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FISIOTERAPIA RESPIRATRIA

A fisioterapia respiratria pode atuar tanto na preveno quanto no tratamento das pneumopatias utilizando-se de diversas tcnicas e procedimentos teraputicos tanto em nvel ambulatorial, hospitalar ou de terapia intensiva com o objetivo de estabelecer ou restabelecer um padro respiratrio funcional no intuito de reduzir os astos ener ticos durante a respirao, capacitando o indivduo a realizar as mais diferentes atividades de vida di!ria sem promover randes transtornos e repercuss"es ne ativas em seu or anismo# $ara que isto ocorra necess!rio melhorar o clearance mucociliar, a ventilao e prevenir ou eliminar o ac%mulo de secre"es, favorecendo assim, as trocas asosas, alm de manter ou melhorar a mobilidade da cai&a tor!cica# ' importante ressaltar que para se atin ir resultados positivos faz-se primordial um amplo estudo do quadro patol ico apresentado pelo paciente, alm de uma criteriosa avaliao das condi"es clnicas desse indivduo e do traado de um plano de tratamento condizente com suas necessidades atuais# 1 - MANOBRAS DE HIGIENE BRNQUICA NO INVASIVAS A terapia de hi iene br(nquica utiliza-se de tcnicas que visam au&iliar a mobilizao e a eliminao de secre"es, melhorando as trocas asosas e evitando as complica"es de um quadro de pneumopatia previamente instalado# )radicionalmente, a terapia de hi iene br(nquica s abran ia a vibratoterapia, a percusso manual e a drena em postural, porm, atualmente, outros mtodos esto sendo utilizados com o intuito de ampliar ou at mesmo substituir a aborda em tradicional# *ssas tcnicas no so utilizadas de maneira isolada, mas sim associadas no s entre si, como tambm a outras modalidades dentro da fisioterapia respiratria# +omo indica"es destacam-se os pacientes com produo e&cessiva de secreo, aqueles com insuficincia respiratria a uda e que apresentam sinais clnicos de ac%mulo de secreo ,rudos adventcios, altera"es asomtricas ou de radio rafia tor!cica-, pacientes com atelectasia lobar a uda, na presena de anormalidades na relao ventialo.perfuso causadas por pneumopatia unilateral, nas bronquiectasias, sndromes ciliares discinsicas, bronquite cr(nica e fibrose cstica, alm do empre o preventivo em pacientes acamados no perodo de ps-operatrio ou ainda nos portadores de doenas neuromusculares# /ma tosse ineficaz, uma produo e&cessiva de muco, diminuio do murm%rio vesicular ou o sur imento de roncos ou crepta"es, taquipnia, febre ou padro respiratrio e&austivo podem indicar um quadro de reteno de secreo e necessidade do empre o das tcnicas de hi iene br(nquica#

1.1 - Drenage

P!"#$ra%

A drena em postural utiliza-se da ao da ravidade para au&iliar a movimentao das secre"es no trato respiratrio, direcionando-as para as vias areas centrais onde podero ser removidas atravs da tosse# 0 uso do posicionamento para drenar secre"es baseia-se na anatomia da !rvore br(nquica e, considerando que h! uma tendncia em acumular muco nas vias mais distais pelo prprio efeito ravitacional, a drena em empre a o posicionamento invertido com o objetivo de encaminhar a secreo para uma poro mais superior da !rvore br(nquica# Alm de au&iliar a mobilizar as secre"es, a drena em postural tambm promove a melhora da relao ventilao.perfuso# 1o adulto, tanto a ventilao quanto a perfuso so distribudas preferencialmente para as partes dependentes do pulmo# $ortanto, pacientes com doenas pulmonares unilaterais podem obter melhoras de asometria simplesmente com a adoo do dec%bito lateral com o pulmo no afetado dependente# $ara que a drena em postural atinja seus objetivos necess!ria uma adequada hidratao das vias areas, pois em presena de uma secreo muito viscosa a tcnica no to efetiva# 2aseado em uma avaliao preliminar cuidadosa, a posio de drena em deve ser escolhida# Antes de posicionar o paciente, o procedimento deve ser e&plicado# Alm disso, importante inspecionar possveis aparelhos conectados ao paciente e at mesmo ajust!-los para asse urar o seu funcionamento durante a drena em postural# /ma contnua monitorao dos sinais vitais se faz necess!ria durante a tcnica, principalmente em relao 3 saturao de o&i nio, uma vez que o posicionamento predisp"e os pacientes 3 dessaturao arterial#

*&istem controvrsias sobre o tempo de aplicao do mtodo, mas muitos autores defendem a permanncia por 45 a 67 minutos em cada posio com o limite de 87 minutos no total# 9empre que aplicada, o terapeuta deve certificar-se que o paciente realizou a %ltima refeio a pelo menos uma e meia a duas horas antes do incio da tcnica para evitar reflu&o astroesof! ico# :ica contra-indicada a drena em postural em al uns casos; ps-operatrios imediatos, edema pulmonar, insuficincia cardaca con estiva, embolia pulmonar, hemoptise ativa, cirur ia medular recente ou leso medular a uda, presso intracraniana maior que <7mm= , hemorra ia ativa com instabilidade hemodin>mica, derrames pleurais volumosos, infarto do mioc!rdio e sempre que o paciente referir intoler>ncia 3 posio#

1.& - Per'$""(e" P$% !nare" Man$a)" As percuss"es pulmonares abran em qualquer manobra realizada com as mos sobre a superfcie e&terna do tra& do paciente proporcionando vibra"es mec>nicas, as quais sero transmitidas aos pulm"es, erando mobilizao de secre"es pulmonares# *ntre as percuss"es pulmonares mais utilizadas, destacam-se a tapota em e a percusso cubital, sendo o objetivo de ambas deslocar o muco e permitir o seu encaminhamento para as vias areas centrais, facilitando assim sua eliminao# A tapota em era ondas de ener ia mec>nica com a aplicao das mos em forma de concha ou ventosa sobre a superfcie tor!cica correspondente ao se mento pulmonar a ser drenado, sendo essas ondas transmitidas aos pulm"es, provocando um deslocamento das secre"es nos br(nquios de maior calibre na traquia, mobilizando-as e produzindo uma e&citao das zonas refle&as da tosse# $ara realiz!-la o fisioterapeuta deve e&ecutar um movimento de fle&o-e&tenso do punho e quase nenhum movimento de cotovelo e nenhum movimento de ombro, percutindo ritmicamente a parede tor!cica em um movimento de onda, utilizando ambas as mos alternadamente e em seq?ncia# A tapota em no deve ser aplicada diretamente sobre a pele, fazendo-se necess!rio a utilizao de uma camada de tecido ou roupa para evitar a estimulao sensorial da pele# @eve se ter cuidado para evitar !reas sensveis, como as re i"es anteriores do tra&, ou locais de traumatismo ou de cirur ia e nunca percutir sobre proeminncias sseas, como as vrtebras ou a espinha da esc!pula#

