A REGULAO DOS PLANOS DE SADE NO BRASIL: UMA GESTO SEM POLTICA?

Carlos Octvio Ock-Reis octavio@ipea.gov.br

INSTITUTO DE PESQUISA ECONMICA APLICADA Avenida Presidente Antnio Carlos, 51 - 10 andar - Centro Rio de Janeiro, RJ - Brasil CEP 20020-010

Outubro de 2003

1 ANTECEDENTES Formalizada na Constituio de 88, a inteno de universalizar o acesso aos servios pblicos de sade no foi completamente exitosa em razo dos constrangimentos fiscais e financeiros das finanas pblicas o que prejudicou a expanso e a melhoria da qualidade dos servios prestados pelo Sistema nico de Sade - SUS. Pour cause dessa restrio oramentria, alm de outras motivaes polticoideolgicas originadas no regime autoritrio, esse novo modelo de proteo social, instaurado por meio do SUS, no teve foras para superar um trao esboado na fase da medicina estatal-privatista dos anos 70: isto , no barrou a generalizao do mercado de planos de sade enquanto plo intermediador do financiamento de servios privados de sade a parcelas significativas da Populao Economicamente Ativa - PEA. Vale dizer, uma das peas fundamentais dessa engrenagem foi a renncia de arrecadao fiscal e previdenciria, cuja subveno do Estado, a um s tempo, estimulou a ampliao desse mercado e contribuiu para o desfinanciamento do sistema pblico de sade se constituindo em um dos fatores explicativos do fenmeno conhecido como universalizao excludente.1 Comumente, boa parte dos analistas utilizou essa noo para se referir a um aspecto contraditrio do SUS, cuja universalizao no incorporou de forma plena as famlias dos trabalhadores do ncleo dinmico da economia. Mas esse tipo de incentivo governamental produziu tambm outros efeitos colaterais. De um lado, ao facilitar o pagamento integral ou parcial dos cuidados mdicos dos executivos e trabalhadores das grandes firmas empregadoras, o governo federal subtraiu o montante a ser recolhido pela contribuio previdenciria sobre a folha de salrios e pelo prprio Fundo de Garantia por Tempo de Servio - FGTS, j que os planos de sade funcionam enquanto salrio indireto. De outro, ao incentivar a afiliao dos funcionrios da administrao direta a esquemas privados de intermediao financeira, o governo vem destinando R$ 24 para custear parcela do valor dos prmios pagos pelos seus servidores aos planos de sade. Optou-se por acompanhar as corporaes historicamente assistidas pelas caixas de assistncia, pelos planos de autogesto mutualistas ou pelos sistemas patronais de servios prprios. Desse modo, o Estado escancarou as fragilidades do SUS nas trs esferas de governo, ao no discutir alternativas organizacionais e assistenciais para os trabalhadores do setor pblico, acentuando o carter complexo de sua relao com os planos de sade. Aloysio Campos da Paz, cirurgio-chefe da Rede Sarah, j defendeu, por exemplo, a decretao de uma Lei

1. Termo cunhado por Faveret Filho e Oliveira (1990).

severa acerca dessa questo: segundo ele, todo o servidor pblico, e de qualquer nvel, deveria ser obrigado a ser atendido em hospitais pblicos.2 Na verdade, a universalizao excludente traduziu a impotncia do SUS de manter e atrair para si os trabalhadores mais qualificados cobertos pelo antigo sistema de seguro social e pelas modalidades privadas de pr-pagamento, em particular as empresas de medicina de grupo e as cooperativas mdicas. Ademais, no final dos anos 80 e incio dos 90, o crescimento da demanda por servios pblicos de sade no foi correspondido com o aumento da oferta, tampouco com a mudana do modelo assistencial curativo. Nesse sentido, a crise econmica terminou aguando o racionamento e a queda da qualidade do SUS, [...] reproduzindo na sua implementao as desigualdades, re-segmentando clientelas e criando novos mix pblico/privado.3 Umas das conseqncias desse quadro foi o incremento dos gastos com planos de sade, que passou a representar um item significativo do oramento das famlias, sob o vu de uma sistemtica renncia fiscal e previdenciria do Estado. Para o ano de 1998, [...] se estima que as famlias gastaram ao menos 37 bilhes de reais com despesas de sade variadas. Mas a maior parte desses dispndios empenhada na compra de medicamentos e no pagamento de mensalidades de planos de sade.4 Agrega-se a isso, do lado da oferta, alguns fatores ajudaram igualmente a estruturar o mercado de planos de sade: (a) a presena de uma imensa fora de trabalho mdica especializada, compelida a se submeter a uma remunerao inferior ao patamar esperado no exerccio da medicina liberal, porm maior do que aquela fora do mercado e (b) a necessidade de incorporar tecnologia incessantemente ao ato mdico como forma de atrair mais consumidores, j que [...] proporo que a nova tecnologia exige tendencialmente cada vez mais recursos, o produtor do consultrio privado no consegue manter-se mais na forma independente e isolada dos mecanismos sociais que viro dar conta dos custos crescentes. Essa medicina tecnolgica, portanto, tambm representar a penetrao do capital nessa rea de produo social [...] sob a intermediao de seguros-sade privados.5 Engendrou-se assim um padro de interveno estatal assentado na aplicao de incentivos governamentais dirigidos ao setor formal da economia: dada a impossibilidade de se acompanhar a trajetria crescente dos custos dos servios mdicos via desembolso direto, a ampliao do consumo de planos de sade pelas classes mdias s foi possvel devido existncia desses mecanismos de subveno patrocinados pelo Estado. Resumidamente, pode-se dizer que, entre outros fatores, esse padro aguou as contradies do SUS, desfinanciando a sua potencialidade enquanto sistema nico,6 cujo contrapeso mais visvel foi a
2. Campos da Paz Jnior (1999). 3. Giovanella e Fleury (1996, p.197). 4. Silveira et al. (2002, p.729). 5. Schraiber (1993, p.198). 6. Consultar tambm Viana et al. (1995).

consolidao do mercado de planos de sade que cresceu a passos largos, independente de qualquer ao regulatria at 1998. 2 EM BUSCA DE UMA GESTO POLITIZADA
2.1 UMA CRTICA AO PRAGMATISMO

