Como Diagnosticar e Tratar

Hepatites agudas pelos vrus A, B,

C, D e E Acute hepatitis A, B, C, D and E

Moyses Mincis
Professor titular da Disciplina de Gastroenterologia da Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM). Professor titular da Disciplina de Gastroenterologia da Faculdade de Cincias Mdicas de Santos. Faculdade de Cincias Mdicas de Santos. Endereo para correspondncia: Rua Baronesa de Itu, 821 - apto. 142 CEP 01231-001 - So Paulo - SP E-mail: zincale@uol.com.br Recebido para publicao em 08/2007. Aprovado em 11/2007. Copyright Moreira Jr. Editora. Todos os direitos reservados. Indexado na Lilacs sob n: S0034-72642008001200001 Unitermos: hepatites, vacinas Unterms: hepatitis, vaccines.

Ricardo Mincis Professor mestre da Disciplina de Gastroenterologia da Slvia Calichman Faculdade de Cincias Mdicas de Santos.

Numerao de pginas na revista impressa: 351 361 RESUMO Os autores fizeram reviso da literatura, inclusive sistemtica, sobre hepatites agudas pelos vrus A, B, C, D e E, com nfase no diagnstico e na teraputica. AntiHVA IgM confirma o diagnstico de hepatite aguda pelo vrus A. Exceto nas formas colestticas muito prolongadas e na fulminante, no necessitam medicamentos. A imunizao ativa pode ser obtida com o uso de vacina. Anti-HBc IgM confirma o diagnstico de hepatite B aguda, recente ou exacerbao. Atualmente no se recomenda tratamento antiviral, exceto para pacientes com a forma prolongada ou evidncia de insuficincia heptica aguda. H vacina segura e eficaz. A confirmao diagnstica de hepatite aguda pelo vrus C feita quando o RNA for positivo e antiHVC inicialmente negativo ou quando houver soroconverso. O tratamento pode ser feito com interferon peguilado alfa-2b. O diagnstico de infeco aguda pelo VHD se baseia na presena de anti-HVD IgM, seguindo-se ao aparecimento de AgHBs e do anti-HBc IgM (co-infeco). Pode-se tratar a infeco aguda pelo vrus D com interferon-alfa. O diagnstico de hepatite aguda E confirma-se pela presena de anti-HVE. O tratamento nas formas comuns o de suporte. H vacina segura e eficaz. Os autores apresentam quadros e finalizam resumindo em 20 itens os aspectos de maior interesse prtico. Consideraes gerais H cinco tipos principais de vrus hepatotrpicos (isto , que comprometem primariamente o fgado): A, B, C, Delta (D) e E. Admitia-se at h alguns anos que houvesse associao entre a presena no soro dos vrus HGV, TT, assim como o vrus SEN-V e doena heptica aguda ou crnica. Atualmente est bem estabelecido que esses vrus no devem ser considerados na prtica clnica, como agentes etiolgicos das hepatites no-A, no-E. A presena no soro destes vrus em pacientes infectados pelo vrus da hepatite B (VHB) no altera a histria natural desta hepatite, a taxa de resposta ao tratamento com antivirais nem a incidncia de hepatocarcinoma. Com relao a influncia destes vrus na histria natural da hepatite C no h comprovao suficiente, embora tenha sido descrito em um trabalho que a co-infeco com o vrus SEN-V esteve associada com maior grau de leso histolgica sem alterar a incidncia de cirrose ou hepatocarcinoma(1). Em um estudo para determinar a prevalncia do SEN-V em 50 pacientes com carcinoma

