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Artigo Especial

I Diretriz de Ressuscitao Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergncia da Sociedade Brasileira de Cardiologia: Resumo Executivo
I Guideline for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Brazilian Society of Cardiology: Executive Summary Maria Margarita Gonzalez, Sergio Timerman, Renan Gianotto de Oliveira, Thatiane Facholi Polastri, Luis Augusto Palma Dallan, Sebastio Arajo, Silvia Gels Lage, Andr Schmidt, Claudia San Martn de Bernoche, Manoel Fernandes Canesin, Frederico Jos Neves Mancuso, Maria Helena Favarato
Sociedade Brasileira de Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ Brasil

Resumo
Apesar de avanos nos ltimos anos relacionados preveno e a tratamento, muitas so as vidas perdidas anualmente no Brasil relacionado parada cardaca e a eventos cardiovasculares em geral. O Suporte Bsico de Vida envolve o atendimento s emergncias cardiovasculares principalmente em ambiente pr-hospitalar, enfatizando reconhecimento e realizao precoces das manobras de ressuscitao cardiopulmonar com foco na realizao de compresses torcicas de boa qualidade, assim como na rpida desfibrilao, por meio da implementao dos programas de acesso pblico desfibrilao. Esses aspectos so de fundamental importncia e podem fazer diferena no desfecho dos casos como sobrevida hospitalar sem sequelas neurolgicas. O incio precoce do Suporte Avanado de Vida em Cardiologia tambm possui papel essencial, mantendo, durante todo o atendimento, a qualidade das compresses torcicas, adequado manejo da via area, tratamento especfico dos diferentes ritmos de parada, desfibrilao, avaliao e tratamento das possveis causas. Mais recentemente d-se nfase a cuidados psressuscitao, visando reduzir a mortalidade por meio do reconhecimento precoce e tratamento da sndrome ps-parada cardaca. A hipotermia teraputica tem demonstrado melhora significativa da leso neurolgica e deve ser realizada em indivduos comatosos ps-parada cardaca. Para os mdicos que trabalham na emergncia ou unidade de terapia intensiva de grande importncia o aperfeioamento no tratamento desses pacientes por meio de treinamentos especficos, possibilitando maiores chances de sucesso e maior sobrevida.

Introduo
Embasada no consenso cientfico internacional de 2010 e atualizada com algumas novas evidncias cientficas recolhidas nesses dois ltimos anos, ocorre a edio da I Diretriz de Ressuscitao Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares da Sociedade Brasileira de Cardiologia que visa atender s realidades brasileiras. Aspectos epidemiolgicos Apesar de avanos nos ltimos anos relacionados preveno e a tratamento, muitas so as vidas perdidas anualmente no Brasil relacionadas parada cardiorrespiratria (PCR), ainda que no tenhamos a exata dimenso do problema pela falta de estatsticas robustas a esse respeito. Os avanos tambm se estendem legislao sobre acesso pblico desfibrilao e obrigatoriedade de disponibilizao de desfibrilador externo automtico (DEA), bem como no treinamento em ressuscitao cardiopulmonar (RCP), misso em que a Sociedade Brasileira de Cardiologia apresenta, h muitos anos, uma posio de destaque. Podemos estimar algo em torno de 200.000 PCRs ao ano no Brasil, sendo metade dos casos em ambiente hospitalar, e a outra metade em ambiente extra-hospitalar. Suporte bsico de vida no adulto para profissionais de sade A realizao imediata de RCP em uma vtima de PCR, ainda que apenas com compresses torcicas no pr-hospitalar, contribui sensivelmente para o aumento das taxas de sobrevivncia1-6. Portanto, as aes realizadas durante os minutos iniciais de atendimento a uma emergncia so crticas em relao sobrevivncia da vtima, o que inclui o Suporte Bsico de Vida (SBV). Em uma situao de PCR, um mnemnico pode ser utilizado para descrever os passos simplificados do atendimento em SBV: o CABD primrio 7,8. Checar responsividade e respirao da vtima, chamar por ajuda, checar o pulso da vtima, compresses torcicas (30 compresses), abertura das vias areas, boa ventilao (2 ventilaes aps 30 compresses torcicas), desfibrilao.

