Acta Sci Med.

2012; 5 (2): 7384

ARTIGO ORIGINAL Cincias Cirurgicas

A importncia do estudo anatmico do reto e mesorreto na prtica clnico-cirurgica

Francisco Eduardo Silva 1, Marcio Antonio Babinski
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Servio de Cirurgia Geral do Hospital Municipal Souza Aguiar, Rio de Janeiro,

Departamento de Morfologia, Instituto Biomdico Universidade Federal Fluminense (UFF), Niteri RJ, Brasil

RESUMO
Este artigo de reviso sobre a anatomia clnica do reto tem o objetivo de servir de roteiro aos alunos que esto iniciando os diversos cursos na rea de sade e, como roteiro, no tem a pretenso de ser completo. A leitura das obras citadas na lista referncias ampliar e solidificar os conhecimentos aqui auferidos, lembrando que a complementao com aulas prticas no laboratrio fundamental.
Palavras-Chave: Anatomia, Reto, Cncer

INTRODUO
O Cncer colo retal a terceira causa mais comum de diagnstico e mortalidade por cncer na Amrica do Norte, com predomnio em homens e afro-americanos, quando comparados com caucasianos. Nos Estados Unidos da Amrica do Norte ocorrem cerca 150.000 novos casos de Cncer colo retal/ano e 58.000 mortes por esta doena, apesar de serem gastos cerca de 6.4 bilhes de dlares/ano com o tratamento. Foi observado uma reduo da mortalidade nos ltimos anos (de 1998 a 2004), em virtude da melhora no diagnstico e tratamento. No Brasil, o Instituto Nacional do Cncer (INCA) divulgou dados semelhantes com estimativas de Incidncia do Cncer Colo retal, para 2012, como o 3 tumor maligno mais freqente entre homens (com 14.180 novos casos [7,3%]) e 3 entre as mulheres (15.960 novos casos [8,4%]) (INCA, 2012), sendo mais frequente na faixa etria entre 50 e 70 anos, mas as possibilidades de desenvolvimento j aumentam a partir dos 40 anos (Cordeiro, 2004). O tratamento do cncer de reto ainda representa um desafio na prtica clnica, tanto do ponto de vista cirrgico quanto dos tratamentos neo-adjuvantes. Em vista da importncia mdica, e considerando que poucas escolas mdicas abordam com riqueza de detalhes a anatomia do reto, nos propomos a fazer uma reviso anatmica com vistas aplicao cirrgica.

Anatomia do reto

O Reto a parte plvica do trato gastrintestinal inacessvel ao exame palpatrio por via abdominal, ao contrrio do clon sigmoide que pode ser palpado na fossa ilaca esquerda. O reto uma estrutura intraplvica, que apresenta sua maior parte no retroperitnio mantendo continuidade proximal com o clon sigmoide e distal com o canal anal, e est circundado por um tecido extraperitoneal conectivo (Gardner et al.,1988; Williams et al. 1995). O peritnio cobre as faces anteriores e laterais do tero superior do reto e o tero inferior retroperitoneal. A poro superior do Reto derivada embriologicamente do intestino posterior, assim como a sua poro inferior deriva-se da cloaca (Moore & Persaud, 2003). No recmnascido, o reto relativamente mais longo do que no adulto e a sua parte superior usualmente dirigida para a direita, enquanto que a poro inferior desce verticalmente e mais reta que no adulto (Crelim, 1988). A precisa localizao de ambos os limites proximais e distais do reto mantm-se em ampla discusso. A juno retossigmoidea considerada em S3 (terceira vrtebra sacral) pelos anatomistas (Standring, 2010; Moore et al., 2011), e no promontrio sacral pelos cirurgies, e o limite distal do reto considerado pelos cirurgies no anel muscular anorretal, e na linha pectnea pelos anatomistas. A discrdia entre o cirurgio e o anatomista muito simples, reside na diferena entre o paciente vivo e o cadver, mas grande parte dela devido a uma rica terminologia em ambos os sinnimos e ambiguidades. Para Didio (2002), o Reto pode apresentar variaes na sintopia,

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Silva et al. onde pode aproximar-se do osso sacro (posio sacripeta), ou longe dele (posio sacrifuga). Ele apresenta uma flexura sacral, com a convexidade posterior e, na sua juno com o canal anal, a flexura perineal, cujo nome oficial flexura anorretal, com a convexidade anterior. Ao nvel desta flexura (ngulo de 90), a ala do msculo pubo-retal encaixa-se na sua concavidade (voltada posteriormente). O comprimento do reto pode variar de 15 a 20 cm de comprimento medido a partir da margem anal (Figura 1) (Didio, 2002; Standring, 2010). Do ponto de vista anatmico, o reto pode ser divido por 3 flexuras laterais: flexura spero-lateral direita; flexura intermdio-lateral esquerda e flexura nfero-lateral direita (Terminologia Anatmica SBA, 2001). Essa diviso largamente utilizada na prtica cirrgica para auxiliar no tipo de tratamento para o cncer de reto em cada nvel relatado, e guiar os cirurgies, patologistas e oncologistas para um melhor planejamento teraputico.
Figura 1. Desenho esquemtico representando as medidas do reto a partir da margem anal e as divises anatmica e cirrgica do canal anal (Beck et al., 2011).

