04 Manual Da Gestão Integrada PE-MGIPE-MGI-617 Ig

Código: Emitido por:
PG-MGI - 621.0 Washington Ramos Castro
Data: Aprovado por:
03/05/2007 Conselho Diretor
Título:
Procedimento de Execução de Atividade
Manual da Gestão Integrada do Instituto de Ginecologia
da UFRJ
1.Objetivo e Campo de Aplicação:
Este Manual de Gestão Integrada que envolve “Qualidade, Segurança e Saúde

Ocupacional, Meio Ambiente e Responsabilidade Social”, tem como objetivos: descrever a
estrutura do “Sistema de Gestão Integrado” e estabelecer uma sistemática das normas e dos
procedimentos relacionadas ao gerenciamento da qualidade, segurança e Saúde ocupacional,
meio ambiente e responsabilidade social, que integram o “Sistema de Gestão Integrada do
Instituto de Ginecologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro”, conforme as normas
NBR ISO 9001:2000, NBR ISO/IEC 17025:2005, NBR ISO 14001:2004 e OHSAS
18001:1999.
Este documento se aplica a todo o Instituto de Ginecologia da UFRJ no que se refere
ao escopo de ensino, pesquisa, extensão e prestação de serviços.
2.Documentos de Referência:
NBR ISO 9001:2000 - Sistemas de Gestão da Qualidade – Requisitos

NBR ISO/ IEC 17025:2005 - Requisitos gerais para competência de laboratórios de ensaio e
calibração
NBR ISO 14001:2004 - Requisitos com orientações para uso.
OHSAS 18001:1999 - Requisitos de sistema de gestão de segurança e saúde no trabalho.
3.Definições e Siglas:
CCS – Centro de Ciências da Saúde;
CONSUNI – Conselho Universitário;
DAE – Divisão de Assistência aos Estudantes;
DVST – Divisão de Saúde do Trabalhador da UFRJ;
IG – Instituto de Ginecologia da Universidade Federal do rio de Janeiro;
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SGI – Sistema de Gestão Integrada;
SIBI – Sistema Integrado de Bibliotecas;
UFRJ – Universidade Federal do Rio de Janeiro
4.Documentos de Referência:
1Formulário Análises de Riscos para Ações Corretivas PE-FOARAC – xxx . x (em

construção)
2Formulário Ata do Comitê da Gestão Integrada do IG PE-FOACGI – xxx . x (em
construção)
3Formulário Ata do Conselho Diretor do IG PE-FOACD – xxx . x (em construção)
4Formulário Cadastro de Instrumentos de Medição PE-FOCAM – xxx . x (em construção)
5Formulário Cadastro e Acompanhamento de Processo de Manutenção e Instalação de
Equipamentos PE-FOCAPMIE – xxx . x (em construção)
6Formulário Calibração, Ajuste ou Reparo PE-FOCAR – xxx . x (em construção)
7Formulário Capacitação, Perfil e Treinamento Mínimo para Preenchimento dos Cargos
PE-FOCPTMPC – xxx . x (em construção)
8Formulário Cópias Controladas dos Formulários do IG PE-FOCCF – xxx . x (em
construção)
9Formulário Cópias Controladas dos Procedimentos do IG PE-FOCCP – xxx . x (em
construção)
10Formulário Diagrama de Causa e Efeito – ISHIKAWA PE-FODCEI – xxx . x (em
construção)
11Formulário Eficácia dos Cursos de Treinamento PE-FOECT – xxx . x (em construção)
12Formulário Indicadores Institucionais de Desempenho PE-FOIID – xxx . x (em
construção)
13Formulário Informações Cadastrais dos Padrões PE-FOICP – xxx . x (em construção)
14Formulário Levantamento de Necessidade de Treinamento dos Colaboradores do IG PE-
FOLNTCIG – xxx . x (em construção)
15Formulário Lista de Documentos Controlados PE-FOLDC – 512. #
16Formulário Mapa de Riscos PE-FOMR – xxx . x (em construção)
17Formulário Notificação de Acidente em Serviço PE-FONAS – xxx . x (em construção)
18Formulário Ofício PE-FOOF – xxx . x (em construção)
19Formulário Ordem de Compra PE-FOOC – xxx . x (em construção)
20Formulário Plano Anual de Auditoria PE-FOPAA – xxx . x (em construção)
21Formulário Plano Anual de Capacitação PE-FOPAC – xxx . x (em construção)
22Formulário Plano de Ação PE-FOPA – xxx . x (em construção)
23Formulário Ordem de Serviços PE-FOOS – xxx . x (em construção)
24Formulário Pesquisa de Satisfação dos Clientes do IG PE-FOPSC – xxx . x (em
construção)
25Formulário Relatório de Auditoria Interna PE-FORAI – xxx . x (em construção)
26Formulário Relatório de Não Conformidade ou Observação PE-FORNCO – xxx . x (em
construção)
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27Formulário Resposta à Pesquisa de Satisfação dos Clientes do IG ano PE-FORPSC –
xxx . x (em construção)
28Formulário Relatório de Inspeção em Segurança do Trabalho PE-FORI – xxx . x (em
construção)
29Formulário Seleção de Fornecedor PE-FOSF – xxx . x (em construção)
30Formulário Termo de Compromisso de Sigilo e Responsabilidade PE-FOTCSR – xxx . x
(em construção)
31Procedimento Análise Crítica do Conselho Diretor PE –ACCD – xxx . x (em construção)
32Procedimento Apresentação e Conteúdo dos Padrões do Instituto de Ginecologia da
UFRJ PE-ACP – 511. #
33Procedimento Aquisição de Produtos PE-PAP – xxx . x (em construção)
34Procedimento Auditorias Internas PE-AI – xxx . x (em construção)
35Procedimento Combate ao Fogo PE-CF – xxx . x (em construção)
36Procedimento Controle de Acesso PE-CA – xxx . x (em construção)
37Procedimento Controle de Calibração Não - Conforme PE-CCNC – xxx . x (em
construção)
38Procedimento Controle de Documentos e Dados do Instituto de Ginecologia da UFRJ
PE-CDD – xxx . x (em estruturação)
39Procedimento Controle de Processo PE-CP – xxx . x
40Procedimento Controle de Registros do Sistema de Gestão Integrada do Instituto de
Ginecologia da UFRJ PE-CRSGI – 611 . #
41Procedimento Envio de Resultados Via E-mail, Fax ou Correios PE – EREMFC – xxx .
x (em construção).
42Procedimento Identificação e Rastreabilidade PE-IR – xxx . x (em construção)
43Procedimento Implementação de Ação Corretiva e Preventiva PE-IACP – xxx . x (em
construção)
44Procedimento Limpeza do Hospital PE-LH – xxx . x (em construção)
45Procedimento Limpeza Externa de Equipamentos PE-LEE – xxx . x (em construção)
46Procedimento Manual da Gestão Integrada do Instituto de Ginecologia da UFRJ PG-
MGI – 617 . #
47Procedimento Manuseio de Equipamentos de Inspeção, Medição e Ensaios PE-MEIME
– xxx . x (em construção)
48Procedimento Organização da Documentação do Instituto de Ginecologia da UFRJ PE-
OD – xxx . x (em construção)
49Procedimento Plano Anual de Capacitação PE – PAC – xxx . x
50Procedimento Prevenção de Acidentes PE-PA – xxx . x (em construção)
51Procedimento Sistema de Padronização do IG PE-SP – xxx . x (em construção)
52Procedimento Tratamento de Reclamações e/ou Sugestões dos Clientes PE-TRSC – xxx
. x (em construção)
5.Procedimentos:
PE-SP – xxx . x – Procedimento Sistema de Padronização do IG. (em construção)

PE-ACP – 511 . # – Procedimento Apresentação e Conteúdo dos Padrões do Instituto de
ginecologia da UFRJ
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PG-MGI – 617 . # – Procedimento Manual de Gestão Integrada do Instituto de
Ginecologia da UFRJ (em fase de desenvolvimento)
PE-OD – xxx . x – Procedimento Organização da Documentação do Instituto de Ginecologia
da UFRJ (em fase de desenvolvimento)
PE-CDD – xxx . x – Procedimento Controle de Documentos e Dados do Instituto de
Ginecologia da UFRJ (em fase de desenvolvimento)
6.Matriz Correlação das normas e documentos do Sistema de Gestão Integrado do IG:

DOCUMENTO NORMA
Seq
Formulário de Análises de Riscos para Ações OSHAS 18001/1999
01 Corretivas PE-FOARAC – xxx . x
Formulário Ata do Comitê da Gestão Integrada do ISO/IEC 17025/2005

02 IG PE-FOACGI – xxx . x ISO 14001/2004
ISO 9001/2000
OSHAS 18001/1999
Formulário Ata do Conselho Diretor do IG PE- ISO/IEC 17025/2005
03 FOACD – xxx . x ISO 14001/2004
ISO 9001/2000
OSHAS 18001/1999
Formulário Cadastro de Instrumentos de Medição ISO 9001/2000
04 PE-FOCAM – xxx . x
Formulário Cadastro e Acompanhamento de ISO 9001/2000
05 Processo de Manutenção e Instalação de
Equipamentos PE-FOCAPMIE – xxx . x
Formulário Calibração, Ajuste ou Reparo PE- ISO/IEC 17025/2005
06 FOCAR – xxx . x ISO 9001/2000
Formulário Capacitação, Perfil e Treinamento ISO/IEC 17025/2005

07 Mínimo para Preenchimento dos Cargos PE- ISO 14001/2004
FOCPTMPC – xxx . x ISO 9001/2000
OSHAS 18001/1999
Formulário Cópias Controladas dos Formulários ISO/IEC 17025/2005
08 do IG PE-FOCCF – xxx . x ISO 14001/2004
ISO 9001/2000
OSHAS 18001/1999
Formulário Cópias Controladas dos ISO/IEC 17025/2005
09 Procedimentos do IG PE-FOCCP – xxx . x ISO 14001/2004
ISO 9001/2000
OSHAS 18001/1999
Formulário Diagrama de Causa e Efeito – ISO/IEC 17025/2005
10 ISHIKAWA PE-FODCEI – xxx . x ISO 14001/2004
ISO 9001/2000
OSHAS 18001/1999
Formulário Verificação da Eficácia dos Cursos de ISO/IEC 17025/2005
11 Treinamento PE-FOECT – xxx . x ISO 14001/2004
ISO 9001/2000
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OSHAS 18001/1999
Formulário Indicadores Institucionais de ISO 9001/2000
12 Desempenho PE-FOIID – xxx . x
Formulário Informações Cadastrais dos Padrões ISO/IEC 17025/2005
13 PE-FOICP – xxx . x ISO 14001/2004
ISO 9001/2000
OSHAS 18001/1999
Formulário Levantamento de Necessidade de ISO/IEC 17025/2005
14 Treinamento dos Colaboradores do IG PE- ISO 14001/2004
FOLNTCIG – xxx . x ISO 9001/2000
OSHAS 18001/1999
Formulário Lista de Documentos Controlados PE- ISO/IEC 17025/2005
15 FOLDC – 512. # ISO 14001/2004
ISO 9001/2000
OSHAS 18001/1999
Formulário Mapa de Riscos PE-FOMR – xxx . x ISO 9001/2000
16 OSHAS 18001/1999
NR 6
NR 10
NR 32
Formulário Notificação de Acidente em Serviço OSHAS 18001/1999
17 PE-FONAS – xxx . x
Formulário Ofício PE-FOOF – xxx . x ISO/IEC 17025/2005
18 ISO 14001/2004
ISO 9001/2000
OSHAS 18001/1999
Formulário Ordem de Compra PE-FOOC – xxx . ISO/IEC 17025/2005
19 x ISO 9001/2000
Formulário Plano Anual de Auditoria PE-FOPAA ISO/IEC 17025/2005

20 – xxx . x ISO 14001/2004
ISO 9001/2000
OSHAS 18001/1999
Formulário Plano Anual de Capacitação PE- ISO/IEC 17025/2005
21 FOPAC – xxx . x ISO 14001/2004
ISO 9001/2000
OSHAS 18001/1999
Formulário Plano de Ação PE-FOPA – xxx . x ISO/IEC 17025/2005
22 ISO 14001/2004
ISO 9001/2000
OSHAS 18001/1999
Formulário Ordem de Serviços PE-FOOS – xxx . ISO/IEC 17025/2005
23 x ISO 9001/2000
Formulário Pesquisa de Satisfação dos Clientes do ISO/IEC 17025/2005
24 IG PE-FOPSC – xxx . x ISO 9001/2000
Formulário Relatório de Auditoria Interna PE- ISO/IEC 17025/2005

25 FORAI – xxx . x ISO 14001/2004
ISO 9001/2000
OSHAS 18001/1999
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Formulário Relatório de Não Conformidade ou ISO/IEC 17025/2005
26 Observação PE-FORNCO – xxx . x ISO 14001/2004
ISO 9001/2000
OSHAS 18001/1999
Formulário Resposta à Pesquisa de Satisfação dos ISO/IEC 17025/2005
27 Clientes do IG ano PE-FORPSC – xxx . x ISO 9001/2000
Formulário Relatório de Inspeção em Segurança OSHAS 18001/1999

28 do Trabalho PE-FORI – xxx . x
Formulário Seleção de Fornecedor PE-FOSF – ISO/IEC 17025/2005
29 xxx . x ISO 9001/2000
Formulário Termo de Compromisso de Sigilo e ISO/IEC 17025/2005