Palavras-chave
Parada Cardaca, Massagem Cardaca, Ressuscitao Cardiopulmonar, Hipotermia.
Correspondncia: Maria Margarita Castro Gonzalez Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 44 - Cerqueira Csar - CEP 05403-900, So Paulo, SP Brasil. E-mail: maria.gonzalez@incor.usp.br, margarita.gonzalez@grupofleury.com.br Artigo recebido em 1/11/12; revisado em 1/11/12; aceito em 13/11/12.

DOI: 10.5935/abc.20130022

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Deve-se, antes de qualquer atendimento em ambiente extra-hospitalar, verificar a segurana do local. Com o local seguro, ao abordar a vtima, toque-a pelos ombros. Observe se h movimento torcico de respirao em menos de 10segundos e se estiver ausente ou se a vtima estiver apenas com gasping, chame ajuda imediatamente ligando para o nmero local de emergncia. Verifique o pulso da vtima em menos de 10 segundos e, caso haja pulso, aplique uma ventilao a cada 5 a 6 segundos e cheque o pulso a cada 2minutos; se no detectar pulso na vtima ou estiver em dvida, inicie os ciclos de compresses e ventilaes. Inicie ciclos de 30compresses e 2 ventilaes, considerando que existe um dispositivo de barreira (por exemplo, mscara de bolso para aplicar as ventilaes). Para realizao das compresses torcicas: posicione-se ao lado da vtima que deve ter o trax desnudo, coloque a regio hipotnar da mo sobre o esterno da vtima e a outra mo sobre a primeira, entrelaando-a, estenda os braos e se posicione cerca de 90 acima da vtima, comprima na frequncia de, no mnimo, 100 compresses/minuto, com profundidade de, no mnimo, 5 cm e permita o retorno completo do trax aps cada compresso, sem retirar o contato das mos com o mesmo. Minimize interrupes das compresses e reveze com outro socorrista a cada dois minutos para evitar a fadiga e compresses de m qualidade. Para no retardar o incio das compresses torcicas, a abertura das vias areas deve ser realizada somente depois de aplicar trinta compresses. As ventilaes devem ser realizadas em uma proporo de 30 compresses para 2 ventilaes com apenas um segundo cada, fornecendo a quantidade de ar suficiente para promover a elevao do trax. Independentemente da tcnica utilizada para aplicar ventilaes, ser necessria a abertura de via area, que poder ser realizada com a manobra da inclinao da cabea e elevao do queixo e, se houver suspeita de trauma, a manobra de elevao do ngulo da mandbula. A ventilao com a bolsa-vlvula-mscara deve ser utilizada na presena de dois socorristas, um responsvel pelas compresses e outro por aplicar as ventilaes com o dispositivo. Em vtima que no respira ou respira de forma anormal (somente gasping), porm apresente pulso, se encontra, portanto, em PCR. Nesses casos, realize uma ventilao a cada 5 a 6segundos para vtimas adultas. Para crianas e lactentes, aplique uma ventilao a cada 3 a 5 segundos. A desfibrilao precoce o tratamento especfico para PCR em FV/Taquicardia Ventricular sem pulso, pode ser realizada com um equipamento manual (somente manuseado pelo mdico) ou com o DEA, que poder ser utilizado por qualquer pessoa assim que possvel. Esse aparelho pode ser manuseado por leigos, e os passos para seu manuseio se resume em lig-lo e seguir as instrues que sero dadas por ele. A Tabela 1 inclui as principais orientaes quanto s compresses, ventilaes e uso do DEA. Suporte avanado de vida em cardiologia no adulto Dos adultos vtimas de parada cardaca em ambiente intrahospitalar, grande parte apresenta ritmo de Atividade eltrica sem pulso (37%) e Assistolia (39%) como ritmo inicial de PCR9. Os ritmos de Fibrilao Ventricular e Taquicardia Ventricular sem pulso (FV/TVSP) so responsveis por 23% a 24% dos eventos

