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COMANDO DA AERONUTICA

CENTRO DE INVESTIGAO E PREVENO DE ACIDENTES AERONUTICOS

ORIENTAES PARA ELABORAO DE RELATRIO PRELIMINAR MILITAR

APRESENTAO

O presente manual foi elaborado com a finalidade de fornecer informaes prticas aos profissionais que integram o SIPAER e que venham a ter como atribuio a elaborao do Relatrio Preliminar, visando padronizao dos procedimentos. Sua criao teve como base a anlise dos relatrios de investigao recebidos pelo CENIPA, os quais sinalizavam a necessidade de reformulaes na redao dos documentos, a fim de adequ-los aos procedimentos preconizados na NSCA 3-6 Investigao de Acidente, Incidente e Ocorrncia de Solo. A investigao de acidentes visa, primordialmente, preveno de novas ocorrncias. Por isso, condio essencial que os relatrios de investigao sejam capazes de fornecer uma viso clara e precisa sobre os fatores contribuintes para o evento. Uma redao aperfeioada e clara redundar em uma maior facilidade para identificar fatores contribuintes e, evidentemente, transmitir a devida credibilidade quando de seu encaminhamento s autoridades competentes. Estas orientaes possuem grande similaridade com o Manual de Elaborao de Relatrio Final, pois a estrutura adotada no Relatrio Preliminar (RP) tem por objetivo facilitar a elaborao do Relatrio Final.

Sugestes e crticas a este documento sero recebidas e avaliadas atravs do seguinte endereo: Aviao Militar dam.sra@cenipa.aer.mil.br

NDICE Orientaes iniciais Capa ndice Glossrio de termos tcnicos e abreviaturas Cabealho Informaes factuais Histrico da ocorrncia Danos pessoais Danos aeronave Outros danos Informaes acerca do pessoal envolvido Informaes acerca dos tripulantes Informaes acerca da aeronave Informaes meteorolgicas Auxlios navegao Comunicaes Informaes acerca do aerdromo Gravadores de voo Informaes acerca do impacto e dos destroos Informaes mdicas, ergonmicas e psicolgicas Informaes acerca de fogo Informaes acerca de sobrevivncia e/ou abandono da aeronave Exames, testes e pesquisas Informaes organizacionais e de gerenciamento Aspectos operacionais Informaes adicionais Utilizao ou efetivao de outras tcnicas de investigao Anlise Concluso Fatos Fatores contribuintes Recomendaes de Segurana de Voo (RSV) Proposta De Recomendao de Segurana De Voo Aes corretivas e preventivas j adotadas Informaes administrativas Custos da investigao Circunstncias e dificuldades relacionadas investigao Investigadores Anexos 04 05 05 06 09 09 09 10 10 11 12 12 14 15 16 16 17 18 19 20 23 24 25 26 27 32 34 34 36 36 37 39 41 41 41 42 42 42 42
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1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.5.1 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.17 1.18 1.19 1.20 2 3 3.1 3.2 4 5 6 7 7.1 7.2 8 9

Prezado Investigador Este documento detalha as diversas etapas de produo do Relatrio Preliminar. Tais recomendaes visam padronizao de procedimentos, a redao clara e precisa, a objetividade e garantia de que o documento estar em concordncia com os princpios do Anexo 13 da Conveno de Chicago, da qual o pas signatrio.

ORIENTAES INICIAIS: Siga a normatizao prevista na NSCA 3-6. Um dos primeiros passos para confeccionar o Relatrio Preliminar consiste na leitura detalhada do Relatrio de Ao Inicial, das atas de reunio da CIAA, inclusive dos anexos e dos endossos. Verifique se no h redundncia de assuntos em elementos de investigao diferentes. As palavras estrangeiras devem ser escritas entre aspas ou em itlico. Atentar para o emprego de verbos no passado, ou seja, no momento da ocorrncia, ou antes. Dizer que uma pista possui 1200 metros pode ser incorreto, pois tal pista pode ter sido ampliada aps a ocorrncia (coloque a pista possua 1200 metros). Os Relatrios Preliminares de aeronave militar recebero a classificao de documento sigiloso, no grau mnimo de RESERVADO. Os termos tcnicos devem ser esclarecidos entre parnteses, na primeira vez em que forem grafados. Laudos, transcries, figuras, fotos e croquis que facilitem a compreenso, podero e devero ser inseridos no Relatrio Preliminar. Os membros da CIAA devero ser consultados durante e aps a elaborao do Relatrio Preliminar, a fim de averiguar a clareza e adequao dos elementos de investigao, da anlise, dos fatores contribuintes e das recomendaes emitidas.

CAPA A capa ser considerada a primeira pgina do Relatrio Preliminar, mas no dever conter numerao. No campo MATRICULA, preencha com a(s) matrcula(s). (Ex.: FAB 7017). No campo MODELO, coloque a descrio adotada pela Fora Area para aeronaves militares. (Ex.: aeronave militar - C-97). No campo DATA, os meses sero descritos conforme previsto na ICA 10-1 (JAN, FEV, MAR, ABR, MAIO, JUN, JUL, AGO, SET, OUT, NOV e DEZ). (Ex: 28 JUN 2007). Os campos COMANDO INVESTIGADOR e ORGANIZAO ENCARREGADA DA OCORRNCIA devem ser preenchidos de acordo com os anexos 1 e 2 da NSCA 3-6. No campo CLASSIFICAO DA OCORRNCIA preencha ACIDENTE, INCIDENTE GRAVE, INCIDENTE ou OCORRNCIA DE SOLO, conforme a classificao. No campo TIPO DE OCORRNCIA preencha de acordo com o Manual de Investigao do SIPAER (MCA 3-6), anexo A2. OBSERVAES: Faa uma pgina de rosto para cada anexo, colocando o nome do anexo de forma centralizada, em fonte arial, tamanho 36 e em negrito (ex: ANEXO A). Abaixo descreva o contedo do anexo com fonte arial, tamanho 12 (ex: Laudo-Tcnico do motor XXX, elaborado pelo YYYY, contendo 32 pginas).

EXEMPLO DE GLOSSRIO
GLOSSRIO DE TERMOS TCNICOS E ABREVIATURAS

AFA ANAC CCF CENIPA CG CHT CVR EAA EMS FDR FIEV IAC

Academia da Fora Area Agencia Nacional de Aviao Civil Certificado de Capacidade Fsica Centro de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos Centro de Gravidade Certificado de Habilitao Tcnica Cockpit Voice Recorder Gravador de voz de cabine Escola Americanense de Aviao Estao Meteorolgica de Superfcie Flight Data Recorder Gravador de dados de voo Ficha de Instrumentos e Equipamentos de Voo Instruo de Aviao Civil
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IFR METAR NTSB PPAA SBBN SBKP SBSV SERIPA SIPAER TWR UTC VFR

Instrument Flight Rules Regras de Voo por Instrumentos Meteorological Aerodrome Report Relatrio Meteorolgico de Aerdromo National Transportation Safety Board Plano de Preveno de Acidentes Aeronuticos Indicativo de Localidade Aerdromo de Bangu Indicativo de Localidade Aerdromo de Campinas Indicativo de Localidade Aerdromo de Salvador Servio Regional de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos Sistema de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos Torre de Controle Unidade de Tempo Coordenado Visual Flight Rules Regras de Voo Visual

OBSERVAES: Todas as siglas, abreviaturas e termos tcnicos contidos no corpo do Relatrio Preliminar devero ser descritas no campo de glossrio de termos tcnicos e abreviaturas. Padronizao das abreviaturas, siglas, nmeros e smbolos. Observar a ICA 10-1 no que for pertinente, observando as regras estabelecidas abaixo. HORAS E DATAS O horrio indicado pelo sistema de 24 horas, de 0 h s 23 h, seguido de minutos e segundos quando necessrio, obedecendo ao fuso horrio do local. Nos locais onde estiver vigorando o horrio brasileiro de vero, a sigla HBV, entre parnteses, dever seguir a indicao do horrio. Exemplos: Quando descrevendo horrio, a grafia adotada a seguinte: Hora redonda: s 8 horas; 10 horas ou 10 h [abreviao sem s e sem ponto]. Hora quebrada: 8h35min (HBV) ; 10h05min ; 10h35min23s [sem espao entre os elementos]. Para descrever soma ou totais de horas, a grafia deve ser por extenso: O motor estava com 3.490 horas e 30 minutos de voo. O piloto possua 490 horas e 40 minutos de voo. No descrever horas no sistema decimal. Quando, nos documentos coletados houver escriturao em sistema decimal, efetuar a converso conforme o disposto abaixo: Horas lanadas 99,1 99,2 99,3 99,4 99,5 99,6 Converso 5 minutos 10 15 ou 20 25 30 35 Escriturao 99 horas e 5 minutos 99 horas e 10 minutos 99 horas e 15 minutos ou 99 horas e 20 minutos 99 horas e 25 minutos 99 horas e 30 minutos 99 horas e 35 minutos
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99,7 99,8 99,9

99:40 ou 99:45 99:50 99:55

99 horas e 40 minutos ou 99 horas e 45 minutos 99 horas e 50 minutos 99 horas e 55 minutos

Hora Universal O UTC o padro internacional de tempo usado atualmente e mantido pelo Bureau Internacional de Pesos e Medidas. Mas zero hora UTC ainda corresponde, aproximadamente, meia-noite no meridiano de Greenwich, Inglaterra. 24 fusos OS FUSOS HORRIOS SO AS FAIXAS DE 15 DE LARGURA correspondentes a um intervalo de tempo de uma hora que partem do meridiano que passa por Greenwich. Os fusos orientais so precedidos do sinal + para indicar que as horas se adiantam para Leste, ocorrendo o oposto para os fusos ocidentais (a Oeste de Greenwich).

