ESTUDO

COOPERATIVAS MDICAS E PLANOS DE ASSISTNCIA SADE LUZ DA REGULAO DA AGNCIA NACIONAL DE SADE SUPLEMENTAR
Luciana Teixeira
Consultora Legislativa da rea IX Poltica e Planejamento Econmicos, Desenvolvimento Econmico, Economia Internacional ESTUDO
SETEMBRO/2009

Cmara dos Deputados Praa 3 Poderes Consultoria Legislativa Anexo III - Trreo Braslia - DF

SUMRIO

I. Caractersticas do Mercado de Sade Suplementar................................................. 3 II. Mercado de Planos e Seguros de Sade no Brasil................................................... 4 III. Cooperativas Mdicas ................................................................................................ 9 IV. A regulao da Sade Suplementar........................................................................ 13 V. Reajuste de preos dos planos de Assistncia sade ......................................... 14 VI - Resoluo Normativa da ANS ns 195, de julho de 2009, modificada pela RN n 200, de agosto de 2009....................................................................................... 18 VII Consideraes Finais............................................................................................ 19 Referncias Bibliogrficas .............................................................................................. 22

2009 Cmara dos Deputados. Todos os direitos reservados. Este trabalho poder ser reproduzido ou transmitido na ntegra, desde que citadas a autora e a Consultoria Legislativa da Cmara dos Deputados. So vedadas a venda, a reproduo parcial e a traduo, sem autorizao prvia por escrito da Cmara dos Deputados. Este trabalho de inteira responsabilidade de sua autora, no representando necessariamente a opinio da Cmara dos Deputados.

COOPERATIVAS MDICAS DE PLANOS DE ASSISTNCIA SADE LUZ DA REGULAO DA AGNCIA NACIONAL DE SADE SUPLEMENTAR
Luciana Teixeira

I. CARACTERSTICAS DO MERCADO DE SADE SUPLEMENTAR A demanda por planos e seguros de sade est correlacionada demanda por assistncia sade, bem como s incertezas relacionadas sade e doena, as quais compreendem riscos financeiros. Por esses motivos, grande parte das falhas de mercado presentes no mercado de sade suplementar decorre de caractersticas tambm presentes em outros mercados da rea da sade, como, por exemplo, no farmacutico (baixa elasticidade da demanda pelos produtos, assimetrias de informao entre os atores participantes desses mercados, diferenciao de produtos por meio de marcas, entre outras), ressalvadas peculiaridades relativas ao funcionamento dos planos de sade, as quais sero descritas a seguir. A assimetria de informao entre pacientes, mdicos e prestadores de servios assume feies especiais no mercado de sade suplementar. A presena de um terceiro pagador (em geral, a operadora ou a empresa que contrata servios de sade) faz com que o consumidor beneficirio de planos de sade fique menos sensvel a variaes de preos (baixa elasticidade-preo da demanda). Nesse caso, pode haver sobre-utilizao de servios (risco moral). Outra possibilidade que apenas indivduos com grandes riscos de adoecer e, portanto, com maior probabilidade de gerar custos para as operadoras, tenham interesse em contratar planos de sade (seleo adversa). Conseqentemente, a presso sobre custos seria repassada para os preos desses planos. Por fim, as operadoras, a fim de evitar essa situao, tentariam selecionar indivduos de baixo risco (seleo de risco), por meio da restrio de segurar indivduos com doenas pr-existentes e da imposio de limites de cobertura. Estudo de Bahia et al. (2000), utilizando dados da PNAD 1998 chegou aos seguintes resultados sobre a presena de seleo adversa e de risco moral na demanda por planos de sade no Brasil: Seleo favorvel dos riscos: a proporo de pessoas vinculadas aos planos que consideram seu estado de sade muito bom (28,5%) mais alta do que a do total de cobertos exclusivamente pelo SUS (24,5%);
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Presena de risco moral: a utilizao de servios de sade muito mais intensa no segmento coberto por planos de sade.

II. MERCADO DE PLANOS E SEGUROS DE SADE NO BRASIL Cerca de 27% da populao brasileira o equivalente a 52,6 milhes de pessoas, das quais quase 78,6% encontram-se nas regies Sul e Sudeste - est, atualmente, vinculada a uma das 1.525 operadoras de planos de sade atuantes no setor (sendo 1.122 operadoras mdico-hospitalares e 403 operadoras exclusivamente odontolgicas), segundo dados da ANS de maro de 2009. As operadoras de planos privados de assistncia sade so classificadas em quatro distintas modalidades - a medicina de grupo, a autogesto, a cooperativa mdica e o seguro-sade e recebem subsdios do Estado sob a forma de renncias fiscais e contributivas. O segmento de medicina de grupo congrega grandes operadoras - como a Sul Amrica, Bradesco e outras - e abriga 30,2% das empresas registradas no Brasil, segundo dados da do Caderno de Informao da Sade Suplementar da ANS, de junho de 2009, conforme mostra o Grfico 1. GRFICO 1. OPERADORAS EM ATIVIDADE, SEGUNDO A MODALIDADE BRASIL, MAR./ 2009.

