Esquizofrenia

 Principal forma de psicose (Tsuang; Stone; faraone, 2000)

Aproximadamente 20 milhes de pessoas sofrem de esquizofrenia no mundo, correspondendo a 1% da populao em geral (Ballone, 2006) Independe de cultura, economia, sade ou educao Alm de comprometer os pacientes, dificulta e sobrecarrega a vida dos familiares

H predomnio da ocorrncia em homens e mulheres entre 10 e 50 anos de idade (Ballone, 2006) Curso variado Na maioria dos pacientes, o incio insidioso e caracteriza-se pela mudana no padro de interao social e do afeto. Alguns meses mais tarde apresenta os sintomas positivos e desorganizados

No Brasil, - 30% dos leitos psiquitricos hospitalares - 100 mil leitos-dia - Segundo lugar das ambulatoriais (14%) primeiras consultas psiquitricas

- Quinto lugar na manuteno do auxlio doena

Grande evidncia de possuir componente gentico 70 a 80% Enfermidade complexa e comum, muito provavelmente, um distrbio etiologicamente heterogneo, isto , devem existir casos da forma gentica e da forma ambiental. (Vallada Filho e Samaia,
2000)

Sexo como importante fator preditivo no curso da esquizofrenia

(Chaves, 2000)

Gnero como fator protetor para mulheres atenuam a ao dopaminrgica. (Hfner, 1995)

- estrgenos

Episdios agudos de esquizofrenia em pacientes do sexo feminino aumentam nas fases do ciclo menstrual, quando as concentraes do hormnio esto diminudas. (Hfner, 1995)

Primeira internao em hospitais brasileiros Caetano, 1982 Homens 1,9 3,9 por 10.000 habitantes Mulheres 1,8 - 3,2 por 10.000 habitantes
Hamada et al , 2006, ratifica este fato ao encontrar a incidncia de 2,5 para homens e 2,1 para mulheres no Hospital Sonoda em Nagazaki por 10.000 habitantes.

Hambrecht e Hfner, 1996

Pawsey e Castle, 2006
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Para o diagnstico devem estar presentes pelo menos dois sintomas psicticos por, no mnimo um ms e a evidncia de transtorno ao longo de pelo menos seis meses Excluir : epilepsia, intoxicaes, tumores cerebrais,... Os sintomas so divididos em trs categorias: positivos, negativos e desorganizados

Classificao dos sintomas em esquizofrenia Sintomas positivos Sintomas negativos Alucinaes Delrios Embotamento afetivo hipomodulao Avolio falta de vontade Anedonia falta de prazer Alogia discurso empobrecido Comportamento bizarro Desorganizao do pensamento Afeto inapropriado

Sintomas desorganizados

Trs principais cursos da doena: 1- Um episdio ou surto nico com boa recuperao 2- Surtos repetidos com recuperao parcial 3- Um curso progressivo levando debilidade crnica

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Classificada basicamente em predominncia dos sintomas:

cinco

subtipos,

conforme

1- paranide 2- catatnica 3- desorganizada ou hebefrnica 4-indiferenciada (sem predominncia de sintomas) 5- residual

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Aspectos anatmicos e histopatolgicos encontrados nos crebros dos esquizofrnicos Apesar de no auxiliarem no diagnstico, h vrias anormalidades estruturais no crebro desses pacientes 1- Alargamento ventricular reflete diminuio de tecido cerebral

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2- Reduo de volume em regies enceflicas crtex prfrontal, corpo estriado , estruturas do lobo temporal medial (hipocampo, insula e corpo amigdalide

3- Diminuio do tlamo
4- Diminuio de 5 a 10% do volume cerebral, principalmente de massa cinzenta 5- Diminuio do fluxo sanguneo na regio frontal tlamo e cerebelo em tarefas de funes executivas

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Muitas teorias hoje convergem para um conceito mais global patologia neurodesenvolvimental

As alteraes responsveis pelos sintomas da doena aconteceriam durante o desenvolvimento do SNC, principalmente no perodo de gestao

Hormnios da tireide so essenciais para o desenvolvimento normal do SNC

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A vitamina A e seus derivados so necessrios no s para o desenvolvimento embrionrio normal e na manuteno do organismo na vida adulta