Tomando como base a tipologia descrita por Costa et al. no mbito das polticas publicas regulatrias na rea da sade, seria ingenuidade crer que a agenda da eficincia (regulatria) aceite [...] solues de soma positiva, quando todos os grupos afetados pela poltica tm a ganhar, permitindo solues timas ou unnimes.7 Nessa linha, de um prisma weberiano,8 criticamos a adoo de um vis tecnocrtico na gesto regulatria dos planos de sade, demonstrando como a radicalizao dessa viso pode provocar um efeito colateral que vai de encontro prpria Lei da regulamentao: o fortalecimento dos grandes grupos econmicos, quando se normaliza a regra de funcionamento, se fiscaliza as irregularidades econmico-financeiras ou, ainda, se expurga as operadoras fraudulentas. Na verdade, cumpre se evitar a precariedade regulatria dentro da qual se desenrolou o processo de privatizao das empresas estatais, em especial ressaltando que [...] a regulamentao de uma Lei no se confunde com a regulao de uma industria ou de um mercado. at possvel que se faa uma boa regulao atravs da regulamentao de uma Lei, mas, para isso, essencial que na Lei se estabeleam de forma clara os princpios e o tipo de mercado que se quer promover. Essa discusso no existiu no Brasil em nvel de governo ou do Congresso Nacional, como prembulo da privatizao.9 No caso dos planos de sade, esse tipo de equvoco seria ainda mais grave, porque o mercado se consolidou e se reproduziu contando com as benesses da ausncia de um quadro regulatrio. A rigor, no houve nenhum processo prvio de privatizao, na medida em que o Estado brasileiro no detinha o monoplio da concesso das atividades mdico-hospitalares, nem era o nico financiador dos servios de sade, tampouco o proprietrio do conjunto da rede assistencial. Pelo contrrio, como tais planos sempre atuaram sem nenhuma normalizao que fornecesse parmetros econmicos e assistenciais para o seu funcionamento exceto a modalidade de seguro-sade legislar, fiscalizar e sanear essa atividade se tornou cada vez mais necessrio no rol das polticas pblicas, seguindo, de certa forma, o Cdigo de Defesa do Consumidor - CDC, institudo em 1991, na parte relativa aos direitos do consumidor na rea da sade. Ao tentar se preencher essa lacuna, ns no desenvolveremos uma discusso de cunho microeconmico, em que pese sua pertinncia, baseada em modelos de precificao ou simplesmente na superviso econmico-financeira das empresas.

7. Costa et al. (2001, p.195). 8. Toda interpretao persegue a evidncia. Mas nenhuma interpretao de sentido, por mais que seja evidente, pode pretender, dado o mrito desse carter de evidncia, ser tambm a interpretao causal vlida. Em si mesma, no outra coisa seno uma hiptese causal particularmente evidente [Weber (1997, p.9, trad. livre)]. 9. Assis (1997, p.13).

Essa abordagem, sem dvida, contribui para iluminar os caminhos a serem adotados pela gesto regulatria no campo da fiscalizao. Afinal, a avaliao do desempenho econmico-financeiro exige uma fundamentao tcnica rigorosa e um abrangente sistema de informao e acompanhamento, conferindo discernimento s aes de saneamento que visam avalizar, por um lado, as precondies aceitveis dos produtos (preo, cobertura, carncias etc.) e, por outro, as regras de entrada e sada das operadoras de planos de sade, em especial as garantias financeiras e a transferncia de usurios das operadoras liquidadas. Logo, no tem h sentido algum desconsiderar essa atividade precpua da Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS. Contudo, temos srias dvidas quanto ao xito de uma administrao pragmtica, guiada pelas vicissitudes do cotidiano e cingida por um rgido olhar microeconmico, o qual obscurece o papel essencial do Estado como organizador do sistema e, principalmente, como financiador do setor sade seja direta ou indiretamente (incentivos governamentais). Alm do mais, o prprio Kahn adverte que quando perguntamos microeconomia questes relacionadas s decises institucionais [...] ns nos encontramos lanados no interior de uma confusa arena poltica e social assim como observamos um comportamento econmico em um mundo real da ignorncia, erro e corrupo, onde todas as instituies so imperfeitas em diversos nveis.10 Dessa maneira, nosso argumento pretende sustentar que esse pragmatismo pode enfraquecer a capacidade regulatria do Estado, mediado pela Agncia, tanto para exercer suas funes normativas, quanto para atenuar o primado do lucro e da radicalizao da seleo de riscos presente no mercado de planos. Isso, por sua vez, diminuiria o poder de barganha dos consumidores e acentuaria o carter oligopolista da concorrncia, dificultando a sinergia do mix pblico/privado luz das diretrizes da poltica de sade, definidos na Constituio de 88.
2.2 UMA SADA PELA RECIPROCIDADE

A partir de janeiro de 1999, a Lei n 9656/98, de abrangncia nacional, passou a regulamentar as operadoras e os planos de sade e, no ano de 2000, foi criado a ANS, vinculada ao Ministrio da Sade, por intermdio da Lei n 9.961, rgo responsvel pela regulao das atividades que garantem o funcionamento apropriado da intermediao do financiamento da assistncia privada sade. De um ponto de vista normativo, o principal objetivo da ANS o de promover a concorrncia e a defesa do consumidor, buscando reestruturar o mercado com vistas reduo das prticas oligopolistas e eliminao dos abusos econmicos dos cartis. Como se trata de objeto de relevncia pblica, a Agncia deve zelar pelo bem-estar social e pelo acesso da clientela aos planos de sade, garantindo as informaes necessrias sobre as operadoras contratadas e os planos adquiridos como tambm j fazem, parcialmente, os rgos de defesa do consumidor e as entidades de portadores de patologias. Ademais, em tese, seus
10. Kahn (1998, vol. II, p.ii, trad. livre).

