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AulaAula -- 99

Aula Aula - - 9 9
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AVALIAAVALIAÇÇÃOÃO DADA FUNFUNÇÇÃOÃO HEPHEPÁÁTICATICA

II ANATOMIAANATOMIA DODO FFÍÍGADOGADO

1,2 a 1,5 Kg

Suprimento Sangüíneo: veia porta (2/3) e artéria hepática (1/3)

Drenagem venosa: veias hepáticas direita e esquerda

BILE: hepatócitos

canalículos e ductos biliares

II ANATOMIAANATOMIA DODO FFÍÍGADOGADO

I I – – ANATOMIA ANATOMIA DO DO F F Í Í GADO GADO
I I – – ANATOMIA ANATOMIA DO DO F F Í Í GADO GADO

IIII FUNFUNÇÇÃOÃO HEPHEPÁÁTICATICA

Circulatória- transporta sangue transporta sangue

Armazenamento (Fe, glicogênio, vitaminas) (Fe, glicogênio, vitaminas)

Proteção - fagocitose - células de Kupffer fagocitose - células de Kupffer

Depuração - células de Kupffer células de Kupffer

Excretora- células de Kupffer Depuração - células de Kupffer Formação e excreção da bile. Excreção de

Formação e excreção da bile. Excreção de sais biliares. Eliminação de produtos catabólitos endógenos e substâncias estranhas (medicamentos, corantes e metais pesados)

IIII FUNFUNÇÇÃOÃO HEPHEPÁÁTICATICA

Hematológica (Hematopoiética): embriãoII – – FUN FUN Ç Ç ÃO ÃO HEP HEP Á Á TICA TICA Síntese

Síntese de fatores de coagulação.

Destruição dos eritrócitos velhos.

Imunológicade coagulação. Destruição dos eritrócitos velhos. Metabólica: carboidratos, proteínas, lipídios. Síntese:

Metabólica: carboidratos, proteínas, lipídios.Destruição dos eritrócitos velhos. Imunológica Síntese: Pré-albumina, albumina, globulinas,

Síntese:Metabólica: carboidratos, proteínas, lipídios. Pré-albumina, albumina, globulinas, apolipoproteínas,

Pré-albumina, albumina, globulinas,

apolipoproteínas, proteínas de fase aguda, proteínas de

processo de coagulação

(protrombina, fibrinogênio, fator V, VII, X, IX), enzimas (transaminases, LD, CHE, GGT).

transporte, proteínas

do

IIIIII PROVASPROVAS HEPHEPÁÁTICASTICAS EE DODO TRATOTRATO BILIARBILIAR

QualQual aa utilidadeutilidade dosdos testestestes bioqubioquíímicos?micos? Detectar presença de doença hepática; Diagnóstico diferencial entre estes doenças; Contribui na diferenciação de doença colestcolestááticatica ouou hepatocelularhepatocelular

colest á á tica tica ou ou hepatocelular hepatocelular Avaliar a extensão do dano hepático; Avaliar

Avaliar a extensão do dano hepático; Avaliar resposta ao tratamento.
Avaliar resposta ao tratamento.Avaliar a extensão do dano hepático;

** Raramente sugerem diagnóstico específico. ** Apresentam baixa especificidade, mas alteração de mais de um teste aumenta a probabilidade doença hepática.

1)1) TestesTestes baseadosbaseados emem substânciassubstâncias sintetizadassintetizadas pelopelo ffíígado:gado:

-AlbuminaAlbumina (também é afetada por outros fatores)

Uréia: formada a partir da amônia.

FatoresFatores dada coagulacoagulaççãoão

TPTP (Tempo de Protrombina)

indicador de função de síntese hepática

TPTP: dosagem destes fatores– Sangue: Meia-vida curta (horas)

TP pode ser um indicador precoce de lesão hepática.