A deficincia ou excesso de hormnios da tireide e de vitamina A causam perturbaes semelhantes aos observados nos pacientes esquizofrnicos alargamento dos ventrculos e distrbio formal de pensamento
Portanto, potenciais candidatos no condicionamento de mecanismos subjacentes ao surgimento da esquizofrenia

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Hiptese dopaminrgica - se baseia na idia de que a esquizofrenia est associada a um estado de hiperatividade dopaminrgica, principalmente na via mesolmbica
A dopamina age em dois tipos bsicos de receptores: a famlia D1 relacionada aos aspectos cognitivos e negativos a famlia D2 relacionada aos sintomas positivos da doena

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21

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Hiptese serotoninrgica As alteraes do sistema serotoninrgico encontradas em pacientes esquizofrnicos geralmente so pouco consistentes, com exceo da diminuio da densidade do transportador de serotonina no crtex frontal e temporal Brodman 21 e 22 e aumento na 9 (Kapczinski,2004)

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A serotonina age em aproximadamente 15 tipos de receptores diferentes Destes, o 5-HT1A , 5-HT2A e o 5-HT6 so considerados os mais importantes para a cognio O 5-HT1A se localizam, sobretudo, no hipocampo, no cngulo e nos ncleos da rafe O 5-HT6 desperta interesse porque os antipsicticos clozapina e olanzapina aumentam a liberao de acetilcolina em determinadas regies do crebro que possivelmente favorece a cognio
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 possvel que aumentos limitados da neurotransmisso glutamatrgica tenham efeitos benficos sobre a cognio, mas se o aumento for grande pode resultar em leso neuronal

O cido gama-aminobutrico (GABA) participam em cerca de 40% das sinapses Estudos recentes sugerem que a funo gabargica possa estar reduzido seletivamente no crtex pr-frontal em pacientes com esquizofrenia

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A partir da hipofuno glutamatrgica e/ou gabargica em esquizofrnicos, tratamentos que aumentem a atividade desses sistemas deveriam ser teraputicos
Estratgias que aumentam a atividade glutamatrgica excessivamente podem causar o fenmeno chamado excitotoxicidade A glicina (aminocido) potencializa a atividade do glutamato e sendo administrada com antipsicticos leva a melhora de 15 a 30 % dos sintomas negativos, sem piora dos positivos

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A farmacoterapia tem provado ser o ponto-chave na teraputica da esquizofrenia As drogas antipsicticas os neurolpticos estabeleceram-se como o tratamento primrio para todos os estgios da doena: - reduo no perodo de hospitalizao - manuteno dos pacientes em seus lares por mais tempo O tratamento com antipsicticos reduz a sintomatologia em 70% dos pacientes, principalmente nos sintomas positivos

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Os sintomas negativos so mais resistentes ao tratamento

Diferentes propostas de classificao: - Tpicos: Haloperidol, tioridazina e clorpromazina -Atpicos: clozapina, olanzapina, ziprasidona, risperidona, aripiprazol

quetiapina,

Todas as classes antipsicticas parecem ter a mesma eficcia, com exceo da clozapina (Kapczinski,2004)

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Antipsicticos Primeira gerao

Psicofrmaco Clorpromazina Nome comercial Amplicitil, Clorpromazina, Longactil Reaes adversas Aumento apetite, boca seca, constipao, ganho de peso, sedao, taquicardia Parkinsonismo, sedao, acatisia Alterao ecg, aumento apetite, taquicardia, tonturas, tremores, constipao Acatisia, parkinsonismo, sedao, tremores

Flufenazina Tioridazina

Flufenan Melleril

Haloperidol

Haldol, Haloper, Haloperidol

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Antipsicticos - Segunda gerao

Psicofrmaco Aripiprazol Nome comercial Abilify Reaes adversas Acatisia, ansiedade, cefalia,insnia, sonolncia, nuseas, tonturas Alteraes funo heptica, ansiedade, convulses,taquicardia Hiperglicemia, boca seca, hipertermia Aumento de peso, sedao, sonolncia Aumento apetite, boca seca, sedao

Clozapina

Leponex

Olanzapina Quetiapina

Zyprexa Seroquel

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Continuao
Psicofrmaco
Risperidona

Nome comercial
Risperdal, Risperidon, Viverdal, Zargus

Reaes adversas
Acatisia,agitao, ansiedade, cefalia, parkinsonismo, aumento de peso Diarria, fadiga sedao, tonturas, amnsia Sedao, sonolncia

