Ensino e Pesquisa na Estratgia de Sade da Famlia: o PET-Sade da FMB/Unesp

Teaching and Research in the Family Health Strategy: the Educational Program for Health Work at the Botucatu School of Medicine/Unesp
Eliana Goldfarb CyrinoI Antonio de Pdua Pithon CyrinoI Alice Yamashita PrearoI Regina Clia PopimI Janete Pessuto SimonettiI Paulo Jos Fortes Villas BoasI Miriam HashimotoI Karina Pavo PatrcioI Renata Maria Zanardo RomanholiI Cssia Marisa ManoelI Paula de Oliveira Montandon HokamaI

RESUMO PALAVRAS-CHAVE Educao Mdica Educao em Enfermagem Ateno Primria Sade Sade da Famlia Educao em Sade Educao Continuada Programa de Educao pelo Trabalho

Tendo como princpios orientadores a integralidade e a humanizao do cuidado, a Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB) Unesp busca reorientar a formao dos profissionais de sade com o desenvolvimento de pesquisas e educao permanente na Estratgia de Sade da Famlia. Este artigo analisa o primeiro ano do PET-Sade desenvolvido na FMB e Secretaria Municipal de Sade de Botucatu (SP). Foram selecionados como temas de investigao: sade bucal de gestante, criana e idoso; imunizao do adolescente; sade do adulto e do idoso; e sade e meio ambiente. Realizaram-se oficinas com a metodologia da problematizao, produzindo-se modelos de interveno nos quais alunos, docentes e profissionais de sade dos servios locais de sade so protagonistas. O programa um desdobramento da disciplina Interao Universidade, Servio e Comunidade, ministrada de modo integrado aos cursos de Medicina e Enfermagem. H resistncias no interior da universidade, reconhecendo-se a desvalorizao da prtica clnica extra-hospitalar e na Ateno Bsica. Nesse processo, o PET-Sade vem fortalecer a prtica acadmica que interliga a universidade, em suas atividades de ensino, pesquisa, servio e extenso, com demandas da sociedade, de forma partilhada.
ABSTRACT

KEYWORDS Medical Education Nursing Education Primary Health Care Family Health Health Education Education, Continuing PET-Sade

Comprehensive and humanized care provides the underlying principles for the Botucatu School of Medicine (FMB/UNESP) in reorienting health professionals training with the development of research and continuing education in the Family Health Strategy. This article analyzed the first year in the Educational Program for Health Work (PET-Sade) developed by the School of Medicine and the Botucatu Municipal Health Department. The following research themes were selected: oral health in pregnant women, children, and the elderly; immunization in adolescents; health of adults and the elderly; and health and the environment. Workshops were held on the problem-solving methodology, producing intervention models in which students, faculty, and health professionals from local health services were the protagonists. The program is a spin-off of the course on Interaction between the University, Health Services, and the Community, given jointly to the courses in medicine and nursing. There is resistance inside the university, recognizing the devaluation of outpatient clinical practice and primary care. In this process, the PET-Sade program is intended to strengthen academic practice that links the university with its teaching, research, services, and extension activities to demands from society, in a shared approach.

Recebido em: 01/04/2010 Reencaminhado em: 19/06/2010 Aprovado em: 04/07/2010

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Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho, Faculdade de Medicina de Botucatu, SP, Brasil.

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INTRODUO No Brasil, os ministrios da Educao e da Sade vm construindo de forma articulada, ao longo da ltima dcada, polticas pblicas para efetivar mudanas nos modelos de formao dos profissionais de sade, tendo como princpios orientadores as Diretrizes Curriculares Nacionais e o Sistema nico de Sade (SUS), respeitando o exerccio de suas prerrogativas constitucionais de regular, avaliar, supervisionar e ordenar a formao. Tendo-se em conta a situao atual, em que vivenciamos um subfinanciamento do SUS, que se contrape ao desenvolvimento dos princpios da Reforma Sanitria em sua totalidade, considera-se o Programa de Educao pelo Trabalho Sade (PET-Sade) uma poltica pblica desafiadora consolidao do SUS. Isto ocorre por meio da valorizao da ateno primria sade, especificamente na Estratgia de Sade da Famlia (ESF); da formao permanente de todos os sujeitos envolvidos; da possibilidade de mudana na formao do profissional da rea de sade no nvel universitrio; e, principalmente, da implantao de projetos coletivos na ESF. A FMB/Unesp uma instituio de ensino superior (IES) pblica, com 100% do seu ensino realizado no SUS, e integra o Programa Nacional de Reorientao da Formao Profissional em Sade Pr-Sade I e II, em seus cursos de graduao em Medicina e Enfermagem, respectivamente, e a participao no programa PET-Sade uma oportunidade nica para ampliar o compromisso de formao de profissionais de sade na consolidao do SUS. O desenho de trabalho do PET-Sade oferece nossa instituio a vivncia de parceria com a Secretaria Municipal de Sade de Botucatu (SP), particularmente no trabalho articulado com os profissionais do Programa de Sade da Famlia, no qual se promovem estratgias de ensino-aprendizagem entre todos os envolvidos: tutores, preceptores e estudantes monitores bolsistas e estudantes no bolsistas, e no qual inclumos tambm os agentes comunitrios de sade, a residncia mdica e multiprofissional na ESF e a comunidade local. Para desenvolver o programa, estruturou-se um grupo de trabalho com a participao de docentes, estudantes, membros da comisso Pr-Sade, enfermeiros, residentes e profissionais da universidade e dos servios que atuam na disciplina Interao Universidade Servios e Comunidade (Iusc) e representantes do Ncleo de Excelncia em Pesquisa Aplicada Ateno Bsica, criado em 2009 por Portaria do diretor da FMB, com o objetivo inicial de mapear as pesquisas realizadas e as que esto em andamento na Ateno Bsica Sade no municpio de Botucatu, com possibilidade de maior visibilidade das referidas pesquisas.