hepatocelular, sem evidncia de infeco pelo VHB ou vrus da hepatite C (VHC), os autores encontraram infeco isolada por aquele vrus em apenas um paciente e concluram que o vrus SEN-V no parece ser fator causal para carcinoma hepatocelular criptognico(2). Vrus no hepatotrpicos podem acometer o fgado, causando quadros clnicos de hepatites indistinguveis dos produzidos pelos vrus A, B, C, D e E. So doenas sistmicas como a rubola, a febre amarela, o sarampo, a varicela, as infeces por citomegalovrus, pelo vrus Epstein-Barr, pelo vrus herpes simples, por coxsakievrus, entre outras. Hepatite A O vrus da hepatite A (VHA) um vrus RNA de 27 nm de dimetro, da famlia Picornaviridae de transmisso quase que exclusivamente por via fecal-oral (so muito raros os relatos de infeco por via parenteral ou associados transfuso de hemoderivados). A transmisso ocorre por gua (mesmo sob a forma gelo) e alimentos contaminados (exemplos: mariscos crus ou inadequadamente cozidos, cultivados em guas contaminadas). Pode haver tambm contaminao fecal-oral pelo contato de pessoa a pessoa. A hepatite A pode ocorrer esporadicamente ou em surtos. Em 2003 houve na Pennsylvania (USA) um grande surto ocorrido em um nico restaurante, com aproximadamente 555 casos acometidos, dos quais trs fatais. Esse surto foi atribudo a alimentos contaminados (cebolas verdes frescas) importados do Mxico(3). Em 2003 tambm ocorreu na Gergia e Carolina do Norte (USA) importante surto pelo mesmo tipo de alimentos mencionados. Causa importante de transmisso tambm est associada ao manejo de alimentos (pelos que trabalham no ramo). O VHA o mais freqente agente etiolgico de hepatite viral em todo o mundo, tendo ocorrido em 1997, nos Estados Unidos, 270.000 indivduos infectados. Alguns grupos apresentam risco aumentado para adquirir a infeco: homossexuais masculinos, trabalhadores envolvidos na manipulao de esgotos, militares, funcionrios de creches, principalmente os que atendem incontinentes, entre outros. Crianas com infeco subclnica representam maior fonte de transmisso(4). A vacinao em massa em crianas reduziu muito (cerca de 84% - 98%) a ocorrncia de hepatite A em crianas e adultos. A hepatite A de distribuio mundial, porm sua prevalncia varia de regio para regio, havendo reas de baixa, mdia e alta prevalncia as de alta prevalncia incluem a frica, sia e partes da Amrica do Sul. As melhores condies de saneamento e higiene resultam em decrscimo na transmisso do VHA. A soroprevalncia no Brasil menor nas classes mdia e alta, dentro de uma mesma regio geogrfica. Em um estudo sobre a prevalncia de anti-VHA em regies do Brasil se verificou anticorpos positivos em 55,7% na regio Sudeste, 92,8% no Norte, 76,5% no Nordeste e 55,7% na regio Sul, totalizando no Brasil 64,7% (em 3.653 indivduos estudados). Diagnstico A hiptese diagnstica da hepatite A deve fundamentar-se na anmenese (com destaque aos dados epidemiolgicos) e exame fsico. Em regies onde a hepatite A endmica, a ocorrncia em adultos deve ser considerada, em princpio, como pouco provvel, por ter havido imunidade adquirida pelo contato, em pocas anteriores com o VHA. No Brasil estudos mostraram positividade total para o antiHVA superiores a 95% (em adultos). Na cidade de So Paulo a taxa de prevalncia alcanou 98% dos indivduos avaliados, quando consideradas as faixas etrias (adultos) at 60 anos. A hepatite A ocorre predominantemente em crianas, em reas geogrficas socioeconomicamente desfavorveis, com ms condies higinicas e sanitrias, onde, em sua maioria, so expostas ao VHA. O perodo de incubao , em mdia, de 25 dias (variao entre 15 e 49 dias). A fase prodrmica, tambm denominada pr-ictrica, tem incio ao trmino do perodo de incubao e corresponde ao momento em que surgem os sintomas e sinais (antes do aparecimento da ictercia). A doena freqentemente assintomtica na criana, com tendncia a se manifestar com mais evidncia no adulto. Os sintomas

prodrmicos so inespecficos, sendo os mais comuns: nuseas, mal-estar, anorexia, febre, desconforto abdominal e, s vezes, vmitos e diarria. A ictercia e a colria surgem (nem sempre presentes) dentro de uma a duas semanas aps o incio dos sintomas prodrmicos. Com o aparecimento da ictercia e colria (que duram em mdia, duas semanas), os sintomas prodrmicos tendem a se atenuar. No exame fsico se deve avaliar o estado geral do paciente, verificar se h hepatomegalia (que comum) e as caractersticas propeduticas do fgado, esplenomegalia e sinais, eventualmente existentes, que fazem supor a coexistncia de hepatopatia crnica ou outras doenas associadas. Na hepatite colesttica, que pode durar mais de trs meses, h prurido, cansao, indisposio geral e, s vezes, diarria e emagrecimento. Na hepatite recidivante ou polifsica h, aps a fase inicial da infeco aguda, perodo de remisso, com durao varivel, de muitas semanas, aps o qual, surge a recidiva. A confirmao do diagnstico de hepatite A feita pela deteco do anticorpo contra o VHA anti-HVA srico por ensaio imunoenzimtico (EIE) ou radioimunoensaio (RIE). Podem-se detectar a frao IM e a frao IgG (ou total). A presena de anti-HVA IgM indica infeco aguda ou recente e permanece detectvel, durante, em geral, trs a quatro meses. Anti-HVA IgM positivo simultaneamente ao aparecimento dos sintomas. O anti-HVA IgG surge logo aps o anti-HVA IgM e persiste durante dcadas aps a infeco aguda pelo VHA. um indicador de imunidade ao VHA e relacionado exposio prvia a esse vrus. Vale ressaltar que alguns pacientes com hepatite auto-imune podem apresentar o anti-HVA IgM no soro por longos perodos. Interroga-se se o VHA atuaria como gatilho para desencadear a hepatite auto-imune. Embora o VHA possa ser detectado nas fezes e lquidos corporais por microscopia eletrnica, no h interesse do ponto de vista prtico realizar esse teste, assim como tambm no importante o teste que possibilita detectar o RNA viral no soro e em lquidos corporais. As aminotransferases (da alanina-ALT e do aspartato-AST) tambm denominadas transaminases (glutmico-pirvica-TGP e glutmico-oxalactica-TGO) esto muito aumentadas, geralmente acima de 500 UI, sendo sua determinao til para o diagnstico e o seguimento. A relao TGO (AST): TGP (ALT) , em geral, menor que 1. Importante ressaltar que elevaes sricas de enzimas hepticas (AST, ALT, fosfatase alcalina e GGT) no tm relao com funo heptica e sim com dano heptico, ou seja, expressam a existncia de dano ao fgado(5). Quando o ndice TGO:TGP for maior que 2, deve-se formular a hiptese, em princpio, de hepatite e/ou cirrose alcolicas (associadamente ou no hepatite viral)(6). As bilirrubinas, fosfatase alcalina e GGT esto elevadas na hepatite colesttica. O aumento do tempo de protrombina no corrigvel pela administrao de vitamina K sugestivo de mau prognstico, ocasionalmente de insuficincia heptica fulminante iminente. Segundo alguns autores, a insuficincia heptica fulminante inicial ou incipiente se caracteriza por insuficincia heptica aguda com TP (tempo de atividade da protrombina) ou fator V abaixo de 50% do normal, antes do aparecimento de encefalopatia heptica. As complicaes devido a hepatite A so raras. Entretanto, em um estudo retrospectivo se verificou que a hepatite A durante a gravidez estava associada com aumento do risco de complicaes da gestao e parto prematuro(7). Tratamento O repouso deve ser relativo, enquanto o paciente no apresentar boa disposio mesmo porque, na fase inicial da hepatite, os pacientes no se sentem bem quando em atividade fsica e buscam espontaneamente o repouso. Quando j houver boa disposio, o repouso desnecessrio. Dieta Nos primeiros dias h, freqentemente, digesto demorada, inapetncia e, s vezes, vmitos. H geralmente gastrite aguda de etiologia viral associada. Assim, deve-se recomendar dieta branda fracionada (sempre respeitando as intolerncias