2)2) TestesTestes baseadosbaseados emem substânciassubstâncias metabolizadasmetabolizadas pelopelo ffíígado:gado:

Drogas Xenobióticos Bilirrubina Colesterol Triglicerídeos

3)3) TestesTestes baseadosbaseados emem substânciassubstâncias liberadasliberadas dede tecitecidodo lesado:lesado:

Enzimas Intracelulares: ASTAST ee ALT,ALT, LDLD (LD4(LD4 ee LD5)LD5)

Enzimas da membrana canalicular, epitélio do canal biliar e endotélio das veias central e periportal: ALP,ALP, --GTGT

4)4) TestesTestes baseadosbaseados emem substânciassubstâncias depuradasdepuradas dodo plasplasmama pelopelo ffíígado:gado:

Metabólitos endógenos: ác. biliares, bilirrubina, amônia

Compostos

exógenos:

aminopirina,

lidocaína,

indocianina, cafeína, galactose

verde

de

5)5) TestesTestes urinurinááriosrios

Bilirrubina:Bilirrubina:

BD: 1,5 mg/dL- sinal precoce lesão hepática

Urobilinogênio:Urobilinogênio:

: icterícia por BI e hepatopatia ( reexcreção urobilinogênio bile)

6)6) TestesTestes hematolhematolóógicosgicos

7)7) OutrosOutros: Biópsia, Diagnósticos de imagem

8)8) TESTESTESTES DEDE FUNFUNÇÇÃOÃO HEPHEPÁÁTICATICA -- ROTINAROTINA

Integridade das células do fígado ASTAST ee ALTALT
Integridade das
células do fígado
ASTAST ee ALTALT
Colestases Doenças FFAALL GGGGTT obstrutivas BBiilliirrrruubbiinnaa
Colestases
Doenças
FFAALL GGGGTT obstrutivas BBiilliirrrruubbiinnaa

Capacidade sintética

AlbuminaAlbumina

TPTP

9)9) TRANSAMINASESTRANSAMINASES

· Classe: Transferases

AST - EC 2.6.1.1 - L-Aspartato, 2-Oxoglutarato Aminotransferase (antiga GOT ou TGO - Glutamato Oxaloacetato Transaminase)

ALT - EC 2.6.1.2 -

L-Alanina, 2-Oxologlutarato Aminotransferase (antiga GPT

ou TGP -

Glutamato Piruvato Transaminase)

Ocorrência:Ocorrência:

ASTAST (GOT):(GOT): citoplasma e nas mitocôndrias. Avaliação do grau de lesão tecidual branda ou grave

Maior quantidade: músculo cardíaco, fígado, músculo esquelético Menor uantidade: rins, pâncreas, baço e eritrócitos.

Maior ocorrência: Fígado

ALTALT (GPT):(GPT): citoplasma

uantidade: rins, pâncreas, ba ç o e eritr ó citos. Maior ocorrência: F í gado ALT
uantidade: rins, pâncreas, ba ç o e eritr ó citos. Maior ocorrência: F í gado ALT
uantidade: rins, pâncreas, ba ç o e eritr ó citos. Maior ocorrência: F í gado ALT

IV.BILIRRUBINAIV.BILIRRUBINA

ProvêmProvêm dada degradadegradaççãoão dodo heme.heme.

IV.BILIRRUBINA IV.BILIRRUBINA Provêm Provêm da da degrada degrada ç ç ão ão do do heme. heme.

