Londrina

2011
1
TATANE NAGAK DE FRETAS
CENTRO DE CNCAS BOLGCAS E DA SADE
ESPECALZAO EM TERAPA MANUAL E REEDUCAO
POSTURAL
EFICCIA DA HIDROTERAPIA NA LOMBALGIA
GESTACIONAL: REVISO BIBLIOGRFICA
Londrina
2011
2
TATANE NAGAK DE FRETAS
EFICCIA DA HIDROTERAPIA NA LOMBALGIA
GESTACIONAL: REVISO BIBLIOGRFICA
Trabalho de Concluso de Curso apresentado
Universidade Norte do Paran - UNOPAR, como
requisito parcial para a obteno do ttulo de ps-
graduado em Terapia Manual e Reeducao Postural.
Orientador: Prof. Dr. Rodrigo Franco de Oliveira
TATANE NAGAK DE FRETAS
Londrina, _____de ___________de 20___.
3
EFICCIA DA HIDROTERAPIA NA LOMBALGIA
GESTACIONAL: REVISO BIBLIOGRFICA
Trabalho de Concluso de Curso aprovado, apresentado UNOPAR - Universidade
Norte do Paran, no Centro de Cincias Biolgicas e da Sade, como requisito
parcial para a obteno do ttulo de Bacharel em Terapia Manual e Reeducao
Postural, com nota final igual a _______, conferida pela Banca Examinadora
formada pelos professores:
Prof. Orientador Rodrigo Franco de Oliveira
Universidade Norte do Paran
Prof. Membro 2
Universidade Norte do Paran
Prof. Membro 3
Universidade Norte do Paran
4
Dedico este trabalho a Deus, em primeiro lugar
pelo dom da vida.
Tambm aos meus pais, namorado, amigos e
colegas de turma pela confiana e
companheirismo durante este percurso.
5
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Rodrigo Franco de Oliveira pelo tempo dedicado e
atenes prestadas no decorrer deste trabalho.
A todos os professores, que passaram seus conhecimentos adiante
e contriburam de alguma maneira para a realizao deste trabalho.
A minha colega de trabalho e amiga Simone Oliveira, pela
caminhada realizada durante esta ps-graduao e horas de cumplicidade durante
este ano.
Mais uma vez aos meus pais Edson e Julia Freitas que so a razo
do meu viver e dedicam cada momento de suas vidas para minha felicidade. Fazem
parte diretamente deste trabalho.
Ao meu namorado Vinicius Scaramal pela pacincia, apoio,
companheirismo e compreenso em cada final de semana que estive em aulas. Por
me ajudar a nunca desistir de um sonho e me mostrar que o caminho fica muito mais
fcil quando compartilhadas com pessoas que a gente ama.
E finalmente, agradeo a todos que me ajudaram direto ou
indiretamente para o desenvolvimento deste projeto. Um MUTO OBRGADO a
todos vocs!
6
"Torne-se a mudana que voc quer ver no
mundo".
Mahatma Ghandi
7
FRETAS, Tatiane nagaki. Eficcia da hidro!ra"ia #a $o%&a$'ia '!(acio#a$:
r!)i(*o &i&$io'rfica+ 2011. 30 pginas. Trabalho de Concluso de Curso em
Terapia Manual e Reeducao Postural Centro de Cincias Biolgicas e da sade,
Universidade Norte do Paran, Londrina, 2011.
RES,MO
ntroduo: A lombalgia evidencia-se entre os fatores que podem levar diminuio
da capacidade funcional. No perodo gestacional, torna-se causadora de grande
desconforto para a mulher, podendo interferir em sua qualidade de vida. Objetivo:
realizar uma reviso da literatura a respeito da hidroterapia relacionada dor lombar
gestacional. Metodologia: reviso sistemtica, bases de dados utilizadas foram:
LLACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade), MEDLNE
(Literatura nternacional em Cincias da Sade), PubMed e SCELO, usando os
descritores dor e gestao; gravidez e dor lombar; lombalgia e gestao; dor lombar,
gestao e tratamento, low back pain and tratament, low back pain and pregnancy,
hidroterapia, hidroterapia e gestao para busca dos artigos, sendo selecionados
somente os artigos de lngua portuguesa e inglesa. Resultados: por meio do
presente trabalho foram identificados e utilizados 34 artigos, nos quais se observa
que de 54% a 84,1% das mulheres apresentam dor lombar e/ou plvica durante o
perodo gestacional, estas so de causas multifatoriais incluindo fatores fisiolgicos
e anatmicos. Concluso: a prevalncia de lombalgia durante a gestao alta e a
prtica regular de exerccios globais e exerccios especficos para a regio da cintura
plvica tem importncia fundamental tanto na preveno quanto na reduo dos
sintomas de dor lombar. Desta forma, a conscientizao do problema pelos
profissionais de sade imprescindvel para que sejam elaboradas e adotadas
condutas preventivas e de tratamento mais efetivas.
Pa$a)ra(-cha)!: gestao, dor lombar, hidroterapia
8
FRETAS, Tatiane nagaki. Eficcia da hidro!ra"ia #a $o%&a$'ia '!(acio#a$:
r!)i(ao &i&$io'rfica+ 2011. 30 pginas. Trabalho de Concluso de Curso em
Terapia Manual e Reeducao Postural Centro de Cincias Biolgicas e da sade,
Universidade Norte do Paran, Londrina, 2011.
ABSTRACT
ntroduction: Low back pain is among the factors that can lead to functional
impairment. During pregnancy, it causes great discomfort to women, and may
interfere in their life quality. Objective: review the literature about hydrotherapy on low
back pain of pregnancy. Methods: systematic review, database used: LLACS (Latin
American and Caribbean Health Sciences), MEDLNE (nternational Literature on
Health Sciences), and SCENCEDRECT Scielo, using the descriptors dor e
gestao; gravidez e dor lombar; lombalgia e gestao; dor lombar, gestao e
tratamento, treating low back pain, low back pain and pregnancy, hidroterapia,
hidroterapia e gestao to search for the articles, being researched only articles at
the languages of Portuguese and English. Results: Through this work was identify
and use 34 articles, it was observed that 54% to 84.1% of women have back pain
and / or pelvic pain during pregnancy, these are multifactorial causes including
physiological and anatomical factors. Conclusion: The prevalence of low back pain
during pregnancy is high and the regular practice of global and specific exercises for
the pelvic girdle region has fundamental importance in both prevention and reduction
of low back pain. Thus, awareness of the problem by health professionals is essential
to prepare and adopt preventive measures and more effective treatment.
