Teses do CEBES: contribuio para o debate 1

TEMA: DETERMINANTES SOCIAIS

Consideraes O conceito de determinao social da sade ocupou sempre um lugar de destaque entre as formulaes doutrinrias que orientaram o movimento sanitrio brasileiro desde suas origens na dcada de 1970. Tal conceito est assentado sobre o pressuposto de que a sade humana deve ser compreendida e analisada a partir das formas de organizao da sociedade, ou seja, de sua estrutura econmica e social, na medida em que esta dimenso subordina ou subsume as dimenses naturais (atinentes ao ambiente fsico e constituio gentica e fisiolgica dos indivduos). Determinao social refere-se s vrias formas possveis de conhecer, de modo mais concreto ou especfico, estas relaes entre sade e sociedade, abrangendo a noo de causalidade, mas sem se restringir a ela. Foi essa concepo que esteve presente nos trabalhos da Comisso Nacional de Reforma Sanitria (1986-87) e que, em 1988, de forma alusiva, incorporou-se primeira parte do artigo 196 da Constituio, que diz que o direito sade deve ser garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos. O relatrio da Comisso sobre Determinantes Sociais da Sade da Organizao Mundial da Sade (OMS) e o correspondente relatrio nacional de iniciativa da Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz) ensejam uma boa oportunidade para retomar essa discusso, que esteve praticamente abandonada nas duas ltimas dcadas. O relatrio da OMS afirma que reduzir as desigualdades de sade um imperativo tico, porque a injustia social est matando as pessoas em grande escala. De onde e por qual motivo surgiu essa voz em defesa da justia social em sade? Em 1998, a repartio europeia da OMS divulgou a verso originria desse relatrio, elaborada com base em pesquisas de epidemiologistas britnicos e dirigida aos pases da Comunidade Europeia. A nova poltica internacional dos determinantes sociais nasceu em estreita relao com o objetivo de obter nivelamento progressivo das condies econmicas e sociais dos membros desse bloco de pases, tendo em vista que grandes desigualdades so adversas formao de mercados transnacionais. O relatrio de 2008 da OMS dirige-se a todos os pases do mundo que apresentam tais disparidades nas condies de sade de suas populaes. A OMS passou a promover Esta tese resulta de um debate em grupo, realizado no Simpsio Poltica e Sade, promovido pelo CEBES e que foi provocado por um texto base, de autoria da diretoria da entidade.
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uma poltica de cunho psneoliberal, que se caracteriza pelo combate s desigualdades sociais e pela nfase em uma proteo social ampla. No se trata de uma diretiva que vise conteno do gasto pelo Estado e a pacotes de proteo social mnima, como aconteceu no perodo do neoliberalismo. Este relatrio tem o mrito de denunciar situaes importantes relacionadas s desigualdades no mundo, mesmo que as perspectivas de anlise no tenham abordando a complexidade dos problemas sociais que esto diretamente vinculados ao modelo de desenvolvimento scio econmico e s relaes de mercado.

O que h de equivocado, ento, com o relatrio da OMS? Em primeiro lugar, do ponto de vista do conceito de determinao social da sade prprio ao movimento sanitrio, existe um equvoco terico: os determinantes sociais aparecem unicamente na qualidade de fatores causais de morbidade e mortalidade, seguindo o modelo da epidemiologia tradicional. Essa a tica positivista dos determinantes sociais da sade criticada pela Associao Latino-americana de Medicina Social (Alames): Os determinantes sociais, ao serem convertidos em fatores, perdem sua dimenso de processos sciohistricos, expresso de formas especficas de relaes entre as pessoas e destas com a natureza, e facilita sua simplificao ao serem entendidos e expressos como fatores de risco, escolhas inadequadas de estilos de vida, etc. (Oliva, Escudero e Moreno, 2008). A teoria da sade do relatrio a mesma da medicina e da epidemiologia tradicional: sade equivalente ausncia de morbimortalidade e sobrevivncia fsica em longo prazo. Com tal lgica, diversas variveis abstratas so montadas e cruzadas para expor o bvio, como por exemplo, que os pobres tm pior sade que os ricos. No se encontra a qualquer teoria da sociedade de carter crtico ou, pelo menos, explicativo. O conceito estreito de determinantes sociais puramente emprico e afasta a possibilidade de compreenso da sade como um fenmeno social e humano. Ignora o fato de que a sade pblica um campo de polticas de estado que precisa ter em conta a contribuio da sociologia, da antropologia e da filosofia; ignora tambm que a causalidade apenas uma das formas possveis de determinao da sade e que, no mbito do social, a existncia de vnculos causais algo bastante questionvel. Nesta perspectiva, o Informe da OMS deve ser analisado com base na luta pelo direito sade no seu formato, este relatrio anuncia o interesse das agncias internacionais e faz uma convocatria assptica do tema da injustia social. Na verdade, o relatrio da OMS cumpre a pauta neoliberal. Este relatrio despreza o pensamento e a anlise critica e isso reducionista. As relaes entre desigualdade, iniqidade e determinao social, no podem ser reduzidas a uma anlise circular, imobilizada. Os complexos problemas de origem social no podem ser reduzidos a fatores sociais isolados e tampouco estas situaes no devem ser reduzidas a fatores de vulnerabilidade e risco de natureza epidemiolgica, como faz o relatrio.

