PREFEITURA MUNICIPAL DE JOINVILLE

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AS RESPONSABILIDADES PBLICOS DE SADE QUANTO PRESTAO DE AES E SERVIOS

Affonso de Arago Peixoto Fortuna Procurador do Municpio de Joinville

1. As normas constitucionais e a organizao do SUS

A Constituio da Repblica a Lei das Leis. a Lei Maior: aquela qual todas as demais leis e todas as decises e comportamentos, pblicos e privados, devem se submeter. Ensina Jos Afonso da Silva: Nossa Constituio rgida. Em conseqncia, a lei fundamental e suprema do Estado Brasileiro. Toda autoridade s nela encontra fundamento e s ela confere poderes e competncias governamentais. (...). O princpio da supremacia requer que todas as situaes jurdicas se conformem com os princpios e preceitos da Constituio. Essa conformidade com os ditames constitucionais, agora, no se satisfaz apenas com a atuao positiva de acordo com a constituio. Exige mais, pois omitir a aplicao das normas constitucionais quando a Constituio assim o determina constitui tambm conduta inconstitucional.(In Curso de Direito Constitucional Positivo, So Paulo: Editora RT, 1990, pp.45-6). J no artigo 6 da Constituio, a preservao da sade erigida categoria de direito social, na forma nela especificada. A seguir, o artigo 23 assevera que constitui competncia comum da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios cuidar da sade (inciso II), competindo aos mesmos entes legislar concorrentemente sobre a defesa da sade (art. 24, inciso XII). O artigo 196 estabelece que o dever de o Estado prestar servios de sade deve ser garantido nos termos de polticas sociais e econmicas, o que significa dizer que a reduo do risco de doenas e de outros agravos e o acesso universal e igualitrio s aes e servios no possuem uma amplitude sem limites, mas condiciona-se s ditas polticas sociais e econmicas. Essa peculiaridade est reafirmada no art. 197, ao dizer que o dever do Estado relativo s aes e servios de sade submete-se aos termos da lei, quanto sua regulamentao.

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Arrematando essas regras e, ao mesmo tempo, suprindo a exigncia de lei complementar para fixar as normas de cooperao entre os entes pblicos (art. 23, pargrafo nico), o art. 198, determina que as aes e servios de sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada, organizada de acordo com a diretriz de descentralizao (inciso I). Eis porque o SUS concebido como um sistema, ou seja, como um conjunto, cujas partes encontram-se coordenadas entre si, funcionando segundo uma estrutura organizada, submetida a princpios e diretrizes fixados legalmente. Sendo um sistema, as partes que o compem integram uma rede regionalizada e hierarquizada, sob o comando da Unio, a quem cabe definir as regras gerais sobre a matria. O sistema nico j que as regras que o informam emanam da Unio, que as estabelece nos termos do explicitado no art. 23 e seu inciso II, da Constituio Republicana. Aos Estados cabe, segundo o mesmo dispositivo, detalhar as regras aplicveis no mbito de suas atividades ou segundo o que a legislao federal lhe atribuir. Aos Municpios, no exerccio de uma competncia que apenas residual, cabe disciplinar as questes restritas s suas peculiaridades. Com a propriedade que sempre lhe foi peculiar, esclarece Hely Lopes Meirelles, ao tratar da competncia do Municpio em assuntos de interesse local: ... o interesse local se caracteriza pela predominncia (e no pela exclusividade) do interesse do Municpio, em relao ao do Estado e da Unio. Isso porque no h assunto municipal que no seja reflexamente de interesse estadual e nacional. A diferena apenas de grau, e no de substncia. Estabelecida essa premissa, que se deve partir em busca dos assuntos da competncia municipal, a fim de selecionar os que so e os que no so de seu interesse local, isto , aqueles que predominantemente interessam atividade local. Seria fastidiosa e intil, por incompleta a apresentao de um elenco casustico de assuntos de interesse local do Municpio, porque a atividade municipal, embora restrita ao territrio da Comuna, multifria nos seus aspectos e varivel na sua apresentao, em cada localidade. Acresce, ainda, notar a existncia de matrias que se sujeitam simultaneamente regulamentao pelas trs ordens estatais, dada a sua repercusso no mbito federal, estadual e municipal. Exemplos tpicos dessa categoria so o trnsito e a sade pblica, sobre as quais dispem a Unio (regras gerais: Cdigo Nacional de Trnsito, Cdigo Nacional de Sade Pblica), os Estados (regulamentao: Regulamento Geral de Trnsito, Cdigo Sanitrio Estadual) e o Municpio (servios locais: estacionamento, circulao, sinalizao, etc.; regulamentos sanitrios municipais). Isso porque sobre cada faceta do assunto h um interesse predominante de uma das trs entidades governamentais. Quando essa predominncia toca ao Municpio, a ele cabe regulamentar a matria, como assunto de seu interesse local. (In Direito Municipal Brasileiro, So Paulo: Malheiros Editores, 1993, pp. 120-121).

