Artigo Indito

Dentes com Rizognese Incompleta e Movimento Ortodntico: Bases Biolgicas

Teeth with Incomplete Root Formation and Orthodontic Movement: Biological Basis

Resumo

Alberto Consolaro

Com base no conhecimento da organizao, estrutura e funcionamento dos tecidos responsveis pela formao radicular e fundamentados na literatura podese afirmar que em movimentos de dentes com rizognese incompleta um comprimento radicular menor pode at ocorrer, mas em funo de uma maturao dos tecidos embrionrios da papila dentria e folculo pericoronrio por fechamento e trmino precoce do tero apical, mas no em funo de reabsoro radicular.
INTRODUO

dente em sua fase inicial; - A formao da raiz logo aps completada a formao da coroa; - A formao da raiz na altura do teros mdio e apical; - A configurao espacial da papila dentria e tecidos vizinhos.
OS GERMES DENTRIOS SO RESPEITADOS PELA OSSIFICAO!

O objetivo deste trabalho est em revisar a literatura e fundamentar biologicamente as respostas a trs perguntas freqentes entre os ortodontistas: - Dentes com rizognese incompleta quando movimentados apresentam maior ndice e risco de reabsoro dentria? - Dentes com rizognese incompleta quando movimentados podem apresentar razes mais curtas? - Dentes com rizognese incompleta podem ser movimentados ortodonticamente? Para responder estas perguntas deve-se relembrar: - Conceitos pontuais da formao do

A lmina dentria advm do ectoderma do revestimento da boca primitiva. Em forma de lmina vertical, invade o mesnquima subjacente que, em fases mais tardias, dar origem ao osso da maxila e mandbula como revela a figura 1. A sua borda mais profunda revelar 10 focos de proliferaes celulares que assumem a forma de botes duplos distribudos uniformemente ao longo das futuras cristas sseas alveolares. Estes botes daro origem aos germes dentrios decduos e permanentes, exceto aos molares permanentes. Imediatamente abaixo dos botes dentrios, o mesnquima promover uma aglomerao e proliferao de clulas ectomesenquimais para constiturem a papila dentria como revelam as figuras 1 e 2. O boto vai gradativamente assumindo a forma de campnula e segue

Palavras-chave: Rizognese incompleta; Movimento dentrio induzido; Movimento ortodntico; Reabsoro dentria.

Alberto Consolaro* Maria Fernanda Martins-Ortiz** Tnia Regina Gro Velloso*** * ** *** Professor Titular em Patologia - FOB-USP. Ps-Graduanda em Odontologia, rea de Concentrao em Ortodontia - FOB-USP. Ps-Graduanda em Odontologia, rea de Concentrao em Patologia Bucal - FOB-USP.

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envolvendo ou abraando a papila dentria tal qual um capuz como est na figura 3. O rgo do esmalte em forma de campnula e a papila dentria subjacente apresentam-se circundados pela organizao perifrica do ectomesnquima, delicadamente capsular, denominando-se folculo ou saco dentrio. Esta forma de organizao objetiva dar origem ao periodonto de sustentao: cemento, ligamento periodontal e osso alveolar fasciculado. O germe dentrio tm 3 partes distintas: o rgo do esmalte, a papila dentria e o folculo dentrio, como est evidenciado na figura 2. O germe dentrio por apresentar um exuberante componente epitelial ou rgo do esmalte tem elevada concentrao de Fator de Crescimento Epidrmico ou Epitelial (EGF). Este mediador celular estimula vrios fenmenos, mas ao interagir com receptores de clulas sseas estimula a osteoclasia perifrica. Aps a lmina dentria dar origem aos germes dentrios ocorre sua fragmentao por apoptose e simultaneamente ocorre a ossificao intramembranosa da maxila e mandbula. Neste processo de ossificao h o respeito ou a circunscrio dos germes dentrios, gerando-se as criptas sseas, pois a presena significante de EGF impede a proximidade do tecido sseo com os elementos estruturais do germe dentrio como na figura 1 e 4A.
O INCIO DA FORMAO DA RAIZ

FIGURA 1 - Corte frontal da parte mdia da poro ceflica de um embrio no qual pode-se observar a cavidade bucal (CB) preenchida quase totalmente pela lngua (L) e delimitada superiormente pelo palato secundrio (P) que a separa da cavidade nasal (CN). As setas pequenas esto apontando os ncleos de ossificao da mandbula, inclusive com a cartilagem de Meckel (M). Nas quatro futuras cristas alveolares (*) observam-se a lmina dentria (LD) e duas fases diferentes da odontognese: boto (B), com concentrao perifrica de clulas ectomesenquimais para dar origem papila dentria, e campnula (C) com rgo do esmalte em forma de sino envolvendo a maior parte da papila dentria (PD).

