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Caderno de referncia 1: Citopatologia Ginecolgica/ Andr Luiz de Souza Barros, Daisy Nunes de Oliveira Lima,
Michelle Dantas Azevedo, Micheline de Lucena Oliveira Braslia: Ministrio da Sade; Rio de Janeiro: CEPESC, 2012.
ISBN 978-85-324-0033-8
1. Citopatologia. 2. Educao em Sade. 3. Ensino profissional . 4. Ensino tcnico. 5. Aparelho genital feminino. I. Barros, Andr
Luiz de Souza. II- Lima, Daisy Nunes de Oliveira. III- Azevedo, Michelle Dantas. IV. Oliveira, Micheline de Lucena. V. Programa
de Formao de Profissionais de Nvel Mdio para a Sade.
CDU 576.385:37
m Micrmetro
AGC Clulas glandulares atpicas
Anvisa Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
ASC Atipia de clulas escamosas
ASC-H Clulas escamosas atpicas que no permitem excluir uma leso de
alto grau
ASCUS Clulas escamosas atpicas de significncia indeterminada
Carbowax Etanol e polietileno glicol
CC Citologia convencional
CDC Centro de controle de doenas (EUA)
Citosprays lcool isoproplico e glicol
CK 17 Citoqueratina 17
DEGES Departamento de Gesto da Sade
DIU Dispositivo intrauterino
DNA cido desoxiribonucleico
E1 Gene de codificao da protena viral precoce 1
E2 Gene de codificao da protena viral precoce 2
E2F Fator ativador da transcrio em eucariontes
E4 Gene de codificao da protena viral precoce 4
E5 Gene de codificao da protena viral precoce 5
E6 Gene de codificao da protena viral precoce 6
E7 Gene de codificao da protena viral precoce 7
EA Eosina, verde luz ou verde brilhante e pardo de Bismarck
FSH Hormnio folculo estimulante
HE Hematoxilina-Eosina
HPV Papiloma vrus humano
HSV-1 Herpes simplex tipo 1
HVC-2 Herpes simplex tipo 2
IM ndice de maturao
Inca Instituto Nacional do Cncer
IP ndice picntico
JEC Juno escamocolunar
L1 Gene de codificao da protena estrutural 1
L2 Gene de codificao da protena estrutural 2
LBC Citologia em meio liquido
LCR Regio de controle de locus
LH Hormnio luteinizante
Liqui-Prep Mtodo de processamento de citologia em base lquida
MS Ministrio da Sade
NIC 1 Neoplasia intraepitelial cervical grau 1 (displasia leve/Leso de baixo grau)
NIC 2 Neoplasia intraepitelial cervical grau 2 (displasia moderada)
NIC 3 Neoplasia intraepitelial cervical grau 3 (leses intraepiteliais escamosas
de alto grau)
NIC Neoplasia intraepitelial cervical
NTpase Nucleotdeo trifosfatase
OMS Organizao Mundial de Sade
ORFs Fases abertas de leitura
P16 Protena de 16kDa inibidora de CDK (CDKI) da famlia Ink
P53 Protena de 53kDa ou protena tumoral 53, conhecida como supressora
tumoral
PCR Reao em cadeia da polimerase
PDGF Fator de crescimento derivado das plaquetas
pH Potencial hidrogeninico
pRB Protena do retinoblastoma
Profaps Programa de Formao de Profissionais de Nvel Mdio Para a Sade
RNA cido ribonucleico
SGTES Secretaria de Gesto da Educao na Sade
SIDA Sndrome da imunodeficincia adquirida
sp Espcie
SurePath Mtodo automatizado de preparao das amostras citopatolgicas em
monocamada
SUS Sistema nico de Sade
ThinPrep Mtodo automatizado que permite a deposio do material coletado em
nica camada
Unicamp Universidade Estadual de Campinas
URR Upstream regulatory region
ZT Zona de transformao
SUMRIO
Apresentao................................................................................................................................. 7
1 Introduo a citopatologia.......................................................................................................... 9
2 Procedimentos tcnicos e laboratoriais...................................................................................... 19
3 Caractersticas citolgicas nos processos patolgicos gerais..................................................... 35
4 Caractersticas citolgicas nos esfregaos cervicovaginais normais.......................................... 55
5 Citologia inflamatria................................................................................................................. 79
6 Alteraes reativas...................................................................................................................... 93
7 Clulas escamosas atpicas......................................................................................................... 105
8 Leses pr-cancerosas e carcinoma escamoso do colo uterino.................................................. 119
9 Anormalidades epiteliais glandulares endocervicais e endometriais /
neoplasias malignas metastticas no colo uterino......................................................................... 149
10 Novas tecnologias em citopatologia......................................................................................... 175
Referncias.................................................................................................................................... 187
Apndices...................................................................................................................................... 191
Apoiar o desenvolvimento do curso o objetivo especfico, contudo tem-se como propsito con-
solidar e ampliar a articulao das Escolas Tcnicas com as Redes de Ateno Sade do SUS e, a partir
dessa base, consolidar as Escolas como rede de excelncia na formao profissional e na qualificao
tcnica do nvel mdio na rea da sade.
Nessa perspectiva, fundamentada nos princpios das polticas de sade, de educao e da regula-
o do trabalho, o SUS desenvolve a ordenao dos recursos humanos para a sade.
1.2 Histrico
creditado a Sir Julius Vogel (1843) o primeiro relato quanto aplicao da citologia como
meio diagnstico. Ele identificou clulas malignas em lquido de uma fstula drenando um grande tumor
mandibular.
Em 1845, Henri Lebert registrou o aspecto morfolgico de clulas aspiradas de tumores. Donaldson
em 1853, num reporte sobre a aplicao prtica do microscpio para o diagnstico de cncer, descreveu as
caractersticas citolgicas de amostras obtidas da superfcie de corte de tumores. O prof. Lionel S. Beale
(1850) e o Dr. Lambl de Praga descreveram clulas malignas em escarro e urina, respectivamente.
Apesar desses relatos iniciais promissores, a citopatologia no progrediu como cincia. Provavelmente os
avanos tcnicos superiores no processamento e na colorao das seces histolgicas dissipou a ateno
pela citologia, superdimensionando as suas limitaes, sendo encarada durante muito tempo como mera
curiosidade pela maioria dos patologistas.
Foi somente na segunda metade do sculo XX que a citopatologia se firmou como cincia,
graas especialmente ao trabalho do Dr. George Papanicolaou (1883-1962). Este nasceu em Kyme, na
Grcia, estudou em Atenas, diplomando-se em medicina. Decidiu devotar a sua vida pesquisa em vez
de atuar profissionalmente como mdico de famlia. Assim, foi para a Alemanha, obtendo um ph.D.
na Universidade de Munique, em 1910. A sua carreira profissional foi interrompida quando em 1912 foi
convocado para prestar servio no exrcito grego na guerra dos Balcs contra a Turquia. Neste perodo,
conviveu com soldados greco-americanos que descreviam a Amrica como uma terra de oportunidades.
Entusiasmado com esses relatos, imigrou juntamente com a sua esposa para os Estados Unidos em 1913,
sem qualquer plano definitivo de como concretizar as suas ambies de pesquisa em biologia e medicina.
Em 1914 obteve o cargo de assistente do departamento de anatomia na Cornell Medical School,
em Nova Iorque, onde desenvolveu a maior parte do seu trabalho at 1949. A partir da atuou como
diretor do Instituto de Cncer de Miami, renomeado posteriormente Instituto de Pesquisa de Cncer
Papanicolaou. Os estudos iniciais de Papanicolaou tinham como alvo esfregaos vaginais de animais de
laboratrio e posteriormente de mulheres, objetivando conhecer os efeitos hormonais sobre a mucosa
vaginal. No decorrer das suas pesquisas, o encontro acidental de clulas malignas despertou-lhe a ateno,
antevendo a possibilidade de a mesma tcnica ser empregada na rotina do diagnstico precoce do cncer
cervical. Em 1928, Papanicolaou publicou um artigo sobre os resultados do seu trabalho, intitulado Novo
diagnstico de cncer. No final desse artigo, ele previu: Uma compreenso melhor e uma anlise mais
precisa do problema do cncer com certeza resultaro da aplicao deste mtodo. possvel que sejam
desenvolvidas tcnicas anlogas para o reconhecimento de cncer em outros rgos. Na ocasio o seu
trabalho no sensibilizou o meio acadmico, em parte devido a falta de dados estatsticos na pesquisa.
Interessante observar que, neste mesmo ano de 1928, Aurel Babes, um patologista romeno,
de modo independente e desconhecendo as pesquisas de Papanicolaou, publicou um trabalho similar,
Diagnstico do cncer do colo uterino por esfregaos, na revista especializada francesa La Presse
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Mdicale. O mesmo estudo havia sido apresentado anteriormente em 23 de janeiro de 1927, durante uma
conferncia da Sociedade de Ginecologia de Bucareste. Babes estabeleceu claramente que o mtodo era
aplicvel no diagnstico de cnceres precoces, que ainda no tinham invadido o estroma. Ele descreveu
as alteraes citolgicas no cncer cervical de modo to detalhado que as suas informaes so vlidas
ainda hoje, mais de 80 anos depois.
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gerou um grande impacto, modificando o perfil dessa situao. J na dcada de 1970, a incidncia e a
mortalidade por cncer de colo no Estados Unidos diminuiu para quase metade dos casos em relao
s taxas de 1930. Apesar do grande sucesso do teste de Papanicolaou nesse e em outros pases ricos,
infelizmente o procedimento ainda no aplicado rotineiramente, de forma sistemtica, em muitos pases
em desenvolvimento. Prova disso que 500 mil mulheres so diagnosticadas com cncer de colo no
mundo, com aproximadamente 200 mil mortes pela doena a cada ano. Anlises estatsticas mostram que
85% desses casos ocorrem nos pases em desenvolvimento. No Brasil, no ano de 2010, a incidncia de
cncer de colo foi de 49.240, e a mortalidade chegou a 18.430 casos. J nos Estados Unidos, em 2010 a
incidncia de cncer de colo foi de 12.200, e a mortalidade de 4.210 casos. Esses dados comprovam que o
exame de Papanicolaou ainda a estratgia mais eficaz na deteco de cncer e dos seus precursores, no
existindo na atualidade nenhum teste superior na erradicao do cncer cervical.
A citopatologia foi incorporada prtica mdica da contemporaneidade no diagnstico de doenas
em vrios rgos e sistemas, sendo uma disciplina bem estabelecida.
a b c d
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A genitlia externa contm um conjunto de formaes que protegem o orifcio externo da vagina e
o meato uretral ou urinrio. Pode ser dividido nas seguintes partes: clitris, vestbulo, pequenos e grandes
lbios.
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Tuba uterina
Baixo estoque
(2) de folculos
(1)
diminuio do FSH
As mulheres j nascem com seu total de folculos definidos, j na fase embrionria. Ao chegar
menarca apresentam cerca de 400 mil folculos nos dois ovrios, porm com o decorrer do tempo eles vo
entrando em um processo de morte celular programada (apoptose), denominada de atresia folicular.
A cada ciclo menstrual, cerca de 1.000 folculos so recrutados para amadurecimento, porm, em
geral, apenas um ovcito liberado a cada ciclo, e os outros demais se degeneram. Com o decorrer da
idade ocorre um esgotamento progressivo dos folculos ovarianos.
Na mulher com ciclo menstrual normal de 28 dias, a ovulao acontece no 14 dia aps o incio da
menstruao, caracterizando o perodo frtil. Depois da ovulao o folculo se transforma em corpo-lteo,
o que impede que ocorra uma nova ovulao.
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Caderno de Referncia 1
a b
As tubas uterinas so as estruturas que ligam o tero aos ovrios, atravs das fmbrias. Podem ser
divididas em quatro partes: a intramural, o istmo, a ampola e o infundbulo. Suas paredes so constitudas
por trs camadas a mucosa, a muscular e a serosa , que iro promover sua funo de captar o ovcito
liberado pelo ovrio e conduzi-lo na direo do tero.
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Internamente, o tero um rgo oco, fibromuscular, e suas dimenses variam de acordo com a
idade, estimulao hormonal e o nmero de gestaes. dividido em:
Corpo do tero, regio que demonstra maior volume e apresenta forma triangular.
Colo do tero, regio mais estreita, em forma de canal, conhecida como canal cervical, ou crvice.
Istmo do tero, que a regio que se encontra na parte inferior do corpo do tero.
Fundo do tero, regio que fica acima do eixo que liga as duas implantaes das tubas uterinas.
Tuba uterina
Colo do tero
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Caderno de Referncia 1
a b
A parede do colo do tero formada por duas camadas, sendo elas: a endocrvice e a ectocrvice.
A endocrvice uma camada mucosa, constituda por um epitlio colunar simples mucossecretor, que
responsvel pela produo do muco cervical; e a ectocrvice constituda por um epitlio escamoso
estratificado no queratinizado, que se assemelha ao da vagina. A ligao da ectocrvice e da endocrvice
recebe o nome de juno escamocolunar (JEC), podendo ter sua localizao modificada de acordo com o
estado hormonal, gestacional, parto vaginal e/ou trauma.
a b
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2 Procedimentos tcnicos e
laboratoriais
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No estar menstruada.
No realizar duchas vaginais e no usar drogas intravaginais (creme, vulo) nas 48 horas que
antecedem o exame.
Abstinncia sexual nas 48 horas que antecedem o exame.
a b
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Deve ser assinalado que os esfregaos citolgicos encaminhados por outros servios devem ser
acompanhados pela ficha de solicitao do exame. No laboratrio, ainda na recepo, as amostras devem
ser rejeitadas e devidamente notificadas em casos de: ausncia ou erro na identificao da lmina e/ou do
frasco, identificao da lmina e/ou do frasco no coincidente com a do formulrio, lmina danificada ou
ausente.
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O espculo vaginal sem lubrificante (para evitar contaminao da amostra) introduzido para a
visualizao do colo. Depois de remover com algodo o excesso de muco, secreo ou sangue, a esptula
de Ayre apoiada no canal endocervical, sendo executado um raspado na juno escamocolunar (JEC)
atravs de movimento de rotao de 360. A amostra do fundo de saco posterior da vagina tambm
obtida atravs de raspado, com a extremidade romba da esptula de Ayre. A esptula deixada em repouso
sobre o espculo e imediatamente realizada a colheita do material endocervical. A escovinha designada
especialmente para essa finalidade inserida atravs do orifcio cervical externo, sendo executada uma
rotao completa no canal que pode ser finalizada com um movimento de vai e vem, com cuidado para
no traumatizar a mucosa, evitando sangramento.
a b c
a b
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a b
muito importante no momento da colheita e da confeco dos esfregaos ter precauo para no
contaminar as lminas com fios de algodo da gaze ou talco contido nas luvas utilizadas durante o proce-
dimento.
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a b
c d
Figura 16 - Contaminao da lmina por material estranho e artefatos, por falhas na colheita das amostras
e confeco dos esfregaos.
a; b - Contaminao por talco. Esfregaos cervicovaginais, Papanicolaou, 100x e 400x. O talco contido nas
luvas utilizadas pelo mdico no momento da colheita ou durante a confeco dos esfregaos pode conta-
minar a amostra. Representam cristais birrefringentes, com aparncia de cruz de malta (setas).
c - Fundo hemorrgico. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Hemcias bem conservadas na
amostra, como observado nesta figura, geralmente ocorrem por trauma na colheita.
d - Esmagamento das clulas. Esfregao cervicovaginal, 100x. A compresso excessiva do material sobre a
lmina no momento da confeco do esfregao resulta em distoro e lise das clulas com o aparecimento
de filamentos basoflicos correspondendo a restos dos ncleos.
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Aspecto opacificado, turvo, dando a impresso de que a amostra est fora do campo de viso.
Aumento da eosinofilia citoplasmtica.
Aumento nuclear (de quatro a seis vezes maior ao verificado nas amostras fixadas imediatamente)
e perda dos detalhes da estrutura cromatnica.
c d
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a b
c d
e f
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a b
c d
Satisfatria
A amostra que apresenta clulas em quantidade representativa (estimativa mnima de aproxima-
damente 8.000-12.000 clulas escamosas) bem distribudas, fixadas e coradas, de tal modo que a
sua visualizao permita uma concluso diagnstica.