0 som produzido pela tapota em um indicativo de acerto ou erro de aplicao da tcnica# @eve-se causar um som ressonante, semelhante ao Asoar de um bumboA, em uma escala sonora bem menor# 1o h! indica"es para a realizao da tapota em em pacientes no perodo ps-operatrio e em pacientes com leso pulmonar# 0s casos de osteoporose, edema a udo de pulmo, fraturas de costelas, cardiopatias, hemoptise e met!stase pulmonar esto contra-indicados# 1o deve ser realizada tambm quando h! ausculta de rudos sibilantes indicando broncoespasmo, ou ainda menos de 4 hora aps 3s refei"es e em pacientes com hipersensibilidade cut>nea# A percusso cubital consiste em percutir o tra& mediante um movimento de desvio r!dio-ulnar com uma das mos semifechadas# *la pode ser e&ecutada de maneira direta com o terapeuta percutindo diretamente sobre o tra& do paciente ou indireta pela interposio de uma das mos do terapeuta, a qual ficar! acoplada ao tra& enquanto a outra realiza a percusso#

*mbora proporcione uma vibrao menos intensa, a percusso cubital cria maior estmulo 3 tosse, uma vez que sua e&ecuo requer um movimento mais brusco se comparado a tapota em# As indica"es e contra-indica"es da percusso cubital so as mesmas em relao a tapota em#

1.* - V)+ra,-! Man$a%

A vibrao manual produzida pela tetanizao dos m%sculos do brao e antebrao e transmitida pelos punhos e mos ao tra& do paciente# +onsiste em movimentos rtmicos, r!pidos, com uma intensidade em torno de <7 a <5 =z capaz de causar vibrao em nvel bronquial# *ssa tcnica visa atuar na propriedade de ti&otrofismo do muco br(nquico, promovendo uma forma de fluidificao, e tambm objetiva deslocar as secre"es pulmonares conduzindo-as para vias areas de maior calibre para que, posteriormente, sejam eliminadas pela tosse ou aspirao# *m conjunto com a vibratoterapia o terapeuta pode realizar uma presso manual sobre o tra& do paciente durante a e&pirao, no sentido cr>nio-caudal, com a finalidade de potencializar os efeitos da tcnica#

A vibrao manual no deve ser utilizada em indivduos que apresentam um tra& r ido ou doloroso, porm nos demais casos, por no provocar ondas vibratrias bruscas, pode ser aplicada sem receio para se obter os fins da hi iene br(nquica#

1.. - S/a0)ng 1Sa'$2)2e%a"3 $ara realizar esta tcnica, as mos do fisioterapeuta devem ser colocadas sobre a parede tor!cica e, durante a e&pirao, uma ao vibratria na direo do movimento normal das costelas transmitida atravs do tra& usando o peso do corpo# $or aumentar o flu&o e&piratrio, essa manobra pode au&iliar na mobilizao das secre"es# ' importante intercalar a tcnica com e&erccios de e&panso tor!cica, pois no se sabe se o fechamento das vias areas se intensifica quando a ao vibratria continua para dentro do volume de reserva e&piratrio, o que consistiria em uma medida de se urana# @eve-se tomar cuidado ao aplicar o shaBin se e&istirem sinais de osteoporose ou met!stase em costelas e coluna vertebral#

1.4 - Pre""-! E56)ra#7r)a

A manobra de presso e&piratria consiste em deprimir de maneira passiva o radil costal do paciente, durante o perodo e&piratrio, com a finalidade de aumentar a ventilao# As mos do fisioterapeuta devem estar acopladas sobre a re io paraesternal do tra& do paciente, caso este encontre-se em dec%bito dorsal ou apenas com uma das mos posicionada na re io paraesternal enquanto a outra d! suporte 3 re io tor!cica posterior, se o paciente estiver em dec%bito lateral# A manobra deve acompanhar o movimento respiratrio do paciente, sendo aplicada durante a e&pirao como uma presso contnua no sentido cr>nio-caudal# Alm de aumentar o volume de ar corrente, uma vez que objetiva Adesinsuflar o tra& e os pulm"esA, esta manobra propicia tambm um aumento de mobilidade do radil costal, favorecendo ou ampliando a mec>nica pulmonar# Cuando aplicada aps a vibratoterapia ou percusso, tem o papel de conduzir secre"es para os br(nquios de maior calibre, facilitando sua eliminao pela tosse ou aspirao# /ma observao que deve ser feita que para a realizao da tcnica o terapeuta deve posicionar o paciente sobre uma superfcie est!vel afim de evitar possveis traumatismos nas estruturas osteocondroarticulares tor!cicas e vertebrais#

' contra-indicada em pacientes com fraturas de costelas, edema a udo de pulmo, pneumotra& espont>neo no controlado, derrame pleural e cardiopatias valvulares#

