O impasse da sade pblica

04/10/2013 11:26:38

Em 25 anos de histria, completados em outubro deste ano, o Sistema nico de Sade (SUS) est longe de observar os princpios que orientaram sua criao e seu funcionamento, conforme foi estabelecido na Constituio de 1988: ser universal, integral e igual. Especialistas em sade pblica reconhecem limitaes nas reas de atendimento, gesto, financiamento e participao social, mas consideram o SUS o melhor modelo de sade pblica para o pas. Para que um SUS melhor seja realidade, porm, recomendam mudanas, a comear pelas que aumentem a capacidade de investimento do sistema. Para fazer o balano do primeiro quarto de sculo de existncia do SUS, o Valor realizou um debate entre o exministro da Sade Jos Gomes Temporo, o mdico sanitarista Gonzalo Vecina Neto, superintendente do Hospital Srio-Libans, o diretor-presidente do Instituto Performa, Bernard Couttolenc, e o professor Mrio Csar Scheffer, da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

"O maior problema o subfinanciamento crnico. O SUS foi pilhado desde a origem, faz milagre com o pouco que tem. Pases com sistemas universais, nos quais o SUS se inspirou, reservam, em mdia, 7% do PIB para a sade pblica. No Brasil, so 3,6%. Estamos numa encruzilhada", questiona Scheffer. Especialista em economia da sade, Couttolenc afirma que a oferta de servios a 100% dos brasileiros invivel. Uma sada para o SUS, diz ele, seria aprimorar a integrao com a iniciativa privada, que investe mais em sade que o setor pblico. "A promessa do SUS me parece invivel, poltica e economicamente. Ningum conseguiu fazer isso. Nem Inglaterra nem Canad, ningum promete tudo de graa para todos. Isso passa pela discusso do papel relativo do setor privado no SUS. No h recursos suficientes para dar conta de 200 milhes de pessoas." Temporo enftico ao discordar: "No Canad ou na Inglaterra, todos os cidados so obrigados a passar pelo clnico geral do servio pblico, do peo ao presidente. Temos que discutir qual modelo queremos. O que aconteceu para no termos o SUS que queremos? Desde o incio, os setores do operariado, na retrica, apoiavam o SUS, mas na prtica promoviam o plano de sade privado por categoria no acordo coletivo de trabalho. Isso fragiliza a fora poltica e estratgica do SUS at hoje." Vecina lembrou que sade foi uma das principais demandas projetadas nas manifestaes de junho. Portanto, o SUS no teria outra sada, a no ser buscar a eficincia. "A sociedade brasileira nunca deu bola para eficincia, mas hoje ou a gente mais eficiente ou no tem sada. Tem um conjunto de arranjos possveis que temos que discutir", acrescentou o mdico, referindo-se a parcerias com o setor privado e opes para elevar o investimento pblico no SUS. A seguir, os principais trechos do debate. Valor: Como se compara o atual SUS com a sade pblica antes de 1988? possvel enxergar uma evoluo nesses 25 anos e fazer um balano daquilo que no deu certo? Jos Gomes Temporo: O SUS um sucesso estrondoso. Sem ele, estaramos numa situao de barbrie social, em que cada um teria a sade que pudesse pagar no mercado. Os demais pases olham o Brasil como a experincia mais interessante das ltimas dcadas. O SUS surgiu no contexto da luta poltica contra a ditadura. Havia um forte olhar para mudanas estruturais, que modificassem o padro de sade. A melhora nos indicadores de sade so impressionantes: expectativa de vida ao nascer, mortalidade infantil, controle de doenas infectocontagiosas, reduo da mortalidade de doenas crnicas. Na ateno sade individual, os resultados so heterogneos. Houve coisas importantes, como o Programa Nacional de Imunizao - , disparado, o melhor do mundo. O Brasil o pas onde mais transplantes de rgos so feitos, depois dos Estados Unidos. O SUS est