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PORTARIA TCNICA NO.

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O Prof. Dr. Paulo Andrade Lotufo, Superintendente do Hospital Universitrio, no uso de suas atribuies legais e considerando o parecer da Comisso de Farmcia e Teraputica, determina o seguinte protocolo:

RECOMENDAES PARA TRATAMENTO DE PNEUMONIA DO ADULTO ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC)


Consideraes Gerais: a classificao do estado geral do paciente ir determinar a classe de risco e o tratamento mais eficaz (Tabela 1 e Anexo 1).

Classificao do Risco Geral do Paciente CLASSE I paciente com menos de 50 anos, sem as cinco condies de comorbidade (neoplsica,
doenas hepticas, insuficincia cardaca congestiva, doena crebro vascular ou insuficincia renal) e sem alteraes marcantes no exame fsico (estado mental alterado, freqncia respiratria > 30 minutos, presso sangnea sistlica < 90 mmHg, temperatura < 35 C ou > 40 C ou pulso > 125 batimentos/minuto). Em geral, esses pacientes no precisam colher nenhum exame laboratorial, exceto se houver alguma suspeita clnica.
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CLASSE II a V para classificar o paciente em um desses riscos necessrio pontuar as condies


gerais do paciente conforme anexo 1.

Observao importante: pacientes que somando a idade, comorbidades e exame fsico, estando em
bom estado geral, no obrigatrio colher exames laboratoriais.

TABELA 1- ESCORES PORT E TRATAMENTO


Classe Nmero Mortalidade Local de Antibitico Sugerido# de Risco Pontos em 30 dias Tratamento & & PORT I Ambulatorial com retorno no ACMI Ausncia 0,2% macroldeo ou amoxacilina* PORT II PORT III < 71 71 90 0,6% 2,8% Ambulatorial com retorno no ACMI & macroldeo ou amoxacilina* Breve estadia no PS (com ou sem alta para Hospital Dia) ACMI aps alta & Internado ACMI Aps alta PORT V > 130 29,2%
& a a

1 opo**: levofloxacina IV/VO. 2 opo: ceftriaxona + claritromicina 1 opo**: levofloxacina IV/VO. 2 opo: ceftriaxona + claritromicina 1 opo**: levofloxacina IV/VO. 2 opo: ceftriaxona + claritromicina
a a a a

PORT IV

91-130

8,2%

Internado (considere UTI) ACMI aps alta&

ACMI = Ambulatrio de Clnica Mdica Interna Graves problemas sociais (moradores de rua, drogados) considere a possibilidade de tratamento internado. & Todos os pacientes com pneumonia (PORT I,II diretamente; PORT III- IV, V aps a alta), devem ser encaminhados ao ambulatrio dos internos (ACMI).

* Amoxicilina: baseado no Consenso Brasileiro e no Consenso Britnico . ** Grvidas, alrgicos quinolonas, histria de convulso ceftriaxona + claritromicina. # 1- Bronquiectasias, doena pulmonar estrutural (fibrose cstica, fibrose pulmonar) internao nos ltimos 14 dias (risco para pseudomonas): ceftazidima + claritromicina. 2 Pneumonia Aspirativa e Alcolatras: ceftriaxona + metronidazol (custo dia IV: R$ 10,02) ou - ceftriaxona + clindamicina (custo dia IV: R$ 17,76) ou levofloxacina + clindamicina (custo dia IV: R$ 29,21)

1,6

TABELA 2 - POSOLOGIA E CUSTO DO TRATAMENTO PARA O HU-USP#


MEDICAMENTO amoxicilina VO ceftriaxona IV claritomicina VO claritromicina IV* levofloxacina VO levofloxacina IV clindamicina IV clindamicina VO metronidazol IV metronidazol VO POSOLOGIA 500 a 1000 mg de 8/8 horas 2 g uma vez ao dia 500 mg de 12/12 horas 500 mg de 12/12 horas 500 mg uma vez ao dia 500 mg uma vez ao dia 600 mg de 6/6 horas 300 a 600 mg de 6/6 horas 500 mg de 8/8 horas 250 a 500 mg de 8/8 horas BIODISPONIBILIDADE 74 a 92% 100 % 50 % 100 % 99 % 100 % 100% +/- 90% 100% 100% CUSTO DIRIO DO TRATAMENTO R$ 3,36 a 6,72 R$ R$ 7,44 4,82