Foram realizadas oficinas com a metodologia da problematizao, produzindo-se modelos de interveno em que todos so protagonistas e nos quais se observa maior aproximao da universidade com a ESF, proporcionando maior reflexo a professores e estudantes, que, confrontados com a realidade, aprendem e produzem conhecimentos. O profissional da ESF amplia sua cultura de investigao ao incorporar em seu fazer cotidiano a habilidade de identificar e buscar solues para os problemas e dificuldades enfrentados, mediante reflexo e anlise crtica de sua prtica. A cultura da participao e do trabalho em equipe e a responsabilizao dos equipamentos formadores com os prestadores de servios e a comunidade so um processo que necessita de acompanhamento, reflexo e avaliao permanentes. O PET se realiza como um desdobramento de disciplinas, denominadas Interao Universidade, Servio e Comunidade (Iusc), implantadas do primeiro ao terceiro ano de graduao de Medicina e do primeiro ao segundo ano de graduao em Enfermagem, com a participao de 330 estudantes, contextualizando-se a proposta em um projeto maior de mudana da educao mdica e de Enfermagem. A Iusc adota como estratgia de ensino-aprendizagem a vivncia dos estudantes para alm do ambiente cotidiano a faculdade , inserindo-os em territrios de UBS e USF da rede pblica municipal de sade de Botucatu, possibilitando que aprimorem o olhar, a escuta e o conhecimento sobre a cidade, o bairro, o territrio. Tambm se prope a uma ateno sade na qual, no atendimento populao, os profissionais de sade buscam conhecer como vivem as famlias e como estas solucionam os problemas de sade, considerando questes culturais, cognitivas e subjetivas no funcionamento dos servios de sade4. Desde sua configurao inicial, em 2003, a Iusc trabalha de forma interdisciplinar em sua organizao curricular e por meio da problematizao acerca da realidade na Ateno Bsica, na comunidade e na sociedade contempornea, suscitando questes para investigao, e proporcionando, assim, maior participao do estudante em seu processo de formao. Tem como base terica os conceitos de integralidade e humanizao do cuidado. A integralidade compreendida como princpio jurdico-institucional do SUS, definida como um conjunto articulado de aes e servios de sade, preventivos e curativos, individuais e coletivos, nos diversos nveis de complexidade do sistema e com vista a uma produo do cuidado eficaz, humanizada e, portanto, efetivamente centrada nas necessidades dos usurios individuais e coletivos dos servios de sade5. A humanizao aqui entendida no sentido de uma dimenso essencial do cuidado que busca uma

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reorientao dos modos de cuidar e de promover a sade, tendo em vista o processo de responsabilizao e comunicao dialgica entre governantes, usurios, profissionais de sade, formadores e alunos5. Considera a Constituio Federal de 1988 e a instituio do SUS como avanos essenciais ao desenvolvimento de polticas pblicas de sade no Brasil e que esses valiosos progressos em prol da melhoria da qualidade dos servios ofertados populao precisam se articular e evoluir para uma necessria reviso na formao dos profissionais de sade. O PET-Sade vem fortalecer uma prtica acadmica que objetiva interligar a universidade, em suas atividades de ensino, pesquisa, servio e extenso, com demandas da sociedade, de forma extremamente construtiva. A implantao desta prtica no fcil e encontra resistncias no interior da IES, inclusive no que se refere possibilidade de desenvolvimento de um ensino adequado na ESF, tendo em vista o descrdito na prtica clnica extra-hospitalar e na Ateno Bsica por parte de alguns docentes da instituio. A Ateno Bsica ainda possui m reputao entre os mdicos que atuam no nvel hospitalar porque muitos desconhecem o trabalho l realizado ou as ferramentas necessrias para lidar com a demanda ali presente. Reconhecemos no trabalho PET que a ESF contm uma srie de aes para alm da interveno curativa individual, que envolvem um trabalho complexo para se obter alta capacidade resolutiva e ao mesmo tempo alta sensibilidade diagnstica, para atuar corretamente nas demandas primrias e propor encaminhamento adequados no interior do sistema assistencial6. Tendo como base as questes aqui elencadas, relata-se a experincia do primeiro ano de concretizao do PET-Sade da FMB/Unesp, realizada em parceria com a Secretaria Municipal de Sade de Botucatu. OBJETIVO Este artigo descreve, explora e analisa a experincia do primeiro ano de desenvolvimento do PET-Sade da FMB/UNESP, realizada em parceria com a Secretaria Municipal de Sade de Botucatu. PERCURSO METODOLGICO, CONSTRUO DO PET-SADE DA FMB/UNESP E ORGANIZAO DO TRABALHO O PET-Sade da FMB/Unesp, desenvolvido em parceria com a Secretaria Municipal de Sade de Botucatu, tem como objeto de pesquisa de interveno proporcionar ao estudante de graduao em Enfermagem e Medicina, aos professores da FMB e aos profissionais da ESF a vivncia em aes

