no turbilho dos fluxos, a presena transparente da lei."2 0 Sua postura medicofbica a um tempo potica e poltica: "sem precisar rodear-se de acordes bblicos, a medicina a grande protagonista da crise da aids. Com o episdio da aids, estaria acontecendo a expanso sem precedentes da influncia e do poder mdico, graas caixa de res sonncia dos meios de comunicao, esse discurso sonorizado e repetido consegue
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Boletim do GGB, n. 5, ano II, dezembro 1982, p. 10. Perlongher, Nestor. O que Aids. So Paulo, Editora Brasiliense, 1987, p.75-76.

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comprazer s massas, que se desesperam procurando delegar, na obsesso pela sade, seus fantasmas cotidianos, como parte de um programa global de medicalizao da vida. 21 Para Perlongher, a aids levou a um abominvel processo de disciplinarizao e normatizao da homossexualidade, provocando a ruptura, de um lado, as homossexualidades populares, de inspirao latina, do bas fond e das marginlias, com predomnio do padro ativo-passivo, de outro, os guetos dourados de gays plsticos e bem comportados seguidores do modelo anglo-saxo. Em seu livro, Nestor Perlongher registra um episdio que sintetiza o quanto uma parcela da comunidade gay reagiu de forma emocional a essa dramtica doena: diz que, em 1986, o pintor Darcy Penteado retirou-se aos gritos de "terrorismo mdico" de uma conferncia do, ento, secretrio municipal de sade de So Paulo, onde era exibido na tela um homem deformado pelo HIV. Segundo o pintor, "o problema da aids no a doena em si, mas a parania que os meios de comunicao esto criando, estando veladamente atrelados a poderosos esquemas mdico-farmacolgicos multinacionais, que certamente pretendem faturar altssimo s custas da aids. A medicina desonesta, aliada a grupos conservadores, radicais e ferozes, pretende restaurar horrores em cima desse horror todo."2 2 Nesse sentido, durante alguns anos, as elites pensantes do movimento homossexual foram radicalmente contra a generalizao do acesso ao teste anti-HIV, alegando que seu resultado no era de todo confivel, e que havia grande risco de que tambm entre ns viesse a se implantar o que sucedia em Cuba, onde os soropositivos foram confinados num "sidatrium". Houve tambm, por parte de muitos, franco descrdito e resistncia declarada s novas terapias antivirais: Cazuza foi um dos que preferiu a medicina alternativa, tomando sangue de cavalo, rejeitando e declarando-se contrrio ao AZT. guisa de concluso: Lies de duas dcadas de epidemia Neste ensaio, selecionamos para discutir trs axiomas da evoluo reflexiva e comportamental dos homossexuais face transmisso do HIV/AIDS no Brasil, a saber: a aids no prioridade do movimento homossexual; melhor no falar sobre aids; a aids inveno dos mdicos contra a liberao homossexual. Aps 20 anos de epidemia e mais de 50 mil homossexuais e bissexuais mortos no Brasil devido ao HIV, embora note-se uma "africanizao" do nosso modelo epidemiolgico, refletido na sua feminilizao, heterossexualizao, interiorizao e pauperizao, no obstante, os gays continuam sempre como o grupo social proporcionalmente mais afetado pelo HIV. Felizmente, prevaleceu no movimento homos sexual organizado o bom senso e a viso politicamente correta em assumir o contrrio do que diversas lideranas e representantes da comunidade GLT defendiam: a aids sim prioridade do movimento homossexual, e se no fosse a ao rpida, herica e politicamente engajada dos grupos gays pioneiros, a mortandade de homos sexuais teria sido muitssimo maior. Apesar de algumas lideranas gays terem debandado para as ONGs/AIDS, malgrado a homofobia dos rgos governamentais nos primeiros anos, investindo mais em ONGs/AIDS para trabalhar com homossexuais em vez de capacitar e fortalecer os grupos gays j existentes, a despeito desses obs 21 22

Idem, ibidem, p. 79. Isto , 22-1-1986

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tculos, o pequenino movimento homossexual brasileiro desempenhou papel vital na crise da aids, cobrando polticas especficas do poder pbico, encontrando solu es criativas para divulgar os princpios bsicos do sexo seguro junto s diferentes categorias de homoerticos, colaborando generosamente como mo-de-obra barata e parceiro do poder pblico no nvel federal e local. Apesar do equvoco poltico, antropolgico e epidemiolgico da divulgao pelo Ministrio da Sade do neologismo HSH e do persistente enrustimento dos homossexuais que ocupam cargos de direo nas Coordenaes locais de DST e Aids pelo Brasil a fora, reconhecemos que comparativamente ao que ocorre nos pases vizinhos da Amrica Latina, os gays brasileiros, agora tambm as travestis e lsbicas, temos a felicidade de ter aliados fiis no Programa Brasileiro de Aids, esperando que esta parceria e dilogo se intensifiquem e resultem em polticas ainda mais eficazes e corajosas de controle do HIV e apoio aos homossexuais com aids. A segunda lio aprendida em todos esses anos de luta comprova tambm que as lideranas do MHB acertaram ao defender que deixar de falar sobre a aids, seja por egosmo hedonstico, seja para descaracterizar o HIV como peste gay , redundaria no alastramento incontrolvel da epidemia, e que o silncio significaria mais mortes, enquanto a palavra e a ao, representam a garantia da vida. Nesse sentido, os milhes de folhetos, cartazes, cartilhas, conferncias, seminrios, oficinas de sexo seguro e vdeos produzidos pelos grupos gays e ONG/AIDS, alm das milhes de camisinhas e gel distribudos, material destinado a informao e instruo das diferentes categorias de praticantes do homoerotismo, tais aes constituram nossa resposta acertada de que o principal remdio contra a aids continua sendo a preveno e a divulgao de informao adequada de como evitar o HIV. Neste particular, o apoio do Ministrio da Sade tem sido vital e exemplar: nunca recusou incluir sua vinheta mesmo em materiais explcitos de sexo seguro para gays e homens com prticas homossexuais; nunca censurou qualquer material produzido pelas ONG/ gays . O apoio a encontros homossexuais, fundao e capacitao de novos grupos, como o que vem sendo realizado pelo Projeto Somos da ABGLT, do Norte ao Sul do Pas, a prova de que investir no reforo da auto-estima e afirmao homossexual constituem a primeira e indispensvel estratgia para a efetividade da preveno junto a esta populao-alvo. Finalmente, embora continuemos convictos que a medicina no uma cincia exata e que boa parte dos mdicos e instituies de sade continuam marcadas pela homofobia, o tempo nos ensinou a dialogar de igual a igual com nossos doutores e esculpios. Hoje, h militantes de grupos gays ou de ONG/AIDS que se tornaram reconhecidos experts em aids, quer na questo das vacinas, da terapia, das polticas pblicas de preveno, apoio, tica mdica e planejamento. Embora ainda persistam divergncias sobre alguns aspectos morais relativos estratgia de pre veno - notadamente no tocante eficcia da reduo do nmero de parceiros como estratgia de preveno das DST/HIV, de um lado os mdicos e as OG defendendo a reduo, do outro, a maior parte das ONG acusando tal postura de moralista e normativista - o certo que no geral, o tempo tem nos levado a um dilogo mais aberto e propositivo entre homossexuais, ativistas de aids, mdicos e governo. Observa-se crescimento dos dois lados: doutores em medicina que no incio da epidemia assumiram discurso francamente homofbico e moralista, e que hoje, graas convivncia com gays em comisses e seminrios, superaram o preconceito, aprendendo a respeitar a diversidade sexual - e o Dr.Vicente Amato,

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da Comisso Nacional de Aids, um bom exemplo da capacidade do ser humano em mudar para melhor. Do outro lado, aquela virulncia medicofbica dos primeiros militantes gays e das ONG/AIDS, sempre desconfiados e arredios ao discurso dos cientistas, estes mesmos lutadores aprenderam que a mesma cincia mdica que discriminou e cas trou os gays , hoje, graas ao Conselho Federal de Medicina e de Psicologia, OMS, alm de despatologizarem a homossexualidade, tm punido os profissionais que in sistem no preconceito anti-cientfico, dialogando de forma respeitosa e estabelecendo parcerias com as lideranas GLT no enfrentamento mais orgnico desta epidemia.

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CAPTULO III

NOVOS PARADIGMAS DA EPIDEMIA PELO HIV/AIDS ENTRE HOMOSSEXUAIS

A VISO EUROPIA SOBRE OS NOVOS PARADIGMAS DA EPIDEMIA23
Hoje dispomos de 16 anos de pesquisa sobre a sexualidade e a preveno entre os homo/bissexuais masculinos. Entretanto, a principal mudana no contexto social e preventivo ocorrido recentemente impe certos pressupostos e nos leva a encontrar novas pistas na pesquisa e estabelecer novos conceitos mais operacionais. A reflexo ser feita a partir da experincia adquirida pelo autor atravs de pesquisas peridicas quantitativas realizadas na Frana (pesquisa realizada junto a 5.000 leitores da imprensa gay e pesquisa realizada junto a 2.000 clientes dos bares e dos clubes porns parisienses) e o seu conhecimento dos trabalhos realizados na Europa, Austrlia e Estados Unidos. Trs questes principais serviro de diretriz: 1) como compreender e qualificar o contexto global de se correr risco entre os gays ? Esta questo permitir discutir as noes de post aids , de relap se e de bareback . 2) Quais explicaes para o fenmeno de relaxamento da preveno? Depois de de monstrar a limitada influncia do "otimismo frente aos novos tratamentos" sobre o relaxamento da preveno, o autor mostrar como, na Frana, o estado de malestar psicolgico que persiste entre certo tipo de gays e, como as mudanas na cul tura sexual gay contriburam para a retomada dos riscos. A ltima pergunta ser: 3) O que sustenta o relaxamento da preveno entre os soropositivos, os casais e o jovens gays ? Abordaremos imediatamente a questo da influncia da soropositividade sobre questes de risco, faremos um balano sobre o tema as vantagens e as limitaes da "segurana negociada" entre os casais gays , e discutiremos a idia de vulne rabilidade prpria da juventude e os efeitos nas futuras geraes sobre a dinmica atual do relaxamento da preveno.

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Philippe Adam - Instituto de Vigilncia Sanitria e Agncia Nacional de Pesquisas sobre Sida

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HAVER PARADEIRO PARA ISTO?

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J se passaram 20 anos desde quando foram notificados os primeiros casos de aids nos Estados Unidos. necessrio olhar para trs e avaliar os efeitos desta epidemia dentro de um dos grupos mais afetados pela infeco pelo HIV e perguntar quais so as questes que esto colocadas para os homens que fazem sexo com homens (HSH) 25 , tanto do ponto de vista da preveno, como da ateno s pessoas j infectadas. Tomando emprestado um verso da msica de Arnaldo Antunes, Marisa Monte e Carlinhos Brown ( Paradeiro ) para o ttulo desta apresentao, ela pretende ser uma reflexo sobre o que nos espera esta terceira dcada da aids: haver um paradeiro a homossexualidade 2 6? As relaes estabelecidas entre aids e homossexualidade nas duas dcadas em que convivemos com esta epidemia sempre revelaram aspectos de uma crise. Na verso eletrnica do dicionrio da lngua portuguesa de Aurlio Buarque de Holanda, lemos que crise significa "ruptura de equilbrio, estado de dvidas e incertezas, tenso, conflito", entre outros significados. No entanto, encontramos uma acepo que aponta para um uso popular do vocbulo, no nordeste brasileiro. Quando h uma falta de movimento no comrcio e as lojas ficam sem apresentar movimento de pessoas, diz-se que h uma crise, um paradeiro. Esta apresentao usar esta expresso - paradeiro - como sinnimo de devir, destino, lugar de continncia, mas, tambm, de crise. Nos ltimos tempos, vimos assistindo a um processo de estabilizao da epidemia de aids, de um modo geral e na populao de homens que fazem sexo com homens. Talvez haja um aumento de novos casos em determinada faixa etria, ou grupo social, mas que no se coloca, pelo menos por enquanto, como uma tendncia de recrudescimento da epidemia neste segmento. Mas, de qualquer modo, acho in teressante perguntarmos o que implica esta diminuio de casos novos para a cultura homossexual e a preveno aids entre homens que fazem sexo com homens. No que tange preveno, a primeira pergunta que se coloca : como conseguimos operacionalizar, em nossa prtica cotidiana, as oposies e as confluncias entre as noes de vulnerabilidade e prticas de risco? Durante os primeiros dez ou doze anos de convivncia com a epidemia, o conceito de risco foi extremamente utilizado para nos mostrar a importncia de enviar mensagens claras e precisas para que os indivduos pudessem perceber os comportamentos que os colocavam diante dos riscos de infeco pelo HIV. Por outro lado, na sua dimenso coletiva, ele acabou por enclausurar e aumentar o estigma sobre as pessoas mais atingidas pela epidemia. Alm de reforar a discriminao social frente aos homossexuais, profis sionais do sexo, usurios de drogas injetveis, entre outros, a noo de grupo de
Carlos Andr F. Passarelli - Associao Brasileira Interdisciplinar de Aids Nesta apresentao, no serei rigoroso com o utilizao dos termos que se referem possveis identidades de pessoas com tendncias e prticas consideradas homossexuais. A discusso sobre a pertinncia do uso da expresso "homens que fazem sexo com homens", a meu ver, estril, e nos desvia dos reais dilemas que hoje esto colocados para a preveno entre essas pessoas. Para uma melhor discusso sobre esta questo, sugiro os textos de Jurandir Freire Costa (Costa, 1992 e 1995) e minha dissertao de mestrado (Passarelli, 1998). 26 Devo agradecer a Veriano Terto Jnior, Coordenador Geral da ABIA, pela efusiva troca de idias, que me ajudou a traar as linhas e os fios desta trama.
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risco dificultou fazer com que a aids fosse percebida como um problema que dizia res peito a todos. Dessa forma, alguns pesquisadores lanam mo do conceito de vulnerabilidade, na forma como ele proposto por Jonathan Mann (Mann, 1992), para articular a noo de risco com os temas que hoje so fundamentais na elaborao e operacionalizao das estratgias de preveno, a saber, a defesa dos Direitos Humanos como forma de combate desigualdade social, verdadeiro fermento da vulnerabilidade. No entanto, ainda hoje se faz imperioso retomar o conceito de risco, principalmente em suas acepes mais positivas, a fim de que consigamos traar um panorama mais dinmico dos aspectos psicossociais da epidemia de aids. Este , sem dvida, o salto qualitativo que se exige, atualmente, das pesquisas em aids. Se hoje contamos com um sem nmero de estudos que nos revelam o nvel de conhecimento e informao sobre DST/AIDS e, ao mesmo tempo, apresentam a prevalncia de prticas de risco entre homens com prticas homossexuais, ainda nos deparamos com uma lacuna enorme no que diz respeito a trabalhos de carter mais qualitativo que dem conta do universo cultural e dos determinantes sociais da vulnerabilidade e riscos dos HSH para a infeco pelo HIV. A importncia de desvelar as diversas facetas da cultura homossexual reside na possibilidade de criar programas que intervenham, de forma estrutural, na realidade dessas comunidades, em vez de, simplesmente, agir sobre o comportamento das pessoas. importante que as informaes sobre preveno sejam contextualizadas pela cultura da comunidade homossexual, por mais difusos que sejam os contornos dessa cultura. Os estudos culturais, ao retirar o foco do comportamento individual e da informao, evidenciam algumas contradies que esto colocadas para aqueles que esto s voltas com o desenvolvimento das aes de preveno. Estou me referindo, especificamente, oposio entre as polticas que apontam para a afirmao das identidades e aquelas que reforam e promovem a solidariedade. Se navegarmos pelas pginas da internet com contedo homoertico, ou, simplesmente, nos postarmos como espectadores da Parada do Orgulho Gay de So Paulo, por exemplo, talvez seja mais fcil entender a que estou me referindo. Diante de ns desfila uma diversidade de tipos, muitos deles que se furtam a qualquer tipo de classificao. L esto as drags, os ursos, as sapatilhas, as ladies, as barbies, as caminhoneiras, os ativistas, as travestis de pista, as transformistas, a bicha homem, o homem bicha, os sapates, misturados todos estes a uma grande massa de gente que simplesmente acabou de chegar de um almoo de domingo com a famlia, fantasiada de gente como a gente. Se durante a transio da ditadura para o regime democrtico tivemos um movimento homossexual quase que exclusivamente voltado para a construo e afirmao de uma determinada identidade sexual, faz muito pouco tempo que comeamos a assistir ao processo, ainda no terminado, de fragmentao das identidades. Ao falarmos de homens que fazem sexo com homens, de homossexuais, ou seja l que nome quisermos dar a esses grupos, devemos estar cientes de que no estamos diante de uma unidade, mas, sim, lidando com uma categoria que se revela justamente por meio do que nela existe de diverso, de polissmico 2 7. E, dessa forma, devemos alicerar nossas polticas inclusivas para HSH em discursos de solidariedade que ex 27

A perspectiva de anlise adotada nesta apresentao fruto de uma reflexo coletiva, que vem sendo empreendida pelo ncleo de pesquisa em psicologia social e sade, coordenado pela Prof. Dr.. Mary Jane Paris Spink, do programa de estudos ps-graduados em Psicologia Social, da Pontifcia Universidade Catlica. Para maior aprofundamento e exemplos desta abordagem, ver Spink, 1999.