.
.!/-0ord(: pregnancy, low back-pain, hydrotherapy
9
S,MRIO
1 INTROD,2O
A gravidez vista como um processo fisiolgico compreendido pela
sequncia de adaptaes ocorridas no corpo da mulher a partir da fecundao. A
preparao do corpo da mulher para a gestao envolve ajustes dos mais variados
sistemas (MANTLE E POLDEN, 2005). Devido s alteraes posturais evidentes
durante o perodo gestacional, justifica-se a preocupao com as modificaes
msculo-esqueltica e em decorrncia, as adequaes posturais compensatrias e
as queixas de desconforto, comuns ao ciclo gravdico-puerperal (RBAS et.al, 2007).
Essas alteraes, associadas instabilidade de equilbrio, podem
aumentar a chance de lombalgia gestacional. A dor lombar uma queixa comum na
populao em geral e sintoma frequentemente relacionado gestao.
Clinicamente, a dor lombar uma condio que se caracteriza por dor palpao da
musculatura paravertebral, diminuio da amplitude de movimento da coluna lombar,
interferindo pouco na marcha e na postura. Por outro lado, a dor plvica posterior
tem carter intermitente, irradia-se para a regio gltea, piorando com a marcha e a
postura esttica7. A lombalgia gestacional um sintoma limitante, pois interfere nas
atividades de vida diria (AVDs) e na qualidade de vida (SANTOS et. al, 2010).
A etiologia da lombalgia multifatorial e pode variar conforme a
idade gestacional (MANN et. al., 2008). As causas mais citadas so mecnicas,
vasculares e hormonais. Uma das possveis explicaes da ocorrncia de lombalgia
nos primeiros meses de gestao, antes do surgimento das alteraes
biomecnicas, a presena da relaxina, um hormnio secretado pelo corpo lteo no
1 trimestre de gravidez. Ele provoca o aumento do relaxamento articular e
ligamentar, que torna as articulaes mais flexveis e, por exemplo, torna a regio do
quadril mais instvel (MANN et. al, 2010).
Deve-se ressaltar que a lombalgia durante a gravidez pode ser
indicativa de processos infecciosos do sistema urinrio. A dor lombar pode ser a
nica manifestao clnica de uma infeco de trato urinrio superior (pielonefrite),
enfermidade aguda que frequentemente causa abortamentos ou partos prematuros
(REZENDE, 2005).
Com relao aos fatores de risco para se desenvolver lombalgia
durante a gravidez existem controvrsias na literatura. dade e peso maternos,
nmero de gestaes anteriores e paridade, idade gestacional e peso fetal so
alguns dos fatores de risco relacionados com a ocorrncia de lombalgia (SANTOS
et. al, 2010).
O atendimento as necessidades da gestante e seus familiares
podem ser desenvolvidos na assistncia pr-natal, em algumas circunstncias,
precisam-se incorporar recursos complementares, como os cursos de educao e
promoo sade, para que haja correspondncia a todas as demandas por
cuidados (HOGA et. al., 2006).
A fisioterapia desempenha um importante papel na coordenao e
desenvolvimento destas atividades, que podem contar com o envolvimento de uma
equipe multiprofissional. sto possibilita a correspondncia s variadas demandas
pessoais que podem ser atendidas em sua integralidade. Como recurso da
fisioterapia, a hidroterapia no visa somente manuteno do trabalho corporal da
gestante, mas tambm ajuda as que no possuem hbito de se exercitar,
oferecendo conforto e segurana a seu corpo.
Objetivou-se com este trabalho realizar uma reviso crtica da
literatura acerca da eficcia da hidroterapia na lombalgia durante a gestao,
evidenciando causas, prevalncias e os benefcios do tratamento das dores
lombares durante a gestao para isso utilizou-se como bases de dados LLACS
(Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade), MEDLNE
(Literatura nternacional em Cincias da Sade), SCENCEDRECT e SCELO. Os
descritores utilizados para a busca dos artigos, de acordo com os descritores em
cincias da sade (DeCS), publicado pela Bireme que uma traduo do MeSH
(Medical Subject Headings) da National Library of Medicine foram: dor e gestao;
gravidez e dor lombar; lombalgia e gestao; dor lombar, gestao e tratamento, low
back pain and tratament, low back pain and pregnancy, hidroterapia, hidroterapia e
gestaao, lombalgia gestacional e hidroterapia. Foram includos artigos publicados
no perodo de 2005 a 2011.
Dentre as publicaes, foram selecionados somente aqueles em
lngua portuguesa ou inglesa, artigos que inclussem revises bibliogrficas,
tratamentos ou pesquisas experimentais.Foram identificados e 3i$i4ado( 56 artigos
relacionados com o tema em questo.
5 DESENVOLVIMENTO
2.1 LOMBALGAS GESTACONAS
Muitas mulheres experimentam dor lombar ou plvica durante a
gravidez. Essa dor geralmente aumenta com o avanar da gravidez e que interfere
com as atividades dirias (como transporte, limpeza, sentar e andar), pode impedir
que as mulheres indo para o trabalho e, por vezes perturba o sono (PENNCK,
2007). Durante muitos anos, esta manifestao clinica vem sendo negligenciada por
muitos profissionais da rea da sade, talvez por ser considerada como uma queixa
inerente ao perodo gestacional (FERRERA et. al., 2006).
Aguiar et. al. (2007) objetivou avaliar a relao da dor lombar com a
dade Gestacional (G). Foram realizadas entrevistas no qual a maioria referiram dor
lombar em algum perodo, mas poucas fizeram tratamento. Participaram deste
estudo 163 gestantes, partir do 2 trimestre de gravidez, com idade entre 18 e 36
anos.Um questionrio fechado adaptado do Quebec Back Pain Dasability Scale foi
aplicado, onde se percebeu alta frequncia de lombalgia na amostra ( = 79,14%). O
Teste Qui-quadrado tambm foi aplicado no qual no mostrou existir relao entre a
frequncia da dor e a dade Gestacional (
2
0,05;3 = 0,379; p > 0,05). Como
resultado viu-se que um nmero significativo de mulheres que apresentaram dor
lombar na gestao, independente da dade Gestacional.