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Insatisfatria
Esfregao acelular ou obscurecido em mais de 75% da sua totalidade pelos mesmos fatores dis-
cutidos acima. Quando um exame citolgico categorizado como satisfatrio, mas limitado ou
insatisfatrio para a avaliao, deve ser repetido o mais breve possvel, uma vez que o estudo
oncolgico foi comprometido ou no foi possvel, respectivamente.
a b
c d
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importante observar que a ausncia dos componentes da zona de transformao (clulas glan-
dulares endocervicais e/ou metaplsicas escamosas) no interfere na classificao do esfregao quanto a
sua adequacidade. Contudo, deve ser registrada como uma observao parte, para que o ginecologista
interprete esse dado no contexto clnico da paciente.
A avaliao inicial com a objetiva de 4x seguida pela utilizao da objetiva de 10x, realizando-se
a leitura sistemtica de todos os campos microscpicos. A objetiva de 40x usada quando necessrio um
maior detalhamento das estruturas celulares.
Para evitar a fadiga visual, recomendado que a leitura dos esfregaos citolgicos seja iniciada
pela parte mais alta da preparao esquerda, correndo a lmina no sentido vertical, sobrepondo uma
parte de cada rea previamente examinada.
Figura 24 - Modelo recomendado para o rastreamento citolgico. A avaliao microscpica se faz atravs de
movimento em zigue-zague, com sobreposio de campos microscpicos.
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2.12 Arquivo
De acordo com a resoluo do Conselho Federal de Medicina nmero 1472/97, as lminas de exa-
mes citopatolgicos (negativas ou positivas para malignidade) devem ser mantidas em arquivo por cinco
anos no prprio laboratrio ou entregues paciente ou a seu responsvel legal devidamente orientados
quanto a sua conservao e mediante comprovante que dever ser arquivado durante o perodo acima
mencionado. Quanto aos laudos diagnsticos, estes podero ser arquivados indefinidamente em arquivo
informatizado.
As lminas devem ser arquivadas em ordem numrica, sendo aconselhvel um arquivo indepen-
dente para lminas positivas e negativas respectivamente, para facilitar a sua pesquisa e resgate quando
solicitada pela paciente.
Para a segurana do arquivo necessrio o acesso restrito a esse setor, com protocolo de entrada e
sada das lminas.
A solicitao das lminas pela paciente deve ser atendida e registrada em documento especfico,
onde deve constar de modo claro a transferncia e a responsabilidade pela guarda da lmina.
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Vrios fatores interferem na aparncia geral dos esfregaos ginecolgicos, entre eles a funo
celular, a atividade geral da clula, o estado hormonal da paciente e aqueles relativos s tcnicas de
colheita, confeco, fixao e colorao dos esfregaos.
3.1.1 Euplasia
Representa o estado normal ou saudvel de determinado tipo de clula.
Estrutura nuclear
Baseada principalmente no material cromatnico, nas caractersticas da membrana nuclear e na
intensidade da colorao nuclear.
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3.1.2 Retroplasia
Caracteriza-se pela atividade celular diminuda. Compreende as alteraes celulares regressivas
cuja aparncia morfolgica depende de vrios fatores, como o tipo de estmulo, a sua intensidade e
durao.
Estrutura Nuclear
Cromatina Os grnulos so redondos com limites mal definidos, borrados.
Cariopicnose O ncleo pode se retrair, tornando-se escuro, no podendo se distinguir os grnu-
los de cromatina. Um exemplo caracterstico o que acontece nas clulas escamosas superficiais
da ectocrvice que exibem picnose nuclear devido degenerao associada ao envelhecimento
fisiolgico da clula. Na degenerao aguda o contorno nuclear borrado, enquanto se apresenta
bem definido na degenerao crnica.
Edema Nuclear Na tumefao turva (acmulo de gua), o ncleo se torna maior, e o seu
contedo diludo, dando a impresso de hipocromasia.
Cariorrexe O ncleo se condensa e depois se fragmenta em massas redondas ou ovais, de
tamanhos variados, espalhadas no citoplasma ainda ntegro. Essa alterao geralmente associada
degenerao rpida, como aquela que se segue morte celular na radioterapia.
Carilise Com o resultado da tumefao turva ou hiperqueratose o ncleo pode desaparecer,
s vezes persistindo como uma sombra (ncleo fantasma).
Vacuolizao Nuclear Geralmente relacionada degenerao rpida, como a que ocorre na
radioterapia. Apresenta-se sob a forma de vacolos redondos, pequenos, isolados ou mltiplos.
Ncleos Desnudos Clulas que apresentam citoplasma delicado podem ser muito sensveis
a traumas, mesmo pequenos, como acontece durante a confeco dos esfregaos. Ocorre ruptura
do citoplasma das clulas, com o aparecimento de numerosos ncleos desnudos que preservam
a estrutura finamente granular da cromatina e a membrana nuclear bem definida e regular. Na
atrofia ps-menopausa, esse padro citolgico bastante comum.
Citoplasma
H desnaturao das protenas e outros constituintes com consequente modificao das
caractersticas citoplasmticas. Os lipdeos se acumulam tornando o citoplasma granular, floculento, turvo,
espumoso ou vacuolizado. O citoplasma degenerado tambm pode aparecer condensado difusamente ou
focalmente sob a forma de um anel perifrico que apresenta colorao diferente da rea mais interna
perinuclear.
Quando ocorre acmulo de gua intracelular devido falha no seu transporte atravs da membrana
citoplasmtica, as clulas aumentam de tamanho, e o citoplasma se torna plido. s vezes, a membrana
se rompe com extravasamento do contedo citoplasmtico, e o ncleo pode assumir uma aparncia
alarmante, podendo lembrar aquele das clulas malignas.
3.1.3 Proplasia
Representa o estado da clula ou tecido com aumento da atividade biolgica e inclui a preparao
para a diviso celular, aumento da atividade secretria, resposta a estmulos externos e reparao.
Estrutura Nuclear
Hipercromasia e Estrutura da Cromatina A cromatina se torna hipercromtica (mais escura)
com o aumento da atividade celular. Diferindo da cromatina de aspecto borrado encontrada na
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euplasia, a cromatina pode ser proeminente, com limites bem marcados. Os seus grnulos aumentam
de tamanho proporcionalmente ao aumento da atividade biolgica, mas a sua distribuio
uniforme, similar ao aspecto visto na euplasia. Enquanto a cromatina se torna hipercromtica, a
paracromatina tende a apresentar menor afinidade pela hematoxilina, conferindo-lhe um aspecto
claro.
Membrana Nuclear O ncleo geralmente arredondado e vesicular. A membrana nuclear tem
espessura uniforme e pode ser ondulada.
Cariomegalia O aumento nuclear (cariomegalia) comum na proplasia.
Multinucleao Pode ocorrer na proplasia, com ncleos similares entre si.
Nuclolo indicativo de produo de protenas para o uso da prpria clula ou com fins de
secreo pela clula. Assim, o nuclolo caracterstico da proplasia e se apresenta redondo.
a b
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3.2.1 Fundo
O fundo pode ser entendido como a rea do esfregao entre as clulas. Caracteristicamente no
espcime ginecolgico, apresenta-se preenchido por substncia mucoide, purulenta, hemorrgica ou
fibrinoide (necrtica). O esfregao autoltico corresponde quele onde se identificam restos citoplasmticos
e ncleos desnudos, encontrados na atrofia. A substncia de fundo pode fornecer informaes teis para
a interpretao da doena. Assim, a evidncia de necrose sob a forma de fibrina e detritos celulares
associada ao encontro de clulas anormais confirma o diagnstico de cncer invasivo.
a b
c d
40
a b
Em monocamada
Conjunto organizado de clulas que mostram espaamento regular entre si e apresentam limites
citoplasmticos bem definidos. Diz-se neste caso que a polaridade celular conservada, sendo tal aspecto
geralmente associado s condies benignas.
41
a b
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43
a b
44
c d
45
A funo celular pode ser traduzida por especializaes da membrana citoplasmtica, como
os clios, comuns nas clulas da endocrvice. Os clios so ancorados sobre uma superfcie densa do
citoplasma, a placa terminal, representada pelos corpsculos basais no microscpio eletrnico. s vezes
os clios so perdidos por ocasio da colheita da amostra, mas devido persistncia da placa terminal, tais
clulas so reconhecidas. O citoplasma das clulas cora em azul, enquanto a placa terminal e os clios so
habitualmente corados em rosa. Quando os processos citoplasmticos so longos e em menor nmero, so
conhecidos como flagelos. Os espermatozoides e Trichomonas vaginalis, este um protozorio que pode
parasitar o trato genital feminino, possuem flagelos.
a b
Figura 38 - Especializaes da membrana citoplasmtica.
a - Papanicolaou, 400x. Clulas endocervicais ciliadas. Observar a placa terminal
(rea mais densa) onde so inseridos os clios (setas).
b - Papanicolaou, 400x. Espermatozoides. Correspondem a clulas com flagelos.
a b
Figura 39 - Limites celulares.
a - Papanicolaou, 100x. Clulas escamosas maduras. Estas clulas so bem diferenciadas,
com bordas citoplasmticas bem definidas.
b - Papanicolaou, 400x. Clulas escamosas indiferenciadas, malignas. Observar os limites
citoplasmticos mal definidos.
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A colorao e a textura citoplasmtica resultam do estado metablico da clula, assim como dos
mtodos de fixao e colorao da amostra. Com a fixao em etanol e a colorao pelo Papanicolaou,
habitualmente o citoplasma das clulas epiteliais escamosas apresenta cor rosa (eosinoflico) ou azul-
-esverdeado (cianoflico). Nas clulas metabolicamente ativas com grande sntese de RNA, o citoplasma
cianoflico, como nas clulas intermedirias e parabasais do epitlio da ectocrvice. interessante
observar que as clulas parabasais, que so as mais ativas, mostram tonalidade mais intensa que as inter-
medirias. Como foi referido anteriormente, devido a processos degenerativos (retroplasia) pode ocorrer
acmulo de gua no interior da clula, resultando em distenso, vacuolizao e palidez citoplasmtica,
neste ltimo caso decorrente da menor concentrao de protenas. As alteraes da estrutura proteica que
tambm podem ocorrer na retroplasia modificam por sua vez a cor do citoplasma, que s vezes se apresen-
ta anfoflico (cor indeterminada ou corado simultaneamente em azul e rosa) ou avermelhado (pseudoeo-
sinofilia). As clulas com citoplasma laranja-brilhante (orangeofilia) so queratinizadas ou com tendncia
queratinizao, muitas vezes associadas s leses pr-cancerosas ou malignas do colo uterino.
a b
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48
a b
A posio do ncleo pode ser central, retratando geralmente uma clula em equilbrio, ou excn-
trico, desviado para a periferia, pelo acmulo de substncias contidas no citoplasma.
a b
49
Geralmente as clulas apresentam um nico ncleo, mas podem ser observadas clulas binuclea-
das ou multinucleadas. Histicitos multinucleados so comuns em esfregaos atrficos de mulheres ps-
-menopausadas sem causa aparente. Clulas epiteliais tambm podem ser multinucleadas, como acontece
na infeco pelo herpes-vrus ou em condies malignas onde os ncleos assumem forma, tamanho e
estrutura cromatnica diferentes, variando de ncleo a ncleo.
a b
Figura 44 - Multinucleao.
a - Esfregao cervicovaginal Papanicolaou, 400x. Histicito multinucleado.
b - Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Clulas epiteliais multinucleadas.
Estas clulas epiteliais multinucleadas com amoldamento nuclear so caractersticas
da infeco pelo herpes-vrus.
A forma do ncleo geralmente acompanha a forma da clula, ou seja, clulas arredondadas apre-
sentam ncleo arredondado; clulas cilndricas ou colunares exibem ncleo oval; clulas fusiformes reve-
lam ncleo alongado. Em clulas malignas, o ncleo nem sempre acompanha a forma da clula.
a b
Figura 45 - Forma dos ncleos.
a - Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou 400x. Fibroblasto (seta) exibindo ncleo alongado,
acompanhando a forma da clula.
b - Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Pleomorfismo nuclear. Estas clulas malignas exi-
bem ncleos com variao de tamanho e forma, nem sempre acompanhando a forma da clula
(seta).
50
O ncleo limitado pela membrana nuclear no visvel microscopia ptica. Porm, quando ocor-
re depsito de cromatina (DNA e protenas associadas ao DNA) no folheto interno da membrana nuclear,
tem-se a falsa impresso de membrana nuclear espessada, conhecida como membrana cromatnica. Por
outro lado, o acmulo de cromatina pode ser irregular, conferindo reas mais espessas e mais finas borda
nuclear, um padro muitas vezes associado s clulas malignas.
a b
Figura 46 - Caractersti-
c d cas das bordas nucleares.
a - Esfregao cervicovagi-
nal, Papanicolaou, 400x.
Clulas de reparao com
membrana cromatnica
lisa, delicada.
b - Esfregao cervicovagi-
nal, Papanicolaou, 400x.
Clulas escamosas com
membrana cromatnica
espessa, lisa. Alteraes
reativas.
Com a sada de gua do
c - Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Clula com leve irregularidade da borda nuclear.
ncleo, este pode apresentar leve ondulao (seta). Representa alterao degenerativa.
d - Esfregaos cervicovaginais, Papanicolaou, 400x. Clulas malignas de origem escamosa com membrana cromatnica
irregularmente espessa (setas). Carcinoma escamoso.
51
a b
c d
52
a b
c d
Figura 49 - Mitoses.
a - Clulas exibindo mitose tpica (seta). Esfregao cervicovaginal. Papanicolaou, 400x.
b - Clula maligna glandular revelando mitose atpica (seta). Esfregao cervicovaginal. Papani-
colaou, 400x.
53
55
O colo uterino representado pela ectocrvice e pela endocrvice. A ectocrvice revestida por
epitlio escamoso estratificado no queratinizado e a endocrvice, pelo epitlio colunar simples mucosse-
cretor. O ponto de ligao entre os dois tipos de epitlio chamado juno escamocolunar (JEC). A vagina
revestida por epitlio escamoso estratificado no queratinizado, similar quele da ectocrvice.
Juno escamocolunar
(JEC) Ectocrvice
Corpo
uterino
Endocrvice
[
Colo
uterino
Vagina
b
Epitlio colunar simples
Endocrvice
Ectocrvice
57
58
superficial
intermediria
parabasal
basal
59
60
a b c
d e f
61
variao do tamanho, cromatina finamente granular com cromocentros ou nuclolo. Devido fragilidade
do citoplasma das clulas endocervicais, s vezes ocorre a sua ruptura no momento da confeco dos es-
fregaos com o aparecimento de ncleos desnudos com alteraes degenerativas, imersos em muco.
a b c
d e f
As clulas endocervicais devem ser diferenciadas dos histicitos, j que estes tambm exibem
citoplasma vacuolizado. A forma cilndrica e a ausncia de partculas fagocitadas apontam a origem endo-
cervical. As clulas endocervicais tambm devem ser distinguidas das clulas glandulares endometriais.
As primeiras apresentam maior tamanho, e o citoplasma mais abundante.
62
Endocrvice: epitlio
colunar simples
Orifcio cervical
externo (JEC)
b c c1
b1
c2
b2
63
a b c
clulas
endocervicais
64
a b
a b c d
Figura 59 - As diversas localizaes da JEC nas diferentes fases da vida e o desenvolvimento da zona de transformao
(ZT).
a - Localizao da JEC na endocrvice antes da puberdade. 1. Epitlio escamoso original; 2. Epitlio colunar endocervical;
3. Juno escamocolunar (JEC).
b - Everso do epitlio endocervical na puberdade e na primeira gravidez. 2. Epitlio colunar endocervical; 4. Everso do
epitlio endocervical.
c - Alterao metaplsica do epitlio endocervical na zona de transformao. 5. Metaplasia escamosa na zona de
transformao.
d - Mudana da localizao da JEC para o nvel do orifcio cervical esterno. 1. Epitlio escamoso; 2. Epitlio colunar
endocervical; 3. Juno escamocolunar (JEC).
65
Clulas metaplsicas
As clulas metaplsicas escamosas imaturas so do tamanho aproximado das clulas parabasais
e so redondas a ovais, com discreto aumento da relao nucleocitoplasmtica devido relativa imaturi-
dade celular. Elas apresentam citoplasma delicado ou denso, s vezes com vacolos. Os ncleos so um
pouco maiores que aqueles das clulas intermedirias, redondos ou ovais, paracentrais ou centrais, com
cromatina finamente granular regularmente distribuda e s vezes nuclolo. Essas clulas se dispem fre-
quentemente em agrupamentos frouxos, lembrando um calamento de pedras.