Tabela 1 Orientao para realizao das compresses torcicas, ventilaes e uso do desfibrilador externo automtico em adultos
Classe de recomendao Classe I Classe IIa Classe IIa Classe IIa Classe IIa Classe IIa Classe IIa Classe III Classe IIb Classe III Classe I Classe IIa Classe IIa Classe IIb Classe I Indicao Realizao de compresses torcicas efetivas em todos pacientes em parada cardaca Realizao de compresses na frequncia mnima de 100 compresses/minuto Realizao de compresses na profundidade mnima de 5 cm Permitir retorno completo do trax aps cada compresso Minimizar interrupes das compresses Revezamento da RCP a cada 2 minutos para evitar fadiga e diminuir qualidade das compresses Aplicao de ventilaes com fornecimento da quantidade de ar suficiente para promover a elevao do trax Realizar hiperventilao durante as manobras de RCP Abertura da via area com a inclinao da cabea/elevao do queixo ou elevao do ngulo da mandbula Pausar as compresses para aplicar ventilaes em pacientes com via area avanada instalada Desfibrilao o tratamento de escolha para Fibrilao Ventricular/Taquicardia Ventricular sem pulso As quatro posies das ps (anterolateral, anteroposterior, direita-anterior infraescapular, esquerda-anterior infraescapular) so equivalentes quanto eficcia do choque Para crianas de 1 a 8 anos recomenda-se utilizar atenuador de carga se disponvel Para crianas < 1 ano de idade, um desfibrilador manual prefervel; se no estiver disponvel, um DEA com atenuador de carga pode ser usado; se nenhuma dessas opes estiverem disponveis, poder utilizar o DEA com ps para adultos Recomenda-se programas de acesso pblico desfibrilao em locais onde existe grande chance de ocorrer parada cardaca (aeroportos, academias, clubes) Nvel de evidncia B B B B B B C B C B A B C C B

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de PCR em ambiente intra-hospitalar, apresentando as maiores taxas de sobrevida, 36 a 37%. A sobrevida geral, considerando todos os ritmos de PCR, de 18% 9,10. Manejo da via area A escolha do melhor mtodo de ventilao deve ser feita com base na experincia do socorrista, sendo aceitvel a utilizao do dispositivo de bolsa-vlvulamscara, isoladamente ou em combinao com a cnula orotraqueal, assim como a mscara larngea, o combitube ou o tubo larngeo. O uso de oxignio a 100% razovel durante as manobras de RCP com o objetivo de aumentar a oxi-hemoglobina arterial e a oferta de oxignio. Embora a exposio prolongada a 100% seja txica, no existem evidncias que ocorra toxicidade com a exposio breve, como no cenrio da RCP em adultos. A ventilao com dispositivo bolsa-vlvula-mscara um mtodo aceitvel para a ventilao durante as manobras de RCP , mas requer treinamento contnuo para seu uso adequado. Idealmente, esse dispositivo deve ser utilizado por 2 socorristas. Durante a RCP, devem ser realizadas 2ventilaes aps 30 compresses torcicas. No caso de PCR intra-hospitalar por FV/TV refratria e, principalmente, por AESP /assistolia, a ventilao com cnula orotraqueal o mtodo mais recomendado no manejo da via area. A interrupo da realizao das compresses torcicas por motivo da intubao orotraqueal dever ser minimizada ao extremo, e a intubao dever ser realizada somente em momento oportuno, quando no for interferir com as outras manobras de ressuscitao. O treinamento e retreinamento nessa habilidade so recomendados para socorristas que realizam esse procedimento. No h evidncias na literatura sobre o melhor momento para realizar a intubao orotraqueal durante o atendimento da PCR. Aps a colocao da cnula traqueal, necessrio checar se o seu posicionamento est correto, o que feito inicialmente pela avaliao clnica que consiste na visualizao da expanso torcica e da condensao do tubo durante a ventilao e na ausculta em 5 pontos: epigstrio, base pulmonar esquerda, base pulmonar direita, pice pulmonar esquerdo e pice pulmonar direito, preferencialmente nessa ordem. Alm disso, o posicionamento correto do tubo deve ser confirmado com a utilizao de um dispositivo. O mais indicado a capnografia quantitativa, mas na sua ausncia pode-se utilizar dispositivos detectores esofgicos e detectores de CO211-14. Deve-se manter a ventilao e oxigenao com intervalo de uma ventilao a cada 6 a 8 segundos, o que corresponde a 8 a 10 ventilaes por minuto de maneira assncrona s compresses torcicas, que devem ser mantidas em frequncia igual ou superior a cem por minuto15,16. Monitorizao durante a PCR O dixido de carbono exalado no final da expirao (expressado em mmHg PETCO2) detectado pela capnografia quantitativa em pacientes intubados correlacionado com a qualidade da RCP e com o retorno da circulao espontnea (RCE). Durante a PCR no tratada, a produo de CO2 mantida, porm no existe liberao pelos pulmes, sendo a presena de dbito cardaco a maior determinante da liberao do PETCO2. Os valores do PETCO2 so correlacionados com o RCE e com a presso de perfuso coronria. Valores <10mmHg revelam pouca probabilidade de RCE, indicando a necessidade de melhora na qualidade da RCP17-20. Outro mecanismo muito til para a monitorizao da RCP a medida da presso arterial diastlica (PAD) naqueles pacientes que dispem de monitorizao arterial invasiva no momento da PCR. Seu valor correlacionado com a presso de perfuso coronria e com o RCE. Nas situaes em que a presso de relaxamento (diastlica) < 20 mmHg, razovel considerar melhorar a qualidade da RCP , melhorando as compresses torcicas e as drogas vasoativas. Vale ressaltar que a presena de dispositivos arteriais tambm pode reduzir o tempo de interrupo da RCP na checagem de pulso em pacientes com atividade eltrica organizada. Saturao venosa central < 30% relacionada impossibilidade de atingir o RCE; sugerindo-se ento que, durante a PCR, necessrio manter valores acima de 30%. Na Tabela 2, as principais recomendaes no manejo da via area e monitorizao durante a PCR. Manejo da parada cardaca A parada cardaca pode ser causada por quatro ritmos: Fibrilao Ventricular (FV), Taquicardia Ventricular Sem Pulso (TVSP), Atividade Eltrica Sem Pulso (AESP) e Assistolia. A sobrevida dos pacientes depende da integrao do SBV, do suporte avanado de vida em cardiologia (SAVC) e dos cuidados ps-ressuscitao.