30 Responsabilidade PE-FOTCSR – xxx . x
Procedimento Análise Crítica do Conselho Diretor ISO/IEC 17025/2005
31 PE –ACCD – xxx . x ISO 14001/2004
ISO 9001/2000
OSHAS 18001/1999
Procedimento Apresentação e Conteúdo dos ISO/IEC 17025/2005
32 Padrões do Instituto de Ginecologia da UFRJ PE- ISO 14001/2004
ACP – 511. # ISO 9001/2000
OSHAS 18001/1999
Procedimento Aquisição de Produtos PE-PAP – ISO/IEC 17025/2005
33 xxx . x ISO 14001/2004
ISO 9001/2000
OSHAS 18001/1999
Procedimento Auditorias Internas PE-AI – xxx . x ISO/IEC 17025/2005
34 ISO 14001/2004
ISO 9001/2000
OSHAS 18001/1999
Procedimento Combate ao Fogo PE-CF – xxx . x OSHAS 18001/1999
35 NR 36
CBMERJ
Defesa Civil
Procedimento Controle de Acesso PE-CA – xxx . ISO/IEC 17025/2005
36 x
Procedimento Controle de Calibração Não - ISO/IEC 17025/2005
37 Conforme PE-CCNC – xxx . x
Procedimento Controle de Documentos e Dados ISO/IEC 17025/2005
38 do Instituto de Ginecologia da UFRJ PE-CDD – ISO 14001/2004
232 . # ISO 9001/2000
OSHAS 18001/1999
Procedimento Controle de Processo PE-CP – xxx . ISO 9001/2000
39 x
Procedimento Controle de Registros do Sistema ISO/IEC 17025/2005
40 de Gestão Integrada do Instituto de Ginecologia ISO 14001/2004
da UFRJ PE-CRSGI – 611 . # ISO 9001/2000
OSHAS 18001/1999
Procedimento Envio de Resultados Via E-mail, ISO/IEC 17025/2005
41 Fax ou Correios PE – EREMFC – xxx . x
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Procedimento Identificação e Rastreabilidade PE- ISO 9001/2000
42 IR – xxx . x
Procedimento Implementação de Ação Corretiva e ISO/IEC 17025/2005
43 Preventiva PE-IACP – xxx . x ISO 14001/2004
ISO 9001/2000
OSHAS 18001/1999
Procedimento Limpeza do Hospital PE-LH – xxx . ISO/IEC 17025/2005
44 x ISO 14001/2004
ISO 9001/2000
OSHAS 18001/1999
NR 6
NR 10
NR 32
Procedimento Limpeza Externa de Equipamentos ISO/IEC 17025/2005
45 PE-LEE – xxx . x ISO 14001/2004
ISO 9001/2000
OSHAS 18001/1999
NR 6
NR 10
NR 32
Procedimento Manual da Gestão Integrada do ISO/IEC 17025/2005
46 Instituto de Ginecologia da UFRJ PG-MGI – 617 ISO 14001/2004
.# ISO 9001/2000
OSHAS 18001/1999
Procedimento Manuseio de Equipamentos de ISO/IEC 17025/2005
47 Inspeção, Medição e Ensaios PE-MEIME – xxx . ISO 9001/2000
x
Procedimento Organização da Documentação do ISO/IEC 17025/2005
48 Instituto de Ginecologia da UFRJ PE-OD – xxx . ISO 14001/2004
x ISO 9001/2000
OSHAS 18001/1999
Procedimento Plano Anual de Capacitação PE – ISO/IEC 17025/2005
49 PCT – xxx . x ISO 14001/2004
ISO 9001/2000
OSHAS 18001/1999
Procedimento Prevenção de Acidentes PE-PA – ISO/IEC 17025/2005
50 xxx . x ISO 14001/2004
ISO 9001/2000
OSHAS 18001/1999
NR 6
NR 10
NR 32
CBMERJ
Defesa Civil
Procedimento Sistema de Padronização do IG PE- ISO/IEC 17025/2005
51 SP – xxx . x ISO 14001/2004
ISO 9001/2000
OSHAS 18001/1999
Procedimento Tratamento de Reclamações e/ou ISO/IEC 17025/2005
52 Sugestões dos Clientes PE-TRSC – xxx . x ISO 14001/2004
ISO 9001/2000
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OSHAS 18001/1999
7.Glossário (Definições/Siglas)
7.1. Definições
Análise Crítica pela Administração – Avaliação formal, pela Alta Administração, do estado
e da adequação do Sistema de Gestão Integrado em relação a Política da Qualidade, de
Segurança, de Saúde Ocupacional e Meio Ambiente de seus objetivos e metas.
Auditoria de Sistema de Gestão Integrado – Exame sistemático e independente para
determinar se as atividades da qualidade, de segurança, de saúde ocupacional e de meio
ambiente e seus resultados estão de acordo com as disposições planejadas, se estas foram
implementadas com eficiência e eficácia, se são efetivas e se são adequadas à consecução dos
objetivos.
Conformidade - Atendimento a requisitos especificados.
Gestão Integrada – Todas as atividades da função gerencial que determinam a Política de
Gestão Integrada, os objetivos e as responsabilidades, de quem os implementam pelos meios
planejados para o controle e a garantia de melhorias dentro do sistema de gestão conforme
Normas NBR ISO 9001:2000, NBR ISO/IEC 17025:2001, NBR ISO 14001:2004 e OHSAS
18001:1999.
Qualidade – Qualidade para o IG é cumprir preceitos com eficiência e eficácia que resultem
em serviços confiáveis, preservando-se a segurança de nossos colaboradores e o meio
ambiente.
Manual de Gestão Integrada – Documento que declara a Política de Gestão Integrada e
descreve o Sistema de Gestão Integrada do IG.
Não-Conformidade – Não atendimento de um requisito especificado.
Política de Gestão Integrada – Intenções e diretrizes globais da Organização relativas à
qualidade, segurança, saúde ocupacional, meio ambiente e responsabilidade social
formalmente, expressas pela intencionalidade do Conselho Diretor.
Rastreabilidade - Capacidade de recuperação do histórico, da aplicação ou da localização de
uma entidade por meio de identificações registradas.
Registro – Documento que fornece evidência objetiva de atividades realizadas ou resultados
obtidos.
Sistema de Gestão Integrada – Estrutura organizacional, procedimentos, processos e
recursos necessários para implementar e manter a Gestão Integrada conforme as Normas NBR
ISO 9001:2000, NBR ISO/IEC 17025:2001, NBR ISO 14001:2004 e OHSAS 18001:1999.
8.Declaração de Compromisso
O Conselho Diretor do Instituto de Ginecologia da Universidade Federal do Rio de

Janeiro convenciona e assume o compromisso no estabelecimento, implementação,
manutenção e melhoria contínua de um Sistema de Gestão Integrado respaldado nos
requisitos das normas NBR ISO 9001:2000, NBR ISO/IEC 17025:2005, NBR ISO
14001:2004, OHSAS 18001:1999 e Normas Regulamentadoras 5, 6, 9, 10 e 32. Assume
também o compromisso de assegurar a disponibilidade de recursos essenciais para
PE-MGI - 621.0 02/07/2007 Página 8
estabelecer, implementar, controlar, manter e melhorar o sistema de gestão integrado. Esses
recursos incluem recursos humanos, habilidades especializadas, qualificações especificadas,
infra-estrutura organizacional, tecnologia e financeiros.
Este Manual descreve a estrutura do Sistema de Gestão Integrado do IG, consorte com
a sua política, compromissos e objetivos da Qualidade, Segurança, Saúde Ocupacional,
Ambiental e de Responsabilidade Social. A implementação das diretrizes aqui especificadas
(procedimentos, instruções de trabalho, etc...), são mandatórias quanto ao seu cumprimento
no âmbito do escopo definido pelo Instituto de Ginecologia. Os requisitos aqui especificados
destinam-se a garantir a qualidade, segurança, saúde ocupacional, meio ambiente e
responsabilidade social em todas as etapas do processo, desde o contato inicial com os
clientes internos e externos até a emissão do produto / serviço final.
O Conselho Diretor do Instituto de Ginecologia da Universidade Federal do Rio de
Janeiro delega autoridade para que o Assessor da Direção tenha responsabilidade definida
para assegurar que o Sistema Integrado, respaldado nos requisitos das normas NBR ISO
9001:2000, NBR ISO/IEC 17025:2005, NBR ISO 14001:2004 e OHSAS 18001:1999, seja
estabelecido, implementado e seguido permanentemente em todos os locais e esferas de
operação dentro do Instituto, tendo acesso direto ao mais alto nível gerencial, onde são
tomadas as decisões sobre as políticas e recursos do hospital, relatando ao Conselho Diretor o
desempenho do sistema de gestão integrado para análise crítica, incluindo recomendações
para melhoria. O Conselho Diretor do Instituto de Ginecologia da Universidade Federal do
Rio de Janeiro delega também autoridade para que o Assessor da Direção cobre
comprometimento de todos os colaboradores com responsabilidade administrativa com a
melhoria de desempenho do Sistema de Gestão Integrado. O Conselho Diretor do Instituto
de Ginecologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro, também delega autoridade para
que o Assessor da Direção tenha responsabilidade total pelas operações técnicas e pela
provisão dos recursos necessários para assegurar a qualidade requerida das ações do IG.
Antônio Tavares Carneiro sobrinho Washington Ramos Castro

Diretor Geral do IG / UFRJ Assessor da Direção do IG / UFRJ
9.Missão
Desenvolver tecnologia, ensinar e formar recursos humanos em Ginecologia e afins.
10.Visão de Futuro
Ser reconhecido como um centro de desenvolvimento tecnológico internacional de ensino,

pesquisa extensão e atendimento ao público em Medicina na área da Ginecologia, saúde da
mulher e afins.
11.Política de Gestão Integrada
Cumprimento de metas, objetivos e acordos para a consecução de resultados no ramo de

ensino, pesquisa, extensão e atendimento e de desenvolvimento de tecnologia em medicina
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ginecológica para as atividades relacionadas com a saúde da mulher, de acordo com as
normativas NBR ISO 9001/2000, NBR ISO 14001/2004, NBR ISO/IEC 17025/2005 e
OSHAS 18001/1999, dentro das instalações do Instituto de Ginecologia da UFRJ.
Esta política reflete o comprometimento dos professores e demais colaboradores do IG para
com todas as partes interessadas, de forma integrada, valorizando os seguintes aspectos:
•A Política de Gestão Integrada está em fase de implementação e documentação em todos os
setores e níveis do IG;
•Proteção às informações confidenciais e aos direitos de propriedade dos clientes do
Laboratório;
•Ética para evitar o envolvimento de qualquer colaborador do IG em atividades que possam
diminuir a confiança na competência, imparcialidade de julgamento e integridade operacional
do hospital. Para este fim, o Instituto de Ginecologia obedece aos códigos de ética médica, de
enfermagem, de assistência social, de psicologia, de nutrição, farmácia e do servidor público;
•O comprometimento de todo Conselho Diretor do IG com as boas práticas profissionais e
com a qualidade dos seus serviços e atendimentos prestados às nossas clientes, alunos e
usuários;
•O IG se compromete a oferecer educação e serviços aos seus alunos e clientes em
conformidade com as normatizações vigentes verificando as suas necessidades e realizando
seu atendimento emparelhado com os requisitos das acreditações do Hospital;
•Para efeito da melhoria contínua do Sistema de Gestão Integrada do IG, são definidos
anualmente de forma clara no seu planejamento estratégico, objetivos estratégicos e os
compromissos com a preservação de seu caráter público, gratuito e de qualidade,
comprometido com os objetivos da qualidade, segurança, saúde ocupacional, ambiental e
responsabilidade social, atendendo as normas ISO 9001/2000, ISO/IEC 17025/2005, ISO
14001/2001 e OHSAS 18001/1999.
•O IG, através de seus planos, programas e procedimentos de treinamento, garante que a sua
política de gestão integrada esteja implementada e que todo o pessoal envolvido nas
atividades de atendimento esteja familiarizado com a documentação da Qualidade e
procedimentos técnicos necessários para execução de suas tarefas.
•O IG garante que sua política é adequada à natureza e escala dos seus riscos de saúde
ocupacional e segurança, bem como à natureza, escala de impactos ambientais de suas
atividades, produtos e serviços.
•O IG tem compromisso de cumprir a legislação, regulamentos em vigor e outros requisitos
subscritos pelo Hospital referentes à saúde ocupacional, segurança e que se relacionem com
seus aspectos ambientais.
•O IG fornece uma estrutura para o estabelecimento e análise dos seus objetivos e metas
ambientais. Como estrutura entende-se a revisão anual do Planejamento estratégico, onde são
analisados os objetivos e metas ambientais do ano e estabelecidos, quando for o caso, novos
objetivos e metas ambientais.
•O IG garante a divulgação da sua política de gestão integrada para todos os seus
colaboradores ou para aqueles que trabalhem em nome do laboratório para que se
conscientizem em suas obrigações pessoais com relação à saúde ocupacional, segurança e
proteção ao meio ambiente. Esta política está disponível às partes interessadas e ao público
geral através do site do IG na Internet.
•O IG garante que sua política de gestão integrada seja revista anualmente através da revisão
anual do Planejamento estratégico onde sua política está inserida, em uma reunião de análise
PE-MGI - 621.0 02/07/2007 Página 10
critica do Conselho Diretor.
•Os atendimentos e as ações acadêmicas são analisados criticamente por procedimentos
adequados, visando garantir aos clientes a compreensão dos requisitos que originem o
contrato, incluindo a definição da metodologia que será utilizada, a verificação da sua
capacidade no atendimento aos requisitos, existência de recursos materiais, técnicos e,
finalizando, a seleção adequada de métodos para o atendimento do cliente.
•O IG garante, por meio dos códigos de ética observados que, a sua equipe não se envolve em
atividades que possam colocar em risco a confiança na sua independência de julgamento e
integridade em relação às atividades de ensino, pesquisa, extensão e assistência.
•A conformidade do Sistema de Gestão Integrado do IG é assegurada através das auditorias
internas e de terceira parte.
12.Objetivos
Os objetivos da Qualidade, de Segurança, de Saúde Ocupacional, Ambiental e

Responsabilidade Social são identificados e deliberados anualmente em reunião do Conselho
Diretor, em conjunto com os outros objetivos estratégicos, os quais constam do documento
anual do planejamento estratégico do Instituto de Ginecologia da UFRJ.
13.Perfil do Negócio
13.1. Descrição e Histórico do IG
Em 1936, com o falecimento do Professor Augusto Brandão Filho, o Professor Arnaldo de

Moraes, seu discípulo, assumiu a Cadeira da Clínica Ginecológica da Faculdade de Medicina
da Universidade do Brasil. Esse fato marcou o nascimento da ginecologia como especialidade
médica. O ensino da ginecologia, até então, era feito em conjunto com a Cirurgia Geral. A
nova Clínica foi instalada no Hospital Estácio de Sá (hoje, Hospital da Polícia Militar) e
transferida, em 1942, para o Hospital Moncorvo Filho.
Sob direção do Professor Arnaldo de Moraes, a Clínica Ginecológica não se limitou à
assistência médica e ao ensino curricular da fisiopatologia do aparelho genital feminino. Ao
contrário, se relacionou com os demais setores da medicina e se subdividiu para pesquisar e
ensinar com mais detalhes os diversos aspectos das ginecopatias.
No início de 1947, o Conselho Universitário aprovou a criação do INSTITUTO DE
GINECOLOGIA e em 31 de março do mesmo ano, o Professor Arnaldo de Moraes foi
nomeado Diretor. De acordo com o seu regimento, a nova instituição integrou, no plano
pedagógico, a estrutura departamental da Faculdade de Medicina.
Um fato da maior importância aconteceu em 1948: a criação do Ambulatório de Diagnóstico
do Câncer Ginecológico, chamado pelo mestre de “Ambulatório Preventivo”, nome que
permanece até hoje. Nesse ambulatório, pela vez primeira no Brasil e no mundo, foram
utilizados, em conjunto, dois procedimentos para o diagnóstico precoce do câncer do colo do
útero: a Colpocitologia e a Colposcopia. Outros setores, não menos importantes, foram
criados nessa época: serviço de radiodiagnóstico, laboratório de hormônios, ambulatório de
endocrinologia ginecológica e ambulatório de uroginecologia.
PE-MGI - 621.0 02/07/2007 Página 11

