A dor sintoma (dor inflamatria)

e a dor doena
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O tratamento integrado da dor em
Reumatologia
MR Reduzir o Impacto das Doenas Reumticas a dor
Augusto Faustino
Reumatologista
XV Frum de Apoio ao Doente Reumtico
Lisboa, 19 de Outubro de 2012
Dor e doenas reumticas (DR)
1. Doenas reumticas o que so ?
2. DR como modelo de doenas evolutivas
3. Especificidade de cada doente
1. Conceito de Doenas Reumticas
* doenas e alteraes funcionais do
aparelho msculo-esqueltico
de causa no-traumtica
* mais de 200 entidades distintas
Conceitos
Reumatologista
Mdico Especialista a quem a OM
reconhece diferenciao, competncia,
conhecimento (terico e prtico) e
experincia para abordar as DR
Conceitos a abater
Reumtico
Reumatismo
- redutor e generalizador
- fatalista
- gerador de erros
- minimalista
2.
DR como modelo de doenas evolutivas
fase de leso irreversvel

fase sintomtica

fase assintomtica
(pr-clnica)

fase de susceptibilidade
descubra as diferenas
doena reumtica
evolutivas
lentamente
diagnstico dinmico
teraputica varivel
outras doenas
estticas
evoluo rpida
diagnstico definitivo
teraputica standard
Evoluo da dor e leso estrutural
a curto prazo - processo patognico
* reversvel
* boa resposta s teraputicas
a longo prazo - destruio anatmica (leso)
* irreversvel
* sem teraputica mdica
Adapted with permission from:
Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. 2001;344:907-916.
2001 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.
AR como modelo de DR evolutiva
Capillary Formation
Hyperplastic
Synovial
Membrane
Hypertrophic
Synoviocyte
Neutrophils
T Cells B Cells
Early Rheumatoid Arthritis
Established Rheumatoid Arthritis
Synovial Villi
Extensive
Angiogenesis
Plasma Cell
Pannus Eroded Bone
Neutrophils
Capsule
Bone
Synovial
Membrane
Synoviocytes
Normal Joint
Cartilage
Doenas Reumticas
Fases Precoces
inflamao
dor (sintoma)
incapacidade
reversveis
parar evoluo
Fases Tardias
leso estrutural
dor (doena)
incapacidade
irreversveis
mltiplas abordagens
Espondilartrites
Espondilartrites
Modelo proposto para Espondilartrite Axial
Estadio Pr-radiogrfico
(Espondilartrite axial indiferenciada)
Estadio Radiogrfico
(Espondilite Anquilosante)
Lombalgia
Sacroleite na RMN
Lombalgia
Sacroilete radiogrfica
Lombalgia
Sindesmofitos
tempo (anos)
Arthritis Rheum 2005;52:1000-8
Critrios de Nova York Modificados (1984)
OSTEOARTROSE
de que doena falamos ?
3. Especificidade de cada doente
idade
sexo
raa
outras doenas
teraputicas concomitantes

ter jeito para estar (ser ) doente !
Dor e doenas reumticas (DR)
4. A dor um incndio
5. A dor associa-se a outros incndios
4. A dor um incndio ! ...
Qualquer dor no controlada torna-se ao fim
de pouco tempo num problema autnomo
adicional a associar sua causa
causa local / perifrica da dor junta-se uma
causa central, neurognica, que pode persistir
mesmo que se resolva a causa perifrica
Dor dor
(aguentar a dor um mau negcio !...)
Patogenia da Dor
A no resoluo da dor implica alteraes
patognicas complexas no SNP / SNC,
estruturais e funcionais, que persistem para
l da correco do estmulo que as gerou
Alterao (plasticidade) dos sistemas de
sinalizao e controlo da dor:
Sensibilizao perifrica e central
Sensibilizao perifrica - nociceptores
(Woolf and Salter 2000 )
EP
receptor
PKA PKA
PKC PKC
BK
receptor
VR1
Heat
Tissue injury
PGE
2
Bradykinin
SNS/PN3
Increased neuronal
excitability
VR1 : Os nociceptores ficam mais sensveis aos
estmulos
TTx-resistant
Na
+
channel
activation PK
Sensibilizao central
Dorsal Horn Neuron Dorsal Horn Neuron
C fiber C fiber
terminal terminal
AMPA
Ca
++
Substance P
Glutamate Glutamate
PKC PKC
P
P
(+)
(+)
COX COX- -2 2
induction induction
Perda dos
Perda dos
mecanismos
mecanismos
inibit
inibit

