ARTIGO ORIGINaL

EFeitos de um programa de orientao para adultos com lombalgia

EFFECTS OF A GUIDANCE PROGRAM TO ADULTS WITH LOW BACK PAIN MARIANA SImES FERREIRA, MARCELO TAVELLA NAVEGA
RESUMO Objetivo: implantar um programa de Escola da Postura para pacientes com lombalgia crnica. Mtodos: foram avaliados 41 sujeitos (46,81 13,35 anos), de ambos os gneros, com idade entre 2565 anos que possuam dor lombar h mais de 6 meses. Inicialmente, foi realizado a avaliao da qualidade de vida (Medical Outcomes Study 36- Item Short-Form Health Survey- SF-36) e capacidade funcional (Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire - ODQ). Em seguida, todos os sujeitos participaram de cinco encontros semanais de 60 minutos, nos quais foram desenvolvidos as capacitaes terico-prticas. Aps uma semana, os sujeitos foram reavaliados. Os dados obtidos nas avaliaes foram analisados utilizando o teste estatstico no-paramtrico de Wilcoxon, com nvel de significncia de 5% (p0,05). Resultados: foi observada melhora significativa na capacidade funcional (ODQ, p<0,0001). Em relao qualidade de vida observou-se melhora significativa nos domnios capacidade funcional (p=0,0016), dor (p=0,0035), estado geral de sade (p<0,0001), vitalidade (p<0,0001), aspectos sociais (p<0,0001) e sade mental (p=0,0007). Nos itens aspectos fsicos e aspectos emocionais no foi observada diferena significativa. Concluso: O programa Escola da Postura elaborado foi capaz de melhorar a qualidade de vida e capacidade funcional dos participantes. Descritores: Dor lombar. Qualidade de vida. Postura.
Citao: Ferreira MS, Navega MT. Efeitos de um programa de orientao para adultos com lombalgia. Acta Ortop Bras. [online]. 2010; 18(3):127-31. Disponvel em URL: http://www.scielo.br/aob

ABSTRACT Objective: To implement a Back School program for low-back chronic pain. Methods: Forty one subjects were evaluated (46,81 + 13,35 years old), from both genders, with the age from 25-65 years who had low-back pain for more than 6 months. Initially, the quality of life evaluation was made (Medical Outcomes Study 36- Item Short-Form Health Survey- SF-36), functional capacity (Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire - ODQ). Following that, every subject participated of five 60-minute weekly meetings, in which the theoretical-practical capacities were developed. After a week, the subjects were re-evaluated. The obtained data over the evaluations were analyzed using the Wilcoxon non-parametric statistics test, with a significance level of 5% (p0,05). Results: A significant improvement was observed over the functional capacity (ODQ, p<0,0001).The QV, was observed over the domains functional capacity (p=0,0016), pain (p=0,0035), general health state (p<0,0001), vitality (p<0,0001), social aspects (p<0,0001) and mental health (p=0,0007). Over the physical and emotional aspects items were a significant difference were not observed. Conclusion: Back School program was capable of improving the quality of life and functional capacity of the participants. Keywords: Low back pain, Quality of life. Posture.
Citation: Ferreira MS, Navega MT. Effects of a guidance program to adults with low back pain. Acta Ortop Bras. [online]. 2010; 18(3):127-31. Available from URL: http://www.scielo.br/aob

INTRODUO A coluna vertebral constitui o eixo central do corpo humano. Para o funcionamento correto deste eixo necessrio o equilbrio das peas que o constitui. Entretanto, como a coluna est constantemente submetida a mudanas posturais e ao suporte de diferentes cargas, o desalinhamento dessas peas ocorre com frequncia, o que caracteriza a grande incidncia de dores na coluna da populao.1 A dor lombar definida como uma condio clnica de dor moderada ou intensa na parte inferior da coluna vertebral. Essa dor, que pode ou no se tornar crnica, advm de diversas causas,

dentre as quais podemos citar: doenas inflamatrias, degenerativas, neoplsicas, defeitos congnitos, debilidade muscular, predisposio reumtica e sinais de degenerao da coluna e dos discos intervertebrais.2,3 Essas alteraes musculoesquelticas ganharam maior relevncia principalmente aps a expanso da indstria, no sculo XIX, uma vez que esse novo tipo de trabalho favoreceu o desenvolvimento de muitos fatores de risco que comprometem a estabilidade da coluna. Esses fatores incluem a insatisfao com o trabalho, a postura de trabalho esttica, a inclinao constante do tronco para frente, o levantamento repetido de peso e o estresse.4