Representao dos 24 fusos horrios - MAPA DOS FUSOS HORRIOS - ATUALIZADO Uma lei sancionada em 2008 alterou o nmero de fusos horrios brasileiros de quatro para trs. Com a mudana, todo o estado do Par ficou com a mesma hora do Distrito Federal, assim como todos os municpios do Amazonas e do Acre passaram a ficar somente uma hora atrs do fuso de Braslia. Os fusos brasileiros agora so UTC 2 (ilhas ocenicas), UTC 3 (Braslia) e UTC 4. Durante o horrio de vero adiciona-se uma hora, de modo que cada localidade passa a ter uma nova correo em relao ao UTC. Quando descrevendo horrio UTC, a grafia adotada a seguinte: 08:00 UTC; 10:10 UTC (hora, dois pontos, minutos, espao UTC hh:mm UTC) As datas, quando abreviadas, tero os dias sempre escritos com dois algarimos. Exemplos: 04.08.1980; 25.04.1932, 01 ABR 2008. Espaamento: Antes 6,depois 0.
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Exemplo: Modelo: C-95 AERONAVE Matrcula: FAB 2185 Fabricante: EMBRAER Data/hora: 25JAN2009 / 12:45UTC OCORRNCIA Local: Pico da Vista Bonita Lat. 153240S Long. 0351913W Municpio - UF: Poo Torto - PE Tipo: (conforme MCA 3-6) Coliso em voo com obstculo Operador: 8 ETA

OBSERVAES: Utilizar a hora UTC. Estar atento quando a localidade estiver obedecendo o HBV. Colocar sempre as coordenadas do local, mesmo que seja em rea de aerdromo. O Tipo de ocorrncia deve ser de acordo com a MCA 3-6.

1 INFORMAES FACTUAIS 1.1 Histrico da ocorrncia A aeronave com dois tripulantes e trs passageiros decolou do Aerdromo de Bangui (SBBN) s 12:21UTC, com plano de voo IFR, no FL100, com destino ao Aerdromo Roberto Santos (SBRS), efetuando o transporte de tropa. Aps a decolagem, a tripulao solicitou cancelamento do plano de voo IFR, passando a voar sob as regras de voo visual e descendo para o FL035. Aps cruzar o setor norte de Mexendo, a tripulao informou que efetuaria uma curva direita para se aproximar do litoral e desviar de formaes meteorolgicas que estavam ao norte. s 12:51 UTC, o Controle Mexendo chamou a aeronave e no obteve resposta. Na sequncia, o APP-MX efetuou novas chamadas aeronave, que no foram respondidas, dando incio s buscas. No dia seguinte a aeronave foi localizada pela equipe de resgate, tendo sido constatada a sua coliso com o Pico da Vista Bonita (Estrada do Vira-Vira), Bairro Sambaro, Municpio de Poo Torto/PE. A aeronave ficou totalmente destruda. Os dois tripulantes e os trs passageiros sofreram leses fatais. OBSERVAES: Neste item deve ser feita uma descrio sucinta dos eventos significativos que antecederam a ocorrncia (acidente, incidente grave, incidente, ocorrncia de solo), em ordem sequencial e cronolgica. O histrico da ocorrncia no deve conter anlise, opinio ou juzo de valor a respeito dos fatos.
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Lembre-se de colocar sempre que possvel: Na Introduo Cite qual o tipo de voo que estava sendo realizado, a quantidade de pessoas a bordo, o local de partida e de destino (seja o manifestado ou o real), utilizando os nomes e os designativos de localidade do aerdromo, e a fase da operao em que ocorreu o evento, a localizao da ocorrncia, a altitude de voo (seja o manifestado, planejado ou real). Caso relevante, tambm deve ser informado o perodo em que se deu a ocorrncia e as condies meteorolgicas. Utilize o horrio local (ex: 9h 40min, informando se a ocorrncia foi no perodo diurno ou noturno. Sempre que possvel, incluir o indicativo do aerdromo de decolagem ou de pouso e o horrio de decolagem ou de pouso, se o acidente se configurar aps o pouso. Se o acidente ocorrer em perodo noturno ou em condies marginais de visibilidade horizontal ou vertical, inserir no texto do histrico. No Desenvolvimento Descreva a ocorrncia propriamente dita ou o que se tem registrado dela. Na Concluso Informes detalhes a respeito dos momentos finais, os danos causados aeronave ou a terceiros de forma genrica, bem como o tipo de leso a tripulantes, passageiros e terceiros.

1.2 Danos pessoais Leses Fatais Graves Leves Ilesos Tripulantes 02 Passageiros 03 Terceiros -

Preencha a tabela com os dados da ocorrncia. 1.3 Danos aeronave A aeronave ficou completamente destruda. OBSERVAES: Descreva as avarias causadas aeronave no acidente (irrecupervel, grave ou leve), enunciando as partes. Exemplo 1: A aeronave sofreu danos graves e a sua recuperao foi considerada economicamente invivel. Exemplo 2: A aeronave sofreu danos graves no sistema hidrulico, perda do trem de pouso principal e danos leves na antena de recepo do DME. Exemplo 3: A aeronave ficou completamente destruda. Exemplo 4:
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A aeronave sofreu danos graves em ambos os motores e hlices. Exemplo 5: A aeronave sofreu danos leves nas carenagens dos trens de pouso e antena de UHF. Caso no seja pertinente, utilizar a seguinte frase padro: No houve. 1.4 Outros danos A queda da aeronave causou danos a uma residncia, no valor estimado de R$ 78.129,60 (setenta e oito mil cento e vinte e nove reais e sessenta centavos). OBSERVAES: Breve descrio dos danos causados a terceiros, tais como edifcios, instalaes, luzes de aproximao etc. Exemplos: Houve danos graves a um caminho de abastecimento da empresa Exxon. Houve leses fatais a um banhista que caminhava pela praia de Ubatuba, no momento da queda da aeronave. Caso no seja pertinente, utilizar a seguinte frase padro: No houve. 1.5 Informaes acerca do pessoal envolvido 1.5.1 Informaes acerca dos tripulantes Horas voadas Discriminao Totais Totais nos ltimos 30 dias Totais nas ltimas 24 horas Neste tipo de aeronave Neste tipo nos ltimos 30 dias Neste tipo nas ltimas 24 horas 1P 380:00 20:00 00:50 60:00 20:00 00:50 2P 180:00 10:00 01:50 30:00 05:00 01:50

Obs.: As horas de voo foram obtidas a partir da declarao de terceiros. OBSERVAES: Preencha a tabela com os dados do Relatrio de Ao Inicial, contendo as horas de voo dos tripulantes. Quando as horas de voo forem obtidas de forma no documentada, dever ser colocada uma observao indicando a fonte das informaes (testemunhas, registros pessoais, declaraes de entes familiares, etc).
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Quando no houver o registro das horas, inserir o termo Desconhecido. 1.5.1.1 Formao O Piloto formou-se na Academia da Fora Area em 1991. OBSERVAES: Colocar a escola e o ano de formao dos tripulantes. Inserir a seguinte observao quando pertinente: No foi possvel obter informaes sobre a escola de formao do piloto. 1.5.1.2 Validade e categoria das licenas e certificados O piloto estava com o Carto de Voo por Instrumento vlido a no possua carto TAI. OBSERVAES: Comentar a validade das licenas e dos certificados. 1.5.1.3 Qualificao e experincia de voo para o tipo de voo Ambos os pilotos eram qualificados e possuam experincia suficiente para a realizao do tipo de voo. Comentar sobre as qualificaes e experincia dos tripulantes. Qualificao e experincia de voo para o tipo de voo (aeronave civil). Qualificao e experincia de voo para o tipo de misso (aeronave militar). Exemplo 1: Ambos os pilotos eram qualificados e possuam experincia suficiente para a realizao da misso. Observao: De forma geral, a qualificao diz respeito s habilitaes (carteiras). Quanto experincia, especificar que em relao ao voo proposto (treinamento ou nmero de vezes que executou tal tipo de voo). Se fugiu ao proposto, especificar se o tripulante possua ou no experincia. 1.5.1.4 Validade da inspeo de sade O piloto estava com o Carto de Sade vlido. O piloto estava com o Carto de Sade vencido desde 2007. 1.6 Informaes acerca da aeronave A aeronave bimotora de asa baixa, modelo X-XX, nmero de srie XXXXXXX, foi fabricada pela EMBRAER em AAAA. O Certificado de Aeronavegabilidade estava vlido. As cadernetas de clula, motor e hlice estavam atualizadas.