Outro estudo encontrado, de Mogren et. al. (2006) teve como
objetivo investigar a sade percebida, licena medica por doena, situao
psicossocial e da vida sexual entre mulheres com dor lombar e plvica durante a
gravidez. Nele, todas as mulheres que deram luz em um dos dois hospitais no
norte da Sucia a partir de 1 de Janeiro de 2002 a 30 de abril de 2002 foram
convidados a preencher um questionrio sobre os antecedentes obsttricos,
gravidez e parto. Em geral, a vida sexual satisfatria, diminuiu durante a gravidez,
que foi tambm o caso para a avaliao da sade percebida durante a gravidez.
Globalmente, 68% das mulheres tiraram licena por doena, e 22% tinham recebido
o subsdio de maternidade. Mulheres com dor lombar relataram licena por doena
em 72% dos participantes+
No estudo de coorte epidemiolgico prospectivo de Albert et. al.
(2006), o objetivo foi identificar possveis fatores de risco para o desenvolvimento de
quatro diferentes sndromes de dor em cintura plvica durante a gravidez. Durante
um perodo de um ano um total de 2.269 mulheres grvidas consecutivas - em 33
semanas de gestao - responderam a um questionrio estruturado e foram
submetidas a um exame fsico completo. As mulheres que no incio do estudo
relataram dor diria a partir das articulaes do quadril e tiveram os correspondentes
objetivos alocados, de acordo com os sintomas e um dos quatro grupos de
classificao, foram acompanhados por meio de questionrios e exames fsicos at
dois anos aps o parto. A anlise multivariada diferencia os quatro grupos de dor
plvica. O grupo da sndrome da cintura plvica revelou uma histria de dor lombar
baixa prvia trauma nas costas ou pelve, multparas, um peso corporal relativamente
maior ou um maior nvel de estresse auto-referida. As mulheres que tinham um
maior risco de desenvolver dor em snfise pbica eram multparas, tinham um peso
relativamente maior e fumante. Se a mulher tivesse uma formao profissional ou
educao profissional, estas tinham uma pior experincia de parto anterior, dor
lombar baixa prvia, trauma em regio das costas, ou salpingite anterior; e assim um
risco aumentado de desenvolver a sndrome sacroilaca unilateral. Desta forma, o
estudo no demonstrou um nico fator dominante para o desenvolvimento de dor na
cintura plvica na gravidez, mas revelou um conjunto de fatores fsicos e
psicossociais. Os fatores de risco para o desenvolvimento de dor em cintura plvica,
em geral foram: histria de dor lombar baixa anterior, trauma nas costas ou plvis,
mltiplas variveis, maior nvel de estresse e insatisfao no trabalho.
2.2 PREVALNCAS DA LOMBALGA NA GESTAO
Murphy et. al. (2010), num estudo de coorte na gravidez quis
diferenciar dor plvica relacionada gravidez (PPGP) e dor lombar, e assim estudar
a prevalncia de cada sndrome e suas consequncias em termos de dor,
funcionamento e sade. Ao estudar a prevalncia, etiologia e consequncias, a
diferenciao entre PPGP e dor lombar entendeu a importncia de suas
consequncias para sade durante a gravidez. Para o estudo foram utilizados
questionrios (dados demogrficos, EuroQol). Mulheres com dor lombo-plvica
completaram o Oswestry Disability Index, no qual foi medida intensidade da dor,
alm de passar por uma avaliao mecnica da coluna lombar, testes de
provocao, teste de dor ao realizar elevao ativa da perna. Assim, das 313
mulheres, 194 apresentaram dor lombo-plvica. Os subgrupos foram compostos de
54% das mulheres com dor lombo-plvica, 17% com dor lombar e PPGP combinado
com dor lombar de 29%. As mulheres com ambas PPGP e dor lombar apresentava
maiores consequncias em termos de sade e em funcionamento.
Martins et. al. (2005) relataram um estudo descritivo, no qual
aplicaram questionrio estruturado pelos autores a 203 gestantes, selecionadas em
salas de espera de Unidades Bsicas de Sade da cidade de Paulnia (Estado de
So Paulo), no momento em que chegavam para a assistncia pr-natal, entre
janeiro e dezembro de 2001. Encontrou uma prevalncia de dor nas costas de
79,8%, sendo 80,8% referida regio lombar e a sacro ilaca por 49,1% das
gestantes, sendo mais frequente entre as gestantes mais jovens. A prevalncia de
dor nas costas no aumentou com o avano da idade gestacional. Os sintomas de
acometimento nervoso foram relatados por 47,7% das gestantes, sem relao com o
local da dor na coluna vertebral.
De acordo com Mann et. al. (2008) a dor lombar e plvica atinge
cerca de 50% de todas as gestaes, principalmente a partir do 3 trimestre do
perodo gestacional, afirmam que existe uma relao na incidncia de dor em uma
gestao anterior e a gestao atual, na qual 85% das mulheres que referiram dor
em uma gestao prvia relataram tambm dor na gestao atual. O mesmo no
necessariamente indicativo de que uma gravidez prvia sem dor possa diminuir o
risco de dor na gestao seguinte.
Em uma pesquisa realizada por Costa et. al. (2009) participaram 202
gestantes encontradas em unidades bsicas de sade e consultrios mdicos
particulares que fazia pr-natal, as quais responderam um questionrio formulado
pelas pesquisadoras. Como resultado, obteve-se um numero de 140 (69,3%) de
gestantes com algias na coluna lombar. Alguns fatores de risco no interferiram na
lombalgia gestacional, porm 64 (31,7%) das voluntrias relataram dor lombar prvia
e os sintomas acentuaram nas primeiras semanas gestacionais. Apesar do alto
ndice de acometimento deste problema em gestantes, as causas so ainda
controversas e indefinidas.
