FUNO VSUO-ESPACIAL EM PARALISIA CEREBRAL E PROPOSTA DE NOVO TESTE COM A AJUDA DE COMPUTADOR

MARILISA

M.

GUERREIRO *

M.

VALERIANA

L.

DE

MOURA-RIBEIRO **

RESUMO Os autores apresentam o estudo da funo vsuo-espacial em uma criana com paralisia cerebral ( P C ) . Apoiados nas teorias de Luria e Piaget, justificam a existncia de tal distrbio em PC. A criana-propsito deste estudo apresentou elementos terico-prticos que embasaram esta idia. Face s limitaes dos testes disponveis, propomos novo teste aplicvel tanto em papel quanto em computador. Trata-se de quatro linhas dispostas equi- distantemente em diferentes inclinaes. A simplicidade do teste permitiu seu uso em computador, o que ampliou e aprofundou a investigao, acrescentando novos elementos ao estudo. RESUMO Os autores apresentam o estudo da funo vsuo-espacial em uma criana com paralisia cerebral ( P C ) . Apoiados nas teorias de Luria e Piaget, justificam a existncia de tal distrbio em PC. A criana-propsito deste estudo apresentou elementos terico-prticoc. que embasaram esta idia. Face s limitaes dos testes disponveis, propomos novo teste aplicvel tanto em papel quanto em computador. Trata-se de quatro linhas dispostas equidistantemente em diferentes inclinaes. A simplicidade do teste permitiu seu uso em computador, o que ampliou e aprofundou a investigao, acrescentando novos elementos ao estudo. Visuo-spatial function in cerebral palsy and proposition of a new test with computer aid. SUMMARY The first idea of this study is trat there may be a disturbance of the visuo- -spatial function in cerebral palsy. This idea is based upon the theories of Luria and Piaget. The second idea of this study is that the computer can help the investigation of visuo-spatial function. With the intention of evaluating the spatial function in cerebral palsy, the literature related to these themes was revised. We justify the proposal of a new test to study visuo-spatial function. This test uses straight lines in four different orientations and the subject has to recognize and arrange them individually or sets of them. This was done da pencil funoand espacial umcomputer. conceito The global que confirm cobre grande nmero throughDistrbio the use of papel, and results that there is a de incapacidades, tendo a ver understanding com a apreenso das relaes espaciais was > . made So spatial disturbance todas and that a better of the subject's difficulties abordados sob este tema: dificuldade nolanguage. espao, estimar seu possible through the use of the computer em and localizar the Logo objetos computer tamanho e julgar sua distncia; memria prejudicada para a localizao de objetos ou lugares; incapacidade para traar um caminho ou seguir uma rota; e, dificuldade nas atividades vsuo-construtivas, por exemplo, em desenhos ^. Podem ser considerados sinnimos termos como agnosia espacial, apraxia construtiva, distrbios da percepo vsuo-espacial e cegueira espacial, entre outros. Critchley 6 revisou as caractersticas dos desenhos de pacientes com agnosia espacial e notou que h tendncia a amontoar esses desenhos em um canto da pgina, a cpia geralmente menor que o modelo, h linhas trmulas e onduladas, eventualmente h reverso em espelho, h tendncia a desenhar linhas verticais obliquamente e a persistir em uma nica dimenso. Abercrombie trabalhou com crianas com paralisia cerebral ( P C ) e referiu que algumas dessas crianas apresentam distrbio da percepo espacial. A PC conceituada como o conjunto de distrbios do movimento e da postura decorrentes de defeito ou leso em crebro imaturo 5,12,14.
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O objetivo deste estudo avaliar a funo vsuo-espacial em uma criana com PC, pois a anlise preliminar do caso sugeria haver distrbio dessa funo. AberDisciplina de Neurologia Infantil, Departamento de Neurologia, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP): * Professor Assistente; ** Professor Associado. Dra. Marilisa M. Guerreiro UNICAMP - Caixa Postal 6111 Departamento de Neurologia, Faculdade 13081 Campinas SP - Brasil. de Cincias Mdicas,