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pressem a diversidade cultural e articulem as questes de preveno com aquelas que o mercado, a academia, o governo e o movimento social suscitam e colocam. Assim, fica patente que impossvel trabalhar a preveno entre homens que fazem sexo com homens sem recorrer, por exemplo, aos estudos produzidos na academia, mesmo que ainda em nmero muito reduzido, ou sem dar um papel coadjuvante aos atores que atuam no chamado mercado cor-de-rosa. Da mesma forma, importante articular as polticas no mbito da sade com as plataformas defendidas no mbito do movimento social, tais como a incluso da no discriminao por orientao sexual na Constituio Brasileira e a aprovao do projeto de lei que regulamenta a unio civil entre pessoas do mesmo sexo. Tais perspectivas, que visam incluso de um nmero sempre crescente de "bandeiras" e atores, so o que estamos chamando de polticas de solidariedade. No entanto, nem o estado atual das coisas, nem a efetivao dessas polticas de solidariedade nos convidam a pensar na crise da aids como um processo em vias de extino. No h um paradeiro para a crise, pois o movimento parece no cessar jamais. O que nos lana questes importantes: 1) 2) 3) 4) 5) Quem so os HSH que hoje esto se infectando? So os mais jovens? So os mais pobres? Quem so os atores da preveno entre HSH? a comunidade? o governo? o sistema de Sade Pblica? Que relaes queremos com a academia, a assistncia sade e os governos? Como incluir a diversidade, os diferentes fatores de vulnerabilidade e de risco e promover a solidariedade? Qual o papel dos HSH j infectados neste processo? Quais so as propostas polticas que conseguem dar visibilidade social para estes atores como protagonistas da preveno? O que a aids produziu entre os homossexuais, no plano psicossocial e cultural, e que respostas esta comunidade produziu e pode vir a produzir para fazer face epidemia?

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inegvel a influncia dos valores criados ou resgatados pela comunidade homossexual no universo cultural da sociedade como um todo. Uma boa parcela do que o movimento de contra-cultura ps-68 acabou difundindo sobre o amor livre, modelos de relao e prticas sexuais, devedora das batalhas de Stonewall e da contestao homossexual. No entanto, nos ltimos 20 anos, os ideais tidos como libertrios, foram sendo substitudos por valores mais hedonistas e relacionados ao mercado de consumo, eclipsando as posturas mais ativistas. Sem dvida, a aids tem um papel fundamental nesta transmudao de valores, mas, ela tambm parte de um contexto social mais amplo, que alguns autores chamam de "cultura do narcisismo". Assim, oscilando nas contradies estabelecidas entre esta cultura, que valoriza o indivduo como consumidor, e as prticas e polticas de solidariedade, que a aids trouxe (e traz) novos sentidos e significados vida de milhares de homossexuais, no que se refere a comportamento, afeto, ativismo, sade e sexualidade.

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Olhando retrospectivamente para os danos causados pela epidemia na comunidade homossexual e na vida de cada um de seus membros, ficamos com a impres so que ainda vivemos sob a gide da culpa e da vergonha. Tais sentimentos preci sam ser transformados, o que seria possvel, a partir do momento em que pudsse mos compreender quais os valores que queremos criar, para preencher de sentidos positivos a efemeridade da nossa existncia, como nos ensina Jeffrey Weeks em seu livro Moralidades Inventadas (Weeks, 1995). Nesse trabalho, o autor faz uma inte ressante anlise sobre a devastao afetiva e social causada pela aids na comunidade homossexual, e como, mais do que nunca, necessrio reinventar o amor e criar uma cultura dos afetos, a partir de uma perspectiva que rompa com a tirania das intimidades2 8. Tambm o amor entre homens coisa pblica e, enquanto tal, deve gozar da ousadia de dizer o seu nome, ter o seu lugar na plis, no centro da praa. Por outro lado, tambm os homossexuais puderam re-significar a epidemia. A noo e a prtica do sexo mais seguro a primeira resposta que os prprios HSH deram para o problema. E no foi a nica. Os grupos homossexuais e mesmo as comunidades menos organizadas acabaram por propor, no dilogo com as instituies tradicionais de Sade Pblica, um modelo mais integral de ateno e sade, onde os direitos humanos, o conhecimento que produzido pelas comunidades, a educao e a solidariedade so partes fundamentais. Essa viso mais abrangente sobre o campo da Sade Pblica, conquista dos movimentos sociais, precisa ainda ser mais inclusiva, facilitando o acesso de um grande contingente de HSH (os mais pobres, os menos escolarizados ou aqueles que fogem ao esteretipo da bicha bem comportada) e, ao mesmo tempo, atenta aos outros problemas de sade desta comunidade. A aids no o nico problema de sade que afeta os homossexuais. Outras necessidades, que so decorrentes dos prprios es tilos de vida, ainda tm sido objeto do desdm e deboche da classe mdica. Por fim, desnecessrio dizer que o que ganhamos com nossas lutas, no compensa um dcimo das vidas que perdemos nestes ltimos 20 anos. Mas, se conseguirmos compreender que o que fazemos tem a finalidade de manter aceso o de sejo que motivou muitos de nossos pares, talvez possamos contribuir para diminuir as condies de violncia e desigualdade que ceifaram as suas vidas. Ningum est buscando a terra prometida. Apenas queremos, junto com Cazuza 29, ter a sorte de um amor tranqilo e poder encontrar um porto seguro para o nosso desejo. Haver paradeiro, para o nosso desejo, dentro ou fora de ns? (Arnaldo Antunes, Marisa Monte & Carlinhos Brown)

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A expresso tirania das intimidades tomada emprestada de Richard Sennett (ver Sennett, 1988). Cazuza, compositor e cantor, foi uma das primeiras personalidades brasileiras que assumiu, publicamente, que estava infectado pelo HIV, vindo a falecer em 1992.

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CAPTULO IV

HOMOSSEXUALIDADE E BISSEXUALIDADE: CONTRIBUIODE PESQUISAS E ESTUDOS PARA A PREVENO DAS DST/AIDS

A CONSTRUO DAS CATEGORIAS HOMOSSEXUAIS, BISSEXUAIS E HETEROSSEXUAIS NO CONTEXTO DA AIDS

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No contexto da epidemia do HIV/AIDS, e levando-se em considerao os modos de transmisso do vrus por via sexual, as diferentes prticas sexuais e as pes soas que as praticam foram classificadas no registro de epidemiologia como "prti cas de risco", "grupos de risco" e "grupos de transmisso". Bem como novas classifi caes de atividade sexual foram estabelecidas no contexto levando-se em conta o que foi previamente chamado "orientao sexual". Essas novas designaes constituem a forma mais recente de "medicamento da sexualidade" (Giami, 1999b). O estabelecimento das categorias das prticas e atividades sexuais se inscreve na histria das pesquisas sobre os comportamentos sexuais que trataram da homossexualidade, da bissexualidade e da heterossexualidade, de maneiras diferentes de acordo com a poca e os objetivos relativos a esta pesquisa. As solues adotadas ao longo da histria das respostas sociais para a epidemia de HIV/AIDS, em diferentes pases, fazem surgir uma falta de consenso quanto constituio de uma categoria que englobe os homossexuais masculinos e os bissexuais masculinos contra a constituio de duas categorias distintas. Esta falta de consenso leva aos debates que aconteceram quando da realizao das pesquisas sobre os comportamentos sexuais. Esta comunicao visa a melhor identificar os critrios que regem a construo destas categorias e de avaliar as vantagens e os limites de cada soluo desejada. Como explicar o hiato existente entre as categorias e os dados obtidos nas pesquisa e os dados estabelecidos pelo sistema de assistncia epidemiolgico da epidemia HIV/AIDS. E como explicar a evoluo e a diversidade de categorias utilizadas neste sistema? Homossexualidade, bissexualidade e heterossexualidade na pesquisa sobre comportamentos sexuais Uma tradio vinda da psicopatologia e da psiquiatria considerou a homossexualidade como uma categoria distinta e oposta heterossexualidade. A segunda perspectiva desenvolvida principalmente por Alfred Kinsy (1948) se baseia na idia de continuidade entre a homossexualidade e a heterossexualidade, marcada por diferentes graus de homossexualidade e de heterossexualidade. As categorias de prticas e de reaes psquicas exclusivas constituem os extremos da classificao H-H. As categorias intermedirias representam os diferentes graus de "bissexualidade". A construo de uma categoria especfica de "bissexuais" se insere na perspectiva de uma continuidade entre homossexualidade e heterossexualidade.
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Alan Giami - Diretor de Pesquisas - INSERM U 292

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Sobre quais critrios vamos definir os homens que "fazem sexo com homens"? Em outros termos quais so as prticas sexuais que distinguem os homens que fazem sexo com homens daqueles que o fazem com mulheres? ltima relao com um homem, para os homens homossexuais e os bissexuais (12 meses) em %

Este quadro, fonte dos dados da pesquisa ACSF evidencia que os bissexuais so mais numerosos a declarar as prticas anais (ativas e passivas) com um homem em relao aos homossexuais e que o grau de proteo inferior ao dos homossexuais masculinos. Homossexuais e bissexuais nas categorias epidemiolgicas No contexto epidemiolgico e de preveno da aids, o estabelecimento de uma classificao incluindo homossexualidade visa a responder trs tipos de perguntas: Estimar a predominncia e a incidncia da epidemia junto aos homossexuais. Avaliar os fatores de risco que afetam este grupo (estes fatores podem levar a outros modos de transmisso do vrus, principalmente por via sangnea). Estimar a potencialidade da transmisso da doena junto a outros grupos da populao.

Estes dados brasileiros so os nicos a distinguir os homens bissexuais dos homossexuais masculinos. Mas os critrios de incluso dos casos de aids bissexuais no so indicados. Os franceses e os americanos reagrupam estas duas categorias em uma s. Assim os "homens que tm relaes sexuais com homens" so considerados como nmeros e os vetores da epidemia no interior de seu prprio grupo e como os vetores da epidemia rumo a outros grupos da populao principalmente em relao s mulheres. Tudo isto baseado na idia de que os homossexuais constituem um grupo mais ou menos homogneo devido maneira de contaminao. A presena de um mesmo modo de contaminao suposto ("o mais provvel") do vrus serve tambm de base construo de um grupo de risco e mais tarde um grupo de transmisso. Este modelo foi tambm utilizado para construir os outros grupos de transmisso e principalmente os usurios de drogas intravenosas e os "heterossexuais".

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Homo-bi e transmisso do HIV: os bissexuais como vetores de transmisso junto s mulheres

A construo de uma categoria nica de HSH (homens que fazem sexo com homens) constitui um ponto de vista epidemiolgico baseado nas prticas sexuais e principalmente nas prticas anais como modo de transmisso do HIV, o mais provvel quando acontece uma relao sexual entre homens. Esta categoria apresenta a vantagem de incluir na anlise da predominncia do HIV nos homens que fazem esta prtica e no se reconhecem como homossexuais no plano de sua identidade ou de seus desejos. Mas reduzindo o homo-bissexualidade ao nvel de prticas sexuais, em uma nica categoria, nos privamos de um lado, de uma diferenciao entre as identidades e desejos e por outro lado de levar em considerao as pontes eventuais entre estes homens e as mulheres que podem estar em contato com eles. Quanto s relaes homossexuais, as pesquisas de comportamento permitem estimar a fre qncia respectiva das prticas anais de insero e receptivas. Em se tratando da categoria epidemia no feita esta distino entre as duas prticas (e no dispomos de dados relativos probabilidade de uma infeco de acordo com uma ou outra destas prticas). Na Frana, em relao aos dados epidemiolgicos mais recentes, os contatos entre estes homens e as mulheres no parecem ser a origem de uma transmisso do vrus, contrariamente aos contatos entre os homens usurios de drogas injetveis com as mulheres, que parecem ser a origem de uma transmisso muito mais importante e que repercute na aids peditrica. No Brasil, no dispomos de dados permi tindo estimar o meio de infeco provvel do parceiro em caso de "infeco por re laes heterossexuais" apesar do fato de que os homossexuais e os bissexuais constituem duas categorias epidemiolgicas de casos de aids bem diferenciados. Alm disso, enquanto que para um homem, a infeco atravs de uma relao homossexual considerada como mais provvel do que uma relao heterossexual, a construo da categoria bissexual constitui um subgrupo do grupo de transmisso homossexual que supomos poder servir de ponte para a infeco das mulheres (e a "populao heterossexual" em seu total).