interesses devem ser compatveis com os do SUS, conforme a directrice da Constituio de 88 e das Leis n 8.080 e n 8.142 de 1990. Nesse sentido, a despeito de uma correlao de foras favorvel desregulao dos mercados, ocorreu um processo indito no campo das polticas sociais na dcada de 90. O Estado se viu, por razes polticas de legitimidade, em face da necessidade de estabelecer uma poltica regulatria voltada para os planos de sade, em se tratando da intermediao do financiamento de servios mdicos das pessoas integradas ao plo dinmico da economia: ao ser sensvel contestao dos que tm voz e voto, o governo federal procurou fortalecer a posio dos consumidores dos planos contra o aumento de preos acima da taxa mdia de inflao, a baixa qualidade e as fraudes. Contudo, segundo as entidades da sociedade civil organizada, os objetivos preconizados pela ANS no vm sendo cumpridos. Pelo contrrio, eles vm se transformando cada vez mais em uma figura de retrica, com os limites de cobertura, os tetos de utilizao, os aumentos abusivos e o descredenciamento dos prestadores. As operadoras, por sua vez, alegam que seus custos no so cobertos pelos reajustes sancionados pelo governo federal, principalmente aps a adoo das normas regulatrias. Na mesma linha, acusam o poder Judicirio de legitimar liminares, que as obrigam a arcar com custos de cobertura no includos nos planos anteriores regulamentao. J os mdicos reivindicam s operadoras maiores honorrios, assim como os prestadores hospitalares, alm de criticar a interferncia sobre o processo de trabalho. E, finalmente, os gestores da ANS acreditam estar promovendo, eficientemente, as precondies econmicofinanceiras e assistenciais para atuao das operadoras no mercado, mas nem por isso conseguiram apagar os sinais da crise latente que se arrasta no setor. Ao menos, passados esses quatro anos, tudo indica que as aes desempenhadas pela diretoria colegiada da Agncia permitiram um aprecivel avano organizacional, ancoradas por uma espcie de learning by doing, ao colocar a Agncia em condies mnimas tcnico-administrativas para exercer seu mandato. Isso no significa abonar seus pontos insatisfatrios vide os reclamos que agora levaram instalao de uma Comisso Parlamentar de inqurito (CPI) mas sabemos que esse exerccio no uma tarefa simples: a regulao acaba determinando o padro de competio e acaba diminuindo a rentabilidade potencial das operadoras de planos de sade e, por isso, se estabelece um jogo pouco cooperativo, sobretudo quando se nega qualquer tentativa de captura pelos conglomerados econmicos, evitando-se assim as falhas corriqueiras de uma regulao por delegao.11 Em particular, as aes de fiscalizao e saneamento precisam estabelecer uma relao de reciprocidade com a gesto regulatria. Se, por um lado, tais aes precisam dar conta das tarefas administrativas de curto e mdio prazo, por outro, elas devem nortear, calibrando com doses de realismo, os projetos estratgicos de longo prazo para superao da crise econmica. Afinal, a soluo dessa crise
11. Ver Majone (1997, p.150).

interdepende de uma prxis econmica e institucional, sob pena de fracassar no enfrentamento de trs questes: a mudana da lgica tecnocrtica das aes da ANS, a reforma das instituies do mercado e a promoo comum dos objetivos das polticas de sade Dessa forma, como as tarefas exigidas para fiscalizar e para sanear esse mercado tendem a crescer, proporcionalmente, ao acirramento da crise, questionamos a predominncia de uma viso tecnocrtica no corpo da gesto regulatria, ao se preterir os objetivos do Estado em relao configurao e ao funcionamento do sistema de sade. 3 O MERCADO DE PLANOS DE SADE
3.1 AS CARACTERSTICAS DO MERCADO

Segundo dados da ANS, o mercado de planos de sade detm 37 milhes de usurios e seu faturamento anual foi de aproximadamente 23 bilhes de reais em 1999 (tabela 1). Em geral, o mercado composto pelas seguintes modalidades de pr-pagamento: as seguradoras de sade, as empresas de medicina de grupo, as cooperativas mdicas e as entidades de autogesto.
TABELA 1

BRASIL: VOLUME DE FATURAMENTO, SEGUNDO AS MODALIDADES DE ATENO MDICA SUPLETIVA 1999 Modalidades Seguro-sade Medicina de grupo Cooperativas mdicas Autogesto Total Fonte: ABRAMGE (1999) APUD ANS, SET. 2000. Volume (Bilhes de R$) 4,9 5,2 4 8,7 22,8 % 21,5 22,8 17,5 38,2 100

No que se refere ao processo de formao dos preos, esse mercado prisioneiro da trajetria crescente de custos da produo dos servios mdicos. Isso uma decorrncia da informao assimtrica (supplier-induced demand), da imperfeio do mercado, do custo de transao associado verificao da qualidade (a busca por reputao e os custos de corretagem) e da demanda inelstica por bens e servios de sade.12 Em particular, o custo de transao para que o consumidor mude de plano de sade, ou seja, para que realize um novo contrato, bastante significativo: nesse mercado, o que vale para o paciente a reputao, a confiana dele na resoluo de seus problemas de sade por parte dos prestadores de servios.13 Alm de isso
12. Ver Phelps (1997, cap.1) e, Cutler e Zeckhauser (2000, p.576-589). 13. A esse respeito, examinar Bernstein e Gauthier (1999, p.8-10) e Pauly (1988, p.228-229).

implicar dispndios financeiros e novas carncias, essa mudana pode provocar uma perda de qualidade da ateno mdica, e nem sempre o paciente consegue mensurar tal perda de forma rpida. Nota-se a existncia de uma propenso a consumir os servios mais complexos, em geral mais custosos, cujo aparato tecnolgico aparece enquanto certificador da qualidade da ateno mdica. A rigor, no caso brasileiro, a medicalizao da sociedade acabou levando a populao a se render aos desgnios da interveno mdica, um tanto quanto fascinada com o uso dos servios de alta tecnologia. Vale dizer, esse fenmeno cultural retroalimentado no contexto do contraditrio padro de competio do mercado: por um lado, as operadoras tentam atrair e conquistar novos consumidores, veiculando e enfatizando, nas negociaes com as firmas empregadoras e nos meios de comunicao de massa, a importncia do fator tecnolgico na resolutividade dos problemas de sade. Por outro, dada a presso sobre os custos seja pelo credenciamento de prestadores de servios mais caros, seja pelo fetiche tecnolgico que induz os usurios prtica do moral hazard as modalidades de pr-pagamento aplicam o managed care, racionalizando o uso desses mesmos servios, na tentativa de reduzir os custos dos prestadores de servios mdico-hospitalares. No surpreende, portanto, na avaliao do comportamento dos preos dos planos de sade no municpio de So Paulo, que os prmios tenham crescido, respectivamente, 4,4 e 1,7 vezes em relao taxa mdia de inflao e taxa de inflao da sade (tabela 2), entre 1996 e 2002.
TABELA 2