Tabela 2 Orientao de ventilao com via area avanada e monitorizao durante a Parada Cardiorrespiratria
Classe de recomendao Classe IIa Classe I Classe IIa Classe IIa Classe IIa Indicao Intubao orotraqueal na parada cardiorrespiratria intra-hospitalar por fibrilao ventricular/taquicardia ventricular sem pulso refratria ou atividade eltrica sem pulso/assistolia Capnografia quantitativa para checagem do posicionamento do tubo orotraqueal Detectores esofgicos para checagem do posicionamento do tubo orotraqueal na ausncia de capnografia quantitativa Monitorizao do dixido de carbono exalado (> 10 mmHg) como indicador de qualidade de reanimao Intubao orotraqueal na parada cardiorrespiratria intra-hospitalar por fibrilao ventricular/taquicardia ventricular sem pulso refratria ou atividade eltrica sem pulso/assistolia Nvel de evidncia C A B B C

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As pausas durante as manobras de RCP devem ser minimizadas e restritas a checagem de ritmo, desfibrilao, checagem de pulso quando houver ritmo organizado e breve pausa para obteno e confirmao de uma via area avanada21,22. A monitorizao da qualidade da RCP fortemente recomendada. O atraso no incio da administrao de vasopressores para alm dos primeiros cinco minutos de PCR, bem como a demora em instalar via area avanada podem estar associados a pior prognstico. Assim, pode-se sugerir o incio do uso de vasopressores nos primeiros ciclos de RCP23-25. Durante a tentativa de ressuscitao, o socorrista deve tentar identificar a causa da PCR diagnstico diferencial. A maioria das causas de parada pode ser resumida na memorizao mnemnica 5 Hs e 5 Ts, a saber: Hipxia, Hipovolemia, Hidrognio (acidose), Hiper/Hipocalemia, Hipotermia; Txicos, Tamponamento cardaco, Tenso no trax (pneumotrax hipertensivo), Trombose coronria (infarto agudo do miocrdio), Tromboembolismo pulmonar26-28. Para o ideal atendimento da PCR, alm de nfase na RCP de boa qualidade, deve-se atentar ao papel de cada um na equipe de ressuscitao. O treinamento do atendimento de PCR em equipe minimiza erros e recomendado29. Os dois princpios fundamentais do bom trabalho em equipe so: liderana e comunicao efetiva30,31. Assim, a cada atendimento, deve haver um profissional que assuma o papel de lder na conduo do caso. Esse profissional deve garantir que todas as tarefas sejam compreendidas e executadas pelos diferentes membros da equipe, incorporar novas informaes, reavaliar o caso, centralizar a comunicao entre os membros da equipe e avaliar o desempenho de seus colegas, garantindo RCP de boa qualidade, controle adequado da via area e segurana na manipulao do desfibrilador. Tratamento da fibrilao ventricular e taquicardia ventricular sem pulso Quando a monitorizao com desfibrilador manual revela ritmo de FV/TVSP , a prioridade deve ser a desfibrilao o mais precoce possvel, assim que disponvel, uma vez que durao da arritmia fator prognstico para o sucesso da desfibrilao, sendo mximo se a desfibrilao realizada com desfibrilador manual ou automtico em at 3 minutos do incio da FV. Durante a reanimao, devem se consideradas drogas vasopressoras e antiarrtmicas, bem como identificar e tratar causas potencialmente reversveis26-28. Se um desfibrilador