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A ltima inspeo da aeronave, tipo 50 horas, foi realizada em 20ABR2006, pela Oficina ABC Manuteno, em Manaus-AM, constando 35 horas e 25 minutos de voo aps a inspeo. A ltima reviso geral, tipo 1.000 horas, foi realizada em 09MAIO2005, pela Oficina Resolve Tudo, em Braslia-DF, constando 235 horas de voo aps a reviso . O motor PW-123, nmero de srie XYZ, possua um total de 8.235 horas e 6.209 ciclos. O motor foi instalado com 8.000 horas e 6.115 ciclos durante a ltima reviso geral da aeronave pela Oficina Resolve Tudo, em Braslia-DF. A ltima reviso geral do motor foi feita em 23NOV2004 pela Oficina Motorex, em Salvador-BA. Aps esta reviso o motor cumpriu os procedimentos de estocagem previstos no Manual PW-XYZ, Re. 01, de 05JAN2003, e ficou armazenado na Oficina Resolve Tudo at a data da instalao na aeronave PT-ABC. OBSERVAES: Registre informaes sobre o histrico e a manuteno da aeronave, incluindo as seguintes informaes: - Modelo, nmero de srie, quantidade de motores (aeronave bimotora etc.) e ano de fabricao; - Certificado de Aeronavegabilidade (CA) - validade; - Registros de manuteno; - Tipo e modelo do motor, nmero de srie, perodo de reviso de motor, se ocorreu uma falha de motor e as horas de voo para cada motor, desde a reviso. Se relevante, a mesma informao para a(s) hlice(s); - Histrico da clula do avio total de horas de voo, desde a fabricao, desde a reviso e desde a ltima inspeo peridica; - Histrico dos acessrios referente a qualquer componente que tenha falhado; d detalhes da vida operacional e do tempo de operao, desde a fabricao e desde a ltima reviso; - Panes observaes a respeito de qualquer pane ou defeito tcnico na estrutura da aeronave, motores ou acessrios, descobertos durante a investigao ou registrados no relatrio de voo e que no foi resolvido devem ser relacionados (indique se o voo era permissvel nessa situao); e - Indique se a aeronave era homologada para o voo IFR, se relevante. ATENO: Sempre especifique se os servios de manuteno eram cumpridos conforme o programa de manuteno previsto para aquela aeronave. Analise com cuidado o que vai transcrever nesse item, no de exames, testes e pesquisas e no operacional, principalmente quando o acidente possui um laudo tcnico significativo. Em geral, o item exames, testes e pesquisas apresenta informaes mais detalhadas sobre a aeronave ou componentes, quando h um laudo tcnico ou realizado algum tipo teste ou pesquisa.
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1.7 Informaes meteorolgicas Havia informaes meteorolgicas disponveis para a tripulao no momento de sua sada do Campo de Bagatelle, no entanto no foram utilizadas. Segue abaixo o METAR da hora. METAR SBXX 271100Z 18008KT 4500 BR SCT015 BKN080 25/21 Q1018 Uma frente fria encontrava-se sobre a regio. Durante a fase do voo em que foi realizada a aferio do sistema de sincronismo da hlice, o FAB-XXXX no encontrou condies meteorolgicas adversas. Entretanto, ao iniciar a descida para o retorno, deparou-se com nebulosidade acentuada. As condies de nebulosidade foram confirmadas pelos pilotos do helicptero de busca e salvamento, que partiram para o local, cerca de trinta minutos aps o acidente. No conseguiram pousar, devido nebulosidade e visibilidade restrita. OBSERVAES: Descrever a previso das condies meteorolgicas e tambm quaisquer observaes relevantes sobre as condies meteorolgicas reais. Informaes sobre os seguintes itens podero ser includas, se for o caso: Previses meteorolgicas da rota e de terminal disponveis ao piloto, detalhes de qualquer briefing meteorolgico anterior partida ou recebido em rota; Observaes meteorolgicas, na hora e no local do acidente (teto, visibilidade, RVR, velocidade e direo do vento, temperatura e ponto de orvalho etc.); Condies meteorolgicas reais na rota do voo; Informaes de testemunhas, relatando-se que foram obtidas por observadores que estavam no local; Sinopse de situao meteorolgica; Condies de luz natural na hora do acidente (dia, crepsculo, noite, luar, etc.); e Transcrever os METAR pertinentes quando houver, Caso no seja pertinente, utilizar a seguinte frase padro: Nada a relatar. 1.8 Auxlios navegao A notificao de voo preenchida definia a execuo do voo entre as radiais180 e 230, com afastamento de at 60 milhas nuticas do VOR EBZ, no nvel 100. De acordo com a informao do NOTAM o sinal do VOR EBZ no estava confivel entre as radiais 160 e 200 do VOR EBZ, quando distante mais de 20 milhas nuticas. A quase coliso entre as duas aeronaves ocorreu na radial 165, no nvel 100, a 45 milhas nuticas do VOR EBZ.

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OBSERVAES: Incluir informaes relevantes sobre a disponibilidade e o uso das facilidades de navegao, tanto em terra como na aeronave. Caso no seja pertinente, utilizar a seguinte frase padro: Nada a relatar.

1.9 Comunicaes As comunicaes bilaterais entre a tripulao e os rgos de controle foram realizadas normalmente. J no circuito de trfego, o piloto informou: FAB-XXXX ingressando na perna do vento com base pela esquerda. A TWR-SV informou estar ciente do trfego, porm no o tinha avistado e o autorizou a prosseguir na aproximao. Nesse momento, informou que o QNH era 1.012, vento de 150 com 04 ns e solicitou que o piloto acusasse girando base. O piloto do FAB-XXXX respondeu: ciente. Cerca de trinta segundos aps, o FAB-XXXX informou estar girando base e que chamaria na final com trem de pouso baixado e travado. A TWR-SV respondeu ciente e informou novamente o vento de 150/04 ns, instruindo-o a acusar na final com trem de pouso checado. O piloto do FAB-XXXX respondeu ciente. Foi o ltimo contato realizado. OBSERVAES: Descreva as facilidades de comunicao disposio da tripulao, bem como seu uso, eficincia, clareza e adequabilidade das mensagens do controle de trfego areo, interferncias etc.. Devero ser colocadas, neste campo, as informaes relativas s transcries das gravaes dos rgos de controle. Caso no seja pertinente, utilizar a seguinte frase padro: Nada a relatar.

1.10 Informaes acerca do aerdromo O Aeroporto Internacional SSSS SBSS era pblico, administrado pela INFRAERO e operava VFR e IFR, diurno e noturno. A pista era de asfalto com cabeceiras 11/29, possua as dimenses de 2.280m de comprimento e 42m de largura, pavimento tipo flexvel CBUQ e elevao de 30 ps. A cabeceira 11, normalmente, era a mais utilizada para pousos. No momento da ocorrncia, a pista encontrava-se desobstruda e molhada, em virtude de chuva forte. A Estao Meteorolgica de Superfcie (EMS) do Aeroporto SSSS havia sido desativada em dezembro de 1999. De acordo com as informaes do rgo de proteo ao voo do aerdromo, verificou-se que as medies estavam sendo realizadas a partir de pontos situados na torre de controle. Dessa forma, o vento informado aeronave no
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correspondia verdadeiramente ao vento na pista, no local do pouso, de acordo com o comparativo efetuado com as informaes do Flight Data Recorder (FDR). O Destacamento de Proteo ao Voo da localidade informou, tambm, que j havia sido adquirida uma nova EMS, porm ainda no havia sido instalada. Oito dias aps a ocorrncia, a Diviso de Edificaes e Infra-Estrutura do Centro de Negcios Aeroporturios de So Paulo, da INFRAERO, realizou a medio do coeficiente de atrito em toda a extenso da pista, utilizando equipamento com sistema eletrnico com Mu-Meter Mark-4. Conforme IAC 2326-0888, de 25 de agosto de 1988, e Anexo 14 da OACI, as medidas de atrito foram efetuadas velocidade de 64 Km/h, com uma pelcula de gua de 1 mm, ida e volta, em quatro faixas: a 3m e a 7m de ambos os lados do eixo da pista. O quadro, a seguir, mostra critrios de anlise do coeficiente de atrito. Coeficiente de atrito medido Ao de frenagem estimada micra > 0,50 BOA 0,50 > micra 0,40 MDIA micra < 040 SOFRVEL

importante observar que uma ao corretiva necessria, quando o coeficiente de atrito for inferior a 0,50 (0,50 micra em um trecho de pavimento superior a 100m). Os resultados foram considerados satisfatrios, pois a pista no possua qualquer trecho superior a 100 metros com coeficiente de atrito mdio inferior a 0,50 micra. No entanto, uma anlise mais apurada revelou que os trechos entre 400 e 600 ps (120 e 180m), entre 600 e 800 ps (180 e 240m) e entre 800 e 1000 ps (240m e 300m), da cabeceira 11, possuam coeficientes de atrito mdio de, respectivamente, 0,50, 0,51 e 0,53. No interior desses trechos, havia picos de coeficientes de atrito abaixo de 0,50. OBSERVAES: Fornea informaes relevantes com referncia s instalaes do aerdromo, incluindo comprimento da pista, direo, altitude, largura, tipo de piso, inclinao, obstrues, condies de pista (molhada ou escorregadia), infra-estrutura aeroporturia disponvel etc. A descrio da iluminao do aerdromo, incluindo a iluminao de acesso (luzes para aproximao), iluminao da pista e VASIS tambm devero ser fornecidas. Atentar para informaes significativas encontradas em NOTAM. Caso no seja pertinente, utilizar a seguinte frase padro: O acidente ocorreu fora da rea de aerdromo.