1.8 - T!""e D)r)g)2a ' uma manobra intencional ensinada ao paciente e supervisionada pelo terapeuta# 9em uma tosse eficaz, a maior parte das tcnicas de hi iene br(nquica no conse ue a depurao completa das secre"es, sendo um recurso indispens!vel dentro da fisioterapia respiratria# $ode ser descrita em trs fases; a primeira, a fase preparatria, obtida pela inspirao ampla e lon aD a se unda, marcada pelo fechamento da lote e contrao da musculatura respiratria ,abdominais e intercostais-, erando com isso uma aumento da presso intrator!cica e, por fim, a terceira fase ou e&pulsiva, durante a qual o ar e&pulso em alta velocidade acompanhada pela abertura da lote e queda da presso intrator!cica# $ortanto, para uma boa e&ecuo da tcnica o fisioterapeuta deve instruir o paciente, abordando esses aspectos para potencializar a efic!cia da manobra da tosse diri ida# *m primeiro plano o paciente deve assumir a posio sentada, com os ombros rodados para frente, a cabea e a coluna levemente fletidas e antebraos apoiados, sendo que os ps tambm devem ter apoio para arantir um suporte abdominal e tor!cico# *sse posicionamento au&ilia a e&pirao e permite uma melhor compresso tor!cica# +aso o paciente esteja inabilitado a assumir esta posio, a cabeceira do leito deve ser elevada, os joelhos fletidos e os ps devem ficar apoiados sobre o colcho# 0 terapeuta deve instruir o paciente a controlar sua respirao, asse urando que as fases de inspirao, compresso e e&pulso sejam m!&imas# A inspirao deve ser lenta, profunda e feita pelo nariz, utilizando o padro diafra m!tico, sendo a se uir solicitado uma presso contra a lote, atitude semelhante ao esforo de defecao# $or fim, a lote aberta e o ar e&pulso bruscamente# ' importante fazer uma demonstrao da tcnica, inicialmente, e apontar os possveis erros e os prejuzos obtidos com a utilizao inapropriada da tosse forada ou da limpeza comum da ar anta# 0utro aspecto fundamental quanto 3 qualidade da musculatura abdominal, pois somente m%sculos fortes podem asse urar uma tosse eficaz# $ara isso, fazem-se necess!rios e&erccios de fortalecimento e condicionamento da musculatura e&piratria# *ntretanto, e&istem al uns casos que e&i em cuidados especiais como ocorre com pacientes cir%r icos, portadores de @$0+ e com dist%rbios neuromusculares# 1o ps-operatrio o paciente deve ser orientado a fletir o tronco sobre a inciso e imobilizar o stio da operao ou pressionando-o com suas mos ou com au&lio de um travesseiro e em se uida deve fazer uma inspirao profunda e tossir fortemente usando o suporte abdominal# A boca pode ficar semiaberta, o que au&ilia a no forar os pontos de sutura cir%r ica, pois impede o aumento demasiado da presso intrator!cica# $ela falta da ao muscular muitas vezes a tcnica de eleio para o paciente com doena neuromuscular a invasiva, pela adoo de uma via area artificial e atravs de aspirao para retirar secre"es# 0u ainda, pode utilizar a tosse assistida manualmente e a insuflao-desinsuflao mec>nica como recursos no invasivos# A tosse raramente contra-indicada, devendo haver cautela na presena de aneurismas, presso intra-craniana elevada, reduo de perfuso arterial coronariana e les"es a udas da coluna, cabea ou pescoo#

1.9 - T!""e A"")"#)2a

+onsiste na aplicao de uma presso e&terna sobre a cai&a tor!cica ou sobre a re io epi !strica, fornecendo assim um au&ilio ao ato de tossir# 0 fisioterapeuta posiciona uma de suas mos na re io pstero-superior do tra& do paciente, o qual deve estar sentado, enquanto que a outra mo apia a re io anterior# $ede-se uma inspirao profunda e, em conjunto com a e&pirao do paciente, o terapeuta e&erce uma presso a qual aumenta a fora compressiva durante a e&pirao, erando aumento da velocidade do ar e&pirado, simulando com isso, o mecanismo natural da tosse# +om o objetivo de ampliar o movimento tor!cico da tosse, o paciente pode realizar uma e&tenso de tronco durante a inspirao e efetuar a fle&o do tronco durante o ato da tosse# A tosse assistida manualmente na re io epi !strica est! contra-indicada em estantes, pacientes com hrnia hiatal ou naquele com patolo ia abdominal a uda#

1.: - T!""e In2$;)2a A tosse pode ser estimulada manualmente atravs da e&citao dos receptores da tosse localizados na re io da traquia# $ode ser obtida pela induo manual denominada tic-traqueal, o qual consiste em realizar movimentos circulares ou um movimento lateral da traquia durante a fase inspiratria# 0utras tcnicas tambm podem desencadear o estimulo da tosse como a compresso manual brusca do tra&, a tosse induzida por meio da vibrao mec>nica, posicionando o vibrador na poro e&terna da c>nula traqueal, se houver via area artificial ou acima da f%rcula esternal efetuando movimentos circulares, caso no haja via artificial, a tosse induzida por presso manual di ital ao nvel das duas primeiras costelas ,zona atilho-, a tosse induzida pela troca de dec%bitos, a instilao de uma soluo contendo < ml de ! ua, soro ou ! ua com vodBa, entre outros# $or tratar-se de um recurso pouco a rad!vel deve restrin ir-se aos pacientes em estado comatoso, de inconscincia, confuso mental, ou ainda aqueles que apresentam refle&o da tosse ausente ou diminudo#

1.< - A'e%era,-! 2! F%$5! E56)ra#7r)! 1AFE3

+onsiste em um movimento tracoabdominal sincronizado, erado pelas mos do fisioterapeuta sobre o tempo e&piratrio que se inicia aps o plat( inspiratrio sem ultrapassar os limites fisiol icos e&piratrios do paciente# A tcnica pode ser passiva, ativa-assistida com a colaborao parcial atravs da realizao da e&pirao com a lote aberta, ou ainda ativa com a colaborao total do paciente para e&ecuo da tcnica# /ma das mos do fisioterapeuta colocada sobre o tra& e a outra sobre o abdome, sendo necess!rio sensibilidade para pe ar o ritmo da respirao e aplicar a tcnica no tempo e&ato# $ede-se ao paciente uma inspirao m!&ima e uma e&pirao com velocidade superior a uma e&pirao normal, sendo que quando atin ido o plat( inspiratrio o terapeuta au&ilia a acelerao do flu&o pela aplicao da manobra# +om a mo tor!cica, e&erce uma presso oblqua de cima para bai&o e de frente para tr!s e, ao mesmo tempo, com a mo abdominal, efetua uma presso tambm obliqua, mas em sentido oposto de bai&o para cima e de frente para tr!s# $ara deslocar pequenos volumes de secreo, a velocidade do flu&o e&piratrio deve ser maior, enquanto que randes volumes sero deslocados com velocidade menos intensa# ' indicada em seq?elas pulmonares ps-cir%r ica e problemas respiratrios de ori em neurol ica ou traum!tica, sempre que a secreo for um fator a ravante e mostrou erar randes benefcios para a hi iene br(nquica de crianas sob ventilao mec>nica#