FIGURA 2 - Germe dentrio e seus trs elementos constituintes: o rgo do esmalte (OE), a papila dentria (PD) e o folculo dentrio (FD) circundando e delimitando-o em relao ao tecido sseo primrio (TO) perifericamente localizado a constituir a futura cripta dentria. O germe dentrio ainda se comunica com o ectoderma (E) de revestimento da boca primitiva via lmina dentria (LD).

FIGURA 3 - Esquema demonstrativo da configurao espacial tridimensional do rgo do esmalte numa viso infero-superior considerando-o como parte de um germe dentrio inferior, tal qual no corte microscpico observado na figura 4. Observa-se a loja onde se acomoda a poro coronria da papila dentria (*) e a ligao do rgo do esmalte com o ectoderma (E) pela lmina dentria ainda no fragmentada (seta).

Uma vez completada a formao da coroa, a poro mais cervical do rgo do esmalte ou ala cervical, a partir do colabamento de seus epitlios externo e interno, formam a bainha epitelial de Hertwig como se v na figura 2. Quem induzia a formao da dentina coronria era o epitlio interno do rgo do esmalte; a induo formao da dentina radicular ser feita pela camada mais interna da bainha epitelial de Hertwig que pode ser destacada na figura 4B e 6. Aps induzir o depsito das primeiras

FIGURA 4 - Na radiografia panormica destaca-se nas imagens das criptas sseas o germe dentrio do segundo molar inferior com formao completa do esmalte (*). Da mesma forma, na pea cirrgica em B, pode-se delinear a juno amelocementria (setas vazias) e uma discreta faixa de tecido radicular formado. A papila dentria (PD) est exuberante e ocupando o espao mais apical e interno do germe dentrio. Delicadamente, nota-se uma discreta faixa ressaltada pelo reflexo luminoso da fotografia correspondente bainha epitelial de Hertwig (setas cheias)

camadas da dentina radicular e antes de se fragmentar, a bainha epitelial de Hertwig deposita uma fina camada de protenas semelhantes ao esmalte de aproximadamente 10 micrometros de espes-

sura, tambm denominada cemento intermedirio ou afibrilar. Estas protenas so importantes na induo diferenciao dos futuros cementoblastos e da cementognese por parte das clu26

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las do folculo dentrio, as mais prximas da papila dentria. Os restos da fragmentao da bainha epitelial de Hertwig do origem aos restos epiteliais de Malassez, estruturas importantssimas na manuteno do espao periodontal pela presena freqente de EGF no ligamento periodontal, evitando a anquilose alveolodentria e subseqente reabsoro dentria por substituio.
MORFOLOGIA ESPACIAL DA PAPILA DENTRIA

FIGURA 5 - Papilas dentrias (*) em dente com rizognese incompleta e determinao da trifurcao radicular . Na radiografia periapical, o dente com rizognese incompleta destacase pelo amplo espao apical ocupado pelo exuberante tecido embrionrio da papila dentria e folculo dentrio (*). A papila dentria tem sua poro coronria delicadamente delineada pela dentina recm depositada em cujas bordas em forma de bisel se fixa a bainha epitelial de Hertwig (setas vazias). A linha radiopaca delineadora da papila dentria e do folculo dentrio na regio apical se continua lateralmente como cortical ssea alveolar (CA) e na regio do esmalte como demarcadora dos limites do folculo pericoronrio (FP).

