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Relao protena/creatinina na urina versus proteinria de 24 horas na avaliao de nefrite lpica

Urinary protein/creatinine ratio versus 24-hour proteinuria in the evaluation of lupus nephritis

Autores Grace Tamara Moscoso Solorzano1 Marcus Vinicius Madureira e Silva1 Slvia Regina Moreira2 Sonia Kiyomi Nishida3 Gianna Mastroianni Kirsztajn1
Setor de Glomerulopatias da Universidade Federal de So Paulo UNIFESP . 2 Laboratrio Central do Hospital do Rim. 3 Laboratrio de Glomerulopatias e Imunopatologia Renal do Setor de Glomerulopatias da UNIFESP .
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Resumo
Introduo: Tem-se defendido a utilizao do ndice urinrio protena e creatinina em substituio determinao de proteinria de 24 horas para acompanhamento de doenas glomerulares, considerando-se as vantagens de maior facilidade na coleta e o menor custo. Entretanto, h dvidas quanto pertinncia de usar este ndice tanto numa avaliao isolada como no seguimento de pacientes com nefrite lpica. Objetivo: Avaliar as determinaes de proteinria de 24 horas e proteinria em amostra isolada de urina, fazendo a correo pela creatinina urinria, relao proteinria/creatininria, em indivduos com nefrite lpica. Mtodos: Determinaes de proteinria de 24 horas e relao proteinria/creatininria por mtodos convencionais (Pirogalol automatizado para proteinria e picrato alcalino para creatinina). Resultados: Foram comparadas 78 amostras de urina de 41 pacientes com diagnstico de lpus eritematoso sistmico, segundo os critrios da Associao Americana de Reumatologia, com nefrite lpica, constatando-se uma boa correlao entre proteinria de 24 horas e relao proteinria/creatininria (r = 0,9010 e r = 0,813). No se observou, entretanto, uma boa correlao entre proteinria em amostra isolada (sem correo pela creatinina urinria) versus aquela de 24 horas (r = 0,635 e r = 0,403) ou versus relao proteinria/creatininria (r = 0,754 e r = 0,569). Concluso: Os marcadores de proteinria de 24 horas e relao proteinria/creatininria isoladamente mostraram-se teis no acompanhamento de cada caso. Porm, observou-se que os seus valores absolutos so diferentes, no possibilitando a substituio de um pelo outro ao longo do seguimento, particularmente quando este resultado usado para definio de atividade da doena. Se necessrio,

Abstract
Introduction: The urinary protein/creatinine ratio has been used instead of 24hour proteinuria in Nephrology practice for the follow-up of glomerular diseases, considering the advantages of collection and the low cost. However, there are still doubts as to its applicability both for an isolated evaluation and for the follow-up of patients with lupus nephritis. Objective: To evaluate 24-hour proteinuria determinations and random urine samples, performing urinary creatinine correction and urinary protein/ creatinine ratio in subjects with lupus nephritis. Methods: 24-hour proteinuria and urinary protein/creatinine ratio were determined by conventional methods (automated Pyrogallol for proteinuria and alkaline picrate for creatinine). Results: Seventy-eight urine samples of 41 patients diagnosed with systemic lupus erythematosus, according to the American Rheumatology Association, with lupus nephritis, were analyzed, and a good correlation between 24-hour proteinuria and urinary protein/creatinine ratio (r = 0.9010 and r=0.813) was observed. However, a poor correlation between random proteinuria (without creatinine correction) versus 24-hour proteinuria (r = 0.635 and r = 0.403) or versus urinary protein/creatinine ratio (r = 0.754 and r = 0.569) was seen. Conclusion: 24-hour proteinuria and urinary protein/creatinine ratio were useful in the follow-up of each case. However, we observed that the absolute values were different, which did not allow the replacement of one for the other during follow-up, especially when this result is used to define the activity of the disease. Based on these results,

Data de submisso: 29/10/2011 Data de aprovao: 28/11/2011

Correspondncia para: Gianna Mastroianni Kirsztajn Setor de Glomerulopatias, Disciplina de Nefrologia, UNIFESP-EPM Rua Botucatu, 740 So Paulo SP Brasil CEP 04023-900 E-mail: gianna@nefro.epm.br

O referido estudo foi realizado na UNIFESP .

Os autores declaram a inexistncia de conflitos de interesse.

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sugere-se um perodo de interseco (duas a trs determinaes pelos dois mtodos) para mudana de um para outro e escolha de um nico marcador preferencial para seguimento da proteinria. Palavras-chave: Nefrite Lpica. Proteinria. Lpus Eritematoso Sistmico. Testes Diagnsticos de Rotina.

we suggest a period of intersection from one to the other (two to three determinations by both methods), and the choice of one marker for proteinuria follow-up, if necessary. Keywords: Lupus Nephritis. Proteinuria. Lupus Erythematosus, Systemic. Diagnostic Tests, Routine.