Ziprasidona

Geodon

Amisulprida

Socian

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Existe maior risco de desenvolvimento de alteraes glicdicas na populao de pacientes utilizando medicamentos antipsicticos. Medidas higieno-dietticas e ateno aos fatores de risco devem ser levados em conta no tratamento de pacientes psicticos.(Sena EP
et al, 2003)

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Transtorno Bipolar do Humor THB

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THB uma doena recorrente, grave e, por vezes, crnica Afeta cerca de 1,5% da populao

Caracteriza-se pela presena de episdios de mania e depresso

Afeta igualmente homens e mulheres Alm da neurobiologia, fatores psicossociais influenciam o curso da doena

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Est associado com alto ndice de suicdio 15%

Os transtornos bipolares esto associados a algumas alteraes funcionais do crebro que possui reas fundamentais para o processamento de emoes, motivao e recompensas

Sem tratamento os pacientes correm o risco de experimentar uma piora progressiva do transtorno com o passar do tempo (Cutler e
Post, 1982)

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Pelo menos metade dos pacientes tratados para THB no responde ou rapidamente sofre recada aps resposta inicial ( Glitin,
Swendsen, Heller e Hammen, 1995)

O campo da sade mental desafiado a se desenvolver e a criar formas mais compatveis de farmacoterapia e psicoterapia

Est associado a marcantes dificuldades profissionais, de abuso de lcool e substncias, de discrdia na famlia e nos relacionamentos e de desesperana generalizada (Lam et al, 1999)

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57% se tornam incapazes de manter o emprego aps episdio depressivo ou manaco agudo ( Anthony e Waternaux, 1988) Gillberg et al. (1993) descobriram que 89% dos pacientes que haviam sido tratados para THB de incio precoce na adolescncia estavam, aos 30 anos de idade, profissionalmente incapacitados

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O transtorno bipolar pode ser interpretado descritivamente como uma mescla de transtornos afetivos, podendo incluir : - Episdio depressivo maior - Episdio manaco - Episdio misto - Episdio hipomanaco A combinao desses quatro grupos de sintomas afetivos em particular tem implicaes diretas no diagnstico especfico, assim como em seu prognstico

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A caracterstica essencial de um Episdio Depressivo Maior um perodo mnimo de 2 semanas, durante as quais h um humor deprimido, tristeza persistente ou perda de interesse ou prazer (anedonia) por quase todas as atividades

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O indivduo tambm deve experimentar pelo menos quatro sintomas adicionais, extrados de uma lista que inclui: -alteraes no apetite ou peso - sono e atividade psicomotora - diminuio da energia - sentimentos de desvalia ou culpa - dificuldades para pensar, - concentrar-se ou tomar decises, - ou pensamentos recorrentes sobre morte ou ideao suicida - planos ou tentativas de suicdio

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Os sintomas devem persistir na maior parte do dia, praticamente todos os dias, por pelo menos 2 semanas consecutivas

No Episdio Manaco, o paciente deve exibir humor eufrico ou irritvel anormal por pelo menos uma semana

Paciente em dor profunda durante episdio manaco s vezes exibem ideao psictica Diagnstico diferencial - THB e transtorno esquizofrnico variao do humor
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A perturbao do humor acompanhada por pelo menos trs sintomas adicionais: -auto-estima inflada ou grandiosidade - necessidade de sono diminuda -presso por falar - fuga de idias - distratibilidade - maior envolvimento em atividades dirigidas a objetivos - agitao psicomotora - envolvimento excessivo em atividades prazerosas com um alto potencial para conseqncias dolorosas
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Episdios Mistos -caracteriza-se por um perodo de tempo (no mnimo 1 semana) durante o qual so satisfeitos os critrios tanto para Episdio Manaco quanto para Episdio Depressivo Maior, quase todos os dias (Critrio A)

-O indivduo experimenta uma rpida alternncia do humor (tristeza, irritabilidade, euforia), acompanhada dos sintomas de um Episdio Manaco e de um Episdio Depressivo Maior

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A apresentao sintomtica freqentemente envolve agitao, insnia, aspectos psicticos e pensamento suicida

