Seo Aprendendo

Rev Med (So Paulo). 2008 jul.-set.;87(3):178-83.

Escroto agudo Acute scrotum

Alcides Mosconi1, Joaquim Francisco de Almeida Claro2, Enrico Andrade1, Fbio Vicentini1, Mario Luiz da Silva Paranhos3

Mosconi A, Claro JF de A, Andrade E, Vicentini F, Paranhos ML da S. Escroto agudo. Rev Med (So Paulo). 2008 jul.-set.;87(3):178-83. RESUMO: O escroto agudo, caracterizado pela presena de dor local intensa, edema e alterao da consistncia das estruturas da bolsa testicular, constitui uma urgncia urolgica e corresponde a 0,5% dos atendimentos nos servios de emergncia. As causas mais freqentes de escroto agudo so os processos inamatrios locais (orquiepididimites) e vasculares isqumicos (toro testicular), cujo diagnstico diferencial nem sempre feito de forma simples. Nesse sentido, dois exames podem evidenciar as alteraes locais, incluindo o uxo sanguneo: o ultrassom Doppler e a cintilograa escrotal. A ultrassonograa com Doppler do escroto constitui exame pouco invasivo, de custo acessvel, alta disponibilidade, rpida execuo e elevada sensibilidade (cerca de 90%) e especicidade (99%). Por outro lado, a cintilograa escrotal permite denir com preciso a irrigao dos testculos, porm demanda maior tempo e no disponvel na maioria dos servios. Quando com esses recursos propeduticos o diagnstico nal permanece incerto, a explorao cirrgica indicada e deve ser realizada sem demora, de modo a permitir a preservao testicular nos casos de toro do cordo. DESCRITORES: Escroto. Toro do cordo espermtico. Orquiepididimites. Abscesso. Escroto/ ultrasonograa.

INTRODUO escroto agudo se caracteriza pela presena de dor local forte, edema importante e alterao da consistncia das estruturas da bolsa testicular (Figura1). Este quadro constitui uma urgncia urolgica e corresponde a 0,5% dos atendimentos de urgncia. O diagnstico preciso e rpido deve ser feito e muitas vezes uma cirurgia em carter de emergncia pode ser necessria para preservao do testculo.

FIGURA 1. Escroto agudo

1. Mdico Assistente, Diviso de Urologia, Hospital das Clnicas da FMUSP. 2. Professor Livre-Docente de Urologia pela Universidade Federal de So Paulo, Mdico, Docente voluntrio Diviso de Urologia, Hospital das Clnicas da FMUSP. 3. Doutor em Urologia pela Universidade Federal de So Paulo, Mdico Assistente, Diviso de Urologia, Hospital das Clnicas da FMUSP. Endereo para correspondncia: Avenida Doutor Enas de Carvalho Aguiar, 255, Cerqueira Csar. So Paulo, SP. CEP: 05403-900.

178

Mosconi A, Claro JF de A, Andrade E, Vicentini F, Paranhos ML da S. Escroto agudo.

A bolsa testicular constituda de pele, dartos, fscia espermtica externa, fscia cremastrica, fscia espermtica interna e tnica vaginal. Apresenta um septo mediano que divide a bolsa testicular em dois compartimentos, contendo cada um, o testculo

e epiddimo com seus respectivos apndices (Figura 2). Esses rgos so acometidos por afeces agudas que, conforme a etiologia pode ser classicada em processos vasculares, processos infecciosos ou inamatrios, traumticos ou tumorais.

FIGURA 2. Anatomia bolsa testicular

Diagnstico diferencial Toro do cordo espermtico, toro dos apndices testiculares, orquiepididimites, hrnia inguinoescrotal, abscesso testicular, prpura de Henoch-Schoenlein e trauma da bolsa testicular, so as principais causas do escroto agudo. Uma vez que as causas mais freqentes de escroto agudo so as causas inamatrias (orquiepididimites) e vasculares ou isqumicas (toro testicular), vale sempre ressaltar o diagnstico diferencial entre elas. Nesses casos, o sinal de Prehn, que consiste na elevao do lado acometido da bolsa testicular, frequentemente nos fornece uma informao muito importante (Quadro 1).