Figura 2. Desenho esquemtico representando as relaes anatmicas peritniofsciais do reto: A - Homem, B Mulher (Beck et al., 2011).

Tanto no homem quanto na mulher, as reflexes laterais do peritnio do tero superior do reto formam as fossas pararretais (Figura 3) que permitem que o reto se distenda enquanto se enche de fezes (Didio, 2002;). A flexura anorretal de aproximadamente 80 graus um importante mecanismo para a continncia fecal, sendo mantida durante o repouso pelo tnus do msculo puborretal e por sua contrao ativa.
Figura 3. Desenho esquemtico representando a fossas pararretais (Netter, 2008).

O reto parcialmente coberto pelo peritnio, podendo ser dividido em parte intraperitonial e parte infraperitonial (Didio, 2002). A reflexo peritoneal normalmente encontrada entre 7 e 9 cm da margem anal, nos homens, e entre 5 a 7,5 cm nas mulheres (Schafer, 2010). Assim, o nvel de reflexo do peritnio muito mais baixo na mulher, do que no homem j que o peritnio chega at as vesculas seminais (Figura 2). Nas mulheres, o reto se limita anteriormente com a parede posterior da vagina pelo septo retovesical (fscia peritnio-perineal de Denonvilliers), e no homem, o reto apresenta-se posterior prstata, vesculas seminais, vasos deferentes e bexiga urinria, separados pelo septo retovesical (fscia retoprosttica de Denonvilliers) (Testut & Jacob, 1950; Fernandes, 1999; Standring, 2010; Schafer, 2010). Portanto, importante saber a extenso do revestimento peritoneal porque, dependendo da doena que atinja esses rgos, a expresso e os sintomas podem ser perineais ou abdominais.

A vascularizao do reto formada pelas artrias retal superior que continuao da artria mesentrica inferior (Figura 4), e irriga a parte superior do reto, e as artrias retais media direita e esquerda que se originam das divises anteriores das artrias ilacas internas na pelve e irrigam as partes media e inferior do reto. As artrias retais inferiores se originam das artrias pudendas internas no perneo e suprem a juno anorretal. A artriaretal mdia possui uma disposiovarivel epode estar ausente (Figura 5).

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Figura 4. Desenho esquemtico representando a irrigao arterial do gnero masculino (Netter, 2008).

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Figura 5. DSA da artria retal superior e seus ramos e da veia retal superior, que a acompanha (Schafer, 2010).

sangue do reto drena atravs das veias retais superiores, medias e inferiores (Figura 6). As veias retais superiores drenam para o sistema venoso porta, e as veias retais mdias e retais inferiores drenam para a circulao sistmica (Gardner et al.,1988; Williams et al. 1995; Moore et al., 2011; Standring, 2010). A drenagem venosaretalpode explicar por quetumores doreto inferiorecanal analpodem diretamentecriarmetstases pulmonaressem, no entanto, causarmetstases hepticas, que so mais comuns nos cnceres do aparelho digestivo (Sterk et al.,2000; Schafer, 2010). O conhecimento da inervao da pelve possui grande importncia na pratica clnica. A inervao simptica do reto origina-se da medula espinhal lombar conduzido atravs dos nervos esplncnicos, nervos lombares e dos plexos hipogstricos plvicos e atravs do plexo periarterial das artrias mesentrica inferior e retal superior (Gardner et al.,1988; Williams et al. 1995; Moore et al., 2011; Standring, 2010).

Figura 6. Desenho esquemtico representando a irrigao arterial do gnero masculino (Netter, 2008).

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Silva et al. A inervao parassimptica origina-se do nvel de S2-S4 da medula espinhal, seguindo atravs dos nervos esplnicos plvicos e dos plexos hipogstricos inferiores esquerdo e direto ate o plexo plvico (retal) (Figura 7).
Figura 7. Desenho esquemtico representando a inervao do reto e canal anal (Beck et al., 2011).

A parte plvica, que est localizada posteriormente ao reto e sua fscia prpria, so cobertas por uma fina fscia adicional, chamado fscia parietal.As fascias visceral e fscia parietal apresentam um espao chamado de retro retal, preenchido por tecido conjuntivo.Resseco desse tecido permite o acesso ao espao retro retal e a mobilizao do reto.Ambos os nervos simpticos e parassimpaticos constituem o plexo plvico nervoso.Razes da inervao simptica originam de L2 e L3. Eles formam inicialmente o plexo artico (Plexo hipogstrico superior), que se encontra abaixo do peritnio parietal no nvel da bifurcao da aorta, distal ao promontrio sacral, onde suas fibras formam os nervos hipogstricos, que correm lateralmente ao ureter e a artria ilaca interna, juntando-se o plexo plvico autonmico na parede plvica lateral (Gardner et al.,1988; Williams et al. 1995; Moore et al., 2011; Standring, 2010). As fibras parassimpaticas originam de S3-S4 no homem, e de S2-S4 na mulher e correm ao longo dos nervos erigentes, que atravessam o forame sacral e chegam plve e ao plexo inferior hipogastrico. Este plexo nervoso est localizado anteriormente e lateralmente ao reto, mais profundamente abaixo do peritnio, ao longo da fscia endoplvica, que cobre o msculo elevador do nus. O plexo autonmico da pelve, tambm conhecido como plexo hipogstrico inferior, constitudo por tecido nervoso localizado na parede plvica, em estreita proximidade com a prstata e as vesculas