A perturbao deve ser suficientemente severa para causar prejuzo acentuado no funcionamento social ou ocupacional ou para exigir a hospitalizao, ou marcada pela presena de aspectos psicticos (Critrio B)

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Um Episdio Hipomanaco definido como um perodo distinto, durante o qual existe um humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritvel, com durao mnima de 4 dias (Critrio A). O perodo de humor anormal deve ser acompanhado por pelo menos trs sintomas adicionais: -auto-estima inflada ou grandiosidade (no-delirante) - necessidade de sono diminuda - presso da fala, fuga de idias - distratibilidade - maior envolvimento em atividades dirigidas a objetivos ou agitao psicomotora, e envolvimento excessivo em atividades prazerosas com um alto potencial para conseqncias dolorosas (Critrio B).
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No oferece comprometimento funcional bvio

Subtipos de transtorno bipolar Transtorno bipolar tipo I Episdios depressivos leves a graves, intercalados com fases de normalidade e fases manacas bem-caracterizadas Transtorno bipolar tipo II So episdios depressivos leves a graves, intercalados com perodos de normalidade e seguidos de fases hipomanacas
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Os Transtornos bipolares do tipo I e II, embora altamente relacionados, representam graus diferentes de gravidade, sendo que o tipo II a forma menos virulenta, pois no acarreta episdios de mania plena (Newman et al., 2006)
Alguns pacientes bipolares no so detectados no incio de seus episdios, outros podem no ser medicados de modo adequado e tanto o paciente quanto a famlia no aderir ao tratamento, levando a um fracasso teraputico. Esses pacientes tem mais probabilidade de experienciar recadas no futuro
(Tohen et al.,1990)

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Alguns pacientes bipolares (tipo I ou II) exibem quatro ou mais ciclos dentro de um ano ciclagem rpida A ciclagem rpida mais comum entre mulheres, talvez indicando a importncia dos processos reprodutivos e hormonais relevantes ao sexo na estabilidade do humor
Ciclotimia curso crnico, risco moderado de desenvolver transtorno bipolar do tipo I ou II. Pode levar ao comprometimento e srias consequncias

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Os sintomas devem ocorrer continuamente por um perodo de pelo menos dois anos, sem intervalos livres de sintomas estendendo-se por dois meses ou mais

No transtorno ciclotmico os sintomas hipomanacos que no satisfazem os critrios para um episdio manaco e numerosos perodos de sintomas depressivos que no satisfazem os critrios para um episdio depressivo maior

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Hiptese sobre as causas so diversas - Fatores hereditrios origem na famlia - Bioqumicas deficincia norepinefrina depresso - dopamina mania
(Goodwin e Sack, 1974)

- Eventos cotidianos estressantes interpretar de maneira

mais favorvel as mudanas estressantes que fazem parte do ciclo da vida

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No se deve desencorajar os pacientes a lutar para atingir seus objetivos, porm, deve se ter em alerta a possibilidade de se envolver excessivamente em muitos projetos

Difcil descrever o prognstico geral para a doena

O transtorno bipolar: - No tem remisso espontnea e permanece estagnado - requer interveno farmacolgica como pelo menos parte do tratamento na grande maioria dos casos - Tende a piorar com o tempo e o tratamento for negligenciado, adiado, interrompido e uso de lcool
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Um nmero crescente de estudos em neuroimagem tem sido realizado para investigar possveis alteraes anatmicas e funcionais Estudos identificaram uma diminuio da substncia cinzenta no crtex pr-frontal. Diminuio do volume glial e do lobo temporal

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Exames de neuroimagem funcional e em atmica sugerem alteraes no crtex pr-frontal, gnglios da base, cerebelo e sistema lmbico

A teoria monoaminrgica (norepinefrina, dopamina, e serotonina), formulada h mais de 30 anos, prope que uma deficincia das aminas, seria uma das bases biolgicas dos transtornos do humor
Essa teoria ainda aceita, embora tenha sofrido certas adaptaes no decorrer dos anos

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A serotonina apresenta um papel importante na regulao do humor, na atividade motora, no apetite alimentar e sexual, no ciclo sono-viglia e percepo da dor

O ltio parece aumentar a transmisso serotoninrgica, possivelmente pela induo de uma subsensibilizao do receptor pr-sinptico 5-HT1A
A hiptese monoaminrgica consolidou-se ao ser observado a reserpina, uma droga anti-hipertensiva, precipitava crises depressivas