Todos os autores declaram no haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo.
Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho, Faculdade de Filosofia e Cincias, Departamento de Educao Especial, Curso de Fisioterapia, Campus Marlia. Trabalho realizado nas Unidades Bsicas de Sade (UBS) e Unidades Sade da Famlia (USF) da Secretaria Municipal da Sade de Marlia-SP . Endereo de Correspondncia: Marcelo Tavella Navega. Universidade Estadual Paulista - Campus Marlia. Departamento de Educao Especial. Av. Hygino Muzzi Filho, 737 Caixa Postal 181. Marlia-SP . Brasil. CEP 17525-900. E-mail: navegamt@marilia.unesp.br Trabalho recebido em 03/04/09, aprovado em 22/01/10 Acta Ortop Bras. 2010; 18(3):127-31

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A alta do ndice de lombalgias tambm se deve ao aumento da expectativa de vida que resulta no crescimento da populao idosa. O envelhecimento desencadeia um processo natural de desgaste das estruturas da coluna. Esse processo inclui fatores hereditrios e processos degenerativos que acometem as pessoas em diversas intensidades. O grau de acometimento determina a presena ou no de dor lombar e o nvel dessa dor.3 A OMS estima que 80% dos sujeitos tm ou tero, um dia, lombalgia e, em 40% dos casos a dor inicial tende a se tornar crnica. A dimenso desses dados traz como consequncia prejuzos econmicos, sendo que as despesas relacionadas lombalgia, incluindo os gastos para os negcios, indstria e governo totalizam cerca de 50 bilhes de dlares anuais.5-7 A grande incidncia de lombalgias tambm traz prejuzos psicossociais. No Brasil, as doenas da coluna correspondem primeira causa de pagamento do auxlio-doena e a terceira causa de aposentadoria por invalidez. Alm disso, h outras consequncias que podem afetar o desempenho da funo social como: perda do condicionamento fsico, deteriorao da sade geral, diminuio da participao em atividades sociais, estresse familiar, diminuio do contato com a comunidade, irritao, ansiedade e depresso.8-11 Essas estimativas demonstram que a lombalgia se tornou um problema de carter epidemiolgico na populao. Para tanto, faz-se necessrio no apenas uma interveno reabilitadora, afinal isso se torna cada vez mais invivel j que, entre as dcadas de 70 e 90, o ndice de lombalgias teve um crescimento 14 vezes maior que o crescimento populacional. preciso ento ampliar o foco na ateno primria sade, que engloba a educao e a promoo da sade.12 A educao em sade corresponde a qualquer atividade que visa alcanar a sade buscando desencadear mudanas comportamentais individualmente. J a promoo da sade atinge um mbito mais global, o que inclui a educao em sade, que tem como objetivo mudanas no comportamento organizacional, trazendo benefcios em propores mais amplas que a educao.13 Diante desse contexto a Escola de Postura, originalmente chamada Back School surge como uma alternativa no treinamento postural, j que engloba tanto a preveno como o tratamento das lombalgias. Esse mtodo, criado na Sucia em 1969, visa no apenas amenizar as disfunes da coluna, mas tambm conscientizar a populao atendida e assim facilitar a aquisio de hbitos posturais mais saudveis, principalmente nas atividades de vida diria.14 Os programas de Escola de Postura possuem estruturas diferentes. Originalmente, quando foi criado na Sucia, atendia pessoas com dores agudas, subagudas ou crnicas em qualquer regio da coluna, sendo que a interveno era exclusivamente fisioteraputica. Aps prosperar em instituies escandinavas, a Escola de Postura difundiu-se para outros pases como Canad, Estados Unidos e Brasil. Quando surgiu no Canad em 1974, o programa restringiu-se ao atendimento de pacientes com dores lombares crnicas, entretanto em um mbito de atendimento multidisciplinar. Na Califrnia, os pacientes eram divididos em dois grupos distintos: um com lombalgia e outro com lombociatalgia.15 No Brasil, a Escola de Postura surgiu em 1972, no Hospital do Servidor Pblico em So Paulo, com Knoplich, mdico reumatologista formado pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, que foi pioneiro em implantar o mtodo no Brasil e o responsvel pelo sucesso do mesmo. Aps prosperar em So Paulo, o programa foi difundido para a Universidade Federal da Paraba em 1990, para a Universidade Federal de So Paulo em 1993 e para a Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, em 1994. Nesta ltima a Escola era constituda de uma equipe multidisciplinar formada por profissionais das seguintes