MUNICPIO DE SO PAULO: TAXA DE INFLAO ACUMULADA GERAL, SADE E PLANOS DE SADE JULHO/1996 A ABRIL/2002 Custo de Vida Geral Sade Planos de sade Fonte: DIEESE/ICV. Elaborao: IPEA/DISOC. Taxas 44,5 117,1 196,8 ndice (a) 1 2,6 4,4 ndice (b) 1 1,7

Seguindo a tradio de Labini, Andreazzi (1998, p.12) acredita que o nosso mercado um oligoplio diferenciado,14 mas, em alguns casos, compete por preos ao procurar reduzir, simultaneamente, os custos de contratao dos prestadores e os custos de captao de financiamento. Mas, a diferenciao dos produtos no nega a existncia de um mercado de planos, tendo em vista que as modalidades de pr-pagamento vendem mercadorias que so substitutas prximas entre si15 em particular, quando segmentamos o mercado em nichos agrupados segundo o tipo de ocupao, a posio funcional e a renda do usurio.16
14. Uma taxionomia dos modelos de concorrncia imperfeita pode ser encontrada em Teixeira (2001). A rigor, tais modelos relaxam os pressupostos do equilbrio em concorrncia perfeita, demonstrando que as mercadorias no so indiferentes para os consumidores apenas em razo dos preos, mas tambm por causa da natureza e a da qualidade delas prprias (diferenciao dos produtos). 15. Sobre essa conceituao de mercado, consultar artigo clssico de Robinson (1953, p.579-580). 16. Para se aprofundar nessa controvrsia, consultar Teixeira, Bahia e Werneck Vianna (2002, p.30).

Em termos sintticos, h no padro de competio desse mercado, por um lado, barreiras entrada relativas ao perfil dos produtos assistenciais e s garantias financeiras introduzidas na Lei da regulamentao. Por outro, h barreiras entrada relativas aos custos para se contratar prestadores mdico-hospitalares, que possuam bons indicadores de eficincia e de qualidade, a preos relativamente baixos. Ademais, h uma concentrao relativa, onde um nmero reduzido de grandes operadoras de planos de sade disputa a maior parte dos usurios (grfico 1).
GRFICO 1

BRASIL: CONCENTRAO DE BENEFICIRIOS DE PLANOS DE SADE, SEGUNDO NMERO DE OPERADORAS 2001

Nmero de Operadoras

1.728 231 78 12 0 8.280.859 (31,12%) 16.502.087 (60,02) 21.987.434 (80,02)

27.473.258 (100%)

5000000 10000000 15000000 20000000 25000000 30000000 Nmero de Beneficirios

Fonte: ANS, jun. 2001.

Desse modo, no restam dvidas de que para aquelas operadoras que buscam o lucro extraordinrio incorporando uma noo schumpeteriana17 as inovaes gerenciais e patrimoniais tm como objetivo final adquirir a carteira de usurios dos planos coletivos concorrentes, no contexto da estagnao do nmero de beneficirios e da exasperao da concorrncia oligopolista.

17. Ver Possas (1989, p.71).

3.2 A CRISE ECONMICA DO MERCADO

A anlise da crise econmica dos planos18 no capta a sua especificidade em relao crise econmica mais geral, tampouco distingue seu impacto sobre cada segmento, em mercado to diverso econmica e institucionalmente. Localizada, sobretudo, nas pequenas e mdias operadoras, a natureza dessa crise e seus desdobramentos desafiam os analistas de polticas de sade e os gestores da ANS. Em um contexto de ineficincia gerencial generalizada e de acirrada concorrncia oligopolista, a introduo de normas regulatrias provocou um aumento dos custos fixo e varivel, ao mesmo tempo em que controlou os preos dos planos individuais. Esse cenrio gerou, por sua vez, uma presso sobre o nvel de rentabilidade das operadoras, que, somada a queda dos salrios, produziu, simultaneamente, uma reduo das taxas mdias de retorno e uma diminuio do nmero de usurios.19 Agrega-se a isso, o fim do imposto inflacionrio obrigou as operadoras a reduzir, significativamente, o montante de recursos aplicado no floating,20 com um impacto negativo sobre o faturamento. Uma das alternativas seria fomentar uma estratgia que buscasse incorporar os setores de baixa renda em suas carteiras, por meio da expanso dos planos individuais, em geral mais baratos e de menor qualidade. No entanto, essa estratgia se viu freada pelo trnsito de um ciclo econmico descendente e por uma legislao contrria a radicalizao da seleo de riscos, isto , a contrria a subsegmentao do desenho dos produtos. De uma tica capitalista, no radicalizar a flexibilizao dos produtos significa reduzir o nvel potencial da taxa de lucro das operadoras, especialmente seu fluxo de caixa. Isso talvez explique porque as seguradoras estariam parando de vender planos individuais. Elas alegam que tais planos tornaram-se deficitrios, pois a Agncia controla seus preos, amplia cobertura e restringe a subsegmentao. Na mesma direo, a Associao Brasileira de Medicina de Grupo (ABRAMGE) acusa, sistematicamente, a Lei da regulamentao, ao coibir a subsegmentao dos produtos, de ser a responsvel pelo decrscimo da populao usuria de planos.21 No se quer obscurecer, entretanto, que essa crise sirva, em muitos casos, de pretexto para que as operadoras continuem no assumindo os riscos dessa atividade econmica: seja no caso dos planos coletivos, onde planos de custo operacional transferem, diretamente, os aumentos da taxa de sinistralidade s empregadoras e/ou s famlias, seja no caso dos planos individual e familiar, onde
18. No temos dados definitivos para comprov-la empiricamente. As informaes coletadas foram obtidas no site da ANS ou de registros documentais e jornalsticos, enquanto elementos subsidirios para explicao dessa crise, na ausncia de dados pblicos da Agncia. 19. Como veremos a seguir, na gestao da crise de subconsumo, as operadoras de menor porte apresentam desvantagens no interior do padro de competio do mercado. uma iluso, portanto, acreditar que a crise afeta, uniformemente, o conjunto das operadoras. De acordo com Mazzucchelli (1985, p.60) [...] na crise que se acirra a concorrncia entre os capitais, de modo a determinar quais parcelas do capital total permanecero ociosas, quais permanecero ativas e quais sero efetivamente desalojadas. 20. Em perodos de inflao elevada, a aplicao de recursos financeiros decorrentes de dbitos a pagar garantia resultados operacionais lquidos adicionais, por intermdio do floating bancrio, sob a forma de lucros financeiros. Isso foi chamado teoricamente de transferncias inflacionrias [Simonsen e Cysne (1989, p.136-158)]. 21. Ver Almeida (2003).