e atividades de pesquisa na ESF como expedientes vitais ao processo de ensino-aprendizagem pela metodologia tutorial, vinculados vivncia do/no real como uma relao dialtica entre teoria e prtica, e possibilitar a construo do conhecimento na perspectiva do desenvolvimento e qualificao da ESF e, como consequncia, a qualificao do servio oferecido populao. Assim, trata-se de um projeto de interveno, na modalidade de pesquisa participante, de desenho exploratrio, em que o principal objetivo do estudo interferir na realidade para modific-la. Seu compromisso no s propor solues para os problemas, como tambm resolv-los efetivamente e de modo partilhado. Trata-se, na realidade, de um Projeto de Pesquisa e Desenvolvimento7, do qual tomam parte pessoas implicadas no problema pesquisado, assumindo que tm um papel no contexto a pesquisar. Nesse projeto, est claro o princpio pedaggico da indissociabilidade entre ensino, pesquisa e extenso, no contexto da ESF do municpio de Botucatu. As atividades do grupo PET-Sade se iniciaram em setembro de 2008, quando da organizao da concepo do projeto, com reunies e oficinas, e a formao de um grupo de trabalho com a participao de todos os segmentos envolvidos na redao do projeto. O grupo de pesquisa PET-Sade da FMB/Unesp de aprendizagem tutorial de natureza coletiva e interdisciplinar que desenvolveu o projeto vinculado ESF foi composto por 5 tutores e 2 cotutores acadmicos, 36 preceptores e 72 estudantes monitores. Esse grupo foi responsvel pela aprendizagem em servio de 120 estudantes do segundo ano de Medicina e Enfermagem, e de 90 estudantes de Medicina do terceiro ano, totalizando 210 estudantes. Realizaram atividades nos territrios das USF e UBS de Botucatu 120 estudantes do primeiro ano de Medicina e Enfermagem da disciplina Iusc, sob a tutoria de outros professores da FMB e profissionais da rede e da FMB. O grupo PET-Sade teve a coordenao geral dos trabalhos, que coincidiu com a coordenao do Pr-Sade e que orientou todo o trabalho. Os tutores, preceptores e estudantes bolsistas atuaram nas disciplinas da Iusc e na parceria com a Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia e Comunidade, e realizaram em subgrupos a aprendizagem tutorial de natureza coletiva e interdisciplinar com o desenvolvimento dos projetos segundo o que foi levantado como prioridade entre os componentes e as demandas das USF. Os docentes tutores exerceram funo de superviso docente-assistencial, em campo, com o papel de orientadores dos projetos de pesquisa sob sua responsabilidade para os profissionais e estudantes bolsistas.

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O projeto foi desenvolvido em Botucatu, municpio com cerca de 120 mil habitantes, localizado na regio centro-sul do Estado de So Paulo. O municpio sede do Polo de Educao Permanente, com envolvimento e participao ampla da universidade (Polo Sudoeste Paulista de Educao Permanente). O universo de pesquisa foi composto pelas unidades de sade da famlia, seus respectivos territrios e comunidades, e pela rede de servios SUS na qual se insere a ESF. Atualmente, h 16 unidades de Ateno Bsica Sade: trs policlnicas (PC); trs Centros Municipais de Sade (CMS) e duas unidades do Centro de Sade Escola (CSE), que trabalham sob o modelo da Ateno Bsica, e oito Unidades de Sade da Famlia (USF), que abrigam 16 equipes mnimas completas e respectivas equipes de sade bucal. O Programa de Sade da Famlia (PSF), hoje denominado ESF, foi implantado, em Botucatu, em 2003, mediante processo de reordenamento da rede de ateno saude, em territrios considerados prioritrios devido a diversos fatores, como precria condio socioeconmica, difcil acesso e demanda reprimida aos servios de sade. Algumas unidades da ESF implantaram-se em carter substitutivo a antigas unidades bsicas de sade e outras foram construdas em novos territrios. Atualmente, cerca de 30% da populao coberta por USF. O PET se desenvolveu em todas as USF de Botucatu. No desenvolvimento do projeto, utilizaram-se, como material para anlise, documentos oficiais, questionrios aplicados, relatrios de reunies, anotaes de acompanhamento dos estgios, textos produzidos nos servios pelos estudantes, profissionais e professores. A pesquisa de campo foi realizada por meio de observao direta, indireta, participante, entrevistas e questionrios, visitas domiciliares, processos de formao e desenvolvimento profissional. A avaliao do processo ocorreu por meio de indicadores quantitativos e qualitativos elaborados para acompanhar o desenvolvimento dos trabalhos de cada grupo de pesquisa e o desenvolvimento das disciplinas e da educao permanente, com a participao dos principais responsveis pela coordenao da ESF municipal e de todos os envolvidos. A avaliao proposta teve duplo papel: avaliar para qualificar o processo de pesquisa e de ensino na comunidade e propor intervenes para qualificar a ESF. A pesquisa foi realizada nos termos das Portarias 196/96 e 251/97, do Conselho Nacional de Sade e do Programa Iusc, e todos os grupos tiveram seus projetos aprovados pelo Comit de tica da Faculdade de Medicina da Unesp/Botucatu.