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Vitor Nunes Leal j tinha enunciado as regras a respeito, esclarecendo que os poderes federais concorrentes prevalecem sobre os poderes estaduais concorrentes e estes sobre os poderes municipais da mesma espcie (cf. Problemas de Direito Pblico, Rio de Janeiro: Forense, 1960).

2. A inexistncia de solidariedade e as competncias repartidas

Com muita propriedade, Sua Excelncia o Juiz Federal Roberto Fernandes Junior, da 2 Vara Federal de Joinville, reconheceu inexistir responsabilidade solidria entre os entes da Repblica, verbis: Por outro lado, a sade pblica, matria de competncia concorrente dos entes federativos. Tanto no plano normativo, a teor do que dispem, em combinao, os artigos 24, XII, e pargrafos, e 30, II, da Constituio Federal de 1988, como no plano das aes administrativas, a teor do que dispem, mais uma vez em combinao, os artigos 23, II, e 30, VII, igualmente da carta poltica atual, imprescindvel que se afirme: Competncia concorrente, de que cuida o referido artigo 24, ou a comum, de que cuida o igualmente referido artigo 23, no importam em uma obrigao solidria entre os entes federativos, simplesmente, porque a mesma carta poltica prev, ou pelo menos, permite a repartio de competncias entre os entes federativos, ao estabelecer, em seu artigo 24, pargrafo 1, que Unio caber a edio de normas gerais sobre as matrias integrantes da competncia concorrente, e, em seu artigo 23, pargrafo nico, que leis complementares, que por certo, so federais, fixaro normas para a cooperao entre a Unio, os Estados, o Distrito Federal e os Municpios, tendo em vista o equilbrio do desenvolvimento e do bem-estar em mbito nacional. Ainda nesse contexto, os Estados-Membros e os Municpios, sem prejuzo de suas competncias normativas suplementares, ficam mais circunscritos s aes administrativas, no fornecimento da sade pblica. (Ao n 2002.72.01.002757-1). Revendo as questes acima tratadas, recordemos o que diz o art. 198 da CF: As aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema nico, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I descentralizao... A sade constitui, de outro lado, competncia comum dos entes federados, nos termos do art. 23, II, da Carta Maior. Como se v, nenhum desses dispositivos fala em solidariedade. Ou seja, a solidariedade entre entes pblicos, em matria de sade, no existe, no est configurada, no se encontra expressa. Nem a Lei Maior nem as leis ordinrias falam em solidariedade. Se algum interpretar que ela est ali presente, estar presumindo, supondo. Mas como diz o Cdigo Civil, a solidariedade no se presume (Art. 265. A solidariedade no se presume; resulta da lei ou da vontade das partes).