seminais no homem. Na mulher, localizada anteriormente e lateralmente ao reto, correndo pelo colo do tero e do fundo de saco vaginal, e atingindo a parede lateral vaginal e na base da bexiga.A parte principal do plexo est localizada ao nvel do fundo de saco vaginal.O plexo sacral autonmico constitudo por fibras provenientes do nervo hipogastrico e dos nervos sacrais esplncnicos, e dao origem s fibras para os rgos genito-urinrio e do reto (Williams et al. 1995; Moore et al., 2011; Standring, 2010). As fibras parassimpaticas esto envolvidas no mecanismo de ereo, aumentando o fluxo sanguneo no pnis ou na vulva e vagina, e aumentam a lubrificao vaginal e ereo do clitris e dos lbios.Estas fibras contribuem tambm para a inervao do msculo detrusor e, portanto, envolvido no mecanismo da mico.Por outro lado, as fibras simpticas esto relacionadas com a ejaculao e contrao rtmica dos rgos genitais durante o orgasmo, no homem e tambm muito provavelmente na mulher. Alm das fibras simpticas inibirem o msculo detrusor, e estimular a contrao do colo da bexiga, faz parte tambem no mecanismo de continncia (Figura 8-9). Assim podemos ver que a inervao da pelve possui grande importancia tanto na identificao de suas estruturas quanto ao cuidado na disseco no tratamento cirurgico do cncer de reto (Williams et al. 1995; Moore et al., 2011; Standring, 2010). A drenagem linftica da pelve e seus linfonodos podem variar em nmeros, tamanho e localizao, e sua classificao em grupos definidos apresenta-se arbitraria. Podemos definir alguns grupos de linfonodos, como a cadeia de linfonodos ilacos externos que esto acima da margem da pelve ao longo dos vasos ilacos externos. A cadeia dos linfonodos ilacos internos se encontram nas divises da artria ilaca interna a nas origens das artrias glteas. Os linfonodos sacrais se situam na concavidade do sacro juntamente com os vasos sacrais medianos. Outros grupos de linfonodos podem ser encontrados no tecido conectivo ao longo dos ramos ilacos internos e so chamados de linfonodos pararretais (Williams et al. 1995; Moore et al., 2011). A difuso de metstases a partir de um carcinoma primrio no epitlio do reto pode ser, por extenso, na submucosa, ou por semeadura peritoneal de extenso para a gordura subserosa (Figura 10). Mais comumente, as metstases percorrerem atravs do sistema linftico para linfonodos principais na raiz do mesentrio, ou por veias do sistema portal (Skandalakis et al., 1983). Os grupos de linfonodos primrios e os grupos menores dos linfonodos plvicos esto diretamente interconectados de forma que os principais linfonodos podem ser removidos sem prejudicar a drenagem linftica. As interconexes tambm permitem a disseminao do cncer de reto em quase todas as direes, e para quaisquer vsceras plvicas ou abdominais (Moore et al., 2011). Os vasos linfticos da poro superior do reto seguem at os linfonodos mesentricos inferiores, e no caminho, muitos deles passam pelos linfonodos pararretais que esto situados diretamente sobre a camada muscular do reto, e pelos linfonodos sacrais. Os vasos linfticos da metade inferior do reto drenam diretamente para os linfonodos sacrais e os da ampola distal acompanham os vasos retais mdios e drenam para os linfonodos ilacos internos (Figura 11). (Moore et al., 2011). A disseminao linftica lateral incomum e limitada a leses com menos de 4 cm da linha pectnea. Leses acima deste nvel propagam

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Figura 8. Desenho esquemtico representando a inervao e continncia fecal (Skandalakis et al., 2006).

Figura 9. Desenho esquemtico representando as relaes nervosas na defecao (Skandalakis et al., 2006).