fragilizado por questes macroestruturais, que foram se acumulando ao longo dessa trajetria. Chamaria a ateno para quatro ameaas: disputa poltico-ideolgica, financiamento, a questo do modelo assistencial e gesto. Gonzalo Vecina Neto: importante olhar o passado. Parece que o SUS uma ruptura, mas no . O sistema de sade est inserido no processo de urbanizao e industrializao do Brasil. Na dcada de 1970, s as capitais tinham Secretaria Municipal de Sade. No incio dos anos 1980, 90% da populao urbana tinham acesso Previdncia Social. Em 1986, na 8 Conferncia Nacional de Sade, surge a ideia do SUS, mas ele j estava em gestao. No tem ruptura na construo do que a sociedade brasileira tem hoje; nem no setor privado, que nasce nos anos 1950 em torno do Iapi [Instituto de Aposentadoria e Penses dos Industririos], que no conseguia dar ateno adequada aos operrios. Temporo: Antes do SUS, 90% da populao urbana, que constitua 40% da populao, tinham garantia de algum tipo de ateno. E os outros? Eram objeto de caridade e morriam mngua. Era natural morrer sem assistncia. Isso mudou radicalmente. Bernard Couttolenc: O SUS representa um ponto de inflexo, embora seja fruto de um processo evolutivo, poltico. No se pode comparar diretamente o SUS com a situao anterior. Em algumas reas, houve uma revoluo. Em outras, houve avanos. H algumas em que se avanou muito pouco. Valor: Mas foi um "sucesso estrondoso"? Couttolenc: No diria isso. Um aspecto que o SUS revolucionou foi a lgica do sistema de sade. Antes, no havia um sistema, mas uma coleo de subsistemas fragmentados. Hoje, temos um desenho claro e estruturado. H um planejamento unificado em sade pblica. Mas um sistema que se quis nico e universal no conseguiu ser isso. A parte privada ficou de fora e cresceu. Outro ponto de inflexo a alocao de recursos. Antes do SUS, 90% dos recursos iam para ateno curativa, principalmente hospitalar. A partir dos anos 1990, priorizou-se a ateno primria. Isso se reflete nos indicadores de sade. Na ateno secundria e terciria, as comparaes so mais complexas. O Brasil era muito atrasado em indicadores de sade, mas recuperou bastante terreno. resultado do SUS? No s. Junto com o SUS, houve uma srie de mudanas importantes que afetam os indicadores de sade. A reduo das desigualdades scioeconmicas, por exemplo. O nvel de renda da populao de baixa renda melhorou bastante. A melhoria no acesso gua e ao saneamento tambm seriam importantes.

Mrio Csar Scheffer: O SUS um projeto de incluso. Se analisarmos a Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (Pnad) antes do SUS e hoje, mais que dobrou o acesso da populao a servios de sade. Antes do SUS, as pessoas tinham acesso de acordo com sua capacidade de pagamento ou insero no mercado de trabalho. Aos 25 anos, o SUS um projeto vivel. S no podemos deix-lo morrer por causas externas. um projeto incompleto. No foram dadas condies para efetivar o SUS constitucional, mas o SUS adquiriu uma base legal slida e uma experincia tcnica operacional enorme. O problema do SUS a sustentabilidade poltica e financeira. Ele no se tornou uma poltica de Estado. O SUS tem problemas de gesto. Temos dificuldades de acesso e, quando o paciente acessa o servio, no tem seu problema resolvido. Mas seu maior problema o subfinanciamento crnico. Valor: Nesses 25 anos, o SUS sofreu alguns "golpes", com prejuzo para seu financiamento. Scheffer: Foi pilhado desde a origem. A Constituio diz que o SUS deveria ter 30% do oramento da Seguridade Social. Se isso estivesse vigorando hoje, seriam R$ 195 bilhes. O oramento federal do SUS est em R$ 84 bilhes. Perdemos a base de clculo das contribuies sociais, da folha de pagamento, depois tivemos a extino da CPMF, a criao da DRU [Desvinculao das Receitas