METABOLISMOMETABOLISMO DADA

BILIRRUBINABILIRRUBINA

EE UROBILINOGÊNIOUROBILINOGÊNIO

“BI” “BD”
“BI”
“BD”

NOMENCLATURANOMENCLATURA

BilirrubinaBilirrubina ConjugadaConjugada diglicurondiglicuroníídiodio dede bilirrubinabilirrubina BDBD – Bilirrubina Direta

• Bilirrubina de reação rápida

• Bilirrubina hidrossolúvel

BilirrubinaBilirrubina NãoNão ConjugadaConjugada BIBI – Bilirrubina Indireta

• Bilirrubina de reação lenta

• Bilirrubina Lipossolúvel

Eritrócitos

• Eritrócitos 120 dias fagocitose (sistema retículo endotelial–SER) liberação de hemoglobina • Heme

120 dias

• Eritrócitos 120 dias fagocitose (sistema retículo endotelial–SER) liberação de hemoglobina • Heme

fagocitose (sistema

retículo endotelial–SER)

120 dias fagocitose (sistema retículo endotelial–SER) liberação de hemoglobina • Heme Protoporfirina IX é

liberação de hemoglobina

Heme

endotelial–SER) liberação de hemoglobina • Heme Protoporfirina IX é clivada para formar biliverdina que,

Protoporfirina IX é clivada para formar

biliverdina que, por sua vez, é reduzida á bilirrubina

(bilirrubina não conjugada ou bilirrubina indireta).

Bilirrubina (apolar) é transportada pela albumina das células reticulo-endoteliais para os hepatócitos

NoNo ffíígadogado

No No f f í í gado gado enzima enzima uridina uridina difosfato difosfato glicuronil glicuronil

enzimaenzima uridinauridina difosfatodifosfato glicuronilglicuronil

transferasetransferase (UDPGT)(UDPGT) catalisa a rápida conjugação da bilirrubina com o ácido UDP-glicurônico para produzir o glicuronato de bilirrubina ((bilirrubinabilirrubina conjugadaconjugada ouou bilirrubinabilirrubina diretadireta).).

BILIRRUBINABILIRRUBINA CONJUGADACONJUGADA

Após formação do glicuronato de bilirrubina, este é excretado pelo hepatócito através dos canalículos biliares na forma de bile e constitui um dos pigmentos biliares.

- Qualquer doença que provoque uma diminuição da excreção da bilirrubina conjugada leva a um aumento da mesma no soro.

FORMAFORMAÇÇÃOÃO DODO UROBILINOGÊNIOUROBILINOGÊNIO

- A bilirrubina conjugada é secretada no lumen intestinal e hidrolisada pela beta glicuronidase formado bilirrubina livre e ácido glicurônico.

- No cólon a bilirrubina livre é convertida por bactérias anaeróbicas formando o urobilinogêniourobilinogênio e posteriormente reduzida a L-urobilinogênio e L-estercobilinogênio.

Os urobilinogênios são reabsorvidos desde o intestino, reincorporados a circulação extrahepática, e por último excretados na urina.

OO estercobilinogênioestercobilinogênio não é reabsorvido desde o intestino e é componente normal das fezes.

Estes bilinogênios sofrem oxidação espontânea no ar para formar os correspondentes biliares (urobilinas e estercobilinas) e contribui desse modo a cor da urina e fezes.

Resumindo:Resumindo:

BIBI (lipossolúvel): não é excretada na urina

BDBD (hidrossolúvel): mas normalmente não aparece na urina porque passa direto do fígado para o ducto biliar e intestino.

Vai aparecer na urina quando seu ciclo normal de degradação é interrompido pela obstrução do ducto biliar ou comprometimento da integridade do fígado, permitindo seu extravasamento para a circulação.

UrobilinogênioUrobilinogênio: encontrado em concentrações normais na urina (<

AVALIAAVALIAÇÇÃOÃO LABORATORIALLABORATORIAL

Valores de Referência:

• BT = até 1,2 mg/dL

• BD = até 0,4 mg/dL

AmostraAmostra: Soro, Plasma e Líquido Amniótico

BD = até 0,4 mg/dL Amostra Amostra : Soro, Plasma e Líquido Amniótico • Sem hemólise

• Sem hemólise e lipemia

• Fotossensível

DISTDISTÚÚRBIOSRBIOS DODO METABOLISMOMETABOLISMO DADA BILIRRUBINABILIRRUBINA

PRODUÇÃO CAPTAÇÃO ARMAZENAMENTO CONJUGAÇÃO EXCREÇÃO DA BILIRRUBINA

Hiperbilirrubina – Icterícias 2,0 mg/dL

ICTERICTERÍÍCIACIA

• É a condição geral que resulta de uma anormalidade

metabólica ou da retenção de bilirrubina, a qual provoca uma coloração amarelada da pele, membrana mucosa e da esclerótica.