crombie salientou a escassez existente de testes padronizados para crianas normais com os quais se possa comparar a performance do paraltico cerebral. Revisando a literatura sobre avaliao da funo vsuo-espacial, verificamos o fato de que os testes disponveis foram criados para serem aplicados em adultos. Alguns apresentam adaptaes para a infncia, entretanto no h padronizao por idade cronolgica e tampouco h padronizao por idade mental. Face a essas limitaes e da motivao em se atingir o objetivo, resultou a proposta do novo teste descrito em seguida, aplicvel tanto em papel quanto em computador.
M A T E R I A L E MTODOS (A) Instrumentos Utilizaram-se, p a r a os procedimentos com papel, folhas de papel sulfite brancas, lpis preto e cartolina branca recortada em cartes do tamanho da folha sulfite: Carto A contendo um trao vertical de 4,5 cm no centro; Carto B ,um trao horizontal de 4,5 cm no centro; Carto C, um trao oblquo p a r a a direita de 4,5 cm no centro; Carto D, um trao oblquo p a r a a esquerda de 4,5 cm no centro; Carto E, quatro traos de 4,5 cm dispostos equidistantemente um do outro (Fig. IA). P a r a os procedimentos junto ao computador, utilizaram-se dois computadores da linha MSX. (JB) Metodologia I. P a r a o reconhecimento da percepo espacial foi colocado frente da criana o carto E e apresentado o carto A, solicitando-se que apontasse no carto E o trao igual ao do carto A; o mesmo procedimento foi utilizado na apresentao sucessiva dos cartes B, C e D I I . Colocou-se uma folha sulfite limpa frente da criana junt a m e n t e com um lpis e apresentou-se ocarto A; solicitou-se que reproduzisse o trao no papel sua frente, preservando o tamanho e o local do modelo; imediatamente aps a execuo da tarefa proposta, trocou-se a folha sulfite por outra limpa e apresentou-se o carto B; o mesmo procedimento foi utilizado na apresentao sucessiva dos cartes C, D e E I I I . No procedimento de execuo dos testes planejados j u n t o ao computador, utilizou-se a linguagem Logo, na qual a pessoa se comunica com a mquina por comandos que moviment a m u m a tartaruga representada na tela do computador p o r pequeno desenho de t a r t a r u g a ; utilizando apenas quatro comandos pf (parafrente), pt (piaratrs), pd (paradireita) e pe (paraesquerda) pode-se desenvolver u m a srie de atividades e desenhos na tela 17; para a execuo sucessiva de cada trao projetou-se no centro da tela de um computador um trao de cada vez e foi solicitado q u e a criana o reproduzisse em outra tela sua frente; a seguir, foram projetados os q u a t r o traos ao mesmo tempo em u m a d a s telas e, na tela frente da criana, foi apresentada uma t a r t a r u g a no canto inferior direito, solicitando-se que reproduzisse os quatro traos, mantendo a disposio, tamanho e inclinao deles.

OBSERVAO TM, trata-se de menina de 9 anos, q u a r t a filha de casal no consanguneo, nascida prematuramente de parto normal, hospitalar, com peso de 1 900 g. Houve choro imediato, porm h suspeita de ter havido alguma intercorrncia logo aps o nascimento, pois a criana encontrava-se em incubadora, com sonda nasogstrica e recebendo infuso intravenosa poucas horas aps o parto. Apresentou boa evoluo, recebendo a l t a aos 28 dias de vida com peso de 2 230 g e sem qualquer medicao. P a s s o u a desenvolver-se bem, com bom ganho pndero-estatural, adequado desempenho psquico e social, porm com a t r a s o global em todas as etapas do desenvolvimento motor, vindo a andar com a ajuda de muletas canadenses apenas aos 6 anos. A fala desenvolveu-se normalmente 10. O exame neurolgico 11 revelou dficit motor, com tono aumentado nos membros inferiores, liberao piramidal global e estrabismo convergente bilateral. Trata-se, portanto, de criana com PC espstica, forma diplgica. Exame oftalmolgico criterioso, realizado por especialista, revelou-se normal. A avaliao psicolgica evidenciou desempenho compatvel idade cronolgica. O exame de funes corticais 9,15 no mostrou alteraes no exame de linguagem, alm das limitaes impostas pelo fato de se encontrar a criana em processo de alfabetizao. O ditado e a cpia evidenciaram tendncia a escrever as palavras solicitadas com inclinao oblqua em papel liso, sem pauta. As letras sofreram grande deformao e se t o r n a r a m quase ilegveis quando as mesmas palavras foram escritas em papel pautado. O exame uas praxias ideativas e ideomotoras no revelou alteraes. Entretanto, detectou-se apraxia construtiva, pois a criana no foi capaz de copiar losango e em alguns quadrados executou o trao vertical de maneira oblqua. O exame das gnosias evidenciou domnio da lateralidade, das cores e boa discriminao auditiva e visual. No havia dficit de memria. Os dados positivos encontrados na avaliao neuropsicolgica levantaram a hiptese de haver distrbio da funo vsuo-espacial. P a r a melhor entendimento desta funo resolvemos ampli-la com o novo teste proposto. A realizao de exames complementares acrescentou dados p a r a a correlao anatmico do distrbio. Assim, o eletrencefalograma mostrou ritmos de fundo normais e espculas focais na regio parietal esquerda; a tomografia computadorizada craniana evidenciou aumento dos cornos posteriores dos ventrculos laterais; a ressonncia magntica nuclear de cabea revelou Tl e T2 longos na substncia branca ao longo dos ngulos dos ventrculos laterais, provavelmente representando gliose. O corpo caloso apresentou-se anormalmente delgado com exceo do joelho que era aproximadamente normal. A substncia branca sei apresentou contrada, principalmente nas pores posteriores dos hemisfrios, onde o cortx chega ao nvel dos ventrculos laterais que se apresentaram simtricos, porm de morfologia pouco habitual. A impresso do exame, sugerida pelos especialistas que o analisaram, de que tais leses representam gliose secundria a leucoencefalomalcia perinatal. P o r esse exame, observamos haver componente de malformao do sistema nervoso central (SNC) representado pela hipogenesia de corpo caloso e componente, de etiologia vascular que se manilestou no perodo perinatal, representado pela gliose secundria a leucoencefalomalcia periventricular.