alimentares) at o desaparecimento dos sintomas. Aps este perodo, a dieta deve ser normal, sem restries, salvo, eventualmente ao uso de condimentos. As bebidas alcolicas devem ser proibidas durante, pelo menos, seis meses, para prevenir o dano heptico adicional. Anticoncepcionais e hormnios devem ser proibidos (podem causar colestase). Medicamentos Na hepatite colesttica, principalmente quando prolongada e intensa, com muito prurido, pode-se utilizar corticosterides. Quando houver contra-indicao formal para o seu uso (exemplos: casos de diabetes mellitus ou esteoporose), pode-se recorrer a colestiramina ou, eventualmente, ao cido ursodesoxiclico ou ao Sadenosil-L-metionina. O tratamento sintomtico das nuseas e vmitos pode ser feito com a metoclopramida ou domperidona como analgsico, pode-se utilizar o acetaminofen (na dose mxima de 2 gramas ao dia). Deve-se suspender de imediato (sempre que possvel) todas drogas que o paciente vinha utilizando. Quando forem necessrias, procurar conhecer o seu metabolismo para adaptar a dose a ser utilizada em razo do distrbio heptico ou (se possvel) substitu-la por outra droga de excreo renal(8). Preveno A imunizao ativa contra a hepatite A pode ser obtida de modo eficaz a partir de vrios tipos de vacinas disponveis, produzidas a partir de vrus inativado, como a Havrix (Glaxo-Smithkline), Vagta (Merck), Avaxim (Sanofi Pasteur) e Epaxal (Berna), que proporcionam imunizao de longa durao (por at duas dcadas), sendo indicada na pr-exposio e na ps-exposio (com indivduos doentes). Existem vrias indicaes para a vacinao contra VHA (Quadro 1)(9). Embora alguns estudos em adultos infectados com HIV apresentem taxas menores de soroproteo e nveis mais baixos de anticorpos anti-HIV aps a aplicao da vacina, em estudo brasileiro se verificou que a mdia geomtrica de ttulos antiHVA no diferiu entre as crianas infectadas pelo HIV e aquelas negativas(10). Paralelamente vacinao necessrio estrutura pblica adequada, com cuidados sanitrios e higinicos (inclusive com os reservatrios de gua).

HEPATITE B A hepatite B causada pelo denominado vrus da Hepatite B (VHB) DNA da famlia Hepadnaviridae. A infeco pelo vrus (VHB) uma das causas mais comuns de doenas no mundo, sendo muito mais infecciosa que a causada pelo vrus da

imunodeficincia humana (HIV). A infeco pelo VHB continua sendo um grande problema de sade pblica, apesar da existncia de vacina. Estima-se que dois bilhes de indivduos ao redor do mundo tenham sido infectados por esse vrus e, destes, aproximadamente 400 milhes permaneam portadores crnicos do VHB. Cerca de um milho de pessoas morre a cada ano de complicaes dessa infeco, incluindo cirrose, carcinoma hepatocelular ou ambos(11,12). O nmero de indivduos infectados representa mais de 5% da populao mundial(11). Os pacientes que apresentam doena heptica em atividade esto especialmente propensos a complicaes, sendo que 25% a 30% deles evoluiro para cirrose heptica e 5% a 10% desenvolvero carcinoma hepatocelular. Diferentemente do que ocorre com a hepatite C (em que o hepatocarcinoma s se desenvolve em cirrticos) a hepatite B pode causar carcinoma hepatocelular sem passar pela fase de cirrose. A hepatite B e a hepatite C so os agentes etiolgicos mais importantes para o desenvolvimento do carcinoma hepatocelular(13). Nveis elevados de VHBDNA e gentipo C foram fatores preditivos para o desenvolvimento de carcinoma hepatocelular em homens no tratados em Taiwan(14). provvel que a determinao em srie dos nveis do VHB-DNA e a evoluo da atividade da doena heptica sejam mais importantes do que uma nica determinao de VHB-DNA para avaliao do risco de portadores (para o desenvolvimento de carcinoma hepatocelular)(15). Cerca de 95% dos infectados no perodo perinatal tornar-se-o portadores crnicos e 25% a 30% dos que contraram a infeco na idade de cinco a dez anos. Quando a infeco ocorrer na idade adulta, cerca de 5% a 10% se tornaro portadores crnicos. Aproximadamente 90% a 95% das pessoas que contraem VHB na idade adulta so capazes de eliminar o vrus espontaneamente de seus organismos pelos sistemas imunolgicos. Nas formas ictricas da hepatite aguda no adulto, observa-se percentual de apenas 2% com progresso para hepatite crnica(16). H grande prevalncia de pessoas infectadas no Sudeste Asitico e no Oriente Mdio. Cerca de 23% dos imigrantes asiticos, residentes em Nova York so positivos para HBsAg. Estima-se que cerca de 70.000 pessoas nos Estados Unidos se infectam a cada ano. Estima-se que haja no Brasil cerca de dois milhes de casos crnicos pelo VHB(17), sendo que a prevalncia aumenta no sentido do Sul para o Norte. Na regio amaznica as prevalncias do HBsAg seriam maiores que 7%. Nos Estados do Sudeste a prevalncia do HBsAg varia entre 1% e 2%. Em outras regies brasileiras a prevalncia do antgeno menor que 1%. A transmisso do VHB pode ser vertical (crianas nascidas de mes VHB+) ou horizontal: parceiros sexuais portadores de VHB, usurios de drogas injetveis que usam agulhas contaminadas, pacientes submetidos a hemodilise, profissionais da sade, pessoas com muitos parceiros sexuais, contatos domiciliares de pessoas cronicamente infectadas. A triagem de sangue de doadores reduziu muito o risco de se adquirir o VHB por transfuso de sangue. Os principais riscos de progresso para hepatite crnica B so: sexo masculino, indivduos imunodeprimidos, renais crnicos em dilise, renais crnicos ps-transplantados, homens portadores de HIV que fazem sexo com homens, crianas com sndrome de Down, leucmicos, variabilidade gentica e mutao gentica(16). Os principais fatores relacionados evoluo para cirrose heptica pelo vrus B so: idade, picos de ALT, sintomas persistentes, alterao histolgica acentuada e, eventualmente, alguns tipos de gentipos do VHB, portador do VHB mutante pr-core, portador do VHB mutante X e nveis sricos persistentemente elevados de VHB-DNA(16).