1.1= - Drenage

A$#!g>n)'a 1DA3

A drena em auto nica visa ma&imizar o flu&o de ar nas vias areas para melhorar a eliminao do muco e da ventilao pulmonar ,@avid, 4EE4-, sendo uma combinao de controle respiratrio com respirao a v!rios volumes pulmonares# +hevaillier desenvolveu esse conceito na 2l ica e descreveu a tcnica em trs fases# A respirao em bai&os volumes pulmonares utilizada com o intuito de mobilizar o muco perifrico, constituindo desse modo, a primeira fase ou a fase do AdescolarA# F! a se unda etapa, a de AcoletarA o muco, obtida atravs de um perodo de respirao a volume corrente e, finalmente, a fase do AeliminarA se faz pela respirao a volumes pulmonares mais altos quando se promove a e&pectorao das secre"es de vias areas centrais# A tosse desencorajada at que a %ltima fase do ciclo se complete# A drena em auto nica foi modificada na Alemanha mediante ale ao de desconforto quando volumes bai&os pulmonares so utilizados# 1a drena em auto nica modificada ,@AG- o paciente respira em volume corrente e realiza uma apnia de < a 6 se undos ao final de cada inspirao# Cuando analisada, a curva de flu&o-volume pode demonstrar um aumento no flu&o areo e na sua durao, promovendo mobilizao de maior quantidade de muco em direo central por um perodo mais prolon ado, durante a e&pirao# A tcnica deve ser ensinada ao paciente o que demanda tempo e persistncia, podendo a aprendiza em demorar de 47 a <7 horas# 0 paciente deve assumir a posio sentada para a e&ecuo da tcnica de maneira apropriada e as sess"es devem durar de 67 a H5 minutos# 1.11 - T?'n)'a 2e E56)ra,-! F!r,a2a 1TEF3 @esenvolvida por $rIor e Jebber define-se como a combinao de uma ou duas e&pira"es foradas ,KhuffsK- de volume pulmonar mdio a bai&o e perodos de controle diafra m!tico e rela&amento# 0 objetivo desse mtodo promover a remoo de secre"es br(nquicas acumuladas com a menor alterao da presso pleural e menor probabilidade de colapso bronquiolar# A lote deve manter-se aberta durante a tcnica e, para isso, o paciente deve emitir sons de AhuffA durante a e&pirao# 0 AhuffA uma manobra forada e a sua durao ou a fora de contrao dos m%sculos e&piratrios podem ser moduladas para ampliar o flu&o e&piratrio e diminuir o risco de colapso das vias areas# /m AhuffA de volume pulmonar mdio realizado a partir de uma respirao mdia com a boca e a lote abertas e o ar deve ser e&pulso dos pulm"es pela ao dos m%sculos da parede tor!cica e os abdominais# *nquanto um AhuffA de bai&o volume pulmonar move secre"es perifricas, um AhuffA de alto volume remove muco localizado nas partes pro&imais das vias areas superiores# $ortanto, quando necess!rio, o AhuffA deve ser lon o o bastante para descolar secre"es mais distais, porm no deve se prolon ar muito, o que causaria uma tosse paro&stica desnecess!ria, ou mais breve uma vez que as secre"es j! atin iram as vias areas superiores# A pausa entre um ou dois AhuffsA muito importante, pois previni um possvel aumento na obstruo do flu&o areo e sua

durao varia de acordo com as caractersticas fsicas de cada paciente# A )*: tem se mostrado bastante eficaz para a hi iene br(nquica de pacientes com tendncia ao colapso das vias areas durante a tosse normal, como o caso dos bronquiect!sicos, enfisematosos e portadores de fibrose cstica# 1.1& - C)'%! A#)@! 2a Re"6)ra,-! 1CAR3 ' uma modificao da )*: e traduz-se em ciclos repetidos de controle respiratrio, e&panso tor!cica e tcnica de e&pirao forada# 0 primeiro passo envolve o controle respiratrio atravs de respira"es rela&adas com volume corrente e predominantemente diafra m!ticas, objetivando a preveno do broncoespasmo# F! os e&erccios de e&panso envolvem inspira"es profundas com e&pira"es tranq?ilas, podendo estar acompanhadas por tcnicas de vibrao e percusso# @evem ser em n%mero de 8 a L e&erccios com a finalidade de remover secre"es, melhorar a ventilao e trabalhar um volume de ar adequado para e&ecuo da tcnica de e&pirao forada# *sses e&erccios devem ser divididos em duas etapas de 6 a H atividades cada intervaladas por um perodo de rela&amento e controle respiratrio# $or fim, e&ecuta-se a )*: para deslocar as secre"es em direo 3s vias areas centrais# 0 ciclo ativo da respirao pode ser realizado com o paciente na posio sentada ou ainda em associao com a terapia de drena em postural# *ssa combinao conse ue minimizar a queda de saturao de o&i nio que muito freq?ente quando aplicada somente a tcnica de drena em postural, sobretudo em pacientes com fibrose cstica# A tcnica e&i e a colaborao ativa do paciente, portanto para que seja efetiva, s poder! ser aplicada em crianas maiores ou adolescentes# *la pode ainda ser realizada pelo prprio paciente, de maneira aut(noma, acompanhada da drena em postural e autopercusso# 0 tempo de e&ecuo da tcnica depender! do rau de hipersecreo e da fadi abilidade do paciente#

1.1* - Pre""-! E56)ra#7r)a P!")#)@a 1PEP3 0 aparelho de $*$ consiste em uma m!scara facial e uma v!lvula com uma sada para que a resistncia e&piratria possa ser conectada# /m man(metro inserido no sistema para monitorar a presso# A m!scara de presso e&piratria positiva foi desenvolvida por :alB e colaboradores, os quais atriburam um aumento na eliminao de muco ao efeito da $*$ nas vias areas perifricas e nos canais colaterais# A terapia com presso e&piratria positiva consiste em realizar uma e&pirao contra uma resistncia ao flu&o compreendida entre 47 e <7 cm=<0# A $*$ remove as secre"es nas vias areas maiores atravs da che ada de ar a se mentos pouco ou no ventilados pela ventilao colateral e por prevenir o colapso das vias areas durante a e&pirao# $ortanto, um aumento no volume pulmonar faz com que o ar localizado atr!s das secre"es, que obstruem as pequenas vias, ajude a remov-las# $ara a realizao da tcnica, o paciente deve estar sentado, inclinado para frente, com os cotovelos apoiados sobre uma superfcie est!vel e se urando a m!scara firmemente sobre a boca e o nariz# /m bucal pode ser usado no lu ar da m!scara, caso haja maior preferncia ou melhor adaptao do paciente# $rimeiramente, o indivduo inspira em volume corrente e e&pira ativa e levemente em torno de 8 a 47 respira"es, sendo importante que o volume pulmonar se mantenha, evitando e&pira"es completas# A m!scara do $*$ removida, e uma )*: de mdio volume realizada no intuito de eliminar as secre"es mobilizadas# A durao e a freq?ncia do tratamento dependem da reao de cada paciente 3 tcnica, mas equivale, de maneira eral, a 45 minutos por sesso, < vezes ao dia, em pacientes com doena pulmonar est!vel, mas com traos de hipersecreo# A $*$ est! indicada quando o tratamento objetiva reduzir o aprisionamento de ar ,asma e @$0+-, mobilizar secre"es ,fibrose cstica-, prevenir ou reverter atelectasias ou ainda otimizar a efic!cia da administrao de broncodilatadores em usu!rios da aerossolterapia medicamentosa# 1o e&istem relatos de contra-indica"es absolutas, mas al uns cuidados devem ser tomados com pacientes incapazes de tolerar o aumento do trabalho respiratrio, com presso intracraniana acima de <7 mm= , instabilidade hemodin>mica, hemoptise ativa, pneumotra&, n!useas, cirur ia ou trauma craniano ou facial recente e cirur ias esof! icas# *&istem al uns riscos e complica"es, por isso uma criteriosa avaliao deve ser realizada para que os anhos e perdas possam ser previamente mensurados# *ntre eles; barotrauma pulmonar, aumento da presso craniana, comprometimentos cardiovasculares ,diminuio do retorno venoso e isquemia mioc!rdica-, v(mitos e aspira"es, alm do aumento do trabalho