QUADRO 1 - Diagnstico diferencial entre epididimite e toro testicular Epididimite Idade Dor Sintomas urinrios Sinal de Prehn Reexo cremastrico sexualmente ativos abaixo de 35 anos incio gradual presente presente presente Toro testicular primeiro ano de vida, e puberdade sbita, unilateral ausente ausente ausente

Toro do cordo espermtico Um quadro de escroto agudo, at que se prove o contrrio, deve ser considerado como toro do cordo espermtico. a principal causa de dor escrotal aguda: na infncia 25% a 30% e na

179

Rev Med (So Paulo). 2008 jul.-set.;87(3):178-83.

adolescncia 60%, sendo mais comum entre os 12 e 18 anos. A toro do testculo pode apresentar duas formas: toro intravaginal e toro extravaginal. Toro extravaginal do testculo Este tipo a forma menos comum de toro, ocorre em recm-nascidos, nos primeiros dias de vida, na fase nal da xao dos testculos. Acreditase que o processo inicia-se na fase uterina e ocorre durante a descida do testculo para a bolsa testicular. Quando uma criana no perodo neonatal for portadora de uma tumorao escrotal rme, indolor de aspecto regular e com edema deve-se sempre pensar na possibilidade de toro extravaginal do testculo (Figuras 3 e 4). Como h necrose testicular, indica-se a orquiectomia unilateral, no havendo necessidade de orquidopexia contralateral1,2.

FIGURA 3. Toro extravaginal

anatmicas denominadas anomalias de suspenso testicular, promovendo a instabilidade do rgo, e a rotao livre do testculo, devido ausncia de aderncias normais com a tnica vaginal. O testculo normal desloca-se livremente dentro da bolsa testicular, graas sua disposio anatmica. A metade anterior coberta pelo mestelio e a metade posterior descoberta, porm aderente parede pelo ligamento escrotal, evitando dessa maneira, toro ao redor do seu eixo longitudinal. A anomalia mais freqente encontrada de suspenso testicular chamada deformidade em badalo de sino, onde, a tnica vaginal, com insero alta, envolve completamente o testculo, podendo chegar at o canal inguinal, favorecendo a instabilidade do testculo, tambm pode ter uma separao completa ou incompleta do epiddimo pelo mesrquio, favorecendo a toro nesse local1,3. A toro ocorre com maior freqncia na puberdade, relacionado presena de anomalias de suspenso testicular, contrao do msculo cremster e aumento sbito do volume testicular em cinco a seis vezes. O testculo pode sofrer rotao interna (sentido horrio) e externa (sentido anti-horrio). Em razo da disposio anatmica das bras do msculo cremster que se xam lateralmente fscia cremsterica, cerca de dois teros dos pacientes apresentam rotao interna, e o restante rotao externa (Figuras 5, 6 e 7). O conhecimento deste mecanismo pode ser aplicado, em determinados casos, na destoro manual. O perodo de tempo crtico para salvar o testculo do dano sofrido pela isquemia tanto morfologicamente quanto em relao espermatognese e considerado entre 4 e 8 horas1,4,5.

FIGURA 4. Toro extravaginal

Toro intravaginal do testculo a forma mais comum de apresentao clnica. Essa toro est associada s deformidades
FIGURA 5. Toro intravaginal

180

Mosconi A, Claro JF de A, Andrade E, Vicentini F, Paranhos ML da S. Escroto agudo.

alterado. Portanto este exame isolado no tem valor absoluto no diagnstico. Existem dois exames principais que podem mostrar a anatomia do cordo e o uxo sangneo, so a ultra-sonograa com Doppler do escroto e a cintilograa escrotal com emprego de tecnsio 99m6,8. A ultra-sonograa com Doppler um exame pouco invasivo, de custo acessvel, fcil acesso, rpido, mostrando uma sensibilidade de 89,9% e especicidade de 98,8% em mos experientes. A cintilograa escrotal tambm demonstra com preciso a irrigao dos testculos, porm demanda mais tempo e no acessvel na maioria dos servios.
FIGURA 6. Toro intravaginal

Tratamento O urologista deve sempre pensar em toro do cordo espermtico, pois acomete um tero dos pacientes com escroto agudo. Manobras manuais no atendimento precoce podem reposicionar o testculo, desfazendo a toro com alvio imediato da dor. H autores que falam que a toro parcial pode persistir e que estes pacientes devem ser operados logo que possvel. A inciso deve ser feita na rafe da bolsa, permitindo o acesso a ambos os compartimentos escrotais. A viabilidade do testculo torcido deve ser avaliada e o mesmo xado parede. A orquidopexia contralateral recomendada e pode ser feita atravs da mesma inciso. Testculos inviveis devem ser removidos devido aos efeitos deletrios ao testculo normal. Os demais casos de escroto agudo devem ter seu tratamento direcionado ao diagnstico, no constituindo urgncia na maioria das vezes. Em caso de dvida, no havendo recursos propeduticos que esclaream o caso, a explorao cirrgica indicada, como mostra o algoritmo a seguir.