Hepatite aguda O perodo de incubao dura de seis semanas a seis meses (mdia de dois meses). Na fase pr-ictrica pode surgir sintomatologia inespecfica como fadiga, dores musculares, perda de apetite, nuseas, vmitos e averso a alimentos. Segue-se em geral a fase ictrica, em aproximadamente 30% dos casos. Muitos adultos imunocompetentes (aproximadamente 70%) apresentam hepatite anictrica e em 30% dos casos h ictercia. A recuperao completa, sem complicaes ocorre em 95% dos casos. A forma fulminante ocorre em menos de 1% dos casos. As aminotransferases sricas esto aumentadas, geralmente mais de dez vezes o limite superior da normalidade, sendo comumente ALT maior que AST. Os nveis dessas enzimas no tm relao com o prognstico. HBsAg surge entre a 2 e a 10 semanas aps a exposio ao vrus (antes do aparecimento dos sintomas e da elevao das enzimas). O diagnstico de forma aguda confirmado pela presena de AntiHBc IgM. Quando a evoluo favorvel o HBeAg substitudo, aps algumas semanas pelo Anti-HBe. O tratamento da hepatite B aguda consiste em atenuar os sintomas e cuidados com relao ao estado geral do paciente. Deve-se

evitar o uso de medicamentos (pois so metabolizados no fgado). A dieta deve ser normal, respeitando-se a intolerncia a alimentos que o paciente informa. Evitar esforos fsicos excessivos. Nas formas graves se deve encaminhar a centros especializados. Segundo o Consenso mencionado(16), est indicado o uso de lamivudina na hepatite aguda grave, em imunocomprometidos, renais crnicos e politransfundidos e em pacientes com manifestaes extra-hepticas (como poliarterite nodosa). Considera-se a hepatite aguda como resolvida quando no h mais sintomas, ALT e AST se normalizaram e houve negativao de HBsAg e aparecimento do AntiHBs. Na insuficincia heptica fulminante com mortalidade geralmente acima de 80%, o paciente deve ser internado e sob cuidados intensivos. Entretanto, o transplante heptico a tempo o nico tratamento comprovadamente eficaz. No Quadro 2 se menciona o significado clnico dos marcadores sorolgicos da hepatite B. Preveno Dispe-se atualmente de uma vacina segura e eficaz contra hepatite B. Essa vacinao feita com doses de 20 mg do antgeno que devem ser administradas por via intramuscular aos 0, 30 e 180 dias e que causa o aparecimento do anticorpo (anti-HBs) em 95% dos indivduos. No Quadro 3 so mencionados os grupos que devem ser vacinados contra hepatite B. Os indivduos que no tenham apresentado resposta completa devem repetir o esquema com possibilidade de obter imunizao (em 70% a 80% dos casos). Est contra-indicada a vacinao (pela terceira vez), se no houver resposta (na segunda vez). Se o esquema for interrompido aps a primeira dose, a segunda poder ser administrada na ocasio e a terceira pelo menos dois meses aps. Se faltar a terceira dose, esta dever ser administrada o mais breve possvel. No h geralmente indicao de testes sorolgicos pr-vacinao. H trs grandes grupos de no respondedores vacinao: 1) pacientes com insuficincia renal crnica ou imunossuprimidos e pacientes submetidos a hemodilise (a taxa de resposta vacina com dose usual de 40%) 2) condies genticas (em indivduos saudveis) provavelmente devido deficincia de gene, que controla a produo de anti-HBs 3) estoque inapropriado (da vacina) ou erros tcnicos na aplicao da vacina, como injeo intragltea. H dois tipos de vacinas: 1) vacinas recombinantes, produzidas em fungos (Saccharomyces cerevisiae) ou em clulas de mamferos, nos quais HBsAg inserido por engenharia gentica. Trata-se de uma suspenso de HBsAg e que apresentam dosagens diferentes, sendo a Engerix B, com 20 mcg de HBsAg, e a Recombivax, com 10 mcg de HBsAg, mas com eficcias semelhantes 2) vacinas derivadas de plasma humana, com indicao restrita a indivduos que apresentam hipersensibilidade levedura. Embora haja muito raramente relatos de reaes adversas aps o uso da vacina (sndrome de Guillain-Barr, neurite tica, neurite transversa, esclerose mltipla, entre outras) no h dados suficientes para relacionar essas reaes com o uso da vacina. Em reviso sistemtica da literatura mundial, utilizando dados dos bancos Medline, Lilacs e Cochrane Reviews, no perodo de 1980 a 2000, concluiu-se que os eventos adversos mais comuns so dor local da aplicao (3% a 29%) e febre baixa (1% a 6%), mais freqentes em adultos que crianas (e nas primeiras doses) e que tendem a desaparecer em 24 a 48 horas. A incidncia de anafilaxia de, aproximadamente, um em 15.500 doses aplicadas(18). Vale ressaltar que a gravidez no contra-indica a utilizao da vacina (pois o antgeno uma partcula recombinante, no infectante). A imunoglobulina contra hepatite B (HBIG) deve ser indicada aps exposio. No Quadro 4 so mencionados os grupos com indicao para utilizao de HBIG.