A papila dentria, independentemente da fase de formao da raiz dentria, tem a forma de um boto, uma verdadeira esponja esfrica de tecido mole localizada na extremidade radicular em dentes com rizognese incompleta como no dente da figura 4 e 5. A papila dentria encaixa a sua poro mais coronria no compartimento pulpar delimitado pela dentina recm depositada cujo trmino tem a forma de bisel no qual se continua ou se pendura a poro mais apical da bainha epitelial de Hertwig como est demonstrado na figura 5, 6 e 7. Desta forma, na poro lateral e externa da papila dentria, uma pequena faixa est revestida pela bainha epitelial de Hertwig como na figura 4. Na poro mais apical da papila dentria ou externamente voltada para o folculo dentrio, sua superfcie regular tal qual nas figuras 4 e 5. O folculo dentrio como se nota nas figuras 6 e 7 est formado por tecido ectomesenquimal pobre em fibras, rico em matriz extracelular e ricamente vascularizado. A nutrio sangnea da papila dentria advm dos espaos sseos vizinhos, um vaso sangneo principal chega papila dentria via folculo pericoronrio e ser o responsvel pelo suprimento sangneo da futura polpa dentria como est demonstrado na figura 7. Outra origem muito importante de nutrio para as clulas da papila dentria vem de sua ampla interface com o folculo dentrio que atravs de vasos menores em grande nmero e da embebio plasmtica, suprem-na exuberantemente.

FIGURA 6 - Dente com rizognese incompleta com amplo espao periapical preenchido por tecido mole e circundado por osso alveolar (OA) em formao. Em B, o maior aumento evidencia a polpa dentria (PD), o ligamento periodontal (LP), a dentina recm depositada (D), a bainha epitelial de Hertwig (setas), o folculo dentrio (FD) e o osso alveolar (OA).

FIGURA 7 - Em A e B observa-se dentes em estdios diferentes de rizognese, destacando-se o amplo espao apical (*) correspondente papila dentria e ao folculo dentrio. Em C e D, destaca-se o pice dent-

rio em formao com a papila dentria (PD) delineada pela bainha de Hertwig (setas vazias) pendurada na dentina recm depositada (D) com forma de bisel e pelo folculo dentrio (FD). Na vizinhana do pice em formao, tm-se o osso alveolar (OA) apical em organizao. Advindo do osso alveolar apical, nota-se um feixe vascular principal (setas cheias) que nutre a papila e folculo dentrio, alm de numerosos outros vasos menores coadjuvantes. Comparando-se com o ligamento periodontal lateral (LP), destaca-se o baixo grau de densidade de fibrosamento da papila e do folculo dentrio.
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A FORMAO DO TERO APICAL DA RAIZ DENTRIA

A formao da raiz depende da papila dentria e sua atividade da relao morfofuncional com a bainha de Hertwig e com o folculo pericoronrio. Este conjunto formado por estas trs estruturas responsveis pela formao da raiz tambm foi denominado de rgo formador da raiz dentria evidenciado nas figuras 6 e 7. A raiz vai se formando e o dente irrompendo at atingir o plano oclusal e constatar seu antagonista. Quando o dente atinge o plano oclusal em geral ainda est para formar o tero apical. A formao do tero apical no se faz s custas do espao obtido no alvolo com o movimento da erupo dentria e sim s custas do tecido sseo apical localizado. Provavelmente esta osteoclasia apical se faz pela proliferao continuada da bainha epitelial de Hertwig que ao aproximar-se do osso apical, eleva a quantidade de EGF, estimulando-a. Estes fenmenos celulares e teciduais envolvidos na formao do tero apical geram foras intrnsecas e podem gerar deformaes de citoesqueleto e modificao dos calibres vasculares. Soma-se a estes efeitos, uma provvel acelerao da apoptose na fase terminal da rizognese na bainha epitelial de Hertwig. O somatrio destes fenmenos levaria ao fechamento do pice dentrio pela diferenciao final dos tecidos embrionrios e determinao do comprimento final do dente.
RESPONDENDO S PERGUNTAS E REVENDO A LITERATURA

FIGURA 8 - No tero apical dos dentes com rizognese incompleta o grande espao radiolcido apical semi-esfrico (*) representa a papila dentria contornada pelo folculo dentrio, como nos incisivos em A. Em B, comparativamente, os pices completamente formados so contornados pelo espao periodontal com 200 a 400 micrometros da espessura (setas). O ligamento periodontal tem a forma de uma fina membrana de tecido conjuntivo fibroso, muito menos espesso do que o espao da papila dentria e folculo dentrio que juntos formam uma verdadeira esponja de tecido mole no pice dentrio em formao.

todonticamente apresentam maior ndice ou risco de reabsoro dentria?