1.11 Gravadores de voo A aeronave estava equipada com um gravador de dados de voo, FDR BUR 1-2G, s/n 10292, e com um gravador de voz de cabine, CVR Fairchild A100A, s/n 57296. O CVR foi enviado para as instalaes do National Transportation Safety Board (NTSB), nos Estados Unidos, para a realizao das leituras das comunicaes mantidas pelos tripulantes na cabine de comando. No foi obtido qualquer registro das comunicaes do voo no qual ocorreu o acidente, nem foi possvel determinar porque o CVR no registrou tais comunicaes. Os registros existentes no gravador de voz referiam-se a um outro voo, realizado anterior ao acidente.
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De acordo com o Aeroplane Log Book e o Mapa Informativo de Controle de Componente da Aeronave - Lista de Itens no Controlados, emitido em 30 MAR 00, o FDR instalado na aeronave deveria ser o de s/n 12345. O operador, ao ser informado sobre a diferena no nmero de srie do gravador instalado na aeronave, apresentou uma Ficha de Discrepncia, registrando a substituio do FDR. Contudo, tal ficha no apresentava a data da realizao do servio e no estava acompanhada da Ordem de Servio Interna, que era o documento de autorizao para a execuo do servio. O Relatrio Check of the BUR 1-2G Flight Data Recorder, realizado entre 19 e 25 MAIO 05, emitido pela Vision Aircraft Industries, atestou que o sistema FDR foi totalmente checado e compensado. Para fazer esta verificao era necessrio que a unidade gravadora do FDR estivesse em boas condies operacionais. No entanto, o relatrio no informou o nmero de srie do FDR verificado. A ltima Ficha de Instrumentos de Equipamentos de Voo FIEV, relativa aeronave, assinada por dois inspetores da empresa, porm sem a data de preenchimento, indicava que os gravadores de voo haviam sido checados e que atendiam aos requisitos. O FDR encontrado na aeronave foi enviado para o laboratrio do fabricante da aeronave, localizada na cidade de Wursburg, Alemanha para leitura dos registros, sendo observado: a) A correia usada no equipamento para o acionamento do gravador no era a adequada. A prevista pelo fabricante era da cor laranja e do tipo metlica. A correia encontrada no equipamento era de cor preta e de borracha; b) O compartimento da fita metlica de gravao de dados foi aberto e inspecionado. Observou-se que a mesma no estava girando livre em toda a sua extenso, ficando restrita parte final. Os sensores pticos, responsveis pela indicao de final da fita e incio de retorno, estavam em pane; e Foi solicitado ao fabricante da aeronave que providenciasse o envio do FDR para a AVIENTE Ltd, empresa fabricante do FDR, localizada na cidade de Taminya, Turquia com o objetivo de tentar resgatar alguma informao til para a investigao. O Laudo Tcnico emitido pela AVIENTE Ltd, estabeleceu o seguinte: a) O dispositivo instalado na aeronave se encontrava fora de servio; b) Devido ao fato do ltimo registro aparecer na trilha 11, indicando a ltima data de decolagem da aeronave ter ocorrido em 02 JUL 2001, pode se concluir que a falha ocorreu em 2001; e c) Como o dispositivo estava fora de servio desde 2001, a mensagem BUR FAILURE deveria estar sendo indicada na PU-25. As tripulaes deveriam ter visualizado a falha, durante o Cheque Antes da Partida (Before Start Check List), e informado aos responsveis. OBSERVAES: Descreava as caractersticas tcnicas do gravador: - marca / modelo; - tipo de fita (plstica, mettica, etc);
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- nmero de parmetros gravados; - nmero de canais; e - tempo de gravao. Se os gravadores operaram corretamente, uma breve observao a respeito dever ser feita e os dados pertinentes disponveis sero citados. Se os gravadores no funcionaram corretamente, suas falhas devero ser descritas. Estabelea associaes entre as informaes do DFDR ou FDR e o CVR. Importante se faz, quando pertinente, descrever a transcrio da leitura do FDR, DFDR e CVR. Caso no seja pertinente, utilizar a seguinte frase padro: No requeridos e no instalados. ATENO: a) Estabelea um equilbrio entre as transcries do CVR e do DFDR ou FDR que sero abordadas neste item, bem como nos itens relativos ao aspecto operacional e anlise, para que no haja redundncia. b) Neste campo no obrigatria a transcrio literal e integral, entretanto a gravao completa/transcrio constar dos anexos; e c) As transcries podem ser apresentadas de forma comentada, em vez de forma literal, a fim de facilitar o entendimento. 1.12 Informaes acerca do impacto e dos destroos O acidente ocorreu na pista 18 do aerdromo de Xexu, no havendo qualquer impacto anterior. A distribuio dos destroos foi do tipo linear. A coliso foi observada pelo operador da torre de controle. O primeiro impacto ocorreu em atitude cabrada (aproximadamente 5 ) e com inclinao de 25 para a direita, provocando a coliso do tanque de ponta de asa (TPA) com o solo. O segundo impacto ocorreu com a aeronave inclinada para a esquerda, vindo a tocar com o outro TPA na pista de pouso. Aps o segundo impacto, a aeronave ficou a 90 em relao ao eixo da pista (ponta da asa direita frente), arrastando-se sobre a pista por 420m, at sua parada total. Houve princpio de fogo aps a parada total. O trem de pouso, do tipo retrtil, foi encontrado na posio baixado. Os flapes tambm foram encontrados baixados. Os compensadores do profundor indicavam o posicionamento mximo no sentido de picar. O grau de destruio e carbonizao da aeronave impediu uma melhor verificao de equipamentos e instrumentos. OBSERVAES: Descrever a distribuio dos destroos, a localizao dos sinais e marcas de impacto no terreno, rvores, edifcios e outros objetos. O rumo e o ngulo do impacto, a inclinao
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longitudinal, a atitude lateral, a configurao da aeronave no impacto, a velocidade/razo de descida (quando no puder precisar, diga se foi alta ou reduzida) e fatores pertinentes ao acidente. Sempre que possvel, cite as coordenadas do ponto de impacto, principalmente quando o acidente for sobre o mar.

1.13 Informaes mdicas, ergonmicas e psicolgicas 1.13.1 Aspectos mdicos O piloto passava por um momento de elevada carga de estresse relacionado ao trabalho, face no s s responsabilidades inerentes ao posto, mas somadas s de Comandante de uma unidade area operacional engajada na preparao de uma misso operacional no exterior. O acidente ocorreu 27 dias antes de o Esquadro realizar o deslocamento para o exterior, sendo este perodo de grande atividade para todo o pessoal envolvido. No dia do acidente, o piloto havia participado de uma misso de ataque ao solo, onde abortou o seu passe. No houve debrifing e, aps o voo, o piloto envolveu-se em atividades administrativas. Estava ainda escalado para um segundo voo naquela manh, mas no houve brifing detalhado para esta segunda misso. Esta situao demonstra o excesso de tarefas a serem cumpridas em espao de tempo exguo. O piloto estava afastado da atividade do voo de caa havia quatro anos. O voo em aeronaves de alta performance submete o piloto a um grande esforo orgnico. O treinamento continuado permite uma adaptao s agresses que as aceleraes infligem ao corpo humano, contudo elas permanecem existindo. O organismo consegue se adaptar, mas h necessidade de um perodo de recuperao a esta agresso. necessrio certo intervalo entre os voos realizados em aeronaves de alta performance, principalmente se as misses implicarem em aceleraes elevadas. A perpetuao do estresse, sem a devida recuperao, pode ser cumulativa, levando o organismo humano fadiga. O piloto no utilizava lcool ou drogas. O piloto utilizava lentes corretoras regularmente e as estava utilizando no momento da coliso. OBSERVAES: Devem ser descritos os resultados da necrpsia e dos exames patolgicos com referncia deteco de doena e/ou eficincia diminuda (monxido de carbono, deficincia de oxignio, lcool, drogas etc.). ATENO: Tambm, devem ser descritos aspectos relacionados ao cansao, descanso e fadiga que possam ter influenciado no desempenho ou julgamento dos tripulantes. Detalhes da rotina nas 72 horas de que antecederam a ocorrncia, agenda e jornadas de trabalho e informaes a respeito do perodo de descanso e as condies de descanso.

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Cite o nmero de horas trabalhadas de forma contnua at o momento da ocorrncia. Cite a quantidade de horas do ltimo perodo de repouso, bem como o nmero de horas efetivamente acordado at o momento da ocorrncia. Caso no seja pesquisado, utilizar a seguinte frase padro: No pesquisado. Caso no sejam encontradas alteraes, utilizar a seguinte frase padro: No foram encontrados indcios de alteraes de ordem mdica relevantes para o acidente. ATENO: S um mdico capaz de afirmar que este fator teve influncia, se ele no o fez, no cabe a outrem fazer julgamentos sobre a higidez dos envolvidos. Contudo, se ele o afirmou, obrigatrio constar nas relaes de causa e efeito apresentadas na anlise.

1.13.2 Informaes ergonmicas O assento que equipava a aeronave acidentada era da marca Northrop, diferente do assento que o piloto estava acostumado a utilizar nas aeronaves F-5E da unidade em que operava anteriormente (assentos Martin Baker). Alm das diferenas de envelope operacional dos assentos, a forma de acionamento diferente. No Northrop, o acionamento feito nas laterais do assento. O Martin Baker acionado por um punho localizado na parte central do assento. A localizao dos liquidmetros da aeronave dificultava sua leitura. Alm disso, a preciso e a confiabilidade de suas indicaes no eram adequadas, facilitando a ocorrncia de erros de leitura. OBSERVAES: Citar a influncia da forma, tamanho, instalao, iluminao e outros aspectos dos instrumentos e controles da aeronave para o acidente. Caso no seja pertinente, utilizar a seguinte frase padro: Nada a relatar.

1.13.3 Aspectos psicolgicos O piloto era considerado um piloto padro, motivado, tranquilo e de boa ndole. Em sua vida familiar, o piloto vivia um momento de conflito com a ex-esposa que passou a lhe restringir as visitas ao filho. Atravs das anotaes profissionais que realizava em um caderno pessoal, bem como pelo relato de parentes e amigos, verificou-se que o piloto era bastante sistemtico e organizado. De acordo com informaes de familiares, o piloto afirmava no estar sobrecarregado. Entretanto, a capacidade adaptativa uma caracterstica pessoal muito valorizada na aviao de caa, um comportamento comum que, associado necessidade
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dos pilotos novos de conquistarem um espao profissional, produz aumento da tolerncia ao risco. Disso resulta o trabalho em condies insatisfatrias, a complacncia na operao, envolvendo aqui o prejuzo no planejamento e no julgamento das misses, a reduo de recursos de manuteno, a aceitao da aeronave em condies irregulares e a diminuio da percepo das condies de risco. OBSERVAES: Deve ser descrita a participao de variveis psicolgicas individuais, psicossociais e organizacionais no desempenho da pessoa envolvida. Caso no tenha sido pesquisado, utilizar a seguinte frase padro: No pesquisado. Caso no sejam encontradas alteraes, utilizar a seguinte frase padro: No foram encontrados indcios de alteraes de ordem psicolgica relevantes para o acidente. ATENO: Haver maior facilidade no preenchimento do Relatrio Preliminar, se durante o processo de investigao o elemento responsvel pelo aspecto psicolgico trabalhou de forma integrada com os demais membros da comisso. fato que o aspecto psicolgico uma importante fonte de informaes para o aspecto operacional. Entretanto, ao utilizar as informaes do aspecto psicolgico no campo do aspecto operacional devero ser feitas citaes que no entrem em detalhes a respeito de teorias psicolgicas, pois estas estaro discriminadas no campo apropriado (aspecto psicolgico).