Concluindo, a utilizao da vacina representa um dos maiores avanos, pois sua utilizao pode prevenir no somente hepatite aguda, hepatite crnica e cirrose, como tambm, comprovadamente, neoplasia do fgado. Hepatite C A deteco do anti-HVC (anticorpo contra o vrus da hepatite C), em 1989, e do RNAVHC (RNA do vrus da hepatite C), em 1990, possibilitaram grandes conhecimentos relacionados hepatite C (HC). A HC um importante problema de sade pblica. Cerca de 175 milhes de pessoas em todo o mundo esto infectadas(19), nmero muito maior que o de infectados pelo HIV. A prevalncia de 3%, com variaes de 0,1% a 5%, conforme a regio considerada. H cerca de trs milhes de indivduos infectados por esse vrus nos Estados Unidos. Embora no existam nmeros exatos quanto prevalncia no Brasil, estima-se que 1,5% a 2% da populao possuam anticorpos para o vrus da hepatite C (VHC). De um modo geral, com a descoberta da existncia do VHC e da disponibilidade dos testes mencionados, houve diminuio de aproximadamente 80% de novos casos(20). A HC responsvel por 20% das hepatite agudas, 70% das hepatites crnicas, 40% das cirroses em fase terminal e 60% dos hepatocarcinomas. Os principais gentipos do VHC so: 1 a, 1 b e 1 c 2 a, 2 b e 2 c 3 a e 3 b 4, 5 e 6 a. A transmisso ocorre principalmente atravs do uso injetvel de drogas ilcitas, transfuso sangnea, via que diminuiu muito nos ltimos anos, sendo que em 1995 nenhum caso de hepatite aguda foi diagnosticado nos Estados Unidos via sexual, principalmente quando associada promiscuidade e doenas sexualmente transmissveis, que atuam como facilitadores. O HIV aumenta a possibilidade de transmisso por via sexual. So fatores de risco a hemodilise, exposio ocupacional a sangue, tatuagens, acupuntura, transplante de rgos e tecidos de um doador infectado pelo VHC para receptor soro negativo, entre outros. Em aproximadamente 30% dos casos de HVC a origem no conhecida. Histria natural Cerca de 15% a 20% dos indivduos que adquirem a infeco aguda se recuperam espontaneamente, enquanto 80% a 85% sero portadores crnicos do VHC. Destes, a maioria cursa com inflamao heptica leve ou moderada e fibrose mnima, enquanto 20% a 40% desenvolvem doena heptica potencialmente grave e suas complicaes aps muitos anos de infeco. H um grande espectro de evoluo dessas leses. Aproximadamente um tero dos pacientes progressor rpido e desenvolve cirrose 20 anos aps a infeco. Outro tero constitui os progressores intermedirios, que desenvolvem cirrose entre 20 e 50 anos de infeco. Os restantes chamados de progressores lentos ou no progressores