Nesta reviso sobre o efeito da movimentao dentria induzida em dentes com rizognese incompleta, procurou-se resgatar todos os artigos que tratassem do assunto no idioma ingls, encontrando-se dois trabalhos: uma tese de ROSENBERG2 defendida em 1972 e um artigo de pesquisa clnica e radiogrfica publicado por HENDRIX et al.1 em 1994.
Dentes com rizognese incompleta quando movimentados or-

A reabsoro ssea no periodonto lateral e apical durante o movimento dentrio induzido por aparelhos ortodnticos depende da presso exercida sobre os vasos sanguneos com diminuio do seu calibre e reduo do fluxo sangneo, promovendo isquemia. Esta isquemia pode levar a reas de necrose e hialinas com morte focal dos cementoblastos, fenmenos envolvidos na iniciao das reabsores dentrias. Tambm depende da compresso celular e deformao do citoesqueleto, promovendo o estresse celular e conseqente liberao de mediadores locais da osteoclasia. A papila dentria, espacialmente, representa um boto ou uma esponja de tecido mole como explicamos nos tpicos anteriores (figs. 4 e 5). Sua nutrio advm de um vaso principal de origem ssea, de vasos menores e numerosos do folculo dentrio e tambm da rica matriz extracelular pobre em fibras dos tecidos vizinhos e embrionrios embebendo-a com o lquido intersticial (fig. 7).

As foras geradas na movimentao dentria induzida em dentes com rizognese incompleta, dificilmente promovero colabamento de vasos e isquemia na rea. A papila dentria e tecidos vizinhos so moles, ocupam uma grande rea como se nota nas radiografias das figuras 7 e 8, no sendo comprimidos contra o osso apical localizado distncia se comparado com o osso alveolar no ligamento periodontal completamente formado (figs. 6 e 7). No haver de ocorrer necrose e reas hialinas na regio apical, muito menos morte dos cementoblastos recm estabelecidos. Da mesma forma, estas foras no promovero compresso e deformao do citoesqueleto significantes a ponto de gerar estresse celular e nveis elevados de mediadores locais de osteoclasia. Considerando a forma espacial de organizao dos tecidos apicais durante a rizognese incompleta, a sua estruturao, a sua irrigao e relaes com as reas vizinhas, no h fundamentao biolgica para acreditar em um maior risco ou ndice de reabsoro dentria quando os dentes com rizognese incompleta forem movimentados ortodonticamente, se comparar28

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mos com dentes com razes completamente formadas como na figura 8. Em sua tese de mestrado, ROSENBERG2 observou que dentes humanos com rizognese incompleta movimentados ortodonticamente apresentavam comprimento ligeiramente maior quando comparados com o grupo de dentes com razes completamente formadas. O menor comprimento observado nos dentes completamente formados e movimentados foi atribudo reabsoro dentria apical. Para ROSENBERG2 a presena da papila dentria seria um fator de proteo contra a reabsoro dentria apical quando da movimentao dentria induzida. Os dados da tese de ROSENBERG2 fundamentam clinicamente as explicaes biolgicas descritas neste trabalho.
Dentes com rizognese incompleta quando movimentados podem apresentar razes mais curtas?

HENDRIX et al.1 compararam grupos de dentes humanos, caninos e pr-molares, movimentados ortodonticamente, dividindo-os em: com rizognese incompleta e com razes formadas. Observaram que nos dentes com rizognese incompleta houve um encurtamento menor das razes quando comparados com os dentes com razes completas. Atriburam seus resultados a uma ao protetora da papila dentria, levando ao fechamento precoce do pice radicular, mas no fundamentou biologicamente sua explicao.
Dentes com rizognese incompleta podem ser movimentados ortodonticamente?

