SNDROME DE GUILLAIN-BARR (16/09)

Foi primeiramente descrita em 1859 por um alemo :10 pacientes com a mesma sintomalogia (tetraparesia flcida reflexa) nao foram feitos exames e nao foi dado nome a essa doena. Mais tarde, em 1916: Guillan Barret pegou esses pacientes com o mesmo quadro clinico e fizeram exame de liquor pacientes com tetraparesia flcida relfexa e no liquor havia dissociao amino citolgica e sem haver infeco ou processo inflamatrio. Depois disso foi visto que haviam outras doenas muito semelhante a esta, mas que mudavam apenas alguns sinais e sintomas. As vezes o paciente tinha tambm uma ataxia, uma oftalmoparesia, ... variantes de guillan barret. Depois disso foi visto que ento o mecanismo fisiopatolgico da doena de baseia numa reao imune. Reao imune exacerbada que gera o quadro clnico caracterstico. Sndrome imunomediada (produo de autoanticorpos). 2 tipos de incidncia: 15-35 anos (adulto jovem*) e 50-75 anos (idoso) Homem > mulher. !:7 nao tem nenhuma explicao para isso. Nao tem nenhum fator de risco ou predisposio para desenvolver esta doena. Nao existe fator de risco que tenha correlao direta. 5% - mortalidade (tetraparesia flcida reflexa de forma ascendente - atinge nervos perifricos diafragma (invervado por nervos perifricos) tambm acometido, sendo que os pacientes podem evoluir com insuficincia respiratria). Se nao forem tratados a tempo eles morrem. Ventilao mecnica pode gerar infeces que podem levar a bito. Ento existe risco de morte nesses pacientes. 20% vo ficar com seqela. Ento nao to boazinha essa sndrome.

FISIOPATOLOGIA Sndrome imunomediada (produo de autoanticorpos). Como funciona essa produo de autoanticorpos? Quando tem infeco, tem um mo (que algo estranho para o corpo), o sistema imune atravs de polipeptideos e glicopeptideos (que ambos esto na membrana da bact, do vrus) vai identificar se essa clula tua ou nao. O sistema imune reconhece essas substancias como corpo estranho a partir dai vai ativar sistema imune macrfagos, linfcitos, sistema de complemento pra ir ate essa clula estranha e destrui-la. O que acontece no guillan barret? Esses vrus e bactrias tem esse polipeptideo e glicopeptideo muito semelhante a mesma protena que tem na bainha de mielina ento teve a infeco vou produzir anticorpos contra esse corpo estranho s que ele se confundepela semelhana ento ataca tanto o microorganismo quanto a bainha de mielina mas apenas do sistema nervoso perifrico!!!! Eles nao ultrapassam a barreira hematoencefalica!!!! (pois existe uma proteo que impede eles que entrem pelo SNC)

Polipeptdeos e glicopeptdeos em membrana de organismos so reconhecidos como corpo estranho - ativa sistema imune para destru-lo. No caso do GuillainBarr, vrus/bactrias tem glicopeptdeo muito semelhante protena da bainha de mielina (produz-se anticorpos contra o corpo estranho, que alm de atacar os microorganismos, ataca a bainha de mielina do SN perifrico - no ultrapassam barreira hematoenceflica). Ento a produo de autoanticorpos ela dura ate voc conseguir matar o microorganismo por isso autolimitada. Autolimitada - evoluo (piora) clnica dura at 4 semanas. (em 4 semanas ela nao progride mais, mas pode deixar seqelas). 2/3 precedida por infeco do trato respiratrio ou intestinal C. jejuni (gastroenterite- diarria, nuseas, vmitos, febre associada), CMV, EBV, Varicela-zoster, Mycoplasma pneumoniae, vacinal. C. jejuni faz gastroenterite, dai o quadro melhora, e depois de 1 semana por ai comeam os sintomas de guillan barret. Vacinal - vacinas com vrus vivos (faz exacerbao imune) - ex: ps vacina contra H1N1. vacinas (por possurem o vrus) tambm podem desencadear guillan barret. Axnio interno A bainha de mielina intercalada faz com que a conduo fica mais rpida o impulso pula entre os ndulos. A bainha formada por lipdeos ou seja, gordura o impulso nao transmitido por gordura ou seja, ele pula a bainha de mielina. Se eu nao tenho a bainha de mielina, o impulso s ser transmitido pelos axnios que nem sempre to eficaz como tem que ser. A conduo fica mais lenta impulso nao chega da forma adequada, causando fraqueza e alterao de sensibilidade. (paciente vai ter dor, vai ter parestesia...) Destruio da bainha de Mielina - lentifica conduo. Impulso que era pra chegar ao msculo no chega de forma adequada (gerando fraqueza e alterao de sensibilidade). A sd de guillan barret possui varias variantes. Ento nao existe apenas a forma desmielinizante. Existem formas axonais tambm. Nao a mais comum. Existem formas axonais - produo de autoanticorpos contra o axnio. Autoanticorpo - liga-se bainha - forma complexo MAC (complemento- c3, c4) - processo inflamatrio - macrfago destri mielina. Havendo destruio da mielina, expe axnio (pois nao tem mais a mielina para cobri-lo), e se essa exposio durar muito tempo, pode haver uma leso axonal secundria (neste caso mais fcil haver sequelas). porque a mielina fcil de repor e axnio no!!!!!!! Ento leso secundaria tem mais seqelas!!! Ento guillan barret uma forma aguda: dura at 4 semanas. Passou disso, ela forma subaguda. Passou de 8 semanas forma crnica dai outra doena (hfen-stafen???)