O perigo desta situao a crena na possibilidade de que a atuao sobre estes fatores de risco podem reduzir a determinao social, a situao que determina socialmente a condio de sade e da doena, sem mudar, entretanto, as concepes polticas de sustentao da sociedade. necessrio criticar o discurso neoliberal que refora uma hegemonia que, de fato, no existe, no convm. O mtodo de investigao copiado a partir da biomedicina e da epidemiologia traz o pressuposto inaceitvel de que o social se encontra nas populaes, mas que, em si mesma, a sade do homem algo natural. Esta interpretao leva ao determinismo social, j que a sade e a sociedade so entendidas de forma positivista, ao excluir a histria e a prxis humana, isto , os espaos de liberdade dos indivduos e da coletividade. Finalmente, preciso apontar um grave equvoco poltico do relatrio. profundamente questionvel que possa haver uma mobilizao da sociedade que seja restrita luta contra as desigualdades em sade. Mobilizao social pela sade ocorre, em geral, junto da mobilizao diante de outros problemas sociais e polticos da sociedade e em articulao com movimentos que objetivam a conquista de um conjunto de importantes direitos sociais e polticos, os quais se encontram historicamente negados. uma questo de empoderamento e manuteno do poder por parte de diversos movimentos sociais que pactuam, entre si, uma agenda de transformao social e poltica. Foi isso o que aconteceu com o movimento de reforma sanitria nas conjunturas da redemocratizao da sociedade e da reformulao constitucional. O predomnio de anlises instrumentais e operacionais sobre o tema da DSS exige uma retomada do debate e um aprofundamento terico. Neste sentido, necessrio um esforo no sentido de incorporar elementos tericos como os novos autores que nos oferecem anlise e perspectivas mltiplas para a compreenso da complexidade do problema. Essa nova discusso deve ter uma perspectiva acadmica, mas deve incluir o que os movimentos sociais vm realizando e investindo. Lembrou-se, no grupo, que a teoria uma abstrao que pretende ajudar na compreenso dos fenmenos, neste caso relacionados vida, individual e social, coletiva. Mas que esta abstrao impotente e insuficiente, e no reflete a vida real. O isolamento do Movimento Sanitrio que determina cada um no seu espao de poder cria desvios de olhares e isso interfere diretamente no processo participativo, isso deve ser abordado no documento tambm. Foi lembrado que no momento em que as pessoas saem para ocupar espaos de gesto, o que se observa uma intolerncia. Houve a denncia noo grupo de que h uma intolerncia prtica dos movimentos sociais sob a argumentao de que so encrenqueiros e no tm uma contribuio real ao trabalho institucional. Isso merece uma ateno maior por parte do CEBES. H uma necessidade, neste contexto, de uma aproximao maior das praticas acadmicas aos movimentos sociais que geralmente esto inseridos em redes que so estruturadas sob o sentimento da solidariedade e da ao poltica. Neste sentido, tomando como exemplo a tecnologia da educao popular praticada por alguns movimentos sociais, observa-se que esta experincia tem afetado pouco o movimento sanitrio. Esta tecnologia pode ser uma das formas de valorizar a lgica da vida cotidiana tanto na produo de conhecimento acadmico, como nos espaos de gesto do sistema de sade.

A luta social em todas as suas modalidades e dimenses traz elementos importantes ao entendimento da determinao social. necessrio, desta forma, acolher com veemncia a posio defendia pelo Vicente Navarro ao criticar o relatrio da OMS e ao apontar os aspectos positivos do relatrio quando denuncia situaes de desigualdades em vrios pases, mas no correlaciona estas situaes s causas. Refora-se o aspecto da denncia do Navarro de que as iniqidades que causam a morte tm sujeitos, tm grupos sociais, tm interesses polticos e econmicos e estas so as iniqidades que matam as pessoas e devem ser identificadas e combatidas.

