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TEXTO DE SISTEMATIZAAO 05: COMO ESTO SENDO REALIZADAS AS AES DE ALIMENTAO E NUTRIO NOS NCLEOS DE APOIO AO SADE DA FAMLIA?

Aprendi o qu os muros de faculdade escondiam, fazer atendimentos em grupo, trabalhar o ldico para atingir o objetivo, compartilhar conhecimentos, trabalhar com o outro e no para o outro, desenvolver trabalho multiprofissional, enfim, sair do modelo de sade engessado, que ainda muito visto, para promoo de sade e preveno de doenas, sem esquecer a demanda reprimida que existe Sobral-CE.

A RedeNutri iniciou em 21 de maio de 2010 o ciclo de discusses sobre as aes de alimentao e nutrio nos Ncleos de Apoio ao Sade da Famlia. A mensagem inicial apresentada a REDENUTRI contextualizou o objetivo dos NASFs de qualificar a ao integrada entre profissionais de diferentes reas , dentre elas o nutricionista, e dar maior resolutividade Estratgia Sade da Famlia, presente na regulamentao publicada pelo Ministrio da Sade, em 2008. O objetivo de abordar este tema na Rede foi conhecer melhor como esto sendo realizadas as aes de alimentao e nutrio nos NASFs a partir de depoimentos e experincias que podero contribuir para o aprimoramento das aes neste campo de atuao. A ateno nutricional individual e coletiva da populao atendida pelas equipes da Estratgia de Sade da Famlia dever ser apoiada, indiretamente, pelo nutricionista do NASF, a partir de suas funes de planejamento, organizao, elaborao de protocolos de atendimento e de encaminhamento, formao e educao continuada dos profissionais de sade das equipes de sua rea de abrangncia. Embora atualmente aproximadamente 70% dos NASFs implantados tenham um nutricionista na equipe, vrios municpios indicam que o profissional est assumindo, preponderantemente, aes de atendimento individual e, muitos, esto atuando em mais de um local de trabalho. Situaes assim possivelmente ocorrem devido presso de uma demanda reprimida ateno nutricional, pois, em muitas locais, trata-se de iniciar um atendimento at ento inexistente. Por outro lado h dificuldades para colocar em prtica o papel original do Ncleo e para a atuao interdisciplinar, entre outros fatores.

SISTEMATIZAO DO DEBATE

Durante o debate muitos participantes manifestaram a satisfao pelo tema em pauta. Vrias experincias foram relatadas e compartilhadas. Surgiram dvidas sobre: a legislao, os procedimentos para que os municpios instalem Ncleos, a forma de contratao dos profissionais, e ao modo de funcionamento dos Ncleos de Apoio e uma das ferramentas de trabalho propostas pelos Ncleos, o matriciamento. Todas estas questes foram discutidas, debatidas e esclarecidas. A discusso passou por reflexes que vieram desde a concepo da Estratgia Sade da Famlia e sua implantao no Brasil, em 1994, at os dias atuais, com as experincias e dificuldades vivenciadas pelos profissionais que integram os NASF. Foi abordada a diferena existente entre o atendimento da Estratgia Sade da Famlia, em que se constri vnculo com o indivduo/famlia e dos postos onde so atendidas demanda espontnea ou outros modelos. preciso ampliar as unidades bsicas de sade com o modelo da ESF, de modo que seja a porta de entrada, alm de contar com maior nmero de unidades de referncia, com profissionais de diferentes especialidades: enfermeiros, nutricionistas, educadores fsicos, fonoaudilogos, etc. Foram pontuados vrios problemas do cotidiano da ateno sade como falta ou insuficincia de superviso, de apoio, de insumos, unidades sucateadas, ingerncia poltica, formao acadmica dos profissionais que privilegia a ateno individual, com enfoque na doena e sem o trabalho interdisciplinar, alm da supervalorizao do trabalho mdico, gerando dificuldades para que o espao dos demais profissionais se estabelea. O trabalho do NASF realmente depende muito da forma de atuao das equipes da ESF, quem nem sempre esto sob a forma proposta. Muitos foram os relatos sobre a necessidade do nutricionista compondo a equipe base da ESF, tendo em vista o perfil epidemiolgico nutricional da populao. Porm, na impossibilidade em contemplar outras categorias profissionais nas equipes, os NASFs representam um importante espao de atuao. Neste contexto, os profissionais que compem as equipes dos NASFs tm uma grande responsabilidade e desafio em conseguir enfrentar dificuldades, e buscar alternativas para no atuar como um modelo de sade tradicional, de demanda espontnea, que acaba desenvolvendo mais consultas assistenciais. Foram inmeros os depoimentos que indicaram a necessidade de um nmero maior de NASF implantados e com o nmero de equipes referenciadas por ncleo menor que o proposto na portaria de criao dos NASFs. A vinculao a um nmero maior de equipes de sade da famlia dificulta a percepo da equipe base de que o NASF tambm