Em 1964, o Professor Francisco Victor Rodrigues foi nomeado Diretor da Instituição, após
falecimento do seu fundador. No mesmo ano, criou o Curso de Especialização em
Ginecologia, em sistema de residência. Pioneiro no país, esse curso, que funciona até hoje, já
formou centenas de especialistas. A grande obra desse Mestre não foi inovar a Ginecologia,
mas sim os ginecologistas. Preocupou-se, também, com a preparação de novos professores.
Com a morte do Professor Francisco Victor Rodrigues em 1972, assumiu a Direção do
Instituto de Ginecologia o Professor Alípio Augusto Camelo. Como discípulo de Arnaldo de
Moraes e exímio cirurgião, O Professor Alípio incentivou a formação de especialistas no
tratamento cirúrgico do câncer ginecológico. Criou, em 1975, o Curso de Pós-Graduação
“stricto sensu” em ginecologia. Permaneceu na direção até 11 de março de 1991, quando se
aposentou. Foi substituído pelo Professor Paschoal Martini Simões, que ficou na direção até
1998. Então, o Professor Paulo Vieira da Costa Lopes foi nomeado diretor, após ser escolhido
pela comunidade.
13.2. A crise e a recuperação e o futuro do IG
Em agosto de 2001 uma crise sem precedentes foi instalada no Instituto de Ginecologia. A
Instituição foi descredenciada pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Sem recursos, suas
atividades ficaram muito prejudicadas. O Diretor, Professor Paulo Vieira da Costa Lopes,
solicitou afastamento do cargo.
O Professor Antonio Tavares Carneiro Sobrinho assumiu, então, como Diretor Pro-Tempore.
Os funcionários, clientes, alunos, ex-alunos e amigos do Instituto de Ginecologia iniciaram de
imediato, um movimento de apoio à recuperação da Instituição. Em agosto de 2002, após
consulta à comunidade social, o Professor Antonio Tavares Carneiro Sobrinho foi nomeado
Diretor.
Hoje, as atividades acadêmicas e assistenciais estão restabelecidas. Novas metas foram
alcançadas: criação de uma biblioteca, credenciamento da Residência Médica em Obstetrícia
e Ginecologia e organização de novos projetos de pesquisas e reativação dos antigos, com
vistas ao restabelecimento da pós-graduação “stricto sensu”.
Vários programas e projetos estão sendo implementados nas áreas do Câncer da Mulher, da
Reprodução Humana, da Ginecologia Endócrina, da Assistência à Adolescente, do
Atendimento ao Climatério e da Cirurgia Ginecológica. Programas e projetos que têm como
objetivos: de um lado, o desenvolvimento do ensino, da pesquisa e da extensão; de outro,
ações assistenciais e de atenção integral à saúde da mulher.
Em seus 60 anos de atividades, o Instituto de Ginecologia da UFRJ já formou XX mestres,
XX doutores e publicou mais de XXX artigos e trabalhos em congressos e revistas nacionais e
internacionais, Além de ter contribuído para a formação de mais de XXXX médicos,
especialistas em ginecologia.
O Instituto de Ginecologia, instituição hospitalar especializada, do Centro de Ciências da
Saúde da Universidade Federal do Rio de Janeiro é considerado o berço da Ginecologia, como
especialidade da América Latina, instalado numa área de, aproximadamente, 2.650,00 m2
Tem sede no Hospital Moncorvo Filho, na Rua Moncorvo Filho nº 90. Centro do Rio de
Janeiro. Do ponto de vista acadêmico, integra a estrutura departamental da Faculdade de
Medicina da UFRJ, participando do curso de graduação (disciplina de ginecologia e
internato). Possui diversos cursos de pós-graduação (senso latu e senso strcitu). Do ponto de
vista assistencial, está integrado ao SUS, atendendo clientes nos diversos ambulatórios,
enfermarias e centro cirúrgico.
PE-MGI - 621.0 02/07/2007 Página 12
13.3. As principais linhas de pesquisa do IG são:
•Reprodução Humana;
•Cirurgia Ginecológica;
•Diagnóstico por imagens;
•Endocrinologia Ginecológica;
•Peri-menopausa.
•Patologia vulvar;
•Câncer ginecológico;
13.4. Os principais serviços do IG são:
•Ensino de medicina na área ginecológica, em nível de graduação e pós-graduação Latu

Sensus e Sensus Stricto.
•Pesquisa na área de medicina ginecológica, em nível de graduação e pós-graduação Latu
Sensus e Sensus Stricto.
•Atividades de extensão.
•Atendimento na área de ginecologia
Entre os equipamentos do Hospital destacam-se: um Centro Cirúrgico com 5 salas e
capacidade realizar XX cirurgias/mês. (...)
13.5. O Modelo de Gestão de Tecnologia do IG
O IG utiliza o Sistema de Gestão Integrado: Normas NBR Série ISO 9001:2000, NBR
ISO/IEC 17025:2005, NBR ISO 14001:2004 e OHSAS 18001:1999.
O Instituto de Ginecologia da UFRJ comunica externamente seus impactos ambientais
significativos.
13.6. Área de Atuação, Clientes e Produtos
A área de atuação do IG é principalmente o Rio de Janeiro, mas, atende a pacientes de todo o

Brasil e do exterior. Seus principais clientes são mulheres e casais.
O laboratório possui convênios de cooperação técnica com a DVST e a DAE para atender às
Funcionárias da UFRJ e às alunas moradoras do Alojamento da Universidade.
13.7. Escopo do Sistema de Gestão Integrada
O Sistema de Gestão Integrada do IG sendo implantado e implementado de acordo com os

critérios da norma NBR ISO 9001:2000 para os serviços das áreas administrativas, de ensino,
de pesquisa, de extensão e de atendimento, de acordo com os critérios da norma NBR
ISO/IEC 17025:2005. Estando por fim, implantado e implementado de acordo com os
critérios da norma NBR ISO 14001:2004 e OHSAS 18001:1999 nos serviços realizados
dentro do Instituto de Ginecologia da UFRJ.
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14. Estrutura Organizacional
14.1.Organograma:
DIRETOR
Conselho Diretor Gerencia

Administrativa
Divisão de Divisão de Divisão de Divisão de Divisão de

Reprodução Oncologia Ginecologia Patologia Ensino e
Humana Ginecológica Médico-Cirúrgica Ginecológica Pesquisa
Endocrinologia Patologia Setor de Patologia Secretaria

Ginecológica Cervical Internação Ginecológica Acadêmica
Esterilidade Patologia Serviços Citopatologia Graduação

Conjugal Vulvar Médicos Ginecológica
Sexologia Radioterapia Apoio Pós -

Assistencia Graduação
Infanto-Puberal
e Adolescente
Perimenopausa
Planejamento
Familiar
E F P A D M U M U E A E C R A S S A I
n a s s o a l a r n n n e e d e e l n
t f
f r i s c m t s o d e f n c m t m
o o
e m c i u o r t l o s e t u . o r o r
r á o s m g a o o s t r r p r d x m
m c l t e r - l g c e m o e d e a á
a i o ê n a S o i o s a r a F R r t
g a g n t f o g a p i r C a i e i i
c c
e i c a i n i i o i i ç S n f
u a
m a i ç a o a G a l a r ã e a r a
a ã g i o s ú o d n s d e
o r n G g r e c o o F
S a e i i g A / e s a
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u r
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a o
14.2. Matriz de Autoridade e Responsabilidade

PE-MGI - 621.0 02/07/2007 Página 14
Responsável/
Item Texto da Norma Objetivo
Autoridade
Ação corretiva NBR ISO/IEC Diretor, Assessor da

1 Definir regras para ações corretivas.
17025:2005. Direção, Conselho Diretor.
Ação preventiva NBR ISO/IEC Diretor, Assessor da
2 Definir regras para ações preventivas.
Análise crítica dos pedidos,
Definir regras para atender corretamente Diretor, Assessor da
3 propostas e contratos NBR
os clientes Direção, Conselho Diretor.
ISO/IEC 17025:2005.
Análise pela administração Definir método de análise critica Diretor, Assessor da
4
NBR ISO 14001:2004. considerando as entradas obrigatórias Direção, Conselho Diretor.
Definir a política e os objetivos da Gestão

Análises criticas pela gerência Integrada e as responsabilidades e Diretor, Assessor da
5
NBR ISO/IEC 17025:2005. autoridades das pessoas que decidem. Direção, Conselho Diretor.
Definir método de análise critica.
Aquisição de serviços e
Definição de boas regras de Compras e Encarregado técnico do
6 suprimentos NBR ISO/IEC
sub-contratação setor de compras.
17025:2005
Aspectos Ambientais NBR ISO Definir aspectos e impactos ambientais do Diretor, Assessor da
7
14001:2004 Laboratório Direção, Conselho Diretor.
Atendimento ao cliente NBR Definir regras para atender corretamente
8 Diretor, Conselho Diretor.
ISO/IEC 17025:2005. os clientes
Definir as verificações periódicas para

Auditoria interna NBR ISO
9 verificação de conformidade e Diretor, Auditores Internos.
14001:2004.
implantação de SGI (auditorias).
Definir as verificações periódicas do

Auditorias internas NBR
10 funcionamento das diferentes atividades Diretor, Auditores Internos.
ISO/IEC 17025:2005.
do laboratório (auditorias).
Competência, treinamento e
Definir e assegurar capacitação técnica ou Diretor, Chefe do Setor de
11 conscientização NBR ISO
gerencial e conscientização do pessoal Recursos Humanos.
14001:2004.
Comunicação NBR ISO Definir método para gestão da Diretor, Assessor da
12
14001:2004. comunicação externa e interna Direção, Conselho Diretor.
Consulta e comunicação Definir método para gestão da Diretor, Assessor da

13
OHSAS 18001:1999. comunicação externa e interna Direção, Conselho Diretor.
Assegurar que os documentos certos
Requisitos da documentação estejam com a pessoa certa, na hora certa. Diretor, Assessor da
14
NBR ISO 9001:2000. Definir como comprovar (por escrito) as Direção.
“Questões da Gestão Integrada”.
Identificação e planejamento das
Controle operacional NBR ISO Diretor, Assessor da
15 operações que estejam associadas aos
aspectos ambientais significativos
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Identificação e planejamento das
Controle operacional OHSAS Diretor, Assessor da
16 operações que estejam associadas aos
riscos identificados
Diretor, Assessor da
Controle operacional OHSAS Tratar e investigar: acidentes, incidentes e
17 Direção, Comissão Local de
18001:1999. não-conformidades.
Saúde do Trabalhador.
Adotar medidas para reduzir quaisquer Diretor, Assessor da

Controle operacional OHSAS
18 conseqüências oriundas de acidentes, Direção, Comissão Local de
18001:1999.
incidentes ou não-conformidades. Saúde do Trabalhador.
Documentação e controle dos Diretor, Assessor da
documentos e registros NBR Definir método para a gestão da Direção.
19
ISO 14001:2004 e OHSAS documentação e registros
18001:1999.
Implementação e operação Definir as responsabilidades e autoridades Diretor.
20
OHSAS 18001:1999. das pessoas que decidem.
Diretor.
Definir as verificações periódicas das
Monitoramento e medição
21 operações que possam ter um impacto
NBR ISO 14001:2004.
ambiental significativo
Definir regras para Ações Corretivas
(atuadores) e preventivas. Iniciar e
concluir ações corretivas e preventivas.
Não-conformidade, ação
Confirmar a eficácia das ações corretivas
corretiva e preventiva NBR Diretor, Assessor da
22 e preventivas adotadas. As ações
ISO 14001:2004 e OHSAS Direção, Conselho Diretor.
corretivas e preventivas propostas são
18001:1999.
analisadas criticamente durante o
processo de avaliação de riscos, antes da
implantação.
Definir os objetivos e metas de saúde
Direção, Conselho Diretor.
23 Objetivos OHSAS 18001:1999. ocupacional e de segurança. Definir
método de análise critica.
Definir os objetivos, metas e programas
Objetivos, metas e programas Direção, Conselho Diretor.
24 ambientais. Definir método de análise
NBR ISO 14001:2004.
critica.
Organização NBR ISO/IEC Definir estrutura normativa pela qual a Diretor, Assessor da
25 Direção, Conselho Diretor.
17025:2005. empresa efetivamente obtém “Qualidade”
Planejamento de identificação Definir método para continuamente Direção, Conselho Diretor.
de situação de fatores de risco, identificar situações de fatores de risco,
26
análise de risco e controle de avaliar riscos e implementar as medidas
riscos OHSAS 18001:1999. de controle necessárias
Política ambiental NBR ISO Definir a política ambiental. Definir Diretor, Conselho Diretor.
27
14001:2004. método de análise critica.
Preparação e respostas à Diretor, Assessor da
emergências NBR ISO Planejamento e organização para Direção, Conselho Diretor.
28
14001:2004 e OHSAS respostas à emergências
18001:1999.
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Programas de gestão de saúde Definir programas de gestão de saúde
Direção, Conselho Diretor.
29 ocupacional e segurança ocupacional e segurança. Definir método
OHSAS 18001:1999. de análise critica.
Reclamações NBR ISO/IEC Definir regras para atender corretamente

30 Ouvidor.
17025:2005. os clientes
Diretor.
Recursos, funções,
Definir as responsabilidades e autoridades
31 responsabilidade e autoridades
das pessoas que decidem.
NBR ISO 14001:2004.
Requisitos legais e outros NBR Diretor, Assessor da

32 Definir requisitos legais e subscritos Direção, Conselho Diretor.
ISO 14001:2004.
Definir método para identificar e ter
Requisitos legais e outros Direção, Conselho Diretor.
33 acesso aos requisitos legais aplicáveis e
requisitos OHSAS 18001:1999.
outros requisitos e comunicá-los
Sistema de Gestão Integrada Diretor, Assessor da
Definir estrutura normativa pela qual o
34 NBR ISO/IEC 17025:2005 e Direção, Conselho Diretor.
hospital efetivamente obtém “Qualidade”
ISO 9001:2000.
Treinamento, conscientização e Diretor, Conselho Diretor,
Definir e assegurar capacitação técnica ou
35 competência OHSAS Centro de Estudos.
gerencial e conscientização do pessoal
18001:1999.
Acomodações e condições Prover recursos financeiros e humanos,
Direção, Conselho Diretor,
36 ambientais NBR ISO/IEC infra-estrutura e ambiente de trabalho
Chefe do setor de Recursos
17025:2005. adequado.
Humanos.
Definir regras para relato da calibração Diretor, Assessor da
Apresentação dos resultados com toda informação solicitada pelo Direção, Conselho Diretor.
37
NBR ISO/IEC 17025:2005. cliente e necessária a interpretação do
resultado da calibração.
Equipamentos NBR ISO/IEC Assegurar o bom funcionamento dos Diretor, Administrador,
38
17025:2005. equipamentos de medição. Setor de Manutenção
Pessoal NBR ISO/IEC Definir e assegurar capacitação técnica do Diretor, Assessor da
17025:2005. pessoal
Prover recursos financeiros e humanos,
Requisitos técnicos NBR Direção, Conselho Diretor.
40 infra-estrutura e ambiente de trabalho
ISO/IEC 17025:2005.
adequado.
Diretor, Conselho Diretor.
Definir a política e os objetivos da
Responsabilidade da Direção Qualidade e as responsabilidades e
41
NBR ISO 9001:2000. autoridades das pessoas que decidem.
Definir método de análise critica.
Diretor, Chefe do Setor de

Recursos Humanos.
Requisitos técnicos NBR Definir e assegurar capacitação técnica do
42
ISO/IEC 17025:2005. pessoal
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Definir e assegurar competência, Diretor, Assessor da
capacitação e conscientização da força de Direção, Conselho Diretor.
trabalho do IG.
43 Gestão de Recursos Estabelecer e prover infra-estrutura e
ambiente de trabalho para alcançar a
conformidade com os requisitos do
produto.
Assegurar o bom funcionamento dos Administrador, setor de
equipamentos. manutenção.
Assegurar que os processos de produção Assessor da Direção
sejam executados sob condições
Realização do Produto conhecidas e controladas.
44 Encarregado técnico do
NBR ISO 9001:2000.
Definição de boas regras de Compras e setor de compras.
sub-contratação.
Definir regras para atender corretamente