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Em consequncia, cabe dizer que as obrigaes quanto prestao de servios de sade sejam de fato conjuntas, tal como se depreende do art. 23, II, da CF e tal como a define o Direito Portugus, em que cada devedor s obrigado a uma parte da prestao, o que no exclui as obrigaes dos demais devedores quanto s partes a que se encontram obrigados. De qualquer modo, obrigao conjunta no obrigao solidria. Na moderna doutrina alem, conforme aponta Antunes Varela, no basta a comunho de fins para o estabelecimento da solidariedade. quela, h de se acrescer o fato de que os devedores, convencional ou legalmente, estejam obrigados no mesmo grau, de modo que a prestao de um aproveite a todos os outros em face do credor. Se tal no sucede, de maneira que um dos devedores , nas relaes com o credor, o fundamental obrigado, sendo o outro apenas provisoriamente obrigado, inexistindo entre as obrigaes uma igual graduao ou igual valor, no haveria obrigao solidria, apesar da identidade de interesse do credor (citado por Eduardo Messias Gonalves de Lyra Junior, in Notas sobre a solidariedade passiva no novo Cdigo Civil, disponvel em www.jus.com.br). No se pode dizer que ocorre, na hiptese das aes e servios de sade, uma obrigao solidria entre os entes da Repblica, podendo o credor, assim, exigir a prestao jurisdicional de todos ou de qualquer dos entes. Esta solidariedade no existe. Nos termos da solidariedade clssica, digamos assim, tal como posta no art. 264 e seguintes do Cdigo Civil, em havendo multiplicidade de devedores, pode o credor exigir o cumprimento da obrigao por parte de todos, de alguns ou de apenas um, posto que cada devedor obrigado pela integridade do dbito (CC, art. 275). Ser, entretanto, que ocorre, quanto prestao de servios de sade, solidariedade passiva da Unio, dos Estados e dos Municpios? A resposta plausvel, decorrente da Constituio e da Lei Orgnica da Sade, a seguinte: No ocorre a mencionada solidariedade. A que existe de natureza moral, no-jurdica. Explicando: A regra do art. 265 do Cdigo Civil clara. Diz que a solidariedade no se presume; resulta da lei ou da vontade das partes. Conforme menciona Maria Helena Diniz, comentando as disposies civis, se a lei no impuser ou o contrato no estipular, no se ter a solidariedade (RT, 155:706; RF, 109:465). (In Cdigo Civil Anotado, So Paulo: Saraiva, 2001, p. 681). O que existe: O SUS um sistema. Diz a Constituio Federal que a sade dever do Estado (art. 196), cabendo ao Poder Pblico dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentao, fiscalizao e controle (art. 197), devendo as aes e servios de sade integrar uma rede regionalizada e hierarquizada (art. 198),

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constituindo um sistema nico que atenda s diretrizes de descentralizao, atendimento integral e participao da comunidade (incisos I a III do art. 198). O art. 198 da CF diz que as aes e servios de sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada, ou seja, distribuda no espao geogrfico da Nao e organizada em nveis de subordinao e capacidade resolutiva. E assim ocorre porque no se pode exigir que um pequeno municpio de um ou dois mil habitantes, com parcos recursos humanos, tcnicos e financeiros, venha a prestar os mesmos servios de uma grande metrpole, ou venha a prestar servios s disponveis nos hospitais universitrios, federais, que constituem referncia para procedimentos de alta complexidade. E quando a mesma Constituio diz que o sistema nico, aduz que a unicidade est vinculada descentralizao (de aes e de servios), ao atendimento integral (que no pode ser atribudo a cada ente pblico, mas ao Estado, como gnero, divididas as responsabilidades entre os entes participantes, nos termos da regionalizao e da hierarquizao) e participao da comunidade (sob a forma, prevista na legislao ordinria, dos Conselhos de Sade). Entender que existe solidariedade passiva entre os entes da Repblica, no caso da sade, entendimento desconforme com a Constituio, mais especificamente, desconforme com as regras dos artigos 197 E 198 da CF. E desconforme com as regras da Lei n 8.080/90 Lei Orgnica da Sade. O funcionamento do SUS e a sua descentralizao, com a atribuio de competncias, assim consta da mencionada Lei n 8.080/90: a) a unicidade do SUS caracterizada por uma hierarquia de comando, exercida (i) pelo Ministrio da Sade; (ii) pelas Secretarias Estaduais de Sade; e (iii) pelas Secretarias Municipais de Sade (art. 9). Ou seja, a Unio, atravs do Ministrio da Sade, estabelece as regras bsicas de funcionamento do sistema, como um todo. Aos Estados cabe detalhar as regras aplicveis no mbito de suas atividades ou segundo o que a legislao federal lhes atribuir. Aos Municpios, no exerccio de uma competncia que apenas residual, compete disciplinar as questes restritas s suas peculiaridades; b) so competncias do Ministrio da Sade: promover a descentralizao para as unidades federadas e para os municpios, dos servios e aes de sade, respectivamente, de abrangncia estadual e municipal (inciso XV do art. 16) e elaborar o Planejamento Estratgico Nacional, em cooperao tcnica com os Estados, Municpios e Distrito Federal (inciso XVIII do art. 16); c) competncia das Secretarias Estaduais de Sade promover a descentralizao para os municpios dos servios e das aes de sade (inciso I do art. 17); d) s Secretarias Municipais de Sade compete planejar, organizar, controlar e avaliar as aes e os servios de sade e gerir e executar os servios