Na formao do tero apical, como se descreveu no tpico anterior, o espao necessrio se faz s custas do osso e isso levaria a uma discreta e continuada compresso dos elementos vasculares e celulares, induzindo a diferenciao e maturao mais rpida da papila dentria e do folculo dentrio, contribuindo para o trmino da formao radicular. Se considerarmos a forma espacial de organizao dos tecidos apicais durante a rizognese incompleta, sua estruturao, sua irrigao e relaes com as reas vizinhas, para ocorrer o colabamento dos vasos e a isquemia da papila dentria e do folculo dentrio, a fora aplicada deve ser intensa. Uma vez aplicadas, estas foras levariam ao encurtamento do dente, e ainda assim o risco de reabsoro dentria apical no estaria presente. Em seu trabalho descrito em 1994,

Sim, desde que as foras aplicadas sejam de baixa ou mdia intensidade e visem obter movimentos dentrios em tempo adequado. Nesta situao, possvel que as alteraes vasculares, teciduais e celulares no interfiram na formao do tero apical a ponto de alterar o comprimento original do dente movimentado, muito menos aumentar o risco de reabsoro radicular, pelo contrrio, diminuir a possibilidade de sua ocorrncia. Quando foras forem aplicadas sobre dentes com rizognese incompleta pode at ocorrer um encurtamento em relao ao que seria o comprimento original do dente, pois a reduo do suprimento sangneo pode levar a uma maturao precoce da papila em polpa dentria e do folculo dentrio apical em ligamento periodontal. O trmino apical se far mais precocemente.
AS RAZES DA PSEUDOCONTROVRSIA: RIZOGNESE INCOMPLETA VERSUS MOVIMENTAO DENTRIA

induzida e reabsores dentrias em dentes com rizognese incompleta foi muito pouco explorada na literatura. Os freqentes questionamentos advm da falta de integrao interdisciplinar. A compreenso da odontognese e mais especificamente da rizognese permitiria compreender biologicamente o comportamento de dentes com rizognese incompleta movimentados ortodonticamente. A valorizao e aplicao clnica deste conhecimento biolgico so determinadas pelo desconhecimento de sua importncia por parte de quase todos que estudam a odontognese. Os fenmenos envolvidos na odontognese e descritos no trabalho foram estabelecidos muitos anos atrs e so considerados de domnio pblico, por isto no se listou a grande quantidade de autores que abordam o assunto em artigos de reviso e livros textos. A interdisciplinaridade essencial e fundamental para a integrao do conhecimento humano.
CONCLUSO

A inter-relao entre os assuntos envolvendo movimentao dentria

O conhecimento da organizao, estrutura e funcionamento dos tecidos responsveis pela formao radicular permitem a compreenso de que foras ortodnticas no promovem maior ndice ou risco de reabsoro dentria em dentes com rizognese incompleta. Com base nestes conhecimentos e fundamentados na literatura pode se afirmar que em movimentos de dentes com rizognese incompleta pode at ocorrer comprimento radicular menor, mas em funo de uma maturao dos tecidos embrionrios da papila dentria e folculo pericoronrio por fechamento e trmino precoce do tero apical, mas no em funo de reabsoro radicular.

Abstract

The following study longs to answer three very common questions among orthodontists: Can teeth with incomplete root formation be orthodontically moved? If so, is there any further risk of apical resorption? Does the

moviment shorten their roots? Based upon the literature, as well as on the characteristics of anatomy, organization and function of the incomplete apex it can be postulated that orthodontic moviment of incomplete teeth may shorten their roots

due to unsuitable forces that cause premature maturation of the apical tissues but not due to root resorption.
Key-words: Incomplete root formation; Induced tooth movement; Orthodontic tooth movement; Tooth resorption.
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REFERNCIAS

Pela escassez da literatura pertinente e sua importncia clnica, na lista das referncias sobre o assunto composta por dois trabalhos, alm dos dados habituais para a recuperao da publicao original, incluiu-se os seus resumos respectivos.
1 - HENDRIX, C. C. et al. A radiografic study of posterior apical root . Am resorption in orthodontic patients. J Orthod Dentofacial Orthop Orthop, St. Louis, v. 105, no. 4, Apr. 1994.

vez de reabsorverem. Recomendou-se que os tratamentos ortodnticos sejam iniciados mais precocemente, quando as razes ainda apresentam-se incompletas. Os dentes posteriores com razes totalmente formadas desde o princpio do tratamento apresentaram reabsores radiculares independentemente do gnero, idade, terapia com ou sem extrao e da durao do tratamento.
2 - ROSENBERG, M. N. An evaluation of the incidence and amount of apical root resorption and dilaceration occurring in orthodontically treated teeth having incompletely formed roots at the beginning of Begg treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop Orthop, St. Louis, v. 61, no. 5, p. 524-525, 1972.