da Unio]. O SUS faz milagre com o pouco que tem. Os pases com sistemas universais, nos quais o SUS se inspirou, reservam, em mdia, 7% do PIB para a sade pblica; o Brasil investe 3,6%. Estamos numa encruzilhada. No vislumbramos o SUS como sistema universal, como diz a Constituio. Mas tambm no podemos vislumbrar um sistema predominantemente privado como o chileno, o colombiano ou o americano, que so fracassos estrondosos. O alento est nas manifestaes de rua de junho, pedindo servios pblicos de qualidade, principalmente servios de sade. Couttolenc: Um ponto central o financiamento. O SUS, legalmente, foi desenhado como um sistema que ofereceria tudo para todos de graa, e no houve condies polticas e econmicas para assegurar um financiamento compatvel. No conheo nenhum pas em desenvolvimento, com o nvel de renda do Brasil, cujo sistema de sade consiga oferecer tudo para todos de graa. Valor: O SUS deveria ser menos ambicioso? Couttolenc: A promessa do SUS me parece invivel, poltica e economicamente. Ningum conseguiu fazer isso. Nem a Inglaterra nem o Canad, ningum promete tudo de graa para todos. Isso passa pela discusso do papel relativo do setor privado dentro do SUS. No h recursos suficientes para dar conta de 200 milhes de pessoas. Scheffer: Temos um sistema peculiar. Constitucionalmente universal, mas uma estrutura de gastos com predominncia privada. Temos pouco mais de 8% do PIB para sade, mas 60% desses recursos so privados. Essa a raiz da desigualdade e da dificuldade em efetivar a universalidade proposta pelo SUS. No acho que devamos abdicar desses pilares. Temos que conversar, inclusive em praa pblica, sobre as contas da sade. Valor: O povo no percebe o SUS como um sucesso estrondoso. Se outros pases se inspiram no Brasil, por que a populao v outra coisa? Temporo: Como se d o processo de construo da conscincia em sade coletiva na sociedade? Como a populao avalia um sistema de sade? Pelo contato dirio, concreto. Discordo da ideia de que o SUS invivel poltica e economicamente. Depende do sistema que se quer montar. No temos uma porta de entrada nica, como no Canad ou na Inglaterra, em que todos os cidados so obrigados a passar pelo clnico geral. Temos que discutir que modelo queremos. O que aconteceu para no termos o SUS que queremos? Primeiro, financiamento. Segundo, desde o incio, os setores do operariado, na retrica, apoiavam o SUS, mas na prtica promoviam o plano de sade privado por categoria no acordo coletivo de trabalho. Isso fragiliza a fora poltica e estratgica do SUS at hoje. Couttolenc: Quando digo que tem um conflito entre a promessa do SUS e o volume de recursos necessrio e quando tambm falo de viabilidade econmica, no estou questionando a existncia do SUS. Ele precisa ser adaptado em vrias questes. No faz sentido, por exemplo, ter o SUS e o sistema privado completamente separados. E tem o chamado racionamento. Qualquer pas na rea de sade raciona o acesso a servios. Scheffer: A perde-se o teor de integralidade. Couttolenc: D para garantir integralidade apesar disso. Em todos os sistemas existe algum racionamento. Ou de maneira clara, com regras explcitas, ou por omisso. Quem pode, pode. O exemplo mais truculento o sistema americano. Pases europeus e o Canad racionam atendimento em funo de um critrio de custo e efetividade. Temporo: A diferena desses pases para o Brasil que l a racionalidade vale para todos, sem exceo. Do presidente ao operrio. Couttolenc: a vantagem dos critrios objetivos. A sociedade brasileira ainda no discutiu isso. Temos uma promessa generosa, mas a sociedade, digamos assim, no concorda em bancar o custo do que quer receber. O descompasso precisa ser resolvido. Scheffer: A relao pblico-privado mal resolvida. O sistema de sade brasileiro nunca ser puro pblico ou puro privado. Sempre teremos que trabalhar com essa sobreposio de lgicas. A agenda reformista do movimento sanitrio emplacou a sade como direito na Constituio, mas a Constituinte foi confrontada com os interesses do