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PROJETO HORIZONTE (1994-2001) 31

No perodo entre setembro de 1994 e novembro de 2001, 706 homossexuais e/ou bissexuais se apresentaram como possveis voluntrios do Projeto Horizonte. Entre esses, 584 eram elegveis e foram recrutados, enquanto 64 (9%) apresentaram o teste HIV positivo e foram encaminhados para o Setor de Imunodeficincias do Centro de Referncia em Doenas Infecciosas e Parasitrias da UFMG/Prefeitura de Belo Horizonte, sendo acompanhados por mdicos do prprio Projeto e 58 (8,2%) no completaram o protocolo inicial. Os nmeros e percentuais de recrutamento foram: 136 (23,3%) recrutados durante o primeiro ano, 181 (31%) no segundo ano, 84 (14,4%) no terceiro ano, 45 (7,7%) no quarto ano, 30 (5,1%) no quinto, 45 (7,7%) no sexto ano e 46 (7,8%) at setembro de 2001. A fonte de recrutamento mais freqente foi a chamada bola de neve, sendo que 52,4% dos voluntrios responderam que receberam informaes sobre o Projeto atravs de amigos, parceiros ou de pessoas que freqentam os mesmos bares ou saunas. As outras principais fontes incluem notcias em TV, rdio e jornais (reportagens, entrevistas ou anncios na seo de classificados) e folders (13,1% e 13,5%, respectivamente), informaes recebidas por profissionais do Projeto Horizonte (6,6%) e ONGs (5%), e informaes sobre o Projeto impresso na conta de luz no ano de 1996 (5%) e divulgao atravs do Jornal do nibus, afixado nos nibus que circulam na regio metropolitana de Belo Horizonte durante 15 dias em 1996 (3,9%). Anlise de sobrevida para o perodo de setembro de 1994 a novembro de 2001 Durante este perodo, entre os 584 recrutados, 268 foram perdidos durante o seguimento, 24 se infectaram pelo HIV. A incidncia foi 1,75/100 pessoas-ano durante 36 meses de seguimento e 1,99/100 pessoas-ano para 48 meses de seguimento, com uma mdia de 2,2/100 pessoas-ano (1,0-2,4). Perdas de seguimento: duzentos e sessenta e oito voluntrios abandonaram o projeto, sendo que 186 (69,4%) destas perdas ocorreram nas trs primeiras visitas, sendo mais da metade (53,2%) no primeiro ano de participao. Algumas hipteses podem ser levantadas: (1) os voluntrios poderiam ter vindo somente para ter aces so ao teste HIV e informaes sobre HIV/AIDS ou (2) no se interessaram pelo projeto, aps terem cumprido todas as etapas de recrutamento. Na verdade, estes participantes praticamente no aderiram ao Projeto j que participaram somente das visitas iniciais (recrutamento e primeiro ou segundo retorno). Comparao entre os voluntrios que permanecem e os que abandonaram o projeto Foi feita a comparao entre os participantes que esto sendo acompanhados e os participantes que abandonaram o estudo durante o seguimento. Est uma coorte aberta com os voluntrios admitidos regularmente durante quatro anos e es tratificados em dois grupos, pelo perodo de admisso ao Projeto:

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Dirceu Greco - Universidade Federal de Minas Gerais e Projeto Horizonte

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Grupo 1 Voluntrios recrutados nos dois primeiros anos (perodo: 9/94 a 9/96); Grupo 2 Voluntrios recrutados durante os dois ltimos anos (perodo: 10/96 a 5/99). As tabelas 2 a 4 apresentam os resultados dessas comparaes para algumas variveis demogrficas e comportamentais da primeira entrevista psicossocial, realizada no momento da admisso. As tabelas 2 e 3 resumem as comparaes entre 203 voluntrios que atual mente se encontram em seguimento e 99 voluntrios que abandonaram o Projeto, num total de 302 voluntrios recrutados nos dois anos iniciais. Nas variveis demogrficas no foram encontradas diferenas entre os participantes que permaneceram e os que abandonaram o projeto. Somente em relao ao comportamento sexual, houve diferena significativa; 76,7% dos que permaneceram se identificaram como homossexuais comparados com 64,3% dos que abandonaram o projeto. Alm disso, maior percentual de bissexuais se encontrava entre os participantes que abandonaram o projeto. Nas Tabelas 3 e 4 compararam-se 119 voluntrios em acompanhamento regu lar com 46 que foram perdidos - n= 165 voluntrios recrutados nos dois ltimos anos. Entre as variveis demogrficas, houve diferena estatstica: (1) Na ocupao: 84,8% dos que abandonaram o projeto contra 69,7% dos que permaneceram relataram ter ocupao; (2) Na renda mensal: 24,4% entre os que abandonaram apresentavam renda maior que dez salrios mnimos comparados a 9,4% entre os que permaneceram no projeto; (3) No conhecimento sobre transmisso do HIV: 51,4% entre os que permaneceram relataram que a transmisso poderia ter sido por relao sexual insertiva comparados a 27% entre os que abandonaram e 52,1% entre os que permaneceram relataram transmisso passiva comparados a 26,3% entre os que abandonaram. Embora a diferena no seja significativa, 53% dos participantes que permaneceram reportaram que seriam voluntrios em teste de vacinas comparados a 35,5% dos que abandonaram o projeto. Entre as variveis relacionadas ao comportamento sexual, no foram encontradas diferenas estatisticamente significativas entre os que permaneceram e os que abandonaram o Projeto. Vale observar que apesar dos voluntrios que abandonaram o projeto apresentarem maior renda e um maior percentual relatar ter alguma ocupao, este grupo apresentava menor conhecimento sobre transmisso do HIV e menor disposio em participar de poss veis testes com vacinas candidatas anti-HIV. Identificao de fatores de risco para infeco pelo HIV entre os voluntrios que no recrutamento apresentaram teste HIV positivo (prevalentes) comparados aos voluntrios HIV negativo: Estudo caso-controle Com o objetivo de identificar os principais fatores de risco independentes que so associados infeco pelo HIV, foi realizado um estudo caso-controle aninhado. A pergunta testada foi: Qual a diferena nas situaes de risco entre os voluntrios que j chegaram infectados pelo HIV e os HIV negativos no recrutamento? importante ressaltar que os indivduos candidatos a voluntrios no Projeto eram informados na entrevista inicial que um dos critrios para admisso era no estar infectado pelo HIV. Dessa maneira, a hiptese primeira que eles acreditavam no

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estarem infectados pelo HIV. Uma outra hiptese que teriam se candidatado apenas para fazer o teste anti-HIV. Esta possibilidade remota considerando ser o teste para HIV gratuito nos servios de atendimento em Belo Horizonte. Neste estudo caso-controle, para cada participante positivo (casos) foram selecionados trs participantes negativos (controles) pareados por idade ( 2 anos) e data de recrutamento ( 5 meses). Foram selecionadas para anlise algumas variveis demogrficas e comportamentais coletadas na entrevista psicossocial realizada no momento do recrutamento. Foram realizadas: (1) Anlise univariada para identificao das diferenas entre casos e controles. A medida de associao utilizada foi a Odds Relativa e intervalo de confiana, (2) Anlise multivariada para identificao do modelo que melhor explicasse os fatores de risco nesta populao. Utilizando-se o modelo logstico condicional, foram includas as variveis que apresentavam associao com a infeco pelo HIV e que apresentassem plausibilidade biolgica. Para definio do modelo que melhor explicasse os fatores independentes que fossem associados a infeco pelo HIV, foi testado a razo da verossimilhana. O critrio utilizado para identificao das variveis que seriam selecionadas para a anlise multivariada foi o de apresentarem o valor do p<0,20. Assim, foram analisadas as seguintes variveis: cor negra (OR=3,4; IC 95% 1,3-8,6), ter filhos (OR=3,4; IC 95% 0,5-3,3), escolaridade: primeiro grau (OR=1,7; IC 95% = 0,8-3,5), sexo anal passivo (OR=2,4; IC 95% 1,2-4,9), sexo anal desprotegido (OR=3,9; IC 95% 0,8-3,6), parceiro sexual feminino fixo (OR=0,8; IC 95% 0,6-1,0), parceiro sexual ocasional (OR=0,8; IC 95% 0,6-1,0), usar cocana (OR = 4,0; IC 95% 0,917,9), fumar maconha (OR=2,5; IC 95% 0,8-8,0). A Tabela 5 apresenta o modelo completo, onde foram includas todas as variveis selecionadas anteriormente. Usando o mtodo passo a passo retirou-se a cada etapa a varivel que no modificasse o valor da verossimilhana. A Tabela 6 apresenta o modelo que melhor explica os fatores de riscos associados infeco pelo HIV nesta populao. Entre as variveis incluram-se: cor negra (OR = 5,5; IC 95% = 1,8-17,2) sexo anal desprotegido (OR = 4,3; IC 95%= 1,7-11,0) sexo anal pas sivo (OR = 3,0; IC 95%=1,3-6,8). Avaliao da participao em ensaio clnico para vacina anti-HIV Com objetivo de se detectar mudanas em relao participao dos voluntrios em ensaios clnicos, foram analisadas as respostas de 184 participantes em dois momentos distintos: recrutamento e dois anos aps (retorno 3). Quando perguntados se participariam em testes de vacinas, as repostas foram:

No foram encontradas diferenas estatisticamente significativas quando foram comparadas as variveis idade, cor da pele, escolaridade, se tem ocupao, sa -

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lrio mensal entre os voluntrios que responderam sim, no e depende quanto a participao em testes de vacinas, na entrevista realizada no recrutamento. Principais motivos relatados sobre a participao em ensaios clnicos, na entrevista realizada no recrutamento: Sim: 59% afirmaram que participariam por motivos humanitrios 29% para prevenir infeco pelo HIV 5% por confiana na pesquisa 3% para fazer sexo tranqilo No: 40% por medo de contaminao 24% por insegurana quanto aos efeitos colaterais 19% por no terem informaes suficientes Depende: 57% por no terem informaes suficientes 33% por insegurana quanto aos efeitos colaterais 16% por medo de ser contaminado A mesma anlise realizada dois anos aps o recrutamento no mostrou diferenas quanto a deciso em participar e nem quanto aos motivos relatados. Portanto, a deciso em participar ou no de ensaios clnicos de vacinas candidatas mostrou-se independente das caractersticas demogrficas e sociais analisadas e do tempo de acompanhamento no projeto. Sumrio sobre os ensaios clnicos com vacina candidata anti-HIV no Brasil O Brasil, assim como diversos outros pases do terceiro mundo, tem a capaci dade instalada para participar destes ensaios, com cientistas bem treinados, suporte poltico e da sociedade civil e com a epidemia do HIV ainda em expanso. As vantagens de participar das fases iniciais incluem, entre outras, a possibilidade de influir na definio do protocolo de pesquisa (tica, cientfica e at economicamente), de discutir sobre a disponibilidade futura de vacina que se mostrar eficaz e de contribuir com a deciso autnoma de participao em futuros ensaios de eficcia (fase III). Em dezembro de 1992, a indstria farmacutica norte-americana United Biomedical Inc. props a realizao de um ensaio fase I/II com uma vacina candidata que j havia sido testada nos Estados Unidos. O protocolo de pesquisa foi intensamente avaliado e aps diversas modificaes, aprovado em novembro de 1994 pelo Comit Nacional de Vacinas anti-HIV do Ministrio da Sade. Considerando que as pr-condies acima listadas foram cumpridas, as razes para a repetio

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deste ensaio fase I/II no Brasil incluram as diferentes caractersticas genticas e de resposta imunolgica de diferentes populaes, alm das condies epidemiolgicas especficas locais, com o fim de verificar (ou validar) a segurana e a imunogenicidade da vacina candidata. Em acordo com o fabricante, com intermediao da OMS, havia a previso de disponibilidade do produto para o Brasil, se uma vacina eficaz viesse a ser desenvolvida baseada no produto aqui testado. Este produto era constitudo por peptdeos sintticos arranjados como um octmero, similares regio altamente imunognica da ala V3 da glicoprotena 120 do HIV MN, subtipo B. Trinta voluntrios HIV negativos e com baixo risco para a infeco pelo HIV foram selecionados, sendo 15 em Belo Horizonte na Universidade Federal de Minas Gerais e 15 no Rio de Janeiro na Fundao Oswaldo Cruz: 24 receberam a vacina candidata e seis receberam placebo. A primeira voluntria, aps consentimento livre e esclarecido, recebeu a primeira dose em 8 de maro de 1995. No final de 1996, 13 mulheres e 17 homens j haviam completado as trs doses, segundo dois esquemas diferentes com 100 ou 500 microgramas por dose, por via intramuscular, utilizando almen como adjuvante. No houve reao adversa significativa ao produto vacinal. Sorologia realizada utilizando ELISA anti-HIV convencional foi sempre negativa enquanto ELISA baseada nos peptdeos da ala V3, similares aos da vacina foram reativos em cerca de um tero dos voluntrios, aps a segunda ou terceira dose da vacina, mas esta positividade foi transitria (Greco et al). Esses resultados confirmaram ser o produto capaz de induzir a produo de anticorpos contra epitopos similares ala V3. A resposta celular foi tambm avaliada e, como esperado pelas prprias caractersticas da vacina, houve baixa resposta. Em sntese: factvel o acompanhamento a longo prazo desta coorte, possibilitando estimar a incidncia da infeco pelo HIV e avaliar o impacto do aconselhamento nas mudanas das prticas sexuais de risco; possvel inferir que os voluntrios sero capazes de decidir sobre sua participao autnoma em futuros ensaios clnicos com vacinas candidatas; possvel afirmar que o aconselhamento preventivo e o acompanhamento sistemtico foram os principais responsveis pela relativamente baixa incidncia da infeco pelo HIV no grupo; Foi observada reduo da prtica sexual anal desprotegida, embora tenha havido aumento na prtica de sexo oral e aumento da prtica sexual desprotegida com parceiras fixas entre os bissexuais. Entretanto, o risco permanece, o que pode ser comprovado pelas 24 soroconverses ocorridas, especialmente entre 12 e 18 meses aps a admisso no projeto.

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Tabela 1 - Caractersticas demogrficas e conhecimento sobre vacinas anti-HIV entre os voluntrios que esto em acompanhamento, comparados queles que foram perdidos de seguimento, recrutados nos dois primeiros anos do Projeto Horizonte (Perodo de recrutamento: 9/94 a 9/96).

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Tabela 2 - Comportamento sexual entre os voluntrios que esto em acompanhamento comparados aos que foram perdidos de seguimento, recrutados nos dois primeiros anos do Projeto Horizonte (Perodo de recrutamento: 9/94 a 9/96).

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Tabela 3 - Caractersticas demogrficas e conhecimento sobre vacinas anti-HIV e AIDS entre os voluntrios em acompanhamento comparados aos que foram perdidos, recrutados nos dois ltimos anos do Projeto Horizonte (Perodo de recrutamento: 10/96 a 5/99).

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Tabela 4 - Comportamento sexual dos voluntrios que esto com menos de dois anos de seguimento comparados aos que foram perdidos durante o acompanhamento do Projeto Horizonte (Perodo de recrutamento:10/96 a 5/99).

Tabela 5 - Anlise multivariada pareada para comparao entre casos e controles. Modelo completo.

Tabela 6 - Anlise multivariada pareada para comparao entre casos e controles. Modelo final.

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CAPTULO V

DILEMAS SOCIAIS E CIENTFICOS NA ABORDAGEM DA EPIDEMIA JUNTO AOS HOMOSSEXUAIS

PRECISO REPENSAR A PREVENO JUNTO AOS GAYS
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Este comunicado baseia-se na anlise dos pedidos de gays e bissexuais ao Servio Info Aids no ano de 2000 (n=825 consultas) bem como os da Linha "Azur" (n=1.716 consultas). Cinco grandes temas parecem, particularmente, pertinentes para a compreenso da dinmica da epidemia entre a populao homossexual: A importncia da declarao de correr riscos maiores (penetraes anais) entre a populao de menos de 20 anos; Um reforo nas perguntas sobre a sexualidade de maneira geral e sobre a identidade sexual sobre o nmero da Linha "Azur"; Um recurso ao teste separado do fato de ter assumido um risco ou no; A importncia dos questionamentos dos gays soropositivos sobre os efeitos secundrios dos tratamentos e, principalmente, sobre as lipodistrofias, tidos como um estigma separador relativo comunidade homossexual; Um conhecimento do tratamento ps-exposio que continua fraco e que realizado por aqueles que j fazem a preveno.

Este quadro que podemos descrever a partir do observatrio nico que representa as diferentes ligas do Servio Info Aids nos leva a apresentar um certo nmero de hipteses sobre as transformaes do modo de vida gay na Frana durante estes ltimos anos. Na realidade, estes dados que podemos separar em diferentes anlises sociolgicas realizadas na comunidade gay francesa poderiam indicar uma segmentao cada vez mais importante dos diferentes segmentos da populao relativamente pouco permevel umas em relao s outras. Os princpios desta segmentao so vrios e dividem em idade, estatuto soropositivo, e em maior escala nos diferentes estilos de vida. Nesse contexto necessrio perguntar o lugar dos discursos de preveno, os discursos hoje globalizam e ignoram as especificaes e a lgica de cada subpopulao. A necessidade vista por alguns atores na luta contra a aids na construo de um discurso sobre a reduo dos riscos sexuais devem atingir os diferentes segmentos da populao gay, sabendo-se que a noo da reduo dos riscos regida pelo meio ambiente de cada indivduo. Entre a relao da preveno personalizada que podemos dar por telefone no Sida Info Servio e o discurso global de comunicao junto aos gays , trata-se de encontrar um meio termo, atravs de uma comunicao coletiva personalizada.