Um estudo de seo transversal foi realizado por Mohseni-Bandpei
et. al. (2009) em mulheres iranianas grvidas em que o objetivo foi determinar a
prevalncia e fatores de risco da lombalgia durante a gravidez. No questionrio
estruturado, foi incluso estilo de vida, dados demogrficos, bem como a prevalncia
e as caractersticas da lombalgia. A Escala Analgica Visual e os questionrios de
Oswestry tambm foram utilizados para avaliar a intensidade da dor e incapacidade
funcional, respectivamente. Aps aprovao do Conselho de tica Mdica da
Universidade Mazandaran de Cincias Mdicas e Servios de Sade, fizeram parte
do estudo 1.100 mulheres grvidas de 18 centros de sade no distrito de Sari, no
norte do r. A prevalncia de lombalgia no inicio, passado 1 ms, passado 6 meses,
durante o curso do ltimo ano e aps o parto foi de 40,2%, 55,9%, 59,4%, 76,2% e
84,1%, respectivamente. A postura prolongada na posio em p e outros foram
encontrados para serem os mais significativos fatores atenuantes e agravantes
(76,3% e 87,7%, respectivamente). A dor lombar foi significativamente
correlacionada com a histria da dor lombar antes da gestao e dor lombar em
gestao anterior. A prevalncia de lombalgia em mulheres grvidas parece estar
elevadamente em investigao e deve centrar-se em diferentes estratgias de
preveno durante a gravidez.
Para Mogren et. al. (2005), embora a dor lombar e dor plvica
durante a gravidez seja uma complicao comum da gravidez, sua etiologia
desconhecida e a fisiopatologia pobremente compreendida. Em seu estudo de
seo transversal escolheu mulheres que ao dar luz em um dos dois hospitais do
norte da Sucia a partir de 01 de janeiro de 2002 at 30 de abril de 2002 foram
convidadas a preencher um questionrio sobre os antecedentes obsttricos e
ginecolgicos e a gravidez. Com isso quis avaliar a prevalncia e fatores de risco
para dor lombar e dor plvica (LBPP) durante a gravidez. Como resultado, viram
que a taxa de resposta foi de 83,2% (N = 891). A prevalncia de LBPP durante a
gravidez foi de 72%. A maioria dos casos relatados sofria tanto de dor anterior e
posterior. O aumento da paridade, a histria de hipermobilidade e perodos de
amenorria foram fatores de risco para LBPP. Mulheres com LBPP tiveram,
significativamente, ndice de massa corporal maior nos perodos pr-gestacional,
gravidez-final e pr-gestacional e gravidez-final. A idade da menarca e uso de
contraceptivos orais no foram associados com LBPP. Respondentes eram da
mesma idade e da paridade como entrevistados. Como concluso do estudo,
tiveram que paridade, LBPP durante uma gestao anterior, ndice de massa
corporal, uma histria de hipermobilidade e amenorria so fatores que influenciam
o risco de desenvolver LBPP durante a gravidez.
2.3 ETOLOGA
A maior parte dos casos de lombalgia na gestao provocada pela
ao hormonal, estas causam mudanas do esqueleto, como o relaxamento
ligamentar generalizado, tornando as articulaes da coluna lombar e do quadril
menos estveis e, portanto, mais susceptveis ao estresse e dor. Algumas
mulheres so mais limitadas em suas atividades do que outras, devido dor.
Fatores como fraqueza muscular, principalmente na regio abdominal, e baixa
flexibilidade articular no dorso e nos membros inferiores podem contribuir com a
sndrome, alm de idade, raa, escolaridade, classe econmica, peso materno,
estatura da me, nmero de gestaes anteriores, idade gestacional, contraceptivos
orais, peso fetal e fumo tambm so apontados como alguns dos fatores de risco
relacionados com ocorrncia de lombalgia. A quantidade de sono e distrbios do
sono, indicados como interveniente na qualidade de vida, esto freqentemente
associados com dor lombar, sendo relatados em 80% das gestantes com a queixa
(MANN et. al., 2008).
Em seu artigo, Dumas et. al. (2010) relatam que dor nas costas
visto como o maior problema msculo esqueltico durante a gravidez e relaciona a
alta fadigabilidade muscular com dor nas costas na populao em geral. Durante a
gravidez, o aumento gradual das cargas pode ter um efeito de treinamento, aumento
de fora e resistncia dos msculos das costas de forma que esta adaptao, no
entanto pode ser muito lenta, ou insuficiente para ser significativo, tendo em conta
outras alteraes durante a gravidez. Para comprovar isto, selecionaram trinta e
duas gestantes para realizarem um teste de fadiga que consistiu na manuteno de
uma carga fixa de setenta Newton metro (Nm) durante 60 s, enquanto a
eletromiografia (EMG) de superfcie do longussimo e multfido foram registrados
bilaterais em 14, 24 e 34 semanas de gravidez. A medida do cansao teve a maior
inclinao absoluta da frequncia mediana do espectro de potncia do EMG dos
quatro msculos. Ocorrncia e severidade da dor nas costas foram relatadas nos
questionrios em 14, 19, 24, 29 e 34 semanas. Binmio regresso logstica entre a
ocorrncia da dor nas costas e nas encostas frequncia mediana foram calculadas.
Assim nenhuma das cinco anlises logsticas demonstrou uma melhora do modelo
preditor sobre o modelo constante somente, o que indica que o grau de
fadigabilidade dos msculos extensores de volta no prever a ocorrncia de dores
nas costas em nossa amostra.
O estudo transversal de Bewyer et. al. (2009) analisa se h uma
associao entre fraqueza glteo mdio, na presena de dor lombar em mulheres
grvidas em qualquer fase da gestao. Foram recrutadas mulheres (N = 65) e
submetidos a um exame fsico bsico por um dos trs examinadores cegos. O
exame fsico envolvido levantar a perna supino reto passiva (SLR) para testes de
tenso neural e do teste muscular manual do msculo glteo mdio e tensor da
fscia lata bilateral. Sinais de tenso foram classificados como ausente / presente, a
classificao muscular foi baseada no mtodo descrito por Florence Kendall. A fora
foi classificada como 0, 1, 2, 3, 4 ou 5 / 5, em seguida, agrupados como 'fraco' (3 / 5
ou menos) ou "forte" ( 4 ou 5 / 5). Os participantes foram recrutados em clnicas
privadas residentes em um centro tercirio. Todos os participantes tinham 18 anos
ou mais, e em qualquer fase gestacional. Todos os participantes completaram
questionrios alm dos testes acima mencionados. Os dados foram analisados pelo
teste qui-quadrado para testar a significncia da associao entre fraqueza e dor, e
o teste exato de Fisher foi aplicado quando a contagem esperada de tabela de
frequncia era pequena. Wilcoxon rank-sum foi utilizado para comparar o ndice de
massa corporal (MC) e nveis de atividade entre aquelas com dor lombar (LBP) e
sem dor lombar (> 0,05 significativa). Assim, a identificao de uma associao
entre fraqueza e dor muscular especfico teria relevncia clnica. O piloto de dados
inicial sugere que a fraqueza do glteo mdio est fortemente associada com a
presena de dor lombar durante a gravidez.