rios
rios
entre os
entre os
neur
neur

nios
nios
NMD
A
AMPA
New A fiber New A fiber
forming forming
synapse synapse
P
P
(+)
DOR CRNICA (doena)
UM ALERTA !
a cronicidade da dor
induz alteraes neuronais estruturais,
implicando perpetuao da dor

tratar a dor
precocemente, globalmente, com eficcia
5. A dor implica outros problemas
Existem outros ciclos viciosos de agravamento
clnico de uma dor crnica no resolvida
imobilizao / m forma fsica / cansao
tenso fsica / tenso e contractura muscular
alteraes do sono
preocupao / ansiedade / depresso
Nicholson and Verma. Pain Med. 2004;5 (suppl. 1):S9-S27
Dor
Perturbaes
do sono
Ansiedade
Depresso
Dfice
funcional
primeiras 5 ideias fundamentais
1. existem muitas DR diferentes
2. cada DR pode apresentar-se em distintas
fases da sua evoluo
3. cada doente tem a sua especificidade
4. uma dor crnica no tratada gera mais dor
5. uma dor crnica no tratada gera outros
problemas
Dor em Reumatologia (nas DR)
sintoma universal
variao com doena estadio - doente
implicaes diagnsticas / teraputicas
o que significa ter dor ? que dor ?
o que significa tratar a dor ? qual dor ?
Classificaes da dor
Aguda Aguda
Cr Cr nica nica
Durao
Fisiopatologia
Activao de
nociceptores locais
Nervo
perifrico
Medula espinhal
Leso tecidular
Informao
ascendente
Dor nociceptiva
Percepo da dor
Modulao
descendente
Nociceptore
s
perifricos
Informao
ascendente
Modulao
descenden
te
Leso
nervosa
Percepo da dor
Impulsos gerados
no nervo cubital
Medula espinhal
Leso
Dor neuroptica
Dor nociceptiva - descritores
Frequentemente descrita
como latejante, moinha
ou rigidez
Frequentemente descrita
como descarga, choque
elctrico ou queimadura
Muitas vezes associada a
formigueiro ou dormncia
Dor neuroptica - descritores
tipos de dor
Nociceptiva (causa local)
- Mecnica
- Inflamatria
Neuroptica (causa sistema nervoso)
- Dor neuroptica
- Dor crnica (central pain)
tipos de dor (autonomia da dor )
Nociceptiva --------------------------------
estmulo doloroso pontual
Inflamatria ----------------------
inflamao
Neuroptica ---------------
leso neuronal
central pain --------
sem leso evidente
Dor nas DR - 2 vertentes
Tratamento da dor nas DR
2 conceitos fundamentais !
No tolerar a dor !
Dor doena
A caracterizao da dor pode ajudar a:
- orientar a medicao
- esclarecer a causa da doena subjacente a essa dor
Dor sintoma
Dor doena
Dor doena
Qualquer dor no controlada torna-se ao fim
de pouco tempo num problema autnomo a
associar sua causa
Abordagem imediata e inespecfica da dor
No tolerar a dor
Os medicamentos para as dores
so para se tomar na ltima
(senso comum)
(mdico e leigo )
DOR - doena
a cronicidade da dor induz alteraes
neuronais estruturais e funcionais,
implicando a perpetuao da dor