respiratrio, podendo acarretar hipoventilao e hipercapnia# /ma resistncia e&piratria ideal aquela que faz com que o paciente e&pire um volume de ar maior que o da sua habitual capacidade vital forada# ' essencial que um aparelho de funo pulmonar seja utilizado para avaliar e reavaliar a resistncia e&piratria adequada para cada indivduo, uma vez que o uso de uma resistncia incorreta pode acarretar danos na funo pulmonar deste usu!rio# 1.1. - F%$##er VRPI

A v!lvula de flutter foi desenvolvida na 9ua e combina as tcnicas de $*$ com oscila"es de alta freq?ncia transmitidas 3s vias areas# ' composta por um dispositivo em forma de cachimbo contendo uma abertura %nica na pea bucal e uma estrutura arredondada e an ulada coberta por uma tampa com uma srie de pequenos furos e armazenando em seu interior uma esfera de ao ino&id!vel inclusa em um pequeno cone# Cuando o paciente e&pira, o movimento da esfera cria uma presso e&piratria positiva de 5 a 65 cm=<7 e uma oscilao vibratria do ar dentro das vias areas com freq?ncia apro&imada de L a <8 =z# 0 paciente pode controlar a presso alterando seus flu&os e&piratrios, enquanto que as oscila"es podem ser modificadas pela mudana da inclinao do aparelho# 0 paciente deve estar sentado, inclinado para frente e com os cotovelos apoiados sobre uma superfcie est!vel# 0 aparelho deve ser se urado horizontalmente e inclinadp levemente para bai&o at que o m!&imo de efeitos oscilatrios seja obtido# A inspirao pode ser realizada tanto pelo nariz quanto pela boca e mantida por 6 a 5 se undos, s ento o bucal posicionado e uma e&pirao em freq?ncia mais r!pida do que a normal deve ser e&ecutada atravs do flutter# Aps H a L respira"es, o Ahuffin A pode ser utilizado para eliminar as secre"es mobilizadas, sendo que necess!ria uma pausa entre uma srie e outra de e&erccios para controle respiratrio e rela&amento#

& - EAERCBCIOS RESPIRATRIOS *m situa"es de permanncia prolon ada em leito hospitalar, o ac%mulo de secre"es um transtorno ocasionado pela imobilidade# +ontudo, a conduta atual de mobilizao precoce, atravs da constante troca de posicionamento e da realizao de e&erccios respiratrios, promove no s a limpeza das vias areas, como tambm previni atelectasias e pneumonias ps-operatrias# Adicionalmente, h! uma melhora da ventilao e da funo pulmonar, erando anho de qualidade de vida desse paciente# *m >mbito ambulatorial, os e&erccios respiratrios visam promover a aprendiza em de um padro respiratrio normal, a conscientizao dos movimentos traco-abdominais, o anho de fora da musculatura respiratria, a realizao de atividades fsicas e metablicas de forma satisfatria e com um asto ener tico mnimo, a ree&panso pulmonar, o aumento da ventilao e da o&i enao e a melhora da mobilidade da cai&a tor!cia# )odos esses aspectos contribuem para a preveno de complica"es adicionais ou reincidivas com e&acerbao de sinais e sintomas# ' importante que o paciente receba orienta"es sobre o tempo inspiratrio e e&piratrio, sobre a profundidade da respirao e quanto ao padro respiratrio mais adequado, bem como a maneira de utilizar corretamente a musculatura inspiratria e o ensinamento de que a inspirao deve ser feita pelo nariz, ao passo que a e&pirao deve ser efetuada pela boca#

0s e&erccios de fortalecimento da musculatura respiratria assoaciados 3 respirao so bastante importantes, pois em um momento mais avanado, quando o paciente se submeter a esforos fsicos maiores, representar! uma vanta em mec>nica indispens!vel para se obter um bom desempenho respiratrio#$odem ser realizados atravs da respirao contra-resistida, da respirao mantida, da respirao fracionada, da e&pirao prolon ada, de e&erccios cinesioter!picos para a musculatura abdominal, alm do uso de instrumentos como o )hreshold, )riflo, Mnfle&, a coluna dN! ua e o manuovacu(metro para o anho de fora e resistncia muscular respiratria# A estimulao diafra m!tica visa ensinar o paciente a respirar de forma adequada, utilizando o diafra ma e, ao mesmo tempo, objetiva promover o rela&amento da musculatura acessria, pois quando solicitada por um perodo prolon ado, alm de representar uma desvanta em biomec>nica, respons!vel por altera"es e deformidades posturais# $ara isso, importante a e&plorao de recursos sensoriais, visuais e proprioceptivos utilizando-se de objetos como pesinhos, espelhos ou at mesmo as prprias mos# *&erccios de alon amento do m%sculo diafra ma, atravs da dissociao das cinturas plvica e escapular, so importantes, pois eram, condi"es para que esse m%sculo, antes retrado, anhe comprimento e volte a contrair-se com mais potncia# As sess"es podem ser realizadas em rupo ou individualmente, com durao de 4 hora, nas quais a aprendiza em do padro respiratrio do tipo diafra m!tico ser! enfatizada# Alm disso, e&erccios de membro e tronco tambm sero trabalhados# 0s e&erccios devem ser e&ecutados na posio mais conveniente e confort!vel e podem contar com o au&lio de material adicional como cordas, bolas, bast"es, be&i as ou aparelhos mais especficos como incentivadores respiratrios e fortalecedores musculares#

* - TERAPIA DE EAPANSO PUCMONAR A terapia de e&panso pulmonar visa aumentar o volume pulmonar atravs do aumento do radiente de presso transpulmonar que a diferena entre a presso alveolar e a presso pleural# *sse incremento no radiente pressrico pode ser obtido pela diminuio da presso pleural cincunvizinha, como o que ocorre durante uma inspirao espont>nea e profunda, ou pelo aumento da presso alveolar# *nquanto a espirometria de incentivo aumenta a e&panso pulmonar pela diminuio espont>nea da presso pleural, as tcnicas com presso positiva das vias areas aumentam a presso alveolar, obtendo assim a e&panso dos pulm"es#

*.1 - E"6)r! e#r)a 2e In'en#)@!