RESULTADOS: O PET-SADE DA FMB/UNESP COMO UM PROJETO EM PERMANENTE CONSTRUO A amplitude do Trabalho dos Grupos PET-Sade da FMB/ Unesp De forma geral, todos os objetivos e metas propostos esto se desenvolvendo, e a maior riqueza do programa a diversidade dos projetos PET e a interao do desenvolvimento destes com a prtica pedaggica realizada na Iusc e no ensino na ESF. Ao examinarmos cada um dos projetos, percebemos a amplitude de nosso programa ao constatarmos os objetivos e metas que se vm alcanando. Os projetos tm ampla diversidade de objetivos e metas, como: conhecer a percepo de gestantes e mes sobre a sade bucal e promover estratgias no cuidado da gestante e seu beb; avaliar a situao vacinal dos alunos adolescentes, de 10 a 19 anos, do municpio de Botucatu, o que tem proporcionado a participao de estudantes em medidas de controle e avaliao da prtica na ESF; identificar possveis falhas nos programas de vacinao e propor solues. Como exemplo do trabalho de avaliao de cobertura vacinal, identificou-se em um territrio que 39,25% dos adolescentes no receberam a primeira dose da vacina contra hepatite B. No projeto que visa conhecer a percepo da sade bucal de idosos atendidos em servio de sade na ateno primria, tem sido possvel aproximar os acadmicos dos idosos na Ateno Bsica, realizar exames da cavidade bucal, diagnosticar a condio da sade bucal pelos dentistas, levantar a condio de sade bucal dos idosos atendidos, orientar sobre medidas preventivas e promocionais referentes sade bucal pelos acadmicos e encaminhar para tratamento adequado. Na pesquisa que prioriza a ateno domiciliar ao idoso, tem sido possvel avaliar e intervir nas situaes de risco dos idosos e ampliar a viso do estudante sobre o cuidado ao idoso. No projeto voltado a identificar a clientela portadora de hipertenso arterial assistida em Unidade de Sade da Famlia (USF), foi possvel verificar as condies de sade de indivduos portadores de hipertenso arterial relacionadas aos fatores de risco para esta doena; levantar as causas de abandono de tratamento, acompanhamento e participao nas atividades em grupo e individuais; detectar as facilidades e dificuldades para realizar o tratamento proposto; e buscar sugestes para ampliar e melhorar o atendimento da USF. Na ateno ao diabtico tipo 2, foi possvel explorar as possibilidades de operacionalizao de estratgias de educao e comunicao voltadas para apoiar o autocuidado do paciente e compreender melhor a percepo do paciente diabtico.

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A FORMAO PERMANENTE DO PROFESSOR E PRECEPTOR DA ESF Uma das aes priorizadas no PET-Sade da FMB a implementao de atividades de formao permanente dos professores e preceptores do programa e na qual se pode perceber um rico processo de desenvolvimento profissional. Esse trabalho tem como objetivos: (a) ampliar a reflexo/ao para o processo de ensino-aprendizagem na Ateno Primria Sade; (b) refletir sobre a integrao de aes e atividades do ensino-aprendizagem na Ateno Primria Sade com as demandas e necessidades da rede; (c) instrumentalizar professores para o trabalho de preceptoria na rede com a utilizao da metodologia da problematizao nos trabalhos com os grupos de alunos; (d) promover a reflexo e a qualificao do processo de trabalho na ESF e na articulao da rede como um todo. Em julho de 2009, todos os bolsistas preencheram relatrio individual parcial sobre sua participao nos trabalhos dos Grupos PET-Sade. Em outubro de 2009, todos os preceptores realizaram uma primeira avaliao escrita dos trabalhos realizados e uma reflexo sobre sua participao no processo e o impacto do programa PET-Sade. Uma primeira anlise desse material permite constatar responsabilidade, envolvimento e disposio de todos na construo dessa parceria e no desenvolvimento desse trabalho de ensino superior na ESF com a realizao de pesquisa de interveno e ensino na Ateno Bsica. Observa-se que 100% dos preceptores tm interesse em dar continuidade ao trabalho desenvolvido em 2010 e todos consideram a oportunidade de atuar no PET como uma chance de desenvolvimento profissional. Sobre a formao dos preceptores, Nvoa8 observa que devemos valorizar e implementar um processo no qual os preceptores aprendam a partir da anlise e interpretao da sua prpria atividade, ou seja, a profisso de professor conduz criao de um conhecimento especfico adquirido atravs da prtica. Tem sido possvel trabalhar a educao permanente dos preceptores envolvendo o exame constante das prprias experincias, o dilogo crtico com teorias e o reconhecimento de que a postura reflexiva deve marcar o trabalho docente. Esse processo tem favorecido a construo da autonomia para identificar e superar as dificuldades do cotidiano9.
Neste ano descobri como complexo o gerenciamento entre alunos e unidade de sade. H interesses convergentes e divergentes. O trabalho do preceptor passa pela mediao e construo de espaos de dilogo entre os envolvidos, o que no uma tarefa fcil. Aos poucos percebi que o trabalho pode ser enriquecedor para todos: alunos e trabalhadores. (preceptor ESF, 2 ano, Enfermagem e Medicina)