a dor gera dor

tratar a dor precocemente,

globalmente, com eficcia
Concluso
A Dor um incndio ! ...
- abordagem imediata
os medicamentos para a dor no se tomam
na ltima, mas sim na primeira
Concluso
A Dor um incndio ! ...
(tentar identificar a origem do incndio)
- tentar identificar e tratar a causa da dor
(aguda/ crnica), para controlar o problema e
evitar a progresso da doena subjacente at
fases irreversveis
Os medicamentos para as dores
so para se tomar na primeira
e sem interrupo at desaparecer a dor
Dor sintoma
Dor - Sintoma
A caracterizao da dor pode ajudar a:
- esclarecer a causa da doena subjacente a
essa dor
- orientar a medicao
Dor - Sintoma
1) Caracterizar o sintoma dor
Ritmo inflamatrio vs Ritmo mecnico
2) Nunca desistir de perceber a causa da dor
Relevncia da inflamao nas DR
Inflamao nas DR
Nas fases precoces das DR crnicas em que
desejamos efectuar o diagnstico e iniciar o
tratamento sintomtico e estrutural
adequado, a inflamao desempenha sempre
um papel fundamental na expresso clnica
e no condicionar da evoluo da doena
Adapted with permission from:
Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. 2001;344:907-916.
2001 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.
AR progresso de inflamao para leso
estrutural
Capillary Formation
Hyperplastic
Synovial
Membrane
Hypertrophic
Synoviocyte
Neutrophils
T Cells B Cells
Early Rheumatoid Arthritis
Established Rheumatoid Arthritis
Synovial Villi
Extensive
Angiogenesis
Plasma Cell
Pannus Eroded Bone
Neutrophils
Capsule
Bone
Synovial
Membrane
Synoviocytes
Normal Joint
Cartilage
Espondilite Anquilosante
Evoluo de inflamao para anquilose
OSTEOARTROSE Importncia da inflamao sinovial
Preponderantes nas fases iniciais e agudizaes
Como valorizar os aspectos
inflamatrios das doenas reumticas ?
o ritmo da dor !
Dor em Reumatologia
Dor mecnica
- melhora em repouso
- rigidez de curta durao
- agravamento com carga
Dor inflamatria
- expresso nocturna
- rigidez longa durao
- melhoria com mobilizao
Dor em Reumatologia
Dor mecnica
processos evoludos, irreversveis
fundamental o tratamento da dor (doena)
leso estrutural
Dor inflamatria
processos mais precoces, reversveis, evolutivos
fundamental diagnstico da doena subjacente
inflamao
Qual a importncia destes conceitos ?
Relevncia do diagnstico precoce e da
interveno precoce adequada
Relevncia da inflamao na expresso
sintomtica e na evoluo das DR
Adequao da escolha da opo teraputica
para a dor em funo do ritmo da dor
Importncia da caracterizao da dor
Analgsicos (alvio da dor)
- sintomas puramente mecnicos
- ausncia de fenmenos inflamatrios
AINEs (controlar dor e inflamao)
- sintomas com aspectos inflamatrios
- adjuvante de analgsicos
Papel da inflamao e do seu tratamento
na evoluo das DR
(Artrite Reumatide, SpA, Osteoartrose)
Influenciar os sintomas e a capacidade funcional
dos doentes