As clulas metaplsicas maduras so do tamanho aproximado das clulas intermedirias, porm as pri-
meiras apresentam citoplasma levemente mais denso e bordas citoplasmticas mais arredondadas. As
clulas metaplsicas maduras tambm podem se distribuir em conjuntos frouxos.
s vezes as clulas metaplsicas tanto imaturas como maduras revelam prolongamentos citoplasmticos
assumindo um aspecto estrelado. Outra caracterstica a presena de uma colorao dupla citoplasmtica
sob a aparncia de um citoplasma dividido em duas zonas, uma mais externa densa (ectoplasma) e uma
mais interna perinuclear, relativamente plida.
a b
66
a b
c d
67
4.4 Endomtrio
O endomtrio corresponde camada mais interna do copo do tero e constitudo por epitlio
cilndrico simples e lmina prpria (estroma) que contm inmeras glndulas tubulares simples (glndulas
endometriais). Sob a ao dos hormnios ovarianos (estrgeno e progesterona), o endomtrio sofre
modificaes cclicas, representando o ciclo menstrual.O primeiro dia do ciclo corresponde ao primeiro
dia do sangramento menstrual.
Nos esfregaos cervicovaginais em condies normais, as clulas endometriais so observadas
at o 12 dia do ciclo menstrual, no incio da gravidez quando ocorre implantao do ovo, durante aborto
e no perodo de ps-parto imediato. Em mulheres usurias de DIU pode ocorrer descamao de clulas
endometriais s vezes atpicas, em qualquer fase do ciclo menstrual. Em mulheres ps-menopausadas
que fazem reposio hormonal, clulas endometriais tambm podem ser encontradas. Em qualquer outra
ocasio, a presena destas clulas pode indicar leso endometrial, como plipo, endometrite, endometriose,
hiperplasia endometrial ou mesmo neoplasia maligna (adenocarcinoma).
68
69
a b c
Figura 63 - Clulas do segmento uterino inferior.
a - Clulas glandulares. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou 100x. Agrupamento celular contendo abertura glandular
(seta). Na periferia, h clulas do estroma (seta vermelha).
b - Abertura glandular. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. As clulas so uniformes, com ncleos redondos,
exibindo cromatina granular. No h estratificao nuclear no revestimento da abertura glandular (seta).
c - Clulas glandulares e estromais. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. As clulas glandulares representam ar-
ranjo tubular. As clulas estromais so vistas na periferia (setas).
70
a b c
4.6.1 Hemcias
So clulas redondas, medindo de 6 a 7 micrmetros, anucleadas, alaranjadas pela ao do orange
usado no mtodo de colorao de Papanicolaou. Tm pouco significado clnico, podendo indicar trauma
na colheita da amostra cervicovaginal. Por outro lado, o encontro de hemcias degeneradas, lisadas, deve
alertar o examinador, uma vez que podem se associar a carcinomas invasivos.
71
a b
Figura 65 - Neutrfilos.
a - Fundo purulento. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. H incontveis neutrfilos e picitos reco-
brindo amplamente as clulas epiteliais. Em tal situao, a amostra considerada insatisfatria para a avaliao,
j que o principal objetivo do exame a investigao das leses pr-cancerosas que comprometem as clulas
epiteliais.
b - Neutrfilos e picitos. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Observar os limites citoplasmticos indis-
tintos e os ncleos multilobulados.
4.6.3 Linfcitos
O linfcito maduro levemente maior que uma hemcia. O seu ncleo circundado por escasso
citoplasma basoflico. A presena de linfcitos em diferentes estgios de maturao traduz o diagnstico
de cervicite crnica folicular.
a b
72
4.6.4 Plasmcitos
So incomuns nos esfregaos cervicovaginais e exibem ncleo excntrico, redondo ou oval, com
cromatina arranjada em grumos no padro de roda de leme. Quando presentes so geralmente associados
a linfcitos, caracterizando processo inflamatrio crnico.
4.6.5 Histicitos
Os histicitos so geralmente redondos ou ovais, mas podem ser alongados, poligonais, fusifor-
mes ou triangulares. Exibem citoplasma escasso ou abundante, semitransparente, espumoso, podendo
conter mltiplos vacolos pequenos ou grandes, com ou sem partculas estranhas fagocitadas. As bordas
citoplasmticas so geralmente indistintas e delicadas. O ncleo excntrico e pode ser reniforme, redon-
do, triangular ou irregular; mitoses podem ser evidenciadas. A cromatina finamente granular, dispersa
uniformemente, mas em alguns casos pode se apresentar irregularmente distribuda, confundindo-se com
a cromatina anormal das clulas malignas. Devido as suas caractersticas incomuns, os histicitos podem
representar uma fonte importante de diagnsticos falso-positivos.
Os histicitos mononucleados e multinucleados podem se associar a menopausa, radioterapia,
corpos estranhos, processos inflamatrios e s vezes no so relacionados a nenhuma causa aparente.
a b
c d
Figura 67 - Caractersticas dos histicitos
a - Histicitos pequenos. Esfregao cervicovaginal. 400x. Observar o citoplasma escasso, deli-
cado, s vezes espumoso.
b - Histicitos, um deles apresentando mitose. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.
Vrios histicitos, um deles exibindo mitose (seta).
c - Histicitos. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. O citoplasma dessas clulas de-
licado, de aspecto espumoso, e os ncleos exibem formas variadas, podendo ser excntricos.
d - Histicito multinucleado. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. O citoplasma
espumoso, e os ncleos so uniformes com padro de cromatina similar entre eles.
73
a b
74
4 Caractersticas Citolgicas nos Esfregaos Cervicovaginais Normais
1 ao 6 dia
Deve ser lembrado que o 1 dia do ciclo menstrual corresponde ao 1 dia do sangramento menstru-
al. Nesse perodo o esfregao dominado pelas clulas escamosas intermedirias. comum o encontro de
clulas endometriais, tanto glandulares como estromais. O fundo contm hemcias, bactrias e leuccitos.
6 ao 14 dia
H a substituio progressiva das clulas intermedirias por clulas superficiais sob a ao do
estrgeno em ascenso. Essas clulas superficiais se apresentam isoladas ou agrupadas frouxamente. O
esfregao limpo, com poucos leuccitos e bactrias.
14 ao 24 dia
Nesta fase, com a produo da progesterona em nveis crescentes, o esfregao mostra um predo-
mnio de clulas escamosas intermedirias, que tendem a apresentar pregueamento citoplasmtico e se
agrupam em conjuntos compactos. Podem aparecer clulas naviculares, que representam uma variante
das clulas intermedirias. H geralmente numerosas bactrias (lactobacilos). A ao dos lactobacilos
sobre as clulas intermedirias resulta na sua degradao (citlise), com o aparecimento de numerosos
ncleos desnudos e restos citoplasmticos.
24 ao 28 dia
H ainda o predomnio de clulas intermedirias, e as clulas naviculares so mais comuns. Nesta
fase, h caractersticas similares quelas descritas no item anterior. Porm o pregueamento das bordas
citoplasmticas mais acentuado, e os agrupamentos celulares so mais compactos e frequentes.
a b
Figura 69 - Padres citolgicos as-
sociados s diferentes fases do ciclo
menstrual.
a; b - Fase proliferativa do ciclo
menstrual. Citologia de meio lqui-
do, Papanicolaou, 100x e 400x. Es-
fregao limpo, com predomnio de
clulas superficiais distribudas em
agrupamentos frouxos.
c - Fase secretria do ciclo mens-
trual. Esfregao cervicovaginal, Pa-
c d
panicolaou, 100x. Clulas interme-
dirias com bordas citoplasmticas
pregueadas distribudas em agru-
pamento compacto.
d - Fase secretria, citologia de
meio lquido, Papanicolaou, 400x.
Agrupamento de clulas interme-
dirias, algumas delas contendo
depsitos de glicognio e bordas
citoplasmticas espessas.
75
4.7.3 Atrofia
Em determinadas fases da vida da mulher no h produo de estrgenos, e consequentemente
o esfregao representado pelo predomnio de clulas escamosas parabasais. Esses esfregaos so
chamados atrficos e ocorrem na infncia, no ps-parto imediato, na lactao e na ps-menopausa. Outras
condies associadas a esfregaos atrficos so a castrao cirrgica (remoo dos ovrios), radio e/ou
quimioterapia.
Habitualmente os esfregaos atrficos da menopausa exibem predomnio de clulas parabasais, que
podem ser isoladas ou se agrupar em arranjos que lembram sinccios (limites citoplasmticos indistintos
e sobreposio nuclear). So comuns as alteraes inflamatrias, uma vez que o epitlio fino se torna
mais suscetvel s agresses externas. Outra caracterstica dos esfregaos atrficos o frequente encontro
de ncleos desnudos devido fragilidade do citoplasma das clulas parabasais. Por causa da falta de
lubrificao da vagina e do colo pela menor produo de secrees glandulares, comum o aparecimento
de artefatos celulares de dessecao. Os ncleos podem se apresentar aumentados de volume, com aspecto
borrado. Essas alteraes podem dificultar o estudo oncolgico.
Em caso de incerteza quanto origem das modificaes celulares, indicada a administrao local
de estrgeno por curto perodo de tempo. Aps o trmino da aplicao do hormnio, um novo esfregao
obtido mostrar de forma inequvoca a natureza das alteraes, com o desaparecimento das mesmas
quando representarem artefato de dessecao. Outra dificuldade na interpretao dos esfregaos atrficos
a eventual escassez de clulas epiteliais, resultando em amostras insatisfatrias para avaliao. Tambm
nesse caso, a aplicao do estrgeno local trar benefcios, e um novo esfregao habitualmente contm
maior celularidade. Em algumas mulheres ps-menopausadas, mesmo h longo tempo, no se estabelece
o padro atrfico tpico dessa fase e os esfregaos mantm o predomnio de clulas intermedirias,
provavelmente devido produo hormonal pelas suprarrenais. No entanto, quando as clulas superficiais
so dominantes no esfregao de mulheres ps-menopausadas sem reposio hormonal, pode ter relao
com outras causas, entre elas tumor de ovrio produtor de estrgeno, o uso de digitlicos por mais de dois
anos ou o tratamento com tamoxifeno para cncer de mama.
76
a b c
d e f
Figura 70 - Atrofia. Caractersticas citolgicas.
a - Agrupamento pseudossincial de clulas parabasais. Amostra cervical, citologia de meio lquido, Papanicolaou, 400x.
b - Agrupamentos pseudossinciais de clulas parabasais. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 100x.
c - Clulas escamosas parabasais exibindo modificaes inflamatrias. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.
d - Predomnio de clulas parabasais com modificaes inflamatrias. Amostra cervical, citologia de meio lquido, Papani-
colaou, 400x.
e - Glbulos azuis. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Observar os detritos no fundo do esfregao, comuns na
atrofia. H uma condensao azul-escura (seta) conhecida como glbulo azul de natureza indeterminada. Os glbulos
azuis podem ocorrer na atrofia acentuada e no devem ser confundidos com ncleos desnudos de clulas malignas. Nos
primeiros, no h estrutura cromatnica.
f - Dessecao do esfregao. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Devido dessecao, o citoplasma assume
uma colorao rsea intensa, e os ncleos se mostram aumentados de volume, claros, com cromatina mal definida (setas).
Raramente, no esfregao atrfico ps-menopausa as clulas parabasais evidenciam abundante
glicognio, o que pode ser causado pela produo de andrgeno pelas suprarrenais. Essa condio
referida como atrofia andrognica.
a b
Figura 71 - Atrofia.
a; b - Amostras cervicais,
citologia de meio lquido,
Papanicolaou, 400x. Predo-
mnio de clulas parabasais
com abundante depsito de
glicognio, mais evidente na
figura b. Esse padro co-
nhecido como atrofia andro-
gnica.
77
No ps-parto e na lactao, o esfregao atrfico e permanece assim por algumas semanas, ape-
sar de no ser incomum a permanncia desse padro citolgico durante vrios meses. Nos esfregaos as
clulas parabasais geralmente contm abundante glicognio.
a b
Figura 72 - Atrofia na lactao.
a; b - Esfregaos cervicovaginais, Papanicolaou, 100x e 400x. Padro citolgico na lactao com pre-
domnio de clulas parabasais ricas em glicognio. O glicognio assume uma colorao acastanhada,
e as bordas celulares so espessas.
a b
78
79
5.1 Introduo
O trato genital feminino est em contato direto atravs da vagina com o ambiente externo,
propiciando a instalao de infeces. Os seguintes sintomas podem ser associados s infeces: secreo
vaginal anormal, prurido, dor e sangramento.
O objetivo primordial da citologia cervicovaginal a deteco de leses pr-cancerosas do colo
uterino, embora o mtodo possibilite o reconhecimento e a avaliao da intensidade dos processos
inflamatrios. Em muitas dessas condies possvel ainda estabelecer o agente causal.
Para o estudo da microflora vaginal, recomendada a colheita de amostras do fundo de saco
posterior da vagina. Essa uma das razes da opo pela colheita trplice, que representa material da
ectocrvice, endocrvice e tambm da vagina.
A princpio, deve-se considerar que a simples presena de micro-organismos no esfregao
no sinaliza para infeco. Na vagina, so comuns bactrias tanto aerbicas como anaerbicas, como
lactobacilos, Staphilococcus epidermidis, Streptococcus viridans, sem provocar necessariamente doena.
At mesmo a Gardnerella vaginalis, que habitualmente provoca sintomatologia, pode eventualmente no
despertar nenhuma reao.
Vrios fatores influenciam a microflora vaginal, entre eles: fisiolgicos (parto, gravidez,
menopausa), patolgicos (insuficincia heptica, distrbios hormonais, distrbios metablicos como
diabete) e locais (DIU, diafragma, exposio sexual).
5.2.2 Hemcias
As hemcias bem e mal conservadas s vezes so encontradas nos esfregaos, particularmente nas
infeces por Trichomonas vaginalis. As pacientes idosas so mais suscetveis a sangramento devido
atrofia do epitlio.
81
As manifestaes celulares que indicam necrose ou morte celular compreendem picnose, cariorre-
xe e carilise.
Os processos inflamatrios tambm podem ser associados a alteraes reativas, que incluem hi-
percromasia, espessamento uniforme da borda nuclear, cromatina com granulao mais grosseira, nucl-
olo s vezes proeminente especialmente nas clulas endocervicais e bi ou multinucleao, tambm mais
comuns nas clulas endocervicais.
82
a b c
d e f
g h i
Figura 75 - Alteraes inflamatrias nos esfregaos citolgicos cervicovaginais.
a - Fundo purulento. Papanicolaou, 400x. Numerosos neutrfilos so comuns nos processos inflamatrios agudos. Quando
se sobrepem s clulas epiteliais em mais de 75% do esfregao, a amostra considerada insatisfatria para a avaliao.
b - Cervicite crnica folicular. Papanicolaou, 400x. Numerosos linfcitos em diferentes estgios de maturao.
c - Vacuolizao citoplasmtica. Papanicolaou, 400x. Clula parabasal com vacolos citoplasmticos, provavelmente pelo
acmulo anormal de gua. Trata-se de alterao degenerativa que pode se associar a processos inflamatrios.
d - Anfofilia e pseudoeosinofilia citoplasmtica. Papanicolaou, 400x. O citoplasma das clulas se apresenta corado em duas
cores (anfofilia) ou assumindo cor rsea intensa (pseudoeosinofilia) devido a alteraes na estrutura proteica nos proces-
sos inflamatrios.
e - Halos perinucleares e carilise. Papanicolaou, 400x. Na carilise (seta), h a dissoluo nuclear, restando uma rea clara
em substituio do ncleo.
f - Ncleos tumefeitos com pregueamento das bordas nucleares (setas). Papanicolaou, 400x. A tumefao nuclear se deve
ao acmulo de gua nos ncleos. Nesta figura tambm se observa hipocromasia nuclear devido desnaturao das pro-
tenas nucleares, alterando a sua afinidade pela hematoxilina.
g - Cariorrexe. Papanicolaou, 400x. Na cariorrexe h a fragmentao dos ncleos (setas), indicando morte celular.
h - Alteraes reativas e degenerativas. Papanicolaou, 400x. A clula assinalada exibe ncleo volumoso com cromocentros
e borda nuclear espessada, representando alteraes reativas. As outras clulas na vizinhana mostram alteraes dege-
nerativas (carilise, halos perinucleares).
i - Clulas endocervicais com aumento nuclear e binucleao. Papanicolaou, 400x. Essas alteraes reativas so associadas
s vezes a processos inflamatrios.
83
a b
84
5.3.4 Cocos
As bactrias cocoides presentes nos esfregaos podem ser gram-positivas ou diplococos gram-
-negativos. Os estreptococos representam mais de 30% das bactrias cocoides encontradas, desenvolvem-
-se em pH alcalino e frequentemente se associam a Trichomonas vaginalis. Em esfregaos atrficos, como
na infncia e na menopausa, as bactrias cocoides so mais comuns. Nos esfregaos citolgicos no
possvel a sua classificao, sendo necessria a cultura microbiolgica para esse fim.