superiormente ao longo da artria mesentrica superior pelo sistema linftico retal inferior (Grinnell, 1950). A recorrncia de tumores do tero inferior do reto muito mais elevada do que a dos tumores dos dois teros superiores sugerindo que a propagao lateral pode ser mais frequente do que tem sido suspeitada (Morgan, 1968). Propagao descendente de leses do reto igualmente rara, provavelmente apenas cerca de 2% ocorrem (Morgan, 1965). Granfield et al. (1992) relataram que a tomografia computadorizada (TC) de rotina do abdome e pelve mostra a distribuio das metstases nos ndulos linfticos regionais, assim como o mais recente uso da Ressonncia Magntica Nuclear (RMN) tem sido hoje uma ferramenta fundamental no auxilio do diagnostico e tratamento das metstases plvicas. A disposio dos linfonodos no trato gastrintestinal tende a ser relativamente uniformes. Os linfonodos menores esto adjacentes em toda a parede intestinal, e eles drenam para linfonodos maiores atravs dos vasos mesentricos e subseqentemente para linfonodos prximos da origem das artrias. Existem poucos dados relatando a localizao e distribuio dos linfonodos do mesorreto e poucos trabalhos esto baseados na disseco de cadveres que nos ajudam a mostrar alguns dados sobre este tema (Tufano et al., 2003). A fscia da pelve um tecido conjuntivo que ocupa o espao que est situado entre o peritnio membranceo acima e as paredes do assoalho plvico muscular abaixo da cavidade plvica e que no ocupada por suas vsceras. A fscia da pelve formada pelos componentes visceral e parietal. A poro parietal uma lmina membrancea de espessura varivel que reveste a face interna (profunda ou plvica) dos msculos que formam as paredes e o assoalho plvico (msculos obturador interno, piriforme, coccgeo, levantador do nus, e parte dos msculos esfncteres da uretra) (Moore et al., 2011). A fscia visceral consiste na fscia membrancea que reveste diretamente os rgos plvicos.

As lminas parietal e visceral membranceas tornam-se continuas nos locais onde os rgos penetram no assoalho plvico. Em geral, o tecido conectivo abundante entre as laminas parietal e visceral membrancea considerado parte da fscia visceral, porm s vezes, identificado como fscia parietal (mesorreto), ou como esta descrito nos livros textos de anatomia (Williams et al. 1995; Moore et al., 2011), mais realista descrever esta fscia apenas como fscia endoplvica subperitoneal ou extraperitoneal adjacentes as fscias visceral e parietal. Esta fscia forma uma matriz de tecido conjuntivo para acondicionamento das vsceras plvicas e varia muito de densidade e contedo. Parte dela e formada por tecido adiposo (areolar) extremamente frouxo, relativamente desprovido de vasos sanguneos e linfticos (Moore et al., 2011). Entretanto, sua aparncia macroscpica no possui diferena significativa, e a consistncia de outras partes da fscia endoplvica muito mais fibrosa, contendo abundancia de colgeno, fibras musculares lisas dispersas. Ento entendemos que a pelve apoiadapela fsciaendoplvica, e seus doiscomponentes que podem tambm ser descritos como uma camadaviscerale umaparietal. A camadavisceralda fsciaendoplvica (fsciaprpriado reto)envolve o reto. uma fina camada,transparente quemantm a integridade do mesorreto. A camadaparietalendoplvica (fsciapr-sacral)cobre osacro.A violao desta camada expe as veias sacrais e pode levar a um sangramento severo durante a mobilizao nos porcedimentos cirurgicos de resseco do reto (Gardner et al.,1988; Williams et al. 1995; Schaefer, 2010). Aps a descrio das fscias que envolvem a pelve podemos descrever o mesorreto e suas caractersticas do ponto de vista cirrgico. O mesorreto representa uma camada de tecido conectivo que envolve o reto e derivado do mesentrio dorsal. Estecompartimentode tecidoperirretal consiste detecido adiposo que subdividida por septosde tecido conjuntivono adulto.

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Figura 10. Desenho esquemtico representando os percursos de propagao de metstases. A espessura de setas indica a frequncia com que ocorre propagao. (Skandalakis et al., 1983).

Figura 11. Desenho esquemtico representando a drenagem linftica (Skandalakis et al., 2006).

Mesorreto

Omesorreto estende-se desdeo nvelda reflexoperitoneal superiormente at a ala domsculo puborretal inferiormente.Sua externa lminade tecido conjuntivoforma a fsciaretal e se funde coma fsciasuperior dodiafragma plvico, que afscia que cobre msculo elevador do nus.Abainha de tecidoperirretal formada por uma condensao detecido conjuntivo frouxomesenquimalcircundando oretonos estgios inicial fetal (semanasaps a concepo) (Williams et al. 1995). Desenvolve-seao longo do ramo terminal da artriaretal superiorcontendoos nervose vasos linfticosretais.Durante afase tardiafetal (cerca da 16 semanas), o tecido mesenquimal substitudo porlminas de tecido conjuntivo denso, formando a fsciamesorretal. Esta camada detecido conjuntivofica mais finanadireo craniocaudaldesaparecendocompletamenteprximo a ala muscular do msculo puborretal, alm do qualno h virtualmente nenhumtecido linfticoperirretalou linfonodos. A prtica da cirurgia moderna do cncer de reto permanece dentro do conceito do estudo do mesorreto. A Exciso Total do Mesorreto (ETM) foi descrita pela primeira vez por um cirurgio ingls chamado Heald e originou-se da sua experincia prospectiva iniciada em 1978 na Colorectal Research Unit do Hospital do Distrito de Basingstoke na Inglaterra onde todos os doentes portadores de cncer do reto foram por ele operados e posteriormente a tcnica foi descrita por esse autor em 1982 (Heald et al. 1982). A Tcnica de Exciso Total do Mesorreto (ETM) consiste na