1.13.3.1 Informaes individuais Caso no tenha sido pesquisado, utilizar a seguinte frase padro: No pesquisado. Caso no sejam encontradas alteraes, utilizar a seguinte frase padro: Nada a relatar.

1.13.3.2 Informaes psicossociais Caso no tenha sido pesquisado, utilizar a seguinte frase padro: No pesquisado. Caso no sejam encontradas alteraes, utilizar a seguinte frase padro: Nada a relatar.

1.14 Informaes referentes a fogo


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Exemplo 1: O fogo iniciou-se imediatamente aps o impacto. O material de combusto foi o combustvel da aeronave e a fonte de ignio provavelmente originou-se em decorrncia do forte atrito da aeronave com o solo. Mesmo que houvesse meios adequados categoria do aeroporto, no haveria como combater o fogo na aeronave, em virtude da velocidade de propagao do incndio. A situao agravou-se pelo fato de os tanques estarem completamente abastecidos (18.000 libras). Exemplo 2: O fogo teve incio durante o procedimento de partida do motor esquerdo da aeronave, sendo notado pelo piloto e tendo como material de combusto inicial o prprio combustvel da aeronave. Exemplo 3: Conforme declaraes de testemunhas, o incndio teve a sua origem no motor esquerdo, aps vrias tentativas de partida, espalhando-se, inicialmente, pela asa esquerda e, em seguida, por toda a aeronave. No foi possvel qualquer atuao de combate ao fogo por no haver servio contra-incndio no aerdromo. No havia, tambm, extintor disponvel para o combate ao fogo durante os procedimentos de partida. Os equipamentos contra-incndio a bordo da aeronave foram insuficientes. OBSERVAES: Caso tenha ocorrido um incndio, d informaes sobre a natureza da ocorrncia e do equipamento de combate ao fogo utilizado e sobre a sua eficcia. Informe se o fogo ocorreu antes do impacto ou deu origem ao acidente. Tudo isso dever ser abordado na anlise. Caso no seja pertinente, utilizar a seguinte frase padro: No houve fogo.

1.15 Informaes de sobrevivncia e/ou abandono da aeronave Exemplo 1: O passageiro estava sem pra-quedas e sem capacete de voo. Durante o impacto, o suspensrio do passageiro rompeu-se, fazendo com que o mesmo fosse lanado para frente, batendo o crnio e o antebrao esquerdo no painel da aeronave. O piloto e o passageiro foram resgatados por civis que testemunharam o pouso forado. O piloto teve fratura do plat tibral direito e o passageiro traumatismo crnioenceflico, luxao do cotovelo direito e fratura no polegar esquerdo.
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Exemplo 2: A busca foi efetuada pela aeronave alerta SAR, acionada pelo RCC-ZZ. O acionamento da aeronave SAR foi efetuado dez minutos aps o acidente. A localizao dos destroos foi efetuada visualmente. No houve sobreviventes. A causa mortis de todos foi esmagamento e amputaes de segmentos corporais ao contundente. OBSERVAES: D uma descrio breve sobre a busca, evacuao e resgate. O equipamento de segurana deve ser descrito quanto sua eficcia somente. O efeito da tenso nos assentos e cintos de segurana, bem como prticas operacionais que tenham um efeito em sua utilizao, deve ser registrado. Se for o caso de ejeo, comente sobre sua efetividade. Caso no seja pertinente, utilizar a seguinte frase padro: Nada a relatar.

1.16 Exames, testes e pesquisas O CTA realizou exame laboratorial metalogrfico, relativo ao eixo de manivelas do motor nmero 1 da aeronave acidentada. Segundo Relatrio Tcnico elaborado pelo Instituto de Aeronutica e Espao (IAE) do CTA, a fratura ocorrida prxima a uma das extremidades do eixo de manivelas foi devido sobrecarga, provavelmente por esforos de toro, sem que existissem prtrincas nas superfcies da fratura. O indicador de torque do motor nmero 1 - recuperado no local do acidente apresentava seu ponteiro travado na posio de 67%, o que correspondia ao regime de voo de cruzeiro. Os danos observados nos motores e nas hlices, por ocasio da Ao Inicial, indicavam potncia no momento do impacto. OBSERVAES: Descrever a natureza de qualquer teste ou pesquisa empreendida em conexo com a ocorrncia, citando os resultados. Neste campo, devero ser colocadas as concluses dos Relatrios Tcnicos do CTA, Laudos Tcnicos dos Parques e/ou outros exames, testes ou pesquisas realizados por outros rgos homologados. Os resultados de exames visuais realizados pelos investigadores, nas aes iniciais, devero constar neste campo. Caso no tenham sido realizados, utilizar a seguinte frase padro: No realizados. ATENO:
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No h necessidade de se transcrever tudo o que est no laudo tcnico para este campo do RP (o laudo completo dever constar dos anexos). vlido o comentrio os exames, testes e pesquisas realizados pelo/a... resultaram no laudo tcnico XY que comprovou o seguinte...

1.17 Informaes organizacionais e de gerenciamento Foi observado que o esquadro no possua um setor de treinamento estruturado e organizado, com pessoal designado para implementao do Programa de Treinamento proposto. O Programa de Treinamento do esquadro (Reviso 1), no item 2.4, estabelecia o tipo de treinamento destinado ao piloto que fosse designado para exercer a funo de Instrutor e/ou Examinador Credenciado. Uma vez credenciado Instrutor e/ou Examinador, o piloto no necessitava realizar os treinamentos peridicos de tais funes, visto que cumpria os treinamentos peridicos normais da empresa. Com relao ao previsto no Programa de Preveno de Acidentes Aeronuticos, foi observado que no havia registros que pudessem comprovar a participao dos seus tripulantes nas atividades envolvendo CFIT, nem a realizao das reunies da Comisso de Preveno de Acidentes Aeronuticos. OBSERVAES: Descreva as informaes pertinentes organizao e seu gerenciamento que possam ter influenciado na operao da aeronave. Faa comentrio a respeito da cultura organizacional e a suas interferncias no desempenho dos tripulantes. Caso no seja pertinente, utilizar a seguinte frase padro: Nada a relatar. ATENO: a) Muitas dessas informaes so oriundas do aspecto psicolgico e do operacional, portanto cuidado para no torn-las redundantes. b) Caso haja certeza da contribuio deste aspecto (organizacional), pois a investigao no pde mape-la com preciso, pode-se sugerir que o ambiente organizacional era propcio a um evento do tipo, sem uma relao direta com o acidente. 1.18 Aspectos operacionais No dia 07FEV2009, a tripulao decolou do Aerdromo Eduardo Gomes (SBEG) s 06h15min, com destino ao Aerdromo Ecotur Univini Park (SWEU), situado em Caracara (RR), tendo a bordo dois pilotos e doze passageiros. O reabastecimento de combustvel fora realizado no dia anterior, 06FEV2009, por volta das 19h30min, por um mecnico do esquadro, seguindo orientao do piloto, conforme anotado em um quadro de avisos, de que deveria ser com o total de 2.400 libras.