85
a b
Figura 79 - Bactrias cocoides.
a - Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Nesta figura, os cocos se dispem em cadeias
(seta).
b - Amostra cervical, citologia de meio lquido, Papanicolaou, 400x. Cocos se sobrepem s clulas
escamosas. No h alteraes inflamatrias.
5.3.5 Actinomyces
habitante comum da cavidade oral e do trato gastrointestinal. uma bactria gram-positiva,
anaerbica, que ocorre sob a forma filamentosa. No trato genital feminino, o Actinomyces relacionado
frequentemente ao uso de dispositivo intrauterino (DIU), especialmente por tempo prolongado. Em raros
casos a bactria pode ascender e se disseminar, ocasionando abscesso tubo-ovariano e at mesmo doena
inflamatria plvica.
Nos esfregaos citolgicos, Actinomyces aparecem como estruturas filamentosas no septadas, em
forma de aranha ou ourio-do-mar. Os filamentos se irradiam a partir de um centro denso e escuro. Esses
micro-organismos so s vezes envolvidos por clulas inflamatrias. Em algumas ocasies as bactrias
cocoides podem se apresentar em acmulos simulando Actinomyces, mas falta o aspecto filamentoso
prprio deste ltimo.
to rara a ocorrncia de complicaes associadas ao Actinomyces que a sua identificao no
esfregao citolgico no indicao de remoo do DIU ou de tratamento da paciente se a mesma for
assintomtica.
a b
Figura 80 - Actinomyces sp.
a - Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. As bactrias se irradiam a partir de um centro
escuro.
b - Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Nesta figura, uma coroa de neutrfilos circunda
a colnia de bactrias (Actinomyces).
86
87
a b
c d
a b
88
a b
Figura 83 - Candida sp.
a; b - Esfregaos cervicovagi-
nais, Papanicoloau, 400x. Em a as
pseudohifas. apresentam aspecto
segmentado lembrando bambu,
s vezes com brotamento (seta).
Em b, so vistos esporos ovalados
(seta).
b - Esporos. Os esporos (setas) so
ovalados nesta figura.
c
d c
- Esporos. Amostra cervical, cito-
logia de meio lquido, Papanico-
laou, 400x. Os esporos so muito
pequenos e agrupados (setas).
Segundo algumas referncias, tal
aspecto associado a Candida gla-
brata.
d - Pseudo-hifas de Candida sp.
Amostra cervical, citologia de meio
lquido, Papanicolaou. H numero-
sas pseudo-hifas.
89
corpo parabasal
membrana ondulante
ncleo
axostilo
flagelo posterior
Apenas o ncleo e, raramente, o axostilo so vistos no esfregao cervicovaginal corado pela tc-
nica de Papanicolaou.
a b
90
Na infeco por Trichomonas vaginalis, o fundo dos esfregaos geralmente purulento, s vezes
sob a forma de acmulos focais de neutrfilos, que so conhecidos como balas de canho. H pseudo-
eosinofilia citoplasmtica pronunciada, e so comuns os halos perinucleares. Os ncleos podem ser vo-
lumosos, e pode haver carilise e cariorrexe. frequente a associao de Trichomonas com Leptothrix
vaginalis.
a b
revestimento com
glicoprotena
nucleocapsdeo
tegumento
Figura 86 - Herpes-vrus.
a - Desenho representando a ultraestrutura do herpes-vrus.
b - Desenho mostrando as alteraes citopticas do herpes-vrus. A clula maior exibe citomegalia e
cariomegalia. H multinucleao, rarefao da cromatina e incluses (setas).
91
a b
Figura 87 - Alteraes citopticas pelo herpes vrus.
a; b - Esfregaos cervicovaginais, Papanicolaou, 400x. Na figura a, clula multinucleada, com
amoldamento nuclear, rarefao da cromatina e marginao perifrica da cromatina, conferindo
espessamento s bordas nucleares. Em b, clulas multinucleadas, com amoldamento nuclear,
rarefao da cromatina e algumas incluses (setas).
92
93
6. 1 Processo de reparao
95
a b c d
Leso tecidual
Tecido fibroconjuntivo
Capitares Histologia - Clulas de Histologia - Clulas de
reparao epiteliais reparao mesenquimais
[
d - As clulas epiteliais se multiplicam e se diferenciam, reconstituindo o epitlio que idntico ao original. Os fibroblastos
tambm proliferam e produzem fibras colgenas progressivamente em maior nmero, ao mesmo tempo em que ocorre a
regresso dos capilares. Finalmente, h a formao de cicatriz (fibrose).
Clulas Inflamatrias
Neutrfilos
Macrfagos
Linfcitos
[ Capilares
Fibroblastos
Tecido de
Granulao
Figura 89 - Elementos inflama-
trios que preenchem inicial-
mente a rea de perda de tecido
e o desenvolvimento posterior
do tecido de granulao.
96
a b c
Figura 90 - Clulas de reparao.
a - Clulas de reparao de origem epitelial. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Agrupamentos monoestratifi-
cados de clulas com citoplasma abundante (seta).
b - Clulas de reparao de origem epitelial. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. As clulas so coesas, com cito-
plasma abundante, mal delimitado, ncleos volumosos, s vezes mltiplos, e frequentes nuclolos proeminentes.
c - Clulas de reparao de origem epitelial. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. H uma figura de mitose (seta)
e infiltrao neutroflica (seta vermelha).
97
a b c
Figura 91 - Clulas de reparao.
a - Clulas de reparao de origem epitelial provavelmente de origem endocervical. Esfregao cervicovaginal, Papanico-
laou, 400x. As clulas exibem ncleos volumosos, com bordas nucleares lisas, cromatina finamente granular e nuclelos
proeminentes.
b - Clulas de reparao de provvel origem mesenquimal. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Essas clulas so
alongadas, com ncleos volumosos exibindo frequente nuclolo.
c - Clulas de reparao de origem mesenquimal. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Correspondem a fibroblas-
tos reativos comuns no tecido de granulao.
Em algumas situaes, as clulas de reparao podem exibir anisocariose mais marcada, croma-
tina mais grosseira, hipercromasia, nuclolo atpico (em tamanho, nmero e/ou forma), alm de se apre-
sentarem mais frequentemente isoladas ou em conjuntos mais desorganizados. o que se conhece como
reparao atpica e que includa na categoria ASC (atipia de clulas escamosas) no Sistema Bethesda,
verso 2001. O diagnstico diferencial, nesse caso, compreende carcinoma escamoso no queratinizante
e adenocarcinoma endocervical. Os seguintes dados favorecem reparao:
Figura 92 - Clulas de reparao atpicas.
a;b - Esfregaos cervicovaginais, Papanicolaou, 400x. Agrupamentos de clulas com citoplasma
abundante, ncleos volumosos com variao significativa do tamanho, cromatina granular e
nuclolos s vezes mltiplos e de forma anormal.
98
6.2 Radioterapia
A irradiao frequentemente utilizada no tratamento do cncer, sendo particularmente eficaz na
destruio do carcinoma escamoso do colo uterino. As alteraes celulares submicroscpicas induzidas
pela radioterapia incluem: destruio ou leso do DNA nuclear, inibio da sntese de protenas e desnatu-
rao/coagulao das protenas. As clulas normais tambm so comprometidas, resultando na sua morte
ou em alteraes nucleares e citoplasmticas que podem permanecer durante longos anos.
O exame do esfregao cervical considerado um excelente mtodo no seguimento das pacientes
submetidas radioterapia por cncer de colo. O encontro de clulas malignas que persistem aps o tra-
tamento ou que reaparecem tempos depois possibilita a imediata interveno clinica e/ou cirrgica antes
mesmo da manifestao de qualquer sintoma.
importante ressaltar que aps o incio da radioterapia, durante um perodo entre quatro e oito
semanas, o esfregao cervical mostra abundante material necrtico, com muitas clulas inflamatrias e
ainda podem ser vistas clulas malignas. O exame citolgico, portanto, no indicado nessa fase para a
avaliao quanto persistncia da neoplasia.
Aps esse perodo, h o desaparecimento das clulas malignas, estabelecendo-se um padro cito-
lgico atrfico. As alteraes celulares so relacionadas fase aguda e fase crnica que se segue radio-
terapia. Nem sempre fcil a sua diferenciao com as clulas malignas. Por outro lado, o citopatologista
com pouca experincia nessa rea pode subestimar as alteraes, perdendo a oportunidade de detectar
precocemente cncer persistente ou recidivante.
Fase aguda
Aps dois ou seis meses do incio da radioterapia, o esfregao citolgico se apresenta mais lim-
po, mas ainda contm restos celulares e inflamao, sendo comum o aparecimento de vrios histicitos,
muitos deles multinucleados.
Uma das caractersticas mais comuns induzidas pela irradiao a citomegalia (macrcitos).
Essas clulas exibem aumento concomitante do citoplasma e do ncleo, de modo que no h alterao
ou a alterao da relao nucleocitoplasmtica mnima. As clulas podem assumir uma forma anormal
e o citoplasma geralmente mostra uma colorao bifsica (rosa e azul). Os vacolos citoplasmticos
so frequentes e podem conter neutrfilos degenerados ou outras clulas. H frequentes alteraes
degenerativas nucleares sob a forma de cromatina de aspecto borrado, cromatlise ou vacuolizao.
Clulas de reparao tambm so comuns e apresentam alteraes radigenas concomitantes, como
colorao citoplasmtica bifsica e multinucleao.
As clulas glandulares endocervicais e endometriais tambm so sensveis radioterapia,
evidenciando-se clulas de forma anormal, com aumento do citoplasma e do ncleo, alm de frequente
nuclolo.
A falta de alteraes celulares associadas irradiao indica, geralmente, resposta insatisfatria ao
tratamento, podendo representar um sinal de mau prognstico para a paciente.
99
Cariorrexe, picnose
Fase Crnica
So as alteraes que persistem seis meses depois da exposio irradiao. Essas alteraes
podem permanecer durante anos e s vezes por toda a vida. comum o encontro de macrcitos, clulas
pleomrficas e clulas com citoplasma anfoflico ou policromtico. A multinucleao e a vacuolizao
citoplasmtica so menos proeminentes. O esfregao apresenta um padro atrfico, desaparecendo geral-
mente a inflamao e as clulas de reparao.
100
a b
101
das alteraes celulares decorrerem da deficincia de cido flico, com a recomendao de suplementao
vitamnica e reavaliao citolgica dentro de seis meses. Geralmente h o desaparecimento das alteraes
citolgicas, comprovando-se a sua relao com a deficincia de cido flico.
a b
d
c
102
103
105
7.1 Introduo
Em 1991 foi introduzida pelo Sistema Bethesda a categoria Atipia de clulas escamosas de signifi-
cado indeterminado (ASCUS), devido necessidade de padronizar nomenclaturas antigas e pouco escla-
recedoras e de se aplicar uma terminologia uniforme queles casos onde se encontravam clulas anormais,
porm com caractersticas insuficientes para um diagnstico definitivo de leso intraepitelial escamosa.
O uso dessa categoria resultou na diminuio das taxas de resultados citolgicos falso-positivos e falso-
-negativos registrados anteriormente e que refletiam a falta de uma nomenclatura especfica que traduzisse
a incerteza, a dvida na interpretao diagnstica de alguns casos. A categoria ASCUS foi dirigida na
ocasio s clulas que mostravam alteraes mais significativas que aquelas encontradas nos processos
reativos, porm menos acentuadas com relao s leses intraepiteliais escamosas (NIC/displasias). Re-
comendava-se ainda qualificar ASCUS em dois subgrupos: favorecendo processo reativo ou favorecendo
processo pr-neoplsico. Mas sempre pareceu duvidosa essa dicotomizao, pois no havia sentido em
subclassificar uma categoria que foi introduzida para designar a incerteza no diagnstico citolgico.
7.2 Frequncia
O Sistema Bethesda estipulou a taxa mxima de 5% para ASCUS do total de espcimes citolgi-
cos avaliados, representando no mximo duas a trs vezes o nmero de leses intraepiteliais escamosas de
baixo grau de um determinado laboratrio. Em 1993, uma pesquisa do Colgio Americano de Patologis-
tas registrou 3,5 milhes de casos por ano diagnosticados citologicamente como ASCUS, com uma taxa
variando entre 0,2% a 9% e uma mdia de 2,8% entre os laboratrios nos EUA. Essa ampla variao dos
percentuais traduz a falta de reprodutibilidade na adoo dos critrios diagnsticos, com citopatologistas
mais flexveis ou mais rgidos na aplicao da terminologia, o que tambm relacionado ao grau de ex-
perincia desses profissionais.
Quanto associao entre ASCUS e leses pr-cancerosas diagnosticadas no exame histopatol-
gico, foi posteriormente comprovado que o risco era significativamente maior quando as anormalidades
citolgicas comprometiam clulas metaplsicas imaturas, 32% representando leses pr-cancerosas, 60%
delas correspondendo a leses de alto grau.
Com a introduo da categoria ASCUS, triplicou o nmero de esfregaos anormais nos EUA, com
grande impacto econmico, considerando que mulheres com esse diagnstico so consideradas de risco
para leses pr-cancerosas e assim submetidas a condutas clnicas diferenciadas e mais onerosas em rela-
o ao restante da populao. Diante da baixa reprodutibilidade diagnstica de ASCUS, questionou-se a
sua validade como categoria e a consequente relao custo-benefcio. No final, optou-se pela permanncia
da categoria com modificaes nos critrios citolgicos para o seu diagnstico, tendo em vista que a sua
remoo poderia levar reduo da sensibilidade e do valor preditivo do teste de Papanicolaou.
7.3 Classificao
Como uma resposta a essas questes, em 2001 na nova verso do Sistema Bethesda foi introduzi-
da a nomenclatura Atipia de clulas escamosas (ASC), em substituio Atipia de clulas escamosas de
significado indeterminado (ASCUS). Os critrios para a categoria ASC foram refinados, e atualmente se
referem s alteraes citolgicas sugestivas de leso intraepitelial escamosa, que so quantitativamente ou
qualitativamente insuficientes para o seu diagnstico definitivo. Foi eliminado da verso atual do Sistema
Bethesda a qualificao favorecendo reativa ou sem outra especificao. Atualmente ASC subdividido
em dois grupos: ASC-US atipia de clulas escamosas de significado indeterminado e ASC-H atipia
de clulas escamosas no se pode excluir leso de alto grau. Essa subclassificao baseada no tipo de
clulas comprometidas (clulas escamosas maduras versus clulas escamosas imaturas), j que se mos-
trou um bom indicador de previso das leses pr-cancerosas. Na deteco e gradao das anormalidades
107
Ncleos com aproximadamente 2,5 a 3 vezes a rea do ncleo de uma clula intermediria
normal.
Relao nucleocitoplasmtica discretamente aumentada.
Mnima hipercromasia nuclear, leves irregularidades da distribuio da cromatina ou da forma
nuclear.
Anormalidades nucleares associadas a clulas com citoplasma denso, orangeoflico (paraqueratose
atpica).
Figura 97 - Comparao entre clulas escamosas maduras normais, ASC-US e leso intraepitelial escamosa de baixo grau
(NIC 1 / displasia Leve) em esfregao cervical.
a - Clulas escamoss normais. A seta aponta uma clula intermediria. Papanicolaou, 400x.
b - ASC-US. Uma das clulas intermedirias (seta) apresenta ncleo hipercromtico, aproximadamente 2,5 vezes maior que
o ncleo da clula intermediria normal vizinha. Papanicolaou, 400x.
c - Leso intraepitelial escamosa de baixo grau (NIC 1/ displasia leve). Nessa figura, uma das clulas intermedirias (seta)
exibe ncleo significativamente aumentado de tamanho (trs vezes o tamanho do ncleo da clula normal ao lado), hiper-
cromasia e irregularidades da borda nuclear.
108
a b
c d
Figura 98 - ASC-US: caractersticas citomorfolgicas.
a - Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Clula escamosai ntermediria exibindo dis-
creto aumento nuclear e hipercromasia (seta). Comparar com as demais clulas normais.
b - Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Clula escamosa madura (intermediria) com
ncleo discretamente aumentado de tamanho. O ncleo da clula assinalada levemente hi-
percromtico e exibe aproximadamente 2,5 vezes o tamanho dos ncleos de clulas intermedi-
rias normais.
c - Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Clula escamosa intermediria com discreto
aumento nuclear, hipercromasia e leve irregularidade da borda nuclear (seta).
d - Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Clulas metaplsicas escamosas em fase final
de maturao, exibindo discreto aumento nuclear e hipercromasia (seta).