evoluem para cirrose somente 50 anos aps a infeco pelo vrus VHC. Entre os pacientes com cirrose, o hepatocarcinoma se desenvolve em cerca de 1% a 4% ao ano. Embora controverso, diversos fatores virais e do hospedeiro so responsveis pela evoluo para cronicidade e para doena heptica terminal. Entre os fatores virais, o tipo de gentipo e a carga viral do VHC poderiam, eventualmente, influir na evoluo. Co-fatores importantes so o lcool, o vrus da hepatite B e o HIV. Quanto ao fator hospedeiro os indivduos do sexo masculino que adquirem a infeco aps os 40 anos evoluem mais rapidamente para leses hepticas graves. Diagnstico O perodo de incubao de 60 a l80 dias. A HC aguda , em geral, assintomtica ou oligossintomtica no sendo diagnosticada na maioria dos casos, aspecto de grande importncia, pois permanece o risco de desenvolvimento de doena crnica. Em decorrncia da no deteco de infeco aguda antes da descoberta do vrus, estima-se que os ndices de mortalidade por doena heptica crnica possam aumentar duas a trs vezes na prxima dcada nos Estados Unidos. A ictercia surge somente em um tero dos pacientes com infeco aguda(21). A maioria dos pacientes com doena crnica tambm assintomtica ou apresenta sintomas inespecficos, at que apaream as complicaes da cirrose. Os principais sintomas so fadiga, anorexia, nuseas, desconforto abdominal, prurido e perda de peso. Alguns pacientes apresentam manifestaes extra-hepticas que incluem as hematolgicas (crioglobulinemia essencial mista), dermatolgicas (porfria cutnea tarda e liquen plano) e renais (glomerulonefrite membranoproliferativa) sialodenite e tireodite de Hashimoto. Diagnstico laboratorial Os testes diagnsticos da infeco compreendem duas categorias: os exames sorolgicos que detectam a presena de anticorpos contra o VHC e os testes moleculares de deteco de partculas virais. O teste sorolgico para deteco de anticorpos anti-HVC o imunoenzimtico (Elisa), sendo o de terceira gerao o mais sensvel e especfico. O Elisa III tem sensibilidade de 99% em indivduos imunocompetentes e especificidade de 99%. Resultados falso-negativos podem ocorrer em renais crnicos em hemodilise, em pacientes com imunodeficincia e na infeco viral precoce e falso-positivos em doena auto-imune. O ensaio imunoblot recombinante (Riba) apresenta trs geraes, sendo o Riba III o de maior sensibilidade. um exame complementar para confirmar Elisa positivo. Seu emprego tem diminudo muito com o emprego dos testes virolgicos moleculares. A deteco do RNA do VHC pela reao em cadeia de polimerase (RNAVHC por PCR) consiste na ampliao de parte do genoma viral, apresenta limite inferior de deteco abaixo de 100 cpias virais/ml (alguns laboratrios abaixo de 50 cpias virais/ml) e tem sido a tcnica utilizada para confirmar infeco e avaliar a resposta teraputica. A quantificao da carga viral tem importncia na avaliao dos fatores preditivos da resposta teraputica, mas no indicativa de progresso da doena. Segundo o Consenso mencionado(16), o primeiro exame deve ser pelo mtodo de Elisa II ou III e a confirmao pela determinao qualitativa do RNA do VHC. Nos pacientes com Anti-HVC positivo e RNA negativo, com fatores de risco para infeco, recomendada a realizao do RNA do VHC no intervalo de seis meses para validar a ausncia de viremia. O diagnstico de hepatite aguda pelo VHC confirmado em pacientes com RNA positivo e anti-VHC inicialmente negativo ou quando houver soroconverso. As aminotransferases sricas se elevam 4 a 12 semanas, aps o incio da infeco, refletindo a leso hepatocelular. O risco de insuficincia heptica fulminante de, aproximadamente, 0,5%. A determinao da genotipagem importante para avaliar a orientao teraputica dos portadores de HC crnica. A carga viral nos pacientes com gentipo 1 deve ser determinada antes do incio do tratamento e 12 semanas aps. Recentemente surgiu teste sorolgico que poderia exprimir o grau

de fibrose e de atividade necroinflamatria. Trata-se do Fibro Test - Acti Test. O Fibro Test ofereceria alternativa no invasiva para medir fibrose em pacientes com hepatite crnica pelo VHC e em outras hepatopatias. O Acti Test poderia expressar a atividade necroinflamatria. A classificao utilizada em ambos os testes baseada em escores METAVIR. Indicaes da bipsia heptica exame importante para confirmar a presena de hepatite crnica, avaliar o grau e o estadiamento da doena, alm de excluir ou detectar a presena de outras doenas. Esse exame no necessrio para o diagnstico de HC aguda. Tratamento Os objetivos do tratamento da hepatite aguda so: erradicar o vrus e impedir a evoluo para hepatite crnica (que pode ocorrer em cerca de 75% a 85% dos casos). Diferentemente do que ocorre com o tratamento da hepatite B (que possibilita somente a erradicao do vrus) o da HC pode realmente curar, em porcentagem considervel de casos, dependendo, entre outros fatores, do tipo de gentipo (1, 2 ou 3). O gentipo 1 corresponde a cerca de 70% das infeces pelo VHC no Brasil. Atualmente as indicaes de tratamento se baseiam no Consenso Americano (NIH) realizado em junho de 2002, que foi referendada pela orientao publicada por duas Sociedades Americanas(22). Segundo o Consenso Nacional(16), o esquema atual para o tratamento da hepatite aguda C deve constar de monoterapia com interferon convencional, com dose diria de induo de (5 a 6 MUI) nas primeiras quatro semanas, seguido de 5 a 6 MUI, trs vezes por semana at completar 24 semanas, no sendo necessrio acrescentar ribavirina ao esquema teraputico. A tendncia (segundo essa conduta) iniciar o tratamento 12 semanas aps o incio dos sintomas quando a doena for sintomtica e no houver clareamento. Na infeco assintomtica houve dvidas sobre o tempo ideal para iniciar a teraputica(16). Em reviso sistemtica pela Cochrane Review (com seis estudos randomizados) se concluiu que interferon-alfa foi eficaz, melhorando os dados bioqumicos e o clareamento virolgico sustentado em pacientes com hepatite aguda adquirida em transfuso(23). H estudo prospectivo com monoterapia utilizando interferon peguilado 2-b e iniciando a teraputica seis meses aps o incio da infeco com RVS em 85% dos casos(24). Em dois estudos recentes verificou-se que monoterapia com interferon peguilado pode ser iniciada 12 semanas aps o diagnstico, durante 12 semanas em portadores de gentipos no-1 e de 12 a 24 semanas nos pacientes com gentipo tipo 1. Os autores relatam resoluo espontnea em cerca de 8,5%, 22% e 30%, conforme o subgrupo. Pacientes sintomticos ou ictricos apresentam mais freqentemente resoluo espontnea. A RVS foi de 77%, 93% e 95%, conforme o subgrupo estudado, sendo menor nos pacientes com gentipo 1. Os autores preconizam a utilizao do teste resposta virolgica rpida, para indicar a durao do tratamento em portadores de gentipo 1(25,26). H tambm na literatura trabalhos que relatam resoluo espontnea em 30% a 44%(27,28). Em vista da existncia de resoluo espontnea no se deve iniciar o tratamento logo aps o diagnstico, mas aguardar algum tempo (em torno de 12 semanas). Esto sendo utilizados novos medicamentos para o tratamento da hepatite C crnica, especialmente os inibidores da protease do VHC(29), com bons resultados. Seriam teis no tratamento da hepatite aguda C? At recentemente os pacientes que consumiam regularmente bebidas alcolicas eram excludos do tratamento especfico da HC. Essa excluso era baseada em estudos que verificaram haver melhora da resposta ao tratamento com interferon aps abstinncia alcolica e, tambm, em trabalhos mostrando que a RVS diminui com o aumento do consumo de lcool. A coexistncia de consumo elevado de lcool e VHC varia, conforme autores consultados, entre 16% e 40% dos alcoolistas, com ou sem doena heptica. Comparando grupo de alcolatras com VHC com grupo de pacientes com VHC no alcolatras se verificou que as leses hepticas do primeiro grupo eram muito mais acentuadas. Considerando que