R$ 110,54 R$ R$ 0,96 18,89

R$ 10,32 R$ 5,44 a 10,88 R$ 2,58 R$ 0,60 a 1,20

# Preo de compra para o HU-USP * Utilizar a via intravenosa por 1 a 3 dias, substituir assim que possvel pela via oral.

NO ESQUECER:
1) Coletar pelo menos dois pares de hemoculturas em pacientes PORT III, IV e V. 2) Em pacientes PORT III, IV e V, aps a prescrio inicial intravenosa (1 a 3 dias), considere continuar o tratamento via oral, sempre que possvel (ausncia de vmitos, de doena gastrointestinal, de confuso, de instabilidade hemodinmica ou respiratria). Lembrar que a biodisponibilidade da levofloxacina via oral praticamente igual parenteral, com custos muito menores.

OBSERVAO DA LEVOFLOXACINA: no Hospital Universitrio, a levofloxacina apenas ser


liberada para uso em pneumonias PORT III, IV e V. O seu uso no ser liberado para tratamento de outras infeces.

ANEXO 1 TABELA - ESCORES DE PROGNSTICO PARA PAC


Caractersticas do Paciente Fatores Demogrficos 1. Idade homem 2. idade mulher 3. residente em casa de repouso Comorbidade 4. neoplasia (exceto de pele) 5. doena heptica 6. insuficincia cardaca congestiva 7. doena crebro vascular 8. insuficincia renal Exame Fsico 9. estado mental alterado * 10. freqncia respiratria > 30/ min 11. PA sistlica < 90 mmHg 12. temperatura < 35 C ou > 40 C 13. Pulso > 125/min Laboratrio e Radiologia 14. pH arterial < 7,35 15. uria > 30 mg/ dL 16. sdio < 130 mEq/L 17. glicemia srica ou capilar (dextro) > 250 mg/dL 18. hematcrito < 30% 19. PaO2 < 60 mmHg ou satutao O2 < 90% 20. derrame pleural
* Alterao mental conhecida por ser recente

Pontos Assinalados

Nmero de anos do paciente Nmero de anos do paciente - 10 Nmero de anos do paciente + 10

+ 30 + 20 + 10 + 10 + 10

+ 20 + 20 + 20
0

+ 15 + 10

+ 30 + 20 + 20 + 10 + 10 + 10 + 10

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS BSICAS 1. Consenso Brasileiro de Pneumonia em indivduos adultos e imunocompetentes: Sociedade Brasileira de Pneumologia: Abril de 2001: Jornal de Pneumologia: Volume 27: Suplemento 1: S1- S 40. 2. Guidelines from the Infectious Diseases Society of America: Practice guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: Clinical Infectious Diseases : 2000: 31: 347- 382. 3. Update of Guidelines from the Infectious Diseases Society of America: Practice guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: Clinical Infectious Diseases : 2003: 37: 1405- 1433. 4. Guidelines from American Thoracic Society: Guidelines for the management of adults with community acquired pneumonia: Am J Resp Crit Care Med: Vol 163: 7: June 2001. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Guidelines for the management of community acdquired pneumonia: current recommendations and antibiotic selection issues: Medical Clinics of North America: Vol 85: 6 : 1493- 1509: November 2001. British Thoracic Society; Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults; Thorax; 56: suppl IV; 1-64; 2001. Moffa DAJr, Emerman CL. Emergency Medicine: American College of Emergency Physicians: Chap-63: 445-453, 6th 2004. Fine MG: A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia (PORT): NEJM: 1997: 336: 243- 250. (Estudo PORT inicial). Arancibia F: Bauer TT: Ewig S: Mensa J: Gonzalez J: Niederman MS: Incidence, risk and prognosis community-acquired pneumonia due to gramnegative bacteria and Pseudomonas aeruginosa: Archives of Internal Medicine: 162: 1849-1858: 2002. Martins, Herlon: Emergncias Clnicas: Pneumonia Adquirida na Comunidade: Captulo 14, 1 Edio: Editora Atheneu; In Press. (Texto j disponvel na Comisso de Farmcia do Hospital Universitrio).

So Paulo, 25 de agosto de 2004

Prof. Dr. Paulo Andrade Lotufo Superintendente