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Fabrice Clouzeau - Coordenador de Aes Internacionais - Sida Info Service

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REPENSANDO A PREVENO DAS DST/AIDS 33

Pensar a interveno/preveno de DST/AIDS junto aos homossexuais e no considerar a conjuntura poltico-social a que esto sujeitos um caminho insano. Existe uma teia de relaes imbricadas em relao homossexualidade que precisa ser desconstruda, pois a partir do momento em que ela se converteu em uma identidade poltica, apontando para uma mudana ampla na sociedade com aes de in cluso e resignificao dos direitos, passasse a enfrentar um orquestramento de foras governamentais e/ou civis que incomodadas com essa mudana, violam o espao democrtico por no saber conviver ou respeitar a diversidade. No se pode pensar em uma sociedade democrtica, se a mesma no respeitar as diferenas, pois democracia e diversidade se complementam, fazem parte de uma mesma matriz. O respeito diferena condio bsica para o acesso aos bens de direito. Hoje, a palavra de ordem dos grupos de defesa dos direitos dos homossexuais visibilidade, pois somente a partir dela e dos desdobramentos que advm de sua prtica que conseguimos estabelecer respostas para a vulnerabilidade que nos aflige, seja ela da violncia policial, da violncia poltica, da infeco de DST/AIDS, etc. As prticas de visibilidade estabelecem uma interlocuo com a sociedade e com os poderes constitudos (Judicirio, Legislativo e Executivo), colocando os homossexuais como protagonistas e atores de sua prpria histria. Apontando as falhas de um sistema que muitas vezes insiste em no enxergar que seus cdigos e leis precisam ser mais includentes para poder abrigar os cidados homossexuais. Nesse sentido, podemos enumerar alguns dilemas vividos na abordagem da epidemia junto aos homossexuais, que apesar das dificuldades, trazem uma denn cia da necessidade de se rever algumas polticas pblicas e o anncio proftico daqueles e daquelas que querem uma sociedade inclusiva. 1. Fala-se muito da pauperizao da aids, que obviamente reflexo de uma so ciedade que no tem distribuio de renda, legando milhes de pessoas a nveis de sobrevivncia abaixo do aceitvel. Faz-se necessrio contemplar essa populao e seu nvel de informaes sobre as formas de infeco para se propor polticas de preveno. No podemos considerar pesquisas que no contemplem essa larga fatia da populao. Considerar essa questo nos acordos/parcerias como o Brasil-Frana fundamental para uma resposta mais efetiva nos resultados e aes implementadas a partir do mesmo. As pesquisas do Ministrio da Sade, Coordenao Nacional de DST/AIDS apontam para o que podemos chamar de uma "juvenilizao" da epidemia, ou seja, a infeco est acontecendo em faixas de idade cada vez mais baixas. Necessitamos desenvolver uma nova abordagem que deve vir acompanhada de uma nova linguagem, precisamos rejuvenescer nosso discurso para podermos ser compreendidos. Essa questo traz um grande problema de fundo, que a inexistncia de polticas pblicas para adolescentes homossexuais,

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Roberto de Jesus - Associao da Parada de Orgulho GLBT/SP e Comit Assessor HSH da CN-DST/Aids

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estando os mesmos cada vez mais vulnerveis. Admitir a existncia de adolescentes homossexuais iria conseqentemente colocar em xeque, por exemplo, as polticas na rea da educao, que trabalha de forma pfia a questo da sexualidade, tendo muitas vezes a escola como grande difusor da intolerncia e do preconceito. 3. Como desenvolver campanhas de massa, com a grande mdia (rdio e TV) sobre preveno especfica para homossexuais, para que a informao che gue at os locais aonde as ONGs e Programas no chegam, sem agregar o es tigma criado de que aids doena de homossexuais? Aqui no Brasil, as ONGs que trabalham com HSH esto propondo esse tipo de campanha por perceber que uma grande faixa da populao fica descoberta das informaes indis pensveis sobre DST/AIDS. Como trabalhar com a populao mais jovem que no viveu o incio da epidemia e que pensa que o "coquetel" de anti-retrovirais d conta de tudo? Faz-se propaganda do "coquetel" em alguns pases, como se estivessem vendendo carro, dando um sentido de aventura para o fato. Mostra-se jovens fortes, escalando montanhas, cavalgando ou em jet-skis rasgando ondas no mar, no mesmo mote que faziam para vender cigarro. O interesse dos grandes laboratrios fica patente nes ses anncios, levando a populao a acreditar que encontraram a soluo para todos os problemas. No estou aqui falando contra esses remdios, que tm garantido a vida de milhes de pessoas. Estou falando da necessidade de reforar para os mais jovens a prtica da preveno e da utilizao da "santa camisinha". Como humanizar a coleta de sangue nos hemocentros, evitando a discriminao sofrida pelos homossexuais? Sabemos que o que deve barrar uma doao de sangue, no a orientao sexual, mas as prticas que podem ter colocado o doador em uma situao de risco, seja ele homossexual, heterossexual ou bissexual. A janela imunolgica ainda um grande entrave para evitar a transmisso via transfuso de sangue. Novamente, o estigma contra os homossexuais acionado e recai sobre ele toda a responsabilidade sobre o caso. Faz-se necessrio que a instruo normativa sobre doao de sangue leve em conta as prticas e no a orientao sexual do doador! Estabelecer na preveno junto aos usurios que alm da camisinha, o gel lubrificante um insumo necessrio para tornar a relao mais segura, evitando alguns acidentes durante o ato. Aqui no Brasil, estamos realizando uma testagem junto a grupos focais nas diversas regies do Pas, para que um laboratrio estatal possa desenvolver em grande escala o gel e que o mesmo entre nas campanhas educativas. Durante muito tempo no se misturava mercado com militncia, como que um tabu. Hoje a partir das aes das ONGs/AIDS e da visibilidade das Paradas do Orgulho GLBT (Gays, Lsbicas, Bissexuais e Transgneros) essa situao tem mudado e temos estabelecido algumas parcerias, o que ainda no suficiente, pois ainda encontramos estabelecimentos que dificultam o trabalho de preveno, achando que pode ficar estigmatizado por associar DST/AIDS aos seus clientes.

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As Igrejas, e em especial a Catlica e as Seitas Neopentecostais, tm desenvolvido um desservio em relao cidadania dos homossexuais, pois insis tentemente associam nossas prticas ao pecado. Ao fazerem isso, reforam a intolerncia junto a seguimentos da sociedade que recebem informaes in fundadas de forma homeoptica, gerando em muitos casos um dio contra homossexuais que pode levar at a morte, numa etapa extrema da homofobia internalizada pela religio em seus fiis. Como se no bastasse toda essa in tolerncia, o que ao meu ver compromete essas instituies frente aos crimes contra os homossexuais, temos tambm um discurso falacioso contra o preservativo, proibindo seus fiis ao uso, com informaes que contradizem a prpria cincia, quando dizem que o vrus pode ultrapassam a barreira do ltex do preservativo. A necessidade de se ampliar os projetos de HSH com a ONG que trabalham com aids. Mesmo ainda sendo uma parcela considervel no quadro das infeces, temos poucos projetos apresentados para esta populao, nos obrigando a pensar estratgias para cobertura dessas aes. Aponto aqui uma neces sidade de ampliar as aes junto aos homossexuais nos servios pblicos de sade, garantindo programas de referncia e adotando aes para banir o preconceito velado nesses rgos.

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Finalizando, apesar de todos esses dilemas, gostaria de dizer do grande avano que temos vivenciado, no que se refere ao controle social das polticas pblicas para homossexuais e da construo de canais das ONGs com as OGs em fruns de discusses/deliberaes de polticas, bem como no apoio institucional da Coordenao Nacional de DST e Aids e do Programa Estadual de DST/AIDS (So Paulo) em aes de visibilidade massiva junto aos homossexuais, celebrando o orgulho de viver a diversidade.

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CAPTULO VI

ESTRATGIAS DE PREVENO E ASSISTNCIA DAS DST/HIV/AIDS JUNTO AOS HOMOSSEXUAIS DOS PASES DO CONE SUL
O TRABALHO SEXUAL NO URUGUAI E SUA RELAO COM A AIDS 3 4
RESUMO Objetivos: determinar a prevalncia do HIV, o subtipo gentico do HIV-1, e conhecer os fatores de risco para aquisio do HIV em homens trabalhadores do sexo (HTS) e mulheres trabalhadoras do sexo (MTS) em Montevidu, Uruguai. Mtodos: entre 1999 e 2000, realizaram-se estudos transversais em trabalhadores do sexo dos dois gneros. Depois de receberem aconselhamento e fornecerem consentimento ps-informao, os participantes respondiam a um questionrio de variveis sociodemogrficas e comportamentos sexuais. A seguir, forneciam voluntariamente uma amostra de sangue para diagnstico do HIV por meio de testes ELISA de terceira gerao e Western Blot. Resultado: durante o perodo de estudo, avaliaram-se 200 HTS e 300 MTS. Das 200 amostras dos HTS, 20,1% foram positivas para o HIV, enquanto das 300 amostras das MTS 0,3% foram positivas. A maioria dos gentipos encontrados foi do grupo B (60,7%), seguido pelo grupo F (39,3%), encontrando-se por ltimo recom binantes BF nos HTS (dados fornecidos pelo Laboratrio de Investigao de Enfermidades Tropicais (NMRCD) de Lima, Peru). A maioria dos trabalhadores captados pertencia a faixas etrias jovens. Mais de 35% tinham menos de 35 anos, devido ao incio precoce do comrcio sexual. Cerca de 43% dos HTS tinha mais de dez anos de experincia sexual, comparado a cerca de 20% das MTS. A captao ocorreu em diferentes locais, sendo a maioria dos HTS na rua e das MTS em estabelecimentos, fundamentalmente, uisquerias. A quantidade de programas sexuais semanais era de cerca de 11 a 30 para os HTS e de cinco clientes para as MTS; deve-se destacar que mais de 50% desses clientes eram estrangeiros. Em relao aos comportamentos sexuais, 70% argumentaram sempre usar preservativos com seus clientes; com o parceiro estvel, 30% no usam preservativos. Tambm se soma a isto o alto consumo de drogas ilcitas em nosso pas, majo ritariamente por parte dos HTS (cerca de 47,8%, sendo cerca de 8% por via intravenosa). Nas MTS, o consumo cai para 19%, com apenas cerca de 1,4% por via intra venosa, porm verificou-se um alto consumo de lcool.
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Jos Vinoles - Programa Nacional de Aids do Uruguai

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Concluses: a soroprevalncia da infeco por HIV foi alta entre os HTS, o que implica a urgente necessidade de implementar polticas estratgicas para maior controle do HIV na populao de trabalhadores sexuais masculinos, bem como de criar aes para diminuir os fatores de risco relacionados com a transmisso do HIV e para melhorar a qualidade de vida dessas pessoas. Palavras-chave: HIV. Homem trabalhador do sexo. Mulher trabalhadora do sexo. Comrcio sexual. Condutas de risco. Prevalncia. INTRODUO Os primeiros casos da Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS) foram descritos em 1981 nas Amricas. Em todo o mundo, as relaes sexuais no protegidas representam aproximadamente 90% das infeces pelo HIV em adultos. A Amrica Latina e o Caribe constituem uma regio composta por 44 pases, com 470 milhes de habitantes. Atualmente, estima-se que 1,9 milho de pessoas nessa regio tenha sido infectada pelo HIV-1. A maioria dessas infeces ocorreu na Amrica Central e do Sul. Calcula-se que a transmisso sexual represente 74% das infeces pelo HIV na Amrica do Sul. Em populaes de alto risco, foram notificadas taxas de prevalncia de infeco entre 10% e 60%. Pelo menos 5%-10% das infeces devem-se transmisso sexual entre homens, embora essa cifra varie muito de um lugar para outro (1). No Uruguai, concretamente, o HIV comporta-se, desde seus incios em 1983, como uma epidemia tipicamente urbana e relacionada a componentes de ordem cultural, social, econmica e poltica. Na explicao de sua expanso intervm processos complexos que derivam da articulao de fatores dessa superestrutura j mencionada, concatenados com variveis do comportamento pessoal, interpessoal, familiar e comunitrio. Uma reviso histrica mostra o estabelecimento de diversos padres de evoluo da epidemia, de carter ambiental, epidemiolgico e sociocultural no pas. Atualmente, dispe-se de estudos internacionais referentes prostituio, seguindo os padres epidemiolgicos estabelecidos pela Organizao Mundial da Sade (OMS), fundamentalmente na Argentina, Brasil e Mxico. Em nosso pas, a epidemia comea com um padro epidemiolgico tipo I, passando a partir dos anos 90 a ser de tipo epidemiolgico I/II, como nos EUA, embora com uns anos de defasagem, afetando no incio os grupos de "comportamento de risco", quais sejam, os trabalhadores do sexo, usurios de drogas intravenosas e os detentos. Nosso pas atualmente tem uma epidemia concentrada, por apresentar cifras abaixo de 1% na populao em geral e em gestantes, determinadas pelos estudos sentinela, e incidncias de 5% ou mais em um ou mais grupos de populaes vulnerveis (homens trabalhadores do sexo, usurios de drogas intravenosas e detentos). Por meio da notificao obrigatria e de registros de casos, realizados pelo Programa Nacional de Aids do Ministrio de Sade Pblica, v-se um claro predom-

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nio da transmisso sexual (67,7%) do HIV/AIDS sobre a transmisso sangnea (28,5%) e a transmisso perinatal (3,8%). Dentro da transmisso sexual, predominam as relaes entre pessoas de comportamento heterossexual (41,5%), se incluirmos a prostituio feminina nesse grupo, como devido. A seguir, temos o comprometimento dos homossexuais (32,4%), e depois dos bissexuais (22,2%). A maior freqncia de idade de infeco dos 15 e 24 anos. A diversidade gentica do HIV-1 extensa; achados verificam e afirmam a presena de 10 grupos distintos de gentipos do HIV-1. medida que os gentipos do HIV evoluem ou so introduzidos em novas populaes, podem ocorrer epidemias. por isso que a compreenso global da di versificao gentica do HIV crtica para o desenvolvimento e criao de estrat gias em vacinas e medicamentos teraputicos. MTODOS A pesquisa desse estudo foi do tipo descritivo, numa amostra de convenincia em 200 homens e 300 mulheres trabalhadoras do sexo, que exerciam seu trabalho sexual tanto nas ruas como em estabelecimentos comerciais. Os critrios de incluso foram que a pessoa se identificasse como trabalhador do sexo, tivesse 18 anos ou mais, e aceitasse de forma voluntria participar no estudo. O estudo foi realizado por uma equipe previamente selecionada e treinada pelo Programa Nacional de Aids do Ministrio de Sade Pblica do Uruguai em aconselhamento HIV/AIDS, qualidade de ateno, normas nacionais e internacionais de biossegurana e regras ticas nacionais e internacionais. Essa equipe era constituda por um mdico, psiclogo, assistente social, edu cador sexual, assistente de sade e pessoal tcnico especializado em laboratrio. A captao da populao mencionada foi realizada por meio de um veculo mvel, noite e em seus locais de trabalho. s vezes esse procedimento diferenciou-nos de outros estudos internacionais, nos quais geralmente faz-se a captao de MTS que procuram voluntariamente centros de ateno de sade de DST/HIV. (5). Contou-se com um formulrio escrito de consentimento ps-informao, aprovado e assinado por livre vontade dos participantes, e um questionrio descri tivo sobre condutas e comportamentos. O anonimato dos indivduos foi rigorosamente mantido. Os resultados foram entregues pessoalmente e de maneira confidencial, com aconselhamento pr e psteste feito por um conselheiro. Os indivduos HIV-1 positivos receberam a opo de um aconselhamento adicional, bem como orientaes para uma assistncia correta. Em relao amostragem, obteve-se uma amostra de 15cc de sangue perifri co de um dos membros superiores de todos os HTS e MTS que decidiram participar do estudo, para triagem da presena de anticorpos ao HIV-1 usando um kit comercial disponvel de testes diagnsticos rpidos e um teste ELISA de terceira gerao.