Ouvidor.
os clientes
Medição, Análise e Melhoria Definir regras para aplicações de técnicas Assessoria da Direção.
45
NBR ISO 9001:2000. estatísticas.
Definir as verificações periódicas do
Medição, Análise e Melhoria Direção, Conselho Diretor.
46 funcionamento das diferentes atividades
NBR ISO 9001:2000.
do Instituto (auditorias).
Medição, Análise e Melhoria Definir regras para Ações Corretivas Diretor, Assessor da
NBR ISO 9001:2000. (atuadores) e preventivas.
Definir regras para aplicações de técnicas
Medição, Análise e Melhoria Direção, Conselho Diretor.
49 estatísticas, não estatísticas e análise de
NBR ISO 9001:2000.
dados.
Melhoria contínua NBR ISO Definir regras para melhoria contínua do Diretor, Assessor da
9001:2000. Sistema de Gestão.
Satisfação dos clientes NBR Definir regras para monitorar a satisfação Ouvidor.
51
ISO 9001:2000. dos clientes
Ação preventiva NBR ISO/IEC Diretor, Assessor da
52 17025:2005 e NBR ISO Definir regras para Ações preventivas. Direção, Conselho Diretor.
9001:2000.
14.3. Descrição das Funções
As atribuições e responsabilidades do pessoal lotado no Instituto de Ginecologia da

Universidade Federal do Rio de Janeiro (IG/UFRJ) que influem no sistema de gestão
integrado estão assim definidas:
14.3.1. Diretor Geral
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Compete ao Diretor Geral:
1) Autoridade por responder pela articulação e representar o IG junto a Universidade e

com a comunidade externa;
2) Designar o Chefe de Divisão mais antigo na função para substituí-lo nos seus
impedimentos e afastamentos;
3) Nomear os membros, convocar e presidir reuniões do Conselho de Direção, a fim de
estabelecer as diretrizes para o planejamento estratégico das atividades de ensino,
pesquisa, extensão e assistência;
4) Planejar das atividades de ensino, pesquisa, extensão e assistência, elaborando com o
Conselho Diretor um plano geral de trabalho e um calendário anual de atividades e
controlar seu cumprimento;
5) Submeter ao Conselho de Direção o plano diretor de cursos e planejamento estratégico
do Instituto, com as respectivas propostas de orçamento programa;
6) Superintender os órgãos de administração que lhe são subordinados, coordenando as
atividades administrativas do Instituto, praticando atos de administração quando
necessário;
7) Aprovar documentos, expedir portarias, ordens de serviço, comunicações internas,
memorandos, avisos, normas, rotinas e instruções;
8) Promover gestões para obtenção e captação de recursos extraordinários ou
suplementares para o Instituto;
9) Promover e superintender a divulgação das atividades do Instituto de Ginecologia,
estimulando e designando a representação e a participação do Instituto em reuniões
culturais nacionais ou estrangeiras;
10) Manter permanente articulação com todo corpo social do IG, para estabelecer as
normas de trabalho e as respectivas avaliações e reformulação do planejamento
Estratégico;
11) Assegurar a execução do regime didático, especialmente no que concerne a programas
e horários;
12) Superintender as chefias das equipes de trabalho no desempenho de suas atribuições,
assegurando atuação coordenada entre elas;
13) Atuar garantindo o bom funcionamento do IG, visando o melhor atendimento dos
clientes externos e internos;
14) Tomar providências de caráter administrativo que assegurem as condições necessárias
ao perfeito desenvolvimento de ensino, pesquisa, extensão, assistência e do trabalho
no IG;
15) Superintender a administração dos bens patrimoniais do uso do Instituto, a execução
orçamentária e o emprego de outros recursos financeiros, prestando conta aos órgãos
competentes da Universidade;
16) Solicitar e autorizar a execução de serviços e de obras, assim como a aquisição de
bens moveis, observando as normas estabelecidas;
17) Promover o contínuo aperfeiçoamento do pessoal;
18) Analisar criticamente o desempenho e a conformidade do Sistema de Gestão Integrado
do Instituto;
19) Prover recursos, infra-estrutura e pessoal para manutenção do Sistema de Gestão
Integrado do Instituto;
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20) Manter a ordem e a disciplina nos termos de sua competência e propor ou determinar a
abertura de sindicâncias e inquéritos, nomeando comissões respectivas;
21)Constituir comissões ou grupos de trabalho destinados à realização de tarefas
específicas;
22) Assinar os diplomas e certificados juntamente com o Reitor;
23)Apresentar às autoridades superiores relatório anual dos trabalhos do Instituto ou,
quando solicitado, relatórios parciais;
24) Realizar reuniões sistemáticas, sempre que necessárias, com todos os funcionários do
instituto;
25) Assegurar que a integridade do sistema de gestão seja mantida quando são planejadas
e implementadas mudanças no sistema de gestão;
26) Assegurar que o pessoal que trabalha no Instituto esteja consciente da pertinência e
importância de suas atividades e de como elas contribuem para alcançar os objetivos
do sistema de gestão;
27) Assegurar que os processos adequados de comunicação sejam estabelecidos no
Instituto e que haja comunicação a respeito da eficácia do sistema de gestão;
28) Manter-se atualizado em relação às normas legais vigentes;
29)Cumprir e fazer cumprir o Estatuto da Universidade, o Regimento Geral, o Regimento
do Centro de Ciências da Saúde, o Regimento do Instituto e outras normas legais, bem
como as decisões administrativas superiores e
30) Resolver os casos omissos neste Regimento, ad referendum do Reitor.
14.3.2. Membros do Conselho Diretor:
Compete aos Membros do Conselho Diretor:
1) Participar das plenárias do Conselho Diretor planejando a execução e a avaliação das

atividades, analisando, defendendo e votando as propostas em pauta, aprovando
documentos quando necessário;
2) Colaborar com o Diretor Geral no estabelecimento das diretrizes para o planejamento
Estratégico das atividades de ensino, pesquisa, extensão e assistência, com o Diretor
Geral do IG, procedendo à análise crítica do Sistema de Gestão Integrado do Instituto
de Ginecologia da UFRJ.
3) Elaborar com o Diretor Geral do IG um calendário anual de atividades e controlar seu
cumprimento, assegurando a execução do regime didático, especialmente no que
concerne a programas e horários;
4) Analisar criticamente o desempenho e a conformidade do Sistema de Gestão Integrado
do Instituto, em parceria com o Diretor Geral;
5) Constituir, quando convocado, comissões ou grupos de trabalho destinados à
realização de tarefas específicas;
7) Manter-se atualizado em relação às normas legais vigentes, garantindo o bom
funcionamento do IG, visando o melhor atendimento dos clientes externos e internos;
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8) Cumprir e fazer cumprir o Estatuto da Universidade, o Regimento Geral, o Regimento
do Instituto, o Regimento do Centro de Ciências da Saúde e outras normas legais, bem
como as decisões administrativas superiores;
14.3.3. Chefes de Divisão
Compete aos Chefes de Divisão:
1) Orientar e dirigir as atividades da Divisão, zelando pela eficiência do ensino, pesquisa,

extensão e assistência e, pelo bom andamento das atividades do Instituto e controlando
a freqüência dos servidores técnico-administrativos sob a sua responsabilidade;
2) Participar do planejamento, execução e avaliação das atividades de ensino, pesquisa,
extensão e assistência, acompanhando a sua realização, auxiliando ao Diretor Geral,
sempre que necessário, nos assuntos relacionados a ensino, pesquisa extensão e
assistência;
3) Integrar e comparecer regularmente às sessões do Conselho Diretor do Instituto;
4) Representar o Instituto em reuniões culturais nacionais ou estrangeiras, quando
designado para tal função;
5) Apresentar ao Conselho Diretor relatório anual de suas atividades no Instituto ou,
quando solicitado, relatórios parciais;
6) Entender-se com o Diretor sobre o cumprimento ou a execução de qualquer matéria
referente à sua Divisão;
7) Assegurar a execução do regime didático, especialmente no que concerne a programas
e horários;
8) Encaminhar requisição de equipamentos e de materiais, superintendendo o seu
consumo, garantindo o bom funcionamento do IG, visando o melhor atendimento dos
Instituto e que haja comunicação a respeito da eficácia do sistema de gestão
contribuindo para a sua integridade, desde o planejamento e implementação de
mudanças necessárias e
14.3.4. Professores
Compete aos Professores:
1) Propor e desenvolver novas linhas de pesquisa;

2) Participar do planejamento, execução e avaliação das atividades de ensino, pesquisa
extensão e assistência, acompanhando a sua realização, auxiliando ao Diretor Geral,
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sempre que necessário, nos assuntos relacionados a ensino, pesquisa, extensão e
assistência;
3) Auxiliar outros Professores nas tarefas de orientação e planejamento junto aos alunos
e demais funcionários envolvidos em trabalhos de pesquisa;
4) Divulgar trabalhos de pesquisa e extensão em veículos indexados e/ou reconhecidos
internacionalmente;
5) Desenvolver acordos de cooperação técnico/científica com outras instituições
nacionais e internacionais, por designação do Diretor;
14.3.5. Assessor da Direção
Compete ao Assessor da Direção:
1) Assegurar que o Sistema Integrado respaldado nos requisitos das normas: NBR ISO
9001:2000, NBR ISO/IEC 17025:2001, ISO 14001:2004 e OHSAS 18001:1999, seja
estabelecido, implementado e seguido permanentemente em todos os locais e esferas
de operação do Instituto de Ginecologia da UFRJ, acessando ao mais alto nível
gerencial, de decisões sobre as políticas e recursos do Instituto, relatando ao Diretor
Geral o desempenho do sistema de gestão integrado para análise crítica, incluindo
recomendações para melhoria;
2) Representar a alta administração em assuntos relacionados à gerência de Gestão
Integrada no IG;
3) Relatar o desempenho do SGI ao Conselho Diretor do IG, para análise crítica e base
para melhoria do Sistema de Gestão Integrado;
4) Assegurar a promoção da conscientização sobre os requisitos dos clientes internos e
externos em todo o Instituto de Ginecologia;
5) Planejar e programar, de acordo com as determinações do Conselho Diretor as
auditorias internas e de terceira parte do IG;
6) Emitir documentos referentes ao Sistema de Gestão Integrado;
7) Cobrar comprometimento de todos os colaboradores com responsabilidade
administrativa com a melhoria de desempenho do Sistema de Gestão Integrado;
8) Coordenar a apresentação do IG para os visitantes;
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14.3.6. Chefe de Gabinete
Compete ao Chefe de Gabinete:
1) Auxiliar o Diretor Geral nos assuntos administrativos;

2) Orientar e dirigir as atividades do Gabinete, zelando pela eficiência, organização,
limpeza e ordem, visando o bom andamento das atividades do Instituto e controlando
a freqüência dos servidores técnico-administrativos sob a sua responsabilidade;
3) Realizar serviços de correspondência e de arquivo de documentos pertinentes à
Direção do IG;
4) Ler, selecionar, registrar e arquivar documentos e publicações de interesse da Direção
do IG;
5) Manter-se informada de todas as atividades realizadas pelo IG;
6) Encaminhar requisição de equipamentos e de materiais, superintendendo o seu
consumo, garantindo o bom funcionamento do Gabinete, visando o melhor
atendimento dos clientes externos e internos;
7) Controlar as entradas e saídas do Gabinete do IG.
8) Redigir documentos, portarias, ordens de serviço, comunicações internas,
memorandos, avisos, normas, rotinas e instruções determinadas pelo Diretor;
10) Manter-se atualizado em relação às normas legais vigentes e
como as decisões administrativas superiores.
14.3.7. Secretária
Compete à Secretária:
1) Secretariar o Diretor Geral;

2) Emitir Parecer sobre assuntos administrativos à apreciação do Diretor Geral;
3) Supervisionar os serviços do Gabinete do Diretor;
4) Ler, selecionar, registrar e arquivar documentos, faxes, e-mail e publicações de
interesse da Direção do IG;
5) Fornecer dados ao Diretor Geral para confecção do Relatório anual das atividades do
Instituto;
6) Secretariar o Conselho Diretor e redigir suas Atas;
7) Redigir as resoluções do Conselho Diretor e dar andamento aos Processos em
diligência;
8) Manter em dia o expediente, receber a correspondência oficial e distribuí-la aos
diferentes órgãos de administração de acordo com a orientação e as instruções do
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Diretor;
9) Manter a interligação dos órgãos de administração com o diretor;
14.3.8. Responsável pela Seção de Recursos Humanos
Compete ao Responsável pela Seção de Recursos Humanos:
1) Manter Perfeita Coordenação com a Universidade nos Assuntos que se relacionem

com a administração de recursos humanos;
2) Estudar, responder e despachar os processos relacionados com a gestão de recursos
humanos, ou que impliquem melhoria de vencimentos ou salário de pessoal;
3) Atualizar as pastas funcionais, lavrando e registrando todos os atos relativos à vida
funcional do pessoal;
4) Organizar escalas, controlar férias e pontos do pessoal;
5) Atualizar, controlar e revisar junto com o Assessor da Direção o plano e as fichas de
cargos e funções do IG;
6) Controlar as avaliações de desempenho dos servidores do IG;
7) Controlar e rever anualmente o plano e o programa de capacitação do IG;
8) Controlar os programas anuais de prevenção de riscos, médico de saúde ocupacional e
de bem-estar dos colaboradores do IG;
9) Passar certidões sobre assuntos afetos à seção;
10) Planejar, dirigir e realizar os serviços da seção ou designar um responsável;
11) Opinar, do ponto de vista legal, sobre a aplicação da legislação referente ao pessoal;
14.3.9. Administrador da Sede
Compete ao Administrador da Sede:
1) Coordenar a área administrativa do Instituto de Ginecologia de acordo com as

determinações do Diretor Geral;
2) Desenvolver e submeter o planejamento estratégico da área administrativa à avaliação
do Diretor geral e executá-lo, quando aprovado;
3) Subsidiar a administração dos bens patrimoniais do uso do Instituto, a execução
orçamentária e o emprego de outros recursos financeiros, para a prestação de contas
do Diretor Geral;
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4) Solicitar autorização de execução de obras e serviços e a aquisição de bens móveis,
observando as normas estabelecidas.
5) Constituir comissões ou grupos de trabalho destinados à realização de tarefas
específicas, quando designado pelo Diretor Geral;
6) Emitir documentos referentes às atividades de administração da sede;
14.3.10.Responsável pelo Setor de Compras
Compete ao Responsável pelo Setor de Compras:
1) Planejar, organizar e realizar os processos de compras de equipamentos e materiais, de

acordo com as determinações do Diretor Geral;
2) Controlar e supervisionar a elaboração, a guarda e a classificação de documentação
pertinente aos ativos patrimoniais e atividades do setor, prestando contas sempre que
necessário.
3) Manter cadastro de contatos de fornecedores atualizado;
4) Efetuar cotações, abrir processos de licitação, pregão eletrônico ou outra forma de
compras de material administrativo e equipamentos de interesse do IG, de acordo com
as determinações do Diretor Geral;
14.3.11. Responsável pela Seção Financeira
Compete ao Responsável pela Seção Financeira:
1) Executar serviço de tesouraria do IG;