setor privado. Sempre teremos que trabalhar com essa dualidade, mas, ao longo do tempo, h uma contradio nas dificuldades impostas ao SUS universal pelas polticas cumulativas de privatizao da sade pblica. Valor: O gasto das famlias com sade, ao longo desses 25 anos, aumentou muito. O SUS universaliza vrios servios, mas, mesmo assim, as famlias esto gastando mais. Scheffer: Com 70% da rede hospitalar privada, o SUS depende de prestao e financiamento privados. Com duas novidades recentes: a privatizao galopante da gesto, com a presena das OSs [organizaes sociais] nos postos de sade e hospitais pblicos, por exemplo, que contribuem para afastar o SUS de seu projeto original, e o crescimento do mercado de planos de sade. H dois projetos claros em disputa: um o projeto do movimento sanitrio, o original, que significaria mais recursos pblicos para o SUS e regulao do setor privado; o outro o crescimento artificial dos planos de sade, com planos baratos no preo e medocres na cobertura. Couttolenc: Mudaram as expectativas da populao. Se a populao critica o atendimento, em parte no por que o SUS piorou as coisas. por que as expectativas aumentaram mais do que aquilo que o SUS conseguiu oferecer. Aumentou a renda, aumentou a educao, as pessoas querem mais do que s ser atendidas. Antes, ser atendido era central. Isso um sinal de sucesso. Outra coisa que o setor privado no necessariamente melhor que o SUS. O setor privado uma catstrofe. Plano de sade uma droga. Temos que batalhar por um melhor desenho de integrao dos sistemas. Vecina: Toda ao derivada de um sonho. E sonhamos fora da realidade, em outro espao. Se a gente s sonhasse na realidade, continuaria reproduzindo as coisa eternamente. O sonho do SUS busca construir uma nova realidade. Qual a soluo? De onde vem o dinheiro? No tem soluo nem de onde vem o dinheiro. Tem arranjos que foram socialmente construdos e que precisam continuar sendo construdos. O SUS fruto disso.. Valor: A iniciativa privada se apoia muito na estrutura da sade pblica? Vecina: A relao do Estado com o setor privado promscua. O capital tem envolvimento importante na determinao da vida poltica. A sociedade brasileira nunca deu bola para eficincia, mas hoje, com mais comensais mesa, ou a gente mais eficiente, ou no tem sada. Tem um conjunto de arranjos possveis que temos que discutir. Scheffer: H um compartilhamento de servios, um livre trnsito de profissionais e pacientes entre um sistema e outro. Cerca de 60% dos mdicos trabalham ao mesmo tempo no pblico e no privado. So 50 milhes de brasileiros com planos de sade, mas que usam o SUS constantemente pelas inmeras excluses de cobertura, mas tambm por aquilo que s o SUS oferece. Precisamos refazer as contas em praa pblica. A populao precisa ser convidada a participar do debate das dedues tributrias, das isenes e dos benefcios fiscais que o setor pblico d ao privado. O fundo pblico sustenta em grande parte o mercado privado. Apesar de o ressarcimento ser previsto em lei, o SUS no recebe toda vez que um cliente de plano de sade particular atendido em hospital pblico. H muito recursos pblicos em favor do setor privado. Estamos chegando ao ponto de o SUS ser uma espcie de resseguro, um sistema compensatrio do setor privado. Valor: Algum j conseguiu mapear quanto recurso pblico est no privado? Temporo: Muito. O sistema de sade brasileiro sempre foi uma mistura de pblico e privado. Nesses 25 anos, a oferta pblica ambulatorial cresceu estupidamente, mas a oferta de leitos