disseco precisa e cuidadosa ao redor do reto na pelve objetivando preservar a integridade da fscia visceral do reto (que representa a camada mais externa do envelope de tecido gorduroso que o envolve circunferencialmente) e da fscia parietal (que recobre a face anterior do sacro e da parede lateral da pelve). Atravs dessa manobra, esperase que quaisquer micrometstases presentes no tecido linfovascular que compe o mesorreto juntamente com o tecido gorduroso perirretal sejam removidas em bloco com o tumor primrio. Concomitantemente, a preservao da integridade da fscia plvica evitaria leso da inervao autonmica da pelve e conseqente prejuzo das funes sexuais e urinrias. A hiptese que originou a casustica a de que uma reduo na margem distal intramural no reto abaixo do tumor com objetivo de estender as operaes de conservao esfinctrica em um maior nmero de doentes era segura desde que realizada conjuntamente com a ETM. Evidncia de que a recidiva plvica conseqncia direta de exciso inadequada do mesorreto foi demonstrada por Quirke et al., (1988) e confirmada por outros estudos. Estas operaes foram ento sugeridas consecutivamente desde ento para todos os doentes portadores de cncer do reto mdio ou distal (Quirke et al. 1988). O planocirrgico apresenta-sesituado posteriormente, entrea camadada fscia do mesorreto (fscia visceral) e a fscia pr-sacral (fscia parietal) na qual cobre o sacro, cccix, artria sacral media e veias perissacrais. Inferiormente, ao nvel da quarta vrtebra sacral, as fscias visceral e parietal se condensam e formam a fscia retrossacral o que representaum reflexode espessurafacialntero-inferiorque correparaa fsciapr-sacral, conhecidocomo o fsciade Waldeyer.

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Silva et al. O resultado desse arranjo fscial comparativamente ao tecido avascular areolar esta no plano entre a fscia visceral e a fscia parietal. Posteriormentea este plano importanteda pratica cirurgicado cncer rectal(operi-mesorreto)est oplexo venosoprsacral, que umaestrutura importamnte com grande risco dedanos duranteprocedimentos cirrgicos. Condensaesdistaisda fsciado mesorretoformam os ligamentos lateraisdo reto, que pode conter ramos das artrias retais mdias.Estes ligamentos fixam oretocom a parede lateralplvica. Desde a introduo da ETM o termo mesorreto tem sido largamente utilizado pelos cirurgies colorretais indicando o tecido adiposo tissular na fscia retal. Porm do pontode vista correto da cincia anatmicao uso dotermo mesorreto deve ser abandonado (Gaudio et al., 2010). Segundo alguns artigos publicados, otermo empregado um equvocoque tem causadofalta de clareza na literaturaonde numerosos autoresrelataram oconceito de que oretoapresenta seu prprio mesorreto. O prefixo meso indicauma dobraperitonealque ligaum segmento dotubo digestivopara uma parede eque contmvasos e nervos. O reto um rgo retroperitoneal coberto por peritnio nos dois teros de sua face ntero-lateral. Posteriormente o reto no possui cobertura peritoneal, entretanto sua parede circundada por uma fscia de tecido adiposo, j descrito anteriormente. Entretanto o termo mesorreto no esta descrito na terminologia anatmica (SBA, 2001). Durante os ltimos20 anos,a cirurgia oncolgicado reto tem sofridouma evoluonotvel. Graas aos seus esforos, a importncia daexcisoem blocodo retojuntamente com o tecido adiposo circunjacente perirretale gnglios linfticos,envoltos em umenvelopefino representam umaimportante barreira disseminao neoplsica especialmente durantea manipulao cirrgica. Este procedimento deve serrealizadode formameticulosa, tendo que reconhecere respeitaro plexoplviconervoso,assim limitando ascomplicaes funcionais das leses do plexo nervoso plvico. A importncia doassim chamado mesorreto consiste nofato de que estecontm uma rede linftica conspcuaperirretalcom canaislinfticos que drenamdiretamente paraos linfonodos (Topr et al., 2003). Outros autores no definem o mesorreto como um meso, porque o reto no se encontra suspenso, assim como outras partes do intestino que contem meso, masest anexada concavidadedo sacro.Alm disso, a superfcieposterior do retonoest conectadoao sacropela peritnio, maspor tecido conjuntivo. Sua derivaoembriolgicano doceloma, masa partir da fsciaparietalendoplvica. Finalmentea funo da estrutura no de suspender e fixar partedo intestino, garantindosua mobilidade, mas paraproteg-lo detraumase auxiliar na defecao, pois funciona como um tecido que auxilia na distenso do reto no momento que este se enche de fezes.Ento devido a suas caracteristicas anatomicas, funcionais e de sustentao alguns autores no definem o mesorreto como um meso. Devido a estas divergencias de nomenclatura e de funo entre alguns autores e a implicao do mesoreto na pratica clincia do tratamento do cancer de reto, algumas perguntas permanecem sem respostas: Qual a morfologia do mesorreto? Qual o apropriado plano cirrgico para a ETM? O mesorreto pode ser excisado totalmente? Literaturas recentes tm se mostrado confusas em relao descrio anatmica e a nomenclatura do mesorreto. Entretanto alguns estudos tm discutido a drenagem linftica, nmero de linfonodos, vascularizao e inervao do mesorreto. Outros estudos tm demonstrado que a exciso total do mesorreto apresenta grande impacto na diminuio nas taxas de recidivas local do cncer de reto. As principais vantagens desta tcnica cirrgica a preservao de estruturas exteriores a fscia retal, principalmente os feixes nervosos que vo em direo a bexiga, prstata e vagina e a total remoo dos linfonodos peri-retais, levando a uma diminuio de recidivas tumorais locais e menores taxas de complicaes ps-operatrios como a disfuno sexual e urinaria, maior sobrevida e melhor qualidade de vida (Tufano et al., 2007).