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Todas as amostras de soro reagentes nessa triagem foram ento submetidos a uma prova confirmatria por Western Blot. Os testes para anticorpos ao HIV-1 foram realizados pelo Departamento de Laboratrio do Ministrio de Sade Pblica do Uruguai. As amostras reagentes ao HIV-1 foram testadas quanto ao subtipo gentico pelo Laboratrio de Investigaes em Enfermidades Tropicais (NMRCD) em Lima, Peru. importante saber que, de todos os HTS captados e sensibilizados na pesquisa, somente trs negaram-se a participar, argumentando que j eram HIV positivos. Treze MTS que tambm no quiseram participar, pois estavam muito bem controladas e freqentavam centros de sade de forma contnua, tambm receberam orientaes sobre HIV/AIDS. RESULTADOS De 1999 a 2000, o Programa Nacional de Aids do Uruguai, conjuntamente com o NMRCD de Lima, Peru, realizou estudos em duas populaes de trabalhadores do sexo. Os resultados mostraram uma taxa de prevalncia do HIV de 20,1% (43 HIV+) em 200 HTS e de 0,35% (um HIV+) em 300 MTS. Os resultados fornecidos pelo NMRCD de Lima, Peru, referente prevalncia nos HTS, mostrou que 60,7% eram do gentipo B e 39,3% do gentipo F, encontrando-se formas recombinadas BF em 3 amostras dos HTS. Em relao aos dados demogrficos, mais de 70% de ambas as populaes tinham menos de 35 anos, e apenas 36% mais de 35 anos. Quanto procedncia, 94% so uruguaios; com relao aos estrangeiros h um predomnio de brasileiras entre as MTS e de argentinos entre os HTS. Quanto ao local de trabalho das MTS, 60% trabalham em estabelecimentos (discotecas, prostbulos, uisquerias e bares), diferentemente dos HTS, dos quais apenas cerca de 15% trabalham em estabelecimentos, com os 76% restantes trabalhando principalmente na rua. Quanto ao tempo de exerccio de trabalho sexual, no grupo de HTS cerca de 43% tm mais de 10 anos de experincia sexual, quando no grupo de MTS esta cifra de somente 20%. Outra varivel considerada foi a quantidade de clientes por semana. Na populao masculina houve maior exerccio do trabalho sexual, com uma mdia entre 11 a 30 clientes semanais, comparados a cinco clientes semanais no grupo de mulheres. Mais de 50% dos clientes so estrangeiros, predominantemente, da Amrica do Sul (em sua maioria da Argentina e Brasil), seguida pela Amrica do Norte (fundamentalmente dos EUA). Com respeito a condutas de sexo seguro, ambos grupos manifestaram que mais de 70% usa sempre o preservativo com seus clientes, diferentemente do uso de preservativo com o parceiro estvel, quando 30% no o utiliza; deve-se levar em conta que quase 50% no tm parceiro estvel.

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Quanto a condutas aditivas e consumo de drogas ilcitas ou socialmente inaceitveis no Uruguai, comprovou-se uma acentuada diferena entre os dois grupos, 47,8% dos HTS consomem drogas, com predomnio da cocana; cerca de 8% do consumo dessa droga feito por via endovenosa. Apenas cerca de 19% das MTS consomem drogas, tambm com predomnio da cocana, com somente 1,4% por via intravenosa. Deve-se esclarecer que, em ambas populaes, existe policonsumo, associado ao lcool. DISCUSSO Existe no Uruguai pouca informao publicada em termos de dados, levantamentos sobre a populao de homens e mulheres trabalhadores do sexo e sua relao com o HIV/AIDS. O Uruguai um pas da Amrica do Sul, que faz limites com a Argentina e o Brasil. Tem uma superfcie total de 318.176 km2 e um total de 3.146.200 habitantes. Sua capital Montevidu, com 1.400.000 habitantes. Os nicos dados epidemiolgicos existentes so os fornecidos pelo Programa Nacional de Aids, que mostram uma prevalncia de 9% de HTS e de cerca de 2% de MTS entre os casos notificados. A epidemia de aids tornou evidente que a prostituio uma atividade potencialmente de risco para a transmisso do HIV e que, alm disso, tanto os trabalhadores do sexo quanto os usurios de drogas so grupos populacionais que exigem ateno especial nos sistemas de vigilncia epidemiolgica e nas atividades de preveno (6). Por essa razo, preciso levar em conta diversos fatores (7) que poderiam favorecer infeco por HIV/AIDS neste grupo. Entre eles esto: o nvel de oferta e procura da prostituio; a eficincia da transmisso do HIV nesta populao; o maior nmero de parceiros sexuais; tipo de prticas sexuais; baixo nvel socioeconmico; maior nmero de gestaes; baixo nvel de informao sobre qualidade de sade e enfermidades; estigmatizao e baixo acesso aos servios educativos ou de sade; prticas sexuais sem medidas preventivas; associao com o consumo de lcool e drogas; presena de outras DST; associao com outras prticas de risco; pouca habilidade de negociao com os clientes.

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Em relao a dados nacionais referentes ao trabalho sexual, este apresenta certas caractersticas: considerado uma atividade lcita pelo Estado; estima-se, com base em pessoas registradas pela Ordem Pblica Policial por outras causas que no o comrcio sexual, que em todo o pas existiriam cerca de 5.000 MTS e 2.000 HTS exercendo legalmente a prostituio; uma populao muito migratria, tanto dentro do pas como para a Argentina, Brasil e Europa (Espanha e Frana); dia-a-dia demonstra-se o ingresso de pessoas mais jovens nesse tipo de trabalho; a partir de 1995, o Banco de Previso Social (BPS) aprovou uma resoluo pela qual declara-se "aqueles que exercem a prostituio dentro das disposies regulamentares que autorizam tal exerccio, amparadas como trabalhadores autnomos, sendo titulares de todos os benefcios que o BPS concede a seus afiliados" (8); a regulamentao sanitria em vigor determina que todo trabalhador sexual deve ir a um Centro de Sade de Transmisso Sexual do Ministrio de Sade Pblica, uma vez por ms, a fim de realizar exames de HIV, VDRL e controle mdico. Os estudos de campo demonstraram que poucas pessoas freqentam esses Centros de Sade. Por isso, nosso estudo adquiriu maior relevncia, j que a maioria desta populao captada no freqentava Centros de Ateno; alm disso, o estudo permitiu-nos coletar achados sobre os diversos aspectos do exerccio da prostituio em nosso pas.

Essa investigao permitiu tambm estabelecer um vnculo estreito e permanente com a populao objeto de estudo, bem como com duas ONGs, a Associao de Travestis do Uruguai (ATRU) e a Associao de Meretrizes do Uruguai (AMEPU). Quanto anlise, podemos comprovar alguns resultados, como: a maioria dos trabalhadores do sexo de ambos os gneros tem menos de 35 anos, apresentando um pico de maior incidncia entre os 25 e os 35 anos. Tambm se comprovou um incio precoce de sua vida sexual, ao que corresponde um comeo tambm precoce do trabalho sexual, com uma mdia de 14 anos; mais de 50% so solteiros. Um dado a destacar que cerca de 15% das MTS eram casadas e cerca de 15% divorciadas. Detectaram-se 15 gestaes em mulheres que atualmente exerciam a prostituio, sendo somente seis devidamente controladas por pessoal mdico; demonstrou-se uma marcada diferena quanto ao lugar onde exerciam o comrcio sexual. Em relao aos HTS, predomina (cerca de 76%) o trabalho na rua; apenas cerca de 15% trabalha em estabelecimentos, predominantemente em uisquerias, j que geralmente no so socialmente aceitveis em alguns locais, restando cerca de 8% que exercem a prostituio em seu domiclio, captando clientes pelo telefone. Suas tarifas variam: sexo anal + oral a um custo de US$ 18 e ou 25; somente sexo oral, a prtica feita pela maioria, de US$ 2 a 9.

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Por sua vez, 60% das mulheres trabalham em estabelecimentos, dividindo-se em uisquerias (cerca de 43%), discotecas (10%), prostbulos (cerca de 4,3%) e por fim bares (cerca de 2%). Muitos de seus clientes so estrangeiros, como argentinos, brasileiros, espanhis, russos. Tambm se deve ressaltar que as mulheres que trabalham nesses estabelecimentos muitas vezes so estrangeiras, e cobram tarifas mais elevadas. Entendo por uisquerias estabelecimentos no centro da cidade, com maior infra-estrutura, onde existem mulheres que oferecem bebidas aos clientes, danam com eles e depois exercem seu trabalho sexual fora dali. Os bares, que no esto localizados no centro e sim na periferia da cidade, podem ser freqentados tanto por homens como por mulheres trabalhadores do sexo. O trabalho sexual mais ocasional, ou seja, os trabalhadores sexuais vo para l, mas s vezes no h clientes, que geralmente so pessoas do bairro ou caminhoneiros que passam em direo ao centro da cidade. Nos prostbulos, o comrcio sexual feito no prprio local, com mulheres disposio dos clientes, ou trabalhando em quartos individuais. Nas discotecas h uma mistura de dana, comrcio sexual e consumo de bebidas. As tarifas pelo servio sexual tambm variam: por exemplo, as MTS que trabalham em estabelecimentos cobram cerca de US$ 100 por sexo vaginal + sexo oral, e US$ 50 por sexo oral apenas. Para as prostitutas de rua, que foram cerca de 39% de nossa amostra, sexo vaginal + sexo oral custaria cerca de US$ 40, e sexo oral entre US$ 6 e 8. Constatou-se uma maior demanda de clientes para os HTS, com 11 a 30 clientes semanais, em mdia, comparada s MTS, com uma mdia de 5 clientes por semana.

Isso demonstra a alta oferta e procura existente no Uruguai em relao ao comrcio sexual, especialmente o masculino. Toda essa diferena entre homens e mulheres trabalhadores do sexo, quanto a seus locais de trabalho, fundamentalmente a rua e as uisquerias, respectivamente, e o amplo espectro de clientes, leva-nos a pensar que existem diferentes gradientes de risco (9). Nas prticas sexuais com clientes, nos dois grupos, mais de 70% usam sempre o preservativo, tanto para sexo vaginal, anal e oral. Das 47% MTS que tm parceiro estvel, 20% usam preservativo com eles. Com os HTS ocorre algo oposto, j que mais da metade tem um parceiro estvel e cerca de 70% usa preservativo nas relaes com eles. Por isso deve-se levar em conta aqui dois fatores que influiriam na transmisso do HIV. Um seria os acidentes ocorridos durante o uso de preservativos, seja por deslizamento ou por ruptura, tanto com clientes como com o parceiro. O outro, as habilidades que tm os trabalhadores sexuais dos dois grupos para negociar sexo mais seguro (10). Ambos os fatores teriam um papel de risco fundamental neste tipo de transmisso. Os HTS apresentam um maior consumo de drogas ilegais, como a cocana (quase 50%), e 8% consumiam herona intravenosa. Mais de 50% das MTS consomem drogas legais, como o lcool, em parte porque o cliente lhe oferece bebidas. Somente 19%

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consomem drogas ilegais, sendo a cocana tambm a mais prevalente. O uso de herona intravenosa ocorreu em 1,4%. Toda essa conformao leva-nos a pensar que a alta prevalncia do HIV-1 detectada nos HTS estaria fundamentada em suas condutas de maior risco, como prticas de sexo anal no protegido e uso freqente de drogas intravenosas (11), maior promiscuidade, falta de percepo de risco da infeco e, talvez, uma diferente sorologia da clientela. Alm disso, temos que levar em conta que essas condutas poderiam estar condicionadas por uma alternativa limitada de trabalho, produzida pelo rechao social suscitado pela expresso de sua identidade (12). Tudo isso nos levaria a desenvolver estudos mais especficos orientados a explorar as outras dimenses que afetam os comportamentos individuais em matria de sexualidade e vida saudvel. Tambm seria importante considerar, do ponto de vista do Estado, o desenvolvimento de polticas de educao e sade orientadas para o respeito e a tolerncia s diferenas. Em concluso, acreditamos que o conjunto de dados que apresentamos serve para proporcionar informaes de interesse para o conhecimento das caractersticas sociais e trabalhistas, das prticas de risco para a transmisso do HIV e da prevalncia de infeco pelo vrus, num grupo em crescimento. Por essa razo, todos esses achados reforam a necessidade de continuar estudos de monitoramento, em conjunto com diferentes organizaes. BREVE RESENHA HISTRICA DOS MOVIMENTOS HOMOSSEXUAIS 1984: comea a gestionar-se a liberao homossexual masculina e feminina, em defesa dos direitos humanos. Em 22 de setembro de 1984, surge o primeiro movimento homossexual, denominado "Fundao Escorpio do Uruguai", que consistia num grupo de ao e apoio homossexual. Essa fundao funcionou por trs anos. Entre 1987 e 1990, processo de "congelamento" dos grupos ativistas gays no Uruguai. 1990: surge a "Mesa Coordenadora de Travestis". 1991: comea-se a trabalhar com o tema HIV/AIDS. Surgem dois movimentos gays : "Movimento de Integrao Homossexual" (MIH) e "Homossexuais Unidos" (HU), que atualmente no funcionam. 1994: surge a "Associao de Travestis Uruguaios" (ATU), como resultado da problemtica do HIV/AIDS. No funciona atualmente. 1997: surge uma nova organizao no-governamental, com membros da ATU e outras pessoas novas, a "Associao de Travestis do Uruguai" (ATRU). 2000/2001: atualmente funcionam a ATRU e outras organizaes no-governamentais, o "Grupo Diversidade" e o "Grupo Ecumnico em Defesa das Minorias Sexuais", cuja interveno em HIV/AIDS no conhecida. Deve-se destacar que apenas a ATRU mantm o trabalho com HIV/AIDS de forma constante e contnua.

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C APTULO VII

O DESENVOLVIMENTO DO CAMPO DO CONHECIMENTO E DA PESQUISA EM RELAO INFECO PELO HIV JUNTO AOS HOMOSSEXUAIS E BISSEXUAIS
IDENTIDADE E ALTERIDADE. PROTEES IMAGINRIAS E SIMBLICAS FACE AIDS 35
Neste nosso informe apresentaremos, no mbito de nossas pesquisas sobre sexualidade, as teorias das protees imaginrias e simblicas que foram desenvolvi das por pessoas com prticas homo ou bissexuais e a preveno da aids. Baseada em uma tradio antropolgica de estudo de transformaes de risco, um de seus interesses de poder ser utilizado em outras populaes. A primeira etapa desta pesquisa foi, a partir de mais de uma centena de entrevistas quantitativas nas trs zonas geogrficas na Frana e no Brasil, de recuperar os motivos que davam aos agentes sociais para a no utilizao de preservativos com parceiro regular ou ocasional.