bifsico estiver disponvel, a energia do choque deve ser entre 120-200J conforme as orientaes do fabricante. Se o socorrista desconhece as orientaes do fabricante o choque deve ser administrado com a energia mxima disponvel no aparelho. Se um desfibrilador monofsico estiver disponvel, o choque deve ser administrado com 360J assim como os choques subsequentes26. Aps o primeiro choque, preferencialmente com desfibrilador bifsico, procede-se RCP por 2 minutos, seguida de checagem de ritmo no monitor. Caso FV/TV persista, procede-se a um novo choque de alta energia, seguido por RCP durante 2 minutos. O melhor momento para administrar o vasopressor no estabelecido, devendose considerar seu incio aps o estabelecimento do acesso venoso. A administrao precoce poderia otimizar o fluxo sanguneo miocrdico antes do prximo choque. H evidncias sugerindo que o incio precoce das drogas melhore o prognstico21,24,25. Em qualquer ritmo de PCR, a primeira droga a ser utilizada deve ser um vasopressor. Embora o nvel de evidncia seja limitado, recomenda-se administrao de adrenalina 1 mg a cada trs a cinco minutos32. A primeira ou segunda dose de adrenalina pode ser substituda por vasopressina 40 U. Caso haja persistncia de FV ou TVSP , apesar da RCP , desfibrilao e vasopressor, indica-se um antiarrtmico: amiodarona (antiarrtmico de escolha) ou lidocana. A amiodarona, um antiarrtmico classe III de Vaughan-Williams, a droga antiarrtmica de primeira escolha no tratamento da FV/TVSP refratria aps a droga vasopressora e nova desfibrilao. As recomendaes no manejo da PCR em FV/TVSP esto na Tabela 3. A Figura 1 ilustra o Algoritmo do Tratamento da PCR em fibrilao ventricular/Taquicardia ventricular sem pulso. Tratamento da assistolia e da atividade eltrica sem pulso (AESP) So ritmos em que a desfibrilao no est indicada. Devese, ento, promover RCP de boa qualidade, aplicar as drogas indicadas e procurar identificar e tratar as causas reversveis27. Se no momento da checagem de ritmo, aps dois minutos contnuos de RCP , houver um ritmo organizado no monitor, procede-se checagem do pulso central carotdeo por cinco a 10 segundos. Caso no haja pulso palpvel nesse perodo, identifica-se AESP . Para ritmo de Assistolia ou AESP , um vasopressor, adrenalina ou vasopressina pode ser administrado com o objetivo de incrementar o fluxo sanguneo cerebral e miocrdico33. O uso rotineiro de atropina no recomendado.

Tabela 3 Orientao das medicaes para fibrilao ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso
Classe de recomendao Classe IIb Classe IIb Classe IIb Classe IIb Indicao Vasopressor para PCR refratria a desfibrilao e RCP Amiodarona para PCR refratria a desfibrilao, RCP e vasopressor Lidocana como antiarrtmico se amiodarona no estiver disponvel Sulfato de magnsio para toro das pontas associada a QT longo Nvel de evidncia A A B B

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Drogas: Adrenalina 1 mg a cada 3-5 min Amiodarona 300 mg para FV/TVSP refratria no responsiva a desfibrilao e vasopressor.2 dose: 150 mg Devem ser feitas em bolus, seguidas de flush de 20 ml de soluo fisiolgica

Figura 1 Algoritmo do tratamento da parada cardaca em Fibrilao ventricular/Taquicardia ventricular sem pulso.