hospitalares continua mais da metade na mo do setor privado. O privado a servio do universal possvel. A questo do trabalho mdico central nessa promiscuidade. A Constituio garante que o mdico possa ter dois empregos pblicos em entes distintos da federao e pode ter uma atividade privada. Ao se formar, o mdico deveria ter de optar entre o pblico, em que teria de ser bem remunerado, claro, e o privado. Os mdicos no querem nem ouvir falar nisso. Querem trabalhar 20 horas e dar muitos plantes, ter muitos vnculos. Surgem muitos conflitos de interesses. Na gesto, defendo um modelo pblico de fundao estatal regida pelo direito privado. O que isso? Os funcionrios vo ser contratados pela CLT [Consolidao das Leis do Trabalho] como qualquer trabalhador brasileiro. Valor: O ponto o Estado ter autonomia para contratar e demitir quando precisar? Vecina: Veja o que aconteceu com a rede hospitalar do Rio de Janeiro: onde Joo Figueiredo [presidente da repblica entre 1979 e 1985] foi se tratar? Temporo: No Hospital dos Servidores do Estado. Vecina: Hoje, onde os polticos se tratam? O que aconteceu com o Hospital dos Servidores? Tambm no Rio de Janeiro, o que aconteceu com o Inca [Instituto Nacional de Cncer]? E a Fiocruz? Esses tm fundaes privadas de apoio. A fundao o rgo de apoio contra o qual se insurge o Ministrio Pblico, porque uma soluo jurdica esdrxula. uma fundao chamada de terceiro tipo. privada com objetivo de administrao pblica.

Valor: Isso ocorre porque a gesto pblica engessada, no? Scheffer: Talvez o cenrio seja uma competio de vrias modalidades. No me parece adequada a epidemia de organizaes sociais. A cidade de So Paulo foi esquartejada entre 11 organizaes sociais. Elas competem por recursos humanos predatoriamente, cada uma com uma forma de remunerao, um maneira de gerir o servio. Abdicamos de ter parmetros homogneos e padronizados na sade sem resolver o problema. Vecina: Mas quem dita a poltica o Estado, que tem o poder regulador. O problema o Estado no ser capaz de ditar a poltica de gesto. Couttolenc: Embora o Brasil tenha uma coleo razovel de experincias e modelos, no construiu duas coisas: um consenso sobre o que funciona melhor e o que no funciona, e um consenso para evoluir para um determinado modelo. preciso uma reforma de fundo do papel e do funcionamento do Estado, da modalidade de gesto pblica. Temporo: O Inca uma entidade de referncia em cncer. Se um neurocirurgio do Inca se aposenta, preciso contratar outro. Como funciona? O Inca manda o pedido para o Ministrio da Sade. Isso leva seis meses. Vai para o Ministrio do Planejamento e leva mais um ano e meio. Depois, faz um concurso pblico, que leva mais seis meses. So dois anos e meio sem o cirurgio. O que o Inca fazia? A fundao contratava. O modelo em que o diretor de um instituto gasta dois anos para substituir um profissional est morto. Valor: Por que difcil mudar isso? corporativismo de trabalhadores ou o governo resiste? Vecina: Concepo do Estado. Couttolenc: O modelo da administrao direta no funciona e temos uma srie de experincias interessantes que deveriam ser aproveitadas, mas no se criou um consenso sobre a direo a seguir. Tambm no se criou uma filosofia e mecanismos para avaliar objetivamente o que feito. Valor: E os conselhos de sade, que papel exercem nesse emaranhado de polmicas? Vecina: Foram tomados pelas corporaes. O controle social um dos pontos de clivagem fundamentais da construo do SUS. Mas o Conselho Nacional de Sade e a maioria dos conselhos municipais foram tomados pelas corporaes. Seja de profissionais, seja de representantes de doenas... Scheffer: O Conselho Nacional de Sade foi totalmente cooptado pelo Ministrio da Sade. Couttolenc: Tem gente tentando inovar, propondo modelos