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Verificou-se que a aeronave foi abastecida com 759 litros, de acordo com os comprovantes de reabastecimento. Assim, os clculos indicaram um total de 2.875 libras, visando o vo com destino a guas Boas. Conforme informaes do piloto, a descida e a aproximao para o local aconteceram normalmente, porm, o 1P da aeronave realizou a curva base muito fechada e prxima da cabeceira da pista, o que ocasionou o toque dos trens de pouso principais cerca de 1 metro antes da cabeceira, fora do asfalto. Nenhuma pancada forte foi sentida durante o pouso, mesmo tocando antes da cabeceira da pista. Ainda assim os tripulantes realizaram uma verificao nos trens de pouso principais, no sendo encontrado, conforme declarou, qualquer discrepncia. O fato no foi informado ao esquadro para uma inspeo mais adequada da manuteno. Retornaram para o Aerdromo Eduardo Gomes. Aps o pouso, o piloto tomou conhecimento, por intermdio da coordenao de vo, de que junto com seu co-piloto, realizaria outras etapas, desta vez entre Manaus e Coari, retornando a Manaus. Um dos mecnicos recebeu ordem do co-piloto, em nome do comandante da aeronave, para que a reabastecesse para uma quantidade de 2.000 libras nos tanques, o que proporcionaria uma autonomia de cerca de 3 horas e 5 minutos de vo. A distncia entre Manaus e Coari de 194NM, em linha reta. O percurso de ida e volta seria ento de 388NM, o que daria um tempo estimado de duas horas de vo, restando cerca de uma hora e cinco minutos de autonomia. O aerdromo de alternativa, previsto no plano AFIL, informado pelo piloto durante o vo, aps a decolagem do Aerdromo de Coari, seria o Aerdromo de Itacoatiara (SBIC), distante 94NM de Manaus. O consumo de combustvel da aeronave foi calculado em aproximadamente 648,25 lb/h, considerando que o motor esquerdo consumia aproximadamente 335,50 lb/h e o direito 312,75 lb/h, conforme os clculos realizados (efetuou-se uma mdia de consumo entre as ltimas vinte leituras dos indicadores de fluxos lanadas no relatrio de vo). A aeronave j se encontrava no local de embarque, quando foi rebocada, sem ter sido reabastecida, para um local prximo ao hangar da empresa. Aps 10 minutos, um inspetor de manuteno, que no possua autorizao de rolagem da aeronave, efetuou a partida e o txi retornando para outro ponto de embarque no terminal de passageiros (TPS 2) do aeroporto Eduardo Gomes. Com a aeronave no local de embarque, o funcionrio da empresa fornecedora de combustvel recebeu a orientao do inspetor de manuteno para reabastecer com 2.400 lb. Porm, o auxiliar de mecnico que acompanhava o abastecimento informou que o co-piloto havia determinado o reabastecimento com 2.000 lb. Observou-se que o funcionrio da empresa fornecedora de combustvel no estava acostumado a reabastecer com esta quantidade, mas to somente com quantidades iguais ou superiores a.2400 lb. Os reabastecimentos de combustvel eram acompanhados pelos pilotos ou mecnicos do esquadro, utilizando-se como parmetro uma referncia pr-definida nas longarinas prximas aos bocais de abastecimento das asas, dependendo da quantidade a ser colocada. Assim, a quantidade de combustvel a ser abastecida era balizada por referncias visuais dentro dos tanques de combustvel.
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Por intermdio de uma reconstituio, onde foi utilizada a referncia visual descrita, confrontada com medies atravs das rguas de medio, constatou-se que a quantidade de combustvel ficou prxima a 2.000 lb. No presente caso, no foi possvel apurar se os tripulantes tiveram a oportunidade de acompanhar ou conferir a quantidade de combustvel reabastecida. Efetivamente, antes da decolagem para Coari, a aeronave foi reabastecida com 340 litros (598 libras) de QAV-1, dividido entre as duas asas. De acordo com o Manual, o planejamento relativo quantidade de combustvel para os vos era de responsabilidade do comandante da aeronave, que deveria realizar os clculos com base nas informaes das rotas, bem como da quantidade de passageiros informados pelo Setor Comercial da Empresa. O esquadro no supervisionava os comandantes quanto ao cumprimento do Manual e quanto aos limites operacionais da aeronave previstos pelo fabricante. A decolagem de Manaus foi realizada s 11h04min, com dois pilotos e cinco passageiros a bordo. Constava do manifesto de carga da aeronave, no trecho Eduardo Gomes (SBEG) para Coari (SWKO) um peso total de 375kg para os cinco passageiros embarcados e 900kg (1.980 lb.) de combustvel. Cabe ressaltar que o peso de decolagem de Manaus para Coari foi calculado em 5.158kg, com base em uma Ficha de Pesagem de Avio (FPA) que no estava mais em vigor, onde constava um peso bsico da aeronave de 3.731 kg. Uma nova pesagem da aeronave realizada em 03FEV2009 indicava um peso bsico de 3.760kg. Constatou-se que o despacho de vo em Coari consistia na pesagem das bagagens, medida que os passageiros chegavam e no embarque na aeronave, sem qualquer tipo de listagem. Na oportunidade, o funcionrio da empresa prestadora de servios auxiliares de transporte areo estimou em 218kg o peso das bagagens e 18kg de carga. Os trs ltimos passageiros que embarcaram no tiveram as suas malas pesadas. Tinham pouca bagagem e as levaram para a aeronave pessoalmente, acondicionando-as no piso atrs do ltimo banco, prximo ao bagageiro. O Peso Mximo de Decolagem (PMD) estabelecido pelo fabricante da aeronave era de 5.670kg. A aeronave estava certificada para o transporte de dois tripulantes e dezenove passageiros. O somatrio estimado dos pesos dos passageiros (1.667kg), das bagagens (218kg), da carga (18 kg), dos tripulantes (192kg), do material da aeronave (38kg), do combustvel constante nos tanques (520 kg) e o do peso bsico da aeronave (3.760kg) totalizou 6.413kg. Subtraindo-se o peso gasto em combustvel no vo at o momento do acidente de 194,30kg, resultou em um total de 6.219,7kg, portanto, no momento do acidente, a aeronave estava com 549,7kg acima do peso mximo de decolagem. A aeronave estava configurada para dezoito assentos. Nesta condio, oito passageiros foram considerados como idade de colo, situao que no condizia com a realidade.
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O Manual previa um apronto aos passageiros antes da decolagem. s 12h36min, a tripulao decolou com a aeronave do Aerdromo de Coari (SWKO), sem informar a localizao das sadas de emergncia, bem como efetuar as instrues e orientaes verbais acerca dos procedimentos de segurana aos passageiros, conforme previsto na rotina operacional da aeronave. Durante a decolagem, as condies meteorolgicas eram favorveis. Na subida, a tripulao efetuou desvios para se livrar de algumas nuvens, tendo em vista a existncia de formaes na rota. Devido inexistncia de rgos de Servios de Trafego Areo (ATS) no Aerdromo de Coari (SWKO), a tripulao no apresentou o plano de vo no solo. s 13h04min, a aeronave foi detectada pelo radar do Centro de Controle de rea (ACC-AZ), estando a uma distncia de 107,9NM do Aerdromo Eduardo Gomes (SBEG), na radial 261. s 13h15min, a tripulao transmitiu o plano de vo ao Centro Amaznico, informando que havia decolado de Coari com destino a Eduardo Gomes, estando no nvel de vo 115, com vinte pessoas a bordo. Logo depois informou, tambm, que j havia iniciado a descida e que estimava a chegada no SBEG s 13h41min. s 13h20min04seg o equipamento radar do CINDACTA IV possua as informaes de que a aeronave operava com o transponder acionado no cdigo A2000, voava na radial 261 e estava a 60,8NM do SBEG. s 13h20min40seg, seguindo orientao do rgo de controle, o cdigo transponder foi alterado para 6334. Neste momento, a aeronave encontrava-se prximo a atingir o nvel 100, com velocidade de 170 ns, a uma distncia de 133NM do SWKO e a 58,9NM para o SBEG. Na seqncia, o Centro de Controle de rea (ACC-AZ) informou, via telefone, ao Controle de Aproximao (APP-MN) que a aeronave estimava a entrada na rea Terminal (TMA) de Manaus em mais oito minutos. s 13h21min05seg, o Centro de Controle de rea (ACC) solicitou tripulao que chamasse o Controle de Aproximao (APP) na freqncia 120,4 Mhz. s 13h21min19seg, a aeronave encontrava-se a 57,4NM do Aerdromo Eduardo Gomes (SBEG) quando comeou a afastar-se da radial 261. s 13h23min59seg foi captada a ltima imagem radar da aeronave. s 13h24min39seg, sem apresentao das informaes nos mdulos A e C no equipamento transponder, a tripulao informou ao Controle de Aproximao (APP) de que estava regressando para o Aerdromo de Coari (SWKO). O Controle de Aproximao questionou a tripulao a respeito do motivo do regresso, mas no obteve resposta. A ausncia das informaes dos mdulos A e C do transponder no permitiu ao Controle de Aproximao obter dados de altitude, mas to somente distncia e velocidade da aeronave, que era ento de 180 ns.
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s 13h24min48seg o Controle de Aproximao (APP-MN) voltou a interrogar se a aeronave estaria retornando para Coari. Trs segundos aps, a tripulao transmitiu sua ltima informao ao Controle de Aproximao, afirmando que sim. O Controle Manaus efetuou mais algumas chamadas aeronave, sem obter sucesso. Sobreviventes relataram que, por volta de 30 minutos de vo, viram quando a hlice do motor esquerdo parou, a aeronave comeou a descer, entrando em nuvens e a sofrer turbulncia, e, ao sair das nuvens, quando j se encontrava bem baixo, foi possvel observar os lagos bem prximos Uma testemunha que estava no solo, prximo ao local da queda, informou que o barulho do motor em funcionamento era alto. Foram entrevistados alguns moradores que residiam prximo ao aerdromo de Manacapuru, ento desativado, os quais relataram no terem observado qualquer sobrevo da aeronave sobre aquela pista ou rea. De acordo com um morador residente prximo a cabeceira mais prxima do local da queda, o estrondo da coliso foi muito alto.

Fig.1- Local da queda da aeronave, pouco direita da rota (linha branca) e prximo pista de Manacapuru.

OBSERVAES: Relacione todos os fatos relevantes que envolveram aspectos operacionais, utilizando uma sequncia cronolgica. Lembre-se de que ainda no o momento de efetuar a anlise, ou seja, deixe para estabelecer a relao de causa e efeito no campo anlise.
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Embora os aspectos operacionais estejam relacionados meteorologia e manuteno, neste campo, devero ser colocados apenas os aspectos ligados efetivamente operao da aeronave. Descreva o perfil do voo (baixa altura, rea de cobertura radar, espao areo no controlado etc.). Descreva a carga da aeronave peso bruto da aeronave, distribuio da carga e a sua segurana com relao aos limites permissveis para o voo na hora do acidente (os limites permissveis devem ser indicados e uma descrio deve ser feita a respeito do sistema de controle de carga e de como os detalhes da carga da aeronave foram obtidos pela investigao). Citar os dados obtidos a respeito do CG e do combustvel remanescente. Devero ser abordados efetivamente os procedimentos realizados, citando os fatos ou as informaes de testemunhas. Na sequncia, descrevem-se os procedimentos corretos a serem realizados no caso especfico, sem relao de causa e efeito ou juzo de valor, pois essas consideraes pertencem anlise. Coloque todas as informaes necessrias, a fim de que ao executar a anlise, no surja nenhum dado novo (algo que no foi citado nos elementos de investigao). Comente detalhes relevantes do histrico operacional e treinamentos recentes. Os perodos de servio e de folga no devero ser abordados neste campo, coloque-os no aspecto fisiolgico. Para o preenchimento do aspecto operacional, no deixe de rastrear informaes contidas no aspecto psicolgico, organizacional e anexos (atentando para no ser redundante).