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a diminuio dos valores da tabela de procedimentos paga aos prestadores mdico-hospitalares implica na reduo da qualidade e/ou quantidade dos servios oferecidos ao consumidor. Assim, determinados pedidos de reajuste ou de incentivos so mesmo desnecessrios, e fazem parte do lobby dos planos de sade. No entanto, embora seja difcil separar tais incurses daquelas oriundas de problemas concretos, elas no invalidam a hiptese da crise. Desse modo, nota-se, em sentido convencional, o surgimento de uma crise de subconsumo, cujo modelo explicativo, segundo Sweezy, foi demonstrado em termos genricos originalmente por Marx, a partir da [...] crena de que uma interrupo da produo pode resultar na impossibilidade dos capitalistas em venderem mercadorias pelos seus valores. O problema est limitado a um volume restrito de procura do consumo - restrito pelos baixos salrios mais a tendncia de acumular dos capitalistas.22 Nesse caso especfico, o carter convencional advm do fato de ela no guardar qualquer semelhana com o ambiente econmico e histrico (capitalismo industrial), tampouco com a teleologia marxiana acerca da crise do capitalismo, que compe o ncleo duro do enunciado. Contudo, h alguns elementos que permitem transpor a equao inscrita no Capital. Sintetizando: em que pese o crescimento desproporcional dos prmios em relao taxa mdia da inflao, sempre problemtico vender planos pelo seu respectivo valor (preo), principalmente em um quadro de reduo da procura devido aos baixos salrios. Em outras palavras, a trajetria de custos crescentes da prestao de servios mdico-hospitalares e a adoo das normas regulatrias elevam o preo dos prmios. A opo por aumentar preos tende a tornar as pequenas e mdias operadoras menos competitivas no mercado, principalmente na ausncia de mecanismos gerenciais eficientes ou de rede ambulatorial prpria. Logo, tal aumento de preos reduziria o nmero de usurios, afetando, negativamente, a rentabilidade das operadoras, especialmente no contexto de reduo dos salrios mdios (tabela 3) e da informalizao das relaes de trabalho a qual, segundo Ramos (2002, p.1), utilizando terminologia abraada no debate setorial, se caracteriza pela desproteo dos trabalhadores em relao legislao trabalhista. A opo de se adotar um aumento de preos menor desproporcional elevao dos custos no mdio prazo poderia at garantir as operadoras de menor porte uma maior competitividade no curto prazo, mas, ao final, as inviabilizaria economicamente, estrangulando a sua capacidade de oferta, em especial no mercado de planos individual e familiar.

22. Sweezy (1986, p.142).

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TABELA 3

BRASIL: RENDIMENTO MDIO REAL DAS PESSOAS OCUPADAS 1997-2001

(base: julho de 1994 = 100)

Ano 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Fonte: IBGE/PME. Elaborao: Equipe do Boletim do Mercado de Trabalho do IPEA-RJ.

ndice (Mdia) 129,27 128,69 121,62 120,86 116,13 100,60

Supe-se ainda que o perodo de maturao da crise das operadoras de menor porte dado um crescimento da curva de custo maior do que a receita no mdio prazo acompanhe o cronograma estabelecido pela Agncia para que elas constituam garantias financeiras (capital mnimo, proviso de risco, margem de solvncia etc.), como disposto na Resoluo da Diretoria Colegiada RDC n 77, de 17 de julho de 2001. No caso dos grandes players, a trajetria de custos crescentes e a implementao das normas regulatrias so mais bem absorvidas, mas nem por isso deixam de ser problemticas, devido ao acirramento da concorrncia oligopolista pelos usurios de baixo risco e alta renda. Logo, os obstculos busca do lucro extraordinrio e prtica de dumping, exigem, por um lado, que as grandes operadoras privilegiem a consolidao das suas carteiras no setor dos planos coletivos e, por outro, que procurem a todo custo subsegmentar os planos destinados pessoa fsica. Em relao a esse ltimo aspecto, as grandes operadoras caminham, primeira vista, juntas com as operadoras de menor porte, embora como j dissemos a Lei da regulamentao as impea de flexibilizar23 o desenho dos produtos, coibindo o oferecimento de (a) planos ambulatoriais baratos de baixa cobertura, que poderiam ser destinados populao de baixa de renda e (b) planos totalmente baseados no experience rating,24 que diferenciam os indivduos segundo o perfil nosolgico e demogrfico, utilizados para contratar seguros em geral destinados a cobrir despesas com o tratamento de doenas crnicas. Mantidas, de um lado, a trajetria de custos crescentes e a restrio subsegmentao dos planos individuais e, de outro, a estagnao macroeconmica, os baixos salrios e os juros altos, admissvel supor que haja uma multiplicao da insolvncia (ou uma fuso das carteiras) das pequenas operadoras de planos de sade, em especial nas cidades de mdio porte. Ademais,
23. Isto , flexibilizar para alm da segmentao j aprovada e consubstanciada nos planos ambulatorial, hospitalar e hospitalar com obstetrcia, que constam da Lei. 24. Gabel et al. (2002, p.173).