Administradora
1,2% 0,7% 20,0% 14,5%

Autogesto Cooperativa mdica Cooperativa odontolgica

19,7%

Filantropia Medicina de grupo Odontologia de grupo Seguradora especializada em sade

30,2% 5,7%

8,0%

Em que pese o grande nmero de operadoras atuante no mercado brasileiro de planos e seguros de sade, observa-se que o mercado concentrado1. Prova disso que cerca de 30% dos clientes concentram-se em apenas catorze operadoras mdico-hospitalares,
1 Apesar do grande nmero de operadoras no mercado, observa-se reduo do total de empresas, especialmente em anos recentes. 4

ou 1,2% do total de empresas em atividade no pas, segundo dados da ANS de dezembro de 2006. Quando se consideram os planos individuais, essa realidade ainda mais marcante: as quatro maiores empresas em mbito nacional (mais de 100 mil beneficirios) detm 95,9% do mercado, segundo a ANS. Marcera e Saintive (2004) afirma que: (...) operadoras pequenas tendem a ser mais frgeis, visto que possuem menos capital para garantir suas operaes e tm menos condies de negociar preos com os prestadores de servios; como forma de compensar as margens de lucro menores, oferecem servios piores, nem sempre a um preo menor. Nesse ponto, oportuno tecer consideraes acerca da correlao entre concentrao que, de fato, ocorre no mercado de planos de sade e poder de mercado das empresas integrantes desse ramo de atividade. No entendimento do CADE, SEAE e SDE, tal concentrao no resulta em poder de mercado. A deteno de parcela do mercado pode estar relacionada, como mencionado acima, a custos reduzidos ou produtos de qualidade superior. Alm disso, esses rgos argumentam que as condies para o desenvolvimento da concorrncia esto presentes nesse mercado: em que se pesem existirem diferenas operacionais, planos de assistncia sade, grosso modo, so substitutos entre si e estratgias de diferenciao de servios, apesar de existirem na prtica, foram formalmente coibidas por meio da instituio do chamado Plano de Referncia, tratado adiante. Mesmo quando considerados esses aspectos, observa-se que o mercado de sade suplementar no Brasil pouco competitivo, principalmente quando se considera a importncia da localizao da empresa em um pas de grandes dimenses. Vale-se, ainda, de prticas como a unimilitncia que consiste na exigncia de exclusividade de prestao de servios mdicos - e de construo de clientelas cativas, como no segmento de operadoras do tipo autogesto, para reforar seu poder de mercado. Quanto s receitas das operadoras que no ano de 2008 foram de R$ 59,1 bilhes 35,6% foram obtidas pelas cooperativas mdicas cuja forma mais representativa so as UNIMEDs, seguidas, conforme pode ser visto no Grfico 2, pelas empresas de medicina de grupo (29,1%). A modalidade de autogesto, por sua vez, abrange os planos prprios de empresas oferecidos a seus empregados, majoritamente, pelas estatais. H ainda as chamadas seguradoras especializadas em sade2, as filantrpicas e as referentes a planos odontolgicos, conforme mostra a figura abaixo.

2 As seguradoras especializadas em sade foram definidas pela Lei 10.195, de 2001, a qual as submetem s regras comuns aos planos de sade e veda sua atuao em qualquer outro ramo securitrio. 5

GRFICO 2. TOTAL DAS RECEITAS DE OPERADORAS DE PLANO DE SADE POR MODALIDADE 2008

Autogesto
0,6% 18,7% 1,3% 11,4%

Cooperativa Mdica Filantropia Medicina de Grupo

35,6%

29,1% 3,4%

Seguradora Especializada em Sade Cooperativa Odontolgica Odontologia de Grupo

Fonte: Caderno de Informao da Sade Suplementar, junho de 2009, ANS. Por seu turno, as despesas das operadoras foram, em 2008, da ordem de 47,2 bilhes de reais, sendo 46,6 bilhes de reais realizadas por operadoras mdico-hospitalares e 556 milhes de reais por operadoras exclusivamente odontolgicas. Do total de despesas das operadoras atuantes no mercado brasileiro de planos de sade, as cooperativas mdicas detm a maior participao (36,2%), seguidas pela medicina de grupo (28,2%).

GRFICO 3. TOTAL DAS RECEITAS DE OPERADORAS DE PLANO DE SADE POR MODALIDADE 2008

Autogesto (2) 0,7% 0,5% 19,1% 12,9% Filantropia Medicina de grupo 36,2% 2,4% Seguradora especializada em sade Cooperativa odontolgica Odontologia de grupo Cooperativa mdica

28,2%

Fonte: Caderno de Informao da Sade Suplementar, junho de 2009, ANS. Quando a varivel analisada o nmero de planos registrados por segmento, conforme pode ser verificado no Grfico 4, dos 25.219 planos que estavam registrados na ANS em maro de 2009, 50,3% eram de cooperativas mdicas.

GRFICO 4 PLANOS DE SADE REGISTRADOS POR MODALIDADE DA OPERADORA - 2005

Segurado ra especializada A uto gesto em sade Odo nto lo gia de grupo 1 ,9% 6,5% 4,4%

M edicina de grupo 28,6%

Co o perativa mdica 50,3%

Filantro pia 5,2%

Co o perativa o do nto l gica 3,2%

Fonte: Caderno de Informao da Sade Suplementar, junho de 2009, ANS. Os planos de sade se classificam, ainda, segundo a forma de contratao. Os planos coletivos (empresarial ou por adeso) representam, hoje em dia, 53% do mercado de sade supletiva e atendem a 39,5 milhes de brasileiros (80% dos beneficirios de planos). Dos planos coletivos, 55,2% so por adeso aqueles que so intermediados por sindicatos e associaes e no pelo empregador -, 43,9% so empresariais e o restante qualificado como empresarial+adeso. Por sua vez, os planos individuais ou familiares tm representam, atualmente, apenas 47% desse mercado e atendem apenas 20% dos beneficirios. Dados da ANS, de maro de 2009, mostram que dos 52,6 milhes de beneficirios, 22,2% esto vinculados a planos anteriores Lei 9.656, de 1998, que regulamenta o mercado de sade suplementar no Brasil e, portanto, 77,7% esto atrelados a contratos novos ou adaptados aludida lei. Informaes assistenciais do Caderno de Informao da Sade Suplementar da ANS mostram que, em 2008, o setor foi responsvel por 212 milhes de consultas mdicas e 4,8 milhes de internaes. O pagamento mdio por consulta foi de R$ 40,20, sendo as seguradoras as que melhor remuneram esses servios (R$ 52,22), seguidas das cooperativas (R$ 43,49).