reas: Fisioterapia, Medicina (Fisiatria), Educao Fsica, Nutrio, Psicologia e Servio Social. Essa equipe atendia grupos de 20 pacientes com dor aguda ou crnica na coluna.16 Desde seu incio, na Sucia, o programa apresenta resultados positivos. Chung16, em seu estudo, abordou uma retrospectiva das principais escolas no mundo e os resultados apresentados pelas mesmas. Segundo sua anlise, todas elas trouxeram benefcios para a populao atendida. Em estudo mais recente, Oliveira et al.17 confirmam a eficcia do programa afirmando que os benefcios trazidos no correspondem apenas disfuno musculoesqueltica, mas tambm qualidade de vida e aspectos psicossociais. De uma maneira geral, a Escola de Postura um mtodo de interveno educacional que visa orientar os pacientes em relao biomecnica da coluna, postura e ergonomia. Alm dos aspectos fsicos, a Escola de Postura tambm intervm em aspectos sciopsicossomticos a fim de analisar todo o contexto vivido pelo paciente para assim poder orient-lo da forma mais correta de acordo com o contexto de vida de cada um.18 Devido a falta de padronizao dos mtodos de abordagem da Escola da Postura, pesquisas que visam analisar a eficcia dessas intervenes so necessrios. Diante disso, o objetivo deste estudo foi elaborar e aplicar um programa de Escola de Postura em pacientes com lombalgia crnica nas Unidades Bsicas de Sade e Unidades de Sade da Famlia da cidade de Marlia-SP , e avaliar a influncia do programa proposto na qualidade de vida e incapacidades de sujeitos acometidos por lombalgia crnica. MATERiAis E MTOdOs Recrutamento Realizou-se o recrutamento dos voluntrios por meio de um contato inicial com as UBS e USF de Marlia-SP , as quais selecionaram os pacientes que se enquadraram no perfil do programa. Esse contato foi possibilitado atravs da autorizao da Secretaria Municipal de Sade que permitiu a realizao do programa e enviou um memorando para todas as unidades notificando-as sobre o programa. O presente estudo foi submetido e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da Faculdade de Medicina de Marlia, com o protocolo n 161/08 e tambm autorizado pela Secretaria Municipal de Sade de Marlia, protocolo n 265/08 SS. Os sujeitos participantes do programa assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Sujeitos Foram includos no programa 41 pacientes de ambos os gneros, com idade entre 25-65 anos (46,81 13,35 anos) e com histrico de dor lombar h pelo menos seis meses (dor crnica). Seriam excludos os sujeitos que apresentassem alguma doena que poderia comprometer significativamente a sade, alm de afetar a coluna vertebral. Desta forma, sujeitos com diagnstico de artrite reumatide, espondilite anquilosante, artrite psoritica, fraturas ou presena de tumores na regio da coluna vertebral, no fariam parte desta pesquisa. No houve a necessidade de excluir nenhum paciente do programa. Materiais Para realizao deste estudo, foram utilizados os seguintes materiais: ficha de avaliao, Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire (ODQ), Short-Form Health Survey (SF-36), estetoscpio, esfigmomanmetro, projetor multimdia, colchonetes e bastes de madeira. Procedimentos O programa consistiu de seis encontros com grupos de at dez pessoas, os quais foram realizados uma vez por semana, com durao de uma hora cada.