• Um enfoque organo - sistêmico da classificação da

icterícia na base de sua localização conduz ao reconhecimento de três tipos principais de icterícia: pré- hepática, hepática e pós-hepática.

IcterIcterííciacia

Icter Icter í í cia cia

VV-- DOENDOENÇÇASAS HEPHEPÁÁTICASTICAS

DOENÇA PRÉ-HEPÁTICA OU HEMOLÍTICA

DOENÇA HEPÁTICA

DOENÇA PÓS-HEPÁTICA Colestase ou obstrução pós-hepática

1)1) DOENDOENÇÇAA PRPRÉÉ--HEPHEPÁÁTICATICA OUOU HEMOLHEMOLÍÍTICATICA

IcterIcterííciacia prpréé--hephepááticatica AnemiasAnemias hemolhemolííticasticas agudasagudas ouou crônicascrônicas

Sangue:

BI:

BD: N ou ~

≠≠≠≠

– BI: – BD: N ou ~ ≠≠≠≠ ≠ ≠ ≠ ≠ ≠ ≠ ≠ ≠

LD (LD1 > LD2)

≠≠≠≠ Urobilinogênio urinário

Causas:Causas:

- Icterícia fisiológica

- Anemia hemolítica

- Reações transfusionais

- Eritroblastose fetal

- Doença autoimune

- ICC

- Malária

- Induzida por medicamentos

2)2) LesãoLesão HepatocelularHepatocelular

Sangue:

2) Lesão Lesão Hepatocelular Hepatocelular • Sangue : – ≠ BI – deficiência na captação –

BI – deficiência na captação

– Posterior BD – deficiência na excreção

AST,AST, ALTALT; LD; GGT; FAL

≠ ≠ ≠ ≠ ≠ AST, AST, ALT ALT ; LD; GGT; FAL – Albumina –

Albumina

Amônia (lesão hepática grave)

TP

UrinaUrina:: Bilirrubina; Urobilinogênio urinário;

cristais de leucina e tirosina

FezesFezes escurasescuras

Causas:Causas:

Hepatite (virótica, tóxica); Cirrose, Câncer; outras

DOENDOENÇÇAA HEPHEPÁÁTICATICA

IcterIcterííciacia hephepááticatica

Desequilíbrios do metabolismo ((GriglerGrigler NajjarNajjar)) ou deficiência no transporte da bilirrubina (doen(doenççaa dede Gilbert)Gilbert)

Doenças genéticas de deficiência das enzimas responsáveis pela conjugação da bilirrubina com o glicurogênio (deficiência enzimática é congênita como a doença de Crigler Najjar)

EnzimaEnzima uridinauridina difosfatodifosfato glicuronilglicuronil transferasetransferase ((UDPGTUDPGT))

AA ictericterííciacia neonatalneonatal ouou fisiolfisiolóógicagica

Condição transitória até que a enzimaenzima glicuronilglicuronil transferasetransferase UDPGTUDPGT seja produzida pelo fígado do recém nascido.

dano hepatocelular ou necrose

hepatite

cirrose

B.B. SSííndromendrome dede GilbertGilbert CaptaCaptaççãoão deficientedeficiente BIBI (BT(BT << 44 mgmg/dL)/dL) Outras provas – normais

afecafecççãoão benignabenigna heretheretááriaria

C.C. SSííndromendrome dede CriglerCrigler--NajjarNajjar Conjugação deficiente Glicuronil-transferase BIBI (Tipo(Tipo II 2020 aa 5050 mgmg/dL)/dL)