Tentar controlar a progresso da doena

Evitar a destruio estrutural irreversvel

Princpios fundamentais para uma
adequada abordagem da dor
1. Distinguir o ritmo da dor (mecnica ou inflamatria)
2. Identificar uma dor neuroptica
3. Procurar a causa da dor
4. Identificar uma dor msculo-esqueltica difusa de causa
central
5. Identificar causas acessrias de ciclos viciosos de
amplificao da dor
1. Distinguir o ritmo da dor
(mecnica ou inflamatria)
dor mecnica pura analgsicos
- mltiplas escolhas
- possibilidades de associao
- escala analgsica
dose mnima eficaz ex. 0-1-2 x 3
associao a outras classes de frmacos
associao a intervenes no farmacolgicas
Tratamento Farmacolgico da Dor
Dor crnica
Dor aguda
+ No-opioide
adjuvante
Opioide fraco
+ no-opioide
adjuvante
Opioide forte
+ no-opioide
adjuvante
Modified from Bandolier
Melhoria da analgesia
devido a sinergia / soma
Pode reduzir os EA de
cada droga
Reduo das doses de
cada droga
No opiides
Opioides
Combinao
NSAIDs
Combinao de Drogas Analgsicas
1. Distinguir o ritmo da dor
(mecnica ou inflamatria)
dor inflamatria (qq aspecto) AINEs
- avaliar e corrigir risco CV
- avaliar e corrigir risco GI
- monitorizar segurana
tratamento em permanncia !
dose mnima eficaz ex: 0+1 // 1+0 // 1+1
associao a outras intervenes
farmacolgicas
1. Distinguir o ritmo da dor
(mecnica ou inflamatria)
controlo da dor mecnica
- melhoria da qualidade de vida do doente
- melhoria da funcionalidade
(aguentar a dor um mau negcio !...)
controlo da dor inflamatria
- + modificao da evoluo da doena
(aguentar a dor um pssimo negcio !...)
2. Identificar uma dor neuroptica
Descritivos
latejante, moinha, rigidez, descarga, choque
elctrico, queimadura, dormncia,
formigueiro
Tratamento especfico (interveno no SN)
anti-epilpticos, anti-depressivos, agonistas dos
receptores 2
3. Procurar a causa da dor
Nunca tratar s a dor sem esclarecer a
causa dessa dor
Identificao e correco de situaes
particulares:
- alvio sintomtico adicional
- interveno na progresso patognica
da doena
4. Identificar uma dor msculo-esqueltica
difusa de causa central
Dor persistente (ainda que localizada) no controlada:
- fenmenos de amplificao e cronificao da dor
nvel do SNC
- motiva queixas na periferia do local doloroso original,
estendendo-se progressivamente a zonas + alargadas
- no final, quadro de dores difusas e generalizadas,
cuja base patognica j nada se relaciona com o
mecanismo causal inicial
4. Identificar uma dor msculo-esqueltica
difusa de causa central
dores msculo- esquelticas difusas e generalizadas
(com sintomas mal definidos e mal caracterizados)
cansao ou fadiga crnica
manifestaes parestsicas difusas
alteraes do sono
sintomas depressivos
cefaleias
incapacidade funcional .
4. Identificar uma dor msculo-esqueltica
difusa de causa central
Tratamento
tratar a dor precocemente ,
globalmente,
eficazmente !
tratar os incndios acessrios
5. Identificar causas acessrias de
ciclos viciosos de amplificao da dor
descondicionamento fsico
tenso e contractura muscular
alteraes ango-depressivas
alteraes da quantidade e qualidade do
sono.
A receita do tratamento da dor
num doente reumtico crnico
A receita do tratamento da dor
num doente reumtico crnico
no h uma receita individualizada para
cada caso, ajustada em cada consulta
distinguir:
- frmacos para tratar a doena (k, mdico)
- frmacos para tratar a dor (, doente)
escrever e explicar ao doente cada frmaco
responsabilizar o doente pela gesto do seu
tratamento
A receita do tratamento da dor
num doente reumtico crnico
mltiplos frmacos, mltiplos alvos,
racionalidade na sua associao e aco
global
todas as receitas obrigam a que se respeitem
os ingredientes e as doses
dose mnima eficaz (gesto do doente)
garantir receitas para o perodo de
tratamento !
Uma receita dum tratamento da dor
num doente reumtico crnico
Exemplo:
* Paracetamol
* Paracetamol + opiide fraco
* Relaxante muscular
* AINE
* Antidepressivo
* Ansioltico
* Amitriptilina
Concluso
Nenhuma dor tolervel
Tratar a dor precocemente, globalmente,
com eficcia
Envolver o doente na gesto da medicao
para a dor
Nunca desistir de perceber e tratar a causa
da dor
Tratar a inflamao quando esta for
preponderante
Concluso
Nunca dizer no h nada a fazer, tem
de aguentar !
H sempre alguma coisa a fazer pelos
doentes reumticos com dor
possvel devolver qualidade de vida e
capacidade funcional
possvel modificar o futuro !
Tratar um doente reumtico com dor
Vale a pena ? SIM !
* a dor faz sofrer, incapacita, tem custos e mata!
Complicado ? NO !
* gesto simples de factores de risco
* ajuste ao doente individual
Perigoso ? NO !
* boa prtica clnica (normas bom senso clnico !...)
Se ns sabemos que a dor e o sofrimento
podem ser aliviados e no fazemos nada
para isso, ento somos ns prprios
carrascos.
Primo Levi