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No primeiro encontro foi realizada a avaliao dos pacientes por meio da ficha de avaliao, que incluiu a avaliao postural para identificao de desalinhamentos na coluna vertebral. Em seguida, foram aplicados os questionrios SF-36 e o ODQ. Short-Form Health Survey (SF-36) O SF-36 um questionrio genrico para a avaliao da qualidade de vida. Sua adaptao e validao para o portugus foram realizadas por Ciconelli, em 1999 e, desde ento esse instrumento um dos mais difundidos na rea da sade.19 Este um questionrio multidimensional de fcil administrao e compreenso. Seu formato consiste em 36 itens divididos em oito domnios: capacidade funcional, aspectos fsicos, dor, estado geral de sade, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e sade mental. O escore final pode variar de zero a 100, sendo que zero corresponde ao pior e 100 ao melhor estado de sade.20,21 Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire (ODQ) O Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire (ODQ) visa avaliar as disfunes em indivduos com lombalgia por meio da anlise das atividades de vida diria. Alm disso, pode tambm avaliar o impacto da dor crnica no cotidiano dos indivduos acometidos. Esse questionrio est em processo de validao para o portugus no Departamento de Enfermagem da UNICAMP segundo as normas internacionais.22,23 Programa Escola de Postura O programa proposto foi elaborado para ser desenvolvido em seis encontros, realizados uma vez por semana, com durao de 60 minutos cada. No primeiro encontro foi realizada a avaliao dos pacientes. Nos cinco encontros seguintes foram ministradas aulas de capacitao terico-prticas. Os seguintes temas foram abordados:  Noes de anatomia, cinesiologia e biomecnica da coluna vertebral.  Alteraes posturais, causas de lombalgia e seus respectivos tratamentos  A postura nas atividades de vida diria: noes de ergonomia e preveno de disfunes.  Hbitos de vida na preveno das lombalgias: obesidade, sedentarismo, envelhecimento e atividade fsica.  A influncia de fatores psicossociais nas disfunes de coluna. Nas atividades prticas foi trabalhado a manuteno de posturas adequadas nas atividades de vida diria, alm de orientaes de como realizar alongamentos e exerccios de fortalecimento muscular. As aulas foram elaboradas utilizando uma linguagem simples, para ser acessvel a sujeitos com qualquer nvel de escolaridade, e apresentadas pelo pesquisador, que utilizou como recurso aula expositiva com auxlio de um projetor multimdia. Todo o material usado na elaborao das aulas foi proveniente de literatura cientfica (artigos e livros) das reas de medicina e fisioterapia. Anlise dos dados Os dados foram expressos em mdia e desvio-padro. Para comparar os resultados obtidos na avaliao e reavaliao foi utilizado o teste no paramtrico de Wilcoxon. Para as concluses, o nvel de significncia considerado foi de 5% (p 0,05). A Tabela 1 caracteriza os indivduos em relao ao gnero e a mdia de idade. Houve um predomnio de participantes do gnero feminino. A Figura 1 ilustra os valores mdios e desvios-padro referentes ao ndice de incapacidades obtido por meio do ODQ. Foi observada
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Tabela 1 Caracterizao dos sujeitos em relao ao gnero e mdia de idade.