alternativos. H tambm um movimento forte contrrio a qualquer modelo alternativo. O meio-de-campo do que precisamos e podemos fazer uma baguna. Vecina: Sobre o financiamento, existem diversos arranjos e um pas deste tamanho no tem como ter um s. O Hospital Federal de Clnicas de Porto Alegre uma empresa pblica. A rede Sarah Kubitschek um servio social autnomo. Tem as fundaes de apoio. A PPP [parceria pblico-privada] do Hospital do Subrbio de Salvador est indo muito bem. O que faz a diferena? A capacidade regulatria do Estado. O que gesto? A capacidade de mobilizar recursos para atingir objetivos. Comprar coisas e contratar pessoas. Quando o caso, demiti-las. Temos que rever a estabilidade. Scheffer: Mas tambm no se mantm um sistema de sade com contratos precrios. Vecina: A realidade do mercado essa. No tem como contratar todo mundo por CLT. Valor: O Ministrio do Trabalho no fiscaliza? Vecina: Fiscaliza, mas no tem sada. O mercado funciona assim. Couttolenc: O que no quer dizer que esses arranjos sejam os melhores possveis. Scheffer: So os piores possveis. Vecina: o mercado. Como ignorar que a realidade anda desse jeito? Valor: A discusso sempre volta para o financiamento. O melhor seria melhorar o modelo que existe ou financiar algo menos ambicioso? Temporo: Seja qual for o modelo, s aceito se for para todos. Da presidente at o peo. A Inglaterra gasta 8% do PIB com sade e os EUA, 17%. Comparando os indicadores, os americanos ficam muito atrs: so 50 milhes sem cobertura. Um ponto a relao entre gasto pblico e privado. As famlias que tm plano gastam um per capita bem maior que o do SUS, que oferece muito mais porque vai da preveno at o tratamento de doenas crnicas. E tem o gasto tributrio, renncias e subsdios. Em 2011, o total desse gasto foi de R$ 16 bilhes, 24% do total do gasto federal em sade. O gasto tributrio elemento de induo da poltica fiscal, mas no tem critrio. Mais da metade da renncia beneficia famlias de mais alta renda. O Estado tira do SUS R$ 16 bilhes e pe no mercado.

Scheffer: Foi um movimento simultneo: o desfinanciamento do SUS e os aportes pblicos para o setor privado de sade. E o mercado quer mais. Em maro, as maiores seguradoras foram bater na porta da Presidncia em Braslia para pedir mais isenes. Temporo: Querendo desenvolver produtos simplificados para a nova classe mdia. Scheffer: Planos de sade pobres para pobres. Olha onde podemos parar. Temporo: Outro ponto do financiamento o absurdo de dizer que a sade um direito de todos e dever do Estado, mas subsidiar plano de sade de funcionrios pblicos. Isso, sem entrar nos gastos com sade dos senadores, assistncia mdica para a famlia inteira, sem um valor de teto, sem critrio. Scheffer: Fora a cobertura que o SUS garante em funo das excluses dos planos de sade. Isso incalculvel e tem a ver com a lenincia da ANS [Agncia Nacional de Sade Suplementar]. Ela foi capturada pelo mercado que deveria regular. um mercado com srios problemas de cobertura, rede insuficiente, reajustes abusivos. Couttolenc: Subsdios em si no so o problema. A questo : qual o objetivo? Contribuem para o fortalecimento do sistema? Para preencher lacunas do sistema pblico? Hoje, no tem critrio. contraproducente. Temporo: O ideal seria que esses gastos tivessem um foco. Na alta complexidade, na ateno primria. Resolver gargalos. Valor: Fala-se muito nessa agenda, do pblico versus privado, mas sem unidade. Como fazer esse debate ficar mais profcuo? Temporo: Camos na armadilha de opor melhor gesto e mais dinheiro. Esforos de melhoria de gesto so uma obrigao de qualquer governo, em qualquer poca. E tem gente que diz que o dinheiro suficiente, basta gastar melhor. Isso no verdade. Scheffer: Mesmo a demanda atual de destinar 10% da receita corrente