2) Planejar, organizar e realizar o orçamento e os processos de pagamentos, de acordo
com as determinações do Diretor Geral;
3) Manter os documentos referentes ao setor atualizados e de acordo com legislação
específica;
4) Informar, através de relatórios mensais, a situação financeira do Instituto de
Ginecologia ao Diretor Geral;
5) Representar o Instituto junto às instituições financeiras;
6) Disponibilizar recursos de acordo com as determinações do Diretor Geral e da
viabilidade financeira e orçamentária;
7) Responsabilizar-se pela guarda de talões de cheques, cartões e outros documentos
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bancários do Instituto;
8) Informar ao setor de compras e ao setor de almoxarifado os pagamentos realizados;
14.3.12. Secretária da Divisão de Ensino, Pesquisa e Aperfeiçoamento
Compete à Secretária da Divisão de Ensino, Pesquisa e Aperfeiçoamento:
1) Executar serviço de secretaria da Divisão;

2) Planejar, organizar e realizar as atividades didático-administrativas da Divisão de
Ensino, pesquisa e Aperfeiçoamento e da seção de expediente escolar e atividades
extracurriculares, de acordo com as determinações do Diretor Geral;
3) Manter os documentos referentes ao setor atualizados e de acordo com legislação
específica, incluindo os cadastros de docentes e de alunos;
4) Manter atualizados os assentamentos dos alunos do Instituto e daqueles oriundos de
outras unidades da UFRJ ou de outras instituições;
5) Fazer levantamento da vida escolar dos alunos.
6) Manter atualizados e de acordo com a legislação em vigor, os processos referentes aos
cursos extracurriculares para exame do Conselho Diretor, do CONSUNI e de outras
instâncias competentes;
7) Manter registros atualizados dos estagiários em atividade no Instituto;
8) Agendar salas para as reuniões dos professores e para as atividades do Centro de
Estudos do IG;
9) Providenciar salas para as aulas dos professores do IG;
14.3.13. Chefe da Biblioteca
Compete ao Chefe da Biblioteca:
1) Orientar e dirigir as atividades da biblioteca;

2) Auxiliar, sob supervisão, professores e pesquisadores nos assuntos técnicos referentes
às pesquisas;
3) Cooperar no desenvolvimento de novas pesquisas de interesse do IG;
4) Manter o serviço de intercambio de catalogação, especialmente com as bibliotecas de
outras unidades da UFRJ e do SIBI;
5) Selecionar, avaliar e sugerir ao Diretor Geral as publicações e periódicos a serem
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adquiridos pelo IG;
6) Registrar, catalogar, classificar e controlar a circulação das obras disponíveis para
consulta e/ou empréstimo no setor;
14.3.14. Responsável pelo Setor de Matrícula e Arquivo Médico
Compete ao Responsável pelo Setor de Matrícula e Arquivo Médico:
1) Planejar, organizar, dirigir e fiscalizar todos os trabalhos do setor;

2) Controlar a freqüência, assiduidade e pontualidade dos servidores e dos trabalhadores
do setor, comunicando ao RH as faltas e os atrasos ocorridos, de acordo com a escala
determinada em concordância com as determinações do Diretor Geral;
3) Atender aos usuários com urbanidade, de acordo com o previsto no Código de Ética
do Servidor Público;
4) Controlar e supervisionar a organização, a guarda e a classificação dos prontuários
médicos do Instituto;
5) Organizar referências cruzadas e relação entre documentos de pacientes internas e
externas;
6) Auxiliar buscas e apurações de iniciativas dos médicos e demais profissionais do
Instituto para elaboração de atendimentos e trabalhos científicos;
7) Emitir relatório das atividades para análise e aprovação pelo Conselho Diretor;
14.3.15. Médico
Compete ao Médico:
1) Atender com urbanidades às clientes usuárias dos serviços do IG, de acordo com o
previsto no código de ética médico e no código de ética do servidor público;
2) Contribuir para a execução do regime didático, especialmente no que concerne ao
ensino da prática de medicina ginecológica;
3) Propor novas linhas de pesquisa aos professores do IG;
4) Auxiliar os Professores nas tarefas de orientação junto aos alunos e demais
funcionários envolvidos em trabalhos de pesquisa;
5) Registrar no prontuário médico das usuárias os procedimentos realizados,
diagnósticos, prescrição médica e outros;
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6) Informar à enfermagem as condutas a serem realizadas, bem como os procedimentos e
as medicações indicadas;
14.3.16. Chefe de Enfermagem
Compete ao Chefe de Enfermagem:
1) Planejar, organizar, dirigir e fiscalizar todos os trabalhos do serviço de enfermagem;

2) Checar a freqüência das auxiliares e as condições das pacientes ao assumir o plantão,
distribuindo conforme necessidade do serviço;
3) Definir a escala de serviço, controlando a freqüência, assiduidade e pontualidade dos
enfermeiros, técnicos e auxiliares servidores e trabalhadores do setor, comunicando ao
RH as faltas e os atrasos ocorridos, de acordo com a escala determinada em
concordância com as determinações do Diretor Geral;
previsto no código de ética de enfermagem e no código de ética do servidor público;
5) Contribuir para a execução das atividades didático-assistenciais, especialmente no que
concerne ao ensino, à pesquisa, à extensão e à assistência das usuárias do IG;
6) Contribuir com os professores e médicos do IG para a realização de novas linhas de
pesquisa;
funcionários envolvidos em trabalhos de pesquisa e de extensão;
8) Determinar e orientar as técnicas e as auxiliares de enfermagem sobre as condutas a
serem realizadas, bem como os procedimentos e as medicações a serem administradas,
conforme prescrição médica;
9) Manter em dias os registros de enfermagem no prontuário das usuárias, no livro de
ordens e ocorrência e no livro de normas e rotinas de enfermagem;
10) Responsabilizar-se pela guarda de talões de receituários e medicamentos psicotrópicos
e controlados, cartões e outros documentos bancários do Instituto;
14.3.17. Enfermeiro
Compete ao Enfermeiro:
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pesquisa;
5) Registrar no prontuário médico das usuárias os procedimentos de enfermagem
realizados;
6) Checar a freqüência das auxiliares e as condições das pacientes ao assumir o plantão,
distribuindo os técnicos e auxiliares conforme necessidade do serviço;
7) Determinar e orientar as técnicas e as auxiliares de enfermagem sobre as condutas a
serem realizadas, bem como os procedimentos e as medicações a serem administradas,
8) Manter em dias os registros de enfermagem no prontuário das usuárias, no livro de
ordens e ocorrência e no livro de normas e rotinas de enfermagem;
14.3.18. Psicólogo
Compete ao Psicólogo:
previsto no código de ética de psicologia e no código de ética do servidor público;
pesquisa;
5) Registrar no prontuário médico das usuárias os atendimentos e os procedimentos de
psicologia realizados;
6) Manter em dias os registros de psicologia no prontuário das usuárias;
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14.3.19. Assistente Social
Compete ao Assistente Social:
previsto no código de ética de assistência social e no código de ética do servidor
público;
pesquisa;
assistência social realizados;
6) Manter em dias os registros de assistência social no prontuário das usuárias;
14.3.20. Nutricionista
Compete ao Nutricionista:
previsto no código de ética de nutrição e no código de ética do servidor público;
pesquisa;
Nutrição realizados;
6) Definir e orientar o preparo da dieta do paciente internado, bem como orientar o
paciente quanto à dieta prescrita;
7) Manter em dias os registros de nutrição no prontuário das usuárias;
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14.3.21. Auditor Líder
Compete ao auditor líder:
1) Organizar e coordenar todas as etapas das auditorias internas, determinadas pelo

Conselho Diretor;
2) Responsabilizar-se pela produção das listas de verificação, zelando pelo sigilo das
informações;
3) Representar o grupo de auditores internos junto ao Conselho Diretor e à Direção
Geral;
4) Elaborar relatório de auditoria para posterior análise crítica do Conselho Diretor e à
Direção Geral;
14.3.22. Auditor
Compete ao auditor:
1) Elaborar lista de verificação para auditorias;

2) Verificar não-conformidades;
3) Zelar pelo material colhido durante auditoria e pelo sigilo das informações;
4) Acompanhar ações corretivas, em conformidade com as determinações do Conselho
Diretor;
14.3.23. Administrador Predial
Compete ao administrador Predial:
1) Atender com urbanidades aos usuários internos e externos dos serviços do IG, de
acordo com o previsto no código de ética do servidor público;
2) Manter, garantir a segurança e confiabilidade e prover melhorias dos equipamentos e
das instalações prediais do Instituto de Ginecologia, reportando-se ao administrados
em casos de maior complexidade;
3) Submeter ao Conselho Diretor e ao Diretor Geral os planos de manutenção preventiva
dos equipamentos e das instalações prediais;
4) Garantir a confidencialidade das informações estratégicas;
5) Manter em dias os registros da administração predial;
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14.3.24. Administrador da Rede
Compete ao administrador da Rede:
2) Manter e prover melhoria da Rede de Informática do IG dando suporte técnico,
inclusive aos equipamentos necessários à sua viabilização;
3) Garantir a segurança e confiabilidade das informações da Rede, dos equipamentos e
dos programas em uso no IG;
4) Garantir a confidencialidade das informações estratégicas e referentes aos dados de
pacientes, clientes internos e externos e do sistema;
5) Manter e prover melhoria do site de informática do IG, bem como dos códigos chaves,
providenciando backup quando necessário;
6) Manter em dias os registros da administração da rede;
14.3.25. Técnico Administrativo
Compete ao Técnico Administrativo:
2) Organizar e manter em dia arquivos, pastas, e documentos;
3) Cooperar no desenvolvimento de novas atividades acadêmicas e assistências próprias
do IG;
4) Garantir segurança, ordem, limpeza e funcionamento do setor de trabalho, solicitando
os serviços, quando necessários, ao setor de administração do IG;
14.3.26.Técnico de Enfermagem
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Compete ao Técnico de Enfermagem:
concerne ao ensino, à pesquisa, à extensão e à assistência de enfermagem das usuárias
do IG;
3) Contribuir com os professores, médicos e enfermeiros do IG para a realização de
novas linhas de pesquisa;
4) Observar a freqüência e checar as condições das pacientes ao assumir o plantão;
5) Observar as determinações e as orientações do enfermeiro quanto às condutas a serem
realizadas, bem como os procedimentos e as medicações a serem administradas,
6) Manter em dias os registros de enfermagem no livro de ordens e ocorrência de
enfermagem;
do IG;
14.3.27. Técnico de Laboratório
Compete ao Técnico de Laboratório:
previsto no código de ética do laboratorista e no código de ética do servidor público;
3) Contribuir com os professores, médicos Biólogos e enfermeiros do IG para a
realização de novas linhas de pesquisa;
4) Observar as determinações e as orientações do Biólogo quanto às condutas a serem
realizadas, bem como os procedimentos a serem realizados;
5) Manter em dias os registros do laboratório;
do IG;
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14.3.28. Auxiliar de Enfermagem
concerne ao ensino, à pesquisa, à extensão e à assistência de enfermagem das usuárias
do IG;
3) Observar a freqüência e checar as condições das pacientes ao assumir o plantão;
4) Observar as determinações e as orientações do enfermeiro quanto às condutas a serem
realizadas, bem como os procedimentos e as medicações a serem administradas,
5) Organizar e manter em dia arquivos, pastas, e documentos do setor de enfermagem;
do IG;
14.3.29.Auxiliar Administrativo
Compete ao Auxiliar Administrativo:
2) Organizar e manter em dia arquivos, pastas, e documentos;
do IG;
4) Digitar textos e documentos;
14.3.30. Auxiliar de Laboratório
Compete ao Auxiliar de Laboratório:
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4) Observar as determinações e as orientações do Biólogo quanto às condutas a serem
realizadas, bem como os procedimentos a serem realizados;
5) Contribuir com os professores, médicos Biólogos e enfermeiros do IG para a
realização de novas linhas de pesquisa;
6) Organizar e manter em dia arquivos, pastas, e documentos, mantendo em dia os
registros do laboratório;
do IG;
14.3.31. Auxiliar de Serviços Gerais
Compete ao Auxiliar de Serviços Gerais:
3) Executar, sob supervisão do administrador da sede, as atividades pertinentes à sua
função, visando alcançar bom nível de limpeza e higienização;
4) Manter em ordem, com higiene e segurança, o ambiente de trabalho;
5) Executar serviços de copa e cozinha, quando necessários;
6) Zelar pelo bom uso dos bens materiais e físicos imobilizados do Instituto e da
Universidade;
14.3.32. Estagiário
Compete ao estagiário:
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1) Atender com urbanidades às clientes usuárias dos serviços do IG;
3) Executar, sob supervisão do preceptor, as atividades pertinentes à sua função e ao seu
treinamento;
4) Auxiliar a equipe técnica administrativa e/ou docente no cumprimento de suas
atividades;
5) Elaborar relatórios trimestrais descrevendo atividades realizadas;
7) Zelar pelo bom uso dos bens materiais e físicos imobilizados do Instituto e da
Universidade;
14.4. Suplência dos cargos
1) Diretor Geral – Em caso de férias, licenças ou impedimentos é substituído pelo:

Professor Associado ou, na ausência ou impedimento deste, pelo Professor Adjunto
mais antigo do quadro;
2) Chefes de Divisão – Em caso de férias, licenças e impedimentos é substituído pelo
Professor mais antigo da Divisão;
3) Chefe de Gabinete – Em caso de férias, licenças ou impedimentos é substituído pela
Secretária do Gabinete;
4) Chefe de Enfermagem - Em caso de férias, licenças ou impedimentos é substituído
pelo enfermeiro mais antigo ou, melhor qualificado para a função e o cargo;
5) Administrador da sede – Em caso de férias, licenças e impedimentos é substituído pelo
Administrador predial;
6) Responsável pelos Diversos Setores – Em caso de férias, licenças e impedimentos são
substituídos pelo técnico administrativo mais antigo do setor ou por um Auxiliar
administrativo, quando não houver técnico no setor;
7) Chefe da Biblioteca - Em caso de férias, licenças e impedimentos é substituído pelo
técnico administrativo mais antigo do setor ou por um Auxiliar administrativo, quando
não houver técnico no setor;
15. Diretrizes do Sistema de Gestão da Qualidade, Segurança, Saúde Ocupacional,

Meio Ambiente e Responsabilidade Social
15.1. Requisitos Gerais do Sistema de Gestão da Qualidade, Segurança, Saúde

Ocupacional, Meio Ambiente e Responsabilidade Social
São cinco macro-processos que compõem o Sistema de Gestão Integrado do IG:
1) Gestão Integrada;
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2) Documentação;
3) Direção e Recursos;
4) Serviços e Produtos e
5) Medição, Análise e Melhoria.
Esses macro-processos são aplicáveis a todo o Instituto. O macro processo Sistema de

Gestão Integrado é o somatório de todos os processos utilizados para atender a norma NBR
ISO 9001:2000, NBR ISO 14001:2004, NBR ISO/IEC 17025:2005 e OHSAS 18001:1999 no
Instituto de Ginecologia da UFRJ.
Seqüência dos Interação dos Processos

Processos
Documentação Direção e Serviços e Medição, Análise e Melhoria.
Recursos Produtos
Documentação XXXXXXX Forte Forte Média
Direção e Forte XXXXXXX Forte Média
Recursos
Produto Forte Forte XXXXXXX Forte
Medição, Média Média Forte XXXXXXXXXXXXXXXX
Análise e
Melhoria.
Os critérios utilizados para operação e controle dos macro-processos (Documentação;