Como questiona Balzan10: possvel trabalhar, no ensino mdico e de Enfermagem, situaes de ensino e aprendizagem em que professores e alunos trabalhem em conjunto na busca de solues para problemas extrados da realidade homem, sade e sociedade? Esse tem sido o desafio dessa proposta de formao.
A insero dos alunos no contexto das unidades de Sade da Famlia faz com que se tornem profissionais com um olhar diferenciado para o contexto de vida dos clientes assistidos por esses profissionais. Sero profissionais capazes de desenvolver o trabalho em equipe multiprofissional respeitando as diversas categorias envolvidas na assistncia, j que em suas atividades programadas esto em articulao o tempo todo com diversos profissionais. Outra coisa importante a contribuio da pesquisa desenvolvida, pois existe um levantamento do diagnstico em sade das reas que esto atuando para discusso de possveis intervenes para aquela populao. (preceptor pesquisador da ESF)

A formao permanente ocorre de forma regular para todos os preceptores de cada ano. So encontros semanais de quatro horas, de fevereiro a dezembro, com grupos de cerca de 12 professores cada, totalizando 120 horas de formao para cada grupo/ano.
Considero a atividade uma forma de aprendizado e atualizao da parte do profissional da rede bsica, pois de certa forma nos incentiva a estudar mais para poder sanar possveis dvidas dos alunos, alm de tambm nos estimular a estar sempre nos reciclando para muitos temas pelos quais possivelmente no nos interessaramos mais. Resumindo, o impacto extremamente positivo. (preceptor ESF, 3 ano, Medicina)

Considerando a natureza complexa da realidade e buscando evitar reducionismos e simplificaes, trabalha-se sempre procurando enfatizar o relato da vivncia da prtica profissional de cada um. Os preceptores tm formaes distintas (dentistas, enfermeiros, pedagogos, mdicos, psiclogos, fonoaudilogos, assistentes sociais, fisioterapeutas, socilogos), contribuindo com diferentes olhares e significados do trabalho em equipe. Assim relata uma dentista preceptora de estudantes de Medicina e Enfermagem sobre seu trabalho no PET-Sade:
O maior impacto para o meu trabalho profissional foi a minha contribuio para a formao dos profissionais de sade e a minha participao no desenvolvimento de pesquisa cientfica, o que despertou em mim o interesse por continuar me aperfeioando e pela rea acadmica. (preceptora pesquisadora da ESF)

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Assim, busca-se instituir relaes orgnicas entre todos na prtica de formao, produo de conhecimento e cooperao acadmica.
Eu avalio o meu envolvimento com o PET como enriquecedor do ponto de vista acadmico e de conhecimento, uma vez que me trouxe novamente a oportunidade de atuar no desenvolvimento de uma pesquisa cientfica. Alm disso, amplia meus conhecimentos numa rea da sade que no estudei to especificamente na graduao, mas que essencial na minha atuao clnica diria (hipertenso arterial). (preceptora pesquisadora da ESF)

Considera-se que o PET-Sade, uma parceria da FMB/ Unesp com a Secretaria de Sade de Botucatu, tem fomentado grupos de aprendizagem tutorial na Estratgia Sade da Famlia (ESF) articulando o ensino na comunidade com os servios de sade e atividades de pesquisa e extenso na ateno primria sade.
Achei estimulante trabalhar com alunos do terceiro ano da graduao em Medicina que esto iniciando sua prtica clnica supervisionada e poder contribuir na formao dos mesmos, discutindo a clnica ampliada que possibilita a eles desenvolverem vnculo com pacientes de uma rea adscrita, valorizando as caractersticas da comunidade, sua cultura, relaes sociais, de trabalho e com o servio de sade. (preceptora, 3 ano, Medicina)