III. COOPERATIVAS MDICAS Conforme conceituado em estudo anterior elaborado por esta Consultoria , cooperativas mdicas so exemplo de cooperativas de trabalho cuja finalidade proporcionar aos seus membros melhores condies para exercer seu trabalho liberal. Desta forma, h cooperativas mdicas que se limitam a congregar profissionais que trabalham em um determinado estabelecimento ou de uma determinada especialidade mdica, com o intuito de garantir melhor remunerao e condies de trabalho, e outras que atuam como operadoras de planos de sade, como o caso das Unimeds. Este estudo se atm apenas anlise das Unimeds.
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Em maro de 2009, o sistema Unimed congregava 344 operadoras mdico-hospitalares em atividade, sendo que 58,4% delas so de mdio porte, quando considerado o nmero de beneficirios (de 5 mil a 50 mil beneficirios). Sua estrutura, segundo o estudo supracitado, conta com 80 hospitais, 89 pronto-atendimentos e 52 laboratrios prprios, alm de 3.596 hospitais credenciados em todo o Pas. H ainda 140 cooperativas odontolgicas atuando no mercado. Do total de cooperativas mdicas, quase 51% esto localizadas na Regio Sudeste; em relao s cooperativas odontolgicas, esse percentual ainda mais elevado (56%). As cooperativas mdicas atenderam, segundo dados da ANS de maro de 2009, cerca de 14 milhes de beneficirios e as cooperativas odontolgicas, por volta de 2 milhes e 100 mil pessoas. Portanto, do mercado de assistncia mdica, as cooperativas congregam 33,7% dos beneficirios de planos de sade no Brasil, ao passo 38,2% do total de clientes estavam vinculados a empresas de medicina de grupo. O mercado de assistncia odontolgica, por sua vez, fortemente dominado pela medicina de grupo que detm 58,1% da clientela, ficando as cooperativas mdicas com 18,7%.Observa-se tambm, no grfico a seguir, que, de dezembro de 2000 a maro de 2009, o nmero de beneficirios vinculados a cooperativas mdicas cresceu cerca de 80%.

Machado, G.S (abr. 2009). 9

GRFICO 5. BENEFICIRIOS 2000-2009

DE PLANOS DE SADE DE COOPERATIVAS MDICAS

BRASIL,

(em milhes)

16 14 12 10 8 6 4 2 0 Seqncia1

dez/00 dez/01 dez/02 dez/03 dez/04 dez/05 dez/06 dez/07 dez/08 mar/09 7,80 8,10 8,27 8,92 9,71 10,74 11,87 12,94 13,94 14,06

Em 2008, as receitas das contraprestaes das cooperativas mdicas foram um pouco superiores de 21 bilhes de reais, ou 35,3% do total das receitas de todas as operadoras de planos de sade registradas na ANS, e as receitas das cooperativas odontolgicas foram 358 milhes de um total de receitas de 1,1 bilho de operadoras exclusivamente odontolgicas. As despesas das cooperativas mdicas, por sua vez, foram, neste mesmo perodo, de 17,1 bilho (ou 36,2% do total de depesas das operadoras) e das cooperativas odontolgicas, de 234 milhes. As cooperativas mdicas ofereceram, em maro de 2009, 12.683 planos (metade dos planos oferecidos por todas as modalidades de operadoras), dos quais 8.000 so planos novos e o restante, planos antigos. Dos planos novos, um pouco mais da metade (4.057) so planos coletivos; dos planos antigos, um pouco menos da metade (2.296). Em relao segmentao do plano, verifica-se que 75,7% dos planos oferecidos por cooperativas mdicas so ambulatoriais+hospitalares e 14% so planos de referncia.
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Das despesas realizadas pelas cooperativas mdicas, 83,9% foram do tipo assistencial e 16,1%, despesas administrativas. Em relao a outras modalidades do segmento, apenas as seguradoras especializadas em sade obtiveram, em 2008, uma participao menor das despesas administrativas no total das despesas (9,8%), conforme mostra o Grfico 5. GRFICO 5. DESPESAS DAS OPERADORAS DE SADE, BRASIL, 2008.
1 00,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% Despesa administrativa 20,0% 1 0,0% 0,0% Autogesto Cooperativa mdica Filantropia Medicina de grupo Seguradora especializada em sade Cooperativa odontolgica Odontologia de grupo 38,0% Despesa assistencial 86,8% 83,9% 82,8% 90,2% 68,5% 59,3% 62,0% 1 3,2% 1 6,1 % 1 7,2% 9,8% 31 ,5% 40,7%

POR TIPO, SEGUNDO A MODALIDADE

A taxa de sinistralidade das cooperativas mdicas, que se mantinha relativamente estvel nos anos de 2003 a 2006 (entre 73% e 77%), sofreu forte queda a partir 2007 (52,9%), mantendo-se em torno desse novo patamar no ano seguinte (Grfico 6).

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GRFICO 6. TAXA

SINISTRALIDADE DAS OPERADORAS MODALIDADE BRASIL, 2003-2008.