O cncer de reto

O Cncer Colorretal (CCR) representa uma doena dos pases ocidentais e industrializados onde o consumo de gordura, carnes e carboidratos elevado, assim como de alimentos industrializados. Apresenta maior incidncia nos Estados Unidos, Canad, Gr-bretanha, Dinamarca, na Austrlia e na Nova Zelndia. Essa distribuio geogrfica dos casos de cncer de reto indica a importncia do papel de fatores ambientais, provavelmente dietticos em sua etiopatogenia. No entanto, o cncer colorretal, assim como os outros cnceres, uma doena gentica e como tal, a sua susceptibilidade necessria ao aparecimento herdada. A evidncia epidemiolgica a favor dessa constatao est no fato de que nas localidades de alto risco para cncer colorretal (pases desenvolvidos) a predominncia para tumores de localizao distal no clon (clon esquerdo) e no reto e, nos locais de baixo risco para cncer colorretal, h uma predominncia de tumores de localizao no clon direito que so as neoplasias mais freqentemente observadas em pacientes com cncer colorretal hereditrio sem polipose. Ainda, se observarmos a incidncia do cncer do clon direito em todo o mundo veremos que ela talvez no esteja significativamente aumentada entre os indivduos de sociedades industrializadas. Para melhor abordagem diagnstica, o rastreamento para preveno secundria deve ter como base a estratificao de risco, avaliao da idade de incio do seguimento e intervalos de realizao dos exames, garantindo a qualidade e aderncia ao programa. O rastreamento para preveno do CCR espordico recomendado em todos pacientes com idade 50 anos, independente de sinais ou sintomas ou de histria familiar, devido a sua alta incidncia, para deteco e remoo dos plipos adenomatosos no intestino, sendo comprovada a reduo no apenas da mortalidade, mas tambm da sua incidncia. O CCR espordico corresponde a 70% dos casos ocorrendo em pacientes de risco mdio, ou seja, indivduos com idade 50 anos, independente de sinais e/ou sintomas da doena e/ou histria familiar de cncer. O rastreamento deve ser feito pelo exame proctolgico adequado e exame endoscpico, como a retossigmoidoscopia rgida ou flexvel, e se possvel a colonoscopia devera ser feita de acordo com a indicao (Cordeiro, 2004).

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Silva et al. em cadveres frescos que a maioria dos linfonodos perirretais so pequenos, e confirmam que a maioria dos linfonodos esto localizados nos dois teros proximais da poro posterior do mesentrio, e que sugerem que a remoo desses linfonodos seja responsvel por um resultado oncolgico satisfatrio, em contraste com a tcnica cirrgica tradicional para o cncer de reto (Giandomenico et al., 2010; Matsuoka et al., 2004; Pirro et al., 2008; Seid et al., 2007). Sabemos que uma das grandes complicaes que levam a uma maior morbidade e queda da qualidade de vida do paciente submetido cirurgia para cncer de reto, so as leses da inervao da pelve, podendo causar disfuno sexual e do aparelho urinrio. A reteno e a incontinncia urinria so dois grandes problemas enfrentados no psoperatrio de cirurgia colorretal, e so alteraes que vo acompanhar os pacientes durante toda sua vida. O uso de diferentestcnicas cirrgicas tmtambmreduzido incidncia dedano funcional.A ETM foirapidamente se tornandoum procedimento amplamenteexecutado,devido a seu sucessona curado cncercombinado comum melhorresultado funcional. Em contraste, a tcnica,utilizadanos anos 70,de dissecoretalestendidafoi associada complicao urinriagrave edisfunosexual,devido leso do nervoautonmicodo plexo plvico.Mais recentemente, ramos importantes de pesquisaestenderamsea anatomia e fisiologia dos nervos plvicose temfornecido dadosprecisose informaes detalhadas, permitindoum mapeamento detalhadodaanatomiamacroscpicado plexo nervoso dapelve. No entanto, um aspectonegativo possvel a variabilidadeanatmicaindividual e anormalidades morfolgicasda pelve,o que pode aumentaro desafio deidentificao intra-operatriacorretados nervos. A extensoda doenaoncolgicae a infiltrao diretado plexoplvicopode exigira dissecodos nervos, juntamente com o tumor,potencialmente resultando emprejuzo funcionalgrave. A disfuno da bexiga comumaps a cirurgiaplvica, especialmenteem cirurgias para o cncer de reto.Durante a disseco damesorreto, o reto mobilizado, compossveis danosa inervaosimpticaeparassimpatica, que correm para a bexigae esto envolvidos emfunes imporatntes neste rgo.Tem sido demonstradoque os danoscirrgicosaos nervosdoplexo hipogstrico, o plexoplvico eos nervoscavernosostambm podem levar disfunodo tratourinriobaixo (Clausen et al., 2008; Havenga et al., 2005; Hollabaugh et al., 2000; Suh, 2006). Com a evoluo e a difuso desta tcnica dentro do tratamento do cncer de reto, estudos tm demonstrando estatisticamente que a Exciso Total do Mesoreto hoje uma tcnica que aumenta a sobrevida dos pacientes, juntamente com os tratamentos neo-adjuvantes, como a quimioterapia e a radioterapia. Os exames diagnsticos tem sido de grande valia dentro deste cenrio e funcionam como auxilio no s no diagnstico dos tumores de reto, mas o acompanhamento dos pacientes operados, Brown et al. (2004), em alguns de seus trabalhos publicados nos mostra a Ressonncia Nuclear magntica como instrumento imprescindvel no entendimento da anatomia do reto e sua implicao na Exciso Total do Mesoreto, descrevendo radiologicamente o aspecto das estruturas anatmicas. A ressonncia magntica de