gies-dentistas da Estratgia Sade da Famlia numa regio do municpio com 9 mil usurios cadastrados, dos quais 705 so pacientes idosos. Outro projeto, voltado a aes no meio ambiente, estabeleceu parcerias com instncias municipais, como o servio de vigilncia em sade ambiental (para conhecer o trabalho e levantar os riscos ambientais de dois territrios) e a Escola do Meio Ambiente (para a realizao de atividades com os profissionais neste cenrio e acompanhamento dos monitores). Esse projeto tambm envolveu a Cooperativa de Catadores de Lixo, para desenvolver oficinas de orientao aos catadores de lixo, frente ao grande volume de material recolhido pela populao e armazenado erroneamente. O TRABALHO DE APOIO DO AGENTE COMUNITRIO DE SADE AO PET E O APOIO AO AGENTE COMUNITRIO DE SADE O desenvolvimento dos grupos PET e de todo o ensino na ESF tem sido engrandecido com a participao do agente comunitrio de sade (ACS) de cada uma das equipes. O ACS atua como o sujeito que permite a ligao entre profissionais, o grupo PET e a comunidade. Como o ACS est em contato permanente com as famlias, mora no territrio e conhece a populao, facilita o trabalho realizado pela equipe. tambm um elo cultural, que possibilita maior desenvolvimento do trabalho educativo ao juntar dois universos culturais: o do saber cientfico e o do saber popular. Todo o trabalho realizado nos domiclios de cada rea de abrangncia tem tido a participao e apoio do ACS. Tambm tem sido possvel, por meio de seu trabalho e conhecimento sobre a situao das famlias acompanhadas, a percepo de situaes de risco e de necessidade de apoio e interveno. Na fala de uma preceptora pesquisadora e de um preceptor professor:
A aproximao dos ACS no ensino da graduao contribui para a formao do profissional da sade com uma viso integral do processo sade-doena. O ACS apresenta ao estudante o meio em que est inserido o paciente, atravs das visitas domiciliares, e quais as situaes de risco da comunidade, o que auxilia no processo de aprendizagem dos acadmicos com base na problematizao da realidade. Alm disso, contribui para a formao acadmica multiprofissional, contextualizada e resolutiva, garantindo a ateno sade individual e coletiva, pautada nos princpios do SUS. (preceptora pesquisadora)

PARCERIAS ESTABELECIDAS E ARTICULAO ENTRE A FMB E A GESTO MUNICIPAL DE SADE O projeto se desenvolveu em todas as Unidades de Sade da Famlia do municpio, com preceptores de todas as unidades de Botucatu. Sua construo contou com a participao dos profissionais que atuam na ESF, buscando-se contemplar a interdisciplinaridade e responder a possibilidade de produo de conhecimento a partir das demandas e propostas de pesquisas trazidas pelos profissionais da ESF no campo da integralidade do cuidado.
Meu envolvimento com o PET foi timo em minha opinio, nossa tutora excelente, os alunos dedicados pesquisa. Gostaria de poder dar continuidade ao nosso trabalho porque foi uma nova experincia que me proporcionou uma viso ampla em pesquisa para melhorar meus conhecimentos e o atendimento na unidade. (preceptora pesquisadora da ESF)

Em todos os projetos, a parceria entre a universidade, o Servio de Sade Municipal e a comunidade foi contemplada. Alguns projetos surgiram de demandas do servio, como no caso da sade bucal do idoso, que tem como preceptores cirur-

Para os estudantes, os ACS colaboram no desenvolvimento de aes de educao e vigilncia sade, com nfase na promoo da sade e na preveno de doenas, e ainda traduzem a dinmica social da comunidade, suas necessidades,

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potencialidades e limites, e a identificao de parceiros e recursos existentes na comunidade que possam potencializar as aes e atividades dos grupos.
O trabalho do ACS, na graduao dos dois cursos, fornece informaes importantes relativas comunidade na qual trabalham, como a real condio socioeconmica da populao e no dados tericos da mesma. Mostrando essa real condio, os alunos aprendem na prtica como devem se portar frente ao futuro paciente que atendero, o vocabulrio a ser utilizado e qual estratgia utilizar para melhor aderncia ao tratamento. O dia a dia dos ACS mostra claramente para os alunos essa realidade e o quanto enriquecedor esse conhecimento. (preceptor, 3 ano mdico)

A partir da percepo da necessidade dos agentes comunitrios de sade de ter um espao de fala e escuta diante de suas angstias, tendo em vista seu papel na comunidade, foram realizados, de outubro de 2009 a maro de 2010, encontros peridicos, com base na Terapia Comunitria, com mediao de uma mdica. Os agentes compuseram um grupo de bolsistas, com apoio do Pr-Sade I, com a formao de grupos de ACS de todas as Unidades de Sade da Famlia (USF) de Botucatu. Cada grupo de agentes tomou parte de cinco a seis encontros, sendo que cada grupo contou com 12 a 18 participantes. As reunies foram organizadas como um espao de vivncia e trocas, com relatos de experincias do cotidiano do trabalho na comunidade. Por se tratar de um grupo de profissionais extremamente identificados com a comunidade, os problemas de ordem pessoal muitas vezes se mesclaram ou permearam o relato do trabalho profissional. Isto possibilitou a abertura de um processo de reflexo sobre identidade pessoal e profissional, apoiando e fortalecendo o compromisso com o trabalho desenvolvido nas USF. Nas palavras da mediadora:
Reconheo nesse trabalho uma ampliao do meu encontro com a comunidade que, na pessoa dos agentes, me aproximou de questes, percepes e sbias estratgias de enfrentamento dos indivduos nas suas histrias de vida. Cada momento de troca e narrativa me proporcionou aprendizado e renovado desejo de trabalho no espao grupal.