3)3) DOENDOENÇÇAA PPÓÓSS--HEPHEPÁÁTICATICA

ColestaseColestase ouou obstruobstruççãoão ppóóss--hephepááticatica

Sangue: BD: ≠≠≠≠ BI: N (ou ≠≠≠≠) ≠≠≠≠ Colesterol (300 a 400 mg/dL) ≠≠≠≠ ALPALP
Sangue: BD: ≠≠≠≠
BI: N (ou ≠≠≠≠)
≠≠≠≠ Colesterol (300 a 400 mg/dL)
≠≠≠≠ ALPALP ee GGTGGT
AST e ALT : níveis moderados
Urobilinogênio urinário; bilirrubinúria (limiar
renal)
Fezes brancas
Causas:Causas:
Cálculos biliares, parasitas, carcinoma de cabeça
de pâncreas, outros tumores, pancreatite

Os transtornos a este nível, denominado ssííndromendrome dede DubinDubin--

JohnsonJohnson, são caracterizados pelo aumento da bilirrubina

conjugada sérica e a presença de bilirrubina na urina.

SSííndromendrome dede DubinDubin JohnsonJohnson ee SSííndromendrome dede RotorRotor Excreção deficiente

BDBD

(BT(BT 22 aa 55 mgmg/dL)/dL)

Outras provas – normais

4)4) TESTESTESTES BIOQUBIOQUÍÍMICOSMICOS DEDE ROTINAROTINA

Alanina aminotransferase (ALT/TGP)

Albumina

Aspartato aminotransferase (AST/TGO)

Bilirrubina (comjugada e não-conjugada)

Fosfatase alcalina

-Glutamil transferase ( -GT)

Proteína total

MarcadoresMarcadores imunolimunolóógicosgicos:: HepatitesHepatites

TestesTestes bioqubioquíímicosmicos especiais:especiais:

5’-Nucleotidase (colestase)

alfa-1-antitripsina

Ceruloplasmina (etiologia da cirrose)

Ferro e ferritina sérica

Antígenos virais e anticorpos

(etiologia da cirrose)

(etiologia da cirrose) (Hepatite)

Imunoglobulinas (Doenças Crônicas) Autoanticorpos (Doenças crônicas)

Acetominofeno

(intoxicação) e imagem

Resumindo:

 

BD

Urobilinogênio

Fezes

URINA

URINA

Doença hemolítica

negativo

+++

escuras

Lesão hepática

+

++

escuras

Obstrução ducto biliar “Colestase”

+++

Negativo

brancas

TESTESTESTES URINURINÁÁRIOSRIOS

Bilirrubina urinária Urobilinogênio urinário

CasoCaso Clinico:Clinico:

Um homem de 65 anos de idade foi admitido no hospital com icterícia e se queixando de fortes dores abdominais e relatando que sua urina estava escura e as fezes pálidas. O perfil hepático revelou:

Bilirrubina conjugada (direta): 0,9 mg/dl (normal: 0,1 a 0,3 mg/dl) Bilirrubina não conjugada (indireta): 0,8 mg/dl (normal: 0,1 a 0,7 mg/dl) AST (TGO) 32 UI/L (5 – 45 UI/L) ALT (TGP): 41 UI/L (5 – 40 UI/L) Fosfatase alcalina (ALP) 550 UI/L (50 – 136 UI/L) Gama-glutamiltransferase (g-GT): 420 UI/L (15 – 85 UI/L)

EmEm relarelaççãoão aoao casocaso respondaresponda::

1. Qual é o possível diagnostico do paciente?

2. Porque o paciente apresenta valores alterados de bilirrubina conjugada e não conjugada?

3. Como deveria estar a presença de urobilinogenio e bilirrubina na urina?

4. Porque as fezes do paciente estão “pálidas”?