Introduo
A quantificao da proteinria um teste de grande valor na avaliao das doenas renais, constituindo-se em marcador diagnstico e prognstico, alm de ser fundamental no acompanhamento do tratamento das glomerulopatias. O padro-ouro a determinao da proteinria na urina de 24 horas (P24h), devido grande variao na concentrao da protena urinria durante ao longo do dia por motivos diversos , impossibilitando a dosagem em amostra isolada. Vale salientar, entretanto, que a determinao da P24h est associada a algumas dificuldades, como a aderncia do paciente a uma coleta adequada e o manuseio desse material em laboratrio. Tem-se, portanto, nos ltimos anos, defendido a utilizao da relao protena/creatinina (Relao P/C) na amostra isolada de urina como um exame adequado para quantificao da proteinria.1 J foi mostrado que a Relao P/C um mtodo acurado e confivel para estimar protena na urina em gestantes, pacientes transplantados renais e com nefropatia diabtica, assim como em crianas.2-6 H dvidas, no entanto, quanto pertinncia em utilizar este ndice tanto na avaliao isolada como no seguimento de pacientes com nefrite lpica. No presente estudo, foram avaliadas as determinaes de P24h e de amostra isolada de urina, fazendo a correo pela creatinina urinria, pela Relao P/C,

em pacientes com nefrite lpica, com vistas a avaliar a possibilidade de que esse segundo exame substitua o primeiro no acompanhamento de tais pacientes.

Material

e mtodos

Foram avaliados 41 pacientes do Ambulatrio de Glomerulopatias da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) com lpus eritematoso sistmico, segundo os critrios da Associao Americana de Reumatologia. Todos tinham diagnstico clnicolaboratorial de nefrite lpica; oito no fizeram bipsia (seis pacientes) ou o material foi inadequado (dois pacientes); os demais tinham nefrite lpica classificada de acordo com a Organizao Mundial de Sade (OMS) nas classes III (3), IV (18), V (11) e VI (1). Uma paciente realizou duas bipsias renais ao longo do seguimento (a primeira revelou classe V e a segunda, IV, sendo aqui contabilizada como classe V). Outras caractersticas da populao estudada podem ser vistas na Tabela 1. Os pacientes colheram urina de 24 horas para exames e, na entrega deste material ao laboratrio, fizeram coleta de uma amostra adicional de urina isolada. Para a determinao da P24h e da proteinria em amostra isolada de urina, utilizou-se o mtodo de Pirogalol automatizado; a creatinina urinria foi dosada pelo mtodo do Picrato alcalino. Alm dos exames deste protocolo, os pacientes colheram os exames para avaliao de sua doena de uso rotineiro no servio.

Tabela 1
Caractersticas Idade Sexo (F/M) Cor de pele

Caractersticas demogrficas, critrios diagnsticos de lpus e comorbidades dos pacientes

com nefrite lpica

Mdia 48 anos Branca Parda Negra Mdia 6 Mdia 9,2 anos

n 36/5 27 9 5

Mnimo-Mximo 18 a 78 anos

N de critrios diagnsticos para LES Tempo de diagnstico Diabetes mellitus associado Hipertenso arterial

4a9 2 meses a 26 anos 2 26

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Tabela 2

Valores mnimos, mximos, medianos e mdios de proteinria (em amostra isolada de urina, com e sem correo pela creatinina, e de 24 horas) em 78 exames
Mediana 0,8 0,8 1,0 Mnimo 0,1 0,1 0,0 Mximo 7 ,4 6,2 6,1 Mdia 1,1 2,9 2,4

Proteinria Proteinria (amostra isolada, g/L) Relao protena/creatinina (amostra isolada de urina, g/g) Proteinria de 24 horas (g)

Grfico 1. Correlao entre a determinao da proteinria de 24 horas e a relao protena/creatinina em amostra isolada de urina (n = 78, r = 0,901). 7 6 5 4 3 2 1 0

Grfico 3. Correlao entre a proteinria em amostra isolada e a relao protena/creatinina em amostra isolada de urina (n = 78, r = 0,754). Proteinria - am.isol. (g/L)

8 7 6 5 4 3 2 1 0

Rel P/C (g/g)

Proteinria de 24h (g)

Rel P/C (g/g)

Grfico 2. Correlao entre a proteinria de 24 horas e a proteinria em amostra isolada (n = 78, r = 0,635). Proteinria - am.isol. (g/L)