preender a riqueza da continuidade do desenvolvimento do processo. Acreditamos o que o maior impacto do programa PET-Sade da FMB foi a possibilidade de desenvolvimento do trabalho de ensino e pesquisa de interveno construdo e executado conjuntamente, fortalecendo a parceria entre as USF e a universidade. Alm do convvio com os alunos, os profissionais da ESF se sentiram valorizados pela oportunidade de mostrar aos estudantes como o trabalho mdico e dos outros profissionais fora da Academia, inserido numa equipe de sade e junto a uma populao bem conhecida, e tambm se perceberam ampliando a rede de contatos com profissionais envolvidos com o programa nas USF. O fato de ser um bolsista PET-Sade e se sentir parte do programa foi extremamente gratificante para todos. Esse movimento em construo foi percebido como muito engrandecedor para todos os envolvidos, incluindo-se aqui, alm dos bolsistas, a comunidade acadmica, as equipes da ESF e a comunidade atendida.
O maior benefcio/impacto do PET-Sade o aspecto motivacional e inovador dentro do ambiente de trabalho. Como coordenadora de unidade de ESF, um dos elementos mais difceis para desenvolver com a equipe a motivao da mesma. Propor novos desafios e trabalhar com tcnicas inovadoras para produzir um trabalho mais eficaz tm deparado quase sempre com resistncia por parte dos colaboradores. O PET-Sade tem se mostrado bastante efetivo neste aspecto, pois os alunos no colocam barreiras ou impedimentos para novas aes. Com isso, eles colaboram para implantar uma filosofia de inovao e constante aperfeioamento. (preceptora, 1 ano, Enfermagem e Medicina)

Um benefcio percebido e muito valorizado se refere possibilidade de formao e ao estmulo ao estudo, atualizao, transformao. Durante as pesquisas, os profissionais observaram o quanto podem melhor seu trabalho no atendimento ao usurio e tambm envolver a equipe.
Com os resultados parciais da pesquisa que realizamos, pudemos observar o campo extenso que temos ainda para pesquisar e para realizar atividades preventivas e educativas para a comunidade e, ainda, a importncia do trabalho realizado

CONSIDERAES FINAIS: IMPACTOS, DIFICULDADES, ESTRATGIAS DE ENFRENTAMENTO E SUSTENTABILIDADE Sistematizar, a partir do relato e da anlise, e socializar a vivncia desse primeiro ano de PET foi to produtor de conhecimento e de apropriao de um saber/fazer quanto com-

junto com os alunos, onde ocorreram trocas de experincia e aprendizado sobre outras reas da sade. (preceptor pesquisador)

A maior aproximao entre a universidade e a populao, sendo os alunos parceiros da equipe na promoo da sade,

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foi considerada como um apoio ampliao do conhecimento de demandas das reas que necessitam de maior ateno, e que algumas vezes permanecem esquecidas, e uma possibilidade de trazer novas ideias de estratgias para trabalhar com a populao dessas reas. Outro impacto para as equipes da ESF se refere possibilidade de, mediante o trabalho realizado durante este ano, estabelecer protocolos para melhorar a qualidade no atendimento da populao no municpio e criar material didtico especfico padronizado.
O maior benefcio foi a necessidade de atualizao e reviso das tcnicas de semiologia, bem como da clnica, para discusso dos casos com os alunos. Esse conhecimento tambm contribui para melhor atuao no atendimento dos pacientes fora do horrio disponvel para os alunos. (preceptor, 3 ano, Medicina)

cumprido ao passar a informao e frustra-se ao perceber que suas orientaes no foram seguidas. Um terceiro aspecto complexo refere-se ao estudante perceber que voltando muitas vezes s casas far vnculo e essa sensao pode lhe ser cara, no sentido de ter que se colocar em uma relao mais prxima, humanizada, comprometida, distante da postura academicista e alienante vivenciada no hospital-escola, no qual os pacientes esto ali, todos, sem importar sua origem, cultura ou vida e onde o que se valoriza a doena e no o doente13.

Uma questo tambm muito valorizada e tida como um impacto a percepo da necessidade de buscar, por parte de todos, uma nova forma de aprender a ouvir, seguir e buscar compreender o pensamento e a ao do outro. Na problematizao da realidade e no processo de abstrao vinculado totalidade, trabalhou-se uma sequncia de atividades didticas, em que o aluno realizou operaes de desenvolvimento intelectual, desde a descrio de dados da realidade, a comparao, a discriminao e a relao entre fatos na tentativa de explic-los e assim poder avanar na compreenso de determinaes mais amplas, at o exerccio de planejamento de aes concretas11,12. Assim, por exemplo, visitar regularmente as famlias pode significar a vivncia dos estudantes de Enfermagem e Medicina como profissionais em formao, que se abrem para a possibilidade de troca, de acompanhamento, de convvio desde o incio de sua formao, criando-se novas prticas que podem mexer com as pessoas e as relaes entre elas. Retornar casa das famlias, muitas vezes reconhecido pelo estudante como algo que o incomoda, traz tona questes pouco trabalhadas no curso mdico:
A primeira refere-se percepo de que ele, estudante, tem concepes distintas sobre muitos dados, informaes e conversas trocadas com as famlias e esse fato pode lhe trazer um mal-estar, no sentido de se perceber com um saber que no o nico verdadeiro. O segundo incmodo pode se dar no retorno s casas quando o estudante percebe que deu uma orientao que entendeu como pertinente, sentiu-se com o dever