As clulas paraqueratticas atpicas representam clulas escamosas queratinizadas em miniatura,
com citoplasma denso, habitualmente orangioflico, com pleomorfismo (formas caudadas ou alongadas)
e/ou exibindo aumento ou hipercromasia nuclear. As clulas paraqueratticas atpicas so consideradas
por alguns autores como pequenos disqueratcitos. s vezes clulas escamosas anormalmente queratini-
zadas so do tamanho padro e revelam aumento nuclear, hipercromasia, cromatina condensada e leves ir-
regularidades da borda nuclear. No ltimo caso, essas clulas (disqueratcitos), dependendo da intensida-
de das alteraes nucleares, podem representar ASC-US ou leso intraepitelial escamosa. Especialmente
nos esfregaos atrficos, as clulas parabasais com alteraes degenerativas podem apresentar citoplasma
alaranjado e ncleos parecendo anormais, s vezes sendo difcil a sua diferenciao com clulas paraque-
ratticas atpicas (ASC-US). Contudo, na atrofia h outras caractersticas citolgicas que possibilitam o
seu reconhecimento.
109
a b
Em algumas ocasies, so vistas clulas escamosas com atipias nucleares maiores que aquelas
atribudas a ASC-US, porm associadas a alteraes degenerativas significativas devido dessecao
da amostra, esmagamento das clulas durante a confeco do esfregao ou falhas no processamento
laboratorial dos espcimes especialmente na colorao. recomendada a incluso desses casos na
categoria ASC-US. Porm essa no uma matria de consenso, alguns autores preferindo adotar a
terminologia displasia no graduada.
a b
110
c d
Figura 101 - Condies que podem simular ASC-US.
a - Alteraes reativas associadas a processo inflamatrio. Esfregao cervicovaginal,
Papanicolaou, 100x. Clulas com ncleos aumentados de tamanho, de aspecto borrado.
O citoplasma de uma das clulas exibe anfofilia e clareamento perinuclear, lembrando
coilocitose. Nesse caso em particular, o aumento difuso nuclear e a presena de Candida sp.
favorece alterao reativa, assim, no deve ser categorizado como ASC-US. aconselhvel
uma nova citologia aps tratamento da infeco, para avaliao oncolgica confivel.
b - Alteraes citolgicas sugestivas de deficincia de cido flico/vitamina B12. Esfregao
cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Apesar do aumento nuclear em algumas clulas
escamosas intermedirias, h citomegalia concomitante (setas), no se incluindo na categoria
ASC-US. Nessa situao, sugere-se suplementao vitamnica e reavaliao citolgica dentro
de seis meses.
c; d - Leso intraepitelial escamosa de baixo grau (NIC 1/displasia leve). Esfregaos
cervicovaginais, Papanicolaou, 400x. Comparar o tamanho dos ncleos das clulas assinaladas,
com o tamanho de outros ncleos (circulados) de clulas normais tambm intermedirias. Os
ncleos das clulas assinaladas tm mais de trs vezes o tamanho dos ncleos das clulas
normais. Alm do aumento nuclear h hipercromasia. A clula assinalada na figura b mostra
binucleao.
111
7.5 Atipia de clulas escamosas no podendo excluir leso de alto grau - ASC-H
Compreende as alteraes citolgicas sugestivas mas no definitivas para o diagnstico de leso
intraepitelial escamosa de alto grau. Anteriormente, a maioria desses casos era conhecida como metaplasia
escamosa imatura atpica. Compreendem aproximadamente 5% a 10% dos casos includos na categoria
geral ASC. Mulheres com esfregaos classificados como ASC-H apresentam taxas bem mais elevadas de
leses pr-cancerosas, especialmente leses de alto grau no exame histopatolgico, em relao quelas
com esfregaos citolgicos subtipados como ASC-US. Foi registrado para o ASC-H uma associao de
77% com leses intraepiteliais escamosas, 88% delas correspondendo a leses de alto grau.
Considerando ainda a categoria ASC-H, devem ser abordadas duas condies pouco conhecidas,
especialmente pelos citopatologistas: a metaplasia papilar imatura e a metaplasia imatura atpica. As
duas leses so diagnosticadas apenas pelo exame histopatolgico e a citologia tem papel limitado
na sua caracterizao. A metaplasia papilar imatura atpica, ou condiloma imaturo, uma leso rara,
representada histologicamente pela proliferao de clulas escamosas imaturas com atipia citolgica, que
assume arquitetura papilar. associada infeco pelo HPV, habitualmente os tipos de baixo risco, 6 e
11. considerada uma leso intraepitelial escamosa de baixo grau que envolve a zona de transformao.
Contudo, devido imaturidade celular e ausncia de coilocitose, muito difcil a sua diferenciao com
as leses intraepiteliais escamosas de alto grau (NIC 3).
Com relao metaplasia imatura atpica, corresponde histologicamente a uma proliferao
escamosa da zona de transformao e glndulas endocervicais associada a esfregaos citolgicos e
exame colposcpico anormais. uma leso de significado clnico e biolgico incertos, mas de um modo
geral considerada uma infeco de clulas metaplsicas escamosas imaturas pelo HPV, com um perfil
semelhante leso de baixo grau. O seu diagnstico histolgico difcil devido a sua semelhana com
NIC 3. Essas leses devem ser lembradas pelo citopatologista e reforam a necessidade de ser cauteloso
quanto deteco de clulas metaplsicas atpicas nos esfregaos cervicovaginais. Assim, quando os
critrios citomorfolgicos so sutis, mal definidos, a aplicao da terminologia ASC-H prefervel leso
intraepitelial escamosa de alto grau. A definio diagnstica da metaplasia papilar imatura atpica dada
pelo estudo histopatolgico, muitas vezes sendo necessria a complementao com a imunohistoqumica
para o p16 e CK 17.
112
a b c
d e f
113
a b
Figura 103 - Condies que podem simular ASC-H.
a - Clulas de reserva. Esfregao citolgico cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. No
h anormalidades nucleares. Contudo a raridade dessas clulas nos esfregaos e a sua
imaturidade confirmada pelo aumento da relao nucleocitoplasmtica podem induzir a
falsa interpretao de ASC-H ou at mesmo de leso de alto grau.
b - Clulas metaplsicas reativas. Esfregao citolgico cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.
A imaturidade celular sempre preocupa o citopatologista, e quando se associa a alteraes
reativas, como mostrado nessa figura, pode levar a sua incluso na categoria ASC-H.
importante observar que, diferentemente do ASC-H, no h hipercromasia nuclear.
7.6 Outras condies includas na categoria de clulas escamosas atpicas - ASC
H outras condies includas na categoria clulas escamosas atpicas ASC, com enquadramento
difcil em um dos subgrupos.
7.6.1 Reparo atpico
As clulas envolvidas so de origem mal definida (metaplsicas escamosas ou glandulares) e
apresentam alteraes que excedem quelas relacionadas ao processo de reparao padro.
Caractersticas citolgicas
Variao significativa do tamanho nuclear.
Cromatina de distribuio irregular ou grosseiramente granular.
Nuclolo s vezes mltiplo, variando de tamanho e forma.
Tendncia dissociao celular.
Discreta perda da polaridade nuclear, com sobreposio celular.
De acordo com o Sistema Bethesda (2001), a reparao atpica pode ser subclassificada como ASC-
US ou ASC-H, dependendo da intensidade das alteraes nucleares. Na verdade, difcil o enquadramento
dessa condio at mesmo como atipia de clulas escamosas - ASC, j que nem sempre possvel
determinar a origem, escamosa ou glandular, das clulas envolvidas. Por outro lado, na reparao atpica
a dificuldade de diferenciao no com leso intraepitelial escamosa de baixo grau ou leso intraepitelial
escamosa de alto grau como acontece em relao ao ASC-US e ASC-H, respectivamente. Na reparao
atpica a diferenciao citolgica deve ser feita especialmente com carcinoma escamoso de grandes
clulas no queratinizante e adenocarcinoma. Diante dessas consideraes parece pouco esclarecedor
aplicar a terminologia ASC-US ou ASC-H considerando o reparo atpico. Talvez a melhor alternativa
seja designar esses casos apenas como reparao atpica. aconselhvel um comentrio adicional no
laudo, assinalando a dificuldade no diagnstico diferencial com neoplasias malignas e uma orientao no
sentido de se realizar exame colposcpico e bipsia se for identificada leso significativa. Caso no se
encontrem anormalidades colposcpicas, indicada repetio do exame citolgico dentro de trs meses
para acompanhar a evoluo do processo.
114
a b
Aumento nuclear no mnimo duas vezes o tamanho de um ncleo de uma clula parabasal normal.
Hipercromasia nuclear, irregularidades do contorno ou na distribuio da cromatina.
Pleomorfismo celular (clulas em raquete ou fusiformes).
Parece que a hipercromasia e a irregularidade da borda nuclear representam as alteraes de maior
risco para o diagnstico de leso subsequente.
Essa condio diagnosticada como ASC-US pela maioria dos autores, provavelmente devido a
sua baixa frequncia de associao com leso significativa no exame histopatolgico. Contudo, aqui h
uma aparente discrepncia na terminologia, uma vez que as clulas com alteraes nucleares so imaturas
devido atrofia e portanto seria mais apropriado incluir esse quadro citolgico no sub-grupo ASC-H. Para
evitar discusses nesse sentido, esse quadro citolgico pode ser chamado Atipia de clulas escamosas
associada atrofia - ASC, no subclassificando-a, ou seja, no incluindo-a na categoria ASC-US ou ASC-
-H. Em caso de dvida recomendado o teste estrognico de proliferao celular. A repetio do exame
citolgico poucos dias depois da aplicao do estrgeno local possibilita a confirmao ou excluso das
anomalidades citolgicas prvias, uma vez que tais alteraes persistem nas leses pr-cancerososas ou
malignas.
115
a b
c d
116
7.8 Conduta clnica diante dos esfregaos citolgicos includos na categoria atipia de clulas
escamosas ASC
A Nomenclatura Brasileira para laudos cervicais e condutas preconizadas recomenda que as
pacientes com esfregaos includos nessa categoria sejam abordadas de acordo com o subtipo da atipia de
clulas escamosas ASC.
Abaixo, o esquema proposto pelo Ministrio da Sade do Brasil Inca (2006) quanto conduta
clnica dirigida s mulheres com esfregaos includos na subcategoria ASC-US.
Repetir citologia em
seis meses
Positiva
Negativa sugestiva de leso
igual ou mais grave
Positiva
Negativa sugestiva de leso Sem leso Com leso
igual ou mais grave
Repetir citologia em
Rotina Bipsia
seis meses
117
A seguir, o esquema proposto pelo Ministrio da Sade do Brasil INCA (2006), quanto conduta
clnica dirigida s mulheres com esfregaos includos na subcategoria ASC-H.
Colposcopia
Bipsia Possibilidade de
reviso da lmina
Possvel mas no
Recomendao Possvel e altera o altera o laudo, ou
especfica laudo impossvel
118
119
121
desaparecimento do vrus aps a leso celular ou pela participao de outro tipo de HPV no identificado
pelos testes moleculares de rotina.
122
implica no aumento da produo de E6/E7, que por sua vez tem a capacidade de produzir a transformao
celular. A expresso do ORF E4 mais comum nas clulas diferenciadas, codificando uma protena que se
liga e interrompe a rede de queratina, com a formao da clula coilocittica tpica da infeco pelo HPV.
O E5 parece estar envolvido na transformao celular. Codifica uma pequena protena que se liga a uma
variedade de protenas de membrana do hospedeiro, incluindo receptores do fator de crescimento. Como
a expresso do E5 frequentemente perdida durante a integrao viral, o seu papel na carcinognese
humana controverso. O E6 e E7 codificam protenas que so capazes de induzir a proliferao celular e
transformao.
O HPV assim como outros vrus incapaz de replicar independentemente o seu prprio DNA.
Assim, para completar o seu ciclo de vida, o HPV depende do metabolismo das clulas hospedeiras
infectadas. Durante o contato sexual e atravs de microeroses da mucosa, o vrus penetra na zona de
transformao do colo, infectando inicialmente as clulas basais ou as clulas de reserva (que podem se
diferenciar em epitlio escamoso ou glandular). O vrus, ao penetrar na clula, perde o seu capsdeo e
transportado para o ncleo onde permanece inicialmente no estado epissomal (na forma circular, no
integrado ao genoma da clula hospedeira). A replicao do DNA epissomal restrita nessa fase a uma
replicao por ciclo celular. As clulas imaturas infectadas so conhecidas como no permissivas, e, como
nenhuma alterao histolgica especfica ocorre nesse estgio, a infeco chamada latente.
123
124
125
Figura 114 - A evoluo da infeco pelo HPV no colo uterino. As clulas basais do epitlio cervical repousam sobre a
membrana basal. O HPV penetra nas clulas basais atravs de microeroses do epitlio cervical. Com a evoluo da infec-
o, os genes precoces do HPV, E1, E2, E4, E5, E6 e E7 so expressados e o DNA viral epissomal replicado (ncleos roxos).
Nas camadas superiores do epitlio (a zona intermediria e superficial) o genoma viral replicado e a seguir os genes
tardios L1 e L2 se expressam com o desenvolvimento do capsdeo e a formao dos vrions progenitores no ncleo. Os
vrions liberados podem da iniciar uma nova infeco. Leses intraepiteliais escamosas de baixo grau so relacionadas
replicao viral produtiva. Um nmero desconhecido de infeces por HPVs de alto risco progridem para leses intraepite-
liais escamosas de alto grau. As leses no tratadas podem progredir para carcinoma microinvasivo e carcinoma invasivo
e so associadas com a integrao do genoma viral aos cromossomos das clulas hospedeiras (ncleos vermelhos) com
perda ou interrupo do E2 e subsequente expresso desregulada dos oncogenes E6 e E7.
126
Alm de aspectos relacionados ao prprio HPV (tipo e carga viral, infeco nica ou mltipla),
os estudos epidemiolgicos enfatizam a importncia dos cofatores na histria natural das infeces pelo
HPV e das leses associadas. Entre os cofatores so includos a multiparidade, o uso prolongado de
contraceptivos orais, o tabagismo e outras doenas de transmisso sexual particularmente a sndrome da
imunodeficincia adquirida (SIDA). Dependendo da inter-relao entre esses vrios fatores, a infeco
pelo HPV pode ser transitria com regresso em aproximadamente 90% dos casos dentro de 1 a 2 anos ou
persistente, nesse ltimo caso associada a um maior risco de desenvolvimento de leso pr-cancerosa de
alto grau e cncer invasivo.
8.2.5 Manifestaes clnicas da infeco pelo HPV
As manifestaes clnicas da infeco pelo HPV so documentadas em 30% dos casos, sob a for-
ma de condiloma acuminado (verrugas) visveis macroscopicamente, geralmente observadas na vulva e
no perneo. A infeco latente no detectada pelas tcnicas convencionais de diagnstico como colpos-
copia, citologia e histopatologia, sendo demonstrada pelo encontro de DNA do HPV atravs de mtodos
de biologia molecular, em epitlios aparentemente normais. A infeco subclnica, ou condiloma plano,
corresponde a aproximadamente 70% das infeces pelo HPV, com a aplicao de diferentes critrios
para o seu diagnstico. De um modo geral, aceito que as leses so evidenciadas apenas ao exame col-
poscpico aps a aplicao do cido actico, sendo tambm detectadas atravs das alteraes celulares
nos esfregaos citolgicos e na histologia.
8.2.6 Caractersticas citolgicas da infeco pelo HPV
A infeco pelo HPV includa no Sistema Bethesda como leso intraepitelial escamosa de baixo
grau. A prevalncia da infeco pelo HPV diagnosticada citologicamente varia entre 0,5 a 3% em mulhe-
res da populao geral, com ascenso desses percentuais para 8 a 13% das pacientes atendidas em clnicas
de doenas sexualmente transmissveis.
As alteraes citopticas associadas infeco pelo vrus incluem:
Coilocitose
Apesar de especfica da infeco produtiva do HPV, observada nos esfregaos citolgicos em
apenas 20% a 33% dos casos. Ocorre em clulas escamosas superficiais e intermedirias que exibem
cavitao perinuclear bem demarcada com condensao perifrica do citoplasma, acompanhada de
aumento do tamanho e hipercromasia nuclear, s vezes bi e multinucleao, alm de cromatina de
aspecto borrado ou granular. importante distinguir o coilcito de clulas naviculares, clulas com
halos inflamatrios e clulas metaplsicas com citoplasma diferenciado em endo e ectoplasma. Apesar
de grosseiramente apresentarem semelhanas com o coilcito, neste ltimo o clareamento perinuclear
maior, bem demarcado e associado a ncleo anormal.