VARIANTES Polirradiculopatia inflamatria desmielinizante aguda - forma mais comum de Guillain-Barr. (forma clssica) aguda e pega mielina nao se conseguiu identificar qual auto anticorpo que faz isso. Tem as formas axonais tambm Miller-Fisher - mecanismo o mesmo, mas se sabe qual anticorpo que vai agir contra a mielina, que o antiGQ1b -faz oftalmoparesia e ataxia. SNP

Saiu da medula sistema nervoso perifrico. Ento sistema nervoso perifrico nao ta nem dentro da medula nem do encfalo. Corno anterior de medula - parte motora Corno posterior de medula - parte sensitiva Sai axnios da parte anterior que motora. E saem axnios da parte posterior que sensitiva. Eles vo se unir formando os nervos perifricos. Nervos perifricos so compostos por parte motora e sensitiva. E a partir dai vo se originar todos os nervos que vo se dirigir a sua funo, tanto motora, quanto sensitiva.

PARTE MOTORA Como comea a parte motora? Comea comigo querendo fazer o movimento ento comea no encfalo no crtex motor. Crtex motor neurnio motor superior passa pelos gnglios de base (modulam movimento) vai descer e faz a decussao das pirmides faz cruzamento descem pela medula pelo corno anterior faz conexo com o 2o neurnio motor (que quem sai da medula) e vai formar o nervo perifrico. Sinais e sintomas de n. motor inferior - fraqueza, hipo/arreflexia, fasciculao, atrofia. no caso de guillan barret s pega parte perifrica, ou seja, s neurnio motor inferior!!!! Ento pode ter parestesia (sensao de formigamento), muita dor no comeo (fibras ficam dolorosas)- dor neuroptica (padro de queimao) Sinais e sintomas de n. motor superior - fraqueza e hiperreflexia. PARTE SENSITIVA Parestesia (formigamento), dor neuroptica (tipo queimao), fraqueza. AIDP (polirradiculopatia inflamatria desmielinizante aguda) Tetraparesia flcida arreflexa ascendente (inicia em MMII e vai subindo, podendo acometer diafragma, MMSS, face). Lembrar que nervo facial tem parte motora tambm. Se acometer n. facial, pode gerar biparesia facial- pega os dois faciais perifericamente (fraqueza para sorrir, fechar boca, fechar olho). Parestesia Cimbras Dor

Disautonomia (sudorese, alterao de colorao) - mais rara, sinal de gravidade e mau prognstico. Se atingir nervos autonmicos que chegam ao vaso, pode gerar hipotenso. Tem que agir rpido se nao paciente vai fazer parada cardaca.