Direção e Recursos; Serviços e Produtos; e medição, análise e melhoria) descritos acima são
os encontrados no “manual do PQSP”. Qualquer não conformidade encontrada nos macro-
processos é tratada e, dependendo da gravidade da não conformidade, comunicada ao
Conselho Diretor. Para toda não conformidade apontada, seja por algum dos colaboradores
do IG, auditoria interna ou de terceira parte é obrigatório um estudo da causa do problema.
A metodologia utilizada para a operação e o controle dos macro-processos e seus
processos constituintes é a norma NBR ISO 9001:2000, NBR ISO 14001:2004, NBR
ISO/IEC 17025:2005 e OHSAS 18001:1999. Os resultados das auditorias internas e de
terceira parte são comunicados para todos os colaboradores do IG para que os mesmos
tenham ciência da eficácia do Sistema de Gestão do Instituto.
A disponibilidade de recursos necessários para apoiar a operação e monitoramento dos
macro-processos fica ao encargo da definição do Conselho Diretor e da aprovação do Diretor
Geral que promove, anualmente, a dotação orçamentária de recursos para esse fim.
As informações necessárias para apoiar a operação e o monitoramento dos macro-
processos e seus processos constituintes são disponibilizadas através do Sistema de Gestão da
Documentação do IG que compreende os seguintes procedimentos: Procedimento Controle
de Documentos e Dados do Instituto de Ginecologia da UFRJ (PE-CDD – xxx . x)
Procedimento Controle de Processo (PE-CP – xxx . x) Procedimento Controle de
Registros de Gestão Integrada do Instituto de Ginecologia da UFRJ (PE-CRGI – 611 . #)
Procedimento Organização da Documentação do Instituto de Ginecologia da UFRJ (PE-
OD – xxx . x) Procedimento Sistema de Padronização do IG (PE-SP – xxx . x). Em
relação a norma ISO/IEC 17025:2005 os procedimentos estabelecidos e mantidos para
PE-MGI - 621.0 02/07/2007 Página 37

controlar todos os documentos que fazem parte do sistema de gestão integrado do IG (gerados
internamente ou obtidos de fontes externas), tais como regulamentos, normas, outros
documentos normativos, softwares, especificações e manuais são os mesmos acima descritos,
com o auxílio dos documentos auxiliares Formulário Lista de Documentos Controlados
(PE-FOLDC – 512. #) e informações cadastrais dos padrões Formulário Informações
Cadastrais dos Padrões (PE-FOICP – xxx . x).
Macro-Processos e Quem Emite Quem Monitora Quem Analisa Quem Aprova

processos
constituintes
Documentação Assessor da Assessor da Assessor da Conselho Diretor /
Direção. Direção. Direção. Diretor
Direção e Recursos Diretor Diretor / Diretor / Conselho Diretor /
Conselho Diretor Conselho Diretor e Diretor
e Assessor da Assessor da
Direção. Direção.
Serviços e Produtos Responsável pelo Assessor da Diretor / Conselho Diretor /
Serviço ou pelo Direção. Conselho Diretor e Diretor
Produto Assessor da
Direção.
Medição, Análise e Assessor da Assessor da Assessor da Conselho Diretor /
Melhoria. Direção. Direção. Direção. Diretor
Cabe ao IG através da ferramenta da Qualidade PDCA, trabalhar a nível de controle de