DE

DE PLANOS DE SADE POR

100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 52,9 73,3 77,1

73,5

75,6

Autogesto Cooperativa mdica 57,3 Filantropia Medicina de grupo Seguradora especializada em sade

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IV. A REGULAO DA SADE SUPLEMENTAR O novo marco regulatrio do setor - formado pela Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998, em conjunto com a Medida Provisria 2.177-44, de 24 de agosto de 2001 (originalmente MP 1.665, de 5 de junho de 1988), e pela Lei n 9.961, de 20 de janeiro de 2000, que criou a Agncia Nacional de Sade Suplementar permitiu a passagem de um ambiente marcado pela livre atuao das empresas para um outro pontuado por novas regras relativas tanto assistncia sade quanto a aspectos econmico-financeiros dos planos e seguros privados de assistncia sade. Entre outras regras, foi determinado (a): I. I. II. III. IV. V. A obrigatoriedade de que as operadoras oferecessem ao cliente coberturas assistenciais integrais em cada segmento, com base no denominado Plano de Referncia; A proibio de seleo de risco; A proibio da excluso de doenas e leses preexistentes data de contratao dos produtos, aps 24 meses de vigncia do instrumento contratual4; A vedao do rompimento unilateral do contrato individual ou familiar, salvo por fraude ou no-pagamento da mensalidade em prazo estipulado; a definio e limitao das carncias; e o controle dos reajustes de preos de planos.

O Plano de Referncia foi institudo pelo art. 10 da lei 9.656 como aquele com cobertura assistencial mdico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padro de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessria a internao hospitalar, das doenas listadas na Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados com a Sade, da Organizao Mundial de Sade (...), ressalvadas algumas excees dispostas nesse mesmo artigo. Cabe mencionar que, respeitadas as amplitudes de cobertura definidas no plano-referncia, possvel ofertar e contratar planos nas seguintes segmentaes: ambulatorial, hospitalar, odontolgico ou uma combinao destes. Nos dois primeiros casos, o plano pode ou no cobrir o atendimento obsttrico. Aps a regulamentao do mercado de sade suplementar no Brasil, a restrio em se segurar indivduos com doenas pr-existentes e da imposio de limites de cobertura, freqentes entre as operadoras, foram proibidas. Vedou-se a recontagem de prazos de carncia para a troca de plano de sade, estimulando a mobilidade por meio da possvel migrao entre operadoras e, portanto, a concorrncia
4 Nesse caso, o usurio pode optar, no momento da contratao do plano, pelo agravo (acrscimo ao valor da prestao mensal do plano de sade em funo de doena preexistente). assegurado ao consumidor, pelo preo equivalente ao de uma pessoa sadia, cobertura parcial temporria de 24 meses, a qual exclui da cobertura diversos procedimentos relacionados doena preexistente. 13

Nesse contexto, o mecanismo alternativo encontrado pelas operadoras para selecionar clientelas de menor risco foi a oferta de planos coletivos, em detrimento dos planos individuais e familiares. Planos e seguros coletivos aqueles oferecidos a grupos de empregados de uma mesma empresa, por exemplo - renem pessoas cujo perfil de morbidade e hbitos de vida so relativamente parecidos, o que implica em custos informacionais mais reduzidos. No segmento de planos coletivos por adeso, de acordo com CPI dos Planos, crescem as denncias relativas ao crescimento de uma falsa coletivizao de contratos para fugir s regras mais rgidas dos contratos individuais quanto proibio de rompimento e controle de reajustes. Portanto, medidas fixadas pela ANS almejaram a ampliao da concorrncia no setor, como a portabilidade, estimulando a mobilidade por meio da possvel migrao entre operadoras. Outras medidas regulatrias, no entanto, podem provocar efeito contrrio, reduzindo a concorrncia no setor. Em que pesem seus impactos na reduo da instabilidade do mercado e sobre o bem-estar do consumidor, a fixao de critrios para a constituio e operao das empresas de planos e seguros de sade, por exemplo, pode funcionar como barreira entrada de concorrentes5. A ltima regra supracitada controle dos reajustes das contraprestaes pecunirias dos planos privados de assistncia suplementar sade ser analisada, no prximo tpico. V. REAJUSTE DE PREOS DOS PLANOS DE ASSISTNCIA SADE A determinao do preo inicial de venda de planos de assistncia sade livre. As operadoras, no entanto, so obrigadas a apresentar ANS nota tcnica atuarial que demonstre o custo do plano e que o preo cobrado condizente com a garantia do equilbrio econmico-financeiro dos contratos. No que diz respeito ao reajuste dos preos das mensalidades, h que se distinguir entre os reajustes de preos a que esto sujeitos os planos novos, cujos contratos so posteriores a 2 de janeiro de 1999, ou aqueles que foram adaptados legislao vigente; os planos ditos antigos, relativos aos contratos assinados anteriormente edio da Lei n 9.656, para os quais no se aplicam os novos ditames; e os planos individuais exclusivamente odontolgicos. Desde 2000, os ndices para reajustes de preos de planos antigos tinham que ser autorizados pela ANS. Em 21 de agosto de 2003, o Supremo Tribunal Federal determinou, por meio de liminar em medida cautelar na ADIN n 1.931 proposta pela
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A Resoluo da Diretoria Colegiada RDC n 77, de 17 de julho de 2001, estabeleceu regras quanto ao Capital Mnimo ou Proviso para Operao, Proviso de Risco, ndice de Giro de Operaes e Margem de Solvncia requeridos das empresas entrantes ou j participantes do mercado. 14