cerca de um tero dos pacientes com VHC apresenta histria de consumo recente de lcool e das concluses dos trabalhos mencionados (retrospectivos e com pequenas amostragens e tratados apenas com interferon), foi realizado importante estudo multicntrico. Esse trabalho possibilitou concluir que o uso de lcool em pacientes com VHC no deve representar critrio de excluso ao tratamento especfico(30). Em vista desse trabalho a mencionada excluso deveria ser reavaliada. Vale salientar que os pacientes com HC devem ser vacinados contra os vrus das hepatites A e B. Quanto aos pacientes co-infectados com HIV no h consenso se o tratamento deve ser feito com peginterferon somente ou em combinao com ribavirina(31). Preveno No h vacina contra a HC. Deve-se excluir, naturalmente com a mxima preciso, candidatos a doao de sangue que apresentem marcadores do VHC. Deve-se excluir (ou reduzir) a exposio a situaes de risco, assim como, se necessrio, deve haver mudanas comportamentais. Hepatite D (Delta) A hepatite delta causada pelo vrus VHD, defectivo, com genoma do RNA de cadeia nica, da famlia Deltaviridae. Necessita para transmitir seu genoma de um hepatcito a outro, da presena do AgHBs. Desse modo, a hepatite D somente ocorre em indivduos infectados pelo VHB, positivo para o AgHBs. As partculas de superfcie do VHB servem de invlucro para o vrus delta, protegendo a integridade da partcula viral e mantendo sua capacidade infecciosa. O gentipo 1 tem maior prevalncia nos EUA e Europa, o 2 prevalece na sia e o 3 na Amrica do Sul. Estima-se que 5% dos portadores do VHB no mundo estejam infectados pelo vrus delta. Sua prevalncia maior na Amaznia Ocidental, na frica Central, na bacia do Mediterrneo e no Oriente Mdio. A transmisso pode ocorrer por via parenteral, atravs de exposio percutnea, como entre os usurios de drogas injetveis, por via transmucosa e por via sexual. O VHD pode ser adquirido juntamente com VHB, ocorrncia denominada co-infeco ou em um paciente com VHB, denominada superinfeco. A co-infeco se apresenta como quadro de hepatite aguda pelo VHB, em geral autolimitada, porm com risco de hepatite fulminante de 2% a 7,5%. A superinfeco pela hepatite delta pode causar progresso rpida para doena heptica crnica, inclusive cirrose(32). Diagnstico O diagnstico de infeco aguda pelo VHD se fundamenta quase exclusivamente pela presena do IgM antidelta, seguindo-se ao aparecimento do AgHBs e do AntiHBcIgM. Na co-infeco o anti-VHD IgM se torna detectvel duas a trs semanas aps o aparecimento dos sintomas, permanecendo assim, no quadro autolimitado, durante duas a trs semanas. Na forma crnica persiste detectvel por mais tempo. Na superinfeco as fraes anti-VHD IgM e IgG aparecem precocemente e persistem indefinidamente ou at a resoluo da doena, ocorrncia incomum. O diagnstico diferencial entre co-infeco e superinfeco feito pela presena do anti-HBcIgM na co-infeco e ausncia deste marcador na superinfeco. Tratamento e preveno Alguns autores consideram interferon-alfa o medicamento de escolha para a coinfeco VHB-VHD, principalmente em doses altas (9 milhes de UI, trs vezes por semana durante 48 semanas), embora de eficcia limitada. Em estudos mais recentes se verificou que peginterferon alfa-2b apresentou eficcia e segurana no tratamento da hepatite crnica delta, mesmo em no respondedores ao interferon convencional e no sendo necessrio incluir ribavirina no tratamento(33). A monitorizao do RNA dos nveis do VHD pode ser importante como fator