ateno bsica. Muitas vezes, a equipe entende o NASF como especialistas que ajudaro na demanda excessiva da ateno bsica, e no sob a lgica matricial, alm de dificultar a atuao no territrio de abrangncia. Sobre o matriciamento como ferramenta de trabalho destacam-se as seguintes contribuies: 1. O matriciamento teve incio na trajetria da sade mental, com toda a reforma psiquitrica, onde se repensou as formas de cuidar dos pacientes para alm da internao e isolamento. O PSF, quando surge com sua composio mnima da equipe (enfermeiro, mdico, dentista, auxiliares e agentes de sade), traz a necessidade de apoio das especialidades nomdicas: a sade mental, a nutrio, a fisioterapia, etc, para dar conta das demandas que aparecem no cotidiano e que apenas o referenciamento a centros de sade no d conta (tanto por ser uma demanda elevada para poucas vagas, quanto por ser um cuidado fragmentado, focado em partes do indivduo, sem dialogar com os outros saberes). Assim, props-se o ncleo de apoio sade da famlia NASF, sob a lgica do apoio matricial, que seriam profissionais que no esto na equipe mnima, mas que podem contribuir com o cuidado, SEM que se tornem o profissional de referncia daquela populao. Ento, fariam para alm do atendimento individual, aes que capacitassem a equipe para dar prosseguimento s aes sem que este profissional precise estar no cotidiano da Unidade, que trouxessem o olhar da especialidade para as discusses de caso, etc. Ainda uma lgica muito discutida, e pouco se v na prtica, mas uma proposta rica e que pode contribuir bastante para a sade da populao, uma vez que ainda no possvel pensar na ampliao de todas as equipes de PSF. Existem maiores informaes sobre matriciamento na cartilha da Poltica Nacional de Humanizao do SUS, que fala de apoio matricial e equipe de referncia. 2. O termo matriciamento usado em sade pblica como um apoio de saberes. Por exemplo, um nutricionista do NASF quando presta apoio matricial a uma ESF ele vai interagir com os outros profissionais de sade no intuito de informar e dirimir as dvidas quanto sua rea de atuao, seria uma espcie de assessoria tcnica. 3. O matriciamento acontece quando se torna um espao garantido nas agendas das ESF, pactuado entre as EFS + NASF e Gesto, como uma forma de garantir o papel de apoiadores, construindo planos teraputicos, projetos de grupos e dando um retorno dos casos s equipes. 4. O Apoio Matricial se configura como um suporte tcnico especializado que ofertado a uma equipe interdisciplinar de sade a fim de ampliar seu campo de atuao e qualificar suas aes. Existe varias formas de matriciamento explicitadas no caderno do NASF. Uma das grandes dificuldades da aplicao do matriciamento no caso do NASF a aceitao por parte dos integrantes das equipes da ESF. Inmeras so as razes: tempo disponvel dos integrantes da equipe, a demanda muito

alta no atendimento individualizado (muito tempo sem profissionais no mdicos no servio pblico) e cultura dos profissionais, principalmente dos mdicos. Algumas dvidas sobre as condies, formas e possibilidades de implantao dos NASF tambm surgiram durante o debate. Foi esclarecido que existe a possibilidade para todos os municpios tenham NASFs desde que haja inteno do gestor, seguindo os quesitos explicitados nas portarias, disponveis no site do Ministrio da Sade (www.saude.gov.br/dab). Com maior nfase foi abordada a viabilidade de pequenos municpios possurem NASFs. Uma alternativa sugerida foi o consorciamento. Um profissional de um municpio de Minas Gerais exemplificou esta alternativa: Aqui em MG temos vrios municpios que usaram essa estratgia e vem funcionando bem. Claro que existem algumas dificuldades, mas assim como outras equipes do NASF tambm tm (independente de serem consorciadas ou no). Nesse contexto, alguns profissionais se manifestaram por no haver, por parte de seus gestores municipais, a inteno em implantar o NASF. EXPERINCIAS DE ATUAO DOS NASF Algumas experincias de nutricionistas que esto atuando em Ncleos de Apoio foram compartilhadas na rede So Paulo SP: H dificuldade das equipes em compreender o papel principal de Ncleo de Apoio e no de atendimento especializado demanda reprimida. Houve grande expectativa pelas Equipes SF, de que o NASF seria um ambulatrio de especialidades. No incio era bem mais complicado, mas hoje as Equipes SF compreendem melhor a necessidade da realizao compartilhada das aes. Hoje, consegui consolidar atividades em grupos e atividades de educao continuada para as equipes, assim como a insero em grupos de adolescentes, de mulheres, estimulando discusses sobre a alimentao e sade. Todos os integrantes do NASF participam das reunies de matriciamento de todas as Equipes SF, o que consideramos um grande avano na integrao e dilogo, assim como na construo conjunta de novas atividades. Florianpolis SC descreveu o processo de trabalho: Estruturar os horrios em comum para constituir os profissionais como equipe (e no como um grupo de profissionais desarticulados). Para tanto: Realizao de reunies semanais com cada ESF; Realizar atividades planejadas (visitas domiciliares, interconsultas, grupos); Realizar as atividades especficas do NASF, como atendimentos individuais e especficos de cada categoria de acordo com as discusses com as equipes e grupos especficos;