processo e de aprendizagem, no intuito de assegurar os resultados esperados e a melhoria
contínua de seus macro-processos.
O Instituto de Ginecologia da UFRJ documenta suas políticas, objetivos, metas
(qualidade, segurança, saúde ocupacional, meio ambiental e responsabilidade social), sistemas
e suas interações, programas, procedimentos, instruções e normas operacionais tendo como
base os seguintes padrões: Procedimento Manual da Gestão Integrada do Instituto de
Ginecologia da UFRJ (PG-MGI – 617. #), Procedimento Apresentação e Conteúdo dos
Padrões do Instituto de Ginecologia da UFRJ (PE-ACP – 511. #), Procedimento Organização
da Documentação do Instituto de Ginecologia da UFRJ (PE-OD – xxx . x), Procedimento
Sistema de Padronização do IG (PE-SP – xxx . x), Procedimento Controle de Documentos e
Dados do Instituto de Ginecologia da UFRJ (PE-CDD – xxx . x), Procedimento Controle de
Registros do Sistema de Gestão Integrada do Instituto de Ginecologia da UFRJ (PE-CRSGI –
611 . #) e planejamento estratégico do IG. Estes documentos podem ser rastreados em sua
versão válida e atual através dos padrões: Formulário Informações Cadastrais dos Padrões
(PE-FOICP – xxx . x), que fornece orientação sobre a documentação relacionada.
O controle dos documentos do IG é feito através de um procedimento documentado, o
PE-CDD – xxx . x, que estabelece os controles necessários para:
1. Aprovar documentos quanto à sua adequação para uso por pessoal autorizado, antes de sua
emissão;
2. Analisar criticamente e atualizar, quando necessário, e reprovar documentos;
3. Assegurar que alterações e a situação da revisão atual dos documentos e dados sejam
identificados;
4. Assegurar que as versões pertinentes, válidas e atuais, de documentos aplicáveis estejam
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disponíveis nos locais de uso;
5. Assegurar que os documentos permaneçam legíveis e prontamente identificáveis e
localizáveis;
6. Assegurar que documentos de origem externa sejam identificados e que sua distribuição
seja controlada e
7. Evitar o uso não intencional de documentos obsoletos e aplicar identificação adequada nos
casos em que forem retidos por qualquer propósito.
Para evitar o uso dos documentos inválidos ou obsoletos o IG possui um registro de
cópias controladas para o Manual de Sistema de Gestão Integrado e procedimentos e outro
para os formulários. Possui também para este fim um registro de documentos atualizados e
válidos onde existe um campo para ciência de todos os colaboradores do IG. Por fim, está
elaborando uma lista mestra de documentos internos e um cadastro de todos os padrões do
laboratório. Os documentos do sistema de gestão integrado gerados pelo IG são identificados
por título e código. A identificação inclui, ainda, a data de emissão, a identificação da revisão,
número de páginas e as autoridades emitentes.
As alterações nos documentos são analisadas criticamente e aprovados pela mesma
função que realizou a análise crítica original, tendo o pessoal designado acesso à informação
prévia pertinente, para subsidiar sua análise crítica e aprovação. A responsabilidade pela
revisão dos documentos é do Assessor da Direção, dos Membros do Conselho Diretor e do
Diretor Geral, enquanto a autoridade pela revisão e aprovação dos documentos revisados é do
Conselho Diretor e do Diretor Geral, conforme procedimento documentado PE-CDD – xxx .
x.
Os textos alterados ou os novos textos são identificados nos documentos internos do
Sistema de Gestão Integrado do IG pelo item histórico onde constam a data, código e o
sumário das revisões. Não são permitidas emendas manuscritas dos documentos até sua
reedição a não ser em caso de registros técnicos de calibração ou de ensaio que são corrigidos
por meio de um traço sobre o valor que vai ser substituído e anotação do valor correto
próximo ao valor corrigido. Tais registros são datados e rubricados pelo executor da correção.
A realização e o controle das alterações nos documentos eletrônicos mantidos em sistemas
computadorizados referente ao Sistema de Gestão Integrado do Instituto são feito de igual
forma que nos documentos impressos estando normatizado pelos procedimentos: manual de
gestão integrado (PG-MGI – 617. #), apresentação e conteúdo dos padrões do Instituto de
Ginecologia (PE-ACP – 511. #), sistema de padronização do Instituto de Ginecologia (PE-SP
– xxx . x), organização da documentação do Instituto de Ginecologia da UFRJ (PE-OD – xxx
. x) e controle de documentos e dados do Instituto de Ginecologia da UFRJ (PE-CDD – xxx .
x).
O Procedimento Controle de Registros do Sistema de Gestão Integrada do Instituto de
Ginecologia da UFRJ (PE-CRSGI – 611 . #) estabelece os controles necessários para
identificação, armazenamento, proteção, recuperação, tempo de retenção e descarte dos
registros.
A garantia de sigilo e responsabilidade dos documentos e registros, sob guarda e
custódia do Instituto, é realizado por intermédio do Formulário Termo de Compromisso de
Sigilo e Responsabilidade (PE-FOTCSR – xxx . x), assinado por todos os componentes da
equipe no momento do seu ingresso no IG. A garantia de sigilo na transmissão eletrônica de
resultados é realizada por um procedimento que orienta os colaboradores envolvidos nesta
tarefa a prevenir quaisquer erros ou falhas decorrentes desta forma de transmissão.
A documentação do sistema de gestão integrado em sua versão atual e válida é
PE-MGI - 621.0 02/07/2007 Página 39
comunicada através de documento intitulado documentos atualizados e válidos do IG tendo
um espaço para cada colaborador do Instituto assinar ciência. Os documentos são produzidos
pela Assessoria da Direção, Conselho Diretor e Diretor Geral em conjunto com o
envolvimento do usuário de cada documento, o que garante a compreensão dos documentos
internos.
Os documentos atualizados e válidos encontram-se em meios eletrônicos e físicos e a
garantia da implementação destes documentos por pessoal apropriado é prevista pelos
padrões: manual de gestão integrado (PG-MGI – 617. #), procedimento apresentação e
conteúdo dos padrões do Instituto de Ginecologia (PE-ACP – 511. #), procedimento
organização da documentação do Instituto de Ginecologia da UFRJ (PE-OD – xxx . x),
procedimento sistema de padronização do Instituto de Ginecologia (PE-SP – xxx . x),
procedimento controle de documentos e dados do Instituto de Ginecologia da UFRJ (PE-
CDD – xxx . x) e Procedimento Controle de Registros do Sistema de Gestão Integrada do
Instituto de Ginecologia da UFRJ (PE-CRSGI – 611 . #).
O Instituto de Ginecologia estabeleceu e mantêm o Procedimento Controle de
Registros do Sistema de Gestão Integrada do Instituto de Ginecologia da UFRJ (PE-CRSGI –
611 . #) que mostra o método para identificar, coletar, indexar, acessar, arquivar, armazenar,
manter e dispor os registros técnicos, da qualidade, de segurança, saúde ocupacional, meio
ambiente e responsabilidade social. Os registros da qualidade, de segurança, saúde
ocupacional, meio ambiente e responsabilidade social incluem relatórios de auditorias internas
e de análises críticas, assim como registros de ações corretivas e preventivas.
15.2. Responsabilidade da Direção
A Informação sobre a importância para o IG em atender aos requisitos dos clientes está
expressa no Procedimento Análise Crítica do Conselho Diretor (PE –ACCD – xxx . x), que
assegura que os requisitos dos clientes são determinados e atendidos com o propósito de
aumentar a sua satisfação.
Os requisitos legais, regulamentares, estatutários e outros são comunicados à todos os
colaboradores do Instituto e às outras partes interessadas envolvidas através de cursos e
palestras, principalmente os relacionados a proteção ao meio ambiente, a segurança e a saúde
do trabalhador do IG. É de competência da Assessoria da Direção em conformidade com o
setor de RH identificar e ter acesso à legislação e aos de requisitos de Segurança, Saúde
Ocupacional, Meio Ambiente e Responsabilidade Social. O acesso pode ser feito via Internet,
assinaturas ou cursos especializados. A atualização da informação sobre a legislação,
regulamentos, estatutos, requisitos e outros são controlados pelo Conselho Diretor, pelo
menos uma vez por ano, para que esteja sempre em sua versão atual e válida.
As informações sobre segurança, saúde ocupacional, riscos, aspectos e impactos
ambientais, sistema de gestão ambiental e o de segurança e saúde ocupacional do IG são
comunicadas a todos os colaboradores do Instituto através de reunião ampliada do Conselho
Diretor, palestras, intranet e cursos. Esta comunicação interna é feita entre os vários níveis e
funções do Instituto de Ginecologia. Outras partes interessadas são informadas, quando
pertinente, por e-mail, fax ou internet. As planilhas e os mapas de riscos do IG são revisados
anualmente pelo Conselho Diretor. É aberto um período para consulta e sugestões de
qualquer um colaborador ou de qualquer parte interessada. É necessária uma informação
formal pelos membros do Conselho Diretor ou pelo designado aos colaboradores do IG
PE-MGI - 621.0 02/07/2007 Página 40
quando existir qualquer mudança que afetem a sua segurança e a sua saúde no local do
trabalho. Os colaboradores são representados nos assuntos de segurança e saúde ocupacional
pelo designado. Os colaboradores são informados através de reuniões e palestras sobre quem
são seus representantes nos assuntos relacionados à segurança e saúde ocupacional.
Atualmente os representantes são o designado e o Assessor da Direção, sendo que o último é
também o representante nomeado pela Direção. As comunicações pertinentes oriundas de
partes interessadas externas relacionadas às áreas de segurança, saúde ocupacional, meio
ambiente e responsabilidade social são identificadas, documentadas e numeradas no ato do
recebimento ou da notificação do IG para posterior resposta.
A Política de Sistema de Gestão Integrado do IG (Qualidade, Segurança, Saúde
Ocupacional, Meio Ambiente e Responsabilidade Social) que servem como estrutura para
estabelecimento e análise crítica dos objetivos da Direção Geral é revista anualmente junto
com os objetivos da “Qualidade, Segurança, Saúde Ocupacional, Meio Ambiente e
Responsabilidade Social”; “Missão”; “Visão de Futuro” e com os “requisitos legais”;
“requisitos dos clientes”; ”requisitos financeiros”; “requisitos operacionais” e “requisitos
de negócios”. Nesta Oportunidade também são revisados os “aspectos e impactos
ambientais”; as “planilhas de riscos” as “opções tecnológicas” e a “visão das partes
interessadas” sendo que as mesmas constam de documentos escritos e divulgados no âmbito
do Instituto.
Para garantir que a Política do Sistema de Gestão Integrado é apropriada ao propósito
da Organização, a Direção Geral e o Conselho Diretor fazem revisão e análise critica, anual,
da mesma junto com a da Missão e Visão de Futuro no documento Planejamento
Estratégico do IG. Esse documento, depois de aprovado, é comunicado e explicado para todo
o Instituto pelo Diretor aos colaboradores do IG. Nesta reunião é mencionada a importância
das atividades de todos os colaboradores do Instituto e suas contribuições para alcançar os
objetivos do sistema de gestão.
Os objetivos e metas do Sistema de Gestão Integrado são definidos anualmente no
Planejamento Estratégico do IG, observando obrigatoriamente a política de Sistema de
Gestão Integrado; os requisitos legais; os requisitos dos clientes; requisitos financeiros;
requisitos operacionais; requisitos de negócios; os perigos e riscos de Segurança e Saúde
Ocupacional; os aspectos ambientais significativos; opções tecnológicas; a visão das partes
interessadas e a melhoria contínua dos serviços do Instituto e do seu Sistema de Gestão
Integrado. Esses objetivos e metas são estabelecidos nas funções e níveis pertinentes do
Instituto estando documentados no Planejamento Estratégico do IG. Os objetivos possuem
estratégias, metas e indicadores sendo mensurados, no mínimo, anualmente, sendo coerentes
com a Política de Sistema de Gestão Integrado. Incluem-se os comprometimentos com a
prevenção da poluição. É realizada uma pesquisa de satisfação dos clientes do IG com suas
sugestões para a garantia do atendimento dos requisitos dos clientes.
O Instituto estabelece, implementa e mantêm planos de ação que incluem os
respectivos programas para atingir seus objetivos e metas. Estes planos e programas são
ferramentas de operacionalização da Política do Sistema de Gestão Integrado e das estratégias
em objetivos, metas e ações. Elas incluem:
1) Atribuição de responsabilidade e autoridade para atingir os objetivos e metas em cada
função e nível pertinente do IG;
2) Os meios e o prazo dentro dos quais os objetivos são atingidos. Os planos e
programas de gestão são analisados criticamente no mesmo período do Planejamento
Estratégico do IG.
PE-MGI - 621.0 02/07/2007 Página 41
Eles podem ser alterados, onde necessário, para atender às mudanças nas atividades,
produtos, serviços ou condições operacionais do Instituto.
A análise critica do Sistema de Gestão Integrado (Qualidade, Segurança, Saúde
Ocupacional, Meio Ambiente e Responsabilidade Social) do IG e das atividades de ensino,
pesquisa, extensão e assistência são feitas nas reuniões do Conselho Diretor e do Conselho
Diretor com os colaboradores, conforme Procedimento Análise Crítica do Conselho Diretor
(PE –ACCD – xxx . x). O cronograma, os assuntos, os instrumentos utilizados e os
responsáveis pelas análises críticas estão detalhados na tabela de entradas e saídas para as
análises críticas do conselho Diretor do IG que se encontra na pasta processos e análise critica
do IG.
O planejamento estratégico do IG é revisado a cada ano onde são especificados
recursos para o Sistema de Gestão Integrado do IG, incluindo previsão orçamentária para o
plano anual de capacitação do Instituto que será descriminado conforme formulário plano
anual de capacitação (PE-FOPAC – xxx . x) e aprovado no. Procedimento Plano Anual de
Capacitação (PE – PAC – xxx . x).
O Conselho Diretor do IG determina e prove recursos necessários para implementar e
manter o Sistema de Gestão Integrado e melhorar continuamente a sua eficácia; e aumentar a
satisfação dos clientes mediante o atendimento aos seus requisitos através do documento
interno Planejamento Estratégico do IG, que é revisado anualmente; define e assegura a
competência, capacitação e conscientização da força de trabalho do IG; estabelece e prove
infra-estrutura e ambiente de trabalho para alcançar a conformidade com os requisitos dos
serviços e produtos. Para efeito da norma NBR ISO/IEC 17025:2005 a responsabilidade total
pelas operações técnicas e pela provisão de recursos necessários para assegurar a qualidade
requerida das operações do Instituto é do Conselho Diretor. A provisão de recursos para
contemplar as operações garantidas pelas normas NBR ISO 9001:2000 e ISO/IEC
17025:2005 é identificada no Planejamento Estratégico do IG de revisão anual.
O Conselho Diretor do IG determina e prove também autoridade e recursos
necessários para que sua equipe docente e técnica administrativa possam desempenhar suas
tarefas e para identificar a ocorrência de desvios do Sistema de Gestão Integrado ou dos
procedimentos, para a realização de ações para prevenir, minimizar ou corrigir tais desvios. O
IG prove recursos através do seu Planejamento Estratégico ou dos seus planos de ação. A
autoridade é provida pelo Manual da Gestão Integrada, item 14.2 Matriz de Autoridade e
Responsabilidade.
O Conselho Diretor do IG determina e prove autoridade e recursos necessários para
que sua equipe docente e técnica administrativa possam desempenhar suas atividades de
ensino, pesquisa, extensão e assistência, incluindo a utilização dos equipamentos, com as
habilidades e capacitações necessárias.
O Instituto utiliza o procedimento documentado: Formulário Capacitação, Perfil e
Treinamento Mínimo para Preenchimento dos Cargos (PE-FOCPTMPC – xxx . x) para
garantir que seu pessoal, que execute atividades que afetem a qualidade dos serviços e
produtos oferecidos; que opere equipamentos relacionados às atividades de ensaio e
calibração; que avaliem resultados e assinem relatórios de ensaio e certificados de calibração,
sejam competentes, com base na formação, treinamento, habilidade demonstrada e
experiência apropriada. Conforme previsto no Procedimento Plano Anual de Capacitação PE
– PAC – xxx . x.
Existe supervisão adequada das chefias para os chefiados em treinamento para
execução das atividades. A avaliação da eficácia das ações executadas pelos colaboradores e
PE-MGI - 621.0 02/07/2007 Página 42
pelo Conselho Diretor é feita através do monitoramento do indicador: “número de não
conformidades do Sistema de Gestão Integrado do IG”. O Conselho Diretor realiza uma
reunião, de preferência, semestral com todos os seus colaboradores para assegurar que o
pessoal do IG esteja consciente quanto à pertinência e à importância de suas atividades e
como elas contribuem para atingir os objetivos da Gestão Integrada.
Para garantir que o pessoal do IG que executa atividades que tenham o potencial de
causar impacto significativo ambiental identificado pelo Instituto e sobre a segurança e saúde
ocupacional nos seus locais de trabalho sejam competentes, com base no treinamento,
habilidade demonstrada, experiência e formação apropriada, o Instituto de Ginecologia utiliza
dois procedimentos documentados: plano anual de capacitação (PE-FOPAC – xxx . x) e
Formulário Capacitação, Perfil e Treinamento Mínimo para Preenchimento dos Cargos (PE-
FOCPTMPC – xxx . x).
O IG Identifica as necessidades de treinamento associadas com sua atividade fim e
com os aspectos ambientais e do seu sistema de gestão integrada, através do plano anual de
capacitação, tabela de ações de capacitação. Quando é necessário treinamento, o IG prevê sua
realização através de um plano de ação ou ação descriminada no Planejamento Estratégico,
procedendo ao registro necessário.
O IG, para receber seus novos componentes e integrá-los ao seu Sistema de Gestão
Integrado promove pelo menos uma palestra sobre o IG e um curso sobre introdução à Gestão
Integrada por ano, onde convoca seus novos colaboradores a participarem.
Os cursos e palestras ministrados no IG são abertos para todos os seus colaboradores
visando torná-los:
1) Conscientes da importância de se estar em conformidade com a política, requisitos e
procedimentos do sistema de gestão integrado do Instituto;
2) A par dos aspectos ambientais significativos e respectivos impactos reais ou potenciais
associados aos seus trabalhos e dos benefícios ambientais provenientes da melhoria do
desempenho pessoal;
3) Conhecedor das conseqüências de segurança e saúde ocupacional, reais ou potenciais,
de suas atividades de trabalho, e dos benefícios para sua segurança e saúde resultantes
da melhoria do seu desempenho pessoal;
4) Cientes de suas funções e responsabilidades em atingir a conformidade com os
requisitos (inclusive os requisitos de preparação e atendimento a emergências),
política, procedimentos do sistema de gestão integrado do IG e
5) Informados das potenciais conseqüências da inobservância dos procedimentos
especificados no sistema de gestão integrado do laboratório.
Os procedimentos de treinamento levam em conta os diferentes níveis Hierárquicos e
de: responsabilidade, habilidade, instrução e risco.
O Instituto de Ginecologia da UFRJ, através do ordenamento do seu Diretor Geral,
mantém atualizado e revisado os extintores e os mapas de riscos do Instituto. Também atende
a norma regulamentadora do Ministério do Trabalho, número 32 (NR 32), que versa sobre
saúde e segurança dos trabalhadores em hospitais.
Quanto ao ambiente do trabalho, o IG passa para seus colaboradores uma pesquisa
anual de satisfação e implementa melhorias provindas de sugestões dos mesmos, sempre que
houver recursos financeiros disponíveis. O Instituto ainda elabora e implementa anualmente
um programa de conservação de saúde no trabalho.
O IG estabeleceu e mantém método para a identificação contínua de perigos, a
avaliação de riscos e a implementação das medidas de controles necessárias à preservação da
PE-MGI - 621.0 02/07/2007 Página 43
vida, da segurança e da saúde de seus colaboradores e usuários através do Formulário Padrão
Mapa de Riscos (PE-FOMR – xxx . x). Este método inclui:
1) As atividades de rotina e não-rotineiras;
2) Atividades de todo o pessoal que tem acesso aos locais de trabalho (incluindo
contratados e visitantes) e
3) Instalações nos locais de trabalho.
Os resultados das avaliações e os efeitos dos controles dos riscos são considerados
quando da definição dos objetivos de segurança e saúde ocupacional. Estes registros
encontram-se no planejamento estratégico do Instituto que têm revisão anual.
A metodologia do IG para a identificação de perigos e avaliação de riscos:
É definida com respeito aos serviços e atividades desenvolvidas no laboratório,
natureza e momento oportuno para agir, para assegurar que ela seja pro ativa ao invés de
reativa;
1) Assegura a classificação de riscos e a identificação daqueles que são eliminados ou
controlados através de medidas, conforme na norma OHSAS 18001:1999, itens 4.3.3 e
4.3.4;
2) É consistente com a experiência operacional e a capacidade das medidas de controle
de riscos empregadas;
3) Fornece subsídios para a determinação de requisitos de instalação, identificação de
necessidades de treinamento e/ou desenvolvimento de controle operacionais;
4) Assegura o monitoramento das ações requeridas, para garantir tanto a eficácia como o
prazo de implementação das mesmas.
Os procedimentos documentados que abrangem situações onde sua ausência possa
acarretar desvios em relação às políticas, os objetivos e às metas de segurança, saúde
ocupacional e ambiental são os Procedimento Combate ao Fogo (PE-CF – xxx . x) e de
Procedimento Prevenção de Acidentes (PE-PA – xxx . x) (incluí preparação e atendimento à
emergências). Estes procedimentos estipulam os critérios de operação, estando relacionados
aos riscos de segurança, saúde ocupacional e aos aspectos e impactos ambientais. As
exigências de segurança, saúde ocupacional e ambiental do IG para os seus fornecedores de
bens, equipamentos e serviços estão identificadas no Procedimento Prevenção de Acidentes
(PE-PA – xxx . x) e nas planilhas de riscos e de aspectos e impactos ambientais. O
Procedimento Prevenção de Acidentes (PE-PA – xxx . x) é utilizado também para eliminar ou
reduzir os riscos de segurança e saúde ocupacional na sua fonte através do estudo
ergonômico.
É de responsabilidade do Instituto de Ginecologia realizar suas atividades de modo a
atender aos requisitos da norma NBR ISO 9001:2000 e satisfazer as necessidades dos clientes,
das autoridades regulamentadoras ou das Organizações que fornecem reconhecimento.
É da responsabilidade do assessor da direção do Instituto de Ginecologia assegurar a
integridade do sistema de gestão integrado do IG quando são planejadas e implementadas
mudanças no sistema de gestão. Para este fim em cada documento interno do laboratório
consta um sumário onde é relatada cada alteração feita no referido documento.
O acesso e o uso das áreas que afetam a qualidade dos Produtos e serviços são restritos
ao pessoal técnico, estando o controle disposto no procedimento documentado de título
Procedimento Controle de Acesso (PE-CA – xxx . x).
O planejamento da área de produtos e serviços e de outros setores críticos foi realizado
de forma a prevenir que a qualidade e a realização destes não sejam interrompidas por panes
elétricas ou quaisquer outras falhas eventuais que possam afetar as instalações do Instituto.
PE-MGI - 621.0 02/07/2007 Página 44
Quaisquer interrupções nos trabalhos decorrentes de falhas no sistema de produtos e serviços
serão tratadas pelos Procedimentos Controle de Calibração Não - Conforme (PE-CCNC –
xxx . x) e Procedimento Controle de Processo (PE-CP – xxx . x) que tratam de trabalhos não
conformes, de pane, falha elétrica ou outros. Os requisitos técnicos necessários para as
acomodações e condições ambientais foram contemplados no projeto das instalações da área
de produtos e serviços nas plantas arquitetônicas.
Para garantia de que a força de trabalho do IG esteja livre de quaisquer pressões
comerciais, financeiras e outras indevidas que possam influenciar seu julgamento técnico o
Instituto observa o disposto nos diversos códigos de ética onde ficam claros os princípios
éticos, as responsabilidades de todos, a conduta diante de dúvidas ou dilemas éticos e a gestão
do código de ética. Os códigos de ética têm como objetivo também garantir que o Instituto
não se envolva em atividades que possam colocar em risco a confiança na sua independência
de julgamento e integridade em relação às atividades de ensino, pesquisa, extensão e
assistência. A ciência do código de ética é feita através do Formulário Termo de Compromisso
de Sigilo e Responsabilidade (PE-FOTCSR – xxx . x).
15.3. Realização dos Produtos e serviços
Os objetivos da Qualidade, de Segurança, Saúde Ocupacional e Meio Ambiente são