Outro ponto de impacto do programa, considerado condio bsica para a humanizao do cuidado, foi a valorizao do trabalho em grupo, no qual tutores, preceptores e estudantes atuam de forma cooperativa, conformando uma tica solidria no trabalho, fato relevante para a qualidade existencial6. A valorizao do reconhecimento do territrio para alm da superfcie geogrfica como atividade necessria e inerente ao processo de trabalho em sade, o comprometimento com a realidade de cada comunidade tem possibilitado a percepo de que existem homogeneidades e heterogeneidades entre os diferentes grupos populacionais. Como nos aponta Nascimento14:
A marca indelvel de um trabalho desse tipo o carter coletivo do seu processo [...]. Ele no ser nunca coisa acabada. Ele agora um caleidoscpio de mil faces, lados, peas, imagens, ideias, crticas, palavras, aes e sentimentos transformadores e integradores, em novas formas e dimenses, que tambm sero percebidos e vividos de maneiras diversas.

Quanto s dificuldades encontradas, a maior delas, por todos apontada, se refere impossibilidade de maior tempo de dedicao s pesquisas por parte de todos. Os estudantes se sentem divididos entre estar mais na comunidade e ter que dar conta de um currculo to pesado e com tantas disciplinas. Muitos grupos acabaram por trabalhar nos finais de semana e mesmo no perodo noturno para dar conta desse problema. Tambm para os preceptores o quesito tempo foi considerado uma dificuldade para maior envolvimento, dada a escassez de profissionais em algumas equipes da ESF e a enorme quantidade de trabalho. Outra fragilidade observada se relaciona a dificuldades prprias do funcionamento da rede bsica municipal, que, muitas vezes, no tem condies de oferecer espao fsico adequado e suficiente para a presena dos alunos nas USF. Com

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freqncia, os estudantes se sentem incomodados por atrapalharem a rotina nas USF, trazendo mais demandas ao servio ou ocupando o espao fsico. Outra dificuldade diz respeito percepo dos participantes da necessidade de organizao dos outros nveis de assistncia no municpio, notando-se, especificamente, a ausncia de uma rede regionalizada de referncia e contrarreferncia de servios assistenciais:
Assim, percebem-se os limites do trabalho na APS, que, por si s, mesmo realizando um trabalho de qualidade sob uma tica ampliada do cuidado, no altera substantivamente a lgica organizativa dos servios, em que predomina a assistncia a doenas em suas demandas espontneas, centradas no apoio diagnstico, equipamentos e medicamentos15.

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Apesar da falta de governabilidade do PET para lidar com a resoluo dos problemas apontados, todas as dificuldades encontradas foram analisadas e encaminhadas. Colocar em prtica os princpios da Educao Permanente no desenvolvimento do PET propiciou atuar em um universo dinmico, composto por uma complexa diversidade de saberes e modos de saber/fazer institudos, produzindo questionamentos onde caberiam apenas certezas16 na tentativa de criar, recriar e potencializar novos modos de fazer sade16 e possibilitar uma nova convivncia em espaos coletivos onde conflitos existentes e, muitas vezes, cristalizados entre IES e servios possam emergir como um espao de construo e formao a partir da reflexo e anlise das prticas, capaz de ressignific-las e reconstru-las16. AGRADECIMENTOS Agradecemos Diretoria da Faculdade de Medicina de Botucatu o apoio recebido, bem como aos professores e profissionais do Ncleo de Apoio Pedaggico da FMB por acreditarem no projeto. Apoio: Este trabalho foi desenvolvido com apoio financeiro do Pr-Sade I e II da FMB/Unesp e com apoio do programa PET-Sade FMB/Unesp. REFERNCIAS 1. Campos H. O desafio de formar o mdico contemporneo. Jornal O Povo, 2009 Out 18; Cad. Cincia e Sade. 2. S MC. Em busca de uma porta de sada: os destinos da solidariedade, da cooperao e do cuidado com a vida na porta de entrada de um hospital de emergncia. So Paulo;

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CONTRIBUIO DOS AUTORES Eliana Goldfarb Cyrino idealizou o projeto como um todo e participou da reviso da literatura e na interpretao dos resultados, assim como da elaborao, discusso e redao do relatrio final do projeto e deste artigo. Antonio de Pdua Pithon Cyrino, Alice Yamashita Prearo e Paulo Jos Fortes Villas Boas elaboraram e desenvolveram os subprojetos de cada tema estudado, participaram na elaborao e correo do relatrio final do projeto, assim como da reviso da literatura e no processo de redao e discusso do artigo. Regina Clia Popim, Janete Pessuto Simonetti, Miriam Hashimoto e Karina Pavo Patrcio elaboraram e desenvolveram os subprojetos de cada tema estudado, participaram na elaborao e correo do relatrio final do projeto e na redao deste artigo. Renata Maria Zanardo Romanholi, Cssia Marisa Manoel e Paula

de Oliveira Montandon Hokama participaram na elaborao, discusso e correo final do relatrio do projeto e na redao deste artigo. CONFLITO DE INTERESSES Declarou no haver. ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA Eliana Goldfarb Cyrino Departamento de Sade Pblica da Faculdade de Medicina de Botucatu Unesp Distrito de Rubio Junior, s/no Botucatu So Paulo CEP. 18618-970 SP E-mail: ecyrino@fmb.unesp.br

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