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Rommel Mendes Leite - Escola de Altos Estudos em Cincias Sociais

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As seis primeiras protees imaginrias esto diretamente ligadas percepo que o agente social ter do outro quando este ainda um desconhecido. Essas protees encontram suas origens na apresentao de diversos objetos. Assim, a proteo baseada no jogo das aparncias encontra o seu lugar como apresentao corporal da doena, da higiene. Por exemplo, um de nossos informantes procedia a uma seleo dos parceiros de acordo com um critrio de corpulncia, as pessoas musculosas eram privilegiadas. Esse tipo de parceiro inspirava um ar de "sade". Ora, essa idia de corpulncia deve estar ligada representao da aids, cujo esteretipo da pessoa doente de uma pessoa magra, e isso seria uma apresentao mais geral da doena que visvel por uma srie de estigmas. Do mesmo modo, a proteo que serve para selecionar os parceiros, de acordo com a origem geogrfica, nos mostra que alguns habitantes de comunidades rurais ou de pequenas cidades procuram evitar contatos sexuais com os Parisienses na Frana ou os Cariocas no Brasil. Isso demonstra a apresentao da aids como uma doena moderna associada ao urbano e ao mesmo tempo representa a sodomia percebida como uma prtica de grande concentrao urbana 36. Entretanto, o aprofundamento de determinadas protees imaginrias pode ser perigoso. Se um nmero importante dessas prticas no so especficas de determinada populao e se ela direciona a insero do indivduo em uma determinada sociedade, as protees "ligadas identidade", "de qualidade ruim", e "prazer perigoso", se questionam de uma maneira mais imperativa sobre a existncia de identidades sociossexual estruturadas, de expresso subcultural e de prticas sociais sexuais ligadas s identidades. Elas tero uma importncia reforada entre a populao cuja a identidade homossexual contempornea seja mais significativa, incluindo os homossexuais que a se identificam. A teoria da proteo imaginria introduz novamente, mas dessa vez de maneira significativa, o risco entre a populao de homossexuais que se identificam entre si, justamente onde imaginaramos que o risco seria colocado " margem" (jovens homossexuais, bissexuais, "homens entre si", sadomasoquista, imigrantes...). A segunda categoria de protees imaginrias nos traz a representao do sentimento amoroso. Essa categoria aparece como a mais complexa, pois as representaes de amor entre os agentes sociais se encontram dentro de uma dialtica com o conceito ideolgico do amor, principalmente o "amor romntico", que se impe no ocidente na primeira metade do sculo XIX. Finalmente, a terceira categoria de protees confronta os agentes sociais diretamente com o discurso da preveno e com o discurso cientfico. Aqui, a intermediao entre o imaginrio social da sexualidade, ideologia da preveno e conhecimento cientfico fica restrita dimenso simblica. Objetos, tais como o teste de aids, preservativo ou frmula matemtica de probabilidades, tm um valor simblico de segurana. Como vemos, essas representaes, em suas inter-relaes, permitem uma gesto racional da sade sexual, mas essa racionalidade construda sobre a prtica cotidiana dos indivduos. Estando conscientes do risco fatal representado pela aids, algumas pessoas procedem a uma gesto diferencial das prticas e dos gestos preventivos; ao objetivo principal que de se proteger, eles adicionam "naturalmente" o de relaxar nos transtornos apresentados pelas restries que a preveno impe. Resta-nos compreender como o sistema de representao determinar a prtica. No retornaremos diemenso simblica - os exorcismos da doena - que trata em nvel individual. Por outro lado, as protees imaginrias vo interverir, principalmente, quando se inclui um outro quando a relao sexual est para comear. A relao do outro um problema de base, levando-se em considerao o interesse desse tipo de aproximao dinmica das representaes sociais. Ela permite uma compreenso da funo dessas representaes para cada agente social frente a uma determinada situao que d resultados na prtica. Ao mesmo tempo, ela relata os meandros existentes entre conhecimento terico e o senso prtico atravs da articulao da elaborao de representaes do outro e da doena em nvel individual, em nvel dos grupos de socializao ou em nvel cultural global.
Como afirmou um dos entrevistados: "So prticas que no meio rural so menos divulgadas"(VDS, 32 anos, bilogo).

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CAPTULO VIII

AES DE COMUNICAO ENQUANTO ESTRATGIAS POSITIVAS NA PREVENO DO HIV/AIDS JUNTO AOS HOMOSSEXUAIS
A ESTRATGIA PBLICA DE PREVENO DO HIV E DST NA FRANA PARA OS ANOS 2001-2004
Objetivos, linhas e diretrizes Um plano de luta nacional contra a infeco HIV/AIDS ser desenvolvido nos anos 2001-2004 para diminuir os riscos da propagao e ressurgimento epidmico e suas conseqncias em termos de Sade Pblica. Este plano deve permitir o desenvolvimento de um Programa que necessita hoje de uma mobilizao e de uma sinergia dos agentes comunitrios dos grupos mais expostos, das pessoas que tomam decises locais e de vrios ministros. O Programa dever ser articulado juntamente com polticas de preveno no mbito da contracepo, das infeces sexualmente transmissveis e da infeco pelo HIV e de outras DST. O plano nacional de luta estabelece as seguintes prioridades baseadas em dados epidemiolgicos e deve-se desenvolver estratgias diferenciadas visando aos grupos ou situaes centrais na dinmica da epidemia. O programa dever intensificar as aes visando aos nmeros de: pessoas soropositivas; homossexuais masculinos; imigrantes; usurios de drogas; populao dos departamentos franceses da Amrica; situaes de grande vulnerabilidade: locais de prticas sexuais annimas ou de grupo, prises, prostituio.

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Em nvel nacional, necessrio manter aes de preveno visando populao geral, atravs de um dispositivo de comunicao e de preveno destinado a manter as atitudes e os comportamentos preventivos e permitir o acesso aos meios de preveno. Os meios de ao devem permitir a apropriao individual, a responsabilidade de cada um e o respeito pela pessoa. Os programas de preveno devero sistematicamente levar em considerao
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Thierry Troussier - Ministrio de Sade e da Solidariedade (Frana)

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os relatrios socias e desenvolver a responsabilidade conjunta dos homens e das mulheres na sexualidade e na preveno. O Plano ser desenvolvido atravs de programaes locais, regionais, de in terdepartamentos ou de departamento: as programaes devero permitir s regies mais implicadas, em vista dos dados epidemiolgicos e populacionais, reforar suas aes conforme a estratgia definida no plano nacional; elas devero permitir, em todo o territrio, consolidar o dispositivo institucional de preveno, a fim de que se possa reforar onde ela se mostrar fraca atravs de um acesso fcil aos meios de preveno de modo homogneo.

Homossexuais masculinos: enfatizar e adaptar a preveno frente ao relaxamento das atitudes preventivas.

Objetivos
Diminuir a incidncia do HIV ajustando as prticas da preveno evoluo das culturas homossexuais; redefinir o sexo seguro adaptado s novas prticas levando-se em considerao o nvel do risco. Evitar a rejeio junto questo do risco do HIV entre os jovens homossexuais masculinos. Manter um programa geral de preveno e evitar, de um lado, a marginalizao da infeco pelo HIV e, por outro lado, uma eventual estigmatizao dos gays . Reforar o trabalho comunitrio com diversos tipos de parceiros: associaes de luta contra a aids, associaes gays, comrcio gay , intelectuais, imprensa gay .

Contexto
As associaes, a imprensa e o meio gay alertaram durante todo o ano de 2000 sobre o aumento recente do comportamento de risco junto a homossexuais masculinos. Na Frana, no dispomos apenas de informaes que demonstram um aumento das DST , mas um aumento da incidncia do HIV identificado entre os homossexuais masculinos em outros pases ao mesmo tempo em que uma evoluo dos comportamentos 39 . Alm disso, existe uma reivindicao minoritria do retorno do risco que se expressa no discurso sobre o bareback . Os resultados da pesquisa gay , feita durante o vero e outono de 2000, confirmam um aumento da exposio entre os homossexuais: aumento das relaes no protegidas, aumento das DST 38 e isso ocorre, principalmente, entre os jovens, os homens em idade madura e em Paris, zona de forte predominncia.
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InVS (2000) op.cit. The San Francisco Department of Public Health and AIDS Research Institute/UCSF. Response to the updated estimates of HIV infection in San Francisco, 2000. Document web. Sntese das comunicaes da conferncia de Durban ver Bochow (op.cit.)

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Este aumento deve ser colocado em perspectiva: os homossexuais masculinos viram a sua existncia, seu modo de vida, seus relacionamentos ntimos, sua sexua lidade devassada pela infeco pelo HIV. Eles reagiram atravs de uma transformao profunda de sua vida sexual dominada durante vrios anos pela infeco do HIV: eles modificaram os nmeros de parceiros, de suas relaes sexuais, bem como a sua prtica incluindo esta atitude entre casais; eles adotaram o preservativo, estabeleceram outros tipos de relaes amorosas. Desde o incio de 1990, ao mesmo tempo em que progredia a adoo de prticas de menor risco, os homossexuais recomearam a aumentar o nmero de parceiros e a freqentar cada vez mais os locais de encontro e de prticas sexuais4 0. Esse fenmeno acelerou com a divulgao das vrias terapias que mostram a ameaa como menos grave e dissipam o ambiente de morte que prevaleceu durante os anos 90. Se, em desrespeito aos constrangimentos e aos efeitos secundrios, os efeitos positivos dos tratamentos devolvem a sade, o gosto pela vida sexual aos homens soropositivos, no reduzem o sentimento de constrangimento ou mesmo de revolta face preveno. A existncia do tratamento aps exposio pode tambm ocasionar a vingana. Essa situao enfraquece a atitude preventiva e cria um processo duplo: de adoo de comportamentos sexuais de risco (multiplicao dos parceiros, prtica de sexo annimo) e a no utilizao de preservativos e at mesmo a reivindicao de tomada de risco 41 . Apareceria tambm a excluso dos homens soropositivos marcados fisicamente pelos males da doena e dos tratamentos anti-retrovirais. Nesse contexto de regresso geral da aids nas preocupaes coletivas, esse processo poderia ser acentuado pelo fato de que as novas geraes que no foram marcadas em sua vida afetiva nem pela experincia com a aids 42 ; no incio da era aids, o conhecimento e a proximidade com uma pessoa atingida propiciam a adoo de comportamentos preventivos. No entanto, parece que a comunicao entre as geraes no ocorre naturalmente, os jovens tm linhas de sociabilidade prprias seja junto ao meio homossexual seja entre eles. As prticas preventivas identificadas atualmente se baseiam em um ajuste proteo: de acordo com a prtica, os parceiros, o conhecimento mtuo do estatuto sorolgico. Essa proteo seletiva , h bastante tempo, a principal estratgia dos homossexuais: proteo entre parceiros soropositivos ou de estatuto diferentes entre casais, proteo das relaes secundrias, proteo da penetrao anal, proteo ainda rara das relaes oro-genitais 43 . Os casais podem instituir uma regra entre os parceiros para definir uma conduta que permite relaes no protegidas ( ne go ciated safety) 44.

Propostas
Em relao aos homossexuais masculinos, a estratgia da preveno deve corresponder diversidade dos meios de vida em relao afirmao da orientao
M.A Schiltz (1998) Os homosexuais frente a aids. Pesquisa 1995. Olhares sobre uma dcada de pesquisa. CAMS/CERMES. M.Danneker (2000). Contra a negao do desejo sexual. Infothque Sida, 5-10. 42 G. Mansergh et al (2000).Is 'knowing people with HIV/AIDS associated with safer sex in men who have sex with men? AIDS, 14, 1845-51 43 M-A. Schiltz op.cit., P.Adam, op.cit. 44 S. Kippax et al (1997) Sexual negotiation in the AIDS era: negotiated safety revisited AIDS Feb;11(2):191-7
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sexual, os locais de vida, o fato de viver como casal, do nvel social e educativo, a idade, a origem tnica, a experincia pessoal do HIV. O Programa, visando a esta populao prioritria, deve combinar uma variedade de medidas e de aes. Informar sobre o risco e a gravidade da doena contornando o desconhecimento e a negao da infeco pelo HIV. Informar sobre as DST e a contribuio transmisso do HIV. Encorajar os recursos para testes e para tratamento aps exposio. Valorizar a proteo seletiva instituda entre casais, baseada em um acordo explcito entre os parceiros; enfatizar novamente a mensagem de sexo seguro no novo contexto dos modos de vida homossexuais (penetrao protegida, felao no protegida sem ejaculao, etc.). Informar os homens que utilizam a prtica homossexual atravs de balanos de informao ao grande pblico. Agir diretamente nos locais de encontro e de prticas sexuais. Melhorar o acesso ao tratamento aps exposio. Visando aos jovens homossexuais, adaptar a estratgia de preveno s novas prticas de socializao, de encontros e levando-se em considerao o fenmeno da gerao, a falta de memria e a negao. O objetivo principal in formar aos jovens homossexuais sobre a preveno, sobre a diversidade de agentes comunitrios ou de associaes esportivas ou de lazer.

O desenvolvimento dessas medidas baseia-se em uma forte implicao gay enquanto comunidade, baseia-se nos mltiplos parceiros (mdias especializada, as sociaes gay e de luta contra a aids, empresas gay , etc.) adaptando-se as estratgias preventivas aos contextos da vida: Paris e grandes metrpoles, cidades mdias e meio rural, locais de frias, existncia de vida comunitria ou isoladamente dos in divduos, etc.

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CAPTULO IX

DESAFIOS PARA O FUTURO E NOVAS ESTRATGIAS DE INTERVENO 45

Passaram-se 20 anos de epidemia de HIV e Aids. Desde seu incio, os homens com prticas homossexuais foram, proporcionalmente s outras categorias sociais, os mais vitimados (Cf. Parker e Terto Jr, 1998). Tambm foram eles os primeiros a se mobilizarem em resposta a um mal que no se restringiria aos guetos gays do primeiro mundo (Watney, 1999). Como tem nos mostrado o caminhar da epidemia, ela na verdade atende aos determinantes socioestruturais, que fazem de alguns mais vulnerveis que outros, no estando circunscrita a uma categoria de pessoas, ou a uma determinada orientao sexual concebida enquanto substancialmente patognica. Assim, com o passar dos anos, a epidemia mostraria que no pouparia ningum. Quer dizer, ningum aspas: que se multiplicaria onde a opresso, em seus diversos referentes, fosse marcada (Ayres et alii, 1999; Parker, 2000; Bastos, 2001; Bastos e Szwarcwald, 1999; Altman, 2000, entre outros). O que se viu foi que ela assumiu vrias faces a depender das estruturas sociais e valores culturais. No caso brasileiro, numericamente, ela avanou entre pobres e mulheres, se interiorizou, tomou para si tambm os jovens, e, os dados mostram, nunca abriu mo dos homens que fazem sexo com homens. Por outro lado, ao longo desses 20 anos, respostas foram surgindo; foram se acumulando experincias, reflexes e, porque no, tecnologias de preveno. Pensando nos servios de ateno/preveno aos HSH, vimos surgir no Brasil desde os mais convencionais, como os de orientao e testagem oferecidos a esta populao, passando pelo trabalho corpo a corpo, de ir aos ambientes homfilos/gays na tentativa de constitu-los como espaos de preveno, erotizando prticas seguras de sexualidade, enfocando no trabalho de auto-estima e conscientizao de cidadania. Paralelo e dando alicerce s aes, vimos crescer uma preocupao em como entender o modo como os homens com prticas homossexuais se pensam e pensam a sexualidade para construir estratgias mais eficazes de interveno (Cf. Parker e Terto Jr, 1998). No obstante, muito ainda h por ser feito e aprimorado. Refletindo sobre a abrangncia das aes, vemos que se por um lado a mobilizao coletiva da comunidade homossexual e do movimento social em resposta a aids permitiram o desenvolvimento de interessantes respostas; por outro lado, por serem em geral pensadas e executadas por grupos cujo o poder de alcance , por diversos fatores, muito limitado e localizado tiveram resultados, ainda que muito positivos, tambm bastante localizados. Ao lado disso, e o que de fato muito grave, a resposta governamental em relao a este pblico sempre foi muito tmida. At hoje o governo sempre delegou a tarefa de preveno entre os HSH para os grupos do Movimento Gay e ONG. certo que, crescentemente, vem estimulando e financiando as aes desses, e promete para o ano de 2002 a primeira campanha governamental especificamente produzida para os homossexuais.
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Luiz Felipe Rios - Associao Brasileira Interdisciplinar de Aids e Comit Assessor HSH da CN-DST/Aids