Disqueratose
Na infeco pelo HPV, disqueratcitos podem ocorre na superfcie do epitlio. Contudo, tais c-
lulas no so especficas da infeco. Disqueratcitos correspondem a clulas escamosas em miniatura
ou do tamanho padro com queratinizao anormal revelando aumento nuclear, hipercromasia, cromatina
condensada e leves irregularidades da borda nuclear. O termo disqueratose alvo de discusso; para al-
guns autores pode representar clulas anormalmente queratinizadas sem atipia nuclear.
Macrcitos
Correspondem a clulas muito grandes, com citoplasma eosinoflico, cianoflico ou policromti-
co, contendo s vezes neutrfilos ou outras clulas escamosas. Os ncleos so geralmente mltiplos, au-
127
a b c
d e
128
129
invaso
Figura 116 - Desenho esquemtico representando a evoluo das leses pr-cancerosas. Observar
que o epitlio substitudo por clulas indiferenciadas que ocupam diferentes nveis, dependendo da
gravidade da leso.
130
ASC-US
131
Durante muitas dcadas se acreditou que as leses cervicais progrediam na sequncia obrigatria
de NIC 1 para NIC 2 e finalmente para NIC 3 e cncer invasivo. Hoje, h evidncias de que essa evoluo
no a regra, o que demonstrado em muitos casos de NIC 3 que no foram precedidos por leso de baixo
grau (NIC 1). Por outro lado, a maioria das leses de baixo grau transitria e regride espontaneamente,
enquanto que as leses de alto grau (NIC 2 / NIC 3) apresentam taxas significativamente mais elevadas de
persistncia e progresso para cncer.
8.3.4 Leso intraepitelial escamosa de baixo grau (alteraes citopticas pelo HPV, displasia leve/
NIC 1)
Com o melhor conhecimento da histria natural do cncer de colo, entendeu-se que as alteraes
citopticas pelo HPV so parte das leses precursoras, justificando-se a sua incluso pelo Sistema
Bethesda no grupo das leses de baixo grau. Essa viso corroborada pela sobreposio de caractersticas
citomorfolgicas entre a displasia leve e as alteraes citopticas pelo HPV, o encontro de um perfil
gentico do HPV idntico nas duas leses, assim como a evoluo clnica de ambas, caracterizada pela
baixa taxa de progresso.
Caractersticas histolgicas
A neoplasia intraepitelial cervical grau 1 (NIC 1)/ displasia leve ou leso intraepitelial escamosa
de baixo grau definida histologicamente pelo encontro de clulas indiferenciadas limitadas s camadas
mais profundas do epitlio (tero inferior), sendo comum a associao com as alteraes citopticas pelo
HPV. Nessa leso h boa maturao celular, as anormalidades nucleares so discretas e h poucas figuras
de mitose.
Caractersticas citolgicas
Como foi comentado anteriormente, nos esfregaos cervicais as clulas encontradas correspondem
quelas das camadas mais superficiais do epitlio. Dessa forma, como na leso intraepitelial escamosa
de baixo grau ainda h boa maturao celular, as clulas vistas nos esfregaos apresentam citoplasma
abundante apesar das atipias nucleares. De forma objetiva, a leso intraepitelial escamosa de baixo grau
caracterizada nos esfregaos pelo encontro de:
Clulas do tipo superficial e intermedirio, com citoplasma abundante, bem definido, isoladas ou
dispostas em pequenos agrupamentos monoestratificados.
Ncleos com mais de trs vezes o tamanho do ncleo de clulas intermedirias normais.
Relao nucleocitoplasmtica conservada ou levemente alterada.
132
a b
Citlise
Uma das maiores dificuldades na identificao das clulas displsicas acontece nos esfregaos
citolticos. Isso se deve fragmentao extensa do citoplasma pelos lactobacilos, comprometendo a
avaliao da quantidade real de citoplasma e da relao nucleocitoplasmtica das clulas. Por outro lado,
a deteco confivel de ncleos desnudos anormais difcil devido s frequentes alteraes degenerativas
133
concomitantes. Dessa forma, o diagnstico e a gradao de uma leso baseada apenas no encontro
espordico de ncleos anormais um exerccio frustrante. Nessa situao recomendada a repetio da
colheita citolgica nas proximidades ou no perodo ovulatrio, resultando em esfregaos habitualmente
livres de citlise.
ASC-US
Na diferenciao com a leso intraepitelial escamosa de baixo grau, includa a categoria ASC-
US. Nesta ltima, os ncleos das clulas escamosas intermedirias so aumentados de volume 2,5 a 3
vezes o tamanho do ncleo de uma clula normal correspondente. Na displasia leve esse aumento nuclear
maior, acima de trs vezes o tamanho do ncleo de uma clula intermediria normal. As outras alteraes
nucleares como hipercromasia e irregularidades das bordas nucleares so muito mais significativas na
displasia leve, onde tambm podem ser encontrados coilcitos, ausentes no ASC-US.
a b
134
8.3.5 Leso intraepitelial escamosa de alto grau (displasia moderada/ NIC 2 e carcinoma in situ/ NIC 3)
No Sistema Bethesda, as leses conhecidas anteriormente como displasia moderada/NIC 2 e
carcinoma in situ/ NIC 3 so includas na mesma categoria, as chamadas leses intraepiteliais escamosas
de alto grau. Essa mudana foi implantada devido ao consenso quanto falta de reprodutibilidade no
diagnstico citolgico de NIC 2 e NIC 3, com sobreposio das caractersticas citomorfolgicas.
importante ressaltar, que mesmo simplificando a classificao citolgica das leses intraepiteliais escamosas
nos dois grupos de baixo e alto grau, ainda h uma significativa discrepncia na sua interpretao entre os
patologistas, estimada entre 10% e 15%.
A nfase do rastreamento citolgico a deteco das leses intraepiteliais escamosas de alto
grau, que reconhecidamente tm um comportamento mais agressivo que as leses de baixo grau, ou seja,
evoluem mais frequentemente e mais rapidamente para o cncer. Ao contrrio da NIC 1, quase todos as
neoplasias intraepiteliais escamosas graus 2 e 3 so proliferaes monoclonais que mostram evidncia de
instabilidade gentica. A maioria dessas leses so aneuploides. Diferentemente das leses de baixo grau,
nas leses de alto grau h menor heterogeneidade dos tipos de HPV associados, com os tipos de alto risco
(16,18, 31, 33 e 58) ocorrendo em 75% das leses de alto grau.
Caractersticas histolgicas
Histologicamente, NIC 2 (displasia moderada) definida pela presena de clulas escamosas
displsicas nos 2/3 basais do epitlio; o tero superior do epitlio mostra alguma diferenciao e
maturao, e como na NIC 1 h persistncia de atipia nuclear na superfcie. As anormalidades nucleares
so mais marcadas que na NIC 1. O diagnstico de NIC 2 mesmo na histologia apresenta uma menor
reprodutibilidade em relao s outras leses.
Na neoplasia intraepitelial cervical grau III (NIC 3/carcinoma in situ), os cortes histolgicos
mostram clulas displsicas com atipia nuclear significativa comprometendo toda a espessura do epitlio.
Geralmente figuras mitticas so encontradas em todos os nveis do epitlio e podem ser numerosas e de
configuraes anormais.
135
136
137
ASC-H
O diagnstico de atipia de clulas escamosas de significado indeterminado no exclui a
possibilidade de leso intraepitelial de alto grau (ASC-H), aplicado ao quadro de clulas imaturas com
algumas das caractersticas da leso intraepitelial escamosa de alto grau, sendo porm mais sutis ou
focais. Essas alteraes so duvidosas para estabelecer o diagnstico definitivo de leso de alto grau e
podem representar clulas de outras origens com alteraes degenerativas sobrepostas, como clulas de
reserva e clulas metaplsicas imaturas.
Tipos de clulas e condies simuladoras de leso intraepitelial escamosa de alto grau
Tipos de clulas Caractersticas teis na diferenciao
138
8.3.6 Leso intraepitelial escamosa de alto grau com caractersticas suspeitas de invaso (leso
intraepitelial escamosa de alto grau no excluindo microinvaso)
As leses intraepiteliais escamosas queratinizantes so difceis de graduar e at mesmo de
diferenciar do carcinoma escamoso invasor. Acontece que a imaturidade celular no uma caracterstica
dessas leses e assim no pode ser utilizada como parmetro para a sua classificao. As clulas anormais
da displasia queratinizante geralmente apresentam citoplasma abundante e podem exibir alterao discreta
da relao nucleocitoplasmtica, quando comparadas s clulas imaturas da leso intraepitelial escamosa
de alto grau do tipo habitual. O sinal indicador da gravidade da leso dado pelo pleomorfismo das clulas
queratinizadas (caudadas, fusiformes, em raquete) e pela marcada variao do tamanho e da forma
nuclear. De fato, o pleomorfismo celular pode ser mais aparente que a queratinizao citoplasmtica
(orangeofilia). Nos casos em que a diferenciao com carcinoma invasor difcil ou mesmo impossvel,
a leso pode ser qualificada como leso intraepitelial escamosa de alto grau com caractersticas suspeitas
de invaso.
Em alguns casos de leso intraepitelial escamosa de alto grau, os esfregaos podem mostrar
focalmente clulas com nuclolo ou exibindo cromatina de distribuio irregular, sem evidncia de
necrose. Em outras situaes, h necrose focal questionvel (hemcias lisadas, mas sem restos de clulas
epiteliais) e ausncia de pleomorfismo nuclear. O diagnstico de leso intraepitelial escamosa de alto grau
com caractersticas suspeitas de invaso (leso intraepitelial escamosa de alto grau, no podendo excluir
microinvaso) recomendado.
139
a b
Figura 126 - Leso intraepitelial escamosa de alto grau com caractersticas suspeitas de inva-
so (leso intraepitelial escamosa de alto grau, no excluindo microinvaso).
a - Esfregao cervicovaginal. Papanicolaou, 400x. Clulas queratinizadas com acentuado pleo-
morfismo e ncleos hipercromticos, com bordas irregulares e cromatina condensada. A dife-
renciao entre NIC 3 e carcinoma escamoso queratinizante extremamente difcil.
b - Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Clulas imaturas, algumas com vacolos ci-
toplasmticos degenerativos. Os ncleos so redondos ou ovalados, tocando a margem cito-
plasmtica em vrios pontos. A cromatina finamente granular com ocasionais nuclolos. A
presena de nuclolos pode indicar NIC 3 com extenso glandular ou microinvaso.
b e
140
141
a b
c d
Figura 129 - Representao dos tipos histolgicos do carcinoma escamoso do colo uterino.
a - Carcinoma escamoso bem diferenciado queratinizante. Histopatolgico, HE, 100x. Presena de prolas crneas (arran-
jos concntricos de clulas queratinizadas anormais) invadindo o estroma.
b - Carcinoma escamoso moderadamente diferenciado, no queratinizante de grandes clulas. Histopatolgico, HE, 100x.
Infiltrao do estroma por clulas epiteliais com citoplasma amplo e eosinfilo.
c - Carcinoma indiferenciado de pequenas clulas. Histopatolgico, HE, 400x. A infiltrao do estroma se d atravs de
clulas arredondadas, com relao nucleocitoplasmtica muito elevada. O diagnstico diferencial compreende carcinoma
escamoso no queratinizante de pequenas clulas e carcinoma de origem neuroendcrina. A avaliao imunocitoqumica
requerida nesse contexto.
d - Desenho representando clulas malignas de carcinoma escamoso queratinizante. Observar o pleomorfismo celular
(clulas em fibra, em girino), pseudocanibalismo e prola crnea maligna.
Microfotografias a, b e c cedidas por Dra. Liliana Andrade, Unicamp.
Carcinoma escamoso queratinizante
O carcinoma escamoso queratinizante representado histologicamente por massas com margens
bem demarcadas e irregulares de clulas anormais. Ninhos celulares com bordas arredondadas so
menos comuns. Fibrose pode ser acentuada e infiltrado linfoctico moderado. Caractersticas desse
tumor compreendem prolas crneas (arranjos concntricos de clulas queratinizadas malignas) e
queratinizao de clulas individuais. Hiperqueratose e paraqueratose atpica so comuns, e necrose focal
pode ser observada. Clulas pleomrficas (bizarras, fusiformes, caudadas) so encontradas. Os ncleos
so frequentemente aumentados, pleomrficos acompanhando a forma das clulas, e a cromatina pode se
apresentar condensada, com nuclolos no evidentes ou raros. A atividade mittica relativamente baixa.
142
Pode ocorrer queratinizao focal de clulas isoladas, mas prolas crneas no so vistas. Os ncleos so
aumentados, centralmente localizados, redondos ou ovais, exibindo cromatina irregularmente distribuda e
ocasionais nuclolos, alm de figuras de mitose.
Carcinoma escamoso no queratinizante de pequenas clulas
O carcinoma escamoso no queratinizante de pequenas clulas alvo frequente de discusso,
considerando-se atualmente que a grande maioria desses tumores na realidade de origem neuroendcrina
e no escamosa. Assim sendo, parece mais adequado nomin-lo carcinoma de pequenas clulas, sendo
necessria a realizao de estudos imuno-histoqumicos para estabelecer a sua histognese. Histologicamente
essa neoplasia cresce em um padro difuso, como massas sinciciais de clulas com limites mal definidos. H
tecido fibroconjuntivo delicado, separando os ninhos de clulas neoplsicas. Estas so pequenas, uniformes,
com citoplasma escasso, com bordas mal definidas e elevada relao nucleocitoplasmtica. Os ncleos so
redondos, ovais ou alongados, com cromatina grosseiramente granular e h frequentes figuras de mitose.
8.4.3 Caractersticas citolgicas diferenciao com carcinoma in situ
Nos esfregaos as clulas anormais geralmente exibem maior quantidade de citoplasma (com exceo
do carcinoma de pequenas clulas) que as clulas das leses de alto grau. A cromatina irregularmente
distribuda e o frequente nuclolo de tamanho e forma variada so comuns nas clulas do carcinoma escamoso
e no evidenciados nas leses pr-cancerosas. A ditese tumoral (sangue, fibrina, clulas inflamatrias, restos
celulares, material proteinceo) tambm prprio do carcinoma invasivo, no sendo uma caracterstica das
leses pr-cancerosas.
Diferenas entre carcinoma in situ e carcinoma escamoso invasivo
Caractersticas Carcinoma in situ Carcinoma escamoso
Citoplasma mais escasso mais abundante
Ncleo aumentado+ aumentado++
Cromatina regular irregular
Nuclolo ausente proeminente
Ditese ausente presente
a b
Figura 130 - Caractersticas citolgicas diferenciais entre carcinoma in situ e carcinoma escamoso.
a - A distribuio da cromatina um dos critrios mais importantes na diferenciao entre carcinoma in situ e carcinoma
escamoso invasivo. Uma forma prtica de avaliar a distribuio da cromatina dividir mentalmente o ncleo em qua-
drantes. No carcinoma invasivo cada quadrante revela padro de cromatina distinto, com reas mais escuras e mais claras
dependendo da maior e menor concentrao da cromatina.
b - Outro critrio importante na diferenciao entre carcinoma in situ e carcinoma invasivo o pleomorfismo celular (va-
riao do tamanho e da forma das clulas). O padro celular pleomrfico associado geralmente a carcinoma invasivo
enquanto o aspecto relativamente montono das clulas comum nas leses intraepiteliais escamosas de alto grau (NIC
3/carcinoma in situ).
143
144
a b c
d e f
145
Processo de reparao
Atrofia
Multinucleao.
Amoldamento nuclear e rarefao da cromatina em outras clulas.
Efeito de radioterapia/quimioterapia
Macrocitose.
Policromasia.
Vacuolizao citoplasmtica.
Cromatina de aspecto borrado.