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O uso da vasopressina no lugar da primeira ou segunda dose de adrenalina pode ser realizado, mas metanlise no demonstrou diferenas entre as duas para nenhum dos ritmos de PCR. No h evidncia clara de benefcio teraputico com uso rotineiro de atropina no tratamento da PCR em AESP . AESP e Assistolia podem ser causadas por condies reversveis e tratadas com sucesso se forem detectadas. Durante os 2 minutos de RCP , os socorristas devem lembrar dos 5Hs e 5Ts. Na AESP , quando existe a suspeita de um tromboembolismo pulmonar, a administrao emprica de trombolticos deve ser considerada. As recomendaes para o manejo da PCR em assistolia e AESP so ilustradas na Tabela 4. A Figura 2 ilustra o Algoritmo do tratamento da parada cardaca em Atividade eltrica sem pulso ou Assistolia. Vias para administrao de medicamento Durante a parada cardaca a prioridade sempre ser administrar RCP de boa qualidade e desfibrilao imediata; a administrao de drogas ser secundria. Depois da tentativa de desfibrilao, os socorristas devem estabelecer um acesso intravenoso (IV) ou intrasseo (IO), sem interrupo das compresses torcicas. Deve-se escolher, de preferncia, o acesso venoso perifrico nos membros superiores (veia antecubital). Se no for possvel estabelecer acesso IV, a via intrassea (IO), para administrao de drogas, pode proporcionar concentraes plasmticas adequadas, similares s alcanadas pelo acesso intravenoso. A administrao de medicamentos por um acesso central pode ser considerada se no houver nenhuma contraindicao. Estudos tm demonstrado que drogas como lidocana, adrenalina, atropina, naloxone e vasopressina podem ser absorvidas por via endotraqueal. Porm, a administrao intravenosa (IV) ou intrassea (IO) de medicamentos prefervel administrao endotraqueal Cuidados ps-ressuscitao cardiopulmonar Cuidados organizados ps-PCR com nfase em programas multidisciplinares tm como finalidade diminuir, numa fase inicial, a mortalidade associada instabilidade hemodinmica e, como consequncia, limitar o dano cerebral e a leso nos demais rgos. O tratamento deve estar direcionado para disponibilizar um suporte que inclua ressuscitao volmica, uso de drogas vasoativas, ventilao mecnica e o emprego de dispositivos de assistncia circulatria. O termo sndrome ps-PCR se refere a um processo fisiopatolgico complexo de leso tecidual secundria isquemia, com injria adicional de reperfuso34. Nessa sndrome, esto presentes e so reconhecidos quatro componentes principais: injria cerebral, disfuno miocrdica, isquemia de reperfuso e interveno na patologia precipitante35. Aps o RCE, obteno de uma via area definitiva adequada para suporte da ventilao mecnica se faz necessria. nesse momento, por exemplo, que uma mscara larngea colocada em regime de emergncia deve ser trocada por uma cnula orotraqueal. A oxigenao do paciente deve ser monitorizada de forma contnua com oximetria de pulso. O capngrafo, quando disponvel, pode auxiliar no estabelecimento da via area definitiva em local apropriado. Na ausncia de contraindicaes, a cabeceira do leito deve ser mantida elevada ao menos a 30 para prevenir edema cerebral, broncoaspirao e pneumonia associada ventilao mecnica. A respeito da oferta ideal de oxignio, a recomendao que, j na primeira hora, a frao inspirada de oxignio (FIO 2) seja ajustada para uma saturao arterial entre 94%e96%, evitando assim a hiperoxia que facilita aumento no estresse oxidativo e est associada a pior prognstico neurolgico36. Cuidados com volume corrente devem ser institudos a fim de evitar barotrauma, volutrama e biotrauma. Eletrocardiograma de 12 derivaes dever ser precocemente realizado aps o RCE para que possam ser detectadas elevaes do segmento ST ou bloqueio de ramo esquerdo supostamente novo. Mesmo na ausncia de elevao do segmento ST, mas na suspeita de Sndrome Coronariana Aguda, tratamentos medicamentosos ou intervencionistas devem ser iniciados e no devem ser atrasados devido ao estado de coma. A realizao simultnea de interveno coronria percutnea e hipotermia segura e apresenta bons resultados. O emprego de drogas vasoativas est indicado para adequar o dbito cardaco, e deve ser administradas preferencialmente por meio de acesso venoso central. Pelo fato de Hipotermia Teraputia (HT) ser a nica interveno que demonstrou melhora da recuperao neurolgica, deve ser considerada para qualquer paciente que seja incapaz de obedecer comandos verbais aps o RCE37-40. Evidncias indicam que pacientes adultos comatosos, ou seja, que no apresentam resposta adequada aos comandos verbais, e que apresentem RCE aps PCR no ritmo de FV/TVSP fora do ambiente hospitalar, devem ser resfriados a 32 a 34C por 12 a 24 horas.