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a maturao dessa crise est vinculada, de alguma forma, aos critrios definidos para emigrao dos contratos antigos ao novo regime regulatrio, assim como, ao cronograma estabelecido pela agncia reguladora para a constituio de garantias financeiras dessas operadoras. 4 O PAPEL DO ESTADO
4.1 A DISJUNTIVA REGULATRIA

Decifrar, condensar e descrever os sujeitos e projetos envolvidos na agenda regulatria no uma investigao trivial. Seus traos fundamentais s se tornaro mais claros quando for concebida uma Lei definitiva dos planos de sade no Congresso Nacional no contexto da discusso do papel das agncias regulatrias no atual arranjo institucional brasileiro. Em particular, intriga haver uma expectativa de que grandes players funcionem como saneadores dessa crise dos planos. De forma velada, se acredita que os planos de sade mais aptos consigam diminuir preos e melhorar a qualidade dos servios privados, mediante a concorrncia oligopolista. Garantidas condies mais favorveis para a rentabilidade do subsistema privado, apostam na concentrao do mercado como pea-chave para resolver a insolvncia de boa parte dos planos de pequeno e mdio porte, se possvel, favorecendo a entrada de grupos econmicos internacionais.25 Na mesma direo, difundido, acriticamente, o managed care,26 cujas tcnicas gerenciais visam racionalizar o uso de servios e reduzir os custos da ateno mdica por meio de mecanismos financeiros e no financeiros de socializao dos riscos. Enfim, nesse caldo de cultura, algumas propostas pretendem mesmo desobrigar o Estado de arcar com o nus do financiamento da populao assistida pelos planos de sade, reduzindo o escopo de sua atuao nessa rea.27 Mendes, por exemplo, analisa friamente que [...] a existncia de uma regulao estatal com estabelecimento de regras mnimas para o jogo [...] vai determinar seguramente grandes modificaes qualitativas e quantitativas, para o bem ou para o mal, dentre elas [...] a concentrao das operadoras com eliminao crescente das ineficientes e das pequenas [...] (e) a atrao de novos players, especialmente, as operadoras estrangeiras.28 Criticamos essa proposta imobilista, cujo fortalecimento das grandes operadoras e dos seus lucros extraordinrios aparecem como soluo adequada para a superao da crise de subconsumo do mercado de planos de sade. Atentos s observaes de Kahn (1998, idem), sabemos das barreiras microeconmicas para se distribuir aos consumidores os ganhos de eficincia, conseguindo que o
25. Para entender o contexto, a lgica e os mecanismos que suscitaram a exportao das empresas de managed care para Amrica Latina, ver Iriart et al. (2001). 26 Para Hacker e Marmor (1999, p.662), o conceito de managed care [...] uma armao confusa de slogans, uma retrica, um jargo do mercado, que tristemente reflete o estado geral do discurso sobre as instituies mdicas americanas. Para eles, de fato, a tendncia mais clara observada no interior desse modelo foi a negociao sistemtica do preo dos mdicos, dada a contratao seletiva apenas daqueles que estavam dispostos a aceitar uma taxa de remunerao menor. 27. Ler documento produzido pelo Frum de Lderes Empresariais (1997). 28. Ver Mendes (2001, p.84-85).

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custo privado dos agentes econmicos regulados realmente produza preos competitivos. Logo, acatar essa clera darwinista, significa desistir de fortalecer o papel do Estado na regulao desse mercado, que um oligoplio diferenciado, operando no contexto da concorrncia oligopolista. Pior: isso reduziria a capacidade concreta de a ANS enfrentar as prticas rent-seekers dos grandes players, tornando-os menos suscetveis regulao de preos e aos objetivos das polticas de Estado, na rea da intermediao do financiamento da assistncia sade. A gesto regulatria deve conter instrumentos para reduzir o poder econmico dos oligoplios, os quais, certamente, esto mais interessados em introduzir certos arranjos presentes no modelo chileno (o financiamento direto dos trabalhadores aos planos de sade) e no modelo americano (a gesto dos programas pblicos pelo managed care). Ora, no os interessa configurar o mercado a partir de uma viso publicista, cujo arranjo depende da articulao do seguinte trip: a mudana da lgica tecnocrtica das aes da ANS, a reforma das instituies do mercado e a promoo comum dos objetivos das polticas de sade, caso realmente se queira dar conseqncia concreta aos princpios normativos da Agncia. Garantir essa concretude , sem dvida, um grande desafio. Qualquer proposta regulatria pode se basear, retoricamente, na defesa do consumidor e fazer campanhas contra os oligoplios privados. Mas, ao enfrent-los, encontrarse- fortes resistncias, em especial na era da supremacia do capital financeiro. Desse modo, perguntamos: em que medida o Estado detm precondies para subordinar a intermediao privada do financiamento sade efetuada pelos planos a um preceito de cidadania e em que contexto o mercado aceitaria internalizar esse tipo de funo social, se submetendo s polticas de Estado?
4.2 O CONTRATO SOCIAL REGULATRIO

A Agncia , potencialmente, dona de uma conditio sine qua non: a capacidade de arbitrar o espao de atuao das operadoras na intermediao do financiamento do acesso ao sistema privado de sade, o que lhe permitiria acumular foras para forjar o tipo de mercado que se quer promover, que se requer refundar. Portanto, se existe uma perplexidade quanto ao paroxismo da lgica tecnocrtica e quanto necessidade de a ANS incorporar objetivos sistmicos cabe propor a substituio desse tecnicismo pela adoo de medidas que subordinem o mercado a um contrato social regulatrio, onde a ANS pactue e arbitre a refundao das relaes mercantis, afirmando a Constituio de 1988. Na verdade, essa idia-fora pretende fundamentar a criao de um novo contrato social, um acordo mediado entre o Estado e a sociedade civil organizada, com o objetivo de traar clusulas regulatrias harmnicas com as diretrizes constitucionais aplicadas ao SUS. Nessa direo, a ANS deveria se organizar no s a partir da racionalidade burocrtica (teste de conformidade legal) e teleolgica (teste de efetividade funcional), mas tambm a partir da construo de um