Discusso
preciso ter em mente que a determinao da P24h permanece como padro-ouro para diagnstico de doenas proteinricas e o parmetro usualmente utilizado nas definies sindrmicas em doenas glomerulares. J a Relao P/C em amostra isolada de urina um exame simples, fcil de ser realizado, de baixo custo, que dispensa coleta cronometrada de urina e que pode ser feito em qualquer horrio do dia, embora existam controvrsias em relao melhor amostra. Foram considerados como empecilhos comuns utilizao deste exame a falta de conhecimento sobre sua aplicabilidade e, do ponto de vista prtico, a inexistncia, com considervel frequncia, de codificao especfica em laboratrios clnicos, para facilitar a sua realizao, quando solicitado pelos mdicos. Embora seja difcil para os nefrologistas entenderem a dificuldade em se fornecer um exame, que depende apenas da diviso do resultado da dosagem de protena em uma amostra de urina pelo resultado da creatinina naquela amostra, utilizando a mesma unidade de medida, aparentemente inexiste-se em boa parte dos laboratrios nacionais uma forma de receber o pagamento por tal exame, por no constar como tal nas listas de exames realizados pelos convnios. Pelo fato deste argumento ser frequentemente

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Proteinria de 24h (g)

Resultados
Os pacientes com nefrite lpica tinham creatinina srica mediana de 1,0 mg/dL (mnimo: 0,7; mximo: 4,7 mg/dL). Os valores de proteinria so apresentados na Tabela 2. Foram comparadas 78 amostras de urina de pacientes com nefrite lpica, constatando-se uma boa correlao entre P24h e Relao P/C (r = 0,901 e r = 0,813, Grfico 1). Na comparao dos valores da proteinria em amostra isolada com a P24h (r=0,635 e r =0,403, Grfico 2) e com a Relao P/C (r = 0,754 e r=0,569, Grfico 3), a correlao entre as variveis foi inferior.

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utilizado como justificativa, pode-se juntar divulgao da sua importncia, algumas medidas simples e que, ao longo do tempo, podem facilitar a disponibilizao deste exame. Os autores acreditam que o contato pessoal do mdico assistente com o colega patologista clnico, que se encontra no laboratrio de sua confiana; a repetio das solicitaes de determinao da relao protena/creatinina, em funo da necessidade de contar com este exame; e, numa primeira fase, a solicitao adicional das dosagens separadamente de protena e de creatinina na amostra isolada de urina (juntamente com o pedido da relao protena/creatinina, com uma observao de que se deseja o clculo desta relao), a ttulo de colaborao, para facilitar cobranas aos pagadores desses exames, possam contribuir para a incluso do mesmo na rotina dos laboratrios. Vale ressaltar, para fins de interpretao dos resultados, que os valores de tal marcador utilizados em definio de resposta a tratamento, por exemplo, so similares aos utilizados para a P24h, sendo considerados normais resultados entre zero e 0,2 ou 0,3 g/g.2 No presente estudo, observou-se tima correlao entre os valores da P24h e da Relao P/C em amostra isolada nos pacientes com nefrite lpica, em concordncia com estudos previamente realizados em outros subgrupos (gestantes, transplantados renais e diabticos com nefropatia).2-4,6 Por exemplo, Khan et al.6 constataram uma excelente correlao (r = 0,96, p<0,001) em pacientes com doenas renais, entre os dois parmetros, e no to boa com proteinria em amostra isolada sem correo pela creatinina urinria (0,52), cujo uso pode determinar erros na interpretao da proteinria no contexto clnico. No grupo com nefrite lpica avaliado, pode-se dizer que cada marcador isoladamente mostrou-se til na determinao da proteinria. Vale ressaltar, entretanto, que os valores absolutos dos dois exames em cada caso foram diferentes, no possibilitando a substituio de um pelo outro ao longo do seguimento, particularmente quando este resultado for

utilizado para definio de atividade de doena e, em particular, de uma doena glomerular to polimorfa como a nefrite lpica. Em funo disso, sugere-se que, se for necessria a substituio de um exame pelo outro no acompanhamento de um determinado paciente, haja um perodo de interseco (duas a trs determinaes pelos dois mtodos), antes de tal mudana. Por fim, deve-se ressaltar que a coleta isolada da amostra isolada de urina para determinao da Relao P/C tem vantagens no que se refere facilidade, confiabilidade, preciso, rapidez diagnstica, e poderia ter aplicabilidade como marcador preferencial em subgrupos de indivduos que tm maiores dificuldades para coletar corretamente urina ao longo de 24 horas, como crianas, idosos e portadores de retardo mental; ou ainda quando tal coleta incompatvel s atividades profissionais do paciente, em caso de recusa realizao desse exame ou da suspeita de falta de aderncia.

Referncias
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