definidos anualmente no planejamento estratégico do IG. Os requisitos dos produtos e
serviços são definidos pelos clientes internos e externos conforme procedimentos
documentados Formulário Resposta à Pesquisa de Satisfação dos Clientes do IG ano (PE-
FORPSC – xxx . x) e Formulário Pesquisa de Satisfação dos Clientes do (IG PE-FOPSC –
xxx . x). Quando conhecidos e necessários para o uso especificado ou intencional, os
requisitos não declarados pelos clientes são determinados pelo Instituto de Ginecologia da
UFRJ.
O controle do processo: “produtos e serviços” é feito através de procedimento
documentado Procedimento Controle de Processo PE-CP – xxx . x; normas definidas pela
Divisão de Ensino, Pesquisa e Extensão; Indicadores de Institucionais de Desempenho de
processos: número de testes com falhas no trimestre /número total de testes no trimestre e
número de manutenções corretivas no trimestre/ número de manutenções preventivas +
corretivas no trimestre; e fluxogramas: fluxograma execução dos processos ligados ao ensino,
à pesquisa, à extensão, e à assistência, instalação de sistemas de aquisição de dados,
instalação dos dispositivos de medição, manutenção de equipamentos que não de processos
específicos.
A verificação, validação, monitoramento, inspeção e atividades do macroprocesso
Produtos e serviços, são realizadas conforme procedimento documentado Procedimento
Manuseio de Equipamentos de Inspeção, Medição e Ensaios (PE-MEIME – xxx . x). Os
critérios para a aceitação do produto também constam desse procedimento documentado.
A análise crítica dos requisitos do cliente relacionados aos Produtos e serviços é
realizada, conforme o procedimento documentado Procedimento Análise Crítica do Conselho
Diretor (PE – ACCD – xxx . x), e assegura que:
1) Os requisitos dos produtos estão definidos;
2) Os requisitos de contrato ou de pedido que difiram daqueles previamente manifestados
estão resolvidos e
3) O IG tem a capacidade para atender aos requisitos definidos, quando exigido pelo
PE-MGI - 621.0 02/07/2007 Página 45
cliente, sedo incluídos critérios de confidencialidade onde aplicável.
O Instituto garante que a qualidade na prestação dos serviços não seja afetada pela
falta de insumos básicos por meio da qualificação de seus fornecedores e pelo cadastramento
de seus produtos críticos, realizando a aquisição e o suprimento destes materiais, conforme o
procedimento documentado Formulário Plano de Ação (PE-FOPA – xxx . x).
A comunicação com o cliente é realizada, de acordo com os procedimentos
documentados: Formulário Pesquisa de Satisfação dos Clientes do IG (PE-FOPSC – xxx . x);
Formulário Resposta à Pesquisa de Satisfação dos Clientes do IG ano (PE-FORPSC – xxx);
x) e Procedimento Envio de Resultados Via E-mail, Fax ou Correios (PE – EREMFC – xxx .
x) e Procedimento Tratamento de Reclamações e/ou Sugestões dos Clientes (PE-TRSC – xxx
. x), que englobam as informações dos produto e serviços; tratamento de consultas, contratos
ou pedidos, incluindo emendas, e reclamações dos clientes. São mantidos os registros de
todas as reclamações feitas por escrito, via e-mail ou por telefone, pelos clientes, das
investigações e das ações corretivas implantadas pelo IG.
A seleção e compra de produtos (serviços e suprimentos), conforme as normas NBR
ISO 9001:2000 e NBR ISO/IEC 17025:2005, que impactam a qualidade da prestação dos
produtos e serviços é feita conforme o procedimento documentado Procedimento Aquisição
de Produtos (PE-PAP – xxx . x).
O IG planeja, realiza e fornece seus produtos e serviços sob condições controladas.
Para que tal ocorra o Instituto possui os seguintes procedimentos documentados, normas
operacionais documentadas e indicadores de desempenho do processo documentados:
Procedimento Controle de Processo (PE-CP – xxx . x); NBR´s 6, 9, 10 e 32; indicadores do
“Programa de Qualidade Hospitalar”, Procedimento Aquisição de Produtos (PE-PAP – xxx .
x); Formulário Seleção de Fornecedor (PE-FOSF – xxx . x) e Procedimento Controle de
Calibração Não - Conforme (PE-CCNC – xxx . x).
As normas operacionais encontram-se na sala do Assessor da Direção e uma cópia
controlada impressa em cada local de uso da mesma.
A disponibilidade e uso de dispositivos para monitoramento e medição é contemplada
no procedimento: Procedimento Controle de Processo (PE-CP – xxx . x).
A implementação de medição e monitoramento é feita pelos seguintes indicadores de
desempenho: indicador número de consultas por profissional médico no semestre/número
total de horas de profissionais médicos disponíveis e indicadores: Taxa de ocupação hospitalar
e taxa de permanência / mês.
A análise critica e aprovação dos processos é feita conforme procedimento
documentado Procedimento Controle de Documentos e Dados do Instituto de Ginecologia da
UFRJ (PE-CDD – xxx . x). Um procedimento documentado é considerado um processo do
Sistema de Gestão Integrado do IG. Uma norma operacional pode ser considerada um
processo do Sistema de Gestão Integrado do IG.
A qualificação de pessoal é feita conforme os procedimentos documentados:
Procedimento Plano Anual de Capacitação (PE – PAC – xxx . x), Formulário Plano Anual de
Capacitação (PE-FOPAC – xxx . x) e Formulário Eficácia dos Cursos de Treinamento (PE-
FOECT – xxx . x).
Os registros dos processos são realizados conforme o procedimento documentado
Procedimento Controle de Registros do Sistema de Gestão Integrada do Instituto de
Ginecologia da UFRJ (PE-CRSGI – 611 . #).
O IG, conforme procedimento documentado Procedimento Identificação e
Rastreabilidade (PE-IR – xxx . x) e Procedimento Prevenção de Acidentes (PE-PA – xxx . x),
PE-MGI - 621.0 02/07/2007 Página 46
identifica a situação dos produtos e serviços no que se refere aos requisitos de monitoramento
e medição.
15.4. Medição, análise e melhoria
A conformidade dos serviços e produtos do IG (Ensino, pesquisa, extensão e

assistência) é assegurada pela execução das atividades descritas no formulário no
procedimento documentado Procedimento Controle de Processo (PE-CP – xxx . x); e nas
normas operacionais NBR´s 6, 9, 10 e 32.
A conformidade do Sistema de Gestão Integrado do IG é assegurada através das
auditorias internas e de terceira parte.
A verificação da melhoria contínua da eficácia do Sistema de Gestão Integrado do IG
é realizada uma vez por ano, em uma reunião de análise crítica dos resultados do Instituto
referentes aos seus indicadores de desempenho e de revisão do Planejamento Estratégico. Os
resultados dos indicadores de desempenho, que constam do documento gerencial
Planejamento Estratégico, estão em gráficos e tabelas apresentando tendência e, quando
possível, referenciais comparativas. São revisadas as políticas e verificado se foram
alcançados os objetivos e as estratégias.
A medição e o monitoramento da satisfação dos clientes são feitos em conformidade
com o procedimento documentado Procedimento Tratamento de Reclamações e/ou Sugestões
dos Clientes (PE-TRSC – xxx . x) e com o Formulário Pesquisa de Satisfação dos Clientes do
IG (PE-FOPSC – xxx . x).
A medição e monitoramento das atividades do IG que têm aspecto e impacto
ambiental significativo é feita pelo designado do IG tendo como indicadores de controle:
Reclamações ambientais contra o IG;
O acompanhamento também é realizado através da planilha de aspectos e impactos
ambientais do IG. A medição e monitoramento das atividades do Instituto que apresentam
risco para a segurança e saúde ocupacional do colaborador do IG é feita pelo designado do
Instituto tendo como indicadores de controle:
1) Número de acidentes com afastamento;
2) Número de doenças ocupacionais com afastamento e
3) Incidentes com colaboradores do IG.
Estes registros encontram-se no Planejamento Estratégico do IG, bem como os
resultados dos objetivos e metas (qualidade, saúde e segurança ocupacional, meio ambiente e
responsabilidade social). As estratégias e objetivos são desdobrados em planos de ação (com
seus respectivos programas) visando garantir conformidade com a política de Sistema de
Gestão Integrado do Instituto e com os requisitos de qualidade, saúde e segurança
ocupacional, meio ambiente e responsabilidade social, com a legislação e regulamentos
aplicáveis e com os critérios operacionais. Quando critico para segurança, saúde ocupacional
ou ambiental os equipamentos são calibrados conforme procedimento documentado
Procedimento Manuseio de Equipamentos de Inspeção, Medição e Ensaios (PE-MEIME –
xxx . x). A manutenção dos equipamentos é feita conforme as normas operacionais NBR´s: 6,
9, 10 e 32.
As auditorias internas são realizadas conforme procedimento documentado Formulário
Plano Anual de Auditoria PE-FOPAA – xxx . x e Procedimento Auditorias Internas PE-AI –
xxx . x que têm como objetivo, fixar as condições para: instituir; planejar; executar e
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documentar as auditorias internas da Qualidade, de Segurança e Saúde Ocupacional, de Meio
Ambiente e de Responsabilidade Social visando verificar a conformidade das atividades com
as disposições estabelecidas no Sistema de Gestão Integrado do IG, conforme as normas NBR
ISO/IEC 17025:2005, ISO 14001:2004, ISO 9001:2000 e OHSAS 18001:1999, e sua eficácia.
As evidências do funcionamento do sistema são apontadas principalmente pelas
auditorias internas, sugestões e reclamações dos clientes, e pelas não conformidades
encontradas no funcionamento do processo.
As não conformidades são evidências objetivas primárias, observadas na medição do
desempenho do Sistema de Gestão Integrado ou na sua Gestão Técnica ou Gestão
Administrativa.
As políticas do Instituto que regem a solução e o atendimento destes indicadores são
as seguintes:
1Toda sugestão ou reclamação da parte dos clientes internos ou externos são
analisadas criticamente verificando-se a sua pertinência como sugestão, melhoria ou
não conformidade recebendo o tratamento adequado.
2Todo desvio de uma normatização ou de um procedimento interno do Instituto se
constitui em uma não conformidade que necessita ser tratada devidamente com
procedimento estabelecido pelo IG.
3Todo desvio encontrado que afete a qualidade do serviço oferecido será considerado
como um trabalho não conforme, acarretando a interrupção do serviço e a
comunicação ao cliente, seguida de uma análise crítica retroativa das causas, até que a
não conformidade seja sanada, o cliente informado e o serviço recomeçado.
Nota: os requisitos normativos não atendidos pelo Sistema de Gestão Integrado são
considerados não conformidades e são tratados conforme procedimento de ação corretiva e
preventiva adotados pelo Instituto.
Os processos do IG são medidos através de indicadores de controle de processos, bem
como através de indicadores de práticas de gestão que são apurados pelo menos uma vez por
ano, constando estes referidos resultados no documento: “Planejamento Estratégico” do
determinado ano. Quando os resultados planejados não são alcançados são executadas
correções alcançadas pela aplicação da “Análise e melhoria de Processos” (AMP).
Não-conformidades de processos, produtos e documentos são resolvidos conforme os
procedimentos documentados Procedimento Análise Crítica do Conselho Diretor PE –ACCD
– xxx . x, Formulário Plano Anual de Auditoria PE-FOPAA – xxx . x, Formulário Relatório
de Auditoria Interna PE-FORAI – xxx . x, Formulário Relatório de Não Conformidade ou
Observação PE-FORNCO – xxx . x, Formulário Calibração, Ajuste ou Reparo PE-FOCAR
– xxx . x, Formulário Pesquisa de Satisfação dos Clientes do IG PE-FOPSC – xxx . x,
Formulário Seleção de Fornecedor PE-FOSF – xxx . x, Procedimento Aquisição de Produtos
PE-PAP – xxx . x, Procedimento Tratamento de Reclamações e/ou Sugestões dos Clientes
PE-TRSC – xxx . x e com o Formulário Pesquisa de Satisfação dos Clientes do IG PE-
FOPSC – xxx . x. A autorização do uso, liberação ou aceitação sob concessão de um
relatório não conforme só poderá ser dada pelo Diretor Geral ou pelo cliente.
O Conselho Diretor do IG determina e analisa, anualmente, os dados referentes aos
resultados dos indicadores Institucionais de desempenho dos processos e práticas de Gestão
do Instituto no documento “Planejamento Estratégico do IG”. A coleta dos dados é feita
pelo Assessor da Direção e pelos chefes de Divisões e de Serviços, encarregados técnicos de
atividades e pela Ouvidoria do Instituto de Ginecologia.
O Instituto de Ginecologia da UFRJ atua tanto na execução de ações corretivas (para
PE-MGI - 621.0 02/07/2007 Página 48
eliminar as não-conformidades), como também em ações preventivas (para eliminar as causas
de não-conformidades potenciais) e em ações de melhoria contínua determinada pela AMP.
Para a execução das ações corretivas e preventivas é utilizado o Procedimento Implementação
de Ação Corretiva e Preventiva PE-IACP – xxx . x. Para as ações de melhoria pode ser
utilizado o formulário Formulário Relatório de Não Conformidade ou Observação PE-
FORNCO – xxx . x (é anotada a melhoria como uma observação) ou o Formulário Plano de
Ação PE-FOPA – xxx . x. Não é obrigatório a utilização dos formulários citados acima para
todas as ações de melhoria. Rápidas ações de melhoria, que não determinem modificações no
modo operante do sistema ou do processo podem ser feitas sem a utilização dos ditos
formulários.
16. Histórico
Data Código Sumário das Revisões
05/06/2007 Revisão # Procedimento em construção

02/07/2007 Revisão 0 Aprovação da Direção Geral
Revisão 1 Apresentação e discussão com os membros
responsáveis pelo Planejamento Estratégico.
17. Listas de Distribuição:
17.2. Impressa:
Gabinete da Direção Geral; Chefia da Divisão de Administração, RH e Finanças e Assessoria

da Direção.
PE-MGI - 621.0 02/07/2007 Página 49

04 Manual Da Gestão Integrada PE-MGIPE-MGI-617 Ig

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Código: Emitido por:

PG-MGI - 621.0 Washington Ramos Castro

Data: Aprovado por:

03/05/2007 Conselho Diretor

1.Objetivo e Campo de Aplicação:

Este Manual de Gestão Integrada que envolve “Qualidade, Segurança e Saúde

NBR ISO 9001:2000 - Sistemas de Gestão da Qualidade – Requisitos

CCS – Centro de Ciências da Saúde;

CONSUNI – Conselho Universitário;

DAE – Divisão de Assistência aos Estudantes;

DVST – Divisão de Saúde do Trabalhador da UFRJ;

IG – Instituto de Ginecologia da Universidade Federal do rio de Janeiro;

PE-MGI - 621.0 02/07/2007 Página 1

SIBI – Sistema Integrado de Bibliotecas;

UFRJ – Universidade Federal do Rio de Janeiro

1Formulário Análises de Riscos para Ações Corretivas PE-FOARAC – xxx . x (em

PE-SP – xxx . x – Procedimento Sistema de Padronização do IG. (em construção)

PE-MGI - 621.0 02/07/2007 Página 3

6.Matriz Correlação das normas e documentos do Sistema de Gestão Integrado do IG:

Formulário Ata do Comitê da Gestão Integrada do ISO/IEC 17025/2005

Formulário Capacitação, Perfil e Treinamento ISO/IEC 17025/2005

Formulário Plano Anual de Auditoria PE-FOPAA ISO/IEC 17025/2005

Formulário Relatório de Auditoria Interna PE- ISO/IEC 17025/2005

PE-MGI - 621.0 02/07/2007 Página 5

Formulário Relatório de Inspeção em Segurança OSHAS 18001/1999

Formulário Termo de Compromisso de Sigilo e ISO/IEC 17025/2005

PE-MGI - 621.0 02/07/2007 Página 6

O Conselho Diretor do Instituto de Ginecologia da Universidade Federal do Rio de

Antônio Tavares Carneiro sobrinho Washington Ramos Castro

Desenvolver tecnologia, ensinar e formar recursos humanos em Ginecologia e afins.

Ser reconhecido como um centro de desenvolvimento tecnológico internacional de ensino,

11.Política de Gestão Integrada

Cumprimento de metas, objetivos e acordos para a consecução de resultados no ramo de

Os objetivos da Qualidade, de Segurança, de Saúde Ocupacional, Ambiental e

13.1. Descrição e Histórico do IG

Em 1936, com o falecimento do Professor Augusto Brandão Filho, o Professor Arnaldo de

PE-MGI - 621.0 02/07/2007 Página 11

13.2. A crise e a recuperação e o futuro do IG

13.4. Os principais serviços do IG são:

•Ensino de medicina na área ginecológica, em nível de graduação e pós-graduação Latu

13.5. O Modelo de Gestão de Tecnologia do IG

13.6. Área de Atuação, Clientes e Produtos

A área de atuação do IG é principalmente o Rio de Janeiro, mas, atende a pacientes de todo o

13.7. Escopo do Sistema de Gestão Integrada

O Sistema de Gestão Integrada do IG sendo implantado e implementado de acordo com os

PE-MGI - 621.0 02/07/2007 Página 13

Conselho Diretor Gerencia

Divisão de Divisão de Divisão de Divisão de Divisão de

Endocrinologia Patologia Setor de Patologia Secretaria

Esterilidade Patologia Serviços Citopatologia Graduação

Sexologia Radioterapia Apoio Pós -

14.2. Matriz de Autoridade e Responsabilidade

Ação corretiva NBR ISO/IEC Diretor, Assessor da

Definir a política e os objetivos da Gestão

Definir as verificações periódicas para

Definir as verificações periódicas do

Consulta e comunicação Definir método para gestão da Diretor, Assessor da

PE-MGI - 621.0 02/07/2007 Página 15

Adotar medidas para reduzir quaisquer Diretor, Assessor da

PE-MGI - 621.0 02/07/2007 Página 16

Reclamações NBR ISO/IEC Definir regras para atender corretamente

Requisitos legais e outros NBR Diretor, Assessor da

Diretor, Chefe do Setor de