Proposies 1. O escopo da discusso sobre determinao social da sade tem que ser amplo, ou seja, no pode se limitar ao marco disciplinar da epidemiologia, mas deve abranger uma ampla gama de questes sobre as relaes entre sade, sociedade, economia, democracia e polticas pblicas. 2. O predomnio de anlises instrumentais e operacionais sobre o tema da DSS exige uma retomada do debate e um aprofundamento terico. Neste sentido, necessrio um esforo no sentido de incorporar elementos tericos como os novos autores que nos oferecem anlise e perspectivas mltiplas para a compreenso da complexidade do problema. Essa nova discusso deve ter uma perspectiva acadmica, mas deve incluir o que os movimentos sociais vm realizando e investindo. Lembrou-se, no grupo, que a teoria uma abstrao que pretende ajudar na compreenso dos fenmenos, neste caso relacionados vida, individual e social, coletiva. Mas que esta abstrao impotente e insuficiente, e no reflete a vida real. 3. O conceito de determinao social da sade deve abranger, por exemplo, o estudo de como as necessidades e as prticas de sade so socialmente criadas e reforadas pelo capitalismo avanado. Atualmente, o mercado de sade envolve um consumo crescente e cada vez mais diversificado de bens e servios, o qual no mais se limita aos medicamentos e aos sofisticados recursos tecnolgicos produzidos pelo chamado complexo mdico-industrial. A mercantilizao da sade se estende atualmente a todas as dimenses do cotidiano, por meio da adoo macia das regras de vida saudvel: as dietas, os exerccios fsicos, os servios de esttica, os esportes, etc. o consumo de sade, com toda sua enorme diversidade, , hoje, um dos sustentculos fundamentais da acumulao capitalista. O imaginrio social da sade no mundo contemporneo, que mescla a dimenso do saudvel com o esttico, impe um novo padro de consumo no s aos jovens como tambm aos idosos muitas vezes sob a gide oficial da promoo da sade. o que precisa ser estudado e entendido como esse imaginrio social faz da sade uma mania de consumo e, por sua vez, como este fenmeno contribui para manter uma demanda econmica sempre aquecida, que no desaquece nem sequer durante os perodos de crise. Em sentido amplo, a sade est sendo determinada pela sociedade para criar uma demanda econmica incessante, que instala uma igualdade diante do mercado de bens e servios de

sade. Mas, na verdade, esta apenas uma pseudoigualdade consumista. O conceito de determinao social da sade deve abranger, por exemplo, o estudo de como as necessidades e as prticas de sade so socialmente criadas e reforadas pelo capitalismo avanado. Atualmente, o mercado de sade envolve um consumo crescente e cada vez mais diversificado de bens e servios, o qual no mais se limita aos medicamentos e aos sofisticados recursos tecnolgicos produzidos pelo chamado complexo mdico-industrial. A mercantilizao da sade se estende atualmente a todas as dimenses do cotidiano, por meio da adoo macia das regras de vida saudvel: as dietas, os exerccios fsicos, os servios de esttica, os esportes, etc. o consumo de sade, com toda sua enorme diversidade, , hoje, um dos sustentculos fundamentais da acumulao capitalista. O imaginrio social da sade no mundo contemporneo, que mescla a dimenso do saudvel com o esttico, impe um novo padro de consumo no s aos jovens como tambm aos idosos muitas vezes sob a gide oficial da promoo da sade. o que precisa ser estudado e entendido como esse imaginrio social faz da sade uma mania de consumo e, por sua vez, como este fenmeno contribui para manter uma demanda econmica sempre aquecida, que no desaquece nem sequer durante os perodos de crise. Em sentido amplo, a sade est sendo determinada pela sociedade para criar uma demanda econmica incessante, que instala uma igualdade diante do mercado de bens e servios de sade. Mas, na verdade, esta apenas uma pseudoigualdade consumista. 4. Nesta perspectiva , entende-se como fundamental aprofundar o debate proposto anteriormente, no sentido de conhecer quais so as necessidade e prticas de sade que atendam as demandas dos trabalhadores no cenrio de mudanas que esto ocorrendo no mundo do trabalho, capaz de unificar os movimentos sociais, acadmicos e dos gestores na luta pela sade. No sentido estratgico de transformar estas prticas em possveis bandeiras de unificao do movimento da sade dos trabalhadores, inseridas no movimento da sade. 5. Devemos ter em vista que a ideia de sade como um bem de justia distributiva induz viso do estado como o superjuiz das necessidades de sade e como o supermdico das doenas prevalentes na sociedade. Por mais importante que seja assegurar a sade como direito de todos e dever do estado, a sade jamais deveria ser expropriada da sua dimenso tica coletiva e individual nem como expresso inerente solidariedade social espontnea. 6. Quando se pensa a sade segundo a tica de justia social liberal toma-se qualquer recurso de sade como um bem algo positivo, porque, supostamente, sempre faz bem ao indivduo e satisfaz uma necessidade. Deixa-se de ver que, dialeticamente, tudo o que pode levar sade pode levar tambm doena e invalidez. Em todo o mundo, a iatrogenia acompanha o crescente consumo de medicamentos, exames laboratoriais, exerccios fsicos abusivos, tratamentos de beleza determinados etc. por isso que o combate medicalizao deve ser revigorado incluindo o entendimento do carter altamente intervencionista presente na proposta atual da promoo da sade. Se a ideologia dominante quer fazer acreditar que tudo deve ser feito para obter sade, preciso chamar ateno para o preo que pago pela mania de sade que acomete as sociedades capitalistas avanadas. Por isso, a iatrogenia deve ser considerada uma importante questo de determinao social da doena. 7. Toda a discusso internacional sobre determinao social da sade considera o tema sempre pelo lado negativo da sade, tendo em vista as condies sociais