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pblicos de sade (inciso I do art. 18), o que deve ser feito em consonncia com o disposto no inciso II do mesmo artigo: participar do planejamento, programao e organizao da rede regionalizada e hierarquizada do Sistema nico de Sade SUS, em articulao com sua direo estadual; e) respeitada a integralidade de atendimento, abrangida pela regionalizao, cada ente pblico s responsvel pela execuo dos respectivos planos de sade, segundo a regra do art. 36 e seus pargrafos, da Lei n 8.080/90: 1. Os planos de sade sero a base das atividades e programaes de cada nvel de direo do Sistema nico de Sade SUS, e seu financiamento ser previsto na respectiva proposta oramentria. Na organizao da rede regionalizada e hierarquizada, ocorrem obrigaes entre os Entes participantes, havendo interdependncia entre eles, de modo a compor um sistema. Nenhum deles atua isoladamente e se um no for capaz, nem estiver habilitado a praticar determinada ao, a obrigao do outro, de modo a que seja garantida a integralidade de atendimento. Existem, pois, obrigaes conjuntas, nos termos da regionalizao e das obrigaes repartidas, mas no a solidariedade do Cdigo Civil. A solidariedade existente no jurdica, mas moral. O SUS, cabe repetir, concebido como um sistema, cujas partes encontram-se coordenadas entre si, funcionando segundo uma estrutura organizada, submetida a princpios e diretrizes fixados legalmente. Sendo um sistema, as partes que o compem integram uma rede sob o comando da Unio, a quem cabe definir as regras gerais sobre a matria. E a descentralizao necessria porque ocorrem diferenas marcantes (quanto a recursos financeiros, capacidade tcnica instalada, profissionais em atividade, doenas prevalentes), entre um municpio como So Paulo, com milhes de habitantes, um municpio como Joinville, com cerca de 500.000 habitantes e um municpio do interior, com pouco mais de mil habitantes. Diante disso, no se pode exigir, de cada ente, as mesmas e iguais obrigaes, o que ocorreria se houvesse solidariedade. As responsabilidades quanto prestao mesma de servios de sade, ou seja, as responsabilidades referentes execuo das aes finalsticas, dividem-se entre a Unio, os Estados e os Municpios. Pela Unio, atravs dos hospitais universitrios e hospitais especializados. Nos Estados, depende da poltica fixada pelo prprio Estado, por determinao autnoma. Essa poltica fixada nas PPI (Programao Pactuada e Integrada) de cada Estado, em que so alocados recursos financeiros para cada municpio e definidas as responsabilidades de cada qual, segundo as suas possibilidades. Em suma: a responsabilidade entre os entes da Federao repartida. Unio cabem os procedimentos de alta complexidade/alto custo; aos Estados, as de alta e mdia complexidade; aos Municpios, de acordo com as PPI, as aes bsicas e

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as de baixa complexidade e, segundo acordado com os Estados, as de mdia e alta complexidade para as quais possuam recursos financeiros, humanos e materiais. Nos termos do art. 196 da CF, o dever de o Estado prestar servios de sade deve estar garantido por polticas sociais e econmicas. Ou seja: o direito decorrente no existe e no pode ser exercitado apenas em face do que diz a regra constitucional. Mas submete-se s polticas determinadas pelo Poder Pblico, nos termos da lei, tal como verbera o art. 197 da CF. A lei mais importante, no particular, a de n 8.080/90, cujos principais artigos foram acima citados e comentados, e com base na qual o Ministrio da Sade tem expedido normas especficas.