0 paciente estimulado a realizar inspira"es profundas e lentas e utiliza-se de dispositivos visuais que fornecem informa"es de que foi ou no atin ido o flu&o ou volume desejado#

@eve-se efetuar uma inspirao m!&ima sustentada que consiste em uma inspirao profunda e lenta, at erar um flu&o ou alcanar um volume pr-estabelecido, se uida por uma sustentao da inspirao por 5 a 47 se undos# Oeralmente so indicados para o tratamento da atelectasia instalada, mas podem servir como medida preventiva deste quadro mediante condi"es predisponentes como ps-cir%r ico abdominal, tor!cico ou de pacientes com @$0+# $or ser um mtodo simples e se uro, poucas so suas contra-indica"es, somente nos casos de no colaborao ou de pacientes incapazes de erar inspirao adequada# 0s dispositivos podem ser a rupados em orientados pelo volume e orientados pelo flu&o# 0s primeiros mensuram e indicam visualmente o volume obtido durante a inspirao m!&ima sustentada# F! os orientados pelo flu&o mensuram e indicam visualmente o rau do flu&o inspiratrio# 1este caso, o volume obtido atravs da multiplicao entre flu&o e tempo de durao da inspirao# /m e&emplo bastante comum de espir(metro orientado pelo flu&o consiste em trs c>maras pl!sticas conectadas que contm uma bola de pin -pon ou uma esfera mvel e colorida# Cuando o paciente realiza uma inspirao com flu&o suficientemente alto, as esferas elevam-se e ele orientado a mant-las em seu deslocamento m!&imo, o maior tempo possvel# Al uns riscos e complica"es do uso do espir(metro incentivador so a alcalose respiratria a uda, marcada por tonturas e formi amento em torno da boca, e desconforto ou dor perante o esforo inspiratrio profundo# 0 primeiro caso pode simplesmente ser evitado pela monitorao ativa do paciente, evitando que ele realize as atividades muito rapidamente# F! o se undo problema pode ser eliminado mediante o uso de anal sicos# *.& - T?'n)'a" '! Pre""-! P!")#)@a

*&istem trs aborda ens diferentes; aplica"es de press"es positivas durante a inspirao como na presso positiva intermitente ,M$$2-, durante a e&pirao como na presso e&piratria positiva ,$*$ e *$A$- ou durante a inspirao e e&pirao ,+$A$-# A M$$2 inverte os radientes pressricos observados em uma respirao normal# A presso positiva erada na abertura das vias areas pelo tratamento com M$$2 cria o radiente de presso necess!rio para promover um flu&o asoso no interior dos pulm"es# 1este caso, a presso alveolar aumenta durante a e&pirao quando h! flu&o de ar das vias areas em direo aos alvolos# *ssa presso positiva tambm transmitida dos alvolos para o espao pleural durante a inspirao, fazendo com que a presso pleural aumente, podendo at e&ceder a presso atmosfrica durante parte da fase inspiratria de um tratamento com M$$2# A fora retr!til pulmonar e da parede tor!cica, armazenada durante a inspirao com presso positiva, causa uma e&pirao passiva# Cuando o ar flui dos alvolos para as vias superiores, a presso alveolar cai ao nvel da presso atmosfrica, enquanto que a presso pleural restabelecida a valores subatmosfricos normais# *&istem situa"es clnicas que contra-indicam o uso da terapia com M$$2 como em presena de pneumotra&, presso intracraniana elevada, instabilidade hemodin>mica, hemoptise, tuberculose ativa e no controlada, cirur ia esof! ica recente, n!useas e cirur ia facial, oral ou craniana recente# A terapia com M$$2 pode fornecer resultados e&tremamente potenciais como o aumento da capacidade inspiratria ou vital, aumento do P*:4 ou flu&o m!&imo, melhora da tosse e da eliminao de secre"es, melhora da o&i enao e altera"es positivas tanto na ausculta, com a melhora dos rudos pulmonares, quanto em dados radiol icos# $ara que o procedimento obtenha sucesso necess!rio orientar adequadamente o paciente, podendo at fazer uma simulao atravs de um pulmo de teste ou da auto-aplicao com um circuito ventilatrio separado# 0 paciente pode adotar a posio semi-foQler ou a posio supina quando a posio ortost!tica est! contra-indicada# A pea bucal deve ser inserida estimulando um selamento compressivo para impedir o escape de !s# A m!scara somente deve ser utilizada por aqueles pacientes cooperativos e aptos a realizar a tcnica sem vazamento do sistema# 0 aparelho deve ser ajustado a um nvel de sensibilidade ou disparo de 4 a < cm=<7, de modo que a inspirao possa ser iniciada com um esforo mnimo# A presso deve ser, inicialmente, de 47 a 45cm=<0, sendo os volumes resultantes mensurados e a presso reajustada sempre que necess!rio# 9e o controle for por flu&o, este deve ser iniciado com valores de bai&o a moderado, sendo ajustado conforme o padro respiratrio do paciente# @e modo eral, estabelece-se um padro respiratrio de 8 respira"es por minuto com um tempo e&piratrio 6 a H vezes maior que o inspiratrio#