1.19 Informaes adicionais OBSERVAO: Acrescente qualquer informao til para o acidente e que no tenha sido possvel enquadrar nos itens anteriores. ATENO: Neste item o erro mais comum julgar que as informaes adicionais possam ser absorvidas por outros campos do relatrio. Caso no seja pertinente, utilizar a seguinte frase padro: Nada a relatar.

1.20 Utilizao ou efetivao de outras tcnicas de investigao Caso no seja pertinente, utilizar a seguinte frase padro: Nada a relatar.

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2 ANLISE No dia da ocorrncia, a operao do helicptero FAB-XXXX teve inicio a partir do Aeroporto da Pampulha (Belo Horizonte - MG) onde o mesmo havia pernoitado. Dessa forma, procedimentos que rotineiramente eram realizados pela equipe de manuteno do esquadro foram feitos pela prpria tripulao. Ao realizar o pr-vo a tripulao no encontrou discrepncias e os cheques foram considerados normais. Entretanto, durante o exterior check o rotor brake pucks proper disc clearence no foi realizado. Na sede do esquadro este procedimento ficava a cargo da equipe de manuteno. Para execut-lo havia a necessidade de se abrir o painel de acesso ao rotor brake unit e da utilizao de uma ferramenta para verificar o espaamento entre o disco e as pastilhas de freio do rotor brake system. Tal situao demonstra pouca familiarizao dos tripulantes com a operao do equipamento fora da sede, permitindo o contato dos pucks com o disk, caso haja presso hidrulica residual, e ocasionando elevao de temperatura desses componentes. Durante a preparao da cabine pelos tripulantes, os itens referentes ao electricalhydraulic rotor brake system, previstos em check list (figura 01 pgina 13), tambm no foram executados pela tripulao. A no realizao destes itens impossibilitou a tripulao de verificar a funcionalidade do referido sistema, principalmente da RTR BRK WRN light. O documento emitido pelo fabricante do helicptero (Sikorsky Safety Advisory SSAS76-04-005 ), em 07JUN2006, alertava para a importncia das verificaes contidas no check-list referentes ao electrical-hydraulic rotor brake system. Contudo, como a tripulao no estava ciente deste alerta, houve reduo da conscincia situacional quanto aos possveis problemas decorrentes da no execuo desses procedimentos, no percebendo o funcionamento inadequado da RTR BRK WRN light, bem como deixando de verificar o espaamento entre o disco e as pastilhas de freio, associando incorretamente a pane a um stall de compressor. Tendo em vista que uma das duas lmpadas da RTR BRK WRN light estava queimada, associado ao fato de que o vo era diurno e o posicionamento da aeronave permitia uma maior luminosidade natural no interior da cabine, o acendimento da RTR BRK WRN light ficou pouco perceptvel tripulao. A no execuo das inspees citadas anteriormente, bem como a falta da percepo do acendimento da RTR BRK WRN light, permitiu que a presso no electrical-hydraulic rotor brake system ocasionasse o atrito das pastilhas de freio com o disco de freio, fato confirmado atravs das anlises por energia dispersiva de raio-x (EDS) feitas pelo CTA. Da mesma forma que nos acidentes citados no item 3.17.2, o atrito entre as pastilhas e o disco de freio resultou em um rpido aumento da temperatura do disco, ultrapassando 700 C, fato comprovado pelo exame met alogrfico realizado no disco pelo CTA. O superaquecimento das pastilhas e do disco de freio foi transmitido para a unidade brake calipter e para os selos de reteno do leo hidrulico que se romperam. Desta forma, o leo hidrulico que estava pressurizado e contido na unidade crane hydroaire power pack foi liberado, encontrando-se com a superfcie do disco liberando
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vapores que provocaram o fogo, tendo em vista as caractersticas deste leo ( ponto de fulgor 204 C e ponto de auto-ignio 329 C). As falhas que ocorreram no electrical-hydraulic rotor brake system da aeronave PT-YAZ poderiam ter sido evitadas caso o electrical-hydraulic rotor brake system estivesse desativado, de acordo com Manual de Manuteno SA 4047-76-2, ATA 66-5000, pgina 206, data de reviso 15FEV1986, at a incorporao do ASB 76-66-48 da Sikorsky Aircraft Corporation, de 11SET2007. Entretanto, para prevenir efetivamente novas ocorrncias, h a necessidade de que as aes propostas pelo ASB 76-66-48 deixem de ser apenas um alerta e passem a ter um carter mandatrio. ATENO: A anlise uma sntese de todo o trabalho realizado, portanto no pode conter novas informaes, exceto no julgamento formulado pela Comisso de Investigao. Seja simples e objetivo. preciso sutileza na argumentao, pois uma anlise bem fundamentada dar credibilidade recomendao de segurana operacional que ser emitida. A estruturao da anlise dever seguir um encadeamento lgico e cronolgico dos dados, estabelecendo a relao de causa e efeito na cadeia de eventos, conduzindo o raciocnio do leitor at o desfecho do acidente e suas consequncias. A anlise dever examinar e avaliar os dados existentes nas diversas sees do Relatrio Preliminar. Por vezes, ser necessrio estabelecer hipteses. Neste caso, deve-se dizer qual a hiptese mais provvel e o porqu. Tambm importante explicar os motivos que levaram a rejeio de uma hiptese. Quando se fizer referncia a uma hiptese baseada em uma opinio, em vez de um fato, isto deve ser indicado claramente. Deve ser includa a discusso de todos os fatos relevantes que surgiram durante a investigao, inclusive aqueles que no apresentaram contribuio direta para a ocorrncia. IMPORTANTE RESSALTAR QUE TODA A INFORMAO OBRIGATORIAMENTE, DEVER TER SIDO CITADA NAS INFORMAES FACTUAIS. ANALISADA,

3 CONCLUSES 3.1 Fatos a) os pilotos estavam com os seus cartes de sade vlidos; b) os pilotos estavam com seus cartes IFR vlidos; c) os pilotos eram qualificados e possuam experincia necessria para realizar o voo; d) a aeronave encontrava-se dentro dos limites estabelecidos de peso e balanceamento; e) os servios de manuteno foram considerados peridicos, porm no eram adequados; h) a atividade prevista no PPAA, que abordava tema envolvendo CFIT, no possua registros que pudessem comprovar a participao de tripulantes;
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l) aps a decolagem de Maca, a tripulao solicitou o cancelamento do plano de voo por instrumentos, prosseguindo o voo no FL 045; m) em rota, a tripulao solicitou ao Controle Aldeia descer a 2000 ft para livrar uma formao, tendo sido autorizada; n) o equipamento radar do controle Aldeia encontrava-se em pane; o) a tripulao informou ao controle Aldeia que iria curvar direita, para se aproximar do litoral e livrar formaes ao norte; p) as condies meteorolgicas no favoreciam o voo visual; q) a aeronave colidiu com o Pico da Pedra Bonita, a 1920 ps; s) a aeronave no possua GPWS; t) o FDR que se encontrava instalado na aeronave no estava funcionando, sendo seu ltimo registro referente a um voo realizado em 17 FEV 2003; u) o FDR que se encontrava instalado na aeronave, possua o s/n diferente do constante no Log Book da Aeronave; v) o CVR no estava funcionando, sendo os registros referentes a um voo realizado antes do acidente; w) a aeronave ficou completamente destruda; e x) os dois tripulantes faleceram. OBSERVAO: Faa a citao apenas dos fatos devidamente comprovados. Os fatos devem ser apresentados de maneira clara e concisa. No apresente dado novo. Este campo s aceita fatos, no entanto se houver na anlise uma orao do tipo ... no se pde estabelecer se..., isso tambm ser considerado um fato. Evite utilizar o termo o piloto errou.... Utilize a sequncia abaixo: a) b) c) d) Qualificao dos tripulantes; Experincia e Treinamento; Situao dos Servios de Manuteno da aeronave; e Segue-se a ordem cronolgica dos fatos com base na anlise.

So eventos ou condies relacionados em uma sequncia que levou ao acidente. Liste em ordem cronolgica os aspectos do voo que estiveram envolvidos no acidente.

3.2 Fatores contribuintes O fator contribuinte uma condio (ato, fato ou combinao deles) que, aliada a outras, em sequncia ou como consequncia, conduz ocorrncia de Acidente Aeronutico, de
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Incidente Aeronutico ou de Ocorrncia de Solo, ou que contribui para o agravamento de suas consequncias. A classificao dos fatores contribuintes dever ser feita com base no Manual do Investigador (MCA 3-6). Cada fator presente dever ter uma explicao concisa de sua influncia para a consumao do acidente. TODO FATOR CONTRIBUINTE DEVE TER SIDO ABORDADO NA ANLISE. Em caso de uma hiptese, colocar o fator como indeterminado.