3. O fornecimento de medicamentos

Diz a Portaria n 3.916/98, do Ministrio da Sade, baixada sob autorizao da Lei n 8.080/90, que estabelece a Poltica Nacional de Medicamentos: APRESENTAO (...). ... a Poltica Nacional de Medicamentos tem como propsito garantir a necessria segurana, eficcia e qualidade destes produtos, a promoo do uso racional e o acesso da populao queles considerados essenciais. Com esse intuito, suas diretrizes so o estabelecimento da relao de medicamentos essenciais ... e as responsabilidades dos gestores do Sistema nico da Sade SUS na sua efetivao. (...) 3. DIRETRIZES (...) 3.1. Adoo de relao de medicamentos essenciais (...) Esses produtos devem estar continuamente disponveis aos segmentos da sociedade que deles necessitem, nas formas farmacuticas apropriadas, e compem uma relao nacional de referncia (...). O Ministrio da Sade estabelecer mecanismos que permitam a contnua atualizao da Relao Nacional de Medicamentos Essenciais RENAME, imprescindvel instrumento de ao do SUS, na medida em que contempla um elenco de produtos necessrios ao tratamento e controle da maioria das patologias prevalentes no Pas. (...). 3.3. O processo de descentralizao, entanto, no exime os gestores federal e estadual da responsabilidade relativa aquisio e distribuio de medicamentos em situaes especiais... a saber: a. doenas que configuram problemas de sade pblica...; b. doenas consideradas de carter individual... com o uso de medicamentos de custos elevados; c. doenas cujo tratamento envolve o uso de medicamentos no disponveis no mercado.

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(...) 5. RESPONSABILIDADES DAS ESFERAS DE GOVERNO NO MBITO DO SUS (...) 5.2. Gestor federal Caber ao Ministrio da Sade, fundamentalmente, a implementao e a avaliao da Poltica Nacional de Medicamentos... (...) u. adquirir e distribuir produtos em situaes especiais... (...) 5.3. Gestor estadual (...) g. assegurar a adequada dispensao dos medicamentos... (...). m. definir o elenco de medicamentos que sero adquiridos diretamente pelo Estado, inclusive os de dispensao em carter excepcional... (...). 5.4. Gestor municipal (...). h. definir a relao municipal de medicamentos essenciais, com base na RENAME... i. assegurar o suprimento dos medicamentos destinados ateno bsica sade de sua populao....

Nos termos das regras do SUS, existem trs classes de medicamentos: a. os da RENAME Relao Nacional de Medicamentos Essenciais, integrantes da Portaria n 2.475, de 13.10.06, para atender s doenas prevalentes, comuns, e que, por isso, devem ser disponibilizados pelos municpios, nos termos da lista que elaborarem, segundo o acordo firmado com cada Estado Federado, que deve fornecer os no integrantes das listas municipais; b. os excepcionais, constantes da Portaria n 2.577/GM, de 27.10.06, e os integrantes dos protocolos clnicos dirigidos a determinados tipos de doenas, como a AIDS (Recomendaes para Terapia Anti-retroviral em Adultos e adolescentes infectados pelo HIV), a hipertenso arterial e o diabetes melitus (Portaria n 371, de 04.03.02), os transplantes renais (Portaria n 1.018, de 23.12.02) a doena de Alzheimer (Portaria n 843, de 06.11.02), a Doena de Parkinson, Asma grave e Hipelipidemia (Portaria n 921, de 25.11.02), a artrite reumatide Portaria n 865, de 12.11.02) a hepatite B (Portaria n 860, de 12.11.02), a hepatite C (Portaria n 863, de 12.11.02) e outras, medicamentos estes destinados a: (a) doenas que configuram problemas de sade pblica, (b) doenas de carter individual; ou (c) doenas que envolvem o uso de medicamentos