Confederao Nacional de Sade, em 1998, que os contratos celebrados antes da vigncia da Lei n 9.656, de 1998, no estariam sujeitos s normas estabelecidas no art. 10, 2, e no art. 35-E dessa lei, o que violaria o direito adquirido e o ato jurdico perfeito. Assim, contratos antigos no estariam sujeitos a uma srie de regras impostas pelo novo marco regulatrio do setor, como a oferta de plano-referncia de assistncia sade, autorizao prvia da ANS para alterao dos valores pagos, proibio de suspenso ou resciso unilateral de contrato individual ou familiar e a proibio de interrupo de internao hospitalar. Portanto, era permitido s operadoras aplicarem a regra de reajuste estabelecida nos contratos firmados at 1 de janeiro de 1999 e no adaptados Lei n 9.656/98. Entretanto, se o contrato firmado entre a operadora e os beneficirios no indicar expressamente o ndice a ser adotado para o reajuste das contraprestaes pecunirias dos planos ou se este for omisso quanto ao critrio de apurao e demonstrao das variaes consideradas no clculo do reajuste deve ser adotado o percentual mximo de reajuste estipulado pela ANS (Smula Normativa n 05/2003). Em 2004, a ANS questionou os reajustes aplicados aos contratos antigos pelas operadoras, o que resultou na assinatura de Termo de Compromisso (TC) por cinco empresas (Amil, Golden Cross, Bradesco Sade, Sul Amrica e Itauseg Sade) e, posteriormente, tambm pela Porto Seguro. Consequentemente, a ANS pode autorizar um ndice diferenciado para essas operadoras, baseado em ndice prprio relacionado Variao dos Custos MdicoHospitalares (VCMH). Como as operadoras no atenderam a clusulas do TC, relativas certificao de suas bases de dados, no foi possvel ANS comparar metodologia para clculo da variao de custos para cada operadora, autorizando, assim, a aplicao de ndices diferenciados. Prevaleceu, portanto, a Smula Normativa supracitada. Em 2009, o ndice autorizado para essas empresas foi o mesmo fixado para os planos novos (6,76%). Os planos individuais exclusivamente odontolgicos, desde maio de 2006 , independentemente da data de celebrao de seus contratos, no dependem mais de autorizao prvia da ANS para a aplicao de reajustes, desde que esteja expresso, de forma clara, o ndice de preos adotado. Caso este requisito no seja preenchido pela operadora, deve ser oferecido ao titular do contrato um termo aditivo que preveja um ndice para fins do reajuste anual. Por fim, nas situaes em que o beneficirio no se manifeste em at 15 dias do recebimento do termo aditivo ou no concorde com a nova clusula proposta, vigorar o IPCA.
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Os reajustes de preos de planos novos ou de planos antigos adaptados Lei 9.656, de 1998, bem como os planos contratados por pessoas fsicas junto a empresas de autogesto no patrocinadas, podem ser autorizados em trs distintas situaes:

Resoluo Normativa n 129, de 18 de maio de 2006. 15

Mudana de faixa etria: foram criadas sete faixas e estabelecida uma variao mxima de seis vezes entre o preo da primeira e o da ltima faixa. proibida, adicionalmente, a variao de preos para usurios com mais de sessenta anos de idade e que sejam beneficirios de planos h mais de 10 anos (pargrafo nico, art. 15 da Lei n 9.656). Para os contratos assinados ou adaptados aps 1 de janeiro de 2004, o nmero de faixas foi alterado para dez, de forma a atender a dispositivo do Estatuto do Idoso, o qual veda a variao de preos por mudana de faixa etria aos contratos de consumidores com idade superior a 60 anos. Foi estabelecido, adicionalmente, que a variao de preos acumulada entre a stima e a dcima faixas no pode ser superior variao acumulada entre a primeira e a stima. Por fim, para os planos assinados antes de 2 de janeiro de 1999, devese cumprir o que consta no contrato, com exceo da regra estipulada para usurios com mais de 60 anos de idade e mais de dez anos como beneficirio, para os quais garantida a diluio, ao longo de dez anos, da variao de preos por faixa etria estabelecida contratualmente7. Reajuste anual da mensalidade: so controlados pela ANS apenas os reajustes de planos individuais e familiares e de planos de autogesto no patrocinados (aqueles financiados diretamente pelos usurios). Os planos coletivos no esto sujeitos ao controle de preos da ANS. Agncia entende que para o caso dos planos coletivos a interferncia desnecessria, tendo em vista o poder de barganha das empresas e entidades por razo da grande quantidade de beneficirios cobertos. Primeiramente previsto para agosto e posteriormente prorrogado para outubro, passaro a viger, tambm os planos coletivos, regras fixadas pela ANS, conforme descrito na prxima seo. Reajuste decorrente de reviso tcnica: para os planos novos, a ANS no permite lanar mo desse instrumento de reajuste, considerando que foram comercializados e tiveram seus preos determinados em conformidade com a atual legislao e considerando, ainda, que eventuais desequilbrios so um risco a ser assumido pela operadora8. Para os planos antigos com ndice de sinistralidade acima da mdia do mercado e da mdia da totalidade da