Realizao dos grupos: Grupo de Alimentao Saudvel GAS com 3 encontros (02 abertos e 01 fechado) + 1 retorno (periodicidade mensal em cada UBS), recebendo encaminhamento das ESF, pelo prprio NASF ou, por meio de divulgao nas UBS; Referenciar os pacientes s ESF, para que o cuidado continue sendo compartilhado com a equipe base. Realizar reunies de categoria (entre os nutricionistas da secretarias de sade, educao e da Universidade Federal de SC), reunies dos NASFs e reunies de integrao ensinoservio.

Santa Maria RS: atua nos moldes de matriciamento na Unidade Bsica de Sade, em funo da grande demanda 02 profissionais para 270 mil habitantes. Os colegas (profissionais) das Unidades a procuram quando tem alguma dvida, os dados so discutidos e, em ltimo caso, o atendimento e avaliao individual ocorrem na Unidade. Outro exemplo de atendimento coletivo foi compartilhado: ..algumas pacientes me procuraram para fazer dieta; estvamos numa igreja ao lado do posto realizando nosso grupo teraputico. Elas ficaram meio perdidas e se identificaram como pacientes para marcar consulta... convidamos logo para participar do nosso bate-papo! No final do encontro, elas relataram surpresa e satisfao pelo tipo diferenciado de atendimento. Fizemos, de forma multiprofissional, vrios atendimentos simultaneamente. As pessoas compartilharam suas experincias, dvidas e ns, de forma descontrada, atendemos fazendo muito alm do convencional. Cajobi SP: com uma populao de 13.000 hab., o NASF foi implantado h 01 ms. H apenas 01 nutricionista e sua contratao veio com o objetivo de desenvolver aes de preveno de DM e HAS. Coruripe AL: relatou sua experincia no NASF, com a atuao do nutricionista h dois meses. As atividades realizadas so: Acompanhamento de gestantes e nutriz at o sexto ms, principalmente adolescentes, com a realizao de reunies sobre alimentao saudvel, aproveitamento integral de alimentos: alimentao durante a gestao e ps-parto, a importncia do aleitamento exclusivo e seus benefcios para a me e filho, com degustao de receitas de aproveitamento integral; Realizao de reunio sobre os benefcios nutricionais e teraputicos da banana, com realizao de oficina culinria e degustao de pratos; Implantao da "Farmcia Verde", na sede onde a equipe do NASF est instalada, com o objetivo de fomentar o respeito cultura e crenas populares da regio, dos benefcios dos chs e das ervas medicinais, demonstrando os efeitos teraputicos com orientaes sobre a aplicabilidade, dosagem, efeitos adversos e contra indicaes.

Formao do grupo de obesos, para trabalhar juntamente com o educador fsico e com a psicloga: Emagrecer X Sade, Sem Sacrifcios e com Exerccios. Sero grupos de, no mximo, 20 pessoas onde realizada a avaliao, identificao do paciente com IMC acima de 30 para atendimento semanal. O projeto ter durao de entre quatro e seis meses com prticas de atividade fsica e reeducao alimentar. Grupo de Idosos e as crianas desnutridas.