14 consenso poltico de corte publicista.29 Nos parece fundamental, portanto, que gesto regulatria seja alimentada por um tipo de ao comunicativa, cujos valores e normas encontrem-se apoiados nos direitos sociais da cidadania. Nessa linha, a legitimidade social da ao regulatria seria antes um ritual de passagem obrigatrio para a sua possibilidade tcnica de realizao. Cumpre assinalar, esse apelo ao trao comunicativo visa apenas garantir que o contrato social regulatrio capitaneado pela ANS seja identificado enquanto um instrumento de ao poltica de carter publicista, ao parametrizar contratos de direito privado em defesa do interesse pblico e constitucional. Isso entretanto no guarda qualquer semelhana, muito menos corrobora, a concepo que atribui s agncias reguladoras uma independncia de pouvoir neutre et intermdiaire baseado na teoria dos poderes neutrais no campo do direito constitucional30 onde a presena de um mandado de otimizao, em tese, lhes permitiria comunicar ao outro sobre algo j decidido, sem reconhecer a alteridade entre os poderes de Estado. No caso da ANS, poder-se-ia at concordar com essa autonomia advinda do modelo de autarquia especial, caracterizada na Lei como autonomia administrativa, financeira, patrimonial e de gesto de recursos humanos, autonomia nas suas decises tcnicas e mandato fixo dos seus dirigentes. Em particular, Arago (2002, p.433) acredita que a vedao da exonerao ad nutum dos membros da diretoria colegiada pelo presidente mesmo o fundamento central da prpria acepo de independncia. Ao nosso ver, em um regime presidencialista, isso s seria aceitvel, a despeito do seu dficit democrtico, caso a agncia incorporasse duas premissas: (a) a noo de responsabilizao, garantindo a indispensvel transparncia da diretoria da agncia reguladora,31 o que poderia levar, excepcionalmente, a exonerao desses dirigentes por descumprimento do contrato de gesto e (b) a discusso plural com os poderes da Repblica e com a sociedade civil organizada por meio dos seus mecanismos de participao popular, tendo como ponto de partida [...] um fundamento conceitual e legal que instaure princpios para orientar a relao entre esses dois sistemas (pblico e privado) e para dar coerncia na subordinao de ambos ao direito sade como preceito de cidadania, como foi sugerido por Nogueira (2002, p.105), no contexto do debate sobre as agncias reguladoras da sade e os direitos sociais. Alm do mais, talvez, para garantir mesmo a implementao dessa nova atribuio normativa da agncia, seja preciso reformar o seu desenho institucional, combinando o regime jurdico de uma regulao de servios pblicos com aquele destinado s atividades privadas de interesse pblico.32 Desse modo, se
29. Sobre esses critrios de racionalidade da ao poltico-administrativa, consultar Offe (1984). 30. Ler Arago (2002, caps. VIII ao XIII) acerca da problemtica da regulao e das agncias reguladoras sob o enfoque do direito administrativo econmico. 31. Ver Carvalho (2002, p.24). 32. Vale frisar, concordamos com a oportuna apreciao de Salgado: Transparncia, prestao de contas, isolamento tcnico estabilidade de regras, so condies sine qua non para a garantia de um desenho institucional adequado de agncias que se pretendem promotoras do interesse pblico [Salgado (2003, p. 44-45)].

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afianaria uma maior capacidade de persuaso poltica regulatria desenvolvida pela ANS, ao qualificar seu objeto (o acesso assistncia mdica), enquanto uma atividade de exclusividade e responsabilidade do Estado. Enfim, como se sabe, destacado pela doutrina o maior mbito do poder regulamentar incidente sobre os servios pblicos delegados, que permanecem sob a titularidade pblica, se comparado com o existente nos setores da economia no publicizados.33 Longe de esgotar a polmica em torno do desenho da ANS, ou ainda, de discutir a exausto o conjunto de medidas jurdicas necessrias para se operar mudanas reais como, por exemplo, questionar a pertinncia do artigo 199 da Constituio federal, que reza que a assistncia sade livre iniciativa privada, ou propor uma emenda constitucional quanto regulao dos planos de sade nos parece imprescindvel, ao menos reivindicar, a explicitao dos valores intrnsecos s prticas e decises de cunho administrativo tomadas pela Agncia. Seno, novamente se comete a temeridade de se aplicar um projeto como foi o caso da tentativa de introduo da MP no 2.177-43 que procurou enfrentar a crise econmica das operadoras, sem a perspectiva de reduzir o poder econmico dos oligoplios privados e sem o apoio da sociedade civil organizada.
4.3 A REFORMA INSTITUCIONAL DO MERCADO DE PLANOS DE SADE

A ANS uma instituio capaz de dirigir o processo de reestruturao do mercado de planos de sade em bases favorveis aos princpios do SUS. Essa reforma institucional teria como premissa coordenar as aes descentralizadas desse mercado, visando a integrao dos planos ao sistema de sade. Em outras palavras, a gesto regulatria precisa induzir o mercado a se integrar por meio da criao de instituies ou estruturas especficas com real poder de Estado, a um s tempo, substituindo parcialmente o sistema de preos34 e instaurando um contrato social regulatrio com vistas publizao do subsistema privado de sade. No basta, portanto, definir um tipo de regulao para corrigir as falhas no marco da teoria econmica tradicional. Tal abordagem insuficiente para essa finalidade, apesar do seu brilhantismo reconhecer que o mercado de planos no opera no ponto timo de Pareto (devido ao moral hazard e seleo adversa) e reconhecer a necessidade de se desenhar instituies sociais no-mercantis para superar aquelas falhas, por meio da aplicao de incentivos que busquem alcanar o segundo melhor equilbrio competitivo.35 Nesse sentido, no desprezvel o papel que poderia ser exercido pelos planos de autogesto (da administrao pblica federal), em cooperao com setores do prprio mercado e com as instituies da sociedade civil organizada. Inicialmente, na expectativa de que eles funcionassem como um farol para o mercado no tocante regulao dos preos, qualidade dos servios e ao cumprimento de metas epidemiolgicas e, em longo prazo, como parceiros

33 Arago (2002, p.386). 34. Sobre esse aspecto, ver Herscovici (2001, p.26). 35. Consultar Rothschild e Stiglitz (1976, p.638) e Arrow (1963, p.947).