Vadivelu et. al. (2005) relataram um caso uma mulher de 29 anos de
idade, com dor lombar secundria a uma condio benigna rara chamada ostete
condensante de lio, caracterizada por esclerose triangular do osso ilaco e s vezes
do sacro, com preservao do espao articular. Poucas informaes foram
encontradas na literatura combinada com pobre conscientizao da especialidade e
entre os cuidados primrios mdicos leva a uma extensa investigao e diagnstico
desta condio benigna.
2.4 EXERCCO NA GESTAO
A inatividade fsica est direta ou indiretamente relacionada com
dores na coluna. O sedentarismo, aliado deficincia no sistema
musculoesqueltico e sobrecargas na coluna tornam os indivduos propensos a ter
dor lombar ou plvica. A prtica de exerccios fsicos e terapias esto sendo
indicadas como forma de interveno e melhora significativa nessa sndrome. Dessa
forma, torna-se necessrio determinar quais tipos de exerccios so mais
aconselhados para melhora dos sintomas de dor lombar. Porm, mesmo com os
estudos encontrados que determinam intensidades leves a moderadas, faltam
consideraes a respeitos de se determinar exerccios essenciais para a preveno
ou atenuao da dor lombar. (MANN et. al., 2008)
Garshasbi et. a.l. (2005) ao investigar o efeito do exerccio durante a
gravidez sobre a intensidade da dor lombar e cinemtica da coluna vertebral,
realizaram um estudo prospectivo randomizado com 107 mulheres que participaram
de um programa de exerccios trs vezes por semana durante a segunda metade da
gravidez em 12 semanas e 105 entraram na pesquisa como grupo controle. Todos
preencheram um questionrio entre 17-22 semanas de gestao para avaliao da
sua intensidade de dor nas costas. Lordose e flexibilidade da coluna foram medidos
pela rgua flexvel e teste de flexo lateral, respectivamente, nos mesmos horrios.
O ganho de peso durante a gestao, idade gestacional e o peso neonatal foram
registrados. A baixa intensidade de dor nas costas foi maior no grupo controle. O
grupo exerccio apresentou significativa reduo na intensidade da dor lombar aps
o exerccio (p <0,0001). Flexibilidade da coluna diminuiu mais no grupo do exerccio
(p <0,0001). O ganho de peso durante a gestao, idade gestacional e peso
neonatal no foram diferentes entre os dois grupos, portanto o exerccio durante a
segunda metade da gravidez reduziu significativamente a intensidade da dor lombar,
no teve nenhum efeito detectvel na lordose e teve efeito significativo sobre a
flexibilidade da coluna vertebral.
Apesar de muitas mulheres grvidas sentirem dores nas costas, isto
no tem sido considerado um importante problema de sade segundo o estudo de
Shim et. al. (2005). As mulheres grvidas que frequentavam uma clnica de pr-natal
e que apresentavam dores nas costas durante a gravidez, foram includas em um
grupo de interveno (n = 29), e sua intensidade de dores nas costas, limitao
funcional e ansiedade foram comparadas com as mulheres em um grupo controle de
outra clnica pr-natal (n = 27). Os dados foram coletados em trs momentos: antes
da interveno, e 6 e 12 semanas aps a interveno. Com 12 semanas aps a
interveno, a intensidade de dor nas costas vivenciado pelo grupo interveno, foi
significativamente menor do que o grupo controle. No entanto, no houve
significativa diferena estatstica entre os grupos no que diz respeito s limitaes
funcionais e ansiedade. Os resultados mostram que o programa de reduo de dor
desenvolvida para este estudo foi eficaz na reduo da intensidade de dor nas
costas sofrida pelas mulheres grvidas. Promover uma boa postura e exerccio
fsico regular pode ser recomendado como um mtodo para aliviar dores nas costas
em mulheres grvidas.
J Martins et. al. (2005) resolveram avaliar a efetividade do mtodo
dos exerccios stretching global ativo (SGA) comparativamente s orientaes
mdicas para resolver as dores lombares e/ou plvica posterior durante a gestao.
Nesse estudo foram selecionadas 69 grvidas que apresentaram dores lombares
e/ou plvica posteriores para participar de ensaio clnico prospectivo randomizado.
As pacientes foram divididas aleatoriamente em dois grupos: grupo SGA, que
praticou exerccios orientados pelo mtodo SGA, e grupo controle, que seguiu as
orientaes mdicas. As gestantes foram acompanhadas por oito semanas. Foi
utilizada a escala anlogo-visual para medir a intensidade da dor e os testes de
provocao de dor lombar e plvica posterior para confirmao das mesmas. Aps o
tratamento das grvidas que participaram dos exerccios do SGA, 61% (p<0,01) no
apresentaram queixa de dor nas regies lombar e plvica posterior, resultado que
no se observou nas gestantes do grupo controle, que seguiu as orientaes
mdicas e no praticou exerccios pelo mtodo, sendo que 11% (p=0,50)
apresentaram melhora. Conclui-se assim que o mtodo de exerccios SGA diminuiu
e reduziu a intensidade da dor lombar e plvica posterior, entretanto as orientaes
mdicas no foram efetivas para amenizar as dores das gestantes. As algias
lombares e/ou plvica posterior da gestao no apresentaram relao significativa
com a dor pr-gestacional e nem com a prtica de exerccio fsico um ano antes da
gestao atual.