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O desenvolvimento da imipramina, um antidepressivo tricclico (TCA) que no inibe a MAO (monoamina oxidase), ps em dvida a importncia da hiptese monoaminrgica.
Desenvolvida visando ao tratamento de pacientes psicticos agitados, ela foi considerada ineficaz para essa indicao, porm mostrou efetividade em pacientes com depresso associada Os inibidores seletivos da recaptao de serotonina (ISRSs) e de noradrenalina (NRIs) tambm se mostraram eficazes no tratamento da depresso maior

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Principais reaes adversas dos estabilizadores do humor

Carbonato de Ltio Carbamazepi cido na Valprico Oxcarbazepi na lamotrigina

Distrbio ++ gastrintestinal Bastante frequente

Alteraes cognitivas Ganho de peso Rash cutneo Cefalia +

+ frequente
+

++ (divalproato -)
+

_ Pouco frequente _ + +

+ + _

_ _ +

++ + _

_ _ +

Tonturas/ sedao
Plaquetopeni a

+
_

++
+

++
__ Muito raro

+
_

+
_
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Principais estabilizadores do humor

Psicofrmaco Carbonato de Ltio Nome comercial Carbolitium, Carbolim, litiocar Neurolithium Precaues Psorase, IAM recente, afeces cerebelares

Carbamazepina

Tegretard, Tegretol, carbamazepina

Auram, trileptal Depakene Lamictal, Lamitor, Neurium

Monitorar funo heptica, leucopenia, plaquetopenia

Tonturas e fraqueza, monitorar sdio Monitorar funo heptica e pancreatite Risco de Rash cutnea

Oxcarbazepina cido valprico Lamotrigina

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Antipsicticos Atpicos
Antipsicticos Efeito antimanaco Efeito antidepressivo Reaes adversas

Risperidona (Risperdal, Risperidon)

Olanzapina (zyprexa) Ziprasidona (Geodon) Quetiapina (Seroquel) Clozapina (Leponex) Aripiprazol (Abilify)

++

Aumento de prolactina
Aumento de peso, diabetes mellitus, sonolncia Aumento de peso, Nuseas, sonolncia Sonolncia Sonolncia, convulses Nuseas, acatisia
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++

++ (associado a fluoxetina) _

++

++ ++ ++

+ _ _

Embora o tratamento farmacolgico seja essencial para o tratamento do transtorno bipolar, apenas 40% de todos os pacientes que aderem s medicaes permanecem assintomticos durante o perodo de seguimento, o que tem levado ao desenvolvimento de intervenes psicoterpicas associadas

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Estratgias de tratamento de fase aguda

Mania estabilizador do humor ltio, cido valprico ou carbamazepina associado ou no a um antipsictico ou benzodiazepnicos Depresso dentro do espectro bipolar merecem Ateno especial, pois os antidepressivos podem aumentar o risco de piora do quadro e favorecer o surgimento de episdios mistos, de mania ou hipomania. estabilizadores do humor, o ltio e a lamotrigina como boas opes em doses plenas. Os antidepressivos podem ser utilizados em um segundo momento, porm no devem ser administrados sem um estabilizadores do humor associado, ou ao menos, sem um antipsictico
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Episdios mistos primeira linha de tratamento a associao entre ltio e antipsictico atpico ou entre cido valprico e antipsictico atpico.

O uso de monoterapia com estabilizadores do humor ou com antipsicticos pode ser utilizado em quadros mais leves. Risco de suicdio alto, deve ser cogitado o uso associado de
ltio.

A eletroconvulsoterapia (ECT) uma alternativa eficaz para o tratamento do estado misto.

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Ciclotimia - variaes do humor caracterizadas por numerosos perodos de hipomania com menos de 4 dias de durao alternados com perodos de leve depresso Hipomania - estado difuso de bem estar e sensao de energia mais elevada que a mdia O humor est elevado, mas no fora de controle. O entusiasmo vantajoso pois no deixa de ser realista e no se abala com as derrotas.

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O problema que em determinados momentos pode haver alguns descontroles ou inadequaes. Contudo, enquanto uma pessoa est bem adaptada mesmo que em hipomania no h motivos razoveis para tir-la desse estado caso nunca tenha tido problemas antes.

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