Lages SC: h 01 Ncleo de Apoio para 11 ESF, foi relatado que era comum o encaminhamento de pacientes por parte das ESF. Ainda estamos estruturando as estratgias de atendimentos, assim como as aes intersetoriais e multidisciplinares. Com o tempo, os atendimentos em grupo j esto se concretizando, j esto sendo incorporados pela populao e principalmente, pelos profissionais e pela atual gesto municipal. Belo Horizonte MG: relatou a realizao de encontros com os nutricionistas do nvel secundrio, visando divulgao das aes e aproximao dos dois servios. Ocorrem encontros mensais de discusso da PNAN, para esclarecer o lugar do nutricionista na APS, com socializao das ideias dos trabalhos coletivos e articulao intra e intersetorial. Como resultado est sendo criado um documento, subsidiado pelo Caderno de Ateno Bsica, pela Matriz do Nutricionista na AB e a vivncia dos participantes do grupo, sob a tica do que deve ser priorizado na APS e o que deve ser referenciado a outros servios. O trabalho coletivo deve ser priorizado, mas necessrio realizar alguns atendimentos individuais. Deve-se ter um bom direcionamento daqueles casos que realmente no so solucionados no atendimento coletivo, coadunando com o relato dos municpios Espera Feliz e Caiana MG: aqui mais focado no coletivo, realizamos alguns atendimentos individuais sim, mas somente os mais urgentes e/ou que por algum motivo no podem ser trabalhados em grupos. ...vejo o NASF como um avano na nossa profisso, visto que antes nem nutricionista em ESF existia, temos que continuar lutando; daqui a algum tempo o nmero de nutricionistas aumentar para as ESF.

Sumar SP: Embora o tema transversalidade tenha causado receio, tendo em vista a formao acadmica: atuar com a equipe muito mais que com o usurio, um desafio superado aos poucos, embora as dificuldades sejam grandes. Atendimentos individuais acontecem, pois no tem como eu deixar alguns pacientes sem assistncia, alm de existirem atribuies que so exclusivas dos nutricionistas e a demanda ser, realmente, muito grande. So realizados atendimentos em grupos em diversas unidades; est sendo planejando uma linha de cuidado para o paciente obeso na cidade, matriciamento em algumas equipes, etc. ... Este ms iniciei minha atuao no NASF, a equipe est toda muito empolgada, estamos nos reunindo sempre para tratarmos nossa

estratgia de trabalho e deixando bem claro a atuao em equipe, visando atendimentos coletivos (...) costumo sempre dizer para os demais profissionais da equipe e at mesmo gestores que se ficarmos realizando atendimentos individuais, (...) tornarmos ambulatrio de especialidades, estaremos apenas apagando focos e nunca acabaremos com o incndio, pois, somos apenas um profissional de cada rea para atendermos vrios PSFs, portanto, melhor abranger vrias pessoas em um grupo prestando um atendimento em coletividade e com qualidade, do que ficarmos frustrados com filas quilomtricas de pacientes que nunca acabam, repetindo sempre as mesmas coisas e sem a oportunidade de interagir e trocar experincias beneficiando apenas alguns. DIFICULDADES

As dificuldades dos profissionais da rede que atuam no NASF foram citadas, especialmente por se tratar de uma nova estratgia. necessrio superar algumas deficincias que vm desde a formao dos profissionais: ...fomos educados pela universidade a seguir um atendimento individualista e visualizar somente a doena do paciente e no o paciente como um todo. Outro fator a prpria expectativa dos pacientes, da populao: ter uma consulta ambulatorial tradicional. Quando comeamos os pacientes eram muito focados no atendimento individual, tivemos um grande problema com isso, mas com tranquilidade fomos mostrando aos pacientes como o trabalho em grupo e hoje nossa realidade j outra, eles aceitam bem os trabalhos realizados em grupos, interagem e elogiam. O relato dos profissionais que trabalham na ateno bsica e sentem-se presos ao atendimento ambulatorial, conseguindo trabalhar em menor proporo com aes de promoo e preveno tambm se repetiu em diversos depoimentos. So expressivos os nmeros de casos de obesidade, diabetes e hipertenso, e os profissionais acabam fazendo mais consultas, visando a atender a demanda reprimida, j mencionada. Com relatos assim, os integrantes da rede iniciaram a discusso sobre a atuao dos Conselhos Federal e Regionais de Nutrio na garantia da presena do nutricionista, como profissional de sade, em postos de sade, hospitais e maternidades. Por outro lado, foi mencionada a dificuldade de encontrar profissionais que queiram trabalhar em regies e locais mais distantes, no interior, que geralmente mais necessitam.