DIAGNOSTICO Clnico LCR - dissociao albumino-citolgica (aumento de protena sem ter aumento de clulas-leucocitos). Pois se tem aumento de leuccito e protena quer dizer que infeco, uma meningite. Agora se nao tem aumento de leuccito mas sim de protena quer dizer que alguma coisa esta sendo destruda. Ou seja, uma dissociao albumino-citologica= leuccito normal, hemcia normal e s protena aumentada. Obs: inicialmente paciente pode no ter alterao no LCR. (na ptimeira semana de evoluo apenas 50% vo ter alterao de liquor; a partir da 3 semana 70% vo ter alterao de liquor) ento pode nao aparecer essa dissociao no paciente, mas isso nao exclui diagnostico. ENMG (eletroneuromiografia- um aparelho que faz com que voc produza impulso artificialmente atravs de corrente eletrica) polirradiculopatia desmielinizante. Produo artificial de corrente eltrica - choque em cima de um nervo e capta se faz contrao dos msculos inervados por ele - avalia velocidade de conduo, quantidade de axnios recrutado pelo nervo e se h destruio do msculo pelo nervo. A partir dai ento eu consigo ver se tem desmielinizao, desnervao, e se tem perda axonal. Primeiro sinal em paciente com Guillain-Barr: diminuio de velocidade de conduo nervosa (pelo padro de desmielinizao inicial). A partir do momento em que tem perda axonal concomitante, eu sei que vai demorar mais pra ele se recuperar o prognostico pior. (axnio perifrico passvel de recuperar, desde que nao haja destruio do corpo do axnio o axnio demora 1 milimetro por dia para de refazer). Sndrome de Miller-Fisher: o mesmo mecanismo da forma clssica, com as mesmas bactrias e vrus causando a produo de autoanticorpos mas nesse caso o anticorpo especfico conhecido: anti-GQ1b e a diferena que na mieller-fischer ocorre uma predisposio para atingir o nervo que inerva a musculatura extrnseca do olho). A movimentao ocular depende do 3, 4 e 6 pares cranianos. Ento esse s ramos vo para o msculo do olho fazer a movimentao (tambm neurnio motor inferior) e o anticorpo Gq1b tem preferncia por esse neurnio e atinge direto ele causando uma oftalmoplegia. Variante do Guillain-Barr (mesmo mecanismo, mas com clnica diferente). Trade clssica: Ataxia - alterao de marcha (devido alterao de sensibilidade precisamos de sensibilidade para saber aonde noso p esta pisando) Arreflexia Oftalmoplegia - comea com diplopia e, com o tempo, o olho para de mexer (o msculo que movimento o olho ta fraco como um todo).

TRATAMENTO Como faz para tratar essa doena? Impedindo com que o anticorpo atinja a mielina. Mas nos nao sabemos qual anticorpo que ataca a mielina. Ento, devese tomar uma medida que alcance todos os anticorpos para baixar o nvel de anticorpos num geral. Imunoglobulina - liga-se ao autoanticorpo e o inativa, para parar de destruir a mielina. 400 mg/kg/dia por 5 dias (vai dar 2g/kg num total de 5 dias). Depois que comea infuso, tem incio da resposta de ao aps cerca de 2 semanas. Contraindicao: deficincia de IgA (faz reao de aglutinao). Plasmafrese - "filtra o sangue, tentando tirar os anticorpos - mas no seleciona os anticorpos que esto atacando a mielina" pra baixar o nvel de ac num todo. Corticoide no funciona. Nao adianta associar plasmafrese com imunoglobulina. A eficcia a mesma. A tcnica escolhida a de mais fcil acesso, pois a eficcia de ambas semelhante. Imunoglobulina o que tem mais fcil acesso. Depois que comeou imunoglobulina tem resposta de ao apenas em 2 semanas. Ento o paciente vai continuar progredindo e s vai agir mesmo em 2 semanas. Contra indicao de imunoglobulina: deficincia de IgA reao de aglutinao horrvel e o paciente pode ate ir a bito. Monitorar paciente - se possvel, fazer gasometria e oximetria - se houver sinal de hipoxemia, deve-se intubar. sempre monitorar pois pode parar o diafragma a qualquer momento! Paciente chega pra voc com 2 semanas de evoluo, ento nao adianta mais tratar porque j passou pelo perodo de exacerbao.