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Montone (2004). Montone (2004) 16

carteira de planos antigos da prpria operadora, admitido processo de reviso tcnica que reestabelea o equilbrio das despesas mdicoassistenciais. Em 2000, foi autorizado um reajuste anual dos planos de sade de 5,42%, baseado em uma cesta de ndices de inflao. Esse valor foi obtido pela ponderao do ndice de Preos ao Consumidor Amplo: 0,25 x IPCA geral mais 0,75 x IPCA SP/Sade, excludo o item de cuidados pessoais e acrescido um percentual referente ao impacto da COFINS. Do ano de 2001 em diante, a ANS reajusta os preos dos contratos individuais e familiares e dos contratos de autogesto no patrocinados tomando como referncia a mdia ponderada dos reajustes aplicados pelas operadoras dos planos coletivos patrocinados informados Agncia, observados no ano anterior. Em 2005, foi selado acordo entre a ANS, a Secretaria de Direito Econmico (SDE) do Ministrio da Justia e as operadoras representadas pela Federao Nacional das Empresas de Seguros Privados e de Capitalizao (Fenaseg) que estabelece um novo sistema de reajuste de preos de planos. Segundo o acordo, as operadoras devem adotar a cotao da empresa mais eficiente no mercado (yardstick competition), tendo como referncia planilhas de custos que essas empresas devem encaminhar ANS. Verifica-se que essa sistemtica continua a se basear nos reajustes aplicados aos planos coletivos, partindo-se da premissa que, nesses contratos, os valores so reajustados aps justa negociao entre operadoras e consumidores, resultando, assim, em reajustes adequados para ambas as partes. O quadro abaixo mostra os reajustes mximos autorizados pela ANS de maio de 2001 a abril de 2010. Ressalta-se que o ndice autorizado para cada operadora em cada perodo de referncia para aplicao do reajuste pode ser igual ou inferior aos valores relacionados a seguir e somente podem ser aplicados pelas operadoras aps avaliao e autorizao expressa da Agncia. TABELA 1: REAJUSTES DE CONTRAPRESTAES PECUNIRIAS ASSISTNCIA SADE
Ano
Maio/2001 - Abr./2002 Maio/2002 - Abr./2003 Maio/2003 - Abr./2004 Maio/2004 - Abr./2005 Maio/2005 - Abr./2006 Maio/2006 - Abr./2007 Maio/2007 - Abr./2008 Maio/2008 Maio/2009 Abr./2010

DOS

PLANOS PRIVADOS

DE

ndice Mximo
8,71% 9,39% 9,27% 11,75% 11,69% 8,89% 5,76% No apresenta ndice 6,76%

Norma
RESOLUO - RDC n 66, DE 03 DE MAIO DE 2001 RESOLUO - RN N 08, DE 24 DE MAIO DE 2002 RESOLUO NORMATIVA - RN n 36, DE 17 DE ABRIL DE 2003 RESOLUO NORMATIVA - RN N, 74 DE 07 DE MAIO DE 2004 RESOLUO - RN n 99, DE 27 DE MAIO DE 2005 RESOLUO NORMATIVA - RN N 128, DE 18 DE MAIO 2006 RESOLUO NORMATIVA - RN n 156, DE 8 DE JUNHO DE 2007 RESOLUO NORMATIVA - RN n. 171, DE 29 DE ABRIL DE 2008 DECISO DE 24 DE ABRIL DE 2009 (DOU 27/04/2009 p. 37)

Fonte: ANS/Consulta de Reajustes. Disponvel em: http://www.ans.gov.br/portal/site/perfil_consumidor