da Unio para a sade no daria R$ 190 bilhes em seis anos. Passaramos apenas de 3,6% para 4,5% do PIB em recursos pblicos. muito pouco. Couttolenc: A questo do financiamento no vai avanar se ficar limitada a mais dinheiro para o SUS. Tem que rediscutir o papel do pblico e do privado, como alavancar o dinheiro do privado para contribuir no sistema como um todo. O Brasil gasta 9% do PIB em sade. muito num pas em desenvolvimento. O que acontece com esse dinheiro? O que a sociedade quer do sistema de sade? Quanto custa isso? Scheffer: S no pode cair na armadilha de dizer que dinheiro no problema. A estrutura de gastos predominantemente privados est na raiz da estrutura de castas na nossa sade. Todos os sistemas universais tm mais de 70% de gastos pblicos. Aqui so 40%. No possvel, sem mais recursos pblicos e novas fontes de recursos, chegar a um sistema de sade universal. Valor: As manifestaes de junho cobraram claramente melhorias nos servios pblicos de sade. Qual o espao para discutir o que a populao quer do sistema de sade? Scheffer: Na Olimpada de Londres, o Sistema Nacional de Sade britnico fez parte da abertura. Isso mostra o orgulho que eles tm. Ningum est satisfeito com a sade no Brasil: nem quem depende do SUS nem quem usa o setor privado. A sociedade tem que entender o que est acontecendo e decidir que sistema de sade quer. No vislumbramos o SUS como foi idealizado h 25 anos, mas um sistema predominantemente privado no soluo. Temporo: Nos pases inseridos no modelo de bem-estar social, o sistema surge de um processo de maturao da democracia: querem um sistema igual para todos. parte da conscincia coletiva britnica que o sistema de sade seja um bem pblico de valor inestimvel. Tem um profundo sentido de solidariedade nisso. Agora o povo est na rua pedindo sade pblica de qualidade. No vi nenhum cartaz dizendo que quer mais plano de sade. Vecina: Estou ctico quanto a isso. No existe acumulao de conhecimento suficiente nem disposio da sociedade para caminhar nessa direo. As pessoas no tm a percepo do pblico. uma evoluo que teremos de atravessar na consolidao da democracia. O sistema ingls solidrio, mas foi criado em 1948, depois da guerra. Scheffer: H um pouco mais de conscincia social. As ruas reivindicam algo diferente. Valor: A resposta imediata do governo federal no plano da sade simboliza o qu?

Scheffer: Nada. Foi uma resposta insuficiente e precria. Valor: Nem o Mais Mdicos foi suficiente? Ele foca uma insuficincia de recursos humanos. Talvez o sistema de sade devesse olhar mais para a formao de profissionais. Couttolenc: A questo bsica no a insuficincia de mdicos, mas sua alocao. O Mais Mdicos uma estratgia emergencial. Scheffer: uma poltica focalizada e, como tal, tem seus mritos. Vecina: E a estrutura ateno bsica? Aumentamos bastante o nmero de escolas mdicas. Em 20 anos vamos fechar esse buraco. Mas falta mdico no pas. O tempo de considerar um mdico para mil habitantes era o tempo da ateno vertical. Estamos vivendo uma carga de doenas que exigem ateno horizontal. No mais uma consulta sobre pneumonia, mas tratar hipertenso e diabetes para o resto da vida. Esse modelo consome a percepo de um mdico para cada 300 habitantes. Scheffer: O programa Mais Mdicos tem o aspecto meritrio de contratar mdicos para locais onde eles faltam. melhor que nada, mas no uma resposta para o que estamos discutindo. Temos trs nveis de desigualdade de distribuio de profissionais: regional, entre pblico e privado - s 60% dos mdicos atuam no SUS, muito pouco para um sistema que se pretende universal. O terceiro nvel o de formao. No temos profissionais formados para atender s reais necessidades de sade da populao, principalmente as necessidades da ateno primria. Temporo: A responsabilidade