SNDROMES MIASTNICAS
Parte motora do sistema nervoso: sai neurnio motor superior, faz decusasso, desce pela medula, na medula faz conexo com neurnio motor inferior e vai chegar no msculo pro msculo fazer a contrao. Precisa de influxo de sdio e clcio pro msculo contrair. Como funciona essa transmisso entre o nervo e o msculo? O nervo ta realmente grudado no msculo? Nao. Essa conexo por fenda. Nessa fenda existem protenas, enzimas, que fazem essa transmisso do nervo pro msculo para ele contrair. Quando tem problema no nervo uma neuropatia. Se eu nao consigo contrair o msculo de maneira adequada porque o msculo nao funciona bem (mas o nervo ta intacto) so as distrofias e miopatias. Mas quando o problema na fenda, na transmisso entre o nervo e o msculo a sim que so as sndromes miastenicas, que nada mais so do que um defeito na transmisso neuromuscular. Distrofias e miopatias problema no msculo Neuropatia problema no neurnio

Sndrome miastnica problema na fenda (neurotransmisso entre nervo e msculo) Nervo perifrico vem e vai chegar na fibra muscular Ess contato entre axnio terminal e msculo atravs da fenda sinptica. O impulso nervoso vem e quando chega ele abre os canais de clcio voltagem dependente. Ento o impulso vai levar contrao muscular - atravs da abertura dos canais voltagem dependentes de clcio ocorre influxo de clcio para dentro do axnio faz com que as vesculas de Ach grudem-se na membrana do axnio, havendo liberao desta na fenda Ach liga-se aos receptores do msculo (de Ach) abre canais de Na voltagem-dependente influxo de Na e K aumento de sdio la dentro aumento de Na ativa actina, tropomiosina e miosina, gerando deslizamento e contrao muscular. Um pouco desta acetilcolina fica na fenda. Dai existe uma enzima chamada Acetilcolinesterase quebra Ach que no foi usada capturada e reutilizada. Tem que ter acetilcolinesterase pois se tiver Ach na fenda o tempo inteiro, eu vou ter contrao o tempo todo. Ento o que eu nao usei, quebra-se e reutilizase que o que se chama de nvel de segurana. Defeito em qualquer parte da via gera defeito na contrao muscular (fraqueza) - inicialmente consegue fazer contrao, mas no consegue manter fadigabilidade. uma fraqueza diferente de um paciente que teve por ex, AVC ou uma neuropatia ou uma distrofia comea a fazer movimento mas nao consegue manter essa fraqueza na verdade fadiga. Ento fadigabilidade defeito na transmissibilidade neuromuscular.

Defeitos podem ser pr-sinpticos (defeito no final do axnio - gerando fadiga), sinptico (Ach no produzida de forma adequada defeito gentico- ou acetilcolinesterase defeituosa) ou ps-sinpticos (nos receptores musculares). Desordens na juno neuromuscular Pr-sinptica Lambert-Eaton: acomete receptores de clcio- uma doena paraneoplasica. Botulismo - no permite liberao de Ach, no havendo contrao muscular Drogas e toxinas - ex: venenos de cobra; bloqueadores neuromusculares Sinpticas Drogas e toxinas Geneticas Ps-sinpticas Miastenia gravis Drogas e toxinas - doena congnita pode ser tanto pr sinptica, sinptica ou pos sinptica: muito rara.