A importncia da ressonncia nuclear magntica na prtica clnica do cncer de reto e o estudo do mesorreto. A anatomia detalhada das fscia do mesoreto (fscia prpria do reto) e as descries na Ressonncia Nuclear Magntica (RNM) de suas estruturas tm sido bem descritas. A fscia do mesorreto claramente mostrada na RNM e assim permitindo uma melhor avaliao das distancias entre o tumor de reto e uma potencial margem circunferencial na ETM. Muitos estudos mostram que o conhecimento da anatomia pr-operatrio do reto e suas estruturas pela RNM ajudam numa melhor disseco no ato operatrio. O estudo da RMN pode auxiliar na avaliao do volume do mesorreto, assim como tipos, tamanhos e localizao dos linfonodos do mesorreto e pelve. Ajudam na preservao da inervao da pelve, assim como o tamanho do tumor e sua invaso na cavidade plvica. Muitos estudos foram realizados em pessoas portadoras de cncer de reto no pr-operatrio e depois comparado com as peas cirrgicas, e outros estudos foram realizados com cadveres onde foram identificadas as fscias, nervos, vascularizao, volume e linfonodos encontrados na pelve na RNM e depois as comparando na disseco. Assim mostrando a importncia do mesorreto na pratica clinica e no tratamento do cncer colorretal (Allen et al., 2007; Brown et al., 2004; Matsuoka et al., 2004).

DISCUSSO
De acordo com Moubin et al. ( 2011), a Exciso Total do Mesorreto foi descrita h 20 anos e hoje esta sendo considerada padro ouro no tratamento cirrgico do cncer de reto. Um impacto sobre essa tcnica em proporo internacionalfoi mostradopelo estudonoruegusque relatouuma taxade quatro anosde sobrevidade 73% apsTMEcomparadacom 60%aps a cirurgiaconvencional. Entretanto permanecem ainda controversos os aspectos morfolgicos do mesorreto, e se ele pode ser chamado de meso, devido a suas caractersticas peculiares em relao ao outros mesos do aparelho digestivo e suas funes. Recentes literaturas tem se mostrado confusas em relaoaos aspectos das descriesanatmicas enomenclaturana Resseco Total do Mesorreto. (Moubin et al. 2011). Do ponto de vista de Sterk et al., (2000), afirmam que umaressecoem um planoanatomicamentedefinidos, sob viso diretae comuma disseco minuciosadistingue a tcnicaETMde uma cirurgiaretalconvencional, e que se mostra superior a ultima tcnica. Dentro desta discusso sobre aspectos morfolgicos e anatmicos da ETM, entramos em conflito do ponto de vista da drenagem linftica do mesorreto e seus linfonodos. Apesar de o sistema linftico ser um dos responsveis pela disseminao de clulas tumorais, poucos artigos (Grinnell, 1950; Granfield et al., 1992; Giandomenico et al., 2010; Matsuoka et al., 2004) tem sido descritos para nos dar uma viso sobre a localizao, nmero e tamanho dos linfonodos, e alm disso muitas divergncias sobre o tema tem sido encontrada, j que muitos estudos avaliam linfonodos em cadveres no portadores de cncer de reto e outros avaliam os linfonodos com metstases nas peas cirrgicas retiradas nos tumores de Reto, que se mostram alteradas em seu nmero, tamanho e localizao. Topr et al. (2003) conclui em seu estudo