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VI - RESOLUO NORMATIVA DA ANS NS 195, DE JULHO DE 2009, MODIFICADA PELA RN N 200, DE AGOSTO DE 2009. Em julho do corrente ano, foram editadas resolues da ANS com o intuito principal de estabelecer novas regras para os contratos de planos de sade coletivos. Assim, a RN n 195, de 14 de julho de 2009, alterada pela RN n 200, de 13 de agosto do mesmo ano, define regras diferenciadas para os planos coletivos empresariais, nos quais os participantes so vinculados pessoa jurdica por relao empregatcia ou estatutria, e para os planos coletivos por adeso, que oferecem cobertura da ateno prestada populao que mantenha vnculo com pessoas jurdicas de carter profissional, classista ou setorial. H ainda novas disposies, reguladas pela RN n 196, de 14 de julho de 2009, sobre a Administradora de Benefcios, que a pessoa jurdica que prope a contratao de plano coletivo na condio de estipulante ou que presta servios para pessoas jurdicas contratantes de planos privados de assistncia sade coletivos. Ressalta-se que a RN n 195 estabelece regras diferenciadas entre planos coletivos empresariais com mais de 30 beneficirios (chamados aqui de maiores) e planos coletivos menores (menos de 30 beneficirios). Assim, para os planos menores permanece a exigncia de Cobertura Parcial Temporria ou Agravo - ou seja, o pagamento extraordinrio, por um determinado perodo, para garantir o atendimento no caso de doena preexistente. O mesmo pode acontecer nos contratos de planos privados de assistncia sade coletivos por adeso. Para os planos empresariais maiores no poder ser exigido o cumprimento de prazos de carncia; para os planos por adeso, no haver carncia, desde que o beneficirio ingresse no plano em at trinta dias aps a celebrao do contrato coletivo. Tambm fica proibido, para todos os planos coletivos, o fim da resciso unilateral sem motivo, antes de um ano. A resciso sem motivos somente poder ocorrer depois da vigncia do perodo de 12 meses e mediante prvia notificao da outra parte com antecedncia mnima de 60 dias. Nos demais casos, as condies de resciso do contrato ou de suspenso de cobertura devem constar do contrato celebrado entre as partes. O pagamento dos servios prestados pela operadora passa a ser de responsabilidade da pessoa jurdica contratante, exceto nos casos das empresas de autogesto, dos entes da administrao pblica direta ou indireta ou das hipteses previstas nos art. 30 e 31 da Lei dos Planos de Sade (consumidor de plano de sade empresarial, no caso de resciso ou exonerao do contrato de trabalho sem justa causa, e aposentado que contribuiu pelo menos dez anos para o plano de sade coletivo empresarial) . Determina, ainda, que nenhum contrato poder ser reajustado em perodo inferior a 12 meses, inclusive reajustes decorrentes de reviso ou reequilbrio econmico-atuarial do contrato. Tambm no podero ser aplicados percentuais de reajuste diferenciados dentro de um mesmo plano de um determinado contrato ou haver distino, quanto ao valor da contraprestao pecuniria, entre os beneficirios, exceto em razo de mudana de faixa etria, migrao e adaptao de contrato Lei n 9.656, de 1998. Os reajustes dos planos coletivos continuam a ser negociados entre as partes, sem ingerncia da ANS.
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Para o IDEC, a resoluo no resolve os principais problemas dos contratos coletivos, visto que os reajustes de preos continuam no regulados e, apesar de restringir os grupos que podem atuar como intermedirios na contratao de planos coletivos por adeso, no estabelece um nmero mnimo de consumidores que deve compor o grupo apto a contratar um plano de sade coletivo. Para as associaes de operadoras, como a Associao Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge), as novas normas podem acabar prejudicando a liberdade de negociao entre contratante e contratado. H tambm descontentamento em relao a autorizao para apenas um nico reajuste por ano. De acordo com as operadoras, a impossibilidade de parcelamento do reajuste pode significar dificuldades nas negociaes com as empresas contratantes de planos. Prev-se que a nova sistemtica para os reajustes mude a forma como as operadoras calculam os ndices, os quais devero passar de uma lgica de reposio para um sistema de projeo, o que poder resultar em reajustes mais altos. VII CONSIDERAES FINAIS Como foram descritas ao longo do estudo, as caractersticas do mercado de sade suplementar justificam a regulao, como forma de assegurar o equilbrio econmicofinanceiro das empresas, de proteger o consumidor e de garantir acesso aos bens e, assim, condies de sade dignas para a populao brasileira. Com a edio da Lei dos Planos de Sade, em 1998, diversos aspectos desse mercado foram regulados, com o intuito de minimizar suas imperfeies e assim garantir maiores ganhos para seus participantes. Do ponto de vista da assistncia sade, vrias medidas foram implementadas. Novas regras impuseram a obrigatoriedade de que operadoras ofertem planos com coberturas assistenciais integrais e a proibio de excluso de doenas preexistentes, bem como a definio e limitao das carncias. Analogamente regulao dos aspectos sanitrios, a regulao econmica do setor sade tambm passou, recentemente, por profundas reformulaes. Os reajustes das mensalidades de planos individuais que, como dito, eram realizados com base em planilhas de custos fornecidas pelas operadoras, tambm tiveram o seu clculo modificado. Passaram a se basear na mdia ponderada dos reajustes aplicados pelas operadoras dos planos coletivos patrocinados, informados ANS, e, mais recentemente, na cotao da empresa mais eficiente do mercado (yardstick competition). Por trs dessa nova sistemtica, porm, continua implcita a noo de custos, os quais servem, para a ANS, como referncia para os reajustes pleiteados pelas operadoras.
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Os reajustes das mensalidades de planos coletivos, como foi descrito, no esto sujeitos ao controle da ANS, mas devem seguir disposies recentemente editadas pela Agncia. Entre elas, estabeleceu-se que nenhum contrato poder ser reajustado em perodo inferior a 12 meses, inclusive reajustes decorrentes de reviso ou reequilbrio econmico-atuarial do contrato. Observa-se, portanto, que a ANS controla os reajustes das contraprestaes pecunirias de apenas 20% dos beneficirios de planos de sade, isto , aqueles vinculados a planos individuais novos ou adaptados ao novo marco regulatrio do setor. A esses, deve-se somar ainda os contratos de planos de autogesto no-patrocinados e de planos anteriores Lei 9.656, de 1998, no adaptados, cujas clusulas contratuais no indiquem explicitamente o ndice ou critrios para fins de clculo do reajuste. No obstante, entre os avanos da regulao econmica de planos de sade, destaca-se a diferenciao entre mercados mais competitivos, e portanto, sujeitos a menos imperfeies como o de planos coletivos, em que o risco moral reduzido , os quais no esto sujeitos ao controle de preos, e mercados menos contestveis, suscetveis regulao, como o de planos individuais e familiares. Por outro lado, basear os reajustes dos planos individuais pelas variaes de preos observadas nos contratos coletivos no parece a forma mais adequada para alcanar os objetivos de assegurar o equilbrio econmico das empresas e o bem-estar dos consumidores. As caractersticas e a estrutura de custos dos planos coletivos no deveriam ser utilizadas para balizar os reajustes de planos individuais, sob risco de causar distores que comprometam o funcionamento desse mercado. Observa-se que esse um dos motivos que explica o fato de os reajustes dos planos de sade, at recentemente, terem se situado abaixo das taxas de inflao. Estudo do IPEA9 expressa, de forma precisa, as caractersticas do mercado de sade que conduzem ao aumento de custos do setor, conduzindo a uma variao de preos na sade geralmente superior s taxas mdias de inflao da economia. O mercado de servios de sade se distingue dos demais setores da economia por possuir uma demanda inelstica e uma oferta indutora da procura, alm de favorecer a presena de informaes assimtricas e externalidades, que no estimulam o predomnio de mecanismos de mercado (CUTLER; ZECKHAUSER, 2000). Como parte integrante do setor servios, o fator trabalho intensamente utilizado, alm de apresentar baixa mobilidade e reduzida taxa marginal de substituio, considerando, respectivamente, seu carter no-comercializvel (non-tradable) e alto grau de especializao. Nessa estrutura, o aparecimento de inovaes tecnolgicas no implica aumento automtico e generalizado da produtividade mdia, tampouco permite que seu crescimento se d no mesmo ritmo da atividade industrial, podendo alimentar uma tendncia altista dos custos dos servios mdicos. Ademais, a depender do grau de desenvolvimento de um
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Ock-Reis e Cardoso (nov. 2006) 20