do governo : como levo mdicos para atender s necessidades bsicas? A Austrlia tem dificuldade de colocao de mdicos e tem uma poltica para isso. Mas ingnuo acreditar que abrir uma faculdade de medicina no interior vai fixar os mdicos ali. Precisa ter uma poltica diferenciada, com estmulos. Acho que deve haver um servio civil obrigatrio para alunos de universidade pblica. Essa lei dorme no Congresso h dcadas, ningum quer mexer nisso. Valor: O que a poltica pblica de sade precisa olhar nos prximos 25 anos do SUS? Vecina: O que queremos? Um servio de qualidade voltado para a carga de doenas que temos. Isso implica repensar o SUS. Como enfrentar essa carga de doenas? Precisa de muito mais intersetorialidade. Essas causas no se enfrentam com remdio e hospital, mas com maior capacidade de ao social. Couttolenc: O SUS e o sistema como um todo, da forma como o servio de sade est organizado, no fazem frente ao desafio. O SUS herdou da histria o desafio de, ao mesmo tempo, recuperar o tempo perdido - ainda temos crianas morrendo de diarreia - e o surgimento do perfil epidemiolgico, que exige outra organizao. O SUS foi bemsucedido ao recuperar o atraso, ajudado pela transio demogrfica, que implicou ter menos crianas para tratar. Temporo: Uma srie de transies vai impactar o sistema. As trs principais so a demogrfica, a epidemiolgica e a alimentar. Estamos nos aproximando do padro de diabetes tipo dois e hipertenso arterial dos EUA. Em 2030 vamos ter mais brasileiros acima de 60 anos do que entre 0 e 19 anos. As demncias senis, distrbios neuropsquicos, depresso vo ser muito importantes.

Scheffer: Os pontos a repensar so: financiamento, gesto, poltica de recursos humanos e relao pblico-privado. H uma descontinuidade, cada gesto cria uma marca, uma sada, uma nova porta de entrada no SUS. A gesto fragmentada, dificultando a organizao do sistema. Talvez tenhamos ido longe demais na municipalizao. O SUS

alcanou uma base legal, experincia tcnica e operacional, mas tem um problema de sustentabilidade poltica e financeira. A participao da sociedade fundamental. Couttolenc: Tem muita ineficincia sistmica que decorre da dualidade entre pblico e privado, com sobreposio, setores que no conversam entre si, mdicos que pulam de um lado para o outro. Eu gostaria que evolussemos de discutir o SUS para discutir o sistema de sade. O SUS pretende ser o sistema nico, mas no . Para mudar isso, no se trata de estatizar o privado, mas traz-lo para dentro do desenho de um sistema nico. Vecina: Eu acrescentaria a participao do setor de sade na produo de valor, pela ativao da indstria em torno da sade. Equipamentos, medicamentos, prestao de servios hoje geram mais de 8% do PIB e so um dos maiores empregadores do pas. Temporo: O modelo do complexo industrial da sade no Brasil inovador. Envolve o BNDES, o setor privado, laboratrios, o poder de compra do Estado como promotor da internacionalizao da capacidade de produo. China e ndia so grandes "players" no mercado internacional de genricos, mas a produo industrial e o setor de sade no tm nenhuma relao. Suas populaes no tm acesso aos genricos que eles exportam. Estamos tentando fazer uma coisa diferente. Scheffer: O Sistema nico de Sade o sonho de que as pessoas possam ter acesso sade de acordo com sua necessidade e capacidade de contribuio, no de pagamento. Acreditava-se que a classe mdia estava totalmente divorciada do SUS. Parece que no bem assim. O que vamos fazer com nossa riqueza coletiva, se o Brasil est crescendo? Vamos investir no projeto de um sistema nico, universal, de qualidade, ou vamos ficar no sistema estratificado, desigual, injusto? A sade pblica est na pauta como nunca

Fonte: Valor Econmico - SP - SP - Eu & Fim de Semana - 04/10/2013