$ortanto, uma vez o tratamento iniciado e o padro ventilatrio estabelecido, a presso e o flu&o devem ser constantemente ajustados de acordo com cada paciente e com os objetivos da tcnica# /m volume corrente alvo deve ser estipulado, estando este em torno de 47 a 45 ml.B corpreo ou 67R da capacidade inspiratria predita# 9e os volumes iniciais so inferiores ao volume alvo, a presso deve ser aumentada aos poucos at que seja atin ido o volume pr-estabelecido# A +$A$ eleva e mantm as press"es das vias areas e alveolar durante todo o ciclo respiratrio, aumentando o radiente de presso transpulmonar durante a inspirao e e&pirao# A terapia com +$A$ est! indicada para o tratamento de atelectasias pulmonares no resolvidas por outras formas de terapia, para pacientes incapazes de eliminar secre"es pela severa limitao da capacidade de ventilar e tossir adequadamente como uma alternativa 3 intubao e ao suporte ventilatrio contnuo de pacientes hiperc!pnicos e no tratamento de edema pulmonar cardio nico# 0 uso da +$A$ no se indica caso o paciente esteja hemodinamicamente inst!vel, com suspeita de hipoventilao ou na presena de traumas faciais, n!useas, hipertenso intracraniana e pneumotra& no tratado# 0 paciente sob +$A$ respira por um circuito pressurizado contra um resistor de entrada com press"es entre 5 e <7 cm=<0# /ma mistura asosa de um misturador de o&i nio flui continuamente atravs de um umidificador at o ramal inspiratrio do circuito ventilatrio# /ma bolsa reservatrio fornece o volume de reserva se o flu&o inspiratrio do paciente e&ceder ao do sistema# 0 paciente inspira e e&pira pela pea conectora em ) no valvulada# /m sistema de alarme de presso contendo um man(metro monitoriza a presso da +$A$ nas vias areas# 0 ramal e&piratrio do circuito est! conectado a um resistor de entrada, o qual pode ser uma coluna de ! ua# A aplicao da +$A$ contnua ou intermitente consiste em uma aborda em comple&a e arriscada# $or isso, os pacientes devem ser ri orosamente monitorados e o aparelho deve conter alarmes que indiquem a queda ou aumento da presso# 0s problemas mais comuns na administrao de terapia com presso positiva o escape de ar do sistema# $ara evitar esse transtorno, os pontos de cone&o devem ser checados e as m!scaras ou bucais devem estar bem acoplados, mantendo a presso do circuito acima da presso atmosfrica# 0s escapes atravs do nariz so facilmente corri idos com o uso de clipes nasais# /m problema mais rave do uso da +$A$ e da M$$2 com uso de m!scara a impossibilidade de insuflao !strica e a aspirao do conte%do !strico# +ontudo, esse risco pode ser eliminado com a utilizao de uma sonda naso !trica# . - AEROSSOCTERAPIA OU INACOTERAPIA

A indicao mais freq?ente para a terapia por inalao parte do princpio de que a hiperviscosidade e a hiperaderncia das secre"es br(nquicas podem ser corri idas quando o muco esta nado nas vias areas hidratado# 1estes casos, so utilizadas subst>ncias diluentes como ! ua ou solu"es salinas capazes de diluir a concentrao do muco por adio de solventes# $ode ser administrada em conjunto com a terapia medicamentosa, sobretudo os mucolticos, antibiticos e broncodilatadores, fluidificando as secre"es, diminuindo os processos inflamatrios e reduzindo o broncoespasmo# ' um mtodo teraputico bastante simples que transforma uma soluo de determinados lquidos em nvoa quando

submetida a uma determinada presso# A aerossolterapia mec>nica varia de acordo com o tipo, a finalidade e o fabricante do equipamento, mas constitui-se basicamente por um depsito para o lquido que ser! nebulizado, dotado de um anteparo esfrico que recebe e divide as partculas, por uma m!scara, um circuito que li a o depsito 3 fonte e uma fonte pneum!tica a qual pode ser um compressor de ar ou o&i nio# 0 ideal que o nebulizador consi a a maior uniformidade possvel de partculas dentro do que se pretende, uma vez que o tamanho das partculas determina a sua distribuio dentro do sistema respiratrio# Assim, partculas produzidas por um aerossol entre 7,5 a 5 microns so capazes de alcanar as vias areas terminais, mas no a superfcie alveolar, enquanto que as de di>metro superior a 45 microns atin em vias areas mais superiores somente# *&istem v!rios tipos de nebulizadores no mercado, porm os mecanismos mais utilizados so os de ao pneum!tica ,ar comprimido- em que um jato de !s de alta presso liberado atravs de um depsito contendo ! ua, formando otas de ! ua e vapor lanadas contra um anteparo que filtra as partculas maiores ,5 a <7 microns-, ou por ao ultrass(nica onde uma corrente eltrica ativa um transdutor produzindo oscila"es de alta freq?ncia ,transmitidas para um depsito contendo uma soluo e erando partculas com tamanhos entre 5 a L microns# $ode tambm ser realizado por aerossis propelidos a freon, o qual era alta presso e produz uma nvoa com a soluo utilizada# 4 - ASPIRADO TRAQUEOBRNQUICA

' um procedimento invasivo bastante utilizado pela fisioterapia respiratria em pacientes de unidade intensiva, sob ventilao mec>nica ou no, ou em pacientes que no conse uem e&pectorar voluntariamente de forma a promover a limpeza das vias areas# *st! indicada em pacientes com confuso mental, traqueostomizados ou com tubo endotraqueal, com fraqueza muscular respiratria, politraumatiozados, entre outros# Alm de promover a retirada das secre"es pulmonares, a aspirao pode evitar ou reverter uma atelectasia, aumentar a capacidade residual funcional, facilitar as trocas asosas e melhorar a ventilao pulmonar# $ode ser realizada atravs da boca ,orotraqueal-, nariz ,nasotraqueal- ou traquestomo ,endotraqueal-, sendo que as duas primeiras vias de acesso causam maior desconforto ao paciente# 0 fisioterapeuta deve tomar al uns cuidados como o de lavar bem as mos antes de realizar a tcnica para evitar contamina"es e usar luvas estreis, sendo que a mo que administra a sonda no dever! tocar em mais nada# A sonda deve realizar movimentos circulares tanto em sua introduo quanto na sua retirada com a finalidade de aspirar o m!&imo possvel de secreo sem lesar a parede das vias areas# A monta em do campo de aspirao o primeiro passo da tcnica# )odos os equipamentos necess!rios como ! ua destilada, sonda, ase, luvas estreis e aparelhos para aspirao, o&metro de pulso e cilindro de o&i nio devem estar prontamente or anizados# @eve-se abrir a ponta do papel da sonda estril e adapt!-la 3 cone&o do v!cuo# *m se uida, a luva estril deve ser vestida, sendo que a mo dominante ir! se urar a ponta da sonda enquanto que a outra retirar! o papel protetor# A mo no dominante li ar! o v!cuo e o teste do aparelho, com introduo da sonda em um recipiente contendo ! ua destilada deve ser efetuado# ' importante ressaltar que a mo que administra a sonda e a introduz nas vias de acesso no deve tocar em