Adenocarcinoma metasttico
146
a b c
d e f
Figura 132 - Condies que podem simular carcinoma escamoso invasivo: caractersticas citolgicas.
a; b; c; d; e; f. Esfregaos cervicovaginais, Papanicolaou, 400x.
a - Leso intraepitelial escamosa queratinizante. O acentuado pleomorfismo (clulas fusiformes) torna difcl a diferencia-
o com carcinoma escamoso. A ausncia de ditese tumoral e a ausncia de irregularidade na distribuio da cromatina
favorece leso de alto grau. Em caso de incerteza, recomenda-se o diagnstico de leso intraepitelial escamosa de alto
grau, com caractersticas suspeitas de invaso.
b - Processo de reparao. Observar o aumento nuclear, a anisocariose significativa e os nuclolos proeminentes. As bor-
das nucleares lisas e a cromatina uniformemente distribuda apontam para o diagnstico de reparao.
c - Atrofia. Observar o fundo granular, assemelhando-se ditese tumoral. As clulas orangeoflicas (pseudoparaque-
ratose) devido fenmenos degenerativos podem simular clulas queratinizadas. Ainda na figura, glbulos azuis (seta),
comuns na menopausa avanada e que podem ser confundidos com ncleos desnudos anormais. A ausncia de irregula-
ridade das bordas nucleares e ncleos com cromatina borrada auxiliam na excluso de carcinoma escamoso.
d - Alteraes citopticas pelo herpes-vrus. A clula gigante, de forma anormal. Quando se examina rapidamente essa
clula, a mesma parece ter um ncleo enorme, multilobulado alm de hipercromasia e reas aparentando clareamento
cromatnico. Tal aspecto pode levar a um falso diagnstico de malignidade. Ateno maior clula, evidencia a multinu-
cleao, o amoldamento nuclear e a rarefao da cromatina. Em caso de dvida, prosseguir na pesquisa por outras clulas
que certamente apresentaro caractersticas mais bem definidas orientando a interpretao.
e - Adenocarcinoma endocervical pouco diferenciado. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. As clulas exibem
citoplasma delicado, microvacuolizado, ncleos com cromatina irregularmente distribuda e frequente nuclolo. O tipo de
agrupamento celular (glanduliforme) fundamental para definir a origem da neoplasia.
f - Adenocarcinoma endocervical. Nesta figura, as clulas so grandes, com citoplasma mal delimitado, ncleos hipercro-
mticos, exibindo cromatina grosseiramente granular. Observar a tendncia das clulas a representarem arranjo em rose-
ta (glandular) (seta verde) e a presena de ncleos se soltando do agrupamento (plumagem) (seta preta), caractersticos
do adenocarcinoma endocervical.
147
149
151
recomendao em notificar essas clulas, a sua ausncia ou escassez no interfere no item considerando
a adequabilidade do espcime citolgico. Essa viso sofreu uma mudana com relao s verses
anteriores do Sistema Bethesda onde a ausncia dos componentes da zona de transformao determinava
a categorizao da amostra citolgica como satisfatria mas limitada para a avaliao. A modificao na
abordagem desse tema se deve a falta de consenso entre os estudiosos quanto importncia da presena
das clulas da zona de transformao nos esfregaos na deteco das leses pr-cancerosas e malignas do
colo. Muitos artigos cientficos demonstram que a ausncia dessas clulas no interfere nos percentuais
relativos frequncia das leses significativas do colo.
9.3 Aspectos gerais das clulas endocervicais nos esfregaos
A preciso do diagnstico citolgico das leses glandulares significativas pressupe o conhecimento
da ampla variao das caractersticas morfolgicas e arquiteturais das clulas endocervicais normais e
dos seus conjuntos, respectivamente. Elas apresentam citoplasma delicado, claro devido ao contedo
de mucina, ncleos redondos ou ovalados com cromatina finamente granular, evidenciando-se um ou
dois nuclolos. Tais clulas se distribuem em agrupamentos monoestratificados com citoplasma de
limites geralmente bem definidos e ncleos centrais, uniformes. Esse tipo de conjunto conhecido como
favo de mel ou favo de colmeia. Quando as clulas endocervicais so vistas lateralmente mostram
a sua forma colunar tpica. Estas clulas podem se agrupar, representando conjuntos em paliada ou
formando tiras, onde os ncleos caracteristicamente assumem a localizao basal. Considerando esses
dados, possvel diferenciar as clulas endocervicais das endometriais, estas ltimas menores, com
citoplasma escasso, ncleos com cromatina mais grosseira, nuclolo indistinto. As clulas endometriais
descamam em pequenos conjuntos esfricos com sobreposio nuclear. Citopatologistas e citotcnicos
devem ainda se familiarizar com os diferentes quadros citolgicos relacionados a condies patolgicas
benignas incluindo a metaplasia tubria, hiperplasia microglandular, entre outras. O desconhecimento
desses padres citomorfolgicos incomuns pode resultar em falsos diagnsticos de malignidade.
a b Figura 133 - Caractersticas das clulas
glandulares endocervicais normais.
a - Epitlio endocervical colunar sim-
ples mucossecretante. Histologia, HE,
100x. O epitlio de revestimento forma
pregueamentos que se aprofundam no
estroma, simulando glndulas.
b - Epitlio endocervical colunar sim-
ples mucossecretante. Histologia, HE,
400x. Observar a forma colunar das
clulas, o citoplasma claro devido ao
acmulo de mucina e os ncleos loca-
lizados na regio basal.
c d c - Conjunto em monocamada de c-
lulas endocervicais tpicas. Esfregao
cervicovaginal, Papanicolaou, 100x.
Observar o tamanho das clulas endo-
cervicais em relao s clulas escamo-
sas.
d - Conjuntos com viso lateral das
clulas endocervicais. Esfregao cer-
vicovaginal, Papanicolaou, 100x. Se
identifica a forma colunar das clulas
assim como o citoplasma claro devido
ao acmulo de muco (setas).
152
a b c
d e f
153
Clulas glandulares endocervicais atpicas sem outra especificao (Clulas epiteliais glandula-
res endocervicais atpicas de significado indeterminado provavelmente no neoplsicas - Nomen-
clatura Brasileira para Laudos Cervicais - 2006).
Clulas glandulares endocervicais atpicas provavelmente neoplsicas (Clulas epiteliais glan-
dulares endocervicais atpicas de significado indeterminado possivelmente neoplsicas - Nomen-
clatura Brasileira para Laudos Cervicais de 2006).
Adenocarcinoma endocervical in situ.
Adenocarcinoma endocervical invasivo.
154
9.6.1 Clulas glandulares endocervicais atpicas sem outra especificao (clulas epiteliais glandu-
lares endocervicais atpicas de significado indeterminado provavelmente no neoplsicas - Nomen-
clatura Brasileira para Laudos Cervicais, 2006)
Caractersticas Citolgicas
Essa categoria citolgica apresenta taxas de associao com leses pr-cancerosas ou malignas
em 9% a 41% dos casos. Essas anormalidades glandulares endocervicais correspondem no exame his-
topatolgico mais frequentemente s leses pr-cancerosas de origem escamosa que ao adenocarcinoma
endocervical.
a b
c d
155
9.6.2 Clulas glandulares endocervicais atpicas provavelmente neoplsicas (clulas epiteliais glan-
dulares endocervicais atpicas de significado indeterminado possivelmente neoplsicas - Nomencla-
tura Brasileira para Laudos Cervicais de 2006)
Caractersticas citolgicas
c d
Figura 136 - clulas glandulares endocervicais atpicas, provavelmente neoplsicas.
a; b; c; d - Esfregaos cervicovaginais, Papanicolaou, 400x.
a - Agrupamento desorganizado de clulas endocervicais atpicas. Os ncleos so aumentados de volume, com discreta
variao do tamanho, hipercromasia e nuclolos. H sobreposio nuclear com perda da polaridade nuclear.
b - Tira de clulas endocervicais atpicas. Os ncleos so aumentados de volume, alongados. H pseudoestratificao
nuclear de leve a moderada.
c - Conjunto desorganizado de clulas endocervicais atpicas. As clulas revelam ncleos aumentados de volume, hiper-
cromticos com eventuais nuclolos. H esboo de arranjo glandular (seta).
d - Conjunto glanduliforme de clulas endocervicais atpicas. As clulas exibem ncleos aumentados de volume, com va-
riao do tamanho, hipercromticos, com algumas irregularidades das bordas nucleares e s vezes nuclolos.
156
Caractersticas citolgicas
Fundo limpo
Celularidade moderada a abundante (clulas endocervicais)
Algumas das clulas anormais mostrando aparncia colunar
Perda do padro em favo de mel, com sobreposio dos ncleos
Tiras ou arranjos em paliada com pseudoestratificao nuclear
Aspecto de plumagem (feathering) com relao s bordas do agrupamento (protruso nuclear)
Arranjos glandulares ou em roseta. Rosetas ou arranjos glandulares correspondem a
conjuntos circulares de clulas com ncleos perifricos e citoplasma voltado em direo ao centro.
Alongamento dos ncleos
Ncleos aumentados de volume com variao do tamanho
Aumento da relao nucleocitoplasmtica
Hipercromasia nuclear
Cromatina grosseiramente granular
Nuclolo pequeno ou no evidente
Mitoses
Apoptose. A apoptose, ou corpos apoptticos, representam ncleos homogneos, condensados,
com ou sem fragmentao nuclear e citoplasma densamente eosionoflico.
No diagnstico citolgico das leses glandulares endocervicais, as anormalidades arquiteturais
dos agrupamentos epiteliais so to importantes quanto o estudo das caractersticas citomorfolgicas. No
adenocarcinoma in situ identifica-se sob a objetiva de pequeno aumento um aumento da celularidade na
forma de amplos agrupamentos epiteliais onde o citoplasma das clulas mal definido e os ncleos so
hipercromticos. No estudo mais detalhado, as clulas exibem citoplasma delicado, mal delimitado, ncleos
volumosos, com variao do tamanho, hipercromticos, muitas vezes com cromatina grosseiramente
granular e ocasional nuclolo, geralmente pequeno. H sobreposio nuclear significativa com perda
da polaridade nuclear (perda da distncia uniforme entre os ncleos). Nesses agrupamentos ou nas suas
extremidades podem ser identificadas aberturas glandulares.
157
a b
c d
e f
Figura 137 - Adenocarcinoma in situ.
a; b - Histopatolgico, HE 100x e 400x. Em a, epitlio endocervical normal esquerda e direita (seta) exibindo perda do
contedo de mucina, pseudoestratificao e hipercromasia nuclear. Em b, epitlio endocervical com pseudoestratificao
nuclear, alongamento dos ncleos e hipercromasia nuclear.
c - Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Agrupamento amplo de clulas endocervicais com ncleos sobrepostos
e perda da polaridade nuclear. H aberturas glandulares (setas). Os ncleos so hipercromticos.
d - Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Agrupamento de clulas endocervicais com ncleos volumosos e so-
brepostos, com perda da polaridade nuclear. Os ncleos so hipercromticos com cromatina grosseiramente granular. H
uma figura de mitose atpica (seta).
e -Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Agrupamento de clulas endocervicais com ncleos volumosos e hiper-
cromticos. Os ncleos so alongados na periferia, protrusos (feathering ou plumagem).
f - Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Agrupamento de clulas endocervicais com ncleos volumosos, frequen-
temente alongados, hipercromticos, com cromatina grosseiramente granular. H feathering.
158
a b
c d
Figura 138 - Adenocarcinoma in situ.
a - Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Arranjos em tira de clulas endocervicais com acentuada pseudoestra-
tificao e hipercromasia nuclear.
b - Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Arranjo em tira de clulas endocervicais com marcada pseudoestratifi-
cao nuclear. H aumento nuclear e hipercromasia.
c - Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Arranjo em roseta. H aumento e variao do tamanho dos ncleos que
se mostram alongados, s vezes sobrepostos, hipercromticos, com cromatina grosseiramente granular.
d - Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Arranjo glandular de clulas endocervicais com ncleos volumosos, va-
riando de tamanho, hipercromticos, com cromatina finamente ou grosseiramente granular e s vezes pequeno nuclolo.
H pseudoestratificao nuclear em alguns setores.
9.8 Adenocarcinoma endocervical invasivo
Caractersticas histolgicas
Na histologia, o adenocarcinoma invasivo mostra duas caractersticas fundamentais: 1. clulas
individuais ou glndulas incompletas revestidas por clulas parecendo morfologicamente malignas na in-
terface do estroma; 2. glndulas parecendo malignas circundadas por resposta desmoplsica. Muitos ade-
nocarcinomas invasivos no evidenciam as alteraes supracitadas. Nessa situao outras caractersticas
devem ser avaliadas, embora no sejam totalmente especficas. So elas: 1. glndulas arquiteturalmente
complexas ramificadas, ou glndulas pequenas que crescem confluentemente ou num padro simulando
um labirinto; 2. padro de crescimento cribriforme de epitlio de origem glandular com aspecto cito-
morfolgico maligno destitudo de estroma; 3. presena de glndulas abaixo do limite profundo das gln-
dulas normais.
159
Caractersticas citolgicas
Ditese tumoral (em metade dos casos ou menos).
Maior nmero de clulas anormais, com frequente configurao colunar.
Alteraes arquiteturais idnticas quelas do adenocarcinoma in situ.
Sinccios, papilas.
Maior perda da coeso celular.
Ncleos maiores, mais pleomrficos.
Bordas nucleares espessas e irregulares.
Nuclolos mais frequentes e mais proeminentes.
Mitoses mais frequentes.
Cromatina irregularmente distribuda (espaos claros).
a b c
d e f
160
c d
161
Metaplasia tubria
a principal causa de diagnsticos falso-positivos de adenocarcinoma. Essa condio encontrada
muito frequentemente na poro mais superior do canal endocervical, e pode se tratar de um evento
fisiolgico. Histologicamente, a metaplasia tubria definida pela presena dos trs tipos de clulas
comuns no revestimento das trompas: ciliadas, no ciliadas e clulas intercalares. As clulas ciliadas
tm ncleos grandes, ovais, algumas vezes hipercromticos, varivel nuclolo, citoplasma eosinfilo e
abundantes clios apicais. As clulas no ciliadas apresentam citoplasma eosinoflico denso ou cianoflico,
faltando os vacolos de mucina. As clulas intercalares so provavelmente uma variante das clulas no
ciliadas com citoplasma delicado, ncleos alongados e citoplasma escasso. Na metaplasia tubria pode
ocorrer estratificao dos ncleos, hipercromasia e nuclolos, simulando assim adenocarcinoma in situ. A
identificao de clios a caracterstica mais importante no diagnstico diferencial com adenocarcinoma
in situ.
A colheita das amostras citolgicas com a escovinha facilita a amostragem da regio mais alta
do canal endocervical, facilitando a descamao das clulas colunares ciliadas com as caractersticas
descritas acima. A diferenciao com adenocarcinoma in situ possvel tendo em vista que nesta condio
o quadro citolgico mais exuberante, enquanto que na metaplasia tubria as alteraes geralmente so
focais. Por outro lado, h uma maior variedade de alteraes no adenocarcinoma in situ, evidenciando-se
o aspecto de plumagem e rosetas, incomuns na metaplasia tubria.
a b c
Figura 141 - Metaplasia tubria.
a - Histopatolgico, HE, 400x. Epitlio endocervical contendo ncleos volumosos, com citoplasma claro ou denso,
eosinoflico. H numerosos clios no polo apical da maioria das clulas, caracterizando a metaplasia tubria.
b - Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Tira de clulas endocervicais com ncleos tpicos, contendo clios bem
preservados, eosinoflicos, ancorados na placa terminal. No h dificuldade no diagnstico de metaplasia tubria nesse
caso.
c - Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Tira de clulas endocervicais com ncleos volumosos, hipercromticos
com pseudoestratificao. difcil a diferenciao com adenocarcinoma endocervical in situ. Contudo, a anlise cuidadosa
mostra alguns clios ou placa terminal (setas) nessas clulas, caracterizando a metaplasia tubria. Deve ser notado que nessa
condio as alteraes so mais focais que no adenocarcinoma in situ, este ltimo acompanhado de outras anormalidades
como arranjos glandulares e feathering.
162
a b c
Figura 142 - Metaplasia tubria.
a; b; c - Esfregaos cervicovaginais, Papanicolaou, 400x.
a - Agrupamento representado por clulas endocervicais com ncleos volumosos, hipercromticos, sobrepostos em
algumas reas. Algumas clulas da periferia apresentam placa terminal (seta), caracterizando a metaplasia tubria.
b - Conjuntos desorganizados de clulas endocervicais com ncleos discretamente aumentados de volume, ovalados,
com leve estratificao. O encontro de placa terminal e clios em vrias dessas clulas (setas), permite o diagnstico de
metaplasia tubria.
c - Arranjo em tira de clulas endocervicais com ncleos alongados, hipercromticos, com leve pseudoestratificao.
H placa terminal e clios em algumas clulas (seta) evitando a categorizao desse quadro no subgrupo de clulas
endocervicais atpicas sem outra especificao.