FIGURA 7. Toro intravaginal

O quadro clnico caracteriza-se por edema e hiperemia da bolsa testicular ipsilateral. Somente aps certo tempo de evoluo que surge a dor, pois o comprometimento inicial causado pelo sofrimento do retorno venoso, causando edema e congesto vascular, e mais, tarde comprometimento arterial, evoluindo para isquemia e necrose tecidual, o quadro evolui de incio, com infarto hemorrgico e depois com infarto isqumico. O exame fsico caracteriza-se, na inspeo o testculo torcido mais alto e prximo raiz da bolsa; a pesquisa do reexo cremastrico til no diagnstico diferencial das afeces escrotais agudas. Consiste em estimular a parte interna da coxa, obtendo como resposta positiva, a elevao do testculo, por causa da contrao do msculo cremster. A presena do reexo cremastrico exclui a hiptese de toro do testculo1,2,3. A avaliao laboratorial, por meio de exame de urina tipo I, pode diferenciar um processo vascular de um processo infeccioso, mas, existem casos de toro do testculo que evoluem com exame de urina

Algortimo

181

Rev Med (So Paulo). 2008 jul.-set.;87(3):178-83.

Toro apndice testicular O apndice do testculo, resqucio do ducto de Muller, e o apndice do epiddimo, resqucio do ducto de Wolf, podem sofrer toro e manifestar-se clinicamente como afeco escrotal aguda. Geralmente acometem pr-adolescentes. O quadro clnico menos intenso caracteriza-se por dor e edema da bolsa testicular, confundindo com diagnstico de toro de testculo. Na palpao pode sentir um ndulo no plo superior que corresponde ao apndice torcido. A ultra-sonograa com doppler localiza a leso e mostra o uxo sanguneo normal do testculo6,7. A explorao cirrgica est indicada quando persiste o quadro doloroso ou quando o quadro clnico confunde-se com toro do testculo. Processos infecciosos e/ou inamatrios Orquiepididimite So doenas inamatrias dos testculos e do epiddimo apresentam incio gradual, geralmente acompanhada de queixas urinrias ou sintomas inespeccos como febre e prostrao. Pode haver grande aumento do escroto, com rubor e dor intensa. Orquites O testculo, por apresentar uma rica vascularizao, apresenta maior defesa contra infeco, de modo que a orquite, na forma pura uma enfermidade rara9. As orquites na maioria das vezes so secundrias a disseminao hematognica, em especial de infeco viral, onde o foco primrio pode estar localizado na partida, trato respiratrio ou amigdalas. As orquites bacterianas so decorrentes de bacilos Gram-negativos, raras e resultam da extenso direta do epiddimo. Orquite por caxumba mais comum na adolescncia. Geralmente surge quatro a sete dias aps o quadro de partide, podendo ser a nica manifes-