Gnero Nmero de Indivduos Idade (anos) Masculino 5 50,40 + 19,13 Feminino 36 46,31 + 12,64 Total 41 46,81 + 13,35

Dados esto expressos como mdia e desvio padro

ODQ
30

Avaliao Reavaliao

20

10

0 Avaliao
*p< 0,05 (p< 0,0001)

Reavaliao

Figura 1 ndice de incapacidades mesurado pelo ODQ.

uma reduo significativa (p<0,0001) no ndice de incapacidades, sendo que na avaliao correspondia a 22,08 15,39% e na reavaliao diminui para 13,52 11,63%. A Tabela 2 mostra os resultados obtidos nos oito domnios do questionrio SF-36. Pode-se observar que houve uma melhora significativa, entre a avaliao e a reavaliao, em seis dos oito domnios.

Tabela 2 Resultados obtidos no questionrio de qualidade de vida SF-36.

Avaliao Capacidade Funcional Aspectos Fsicos Dor Estado Geral de Sade Vitalidade Aspectos Sociais Aspectos Emocionais Sade Mental
* p<0,05

Reavaliao 72,44 20,44 * 69,51 33,31 58,34 20,09 * 76,85 19,42 * 61,34 21,82 * 80,18 19,36 * 75,75 33,83 72,83 21,44 *

p 0,0016 0,2012 0,0035 <0,0001 <0,0001 <0,0001 0,1178 0,0007

61,58 25,822 61,58 39,17 50,76 21,33 65,02 21,16 50,37 21,13 66,77 23,82 66,65 39,44 65,17 21,62

DISCUSSO O presente estudo avaliou o impacto de um programa de Escola de Postura na qualidade de vida, incapacidade funcional de pacientes adultos com lombalgia crnica. Observou-se a in flun cia positiva do programa aplicado, em relao s variveis analisadas.

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Em relao ao ndice de incapacidades funcional, avaliado pelo ODQ, observou-se uma reduo de 8,56%, o que demonstra uma melhora na capacidade funcional dos participantes. A avaliao da qualidade de vida, que foi realizada por meio do questionrio SF-36, apresentou melhora significativa em seis domnios. Somente os domnios Aspectos Fsicos e Aspectos Emocionais no apresentaram diferena significativa nesse estudo. No estudo de Tsukimoto18 tambm foi verificado melhora de seis domnios do SF-36. Entretanto, no foram encontradas diferenas significativas nos domnios Aspectos Emocionais e Sade Mental. Esses dados sugerem que o conhecimento obtido pela participao em programas Escola de postura, no capaz de modificar o aspecto emocional, possivelmente porque o maior conhecimento das condies fsicas gera uma maior preocupao em relao prpria sade. Um aspecto que deve ser destacado o ndice de desistncia da participao no programa Escola de Postura. No presente estudo, obteve-se desistncia de somente 18%, enquanto nos estudos de Caraviello24 e Tsukimoto18 obtiveram, respectivamente 43,1% e 54,9%. Uma possvel explicao para baixa desistncia do programa proposto neste estudo,foi devido a carga horria e frequncia semanal reduzida, o que possivelmente facilita a assiduidade dos participantes. Nos estudos que apresentaram elevados ndices de desistncia (acima de 40%), tanto a carga horria de cada encontro, quanto frequncia semanal foram elevados. Esses dados sugerem que a Escola de Postura deva ter uma reduzida carga horria semanal (uma hora). Vieira e Souza25, os quais avaliaram a eficcia da Escola de Postura ao questionar os pacientes sobre os assuntos expostos em aula, puderam verificar a implementao da concepo de boa postura pelos pacientes, os quais, aps a interveno, adequaram essa concepo com o que proposto atualmente pela literatura. Constataram, dessa forma, a eficcia da interveno em nvel de compreenso e construo corporal e comportamental. Alguns estudos procuraram avaliar a eficcia de programas de Escola de Postura, por meio da comparao com outras tcnicas de tratamento de lombalgia. Donzelli et al.26 realizaram um estudo comparativo da eficcia de um programa de Escola de Postura e da interveno pela tcnica Pilates Cova Tech. Os pacientes do primeiro programa mostraram uma superioridade de 16,9% na manuteno dos exerccios em domiclio quando comparados ao segundo grupo. Em termos de capacidade funcional e intensidade de dor, ambos os programas se mostraram efetivos, porm no houve diferena significativa na comparao dos mesmos. Assendelft et al.27 compararam vrios mtodos de tratamento da dor lombar com a terapia de manipulao vertebral, e encontrou que quando comparada ao mtodo da Escola de Postura, no h nenhuma evidncia de superioridade do mtodo de manipulao. Van der Roer et al.28 comparam a interveno em pacientes com dor lombar crnica, tratados por meio de um grupo intensivo que envolvia exerccios, escola de postura e tratamento comportamental com tratamento conservador baseado Dutch Guidelines for Low Back Pain. Aps 26 semanas da interveno observou-se uma reduo de dor maior no grupo que seguiu o protocolo intensivo do que no grupo que seguiu o Dutch Gudeline. Entretanto, aps 52 semanas essa diferena foi revertida a valores sem significncia. Di Fabio29 discute que, apesar dos programas de Escola de Postura serem utilizados de forma abrangente, h uma difi-