MIASTENIA GRAVIS
uma doena Imunomediada e ps-sinptica (ou seja, tem produo de autoanticorpos contra o receptor de Ach no musculo. Tambm h o anti-Musk, que contra receptor muscular). uma exacerbao imune, mas nao adquirida: o teu prprio organismo que produz esses autoanticorpos e ningum sabe porque. No adquirida. O prprio organismo produz os autoanticorpos. So dois anticorpos que podem ser produzidos: 1. Auto anticorpo contra o receptor de acetilcolina no msculo 2. Auto anti-musk: contra receptor no msculo. Axnio sai acetilcolina vai na fenda a hora que ela vai se ligar no receptor de acetilcolina na fenda, esse receptor j ta ocupado pelo anticorpo ela nao consegue se ligar se liga nos restantes (que nao esto ocupados por anticorpos) vai ter contrao leve entra em fadiga porque nao tem mais recetores para recrutar pois esto todos ocupados por anticorpos. E alem de ocupar o receptor, esses anticorpos alteram a estrutura dos receptores deixa esse receptor defeituoso ento mesmo se tire esse anticorpo, nao h contrao adequada pois esse receptor esta com defeito. Fez impulso, ach se liga na primeira vez ela faz a contrao. Eu vou aumentando a fora a medida que vai aumentando mais fibras para contrair. Chega uma hora que a ach nao consegue se ligar mais fazendo fadiga! Paciente pode chegar com fora muscular grau 5, ento como saber se o paciente evolui para fadiga ou nao? Faz teste de esforo: manda fazer movimento e v se ele consegue manter. Em geral, o paciente nao consegue manter pois ele tem fadiga. Outro exame que pode ajudar a identificar fadiga: eletroneuromiografia. Este teste produz um impulso artificial ento vai dar vrios impulsos e v ate quando o msculo consegue contrair de forma adequada comea a decair o tamanho da onda porque nao consegue contrair de forma adequada (decremento) ento esse teste nada mais do que pedir pro paciente ficar fazendo exerccio e ver ate onde ele agenta e da pra medir a quantidade de fora que o paciente ta fazendo, o quanto de axnio ele ta usando e a quantidade de msculo que ele ta usando pra dai entrar em fadiga. Doena auto imune mais comum em mulheres adulto jovem. Na fase idosa a prevalncia igual entre homens e mulheres. 20-30 anos - mulher > homem 60-70 anos - mulher = homem Fadiga - provocada pela movimentao repetitiva.

QUADRO CLINICO Fraqueza no corpo todo

Fadigabilidade - s atinge msculos esquelticos (os msculos menores so os mais atingidos) Ptose palpebral - fraqueza pelo msculo levantador da plpebra- olho vai caindo Oftalmoparesia fraqueza na musculatura ocular extrnseca Diplopia- principalmente no final do dia (acorda bem porque ta descansado, mas chega no final do dia vai ta fadigado). Disartria - ao atingir musculatura da fala (paciente fala enrolado porque nao tem fora), msculos da mastigao (nao consegue mastigar mais no final do dia), Disfonia Disfagia - ao atingir musculatura responsvel por engolir Dispneia - alterao respiratria (pela fraqueza de diafragma) emergncia! Quando faz alterao respiratria e deglutio sndrome miastenica! se a saturao estiver baixa pode entubar! Fraqueza muscular generalizada Em geral os sintomas so bilaterais. Paciente sempre diz que ta cansado. Tem gente que s tem fraqueza de olho, que nao tem alterao no corpo nem respiratria.

Classificao de Osserman e Genikins 0 - normal I - ocular II - A) generalizada leve a moderada; B) generalizada grave III - grave fulminante IV - grave generalizada tardia CRISE MIASTENICA Exacerbao da fraqueza - insuficincia respiratria Conduta: imunoglobulina/plasmaferese em caso de emergncia. Diferenciar de crise colinrgica - se uso de inibidor de acetilcolinesterase: FC diminuda, pupilas miticas, pele vermelha e quente. DIAGNOSTICO Clinica soberana. Teste do gelo: paciente chega com ptose, voc mede a fenda sinptica dele. Dai voc poe gelo em cima, deixa 30 segundo-1 minuto e dai mede a fenda de novo. E a fenda aumenta (ela extremamente sensvel a temperatura quando voc por gelo, ela funciona melhor). Ento quando voc Poe gelo, vai abrir um olho. Teste do endorfnio (tensilon?) - estimulante de Ach (libera Ach e faz como se fosse um impulso de Ach no corpo todo, ento vai aumentar a quantidade de ach no corpo) voc injeta, ento vai ter mais acetilcolina disponvel, dai vai ter contrao muscular e o paciente vai abrir o olho. Se ele tem ptose, ele vai