pas, a importao de insumos e equipamentos mdicos, patrocinada pela dinmica do complexo mdico-industrial, torna a taxa de cmbio uma pea-chave para decifrar a elevao dos custos na rea da sade. Vale dizer, caso se depare com um mercado de planos de sade concentrado, tal presso nos custos levaria, facilmente, a um aumento continuado dos prmios no setor privado, dados a inelasticidade-preo da demanda e o custo de transao sofrido pelo consumidor (OCK-REIS; ANDREAZZI; SILVEIRA, 2006). Assim, para dar uma resposta satisfatria para os consumidores e empresrios do setor, vrias tm sido as recomendaes acerca de um modelo para o reajuste de preos de planos de sade, quais sejam: 1. adoo de um ndice de preos regional 2. regulamentao mais rgida dos planos coletivos; 3. adoo de um ndice prprios das operadoras, baseado na VCMH; 4. liberdade para a fixao de preos. Ock-Reis e Cardoso (2006) sugere outras possveis alternativas para o controle de preos e o acomopanhamento da evoluo dos custos do setor, a saber: construo de um ndice especfico dos hospitais, como o Producer Price Index (PPI), escolha de empresasmodelo, por meio da anlise de idicadores econmico financeiros e ranqueamento de empresas, tomando-se por base o Programa de Qualificao da Sade Suplementar.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ARAJO, ngela M. A Regulao do Mercado de Sade Suplementar no Brasil: barreiras entrada e sada de operadoras de planos privados de assistncia sade. Dissertao apresentada para obteno do ttulo de Mestre em Sade Pblica. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP)/Fundao Oswaldo Cruz, 2004. BAHIA, Ligia, COSTA, Antonio Jos Leal, FERNANDES, Cristiano et al. Segmentation of the demand of the plans and private insurances of health: an analysis of the information of PNAD/98. Cinc. sade coletiva, 2002, vol.7, no.4, p.671-686. ISSN 1413-8123. CMARA DOS DEPUTADOS. Relatrio Final da CPI dos Planos de Sade. Braslia: Cmara dos Deputados, novembro de 2003. CATA PRETA, Horrio L.N.. Anlise da Poltica de Reajuste para Planos Individuais e Coletivos Implementada pela ANS. Revista Brasileira de Risco e Seguro, Rio de Janeiro, v. 1, n. 0. dez. 2004. p. 21-46. COSTA, Nilson R. e CASTRO, Antnio J.W. O Regime Regulatrio e a Estrutura do Mercado de Planos de Assistncia Sade no Brasil. In: MINISTRIO DA SADE. Agncia Nacional de Sade Suplementar. Documentos tcnicos de apoio ao Frum de Sade Suplementar de 2003: Regulao & Sade. Rio de Janeiro: Ministrio da Sade, vol. 3, tomo I, 2004. p. 49-64. (Srie B. Textos bsicos de Sade). CUTLER, David M.; ZECKHAUSER, Richard J.. The Anatomy of Health Insurance. NBER Working Paper Series n. 7176, Cambridge, jun. 1999. p. 1-74. DERENGOWSKI, Maria da Graa. Nota Introdutria sobre Estrutura de Mercado, Concentrao e Mercados Relevantes. In: MINISTRIO DA SADE. Agncia Nacional de Sade Complementar. Documentos tcnicos de apoio ao Frum de Sade Suplementar de 2003: Regulao & Sade. Rio de Janeiro: Ministrio da Sade, vol. 3, tomo I, 2004. p. 65-91. (Srie B. Textos bsicos de sade).
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GAMA, A. ; Reis, C.O.O. ; Santos, I.S. ; BAHIA, L. . O espao da regulamentao dos planos e seguros de sade no Brasil: notas sobre a ao de instituies governamentais e da sociedade civil. Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 26, n. 60, p. 71-81, 2002. MACHADO, Gustavo S. Cooperativas Mdicas. Cmara dos Deputados, estudo da Consultoria Legislativa, abril de 2009. MONTONE, Janurio. Evoluo e Desafio da Regulao do Setor de Sade Suplementar. In: MINISTRIO DA SADE. Agncia de Sade Suplementar. Documentos tcnicos de apoio ao Frum de Sade Suplementar de 2003: Regulao & Sade. Rio de Janeiro: Ministrio da Sade, v. 3, tomo I, 2004. p. 9-31. MACERA, Andrea P., SAINTIVE, Marcelo B. O Mercado de Sade Suplementar no Brasil. Braslia: SEAE/MF Documento de Trabalho n 31; 2004. PROCON - SP. Planos Privados de Assistncia Sade - Guia Prtico de Orientao ao Consumidor. Disponvel em: <http://www.procon.sp.gov.br/cartplanossaude.shtml>. Acesso em: 03 out. 2005. OCK-REIS, C.O & CARDOSO, S.S. Uma Descrio do Comportamento dos Preos de Planos de Assistncia Sade 2001 a 2005. Textos para Discusso n 1232, IPEA, Rio de Janeiro, Novembro de 2006.

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