preditivo da RVS(34). A preveno da hepatite delta feita pelas mesmas medidas preventivas da hepatite B, com destaque especial ao uso da vacina. Hepatite E A hepatite E causada por um vrus (VHE) do RNA da famlia Caliciviridae, no envelopado, com 34 nm de dimetro. Assim como a hepatite A doena autolimitada, no evoluindo para a cronicidade. O perodo de incubao de 16 a 60 dias, com mdia de 40 dias. A mortalidade global de 1% a 3% e na gestante de 15% a 25%. A hepatite E considerada o maior problema de sade pblica em muitos pases desenvolvidos(35). A hepatite E pode ocorrer esporadicamente ou em surtos epidmicos. Estima-se baseado em soroprevalncia que um tero da populao mundial tenha sido infectado pelo VHE.Os surtos de hepatite E ocorrem especialmente em pases em desenvolvimento, com climas quentes e precria infra-estrutura sanitria e, mais freqentemente, em pocas de chuvas. As regies com maior nvel de endemicidade abrangem a frica Ocidental, sia Central, o Sudeste Asitico e o subcontinente indiano. Na ndia o risco de adquirir a infeco durante a vida superior a 60%(36). No Brasil estudos de soroprevalncia realizados em diferentes regies tm sugerido ocorrncia endmica, sem descrio de surtos. Em estudos brasileiros (em doadores de sangue) se verificou soroprevalncia de 2% a 7,5%, podendo ser maior em certos grupos. Em pacientes com hepatite aguda pelo vrus A no Nordeste a soroprevalncia foi de 25% a 38%. A forma principal de transmisso a fecal-oral, desempenhando papel importante a contaminao de fezes em reservatrios de gua (que ingerida pode causar hepatite pelo VHE). Pode haver transmisso vertical, sendo rara a transmisso horizontal entre pessoas. A doena predomina entre os adultos jovens, tendo, em geral, bom prognstico. A gravidade da doena aumenta com a idade. As gestantes correm alto risco de desenvolver insuficincia heptica, sendo que entre estas (com insuficincia heptica) os ndices de mortalidade oscilam entre 5% e 25% e as sobreviventes apresentam altas taxas de aborto espontneo e de natimortos.

Diagnstico A hepatite E clinicamente indistinguvel de outros tipos de hepatites agudas virais. A hiptese diagnstica de hepatite aguda pelo VHE deve fundamentar-se em dados clnicos e epidemiolgicos. H uma fase prodrmica (ou pr-ictrica), com febre em cerca de 25% dos pacientes e mal-estar em quase todos os doentes e a fase ictrica, com ictercia, colria, hipocolia fecal, anorexia (na maioria dos casos) e nuseas, vmitos e dor abdominal freqentemente. Esses sintomas duram em geral seis semanas. A forma fulminante , como mencionado, pouco freqente, exceto em gestantes. Os nveis sricos das aminotransferases atingem o pico no incio da fase ictrica e duram, geralmente, de uma a seis semanas. H quatro tipos de gentipos: o tipo 1 o que mais freqentemente causa a doena, o 2 raro e os tipos 3 e 4 (embora prevalentes em animais domsticos) apresentam patogenicidade reduzida em humanos. possvel que a existncia em animais domsticos possa tambm representar fonte de contaminao, especialmente porcos, segundo estudo realizado no Brasil(37). Em trabalho realizado na ndia no houve evidncia de que porcos daquele pas sejam fonte de contaminao porque o VHE encontrado naqueles animais difere geneticamente do VHE em humano(38). Vrios estudos em pases ocidentais atribuem ao porco a fonte de infeco por esse vrus. Estudos recentes no Japo indicam que o porco selvagem seja o principal reservatrio do VHE. Esse vrus transmitido a outros animais (soltos) e humanos podem ser infectados por comer carne crua de veado ou fgado de porco(39). Em estudo recente, autores ressaltam a importncia da relao entre o VHE, o meio ambiente, suscetibilidade infeco e o desenvolvimento da doena. Relatam a existncia de duas formas clnico-epidemiolgicas (e sua diferenciao), valorizando a fonte de animais na transmisso ao homem e no excluem a possibilidade deste ser reservatrio do VHB(40). A confirmao diagnstica (diagnstico etiolgico) se fundamenta na existncia do anti-VHE IgM e anti-VHE IgG, determinados por EIE, com sensibilidade de 80% a 100%. Os anticorpos da classe M aparecem com os primeiros sintomas e comprovam o diagnstico de infeco aguda, tendendo a se tornar indetectvel em alguns meses. Os anticorpos anti-VHE da classe IgG aparecem posteriormente, indicando infeco passada com imunidade definitiva. O anticorpo anti-VHE IgM se torna detectvel pouco antes do pico de ALT e seus ttulos mximos coincidem com o pico de ALT, seguindo-se rpido declnio (dos ttulos). Anticorpo anti-VHE IgM se torna indetectvel cerca de cinco meses aps o incio da doena. No h interesse prtico na determinao do antgeno E e do RNA por PCR. O tratamento da hepatite E nas formas comuns, que so a maioria, apenas de suporte, pois a doena autolimitada. Entretanto, na hepatite fulminante, especialmente na gestante, necessrio internao hospitalar, com cuidados intensivos e lembrando que esse quadro grave pode ter causas diversas que poderiam eventualmente estar associadas poderiam coexistir com a etiologia viral. Como preveno deve haver condies adequadas de sanitarismo e cuidados muito especiais com os reservatrios de gua de beber. Medida fundamental evitar a ingesto de gua no tratada, mariscos crus, carnes cruas ou malcozidas (de porco, veado), sorvetes de origem duvidosa e, de modo geral, alimentos mal-higienizados. Dispe-se atualmente de vacina recombinante (vacina na fase 2) que em populao de alto risco foi eficaz na preveno da hepatite E. A vacinao compreende trs doses que devem ser administradas aos tempos 0, 30 e 180 dias cuja eficcia foi de 95,5% e a reao adversa foi dor no local da injeo(41).

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