A regio mais pobre do Par, Ilha do Maraj, tem 09 municpios, de acesso muito difcil e populao de menos de 25 mil habitantes, e no h nutricionista porque os profissionais muitas vezes no querem ir para o interior. CONSIDERAES FINAIS

Especialmente os profissionais que iniciaram recentemente sua atuao em um NASF, manifestaram o desejo de trocar experincias, receber orientaes sobre materiais, sugestes para formao de grupos e atividades direcionadas educao nutricional, estratgias de atuao e metodologias de trabalho. Fica claro o entendimento pelos membros da Rede de Nutrio do SUS que os Ncleos no devem atuar como ambulatrios. No entanto, necessrio ainda uma melhor compreenso do verdadeiro papel dos ncleos por gestores, profissionais da UBS, das Equipes de Sade e dos prprios NASF e a populao. Tambm faz-se necessrio um trabalho de sensibilizao. A expectativa dos profissionais das Equipes de Sade da Famlia que os profissionais do NASF colaborem no atendimento de forma direta, de modo a dividir o fluxo de trabalho quando a proposta no essa. Potencialmente, os profissionais dos Ncleos de Apoio no tero condies de atender individualmente toda a demanda de pacientes encaminhados, tendo em vista que devero apoiar de 08 a 20 Equipes de Sade da Famlia, optando dessa forma para atividades coletivas com a populao. Os participantes mencionaram a necessidade de estudos sobre os NASFs, sobretudo, que indiquem a necessidade do real quantitativo de profissionais do NASF (no especialistas) na ateno bsica: a quantas equipes os nutricionistas podero ser vinculados para fazer um trabalho adequado e efetivo? O Ministrio da Sade preconiza de 08 a 20 ESF e o Conselho Federal de Nutrio cita at 02 ESF. Algumas abordagens foram feitas no contexto da ausncia do nutricionista na equipe bsica, uma vez que este profissional primordial para aes de promoo e preveno no contexto epidemiolgico-nutricional vivido pelo pas. Ademais, o nutricionista tem um espao importante de atuao no territrio, principalmente sobre a tica da SAN, mas difcil aprofundar em questes referentes, por exemplo, produo e comercializao de alimentos, em funo da sobrecarga de trabalho. O controle social pode ser uma forma de lutar pela implantao dos NASFs, mas necessria maior atuao. Os Conselhos da categoria Conselhos Federal e Regionais de Nutricionistas foram mencionados como instncias que deveriam estar mais presentes e articulados no que se refere exigncia da presena e do nmero de nutricionistas na sade. Com relao prtica de apoio matricial, foi esclarecido que uma construo importante que precisa ser discutida, uma nova relao que se comea a estabelecer. Por vezes, nem os prprios matriciadores e nem as ESF

tm conhecimento. Foi citada a importncia da compreenso do processo de trabalho das ESF e da estruturao do SUS para que se possam construir novas formas de cuidado a partir das diretrizes estabelecidas no NASF. preciso qualificar essa ao pblica no sentido de aproxim-la da real necessidade da populao brasileira. Os profissionais devem buscar o conhecimento do territrio e a intersetorialidade. A nutrio no SUS deve ser a referncia articuladora da Segurana Alimentar e Nutricional e da intersetorialidade necessria para o enfrentamento dos determinantes da sade e nutrio da populao. A Estratgia Sade da Famlia, mesmo considerando os muitos avanos, apresenta problemas na sua organizao/implantao aps seus 16 anos. Quanto mais as equipes da ESF tiverem o seu processo de trabalho organizado a partir dos princpios da Poltica Nacional de Ateno Bsica (Portaria 648, de 28 de maro de 2006), mais fcil ser a insero do NASF na APS. Muitos locais se esforam para implantar o qu est proposto, mas esbarram em diretrizes da gesto local. Neste contexto, o Ministrio da Sade tem realizado oficinas, buscando trazer um alinhamento conceitual e mostrando aos gestores que os NASFs devem ser um apoio s ESF. bem expressivo o nmero de participantes da rede com a percepo de que o NASF tem um brilhante caminho pela frente. A recomendao no ceder presso dos desafios aqui discutidos cultura dos profissionais, gesto, demanda reprimida, presso de profissionais que ainda no entendem a real atribuio de um ncleo de apoio, dificuldade de superar os desafios da interdisciplinaridade etc. e acabar realizando atendimentos individuais. O nmero de nutricionistas nos ncleos insuficiente, mas, mesmo diante de uma demanda que exige o atendimento individual e aes curativas, com limitaes de recursos humanos e financeiros, os profissionais procuram (e devem) trabalhar com aes preventivas e de promoo da sade. Foi sugerida a realizao de um encontro regional para discutir as experincias e aes dos NASF: reforar o compartilhamento das experincias; apontar os pontos fortes e os fracos; o que mudou nos municpios; o impacto do funcionamento de unidades da ateno bsica na sade da populao, so questes que podem servir de base para a argumentao com vistas a sensibilizar os gestores para implantar NASFs.