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no disponveis no mercado, a serem disponibilizados pelos Estadosmembros, nos termos da Portaria MS n 3.916/98, que, para tanto, recebem recursos financeiros especficos da Unio, como, por exemplo, determina a Portaria n 1.321, de 05.06.07; c. os medicamentos no constantes das listas elaboradas pelo Ministrio da Sade, a serem disponibilizados pela Unio, sempre que o Judicirio decidir que tais medicamentos devem ser fornecidos, j que a Unio responsvel pela poltica de sade e pela poltica de medicamentos e ela que elabora as listas e faz a repartio de competncias entre os entes da Repblica. Bem pelas razes alinhavadas, assim decidiu o Juzo da 1 Vara Federal de Joinville, nos autos do Processo n 2003.72.01.005010-0: Ante o exposto, Defiro a antecipao de tutela para obrigar os rus a fornecerem os medicamentos ENTECAVIR 1mg ou ADEFOVIR DIPIVOXIL 10 mg, observando os seguintes procedimentos: a) em 05 (cinco) dias contados da intimao desta deciso, na pessoa do seu Procurador, com a devida prova nos autos, a Unio dever disponibilizar os recursos necessrios para a Secretaria de Sade do Estado de Santa Catarina, e esta, por sua vez, tambm em 05 (cinco) dias, dever repass-los ao Municpio de Joinville/SC, devendo este, no prazo de 05 (cinco) dias, fornecer os medicamentos deferidos ao usurio A H M; b) o desatendimento dos prazos sujeitar os entes, cada qual dentro da sua obrigao judicialmente especificada, ao pagamento de uma multa diria de R$5.000,00 (cinco mil reais). Especificamente, no tocante Unio, o desatendimento ainda acarretar o seqestro dos valores necessrios para o cumprimento desta tutela deferida. Decises semelhantes foram proferidas, entre outros, nos seguintes processos que correm na Justia Federal: 2004.72.01.002000-7; 2004.72.01.00034160; 2004.72.01.004841-8; 20004.72.01.003969-7; 2004.72.01.007745-5; 2006.72.01.003738-7. De resto, assim se manifestou a E. Ministra Ellen Gracie, nos autos da Suspenso de Tutela Antecipada n 91 (DJ 05/03/2007), verbis: Verifico estar devidamente configurada a leso ordem pblica, considerada em termos de ordem administrativa, porquanto a execuo de decises como a ora impugnada afeta o j abalado sistema pblico de sade. Com efeito, a gesto da poltica nacional de sade, que feita de forma regionalizada, busca uma maior racionalizao entre o custo e o benefcio dos tratamentos que devem ser fornecidos gratuitamente, a fim de atingir o maior nmero possvel de beneficirios. Entendo que a norma do art. 196 da Constituio da Repblica, que assegura o direito sade, refere-se, em princpio, efetivao de polticas pblicas que alcancem a populao como um todo,

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assegurando-lhe acesso universal e igualitrio, e no a situaes individualizadas. A responsabilidade do Estado em fornecer os recursos necessrios reabilitao da sade de seus cidados no pode vir a inviabilizar o sistema pblico de sade. No presente caso, ao se conceder os efeitos da antecipao da tutela para determinar que o Estado fornea os medicamentos relacionados (...) e outros medicamentos necessrios para o tratamento (...) (fl. 26) dos associados, est-se diminuindo a possibilidade de serem oferecidos servios de sade bsicos ao restante da coletividade. Ademais, a tutela concedida atinge, por sua amplitude, esferas de competncia distintas, sem observar a repartio de atribuies decorrentes da descentralizao do Sistema nico de Sade, nos termos do art. 198 da Constituio Federal. Finalmente, verifico que o Estado de Alagoas no est se recusando a fornecer tratamento aos associados (fl. 59). que, conforme asseverou em suas razes. (...) a ao contempla medicamentos que esto fora da Portaria n. 1.318 e, portanto, no so da responsa bilidade do Estado, mas do Municpio de Macei, (...) (fl. 07), razo pela qual seu pedido para que se suspenda a (...) execuo da antecipao de tutela, no que se refere aos medicamentos no constantes na Portaria n. 1.318 do Ministrio da Sade, ou subsidiariamente, restringindo a execuo aos medicamentos especificamente indicados na inicial, (...) (fl. 11). 6. Ante o exposto, defiro parcialmente o pedido para suspender a execuo da antecipao de tutela, to somente para limitar a responsabilidade da Secretaria Executiva de Sade do Estado de Alagoas ao fornecimento dos medicamentos contemplados na Portaria n. 1.318 do Ministrio da Sade.