Resumo: Estudo radiogrfico de reabsores radiculares em dentes posteriores de pacientes submetidos a tratamento ortodntico. No trabalho, compararam-se dois grupos de dentes. O primeiro ou grupo A foi constitudo pelos caninos e prmolares com rizognese incompleta e o segundo ou grupo B, formado por dentes com razes completamente formadas. Em ambos os grupos os dentes foram submetidos a tratamento ortodntico pela tcnica de Edgewise para comparar os ndices de reabsores radicular nos dentes posteriores. Avaliouse secundariamente outras variveis como gnero, tempo de tratamento, idade e terapia com e sem extrao. As mensuraes foram tomadas ao incio e ao final do tratamento por radiografias panormicas e as distores devidamente corrigidas conforme o preconizado por Brouwers e Carels. Os dentes com rizognese incompleta no atingiram seu tamanho normal esperado ao final do tratamento, mas ainda assim apresentavam razes mais longas do que os dentes do Grupo B tambm ao final do tratamento. O fenmeno foi explicado atribuindose aos dentes com razes incompletas uma maior proteo, interrompendo o seu processo de desenvolvimento em

Resumo: Avaliao da prevalncia e quantidade de reabsoro radicular e dilacerao ocasionadas pelo tratamento ortodntico em dentes com rizognese incompleta ao incio do tratamento com a tcnica de Begg. Determinou-se a prevalncia e quantidade de reabsoro radicular em dentes com rizognese incompleta em radiografias panormicas. Os pacientes foram submetidos ao tratamento ortodntico com a tcnica de Begg e quatro extraes. Todos os pacientes foram tratados pelo mesmo operador e sem histria mdica significante. Antes da anlise estatstica corrigiu-se as medidas obtidas das radiografias panormicas para que representassem valores normais sem distores. Esta correo procedeu-se com a radiografia dos dentes antes da extrao e comparando-as s medidas das radiografias, determinando o grau de distoro da imagem. As mdias foram calculadas pela quantidade de reabsoro dentria ocorrida em cada grupo de dentes: caninos superiores, caninos

inferiores, segundos pr-molares superiores, e pr-molares inferiores. Foi registrado ainda se os dentes haviam ou no atingido o tamanho normal. Calculou-se a prevalncia de dilacerao tanto antes quanto aps o tratamento. O valor mdio de reabsoro em cada um dos grupos estudados foi insignificante, menor que 0.5mm. Apenas 6% dos dentes apresentaram reabsoro maior que 2mm. A prevalncia de reabsoro neste estudo foi de 37%. Os caninos apresentaram uma prevalncia significantemente maior que os pr-molares. A prevalncia e a quantidade de reabsoro encontradas neste estudo no foi significantemente diferente da quantidade observada em estudos com dentes com razes completas. Presume-se que o grau de formao radicular no afeta significantemente a prevalncia ou magnitude da reabsoro radicular. Observou-se dilacerao da poro apical anterior ao tratamento em 25% dos dentes estudados. Apenas 8% dos dentes que apresentaram dilacerao aps o tratamento no apresentavam antes do mesmo. Pode-se afirmar que estes 8% foram ocasionados pelo tratamento. Os pr-molares apresentaram uma prevalncia de dilacerao significantemente maior que os caninos. Constatou-se que os dentes com rizognese incompleta submetidos movimentao ortodntica atingem o seu tamanho normal e o comprimento esperado. No se observaram efeitos adversos e significantes que contraindiquem a movimentao ortodntica em dentes com rizognese incompleta. Na verdade, parece haver menos reabsores radiculares nestes dentes do que nos dentes com razes completamente formadas.

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