Figura 143 - Caractersticas das clulas endocervicais em plipo cervical.
a; b - Amplos agrupamentos de clulas endocervicais em plipo endocervical. Esfregaos
cervicovaginais, Papanicolaou, 100x. s vezes os agrupamentos so dobrados (seta),
podendo dar a falsa impresso de perda da polaridade nuclear (a). Na figura b, as clulas
endocervicais so distribudas em arranjos papilares (setas). Esse padro de descamao
pode simular a arquitetura dos conjuntos celulares vistos no adenocarcinoma in situ. As
clulas que se originam dos plipos endocervicais podem apresentar aumento nuclear e
nuclolo, porm no h outras atipias comuns no adenocarcinoma.
163
c
d
164
Artefato de escova
A utilizao das escovinhas na colheita das amostras endocervicais pode resultar na descamao
macia de clulas endocervicais, geralmente em grandes fragmentos que podem conter aberturas glan-
dulares. Por outro lado, esses agrupamentos celulares podem se dobrar, dando s vezes a falsa impresso
de amontoamento e perda da polaridade nuclear. Tal quadro citolgico pode representar uma fonte de
diagnstico falso-positivo de adenocarcinoma endocervical. A ausncia de atipia nuclear, a falta de estra-
tificao nuclear no revestimento das glndulas e a ausncia de outros padres arquiteturais associados ao
adenocarcinoma endocervical, como feathering e tiras com pseudoestratificao nuclear, possibilitam o
reconhecimento da natureza benigna daquelas clulas.
a b
165
a b c
d e f
Figura 146 - Leso intraepitelial escamosa de alto grau versus adenocarcinoma endocervical.
a - NIC 3 (carcinoma in situ) superficial e envolvendo parte da cripta endocervical. Histopatologia, HE, 100x. As clulas da
cripta envolvida (endocervicais e escamosas anormais) descamam lado a lado, o que pode levar a dificuldades na diferen-
ciao entre adenocarcinoma in situ e NIC 3 nos esfregaos cervicovaginais.
b - NIC 3. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Agrupamento sincicial de clulas anormais, imaturas, com hiper-
cromasia nuclear. A borda retilnea do conjunto (seta) caracteriza a sua origem escamosa.
c; d - NIC 3. Esfregaos cervicovaginais, Papanicolaou, 400x e 100x. Na imagem c, clulas de NIC 3 dispostas em arranjo
glanduliforme, tipo de agrupamento que pode levar ao falso diagnstico de adenocarcinoma in situ. A pesquisa de outras
reas no esfregao (d) revela o tpico aspecto dos agrupamentos celulares em NIC 3 (clulas com ncleos em posio ho-
rizontal, paralelos ao maior eixo do conjunto), como indica a seta.
e - NIC 3. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. As clulas anormais se distribuem em agrupamento sincicial, em
alguns setores simulando arranjos glandulares (seta). Alm disso, os ncleos exibem frequente nuclolo, incomuns em NIC
3/ carcinoma in situ. Esses aspectos podem levar a dificuldade na diferenciao com adenocarcinoma in situ. Contudo, os
ncleos na periferia so paralelos ao agrupamento celular, caracterizando a leso como NIC 3.
f - Adenocarcinoma in situ. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Agrupamento de clulas anormais exibindo so-
breposio nuclear. Na periferia do agrupamento, evidente a disposio perpendicular dos ncleos alongados, proje-
tando-se para fora, em um aspecto conhecido como plumagem. Esse padro tpico do adenocarcinoma endocervical,
diferente da disposio paralela dos ncleos em NIC 3 com extenso glandular.
166
167
c d
168
Caractersticas citolgicas
O carcinoma papilar seroso do endomtrio idntico quele do ovrio. Nos esfregaos cervicais
mais comum a ditese tumoral e so identificados conjuntos papilares tridimensionais de clulas bem
maiores que aquelas do adenocarcinoma endometrial padro. So frequentes os macronuclolos, s vezes
mltiplos. Podem ainda ser encontrados corpos de psammoma, estruturas calcificadas com lamelas
concntricas.
169
a b
c d
e f
170
a b
171
Critrios Citolgicos
Nos esfregaos cervicais extremamente difcil ou mesmo impossvel determinar se um adeno-
carcinoma de origem primria ou metasttica. Muitas publicaes apontam que o encontro de clulas
malignas em um fundo limpo deve alertar para a possibilidade de um tumor metasttico. Contudo, isso
no a regra. Muitos carcinomas metastticos so acompanhados de ditese tumoral especialmente quan-
do h invaso direta pelo tumor. O encontro de clulas estranhas ao colo como numerosos linfcitos de
aspecto montono merece uma investigao de doena linfoproliferativa. A evidncia de pigmento acas-
tanhado (melanina) em clulas malignas indicativo de melanoma, que pode ser metasttico. Estruturas
no celulares, como corpos de psammoma, apesar de mais frequentemente acompanhar o adenocarcinoma
papilar seroso de ovrio, no so especficas deste tumor, podendo ser encontradas em adenocarcinoma de
endomtrio e, mais raramente, de colo. Enfim, para fins prticos o dado mais importante para a identifica-
o de neoplasia maligna metasttica em esfregaos cervicais sem dvida a histria clnica da paciente,
com referncia neoplasia prvia.
a b
Figura 152 - Carcinoma de clulas transicionais de alto grau, primrio de bexiga.
a; b - Esfregaos cervicovaginais, Papanicolaou, 400x. Na imagem a, arranjo papilar de c-
lulas com citoplasma escasso, ncleos volumosos exibindo variao do tamanho, aumen-
to da relao nucleocitoplasmtica e cromatina irregularmente distribuda. Esse padro
idntico quele visto em adenocarcinomas. Em b, outro campo microscpico do mesmo
caso representando uma clula de grande tamanho, com multinucleao, ncleos excntri-
cos, variando de tamanho, com hipercromasia, irregularidade da distribuio da cromatina
e nuclolos. Esse tipo de clula mais caracterstico do carcinoma de clulas transicionais,
mas no especfico.
172
a b
Figura 153 - Adenocarcinoma de clon metasttico.
a; b - Esfregaos cervicovaginais, Papanicolaou, 400x. Em a, arranjo em roseta de clulas
colunares altas, com ncleos ovalados, cromatina irregularmente distribuda e nuclolos.
Em b, imagem do mesmo caso, conjunto desorganizado de clulas com ncleos volumo-
sos, com cromatina finamente granular irregularmente distribuda e nuclolos proemi-
nentes. Padro citolgico se assemelha ao encontrado no adenocarcinoma endocervical.
a b
173
175
A Citopatologia uma tcnica bem conhecida e utilizada h mais de 50 anos, sendo empregada
com sucesso na preveno e no diagnstico do cncer de colo do tero, assim como de outras doenas no
ginecolgicas.
Foi introduzida na dcada 1940, pelo mdico grego Dr. George Papanicolaou, como uma ferramenta
para a deteco precoce do cncer do colo do tero, atravs da observao da morfologia das clulas pr-
neoplsicas e malignas. considerado um mtodo eficiente, rpido, de baixo custo, pois tem a habilidade
de identificar leses precursoras do cncer do colo do tero, que neste momento so tratveis, podendo
resultar em significante decrscimo da mortalidade por esse tipo de cncer.
O exame de Papanicolaou convencional o teste para o diagnstico das leses pr-cancerosas e
neoplasias cervicais utilizada em toda a rede de sade pblica brasileira. Apesar da reconhecida efetividade
do mtodo, este ainda apresenta altas taxas de resultados falso-negativos. A grande oscilao nas taxas de
sensibilidade, que podem variar de 2% a 90%, demonstra a vulnerabilidade do procedimento, suscetvel
particularmente a falhas nas tcnicas de colheita das amostras e preparao dos esfregaos, assim como
tambm subjetividade na interpretao dos achados citolgicos.
O grande desafio da Citologia de Papanicolaou portanto a padronizao dos processos, pois,
no havendo padro, no existe qualidade. A dificuldade decorre da necessidade de intervenes manuais
e do envolvimento de diversos profissionais nas vrias etapas da metodologia convencional. Apesar do
treinamento desses profissionais, eles so suscetveis a inmeras variveis, alm da rotatividade dos
mesmos nos setores-chave do processo.
177
Vantagens da LBC
Desvantagens da LBC
178
Em amostras cervicouterinas e vaginais, a LBC tem sido referida como mtodo de desempenho
superior por proporcionar melhor representao celular, com sensibilidade aumentada na deteco de leses,
em comparao com o preparado convencional. H vrios autores que mostram uma maior sensibilidade
diagnstica nos casos de ASC (alteraes em clulas escamosas de significado indeterminado), enquanto
outros atribuem uma melhor efetividade no diagnstico de leses de alto grau e glandulares. Contudo, no
h consenso nessa matria.
A citologia de meio lquido pode ser realizada atravs de mtodos automatizados e no
automatizados. Entre os automatizados, os mais utilizados so o ThinPrep (Hologic, Inc., Marlborough,
MA) e o SurePath (Becton, Dickinson and Company, Franklin Lakes, NJ). Os mtodos no automatizados
incluem o Liqui-Prep, Gel hidroalcolico, entre outros.
A seguir, uma abordagem dos principais mtodos comercialmente avaliveis no mercado.
10.1.1 ThinPrep
Expresso que em portugus significa preparado fino. O mtodo permite a deposio do material
coletado em uma nica camada, to fina quanto a prpria espessura de uma clula. O material para o
procedimento inclui:
Frasco com lquido conservante para receber as clulas coletadas do colo uterino.
Esptula plstica com a superfcie lisa, que impede a adeso das clulas, devido a tratamento
antiesttico.
Escova endocervical com ponta protegida para evitar sangramento no momento da colheita
celular.
Lmina de vidro especialmente transparente com rea determinada para depsito das clulas,
garantindo uniformidade e regularidade.
Processador computadorizado que prepara o material coletado, de modo a garantir que a amostra
que vai para a lmina represente, de fato, o real estado celular do colo uterino de cada paciente
A colheita das amostras e fixao das mesma, procedem-se atravs das seguintes etapas:
179
b
c
importante enfatizar que o material colhido do colo uterino no espalhado na lmina, e sim
depositado em um frasco contendo meio lquido preservante. O tubo ento encaminhado para o labora-
trio, onde a amostra processada eletronicamente (processador eletrnico de lminas T2000 ou T5000),
passando pelas etapas de disperso, coleta das clulas e transferncia das clulas para a lmina.
a b c
d f g
180
10 Novas Tecnologias em Citopatologia
a b
Figura 162 - Representaes microscpicas das preparaes citolgicas.
a - Citologia de Papanicolaou convencional.
b - Citolgica em meio lquido pelo mtodo ThinPrep.
181
a b c
Vantagens do SurePath
182
Figura 165 - Representaes esquemticas dos equipamentos automatizados (BD PrepMate e BD PrepStain: processamen-
to e colorao) da citologia meio lquido SurePath.
Figura 166 a - Representao da lmina da citologia em meio lquido SurePath Pap Test. Figura 166 b -Preparaes citolgicas
obtidas atravs do mtodo ThinPrep e BD SurePath. Evidenciar a menor rea de leitura (13mm) no mtodo BD SurePath.
183
Caderno de Referncia 1
a b c
Figura 167 - Lminas citopatolgicas por diferentes metodologias em situao de processo inflamatrio.
a - Citologia convencional , em que no possvel o diagnstico (100x).
b; c - Citologia em meio lquido BD SurePath.
A leitura automatizada deste mtodo ocorre devido aos equipamentos (BD FocalPoint GS
Imaging System e BD FocalPoint GS Review Station), onde as imagens das clulas so digitalizadas e
avaliadas com ampliao de 20x. A partir desta etapa so quantificadas em algortimos que identificam
tanto alteraes em clulas escamosas como em glandulares, atribuindo-se uma pontuao (0,0 a 1,0), de
acordo com a probabilidade de conter anormalidades.
Esta informao usada para classificar as lminas em grupos que necessitam de reviso e grupos
que no necessitam de reviso humana. No grupo que necessita de reviso, o equipamento disponibiliza
quantificao de menor risco e de maior risco, permitindo o citologista a compreender melhor a proba-
bilidade de anormalidades inerente a cada lmina e ajudar, nestas situaes, a reduzir casos de falsos-
-negativos e melhorar a capacidade de processamento do laboratrio.
Os primeiros campos de observaes (FOV) a serem revisados sempre seguem uma escala de
maior importncia para o de menor importncia, de acordo com a ordem de classificao e probabilidade
de anormalidades.
184
Deve ser ressaltado que, apesar do equipamento FocalPoint ajudar a selecionar os campos onde
h alteraes celulares com maior chance de representar uma leso cervical, a responsabilidade de inter-
pretao citolgica do observador, pois o sistema no faz o diagnstico. Este tem o facilitador de reduzir
as diferenas de qualificao profissional devido automao que oferece o mesmo padro de rastreio
para todas as mulheres, porm no exime o conhecimento e experincia individual do observador.
10.3. Liqui-Prep
Corresponde a um mtodo de processamento de citologia em base lquida, de forma no automa-
tizada. Pode ser aplicado s amostras cervicais e a lquidos como urina, LCR e outros.
Tambm tem a vantagem de trabalhar com 100% das clulas coletadas, no desperdiando mate-
rial e no alterando a morfologia das clulas. O material pode ser encaminhado para Biologia Molecular
com boa reprodutibilidade dos resultados. Deve tambm se considerar a relao do custo-benefcio bas-
tante favorvel, uma vez que no necessria a utilizao de equipamentos especiais.
No sistema Liqui-Prep a totalidade da amostra tambm colocada no tubo com preservativo l-
quido, o que permite facilidade no seu transporte. A metodologia inclui ainda um lquido de limpeza e
finalmente um lquido adesivo.
185
Preservativo das amostras Trata-se de uma soluo que evita o crescimento de bactrias no
transporte, estabiliza a amostra at 90 dias facilitando a sua chegada ao Laboratrio, permite o
transporte e estocagem da amostra em temperatura ambiente e no desfaz a morfologia celular
clssica com a preservao das clulas.
Liqui-Prep Cleaning Solution- Consiste de uma soluo que tem a propriedade de separao f-
sica, ou seja, as clulas so separadas pela densidade gradativa, o que mantm o sangue e o muco
na superfcie.
Liqui-Prep Cellular Base - Atua como adesivo especial entre as clulas e as lminas de vidro
padro usadas em laboratrios, no requerendo nenhum tratamento qumico posterior ou lminas
de vidro especiais.
Existem outros mtodos que tambm tm como objetivo a confeco de preparados citolgicos em
base lquida atravs do uso de centrfugas, pipetas e lminas de vidro convencionais. Porm h a necessi-
dade de estudos mais detalhados para estabelecer a sua viabilidade na prtica da citologia.
Apesar da introduo de diferentes tecnologias com propostas inovadoras visando melhoria na
rotina do diagnstico citolgico, o teste de Papanicolaou convencional ainda um mtodo de excelncia,
fato esse demonstrado em inmeros trabalhos comparativos com a citologia em base lquida. Alm da
efetividade diagnstica, pesa muito a favor da citologia convencional o seu baixo custo, propiciando a sua
aplicao em larga escala nos programas de sade pblica nos pases em desenvolvimento onde ocorrem
as maiores taxas de cncer do colo uterino.
186
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189
Captulos 1 a 9
Daisy Nunes de Oliveira Lima
Mdica, mestre em Anatomia Patolgica, especialista em Citopatologia; professora adjunta do
Departamento de Patologia do Centro de Cincias da Sade da Universidade Federal de Pernambuco
(UFPE) e citopatologista do Servio de Patologia do Hospital das Clnicas da UFPE; citopatologista do
Laboratrio Centro Integral.
Captulo 2
Andr Luiz de Souza Barros
Bilogo, mestre em Inovao Teraputica/Desenvolvimento Pr-clnico de Produtos Bio-ativos
pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE); doutorando em Cincias Biolgicas/Qumica Medi-
cinal e Biomolecular na UFPE; atua nas reas de oncologia experimental, citopatologia, quimioterapia e
radioterapia; professor na Escola de Sade Pblica de Pernambuco.
Captulo 10
Micheline de Lucena Oliveira
Mdica Ginecologista e Obstetra, especialista em Citopatologia Ginecolgica, Colposcopia e Me-
dicina do Trabalho; mestre em Sade Materno-Infantil ( IMIP-PE); doutoranda na rea de Biologia Ce-
lular e Molecular no Centro de Cincias Biolgicas da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE).
Coordenadora Tcnica do Curso Tcnico em Citopatologia da Escola de Sade Pblica do Estado de
Pernambuco (ESPPE) e Mdica citopatologista do Laboratrio Central de Sade Pblica (Lacen-PE).
Captulo 1
Michelle Dantas de Azevedo
Fisioterapeuta, especialista em dermatofuncional, Reduo Postural Global (RPG) e motricidade
voluntria funcional.
193
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