Tabela 4 Orientao de medicaes para assistolia e atividade eltrica sem pulso


Classe de recomendao Classe IIb Classe III Indicao Iniciar vasopressor assim que disponvel Administrao de Atropina durante Assistolia ou AESP Nvel de evidncia A B

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Drogas: Adrenalina 1 mg a cada 3 a 5 min. Devem ser feitas em bolus, seguidas de flush de 20 ml de soluo fisiolgica. A 1 ou 2 dose de adrenalina pode ser substituda por vasopressina 40 U. Figura 2 Algoritmo do Tratamento da Parada cardaca em Atividade eltrica sem pulso ou Assistolia.

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Apesar de no haver estudos consistentes especficos de hipotermia em subgrupos de pacientes que apresentam PCR em ritmo no chocvel, a hipotermia induzida tambm pode beneficiar pacientes adultos em coma, com RCE aps PCR fora do hospital a partir de outros ritmos, como assistolia ou atividade eltrica sem pulso, ou nas paradas cardacas intra-hospitalares. A temperatura central do paciente deve ser monitorada continuamente por meio de termmetro esofgico, cateter vesical ou cateter de artria pulmonar. O resfriamento deve ser iniciado prontamente, preferencialmente no local do evento ou at 6 horas aps o RCE. A fase de manuteno se inicia ao atingir temperatura de 34 C, e se extende por 24 horas. Os cuidados so direcionados para controle rigoroso de temperatura, a fim de se evitar o hper resfriamento (temperatura < 32 C). O incio da fase do reaquecimento no implica na descontinuidade imediata dos dispositivos de resfriamento, j que o ganho de temperatura dever ser gradativo. A velocidade ideal do reaquecimento no conhecida; o consenso para que o ganho seja de 0,25 a 0,5 C a cada hora. A observao por tempo superior a 72 horas recomendada naqueles submetidos HT antes da avaliao do prognstico. Devem ser consideradas estratgias para tratar a hiperglicemia, j que valores de glicemia > 180 mg/dl em pacientes com RCE podem ser deletrios. A hipoglicemia deve ser evitada. Dessa forma, estratgias para um controle glicmico moderado glicemias entre 144 e 180 mg/dl podem ser institudas para adultos com RCE. A complexidade dos cuidados ps-RCP sabidamente comprovada. O avano tecnolgico e a interveno precoce trouxeram maior perspectiva de sobrevida, contudo os desafios ainda so grandes. Neste contexto, a hipotermia um dos tpicos que certamente ainda dever ocupar um maior espao na teraputica a ser oferecida.

Contribuio dos autores


Concepo e desenho da pesquisa: Gonzalez MM, Oliveira RG, Polastri TF, Arajo S; Obteno de dados: Polastri TF, Dallan LAP , Arajo S; Anlise e interpretao dos dados: Schmidt A; Redao do manuscrito: Oliveira RG, Dallan LAP , Lage SG, Schmidt A, Bernoche CSM; Reviso crtica do manuscrito quanto ao contedo intelectual: Gonzalez MM, Timerman S, Oliveira RG, Lage SG, Bernoche CSM, Canesin MF, Mancuso FJN, Favarato, MH. Potencial Conflito de Interesses Declaro no haver conflito de interesses pertinentes. Fontes de Financiamento O presente estudo no teve fontes de financiamento externas. Vinculao Acadmica No h vinculao deste estudo a programas de psgraduao.

Referncias
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