mais nada# 0s demais procedimentos devem ser realizados com a mo no dominante como o caso de possveis interven"es no paciente ou ainda ajustes no aspirador e administrao do o&i nio durante o procedimento da aspirao# Antes de se introduzir o cateter, este deve ser pinado para que as paredes das vias areas no sejam su adas# Aps introduo satisfatria ou incio do refle&o da tosse, a sonda deve ser liberada e a sua retirada inicia-se aps al uns se undos# 9empre que necess!rio, pode ser instilada ! ua destilada nas vias areas para promover maior fluidificao do muco e com isso, haver! uma facilidade maior na remoo das secre"es# ' importante ofertar o&i nio antes, durante e aps o procedimento da aspirao e uma constante monitorao da saturao de o&i nio deste paciente deve ser efetuada no decorrer do processo# 8 - OAIGENOTERAPIA

A o&i enoterapia consiste na administrao de o&i nio suplementar com o intuito de elevar ou manter a saturao de o&i nio acima de E7R, corri indo os danos da hipo&emia# @eve ser administrada com base em al uns par>metros utilizados para avaliar o rau de o&i enao san ?nea# A presso arterial de o&i nio ,$a0<-, normalmente entre E7 e 477mm= , deve ser analisada# *ssa medida refere-se 3 quantidade de o&i nio dissolvida no plasma e valores abai&o da normalidade indicam trocas asosas ineficientes# 0utro ndice importante a saturao da o&iemo lobina arterial ,9at0<- que proporcional 3 quantidade de o&i nio transportado pela hemo lobina# 9eu valor i ual ou maior que ESR e pode ser monitorada pela o&imetria de pulso ou de forma invasiva por meio de coleta e an!lise do san ue arterial# A saturao venosa de o&i nio ,9v0<-, a presso de o&i nio venoso misto ,$v0<-, o conte%do do o&i nio arterial ,+a0<- e a liberao sistmica de o&i nio ,$0<- so outros par>metros que tambm devem ser considerados# 0 objetivo prim!rio da o&i enoterapia aumentar a quantidade de o&i nio carreado pelo san ue aos tecidos# Atravs do aumento da concentrao de o&i nio no ar alveolar, cria-se uma diferena entre a presso parcial desse !s dentro dos alvolos e o o&i nio dissolvido no plasma, facilitando a passa em de o&i nio para o capilar, sua dissoluo no plasma e associao com a hemo lobina, reduzindo os efeitos da hipo&emia#

A o&i enoterapia est! indicada sempre que e&ista uma deficincia no aporte de o&i nio aos tecidos# A hip&ia celular pode ser causada pela diminuio da quantidade de o&i nio no !s inspirado ,e&posio a elevadas altitudes-, diminuio da ventilao alveolar, altera"es na relao ventilao.perfuso, aumento do shunt intrapulmonar, altera"es de transferncia asosa, decrscimo no asto cardaco, em situa"es de choque hipovolmico e diminuio ou altera"es moleculares da hemo lobina# 0s sistemas abertos, ou seja, sem reinalao do !s e&pirado, podem ser de bai&o ou alto flu&o# $ara que se possa usar um desses sistemas, necess!rio que haja uma v!lvula redutora de presso ,permitindo reduzir a diferena pressrica entre rede de o&i nio e a presso atmosfrica- acoplada a um flu&(metro# 0s flu&(metros so compensados ou no, em relao 3 v!lvula de sada, e a sua leitura feita em litros por minuto# @essa forma, ao se elevar a frao inspirada de o&i nio, constata-se aumento da presso arterial de o&i nio e, conseq?entemente, diminuio do trabalho respiratrio necess!rio para manter a tenso de o&i nio alveolar, bem como do trabalho mioc!rdico respons!vel pela manuteno da oferta de o&i nio aos tecidos# 0 sistema de bai&o flu&o fornece o&i nio com flu&o menor que a demanda do paciente, com concentra"es que variam de <H a E7R, atravs de cateter nasal ,com ou sem reservatrio-, cateter farn eo, cateter transtraqueal, m!scara simples ou m!scara com reservatrio de o&i nio# =! necessidade de que o paciente tenha um rtmo respiratrio re ular, com volume corrente maior que 5ml.B e uma freq?ncia respiratria menor que <5 incurs"es por minuto# A elevao da frao inspirada de o&i nio produzida por um sistema de bai&o flu&o depende da e&istncia de um reservatrio ,anat(mico ou artificial- de o&i nio# 0 sistema de alto flu&o aquele em que o flu&o total de !s que fornece ao equipamento suficiente para proporcionar a totalidade do !s inspirado, o paciente somente respira o !s fornecido pelo sistema# A maioria dos sistemas de alto flu&o utiliza um mecanismo Penturi, com base no princpio de 2ernoculli, para succionar o ar do meio ambiente e mistur!-lo com o flu&o de o&i nio# *sse mecanismo oferece altos flu&os de !s com uma frao inspirada de 0< fi&a# 0 risco da o&i enoterapia depende da durao e da dose de o&i nio utilizados# +aracteriza-se por envenenamento de enzimas celulares, formao insuficiente de surfactante pelos pneumcitos tipo MM e dano funcional ao mecanismo mucociliar# 9e utilizarmos o&i nio a 477R, observaremos to&icidade j! aps HL horas, sendo os sinais mais precoces de into&icao por o&i nio o desconforto retroesternal, parestesias de e&tremidades, n!useas, v(mitos e astenia# A defesa de pacientes portadores de @$0+ ante a reteno de +0< est! diminuda, pois perdem a capacidade de aumentar a ventilao na proporo que seria necess!ria para restabelecer os nveis de $a+0<# Ainda mais como os pacientes com maior rau de obstruo so os que tm tendncia a menores $a0< e maiores valores a $a+0<, estes fatores passam a se somar no sentido de a hipo&emia passar a ser o fator principal no estmulo 3 ventilao atravs do quimiorreceptor perifrico# 9e estes pacientes receberem frao inspirada de o&i nio que faa com que os nveis de $a0< superem 55 a 87 mm= , bastante prov!vel que se retire o estmulo %nico que eles apresentavam para manter a ventilao e passem a hipoventilar em reter +0< pro ressivamente podendo che ar 3 narcose e coma com apnia# $or isso, so fundamentais a observao clnica constante e a participao ativa do fisioterapeuta com esse tipo de paciente#

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