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E R R O
Valdemar procura Policlnica em Montes Claros com dor de ouvido Preenche a ficha para Otorino e fica esperando na rea destinada aos pacientes cir cirrgicos Marcada cirurgia de vasectomia para Aldemar Chamaram Aldemar e o Valdemar entrou e foi feita a vasectomia Porque Valdemar? Pensei que fosse caxumba e havia descido Concluso: Diretora da Cl Clnica disse que o erro foi culpa do paciente e agora todos os pacientes tem que apresentar documentos
Ai, meu Deus! O que foi que eu fiz? Eu errei! gritou a auxiliar de enfermagem aps errar a via de administrao do hidrxido de alumnio. O Hidrxido foi administrado na via intravenosa e no na sonda enteral.
Famlia do paciente x, de 84 anos, aguarda com ansiedade o resultado do laudo de necropsia que apontar o motivo da morte do aposentado. No fim da ltima semana, familiares levantaram a suspeita de que XX pode ter sido vtima de um erro mdico da equipe do Hospital XX, onde ficou internado por 10 dias. De acordo com os parentes, um enfermeiro teria se enganado e injetado alimentao na veia no paciente, e no pela sonda, como deveria ter ocorrido. O diretor-clnico do hospital, informou que uma sindicncia interna para apurar o episdio ser concluda at tera-feira.
Qual o caminho?
ERRO
C U L P A
Q U E M
F O I ?
C U L P A D O ?
PUNIO
VERGONHA M E D O
ERRAR HUMANO
O fato de estarmos em um hospital, farm farmcia ou cl clnica nos torna infal infalveis? A falha inaceit inaceitvel?
ERRAR HUMANO UMA DESCULPA?
ERROS HUMANOS
Como lidar com eles?
Famoso Ator Dennis Quaid Heparina em dose 1.000 maior do que foi prescrito eAdministradas nos seus dois filhos em hospital americano
Prescrio
ERROS HUMANOS
ABORDAGEM SISTMICA E JUST CULTURE
Primeira histria: simplista, rpida procura quem foi ( sharp end) Segunda Histria: estuda tudo que levou ao erro todos os fatores blunt end verdadeira histria anestesia Porque? Porque? Porque?
Reason, J. BMJ 2.000
ERROS HUMANOS
O Homem est sempre sujeito a distraes, a erros. Buscamos uma mquina a prova de homens melhor modificar o sistema ou equipamento do que o homem
ERROS HUMANOS
Como lidar com eles
Foco sistmico Melhorar a segurana dos sistemas Propiciar ambiente seguro para a notificao Aprender com os prprios erros e de outros;
Reason J. BMJ 2.000
Investigaes exaustivas de incidentes e acidentes As informaes so compartilhadas Sistemas eltricos, hidralicos e outros so duplos Reviso sistemtica dos componentes Controle rigoroso dos tripulantes e comissrios Caixa preta
O que fazer?
Como comear?
SUGESTO
Aprenda com os erros dos outros. Seria impossvel voc viver o suficiente para comet-los todos Sam Levenson ( 1911-1980)
Errar humano. Colocar a culpa nos outros, ento, nem se fala Autor desconhecido