3.2.1 Fator Humano 3.2.1.1 Aspecto Mdico Fadiga Indeterminado Ao ser comparado o audio das comunicaes com os rgos de controle, percebeu-se que nas primeiras horas de operao o piloto cotejava com boa entonao e na ntegra todas as mensagens. Aps nove horas de trabalho contnuo, o piloto passou a cotejar as mensagens de forma abreviada e com tom de voz que transpareceia cansao. O perodo de repouso do piloto, na noite anterior, foi de aproximadamente 4 horas e 30 minutos. Esses fatores indicaram um possvel estado de fadiga do tripulante. 3.2.1.2 Aspecto Psicolgico Excesso de confiana - contribuiu O elevado nvel de experincia na aeronave fez o piloto (comandante e instrutor) desconsiderar a necessidade da leitura do checklist para a conferncia dos procedimentos normais. Perda de conscincia situacional contribuiu O piloto estava com o foco de sua ateno voltado para a coordenao do voo com o piloto do helicptero que estava em Angra dos Reis, deixando de perceber a condio de perigo (aeronave em condio crtica de desbalanceamento de combustvel) durante as fases de preparao de cabine e de txi. 3.2.1.3 Aspecto Operacional Coordenao de cabine contribuiu O piloto (comandante e instrutor) no coordenou adequadamente a execuo das tarefas, permitindo que o copiloto em formao realizasse procedimentos no padronizados, tal qual a preparao de cabine sem acompanhamento. O comandante executou tarefas que no eram condizentes com a fase de operao (falar ao telefone celular durante a execuo do txi). Esses eventos deram origem a uma condio de perigo (desbalanceamento crtico de combustvel durante a preparao de cabine). Instruo contribuiu De forma intencional ou no, a standby pump e a cross flow valve foram ligadas por aproximadamente 3 minutos durante a preparao de cabine pelo copiloto que,
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apesar de estar em processo de formao na aeronave, estava sozinho na cabine de comando, sem a devida superviso de seu instrutor. A instruo estava sendo realizada sem a leitura do checklist, fato que eliminou as chances do erro ser identificado. A no realizao de instruo de simulador, prevista na IAC 135-1002, contribuiu para que a falta de leitura do checklist pelo comandante e pelo copiloto no fosse corrigida. 3.2.2 Fator Material Projeto Indeterminado. Os manuais da aeronave Learjet 35A no apresentam um limite de desbalanceamento de combustvel para a decolagem, apesar das caractersticas wing tip tank requererem especial ateno. Entretanto, no possvel assegurar que a tripulao iria conferir esse parmetro caso o mesmo estivesse definido em manual. As caractersticas do painel de controle do sistema de combustvel, as quais no permitem ao piloto saber a quantidade exata em cada tanque simultaneamente, aliada probabilidade de interpretao errnea do copiloto quanto quantidade existente, podem ter contribudo para que o copiloto tenha executado, em momento inoportuno, uma transferncia para correo de combustvel entre as asas. OBSERVAO: O Fator Material se refere a projeto, fabricao e /ou a manuseio do material (verificar o MCA 3-6 e no confundir com manuteno). Quando no houver participao, colocar: No contribuiu.

4 RECOMENDAO DE SEGURANA VOO (RSV) o estabelecimento de uma ao que a Autoridade Aeronutica ou Elo-SIPAER emite para o seu mbito de atuao, visando eliminar ou mitigar o risco de uma Condio Latente ou da consequncia de uma Falha Ativa. Sob a tica do SIPAER, essencial para a Segurana de Voo, referindo-se a um perigo especfico e devendo ser cumprida num determinado prazo. OBSERVAO: Siga a padronizao prevista na NSCA 3-9. Atentar para a padronizao descrita abaixo: Ordem de precedncia das recomendaes: 1 - Eliminar o perigo Soluo preferida, mas muitas vezes de difcil exequibilidade. 2 - Controlar o perigo Reduzir a severidade, probabilidade ou exposio (mais comum). 3 - Instalar alertas e avisos
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Depende da interveno humana. No controla o perigo diretamente, apenas alerta o operador.

ATENO: O texto de uma RSV deve ser claro e objetivo na forma e no contedo, de modo que a interpretao conduza ao seu cumprimento eficaz. Para efeito da sua confeco, dever contemplar o destinatrio, a ao e o prazo estabelecido, quando for o caso. Recomendaes apropriadas so objetivos imediatos de uma investigao, para que se possa realmente chegar a uma preveno eficaz e, sem estas medidas o processo de investigao incuo e pura perda de tempo. A RSV deve estar diretamente relacionada a um dos fatores contribuintes. Todos os fatores contribuintes devero ter pelo menos uma RSV ou PRSV para corrigir aquele problema. Algumas vezes um fator contribuinte poder ter vrias RSV ou PRSV para corrigir todos os aspectos de um determinado problema. ANTES DE EMITIR UMA RSV ALTAMENTE RECOMENDVEL QUE SEJA FEITO UM CONTATO COM O ENDEREADO PARA VERIFICAR A EXEQUIBILIDADE DA RECOMENDAO, BEM COMO COORDENAR A MELHOR FORMA DE SE ADOTAR UMA MEDIDA DE PREVENO. No correlacione a RSV a aes de esfera disciplinar ou judicial. Para as organizaes do Comando da Aeronutica a RSV ser de carter obrigatrio, devendo estabelecer a ao e o tempo para a sua execuo (verificar na NSCA 3-9 os cdigos para o prazo das RSV militares). Para as organizaes que no pertencem ao Comando da Aeronutica ser transmitida apenas a ao a ser tomada, devendo ser numerada para fins de controle. Veja os exemplos abaixo:

Recomendaes de Segurana de Voo emitidas pelo CENIPA ANAC, recomenda-se: RSV (A) 040/2009 CENIPA Emitida em 27/04/2009 Determinar aos operadores brasileiros de aeronave de modelo S-76A, ER n 7906-05, fabricada pela Sikorsky Aircraft Corporation, que estejam equipadas com o electrical hydraulic rotor brake system, a desativao desse sistema, de acordo com Manual de Manuteno SA 4047-76-2, ATA 66-50-00, pgina 206, data de reviso 15FEV1986, at a incorporao do ASB 76-66-48 da Sikorsky Aircraft Corporation, datadode 11SET2007. Recomendaes de Segurana de Voo emitidas pelo CENIPA RSV (A) 028/2007 CENIPA Emitida em 20/04/2007 Identificar, junto empresa ATC - Aeronaves, Turbinas e Componentes Ltda, quais motores Rolls-Royce 250C20B passaram por processo de manuteno em seus respectivos mdulos de turbina, desde 01JAN2006, com o intuito de realizar uma inspeo visual quanto existncia dos parafusos de alinhamento do mdulo de turbina. No caso da ausncia de tais parafusos, o mdulo de turbina deve ser retirado de operao imediatamente.
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Exemplo de RSV direcionada a uma organizao militar. Observe que a letra B na numerao da RSV significa que o prazo da recomendao trs meses (NSCA 3-9).

Recomendaes de Segurana de Voo emitidas pelo CENIPA Ao PAMA-AF, no prazo de trs meses: RSV (A) 016/B/2011 CENIPA Emitida em 24/11/2011 Emitir instruo tcnica orientando os operadores da aeronave T-27 que, na ocorrncia de uma falha de gerador, deve-se realizar inspeo no breather do motor, com o objetivo de verificar se houve deslocamento do plug PN MS9716-15 ou qualquer outro tipo de obstruo desse eixo.

5 PROPOSTA DE RECOMENDAO DE SEGURANA VOO (PRSV) ATENO: As Propostas de Recomendao de Segurana de Voo emitidas pelo Comando Investigador seguiro a mesma formalstica da RSV, porm sem o prazo (o prazo ser estipulado por quem emitir a RSV). Estas sero avaliadas pelo CENIPA (ou por qualquer elo da CCI, no caso da Aviao Militar) e, caso sejam exequveis, sero transformadas em RSV. importante que as propostas includas no relatrio estejam bem fundamentadas, de forma a permitir ao Elo da CCI o entendimento preciso da necessidade de emisso de recomendao sobre aquele aspecto. O embasamento adequado das propostas visa permitir a emisso de uma RSV que possa prevenir futuras ocorrncias. Muitas vezes o rgo recebedor de uma recomendao no foi includo na investigao e, portanto, no conhece os aspectos envolvidos. ANTES DE EMITIR UMA PRSV ALTAMENTE RECOMENDVEL QUE SEJA FEITO UM CONTATO COM O ENDEREADO PARA VERIFICAR A EXEQUIBILIDADE DA PROPOSTA, BEM COMO COORDENAR A MELHOR FORMA DE SE ADOTAR UMA MEDIDA DE PREVENO. 6 AES CORRETIVAS E PREVENTIVAS J ADOTADAS Caso haja, apresente-as. Sempre que possvel cite o nmero do documento relacionado com a providncia adotada.

7 INFORMAES ADMINISTRATIVAS Cite informaes importantes relativas ao trmite de documentos, itens ou componentes; troca, incluso ou substituio de membros da CIAA; etc.
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7.1 CUSTOS DA INVESTIGAO Detalhas todos os tipos de gastos (fotografias, transporte, dirias, laudos, etc).

7.2 CIRCINSTNCIAS E DIFICULDADES RELACIONADAS INVESTIGAO Faa um registro das dificuldades encontradas, a fim de que as mesmas sirvam de aprendizado para futuros trabalhos.

8 INVESTIGADORES Todos os envolvidos no trabalho de investigao (membros da CIAA ou investigador encarregado no caso de incidente) devero assinar o RP e inserir o nmero do carto SIPAER.

9 ANEXOS O primeiro anexo dever ser o RAI. Todos os materiais utilizados na investigao devero ser anexados (vdeos, relatrios tcnicos, laudos, gravaes, etc). Faa uma pgina de rosto para cada anexo, colocando o nome do anexo de forma centralizada, em fonte arial, tamanho 36 e em negrito (ex: ANEXO A). Abaixo descreva o contedo do anexo com fonte arial, tamanho 12 (ex: Laudo-Tcnico do motor XXX, elaborado pelo YYYY, contendo 32 pginas).

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REFERNCIAS

BRASIL. CENIPA. NSCA 3-1. Conceituaes de vocbulos, expresses e siglas de uso no SIPAER. Braslia, DF, 31 OUT 2008. BRASIL. CENIPA. NSCA 3-6. Investigao de acidente aeronutico, incidente aeronutico e ocorrncia de solo. Braslia, DF, 31 OUT 2008. BRASIL. CENIPA. MCA 3-6. Manual de Investigao do SIPAER, DF, 20 FEV 2009. CANAD. ICAO. ANEXO 13 to the Convention on International Civil Aviation. Aircraft Accident and incident Investigation, July 2010, Tenth Edition. BRASIL. CENIPA. Manual de Elaborao de RF - (Reviso de 28 de maio de 2010).

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