Outro estudo observacional prospectivo de coorte foi realizado com
pacientes consecutivos com PRLP. Os dados sobre 115 pacientes foram coletadas
no incio e em 78 pacientes ao final do tratamento ativo. A deficincia foi medida
usando o Questionrio de ncapacidade de Bournemouth (BDQ). A intensidade da
dor foi medida usando a Escala Numrica de dor (NRS). Os pacientes tambm
foram solicitados a classificar o seu auto-aperfeioamento. Os atendimentos foram
realizados por um fisioterapeuta quiroprxico. Cinquenta e sete pacientes (73%)
relatou a sua melhoria na qualidade de "excelente" ou "bom". O paciente com
classificao mdia de melhora foi de 61,5%. A melhora mdia em BDQ foi de 17,8
pontos. A porcentagem mdia de melhora na BDQ foi de 39% e a mediana foi de
48%, a melhora mdia de dor foi de 2,9 pontos. Cinquenta e um por cento dos
pacientes experimentaram melhora clinicamente significativa da deficincia e 67%
dos pacientes experimentaram melhora clinicamente significativa da dor. Os
pacientes tiveram em media 6,8 atendimentos. Follow-up de dados para uma mdia
de 11 meses aps o trmino do tratamento foi coletadas em 61 pacientes. Aps o
acompanhamento, 85,5% dos pacientes classificaram a sua melhoria na qualidade
de "excelente" ou "bom". O paciente com classificao mdia de melhora foi de
83,2%. A melhora mdia em BDQ foi de 28,1 pontos. A porcentagem mdia de
melhora na BDQ foi de 68% e a mediana foi de 87,5%, a melhora mdia de dor foi
de 3,5 pontos. Setenta e trs por cento dos pacientes experimentaram melhora
clinicamente significativa da deficincia e 82% dos pacientes experimentaram
melhora clinicamente significativa da dor. A estratgia de gesto utilizados neste
estudo surgiu para produzir resultados favorveis nesta populao de pacientes e
parece ser uma opo segura para pacientes com PRLP, embora por causa do
estudo do tamanho da amostra disso, complicaes raras no so susceptveis de
ser detectado. Alm disso, a ausncia de randomizao e um grupo controle deram
limites em relao eficcia clnica.
Estudos com grandes populaes tm mostrado que a dor lombar
afeta cerca de 50% das mulheres grvidas. O objetivo de Kalus et. al. (2008) com
seu estudo foi determinar se o uso do BellyBra em gestantes com dor lombar est
associada a alteraes na avaliao da severidade da dor, atividade fsica e
qualidade de vida aps trs semanas de interveno, em comparao com tubigrip,
uma forma mais genrica de apoio. Os participantes foram randomizados para o
BellyBra (o dispositivo de estudo) ou tubigrip (o controle) por meio de nmeros
gerados por computador, lacrado e envelopes opacos. Os principais resultados
foram intensidade da dor e da atividade fsica, j o desfecho secundrio foi a
qualidade de vida. Cento e quinze consentiram em participar do julgamento. De
acordo com a escala analgica visual mdia de intensidade da dor resultou na
diminuio de 6,1-4,5 no grupo de dispositivo do estudo (P = 0,001) e 6,0-4,7 no
grupo controle (P = 0,003) o que no houve diferena significativa entre os grupos
(P=0,61). No entanto, o grupo estudado demonstrou uma reduo significativamente
maior na escala de Likert de avaliaes do impacto da dor nas costas na cama (P =
0,007), levantando-se da posio sentada (P = 0,02) e caminhada (P = 0,001) do
que o grupo controle. Houve tambm uma reduo significativa no uso de
medicao analgsica no grupo de estudo (P = 0,01). A BellyBra e tubigrip foram
ambos associados a uma reduo na severidade da dor nas costas relacionadas
com a gravidez. O BellyBra foi mais eficaz que tubigrip, no entanto, a atenuar o
impacto da dor de uma srie de atividades fsicas que constituem a vida cotidiana.
Para comparar o efeito de um programa de exerccios fsicos em
solo versus hidroginstica na dor lombar ou dor plvica durante a gravidez, Granath
et. al. (2006) realizaram um ensaio clnico controlado aleatrio com trs centros de
cuidados pr-natais. Participaram 390 gestantes saudveis sendo solicitado um
programa de exerccios fsicos em terra ou hidroginastica, uma vez por semana
durante a gravidez verificando dor lombar relacionadas com a gravidez ou dor
relacionada com a gravidez da cintura plvica, ou ambos. Obteve-se que com a
hidroginstica, a dor lombar relacionada com a gravidez diminuiu (p =0,04) mais que
as dores nas costas relacionadas com a gravidez (p =0,03) em um programa de
exerccios fsicos em terra. Concluindo-se assim que a hidroginstica pode ser
recomendada para o tratamento da lombalgia durante a gravidez. Os benefcios de
um programa de exerccios fsicos em terra so questionveis e avaliao adicional
necessria.
Um estudo randomizado controlado para avaliar se um programa de
treinamento de 12 semanas durante a gravidez pode prevenir e / ou tratar da dor
lombo-plvica foi realizado no Hospital Universitrio de Trondheim e trs clnicas de
fisioterapia ambulatorial por Morkved et. al. (2007). Foram inclusas 301 nulparas em
20 semanas de gravidez e alocados aleatoriamente para um grupo de formao
(148) ou um grupo de controle (153). As medidas de desfecho foram os sintomas
auto-relatados de dor lombo-plvica (uma vez por semana ou mais), licena por
doena e estado funcional. Um desenho da dor foi usado para documentar a rea
dolorida do corpo. A interveno incluiu o treinamento dos msculos do assoalho
plvico diariamente em casa e na formao de grupos semanais durante 12
semanas, incluindo exerccios aerbicos, de fortalecimento do assoalho plvico e
exerccios adicionais, bem como informaes relacionadas gravidez. Com 36
semanas de gestao, as mulheres no grupo de treinamento eram significativamente
menos provveis em relatar a dor lombo-plvica: 65/148 (44%) versus 86/153 (56%)
(p = 0,03). Trs meses aps o parto, a diferena foi de 39/148 (26%) no grupo de
treinamento versus 56/153 (37%) no grupo controle (p = 0,06). No houve diferena
por doena durante a gravidez, mas as mulheres no grupo treinamento tiveram
significativamente (p = 0,01) maior pontuao na condio funcional. As 12 semanas
de programa de treinamento especialmente concebido durante a gravidez foi eficaz
na preveno da dor lombo-plvica durante a gravidez.