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Silva et al. altaresoluoespacialmostra umasrie de estruturasde grande importnciana cirurgia da ETM.A fsciamesorretal, queforma a fronteira daexciso cirrgica,foiidentificada,e a fsciapr-sacral, reflexoperitomeal,e fsciaDenonvilliertambm foramdemostrados. Estrutura de1-2 cmde dimetro foi visualizaporque a imagen de resoluopor contrasteoferecidas pelaT2 weighted fast spin-echo permiterepresentao doplexo nervoso hipogastrico inferiore osplanos fasciais dentro dapelveposterior. Dentro da pratica clinica do tratamento do cncer de reto, a Exciso total do Mesorreto j est estabelecida como tecnica cirurgica para o tratamento oncologico eficaz nesta patologia, porm, em muitos estudos anatomicos observamos que essa discuso ainda no foi totalmente esclarecida, levando a muita controversia na nomenclatura das estruturas que compes o mesorreto. Portanto se o reto possiu realmente um meso, qual a implicao disso dentro da cincia anatmica? Tufano et al. (2007), relata que no se pode definir que o reto possua um meso, pois esta parte do trato gastrointestinal no esta suspensa, mas sim anexada a concavidade do sacro. Alem disso a superficie posterior do reto no est conectada ao sacro pelo peritnio, mas sim por um tecido conectivo. Dentro deste aspecto o mesorreto um tecido linfo-adiposo que no possui propriedade de meso. Ento hoje, universalmente aceito que o limite superior do reto corresponde terceira vrtebra sacral onde se encontra a juno retossigmide. Este marco anatmico corresponde ao limite distal do mesoclon. Por este razo o reto comea onde o mesentrio termina. Devemos observar que o mesorreto, em contraste com a definio anatmica de meso, no contm os vasos direcionados para o reto que se originam de cima. O papel funcional da mesorreto outra questo de debate sobre este tema. O fato claro que o mesorreto tem uma funo diferente em comparao com a de um meso descrito no trato grastrintestinal, este ltimo tem a tarefa de suspender os rgos assegurar a mobilidade, enquanto o mesoreto no tem a propriedade de suspenso nem confere mobilidade, mas apenas proteger o reto como uma almofada de trauma fecal, quando esse se enche de fezes, contra a superfcie rgida do sacro. Dentro de todo este cenario observamos grande controversia entre anatomistas e cirurgies colo-retais sobre o termo mesorreto, suas funes e estruturas. De um lado, a Exciso Total do Mesorreto j estabelecida com padro ouro no tratamento de cncer de reto, e de outro lado, as divergncias quanto a nomenclatura e a inserso do mesorreto dentro da nomina cinentifica anatomica devido as suas caracteristicas peculiares em relao ao significado de meso. Isso vem causando controversias na nomenclatura do mesorreto e suas estruturas, e discusses quanto a sua impotncia na cirrgia, e alguns poucos trabalhos tem se ocupado com esse tema, o de descrever o mesorreto, suas fascias, drenagem linfatica, aspecto, localizao e nmero de linfonodos. Alguns trabalhos tem se baseado apenas na disseco anatomica da pelve, enquanto que outros esto baseados nas peas cirurgicas do cncer de reto e exames de imagens.

CONCLUSO A literatua hoje muito rica nas publicaes sobre os beneficios da Exciso Total do Mesorreto para o tratamento do cncer de reto. Sendo hoje uma patologia com um alto inidice de mortalidade mundial, principlamente nos paises desenvolvidos e em desenvolvimento, j que as populaos destes ltimos esto envelhecendo. Tambm a mudana dos hbitos alimentares, pinciplamente no Brasil, onde h uns 30 anos tinhamos uma alimentao menos industrializada assim como uma populao com uma expectativa de vida menor. Hoje nos deparamos com um avano no cncer de clon e reto, j se tornando um grande problema de sade publica. Dentro deste cenrio, a comunidade cientfica evolui tanto no ponto de vista de diagnstico e tratamento, como tambm na preveno destas patologias, estimulando a uma melhor alimentao com pouca gordura e mais fibras. A Exciso Total do Mesorreto j uma realidade dentro da pratica clinica-cirurgica do cncer de reto, e dentro deste tema, as cirurgias tem evoluido no aspecto de tecnicas mais apuradas de resseco, como a Robtica que j uma realiadade em alguns paises, onde essa resseco ampla apresenta-se de uma forma mais eficaz, onde se pode retirar todo o reto com seu envoltorio de tecido conectivo, linfonodos e drenagem linftica, sem causar danos inervao pelvica. Aumentando a sobre vida dos pacientes com um nmero menor de recidivas locais. Dentro deste cenario entendemos que ainda podemos avanar mais no aspecto de definir o mesorreto quanto a sua estrutura, e uma nomenclatura mais adequada a seus componentes anatmicos, com mais pesquisas e estudos nessa rea. Conflito de Interesses Nenhum declarado

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Autor Correspondente: Dr. Francisco Eduardo Silva Rua Bolvar, nmero 54, Apto 704 Copacabana,22061-020, Rio de janeiro, RJ, Brazil E-mail: franciscoeduardobr@yahoo.com

Submetido para reviso em: 21 de janeiro de 2012 Aceito aps reviso em: 25 de Junho de 2012

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ABSTRACT
This review article on clinical anatomy of the rectum aims to provide guidance to students who are starting the various courses in health and, as a script, does not pretend to be complete. Reading the works cited in the references list will expand and will solidify the knowledge received here, remembering that supplementation with practical lessons in the laboratory is essential.
Keywords: Anatomy, Rectum, Cancer.

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