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Contudo, ainda que as coisas paream estar mudando, importante assinalar que, pensando no perfil da epidemia brasileira, o modo de gerir aes, recursos e compromissos deixavam (ou ainda deixam) muito a desejar. Alinhavando os dois setores (OG e ONG), devemos lembrar, neste momento de reflexo e crtica, que, em geral, o pblico alcanado foi e continua sendo os HSH gays identificados - ressaltando-se que muitos dos homens com prticas homossexuais so refratrios s campanhas onde os termos gay e homossexual so os utilizados - deixando uma infinidade de pessoas com prticas homossexuais de fora das campanhas e outras aes em resposta infeco pelo HIV (Cf. Deverell e Prout, 1999; Treichler, 1999; Costa, 1992; Parker, 1991, 1999a, 1999b; Parker e Terto Jr, 1998). Algumas estratgias foram utilizadas para minorar essa dificuldade, como o uso do conceito HSH - inspirado no projeto MESMAC, na Inglaterra (Deverell e Prout, 1999) - para enfatizar as prticas (homos)sexuais de risco, em detrimento das identidades, que variam localmente. Na verdade, o uso do conceito HSH tem gerado muita polmica e disputas no interior do movimento, que, em algumas de suas vertentes, o considera desmobilizante e mesmo preconceituoso. Em resposta, os que so a favor de seu uso, e aqui nos inclumos, argumentam que este no deve ser pensado enquanto categoria identitria a ser incorporada no campo. O termo HSH seria uma abstrao cientfica, um modo do "interventor" pensar o contexto de interaes e de prticas sexuais, permitindo que os prprios sujeitos preencham de sentido o comportamento que praticam. A partir disso, criarse estratgias mais sensveis aos contextos e identidades especficos para levar as in formaes sobre sexo seguro e responder aos fatores de vulnerabilizao de grupos e indivduos. De fato, o objetivo com o uso do conceito HSH no o de possibilitar identificao com o ser gay ou homossexual, mas facilitar uma maior aproximao e receptividade dos sujeitos em relao s campanhas de preveno. No obstante, importante lembrar que nada impede que, tendo alcanado os HSH atravs de questes de sade, o trabalho prossiga rumo mobilizao coletiva em termos identitrios e polticos. Alis, instncias hoje consideradas fundamentais para uma resposta efetiva epidemia. Contudo, o que vemos que, mesmo para muitos dos tcnicos que o utiliza, o conceito HSH pensado de forma bastante imprecisa. Assim, na prtica das OG e ONG muito comum que HSH seja tomado como equivalente de homossexual. O resultado prtico que se retorna a via mais "fcil", ou seja, em geral as atenes e aes esto voltadas para os homossexuais auto-identificados, deixando-se novamente de lado a difcil tarefa de se pensar em como alcanar aquelas pessoas que, embora exercitem prticas homossexuais, no se pensam enquanto tal; que esto fora das saunas, boates, grupos e paradas gays - um nmero que no parece ser to restrito se considerarmos os estudos qualitativos sobre cultura sexual e homossexualidade no Brasil (cf. Parker, 1991, 1999a, 1999b; Costa, 1992; Fry, 1982 ; Rios, 1997; entre outros). Ainda neste mbito da relao entre identidade, comportamento e preveno, importante lembrar que a epidemia de significados que caminha paralela a do

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vrus (Treichler, 1999) - muitas vezes a antecedendo e formatando o seu prximo passo - ao significar a aids como peste gay fez, e continua fazendo, com que aqueles homens que no se percebem enquanto homossexuais, embora tenham prticas homoerticas, acreditem estar imunes ao vrus. No podemos nos esquecer que, ainda que a apreenso pelas cincias parea ter mudado, esta representao que associa aids homossexualidade permanece enraizada no senso comum, pois entra em relao de homologia direta com a estrutura de um estigma anterior, referente prpria homossexualidade, ainda no devidamente atacado e desmantelado. O fato que a percepo da homossexualidade como passividade e a associao daquela com a aids, refora a refrao dos HSH no gays identificados s campanhas construdas para os homens homossexualmente identificados, agravando a situao. Ainda que parea lugar comum, no h como desenvolver uma discusso sobre agravos sociais que atingem esta populao sem falar da cultura da homofobia que caracteriza o lugar onde os HSH brasileiros se inserem. Dentre os fatores estruturais que orientam a epidemia e outros agravos sociais aos quais os HSH esto mais suscetveis, este o que mais diretamente os atinge. Quando entra em sinergia com outras vertentes da opresso, tais como pobreza, gerao, raa, etc., ento o seu nefasto poder se acresce na vulnerabilizao dos sujeitos (Parker, 2000; Rios e Almeida, 2001). Houve um tempo em que a dvida entre trabalhar ou no com a questo da aids, pairava entre os diferentes grupos gays. De fato, por muito tempo os financiamentos, ao mesmo tempo em que possibilitaram o desenvolvimento de importantes aes para deter a epidemia, por outro lado, canalizava a militncia para as atividades para qual o dinheiro vinha destinado, desmobilizando as aes voltadas ao direito e poltica, em favor daquelas propriamente relacionadas promoo de sade sexual, sobretudo em um momento em que os aspectos estruturais da epidemia sequer eram cogitados (Parker, 2001). Hoje, impossvel pensar em uma resposta realmente eficaz epidemia, sem que as questes de sade sejam localizadas enquanto, tambm, questes de direitos, e vice-versa. Podemos at dizer que a suscetibilidade ao HIV apenas mais um sintoma, dentre outros, da opresso sexual. Em outras palavras, impossvel se pensar em uma resposta epidemia de HIV entre os homossexuais, sem que, ao menos um de seus componentes, se ataque homofobia e ao estigma; no se contemple questes relativas fomentao dos diretos sexuais. Nesse sentido, e seguindo junto com outros segmentos do movimento social (gay e em resposta aids), acreditamos que o caminho e lugar para combater a homofobia , antes de tudo, na cultura sexual que a sustenta. A famlia, dada a sua importncia na socializao dos sujeitos, e onde primeiro se manifesta a opresso, seria um locus privilegiado de ataque. De fato, o Movimento Gay, como j nos referimos, tem poder de alcance limitado, no tendo flego ou instrumental para chegar to longe em suas aes. Ademais, acreditamos que isso fugiria a sua tarefa primeira: responder s demandas do social, pressionando o Estado e outros setores da sociedade para que direitos sejam conquistados e cumpridos. Em outras palavras, clamar para que o prprio governo v s massas com mensagens de desestigmatizao, criando lastro para que o direito e a tica prevaleam. Nas ltimas reunies do Comit Assessor HSH na CN e tambm no Frum HSH, que teve lugar no ltimo Congresso de Preveno, em Cuiab, a insistncia do Movimento Social foi a de que, no momento em que o governo se prepara para lanar s ruas sua primeira campanha de preveno especificamente voltada para os HSH, se utilize, por exemplo, como faz

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em relao a outras populaes especficas, de veculos de comunicao de massa, como a mdia televisiva, de alcance nacional. A presso do movimento parece ter surtido efeito, ainda que tenha sido ferrenhamente contra-argumentada durante a maior parte do processo. Retomaremos aqui um pouco do que foi este embate, afim de que tenhamos um registro deste importante momento da histria da preveno do HIV/AIDS para HSH e do Movimento Gay Brasileiro; afim de que, refletindo sobre este processo, possamos tirar algumas lies para o futuro. Assim, a primeira via de contra-argumentao da CN aos clamores do Movimento por uma campanha que inclua a mdia televisiva estava calcada na lgica neo-liberal, que faz de cidados apenas os consumidores, e onde a relao custo-benefcio desconsidera vidas e qualidades de vida de quem considerado minoria. Nesse sentido, se, conforme o prprio Ministrio, "apenas" 6% da populao brasileira homossexual, como se justificaria o desembolso necessrio para custear uma campanha que venha a se utilizar dos meios de comunicao de massa? O Movimento, representado pelo comit assessor, questionou se mesmo esta lgica, que pensa em quanto vale financeiramente uma vida humana, que se quer para guiar os programas de ateno sade no Brasil. Complementaremos aqui os argumentos do Comit problematizando a lgica epidemiolgica que estimou em 6% a populao homossexual brasileira. Ainda que se considere toda a linha de argumentao epidemiolgica para a construo deste valor (6%); no podemos nos esquecer a polissemia de signos e sentidos para se referir s praticas homoerticas, e a diversidade de lgicas que regem a suas "aparies", incidentes ou prevalentes, para grupos e sujeitos, regidas que so por uma diversidade de subculturas sexuais espalhadas pelo Brasil. E ainda que desconsideremos as especificidades e tentemos nos apropriar das "prevalncias", to importantes na lgica epidemiolgica, lembremos que, de Norte a Sul, temos arraigada na cultura popular uma "lgica sexual" que diz que o ativo, a despeito de "quem coma" (se homem ou se mulher) considerado "homem mesmo" e hetero; ao lado disso temos uma outra lgica que culpabiliza, patologiza e envergonha os passivos/homossexuais (cf. Fry, 1982; Costa, 1992; Parker, 1991 e 1999a; Rios, 1997, entre outros). Temos ento duas questes, dois grandes problemas que devem ser considerados em qualquer desenho de pesquisa, qualitativo ou quantitativo, sobre a vida sexual do brasileiro, que se resumem em um s dilema: avaliar a fidedignidade dos dados coletados (Cf Parker, Herdt e Carballo, 1999). Como, ento, calcular, com um mnimo de preciso, a populao com prticas homoerticas, afim de se estimar o caminho numrico da infeco entre estes homens, e, concomitantemente, justificar a falta de ateno sade uma parcela considerada, ou construda, como minoritria da nossa populao? Em outras palavras, a que e a quem est servindo esta estimativa? Uma segunda via de contra-argumentao dizia preocupar-se com um possvel reforo na associao aids-homossexualidade. Esta questo tambm foi rebatida pelo Movimento, que argumenta que o fundamental seria, como j abordamos acima, atacar a estrutura estigmatizante da homossexualidade. Embora o objetivo seja a promoo de sade e preveno do HIV, esta questo no precisaria ser necessariamente explcita nas mensagens. Do mesmo modo que a suscetibilidade ao HIV seria sintoma da opresso, mexendo-se eficazmente com a real "causa", a estrutura, e coadunando aes paralelas mais voltadas propriamente sade sexual,

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teramos de fato resultados mais promissores - baixando a incidncia de infeco por HSH dos altos patamares em que se encontra recrudecida. Talvez seja necessrio, sobretudo para os que no acompanharam to de perto o processo, abrir um parntese e apresentar, ainda que de forma bastante esboada, os principais componentes da campanha proposta pela CN e o pblico a qual alcanaria efetivamente. Alm de fornecer uma leva de material para interveno em espaos gays ou homfilos, teria (ou ter) componentes voltados escola e aos servios de sade visando desetigmatizao e fomentao de prestao de servios de forma digna e igualitria para os HSH. Alm disso, atravs de filmes a serem produzidos para cinema comercial, atingiria um segmento das classes mdias, ainda na perspectiva da desestigmatizao. Com esse material sendo produzido e disseminado, j teramos, ento, avanos significativos, mas a timidez ainda parecia marcar a campanha: sem TV, outdoor, rdio e revistas de circulao abrangente, a campanha deixaria (ou deixar) de atingir boa parte da populao brasileira; populao onde homens com prticas homoerticas se invisibilizam entre outros homens; populao que efetivamente sustenta a cultura sexual da opresso que vem violentando os HSH. Retomando o embate, em resposta ao contra-argumento que demonstrava a clareza do movimento em relao possibilidade de reforar a associao aids-homossexualidade e, nesse sentido, os caminhos a serem trilhados para que tal associao seja neutralizada, decorreu uma outra linha de pensamento pela CN: se o movimento quer uma ao na rea de Direitos Humanos, esta deveria ser requerida, ento, junto Justia; quando muito em parceria com o Ministrio da Sade. Ora, ainda que todos os argumentos, at agora arrolados, fossem esquecidos e nos ativssemos apenas aos componentes que formam o princpio de integralidade do SUS - que conforme alguns fazem a marca do que caracteriza o sucesso que levou o nosso programa de ateno epidemia, a passar ao estatuto de Modelo - justificaramos o tipo de campanha proposta pelo Movimento Social. A questo que colocvamos era porque no seguir pensando a preveno para os HSH a partir dos mesmos princpios, reforando o componente que, ao ver de todos os comprometidos com a questo, o que hoje mais fundamentalmente carece de ateno: direitos humanos, agregando as questes de preveno - ao lado da preveno e assistncia? Operacionalmente, quando se trata a questo de um modo genrico, sem se "nominar os bois", preveno, assistncia e direitos so pensados como intrinsecamente indissociveis; quando a questo diz respeito aos HSH, logo a bola dos direitos passada adiante, com promessas de futuras aes em conjunto. O fato que os argumentos do movimento parecem ter surtido efeito. Em apresentao realizada no ltimo Encontro de Gays , Lbicas, Travestis e Transgneros em Alagoas, o Dr. Paulo Teixeira anunciou o componente televisivo da prxima campanha, primeira direcionada especificamente aos HSH. Embora uma campanha como esta venha a se constituir enquanto marco, claro que, todos ns concordamos, no resolveria toda a problemtica. O que devemos ter em conta que se constituir em um momento, onde as questes do estigma e homofobia estaro em foco na mdia e imprensa, mobilizando a sociedade para a discusso ao mesmo tempo, oferecendo, com assinatura do Ministrio da Sade e em rede nacional, uma imagem positiva da ligao afetiva e sexual entre pessoas do mesmo sexo. No obstante, quando aquela campanha chegar a pblico, OG, ONG e o Movimento devero estar em viglia, seja para fomentar mais discusso, ou para responder ao ataque dos

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conservadores, que estaro a espreita para contestar as mudanas vista. Para dar continuidade marcha contra a opresso sexual e contra a propagao do HIV/AIDS, uma vez que como diz o ditado: "uma campanha s no faz vero". Para finalizar, queremos pontuar ainda algumas questes, assinalar alguns caminhos que nos parecem promissores. Assim, ainda na linha de formatar respostas estruturais epidemia, sublinhamos que mais esforos devem ser feitos por parte dos diferentes movimentos sociais que tm de dar respostas disseminao da epidemia do HIV/AIDS, no sentido de criar espaos de discusso e ao coletiva, reunio de foras para melhor se posicionar frente so ciedade e governos. Nesse sentido, as experincias do Frum de ONG e Grupos HSH, e da Parada do Orgulho GBLT no Estado de So Paulo, podem servir de exemplos para outras iniciativas. Talvez possibilidades de caminhos para a revitalizao do aspecto poltico/militante dos Movimentos Gay e de luta contra a aids - modos de pressionar a sociedade mais ampla e os governos por direitos e cidadania para os HSH. Por aes que efetivamente ataquem as estruturas sociais de desigualdade, que levam mulheres, jovens, pobres e HSH a tornarem-se, a sua revelia, os "atores-privilegiados" da epidemia. Ainda neste sentido, e nos dirigindo especialmente ao movimento gay , acreditamos que este necessita de aprofundar discusses sobre estratgias de articulao e incluso de suas questes em agendas de outros movimentos e vice-versa. Neste momento em que nos preparamos para, auxiliados pelo Ministrio da Sade, propor ou reforar nacionalmente um processo de mudana, rumo a uma sociedade mais igualitria, pensar em categorias que criem laos e reverberem em outros movimentos, pode ser um caminho (Avila, 2001). Talvez consolidar o deslocamento em curso de uma poltica identitria de resistncia para uma poltica propositiva de projetos (Castells, 1996); deslocamento que, a nosso ver, ter apoio conceptual quando se encaminhar os discursos de "uma luta pela cidadania e direitos humanos para os homossexuais", para uma categoria hoje considerada como mais inclusiva, como a de "Direitos Sexuais" (cf. Avila, 1999 e 2001; Petchesky, 1999; Segre, 1998; Dora, 1998; Parker, 2001). Na formulao feminista deste conceito, vemos algumas prioridades deste movimento extrapolarem limites identitrios e inclurem toda a sociedade. Introduzir e lutar para que o conceito de direitos sexuais reverbere no mbito do discurso dos direitos humanos tem o sentido de no apenas garantir aes que possibilitem novas estruturaes mais igualitrias das relaes entre homens e mulheres (o recorrente tom e mote do feminismo), mas tambm no modo de se pensar e construir a sexualidade, em suas expresses de preferncias, geracionais, etc. Em termos de repercusso, significaria a incorporao da diversidade sexual 46 em um sentido positivo; a legitimidade da diversidade habitacional, compreendida como o reconhecimento das "diversas formas de famlia"; a garantia sade sexual, que no deve envolver apenas aspectos reprodutivos, mas ser concebida enquanto envolvendo uma vida sexual "sa tisfatria" e "segura", onde o prazer seja concebido como um bem positivo; a autonomia dos sujeitos em relao aos seus corpos, prazeres e identidades; as responsabilidades de indivduos e coletividades sobre o cuidado dos sujeitos sobre si e sobre o "outro" (cf. Petchesky 1999). Enfim, um novo modelo de sociedade mais justa e igualitria.