culdade muito grande em determinar a eficcia dos mesmos pela grande variao na metodologia e nas formas de avaliao utilizadas. Em seu estudo props uma meta-anlise para sintetizar evidncias e comparar a eficcia do programa como uma forma de interveno primria ou como parte de um tratamento conservador em pacientes com lombalgia. O tratamento conservador, associado Escola de Postura, se mostrou mais eficaz em termos de reduo de dor, aumento da mobilidade da coluna e da fora muscular. Em termos de sucesso no desenvolvimento da parte educacional, os resultados obtidos foram semelhantes em ambos os grupos. Observou-se uma menor eficcia de ambas as interveno em relao melhora das incapacidades no trabalho. So poucos os estudos que no encontraram eficcia nos programas de Escola de Postura. O estudo de Oliveira et al.17 no encontraram benefcios nos achados relacionados a melhoria da qualidade de vida. Os pacientes avaliados demonstraram tendncia ao isolamento, diminuio da capacidade funcional, absentesmo no trabalho e possvel perda do espao social e profissional alm da diminuio da virilidade. O autor afirma que, ao trabalhar em grupo os pacientes tiveram maior dificuldade em aceitar suas limitaes fsicas e acabaram por apresentar: diminuio da autonomia, do poder e da autoridade, alm da tendncia criao de esteretipos de incapacidade. Estes dados no condizem com o resultado obtido no presente estudo, que observou diferena significativa na Qualidade de vida dos participantes. Daltroy et al.30 desenvolveram um programa educacional para mais de 2500 funcionrios dos servios de correio, com lombalgia, divididos em grupos de 10 a 12 pessoas. Os participantes eram treinados em suas sesses de Escola de Postura, totalizando trs horas e, nos anos seguintes, sesses de reforo sobre o assunto eram ministradas. Os achados mostram que no houve reduo da taxa de dor lombar, nem do custo mdio por disfuno. Tambm no se observou diferena quanto absentesmo no trabalho motivado pela problema da coluna. A taxa de disfunes musculoesquelticas relacionadas e a taxa de recidiva de lombalgias aps o retorno ao trabalho tambm no apresentaram alteraes significantes. O nico item que apresentou melhora significativa aps o treinamento foi o relacionado ao conhecimento sobre comportamentos seguros. Os programas de Escola de Postura, em geral, se mostraram eficazes. Chung16 abordou os principais mtodos de Escola de Postura at hoje desenvolvidos, desde a escola sueca, criada em 1969 at os programas atuais e ressaltou que, mesmo havendo diferentes abordagens, o principal resultado observado a conscientizao de que o paciente o principal agente de promoo da sade. Alm disso, levantou a questo da importncia da equipe multiprofissional nesse trabalho com a finalidade de integrar diferentes vises de um mesmo problema. CONcLUsO Os dados obtidos nesse estudo, nas condies experimentais utilizadas, permitem concluir que o programa de Escola de Postura proposto e aplicado nas Unidades Bsicas de Sade e Unidade de Sade da Famlia de Marlia, So Paulo foi capaz de:  Melhorar a capacidade funcional dos pacientes.  Melhorar de forma significativa a qualidade de vida dos participantes.
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