abrir. Mas a contrao ocorre em todos os msculos do corpo - por isso no muito mais usado. Dosagem de anticorpos Ac anti-receptor de Ach: 70-80% dos casos Ac anti-MuSK - mais resistente ao tratamento e gera fraqueza generalizada. ENMG conduo nervosa normal.musculo tambm ta normal. Mas comea a estimular e dai ele nao consegue fazer a fora adequada. Etnao faz vrios estmulos seguidos, para levar a fadiga e conseguir dosar o teste de estimulao repetitiva - presena de decremento > 10% (compatvel com Miastenia gravis, doena pos sinaptica). 10 a 20 estimulos seguidos at 10 minutos. Tomografia de trax para afastar timoma (pois os Ac produzidos contra miastenia grave so a partir dos linfcitos T, produzidos no timo- ento o timo, a partir de uma idade vai ter que sumir, diminuindo bastante a producao) - se houver persistncia do timo, com aumento sugestivo de timoma, pode haver aumento dos Ac. Ento todo paciente com diagnostico de miastenia gravis tem que fazer tomografia de trax para ver se ainda tem timo. Timo presente, e nao tiver timona, mas refratrio ao tratamento - timectomia. TRATAMENTO Na crise miastenica indicao de IMUNOGLOBULINA PLASMAFRESE. Precisa agir rpido. Nao adianta fazer corticide. Para pacientes que nao esto na forma grave eu posso tentar outros tratamentos imunossupressores: corticide, ciclofosfamida, ... Inibidores da acetilcolinesterase - PIRIDOSTIGMINA (60-120 mg de 4-6h)- se liga a acetilcolinesterase pra aumentar a quantidade de acetilcolina na fenda, melhorando a contrao muscular sintomtico! Nao atua no anticorpo. Tambm pode ser usada para teste diagnostico (mesma coisa que o endorfonio faz, mas de forma mais leve da ela VO, pra ter mais acetilcolina e ter menos fadiga). CORTICOIDE prednisona 10-60 mg/dia melhor por ser autoimune. Problemas so os efeitos colaterais. Se nao resolver usa IMUNOSSUPRESSORES (azatioprina, ciclosporina, micofenolato de mofetil) Timectomia. SNDROME MIASTNICA DE LAMBERT-EATON pr sinaptica Produo de autoanticorpos contra os receptores do canal de clcio (no axnio). Acomete paciente mais idoso. Doena paraneoplsica, em geral - Ca mais comum: Ca de pequenas clulas de pulmo produz anticorpos contra canal de clcio gerando lambert-eaton. Tem essa doena, tem que pesquisar cncer. Imunomediada pr-sinptica. Nesse caso nem libera aceticolina. Manda impulso, impulso, impulso.... mas nao libera acetilcolina, ento nao faz fora. Mas de tanto voc mandar impulso, ele consegue abrir um canal de

clcio, libera acetilcolina e consegue fazer contrao. Ento voc pede pra ele fazer fora, ele nao faz. Pede de novo, ele nao faz. S depois de muita insistncia ele consegue fazer uma fora grande. Ento nesse caso h AUMENTO de fora apos atividade. J na miastenia ele DIMINUI a fora apos repetio (por fadiga). Teste de fadiga: no comeo ele nao consegue fazer fora, depois ele consegue porque conseguiu abrir alguns canais de clcio para liberar acetilcolina. ento ocorre INCREMENTO de fora. Aumento de fora aps atividade, pois o problema pr-sinptico (fraqueza inicial, porm com o estmulo da fora faz uma fora maior - pois abre alguns canais de clcio, havendo liberao de Ach). ENMG - incremento de fora. Frequencia cardaca diminui, pele fica vermelha, pode ter miose: coisas que nao tem na crise miastenica.

QUADRO CLINICO Fraqueza Fadigabilidade Disautonomia Hipo/arreflexia Neuropatia sensitiva - alterao sensitiva diferencia da miastenia Ataxia Ento na miastenia: reflexo ta normal, nao tem alterao neurolgica... apenas fadiga. Nesse caso: tem alterao sensitiva, ataxia, arreflexia, e fadiga ao contrario. DIAGNOSTICO Dosagem de Ac - Ac anti canal de clcio voltagem dependente ENMG: teste de estimulao repetitiva - presena de incremento > 100% Screening para neoplasia (pesquisar Ca de pulmo, Ca de ovrio, testculo, prstata). TRATAMENTO Pode usar imunossupressor. Tratar a neoplasia Sintomtico: inibidores da acetilcolinesterase; 3,4-diaminopiridina; prednisona, azatioprina, plasmaferese, imunoglobulina.

BOTULISMO Toxina botulnica - se liga aos canais de clcio (no libera Ach - no h contrao muscular) - durao de 3 meses. Botulismo: liberao de toxina botulnica em grande quantidade, vai bloquear todos os canais de clcio, paciente vai fazer parada respiratria. Vai evoluir para uma tetraparesia.

Teste de estimulao repetitiva apresenta incremento (pela atuao prsinptica).