tao clnica, o comprometimento testicular quase sempre bilateral. O quadro clnico caracteriza-se por dor testicular intensa, edema escrotal, febre, podendo evoluir para um estado toxmico. A complicao urolgica deste quadro a atroa testicular que pode ocorrer em 50% a 60% dos casos e infertilidade pode atingir de 7% a 10%, em especial quando a atroa for bilateral. O tratamento feito de forma sintomtica utilizando analgsicos, antiinamatrios e antitrmicos, cuidados locais (suspensrio escrotal e gelo). Epididimites Estas se caracterizam pela forma mais comum de infeco aguda intra-escrotal. So raras na infncia e ocorrem com maior freqncia em indivduos adultos jovens. A forma mais encontrada geralmente decorrente de invaso bacteriana, pela via ascendente, atravs do canal deferente. O agente etiolgico mais frequentemente encontrado em adolescentes e adultos jovens so: Chlamidia e o Gonococcus, considerados como complicao de doenas sexualmente transmissveis; em crianas os agentes mais comuns so coliformes e micoplasma e em pacientes adultos maiores que 35 anos geralmente est relacionado com bacilos Gram-negativos (E. Coli, Klebsiela, Pseudomonas e Proteus), decorrentes de infeco urinria9. O quadro clnico caracteriza-se por dor intensa, edema, e hiperemia da bolsa escrotal, podendo haver comprometimento testicular, caracterizando o quadro de orquiepididimite9 (Figura 8). O tratamento baseia-se em cuidados locais com a utilizao de gelo, suspensrio escrotal, repouso relativo, antiinamatrios e antibiticos conforme correlao idade/ agente etiolgico. Em pacientes jovens, Ceftriaxona (250 mg IM, dose nica) e Doxiciclina (100 mg VO, a cada 12 horas por 10 dias); ou Ooxacina (300 mg Vo, 12/12 horas, por 10 dias); pacientes idosos, Ciprooxacino (500 mg VO, 12/12 horas, por 14 dias); ou Ooxacino (300 mg VO 12/12 horas, por 14 dias); ou Gentamicina (120 mg IM, 12/12 horas, por 8 dias); ou Amicacina (500 mg IM,12/12 horas, por 8 dias). Cirurgias so indicadas para casos de epididimites recidivantes refratrias, ou abscessos escrotais.

FIGURA 8. Orquiepididimite aguda

182

Mosconi A, Claro JF de A, Andrade E, Vicentini F, Paranhos ML da S. Escroto agudo.

Mosconi A, Claro JF de A, Andrade E, Vicentini F, Paranhos ML da S. Acute scrotum. Rev Med (So Paulo). 2008 jul.-set.;87(3):178-83. ABSTRACT: Acute scrotum always represents a clinical emergency and is seen in 0,5% of patients attending acute care units. The main cause of acute scrotum are inammatory conditions of the testis or epididymis and testicular torsion. Based on clinical evaluation the differential diagnosis between these two conditions can be challenging. In order to proper evaluate patients with acute scrotum we can resort to Doppler ultrasound or scrotal scintigraphy that have the ability to depict local anomalies or decreased blood ow. The Doppler ultrasound is a less invasive test, performed quickly and with low costs, easily available and with a high sensitivity (around 90%) and specicity (about 99%). On the other hand scrotal scintigraphy allows for precise depiction of testicular blood irrigation but is a slow procedure and less available in the clinical setting. When the proper diagnosis can not be made safely with the aforementioned tests, immediate surgical exploration must be performed in order to avoid denitive testicular loss associated to spermatic cord torsion. KEY WORDS: Scrotum. Spermatic cord torsion. Orquiepididymitis. Abcess. Scrotum/ultrasonography.

REFERNCIAS
1. Gatti M, John MD, Murphy Patrick JMD. Current management of the acute scrotum. Sem Pediatr Surg. 2007;16:58-63. 2. Sessions AE, Rabinowitz R, Hulbert WC, Goldstein MM, Mevorach RA. Testicular torsion: direction, degree, duration and disinformation. J Urol. 2003;169:663-5. 3. Kadish HA, Bolte RG. A retrospective review of pediatric patients with epididymitis, testicular torsion, and torsion of testicular appendages. Pediatrics. 1998;102:73-6. 4. Kalfa N, Veyrac, Baud C, Couture A, Averous M, Galifer RB. Ultrasonography of the spermatic cord in children with testicular torsion: impacto n the surgical strategy. J Urol. 2004;172:1692-5. 5. Makela E, Lahdes-Vasama T, Rajakorpi H, Wikstrom S. A 19-years rewiew of paediatric patients with acute scrotum. Scandinavian J Surg. 2007;96:62-66. 6. Baker LA, Sigman D, Matheus RI, et al. An analysis of clinical outcomes using color Doppler testicular ultrasound for testicular torsion. Pediatrics. 2000;105(3):604-7. 7. Ballesteros Sampoll JJ, Munne A, Bosch A. A vas aberrans torsion. Br J Urol. 1986;58(1):97. 8. Bartsch G, Frank S, Marberger H, et al. Testicular torsion: late results with special regard to fertility and endocrine function. J Urol. 1980;124(3):375-8. 9. Srougi M. Orquite aguda e abscesso do testculo. In: Cury J, Simonetti R, Srougi M. Urgncias em urologia. So Paulo: Sarvier; 1999. p. 29-33.

183