4. A realizao de exames, cirurgias e outros procedimentos Os Municpios e os Estados disponibilizam consultas, exames, cirurgias e outros procedimentos, considerando as regras gerais fixadas pela Unio, os seus planos de sade, os seus oramentos e o estipulado nas Programaes Pactuadas e Integradas estabelecidas entre os Estados e seus Municpios e entre os Estados e a Unio. Dessa forma cumpre-se a regionalizao e a hierarquizao no sistema nico regras basilares contidas no artigo 198 da Constituio Federal. Bem por isso, quando um dos entes no disponibiliza um determinado servio de sade, a responsabilidade passa a ser do outro. Para tanto usado o mecanismo do TFD Pedido de Tratamento fora do Domiclio (Portaria MS/SAS 055 de 04.02.99), dos municpios para o Estado respectivo ou entre municpios, quando

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existe pactuao prvia. Ou acionada a Central Nacional de Regulao de Alta Complexidade (Portaria MS 39, de 06.02.06), para transferir um paciente do Estado Federado para outro Estado ou para a Unio. A porta de entrada dos pacientes , em princpio, uma unidade de sade municipal. Se o exame, o tratamento ou a cirurgia no puder ser prestado pelo sistema municipal, o paciente encaminhado ao Municpio prximo, nos termos da pactuao estadual, ou diretamente ao Estado, sempre atravs de TFD. Se o Estado no puder prestar o servio, deve contatar a Central Nacional de Regulao de Alta Complexidade, que encaminhar o paciente unidade de sade estadual ou nacional apta aq cumprir os desgnios do SUS. As despesas de locomoo sero sempre pagas atravs de TFD. O entendimento acima transcrito, da Ministra Ellen Gracie, quanto aos medicamentos, tambm se aplica s demais aes e servios de sade, como a realizao de exames e cirurgias. Com efeito, vale lembrar que o SUS um sistema nico e integrado. Em particular, a responsabilidade da Unio relativa s aes de alta complexidade/ alta especialidade/ alto custo, realizada atravs de hospitais especializados (como so o Instituto Nacional do Cncer e o Instituto de TrumatoOrtopedia, ambos no Rio de Janeiro), alm dos 45 Hospitais Universitrios, distribudos pelo territrio do pas, que so entidades de referncia nacional, integrantes do SUS. Como diz a pgina do Ministrio da Educao na Internet: So unidades de sade, nicas em algumas regies do pas, capazes de prestarem servios altamente especializados, com qualidade e tecnologia de ponta populao. Garantem, tambm, o suporte tcnico necessrio aos programas mantidos por diversos Centros de Referncia Estaduais ou Regionais e gesto de sistemas de sade pblica, de alta complexidade e de elevados riscos e custos operacionais. Os Hospitais Universitrios so importantes Centros de Formao de Recursos e de Desenvolvimento de Tecnologia para a rea de sade. A efetiva prestao de servios de assistncia populao possibilita o constante aprimoramento do atendimento, com a formulao de protocolos tcnicos para as diversas patologias, o que garante melhores padres de eficincia e eficcia, colocados disposio para a Rede do Sistema nico de Sade (SUS).

5. Concluso

Em suma, a organizao do SUS vincula-se aos comandos constitucionais. Nestes, a responsabilidade solidria expressamente afastada e em seu lugar implantada uma organizao regionalizada e hierarquizada, com responsabilidades claramente repartidas, nos termos da legislao infra-constitucional.

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Nesta, existem comandos acerca do fornecimento de medicamentos e sobre a prestao das demais aes e servios de sade. assim que no se pode impor aos Municpios a prestao de todo e qualquer servio de sade, como ocorre em determinadas decises judiciais, ocorrendo, nessas hipteses, uma invaso de competncia do Judicirio no Executivo. Ao revs, cabe ao provimento jurisdicional exigir que o sistema funcione, tal como previsto na lei. E, nesse sentido, cabe exigir do Municpio, do Estado ou da Unio, a prestao dos servios cometidos a cada qual deles, mas no exigir do Municpio o que de competncia da Unio, por exemplo, ou exigir o cumprimento da deciso de forma solidria e conjunta, ferindo a Constituio da Repblica e posto que nessa hiptese, a execuo acaba recaindo, injustamente, sobre o Municpio, que a parte mais frgil do sistema.

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