2.5 HDROTERAPA
A hidroterapia vem sendo aplicada como um recurso para
reabilitao em diferentes reas. A reabilitao aqutica ou hidroterapia (do grego:
"hydor", "hydatos" = gua / "therapeia" = tratamento) vem sendo descrita desde a
civilizao Grega, por volta de 500 a. C, e utilizada em pacientes com doenas
reumatolgicas, ictercia, tratamento de imerso para espasmos musculares e
doenas articulares (460-375 a.C.). Aps declnio, extino e ressurgimento da
tcnica no decorrer dos sculos, foi em meados do sculo XX que um austraco,
Winterwitz (1834-1912), fundou uma escola de hidroterapia que realizavam estudos
cientficos que estabeleceram uma base fisiolgica aceitvel para a hidroterapia e
dados importantes a respeito das propriedades fsicas da gua e seus efeitos
termorreguladores no corpo, o que serviram de impulso para utilizao dos
turbilhes e exerccios subaquticos utilizados regularmente no inicio do sculo XX.
Assim, Dr. Simon Baruch foi um dos primeiros norte-americanos a ensinar a
hidroterapia e publicar os livros "O uso da gua na medicina moderna" e "Princpios
e prtica da hidroterapia. No Brasil, a hidroterapia cientfica teve incio na Santa
Casa do Rio de Janeiro com banhos de gua doce e salgada. Naquela poca a
entrada principal da Santa Casa era banhada pelo mar (em meados de 1922).
Atualmente, a fisioterapia aqutica vem sendo cada vez mais frequente nos
currculos acadmicos, com cerca de 62% de incluso nos currculos bsicos
(BASOL et. al., 2006).
2.6 EFETOS FSOLGCOS E TERAPEUTCOS DA GUA
Os efeitos fisiolgicos sobre a agua aquecida devem-se ao fato de
que a temperatura da gua est acima da temperatura da pele, a qual normalmente
de 33,5C. O corpo ganha calor atravs das reas que esto debaixo d'gua,
porm s consegue perd-lo a partir do sangue nos vasos cutneos e glndulas
sudorparas das regies expostas como face e pescoo. O corpo ganha calor da
gua a partir da converso de energia durante o exerccio. medida que a pele se
torna aquecida, os vasos sanguneos superficiais dilatam-se e o suprimento
sanguneo perifrico aumentado. A frequncia cardaca aumenta com a elevao
da temperatura. Quando o paciente entra na piscina os vasos cutneos se
constringem causando elevao da presso arterial. Durante a imerso os arterolos
dilatam-se produzindo uma reduo na resistncia perifrica, ocasionando a queda
na presso arterial. Uma elevao de temperatura aumenta o metabolismo e, com
isso, aumenta a demanda de oxignio e a produo de dixido de carbono fazendo
com que a frequncia respiratria aumente. O calor relativamente brando da gua
reduz a sensibilidade das terminaes nervosas sensitivas. Na pele h clareamento
devido vasoconstrio, seguido pela colorao rsea e a seguir a vermelhido
ocasionada pela dilatao. O contato prolongado com a gua macera a ceratina que,
por absoro de gua se torna mole, espessa e branca (BASOL et.al., 2006).
O uso da gua no tratamento de patologias constitui uma prtica
antiga e que at hoje continua tendo diversas aplicaes. O corpo como um todo, ou
parte dele, pode ser tratado em programas de reabilitao. A patologia para qual
prescrita, determina o tipo de hidroterapia usada e seu mtodo de aplicao.
(BASOL et.al., 2006).
Os efeitos teraputicos dos exerccios so: alvio das dores e do
espasmo muscular; relaxamento; manuteno ou aumento da amplitude de
movimentao das articulaes; reduo de msculos paralisados; fortalecimento
dos msculos e desenvolvimento de sua fora e resistncia; melhora das atividades
funcionais da marcha; aumento da circulao sangunea; reforo da moral do
paciente pelas atividades recreacionais proporcionando a ele confiana para
alcanar mxima independncia funcional (BASOL et. al., 2006).
2.7 TCNCAS UTLZADAS NA HDROTERAPA
2.7.1 Mtodo Halliwick
Este mtodo foi criado por McMillian em 1949 na Halliwick School for
Girls, em Southgate, Londres, sendo inicialmente uma atividade recreativa que
priorizava o desenvolvimento individual na gua, no qual se treinava pacientes que
tinham incapacidades para nadar. O mtodo original sofreu alteraes no decorrer
dos anos, e foi adotadas tcnicas adicionais de acordo com os princpios de
adaptao ambiental, restaurao do equilbrio, inibio e facilitao. Essa tcnica
tem sido utilizada no tratamento de pacientes peditricos e/ou adultos com
alteraes de desenvolvimento e disfunes neurolgicas (BASOL et.al., 2006).
2.7.2 Mtodo dos anis de Bad Ragaz
Esta tcnica originou-se na Alemanha, porm nome Bad Ragaz tem
origem de uma cidade Suia situada ao redor de um SPA de guas mornas, sendo
trs piscinas cobertas. O dr. Knupfer psen tinha como objetivo promover a
estabilizao do tronco e das extremidades atravs de padres de movimentos
bsicos e, se resistidos, realizados segundo os planos anatmicos. O paciente em
decbito dorsal era posicionado com auxilio de "anis ou flutuadores colocados em
regies de pelve, tornozelo e pescoo. Em 1967, a Dra. Bridgt Davis acrescentou a
tcnica a facilitao neuromuscular proprioceptiva (diagonais), publicando-a em
alemo. Tem-se como objetivo da tcnica, portanto, a reduo de tnus muscular,
pr-treinamento de marcha, estabilizao de tronco, fortalecimento muscular e
melhora da amplitude articular (BASOL et.al., 2006).
2.7.3 Mtodo Watsu
Mtodo criado por Harold Dull em 1980, chamado tambm de "Water
Shiatsu, aquashiatsu ou hidroshiatsu, aplica alongamentos e movimentos do shiatsu
zen na gua. So alongamentos passivos, mobilizaes articulares e presses nos
acupontos ("tsubos) a fim de reequilibrar as energias de acordo com os meridianos
(caminhos de energia). As posies utilizadas podem ser do tipo simples na qual se
utilizam movimentos bsicos e de flutuao, ou posies complexas chamadas de
bero. Atravs da organizao Worldwide Aquatic Boby Work Association
(Associao Mundial de Trabalho Corporal Aqutico), na Escola de Shiatsu e
Massagem localizado em Harbin Hot Springs, Middletown California-EUA, o autor da
tcnica, Harold Dull, ministra e orienta cursos de watsu e outras tcnicas de trabalho
corporal (BASOL et.al., 2006).