RESULTADOS Os resultados podem ser observados nas figuras 1B, 1C, ID e 1E. Nos testes individuais realizados no papel, preservou-se a distribuio) do trao no local solicitado; entretanto, o t a m a n h o da cpia foi menor que o modelo e as linhas onduladas (Fig. 1B). Na execuo dos quatro traos em conjunto no papel, observamos que houve amontoamento num canto da pgina, a cpia foi menor que o modelo e as linhas foram ligeiramente onduladas com reverso em espelho do trao oblquo para a esquerda (Fig. 1C). Na realizao dos traos no computador as dificuldades ficaram mais evidentes e surgiram outras, por exemplo, reverso em espelho de traos individuais e a no distribuio do trao no local solicitado (Fig. 1D). Na execuo do conjunto dos q u a t r o traos, as dificuldades se acentuaram de tal forma que a criana no manteve as relaes topogrficas dos traos, fazendo-os ao acaso. Tambm houve amontoamento dos traos num oanto da tela (Fig. 1E).

COMENTRIOS

Comentaremos dois tpicos principais: o primeiro refere-se existncia de distrbio da funo vsuo-espacial em crianas com PC. O segundo prope que o teste mostrou-se adequado para avaliar a funo espacial e que o computador auxiliou na avaliao. Buscamos nas teorias de Luria !3 e P i a g e t os argumentos para embasar o primeiro tpico. Segundo Luria, as zonas tercirias da segunda unidade funcional do crebro, correspondentes s reas que se situam na fronteira entre os crtices occipital, temporal e parietal, tm como principal funo a noo espacial. Essas reas amadurecem depois de todas as outras zonas das regies posteriores do crtex e se tornam plenamente operantes no stimo ano de vida. Um distrbio das zonas inferiores dos tipos correspondentes do crtex nos primrdios da vida deve conduzir inevitavelmente a desenvolvimento incompleto das zonas corticais superiores, ou reas tercirias. Portanto, crianas com PC, cujo SNC sofre agresso precocemente no seu desenvolvimento, podem ter comprometida a formao das zonas corticais tercirias. Alm disso, segundo a teoria de Piaget, as noes espaciais se desenvolvem pela interao e explorao do mundo feitas pela criana. A limitao motora que ocorre em muitas crianas com PC limita a experincia sensrio-motora precoce e isto considerado crtico para o desenvolvimento adequado da funo espaciais. A criana-propsito deste estudo, por sua histria de vida e exames complementares, ilustra as duas proposies tericas comentadas. Pela ressonncia magntica nuclear constatou-se haver substrato anatmico justificando a idia de dano cerebral precoce tanto pr-natal (malformao do corpo caloso) quanto perinatal (leucoencefalomalcia per-ventricular). Este exame evidenciou comprometimento do SNC principalmente nas regies posteriores dos hemisfrios cerebrais, onde se localizam as zonas tercirias da segunda unidade funcional de Luria. Pela histria de vida da criana, observamos haver tambm substrato fisiolgico que justifica o precrio desenvolvimento das noes espaciais em funo da limitao motora. O teste provou ser til para a avaliao da funo vsuo-espacial e o computador ampliou e aprofundou a investigao. Por esse teste extremamente simples, pudemos observar no presente caso todas as caractersticas dos desenhos de pacientes com agnosia espacial descritas por CritchleyG: linhas ondulosas, reverso em espelho, a cpia no preservou o tamanho do modelo e houve amontoamento dos desenhos num canto da pgina. A realizao dos traos em tela de computador permitiu o desdobramento em etapas, favorecendo o estudo destalhado de cada passagem e evidenciando os pontos de maior dificuldade. Com a mquina pode-se realizar avaliao passo a passo, o que no possvel com lpis e papel. Alm disso, a anlise dos testes em computador foi mais detalhada, pois colhemos novas informaes: constatamos que no papel houve dificuldade basicamente com o tamanho dos traos e seus ngulos, enquanto no computador, alm dessas dificuldades, apareceram tambm dificuldades com a distribuio espacial e com noes de distncia. Concluindo, o teste aqui exposto uma nova proposta para se avaliar a funo vsuo-espacial e sua simplicidade permite o uso em computador, o que acrescenta elementos ao melhor entendimento do distrbio.
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