que constituem riscos de doenas ou, de modo geral, favorecem o aparecimento de doenas e de agravos. Perde-se de vista, nessa abordagem, o lado positivo da determinao social da sade pela prpria sociedade, ou seja, o fato de que a sociedade j contar com meios de garantir e proteger sua sade por inmeras formas de solidariedade e de engajamento coletivo de sua populao. Quem so os atores dessa determinao social positiva da sade? As famlias, os sindicatos, as organizaes comunitrias, as igrejas, os praticantes da medicina popular etc. 8. necessrio reconhecer que a participao social necessita ser revigorada e especialmente politizada. Para isso, necessrio que o Movimento Sanitrio tenha a competncia e capacidade para captar o que o imaginrio coletivo associa sade e que a associao feita determinao social da doena nas suas novas concepes e dinmica tenha esta abordagem, sendo este um compromisso que devemos ter e incorporar. Esta repolitizao deve ter como eixo uma ao coletiva, mas tambm a incidncia sobre as decises polticas, de interesses coletivos. Deve na viso de uma parte do grupo, recuperar a Social Democracia com forte participao popular. H necessidade de identificar as representaes sociais que so capazes de compor uma nova hegemonia.

A sade est socialmente determinada por aquilo que a sociedade j faz por sua prpria sade, independentemente de haver uma maior ou menor participao do estado. Uma sociedade solidria mais saudvel do que uma marcada pelo conflito interno e anomia, porque a solidariedade , em si, o mais importante determinante social da sade.

Outras questes complementares a esse debate:

H um afastamento das universidades das prticas populares. Os diagnsticos de situao de sade abordam as doenas, assim como os Planos de sade. necessrio positivar a sade nestes espaos de gesto. Para diagnosticar a situao de sade e construir planos para as comunidades necessrio dialogar com as pessoas, os grupos sociais e entender as lgicas destes grupos de forma diferente, adentrando a linguagem e os saberes populares. Nesta perspectiva, reconhecer que as comunidades sabem dizer o que querem e o que precisam e ns precisamos desenvolver uma porosidade de percepo tanto do ponto de vista das instituies acadmicas como dos servios e sistemas de sade. Esta abordagem instrumentalizada da DSS deve considerar esta perspectiva. Foi discutido o carter mltiplo do Movimento Sanitrio, que sempre associou produo acadmica e ativismo, reforando que assim deve ser o movimento, e ressaltando que devemos partir com uma agenda nesta perspectiva, tendo o CEBES um papel