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privilegiados na construo de um subsistema privado permevel s polticas regulatrias na rea do financiamento da assistncia mdica. A rigor, esse seria o primeiro passo para se constituir um plano de autogesto do Estado, ou se quisermos, um plano de sade pblico, que atuasse com poder de oligopsnio sobre o mercado de servios de sade. No se trata apenas de reconhecer que a compra centralizada, em um regime tripartite (governo federal, instituies e trabalhadores), dotaria esse plano de um domnio razovel de negociao junto aos prestadores mdico-hospitalares, dada a escala do nmero de usurios. Ou ainda, apelar para sua capacidade de estruturar sponsors, ativos agentes coletivos do lado da demanda, enquanto colaboradores da sociedade civil organizada para ajustar esse mercado, sabendo-se do risco crescente de que milhares de usurios de planos deixem de ter atendimento, caso suas operadoras passem por problemas financeiros. Mais do que apelar finalmente para sua perfeita aderncia s polticas de sade, essa idia pretende sustentar que a recriao de um modelo bismarkiano (seguro social pblico) dirigido aos trabalhadores do setor pblico poderia fortalecer os valores que fundam o modelo beverediano (seguridade), oferecendo melhores possibilidades para resistir ao crescimento do modelo liberal (seguro privado) que prima pelo lucro e pela radicalizao da seleo de riscos. Em suma, desfazer a fico de que o mercado uma vez fortalecido, ele vai cooperar com o SUS, ao invs de contamin-lo. No bojo de uma acirrada concorrncia oligopolista, seria essa condio oligopsnica do Estado somada ao controle dos incentivos governamentais oferecidos s pessoas fsicas e s pessoas jurdicas,36, que vaticinariam a competncia da Agncia para regular as fraes do capital organizadas no setor, cumprindo os desgnios normativos da ANS de promover a concorrncia e a defesa do consumidor, sem perder de vista o estabelecimento de um crculo virtuoso em relao ao SUS. 5 CONSIDERAES FINAIS Com toda energia, as aes de fiscalizao devem ser ampliadas e aperfeioadas no bojo da crise econmica do mercado de planos de sade. Contudo, se a aplicao dos mecanismos de direo fiscal e de liquidao extrajudicial funciona como um instrumento efetivo de saneamento do mercado, ela pode, paradoxalmente, acelerar a concentrao e centralizao do mercado, caso no se leve em conta as diferenas econmicas e institucionais entre as operadoras e, sobretudo, o poder dos oligoplios privados. A consolidao desse modelo de gesto tecnocrtico pode, portanto, conferir Agncia um carter eficientificista, aprofundando a hegemonia do capital na intermediao do financiamento da assistncia mdica (o projeto dos grandes players). Em paralelo, isso enfraqueceria a capacidade de enforcement da ANS, tornando o mercado menos permevel s demandas das polticas de sade.
36. Sobre a natureza e as caractersticas desses incentivos , consultar Ock-Reis (2000, p.140-143).

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Imaginamos, ento, que a Lei de regulamentao pode acabar lanando as bases institucionais de uma acelerada oligopolizao do mercado, indo a uma direo oposta aos desgnios normativos da Agncia. Na esteira dessa crtica ao tecnicismo, a especializao da ANS requerida para o desenvolvimento das atividades de fiscalizao e saneamento s ser capaz de incorporar um objetivo sistmico em direo unidade do SUS, caso induza um novo modus operandi ao mercado de planos de sade. Mas no adianta fortalecer a pata regulatria voltada publicizao do subsistema privado sem expandir e alocar de forma mais eficiente os recursos do SUS. S dessa forma estariam abertas as portas de uma nova institucionalidade, cujos agentes econmicos responsveis pela intermediao do financiamento da assistncia sade, por intermdio dos planos de sade, seriam mediados por um bloco histrico apropriado para resistir aos que detm o poder social, constituindo, assim, uma esfera pblica. A mudana da lgica tecnocrtica das aes da ANS, a reforma das instituies do mercado e a promoo comum dos objetivos das polticas de sade visam, pedagogicamente, subordinar os planos de sade (a intermediao privada do financiamento sade) a um preceito de cidadania, porque os bens e servios pblicos e privados produzidos na rea da sade so demarcados pela lgica do direito social.37 Mas seria um equvoco relacionar essa viso a uma postura per excellence antimercado: pretende-se apenas definir regras claras que devem ser pactuadas e respeitadas nos marcos da democracia38 para os espaos de acumulao de capital, dado o carter meritrio da assistncia sade e dados os objetivos primordiais da Agncia, com vistas reduo das prticas oligopolistas e eliminao dos abusos econmicos dos cartis. Vindo de um projeto liberal, promover um mercado de planos de sade menos suscetvel regulao do Estado, que procurou no seu todo fazer uma ruptura com o modelo intervencionista do Estado nacional-desenvolvimentista, seria uma irnica homenagem s teses marxistas acerca da lgica do modo de produo capitalista. Bem longe de uma interpretao economicista, a atenuao da crise de subconsumo atravs do crescimento da economia brasileira no nos afasta da concepo que atribui um papel apenas suplementar para esse mercado que prima pelo lucro e radicaliza a seleo de riscos no interior do sistema de sade no Brasil. Na verdade, defendemos que, em prol do fortalecimento da esfera pblica, onde o planejamento democrtico predomine sobre as relaes sociais tpicas de mercado, o Estado e a sociedade civil organizada inventem medidas de reproduo social no campo da assistncia mdica, se protegendo do moinho satnico, de que nos fala Polanyi. Afinal de contas, as polticas de sade,
37 Como nos chama a ateno Amartya Sen (1999, p.31-38), isso decorre da constatao de que as atividades empreendidas na sade so portadoras de motivaes e externalidades que extrapolam a racionale mercantil, em nossos termos, so bens meritrios. Segundo o autor, rompe-se, assim, com as fronteiras do utilitarismo, cujas orientaes de poltica so freqentemente hierarquizadas a partir da maximizao do auto-interesse dos indivduos. 38 O processo de reordenamento democrtico das sociedades, na fragmentao social e na diluio do pblico na poca ps-moderna no ser feito sem tenses reguladas. Pelo simples fato de que as tenses, originrias das brutais excluses e desigualdades geradas pelos tatcherismos centrais e perifricos, se acentuaro cada vez mais. Ora, se as tenses no forem incorporadas como mtodo e regulao para um dilogo transformador, a democracia que sucumbir. O que poucos querem [Genro (2003)].

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inclusive aquelas circunscritas gesto regulatria dos planos de sade, exprimem um contedo que extrapolam o setor: o direito vida.

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