2.8 HDROTERAPA NA LOMBALGA GESTACONAL
Terapia aqutica uma alternativa para o tratamento de dores na
coluna e suas disfunes. As propriedades fsicas nicas da gua fazem dele um
meio ideal para a reabilitao das leses lombares. Programas aquticos podem ter
bons resultados funcionais quando usados como tratamento unico ou integradas a
outros metodos como atividades em terra. Alguns especialistas ortopdicos
consideram que a reabilitao aqutica ajuda no tratamento de leses na coluna
vertebral em geral ((BASOL et.al., 2006).
Para examinar a eficcia do exerccio aqutico teraputico no
tratamento da lombar Waller et. al. (2009) realizadou uma revisao sistematica
utilizando estudos relevantes publicados entre 1990 e 2007. Todos os ensaios
clnicos utilizaram um controle Disability ndex group Oswestry, Questionrio de Dor
McGill, escala de avaliao subjetiva da dor (escala visual analgica, por exemplo) e
nmero de dias de trabalho perdidos como resultado direto da dor lombar. A
qualidade metodolgica foi avaliada usando a escala de Pedro. Foram encontrados
trinta e sete ensaios e sete foram aceitos na reviso. Neste estudo se afirma que
aqutico teraputico tem um efeito benfico na lombalgia, no entanto, no melhor do
que outras intervenes. A qualidade metodolgica foi considerada baixa em todos
os estudos includos. A heterogeneidade entre os estudos, em nmero de
indivduos, os sintomas duraes, as intervenes e comunicao de resultados,
exclua qualquer extensa meta-anlise do resultado. Porm houve provas suficientes
para sugerir que o exerccio aqutico teraputico potencialmente benfica para
pacientes que sofrem de lombar crnica dor e relacionadas a gravidez.
Uma pesquisa desenvolvida de carter descritivo atravs de um
levantamento bibliogrfico realizado por Costa et. al. (2010) quis verificar os efeitos
da hidrocinesioterapia na lombalgia gestacional buscando dados de 2008 a 2010. a
busca resultou em 59 fontes de pesquisa, sendo 35 livros, 20 artigos de revistas, 2
dissertaes de mestrado e 1 trabalho de especializao. O resultado desta
pesquisa evidenciou os benefcios trazidos pela hidrocinesioterapia no alivio das
dores lombares devido ao relaxamento induzido pelo calor da gua, diminuio do
estresse articular devido ao empuxo e a fora da gravidade reduzida, promovendo
assim exerccios amplos e sem algias, com isso fortalecendo grupos musculares
debilitados, alongando a musculatura encurtada, e, consequentemente, melhorando
a coordenao, o equilbrio e a postura dos pacientes envolvidos.
Os efeitos da hidrocinesioterapia sobre o sistema msculo-
esqueltico em gestantes no estudo de Luca (2005) focou-se no sexto e stimo ms
de gestao, relacionando, alm da parte fsica, tambm a influncia desta atividade
sobre sistema emocional das pacientes. Para isso foi encontrada uma amostra de
trs gestantes, caracterizando esta pesquisa como exploratria multicaso qualitativa
onde a ficha de dados das pacientes apresentava uma avaliao da escala visual
anloga de dor. Com este estudo pde-se observar uma melhora nos trs aspectos
propostos: melhora nas atividades de vida diria, melhora quanto ao lado emocional
e reduo da dor lombar nas trs gestantes. Dessa forma, o plano de tratamento
proposto na hidroterapia mostrou-se eficaz para a reduo das algias, melhora da
auto-estima e disposio para realizao das atividades de vida diria+
7 CONCL,SO
A gestao gera grandes e diversas mudanas corporais. Ao longo
dela, a mulher sofre mudanas fisiolgicas, as quais so provocadas por
necessidades funcionais e anatmicas. Essas alteraes fisiolgicas afetam o
sistema msculo-esqueltico provocando, frequentemente, algias gestacionais, entre
elas a dor lombar.
Nota-se que a prevalncia encontrada na literatura (54% a 84,1%
das mulheres) da dor lombar to grande que muitas vezes vista como um
sintoma comum, assim como algumas queixas que por no caracterizarem doenas
definidas, considerado sinais tpicos da gravidez. A no especificidade de tais
queixas passa a ser determinante para que elas sejam de certa forma,
negligenciadas.
A histria pregressa de dor anterior gestao, mltiplas gestaes,
ndice de massa corporal, histria de hipermobilidade e amenorria so fatores de
risco para a dor lombar neste perodo.
Dentre as causas da dor lombar, as mais comuns apontadas pela
literatura incluem ms posturas, desequilbrio das estruturas passivas osteo-
ligamentares e ativas musculares que resultam em instabilidade do complexo lombo-
plvico entre outros fatores extrnsecos como inatividade, posturas hipocinticas ou
leses que geram desequilbrios entre comprimento, fora, resistncia e
coordenao muscular.
Em consequncia, a lombalgia gestacional gera afastamento
do trabalho, inabilidade motora, i nsnia, desconforto e at mesmo
depresso.
Alguns trabalhos tm demonstrado que mulheres com uma condio
fsica melhor apresentam menos chances de desenvolver lombalgia durante
gestao. A aquisio de novos hbitos posturais, a realizao de exerccios
teraputicos e tcnicas de relaxamento proporcionam uma melhor preservao da
musculatura.
A hidroterapia, nos seus diferentes mtodos, pode ser uma das
alternativas de preveno e tratamento da lombalgia gestacional, como tambm de
outras alteraes psicolgicas e msculo-esqueleticas geradas neste perodo.
Portanto, o alvio da lombalgia deve ser preocupao dos
profissionais de sade na assistncia pr-natal. De fato, a lombalgia pode ser um
sintoma, porm em graus maiores causa incapacidades, devendo ser considerada
como doena e tratada.
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