fundamental. Ressalta a denncia do fato de que a produo acadmica refm da CAPES, pois direciona a produo para temas nem sempre necessrios ou prioritrios agenda poltica, como o caso da determinao social da doena. O CEBES tem que denunciar e tentar reverter essa tendncia. Por outro lado, a bandeira da democratizao na sua relao com a sade e na perspectiva de todo o Estado atual e sempre necessria ser revigorada. Incorporar as novas critica fundamental e o que move a renovao do pensamento e os avanos. grande o desafio nesta linha dos DSS de trabalhar na perspectiva de promoo da sade que tenha como referncia o autocuidado e a autonomia crtica. As prxis atuais e as dinmicas de servios no micro espao das relaes com usurios no reconhecem isso. necessrio analisar, por outro lado, a potncia do discurso da determinao social e das suas perspectivas de anlises como motor da mobilizao social e da politizao. A determinao social tem a faculdade de conferir maior grau de complexidade compreenso sobre o processo sade doena incluindo as dinmicas sociais. Isso inclui o alerta para uma perspectiva de que a subjetivao do capitalismo submete todos a uma situao de produo contnua do lucro, nas mnimas atividades cotidianas as pessoas esto envolvidas com mercadorias e servios. Nossa direo de luta, a mobilizao do CEBES deve articular no s para a realidade brasileira, mas tambm internacionalmente para que os pases latinoamericanos e o Brasil incorporem as dimenses e orientaes da determinao sociais da sade nas suas polticas e prticas de gesto. Isso necessariamente deve ter um efeito de transformao da prpria concepo de Estado, de polticas sociais universais e nos modelos de desenvolvimento. Esse capitalismo no serve a estas mudanas e, portanto, revigorar o combate ao capitalismo est na base desta possibilidade de mudana. A abordagem da DSS requer que sejam identificados os verdadeiros autores das iniqidades, reportando a posio do Navarro como base desta reflexo. necessrio que o ativismo em sade coletiva priorize as relaes entre comunicao e sade e atente especialmente mdia como espao central de produo desse imaginrio que associa sade ao consumo individual de bens e servios. Para alm das concepes instrumentais e tecnicistas de comunicao, necessrio no apenas compreender, mas criar novas formas de comunicao cotidiana no mbito da sade e tambm participar ativamente da formulao de polticas pblicas relacionadas comunicao. Estas polticas devem contrapor a concentrao dos meios de comunicao e ausncia de espaos plurais de expresso. Esta compreenso da comunicao como direito humano deve resultar no empenho poltico do CEBES e do movimento sanitrio que deve se inserir no debate da sociedade civil que ocorre por oportunidade de realizao da I Conferncia Nacional de Comunicao, convocada para ser realizada em dezembro de 2009. O esforo deve ser no sentido de que esta Conferncia se constitua em espao real e democrtico de formulao de diretrizes para polticas pblicas em comunicao.

A tese e a prxis do CEBES sobre a temtica da determinao social deve ainda ser fortalecida em dois campos: ampliar olhares tericos ampliando a viso e incluindo as

diversas perspectivas marxistas; trazer, criar e fortalecer maior relao do CEBES com movimentos sociais, promovendo uma pedagogia de duas mos gerando novos olhares. No entanto, necessrio, na mesma linha da anlise da ALAMES e da crtica de Navarro, agradecer a OMS por ter nos provocado ao reencontro com o tema da DSS, o que ao mesmo tempo impulsiona uma critica substanciada a hegemonia dos epidemiologistas, nossa elite do campo da sade pblica e nos provoca este aprofundamento, essa ampliao do olhar. Sem dvida, os vrios autores citados como Foucault, Deleuze, Guatarri, Illich abriram nossas avenidas e hoje nossa concepo de que no se trata de definir o que a determinao social e dar por terminado o debate. Devemos manter as mltiplas possibilidades nesta construo admitindo a complexidade que o tema nos oferece. Da mesma forma, no podemos reduzir o direito sade ao simples acesso a servios. preciso forjar liberdades para visitar os vrios pensadores e pensamentos fora das amarras que ns mesmos criamos e alimentamos. A Reforma Sanitria brasileira destaca-se das outras por ter valorizado dois ncleos: 1) o que aborda a questo sanitria, que resultou na criao do SUS, e 2) o ncleo subversivo, que se apoiava nas bases tericas marxistas da determinao social. Esse ltimo foi abandonado e sua retomada atual exige que no tomemos a determinao social como carncias sociais. necessrio reconhecer os desejos, as vontades e as necessidades das pessoas e das coletividades. Estas necessidades devem ser entendidas de forma radical, ou seja, como possibilidade de que os grupos sociais possam explicitar os seus desejos e direcionarem sua ao para a concretizao destes desejos. Isso naturalmente confronta com interesses hegemnicos do capitalismo, mas o que ter a potncia de interveno sobre a DSS.