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Ressalvando as relaes sexuais entre pessoas em relaes de poder totalmente desiguais, que comprometam o consentimento livre e a autonomia.

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ANEXO
LISTA DE PARTICIPANTES SEMINRIO DE COOPERAO TCNICA HORIZONTAL BRASIL-FRANA 4 a 7 DE DEZEMBRO DE 2001 RIO DE JANEIRO RJ BRASIL
JOEL KERAVEC Management Sciences for Health Rua Venncio Flores, 305 - sala 808 CEP: 22441-090 Rio de Janeiro - RJ Telefax: +55 21 2512-3218 E-mail : jkeravec@hotmail.com MARIA RITA DE CASSIA COSTA MONTEIRO Universidade Federal do Par Rua So Miguel, 560 ap. 901 Batista Campos CEP: 66033-010 Belm - PA Tel.: +55 91 272-6054 Fax: +55 91 252-4136 E-mail : monteiro@amazon.com.br ARTURO DIAZ BETANCOURT LETRA S - Salud, Sexualidad y Sida Canrias n. 45 Col. San Simon Ticumac 03660, Mxico, D.F. Tels./fax: +52 55 56 72 70 96/55 32 27 51 E-mail : adiaz@letraese.org.mx LUIS AUGUSTO VASCONCELOS DA SILVA Instituto de Sade Coletiva Universidade Federal da Bahia Rua Macabas, 302 ap. 012 Rio Vermelho CEP: 40000-000 Salvador - BA Tel.: +55 71 345-2450 E-mail : gugavs@ig.com.br MARIA INS COSTA DOURADO Instituto de Sade Coletiva Universidade Federal da Bahia Rua Padre Feij, 29 - 4 andar Canela CEP: 40110-170 Salvador - BA Tel.: +55 71 367-0412 Fax: +55 71 237-5856 E-mail: maines@ufba.br JOSEMARY ALMEIDA ESTEVES Coordenao Municipal em DST e Aids Rua Quintino Bocaiva, s/n Centro CEP: 48900-000 Juazeiro - BA Tels.: +55 81 9103-2739 / +55 74 612-8810 Fax: +55 74 612-8810 Ramal (extension) 224 E-mail: aids@silcons.com.br MARIA DO SOCORRO M. GONDIM Coordenao Municipal em DST e Aids Rua So Vicente, 142 B Santo Antnio CEP: 48902-070 Juazeiro - BA Tels.: +55 74 611-3356/ 9995-3585 Fax: +55 74 612-4419 E-mail: gondimvida@yahoo.com.br MARCELO MENDONA Departamento de Mercado Social BEMFAM Av. Repblica do Chile, 230 - 17. andar Centro CEP: 20031-170 Rio de Janeiro - RJ Telefax: +55 21 2210-2448 / 2533-3898 E-mail: marcelo@prosex.com.br JOS ARAJO LIMA FILHO Grupo de Incentivo Vida (GIV) Av. Brigadeiro Luiz Antnio, 1272 ap. 80 Cep: 01318-001 So Paulo - SP Telefax: +55 11 5084-0255 E-mail: jaraujo@osite.com.br PEDRO JURBERG IBRAST Av. das Amricas, 500 Bloco 21, sala 241 Barra da Tijuca Rio de Janeiro - RJ Tel.: +55 21 2492-2484 E-mail: jurberg@openlink.com.br MRCIA SANTANNA SOARES E SILVA ARAGO IBRAST Av. das Amricas, 500 Bloco 21, sala 241 Barra da Tijuca Rio de Janeiro - RJ Tel.: +55 21 2492-2484 E-mail: arago2@centroin.com.br

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REGINA GONALVES DE MOURA Av. das Amricas, 500 Bloco 21, sala 241 Barra da Tijuca Rio de Janeiro - RJ Tel. +55 21 2492-2484 E-mail: remoura@vento.com.br RUTE MARTINIANO PEREIRA Prefeitura Municipal de Araatuba Rua Afonso Pena, 1.537 CEP: 16000-100 - Araatuba So Paulo - SP Telefax: +55 18 622-3895 E-mail: dstata@ig.com.br ISABEL TERESA MARTIM Prefeitura Municipal de Araatuba Rua Afonso Pena, 1.537 CEP: 16000-100 - Araatuba So Paulo - SP Telefax: +55 18 622-3895 E-mail: dstata@ig.com.br FTIMA REGINA FAVA SAAD Prefeitura Municipal de Araatuba Rua Afonso Pena, 1.537 CEP: 16000-100 - Araatuba So Paulo - SP Telefax: +55 18 622-3895 E-mail: dstata@ig.com.br CRISTIANE GONALVES MEIRELES DA SILVA Coordenao Estadual de DST e Aids de So Paulo Rua Santa Cruz, 81 Telefax: +55 11 5084-0777 E-mail: cristiane@crt.saude.sp.gov.br CARLOS CRUZ DIET - Dir. Int. Ed. Terap. em Sade e Cidadania Av. Esperana, 209 Centro CEP: 07095-002 - Guarulhos So Paulo - SP Telefax: +55 11 6464-0976 E-mail: dst@terra.com.br GRAA MARIA VIEIRA PORTELA Rua das Laranjeiras, 529/506 CEP: 22240-002 - Laranjeiras Rio de Janeiro - RJ Tel.: +55 21 2245-6304 E-mail: gportela@hotmail.com / gportela@ domain.com.br DANIEL RODRIGUES DE MEIRELES GESTO & AO Rua Mato Grosso, 128 conj. 42 CEP: 01239-040

So Paulo - SP Telefax: +55 11 3255-2502 E-mail: carmenlbf@uol.com.br CARMEN LINDA BRASILIENSE FUSCO GESTO & AO Rua Mato Grosso, 128 conj. 42 CEP: 01239-040 So Paulo - SP Telefax: +55 11 3255-2502 E-mail: carmenlbf@uol.com.br IRENE ESCRIBANO VELOSO CONASIDA/CHILE Mac Iver 541 Oficina 68 Santiago - Chile Tel.: + 630-0676 Fax: + 639-5041 E-mail: escriban@minsal.cl JOS VIOLES Programa Nacional de SIDA Colnia 1464 Bis Ap. 5 11100 Montevideo Uruguai Tel.: + 5982 4007345 E-mail: jvinoli@yahoo.com / jvinoles@ montevideo.com.uy REGINA CLIA MARQUES DE MELLO Hospital Universitrio Graffree & Guinle Rua Lins de Vasconcelos, 328 ap. 604 CEP: 20710-130 Lins Rio de Janeiro - RJ Tel.: +55 21 2581-2771 / 2501-0982 Fax:+55 21 2517-3293 E-mail: reginamell@ieg.com.br LUCIANO CILINDRO DE SOUZA UFJ - Vitria da Conquista - BA Rua Bernardino R. de Mattos, 440 CEP: 45270-000 Cana - BA Tel.: +55 073 207-2005 MARCELO BARBOSA Grupo pela Vidda / Niteri Rua Pres. Domiciano, 150 CEP: 24210-271 Niteri Rio de Janeiro - RJ Tel.: +55 21 2619-5683 Fax:+55 21 2619-3793 WILLIAM AMARAL Grupo pela Vidda/RJ Av. Rio Branco, 135 sl 709 Centro CEP: 20040-006 - Rio de Janeiro - RJ Telefax: +55 21 2518-3993 E-mail: wamaral@alternex.com.br

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JONATAS MAGALHES Universidade Federal do Rio de Janeiro Rua Almirante Oliveira Pinto, 337 Colgio Rio de Janeiro - RJ CEP: 21371-510 Rio de Janeiro - RJ Tel. +55 21 9846-7266 E-mail : jonatas@ufrj.br TAMI BRESCINI DE SOUZA Universidade Federal do Rio de Janeiro Rua Joo Silva, 103/302 CEP: 21031-410 Olaria Rio de Janeiro - RJ Tel.: +55 21 3882-0624 / 9119-9957 E-mail : tbresciani@bol.com.br HELENA ANDRADE BRIGIDO Secretaria Municipal de Sade Rua Diogo Maia, 1.119 CEP: 66055-170 Umarizal Belm - PA Telefax: +55 91 236-3155 E-mail : brigidoh@expert.com.br MARCO TRAJANO Movimento Gay de Minas Av. Olegrio Maciel, 1.344 CEP: 36010-016 Paineras Juiz de Fora - MG Telefax: +55 32 3215-1575 E-mail : mgm@artnet.com.br ANDERSON TADEU DE OLIVEIRA Grupo VHIVER Av. Bernardo Monteiro, 1477 CEP: 30150-281 Funcionrios Belo Horizonte - MG Tel.: +55 31 3201-5236 Fax: +55 31 3271-8310 E-mail : adeoliveira@bol.com.br MARCIO VILLARD Grupo pela Vidda/RJ Rua Jlio de Castilho, 35 Ap. 1.210 CEP: 22081-025 Copacabana Rio de Janeiro - RJ Tel.: +55 21 2513-4331 Fax: +55 21 2518-3993 E-mail : villard@bol.com.br CARLOS EDUARDO GOUVA BASILIA Instituto Brasileiro de Inovaes em Sade Social (IBISS) Av. Princesa Isabel, 254 ap. 611 CEP: 22011-010 Copacabana Rio de Janeiro - RJ Tel.: +55 21 9807-6622 Fax: +55 21 2275-2463 E-mail : carlosbasilia@zipmail.com.br

ANGELINA ESPINOSA MIRANDA CR-DST/AIDS Rua Luiza Grinalda, 207 Vila Velha - ES CEP: 29100-240 Esprito Santo - ES Tel.: +55 27 3239-3809 Fax: +55 27 3132-5106 E-mail: Espinosa@escelsa.com.br LINDINALVA LAURINDO DA SILVA Coordenao Nacional de DST e Aids 46, Boulevard de Strasbourg 75010 Paris - Frana Tel. +33 1 42 39 37 91 E-mail: teosilva@club-internet.fr THIERRY TROUSSIER Ministre de la Sant DGS/SDGA 8 Av. de Segur 75007 Paris Tel.: +33 1 40 56 42 03 Fax: +331 40 56 56 20 E-mail: thierry.trousier@sante.gouv.fr DENISE ARAKAKI DIR X BAURU - SP Av. Nossa Senhora de Ftima 7/35 ap. 43 CEP: 17017-040 Baur So Paulo - SP Tels.: +55 14 223-9911 / 234-9378 Fax: +55 14 235-0172 E-mail: denisearakaki@uol.com.br FRANCISCO XAVIER RAMOS PEDROSA FILHO Grupo de Resistncia Asa Branca (GRAB) Rua Teresa Cristina, 1050 CEP: 60015-141 Centro Fortaleza - CE Telefax: +55 85 253-6197 E-mail: grab@brhs.com.br LIA MRCIA CRUZ DA SILVEIRA Hospital Universitrio Pedro Ernesto (UERJ) Rua Bulhes de Carvalho, 329/702 CEP: 22081-000 Copacabana Rio de Janeiro - RJ Tel.: +55 21 2247-4085 Fax: +55 21 2247-4029 E-mail: lia.silveira@uol.com.br DENISE HERDY AFONSO ALVES DE LIMA Hospital Universitrio Pedro Ernesto (UERJ) Rua Macedo Sobrinho, 4 ap. 901 22271-080 Humait Rio de Janeiro - RJ Tel.: +55 21 2535-0626 Fax: +55 21 2587-6660 E-mail: deniselima@openlink.com.br / dhaal@ig.com.br

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CLUDIO NASCIMENTO SILVA Grupo Arco-ris / ABGLT Rua Mundo Novo, 62 CEP: 22211-000 Botafogo Rio de Janeiro - RJ Tel.: +55 21 2552-5995 Fax: +55 21 2293-5322 E-mail : arco-iris@arco-iris.org.br MICHAEL DEVEZA Medicina Integral - Hospital Pedro Ernesto Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ) Av. 28 de setembro, 87 Vila Isabel - Rio de Janeiro - RJ Tel.: +55 21 2587-6660 E-mail : mdeveza@zipmail.com.br MARLENE ZORNITTA Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho (UFRJ) Rua Maria Quitria, 121 / 301 CEP: 22410-040 Ipanema Rio de Janeiro - RJ Tel.: +55 21 2247-2340 Fax: +55 21 2590-5422 E-mail : zornitta@hucff.ufrj.br ROSALIE BRANCO CORRA Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho (UFRJ) Av. Visconde de Albuquerque, 517 ap. 301 CEP: 22450-001 Rio de Janeiro - RJ Tel.: +55 21 2274-9167 / 2274-8950 Fax: +55 21 2562-2738 E-mail : correaro@uninet.com.br LIANE MARIA BRAGA DA SILVEIRA Centro de Pesquisa Hospital Evandro Chagas (FIOCRUZ) Estrada da Canoa, 722 Bloco 3 ap. 114 CEP: 22610-210 So Conrado Rio de Janeiro - RJ Tel.: +55 21 3322-3662 Fax: +55 21 2422-2080 E-mail : liane@cpqhec.fiocruz.br ADAM PHILIPE Institut de Veille Sanitaire 12 rue de Val dOsne 94410 Saint Maurice Tel.: +33 1 41 79 68 01 Fax: + 33 1 41 79 68 72 E-mail : p.adam@inus.sante.fr FREDA RAFAEL HCTOR HUGO SIGLA Pasaje del Progreso 949 of. 6 Ciudad Autnoma de Buenos Aires Argentina

Telefax: +54 11 4362 8261 E-mail : sigla@sigla.org.ar RUBEN MAYORCA OASIS / ASICAL 6 Avenida 1-63 Zona 1 01001 Guatemala Tel.: +502 253 3463 / 220 1332 Fax: +502 232 1021 E-mail : oasisgua@terra.com.gt / oasisrm@ intelnet.net.gt LUIZ MOTT Caixa Postal 2552 CEP: 40022-260 Salvador - BA Tel.: +55 71 328-3782 Fax: +55 71 328-2262 E-mail : luizmott@ufba.br BERNARD LAROUZE INSERM U444 Facult de Mdicine Saint Antoine 27 rue CHALIGNY 75012 PARIS Tel.: +33 1 44 73 86 42 Fax: +33 1 44 73 84 62 E-mail : larouze@u444.jussieu.fr VERONIQUE MASSARI INSERM U444 Facult de Mdicine Saint Antoine 27 rue CHALIGNY 75012 PARIS, FRANCE Tel.: +33 1 44 73 84 48 E-mail : veronique.massari@u444.jussieu.fr CESAR SCHWENCK BEMFAM Depto. de Pesquisas Sociais Av. Repblica do Chile, 230/ 17. andar 20031-170 Centro - RJ Tel.: +55 21 2210-2448 E-mail : cesar@bemfam.org.br MNICA GARCIA Programa Nacional de Control de SIDA/ETS Paraguay Tel.: + 21 204-604 Fax: + 21 298-700 E-mail : monica ARY DE JACOMO BISAGLIA Novas Tecnologias S/C Ltda - INTECH Rua Nicolau de Souza Queiroz, 437 conj 27 CEP: 04105-001 So Paulo - SP Tel.: +55 11 5084 6408 Fax: +55 11 5084 4914 E-mail : jmbgest@uol.com.br

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