Investigacin original / Original research

Processos de excluso social e iniquidades em sade: um estudo de caso a partir do Programa Bolsa Famlia, Brasil
Hayda Alves1 e Sarah Escorel 2

Como citar

Alves H, Escorel S. Processos de excluso social e iniquidades em sade: um estudo de caso a partir do Programa Bolsa Famlia, Brasil. Rev Panam Salud Publica. 2013;34(6):42936.

RESUMO

Objetivo. Compreender as repercusses do Programa Bolsa Famlia (PBF) e analisar seus efeitos nos processos de incluso e excluso social vividos pelas famlias pobres no Brasil, em especial sua potencialidade para enfrentar iniquidades em sade. Mtodos. A investigao de abordagem qualitativa empregou a metodologia de estudo de caso com utilizao das tcnicas de observao participante, pesquisa documental e entrevistas semiestruturadas com famlias beneficirias e ex-beneficirias do PBF, alm de gestores municipais. O estudo foi conduzido em um municpio de pequeno porte do estado do Rio de Janeiro, com elevado ndice de excluso social e cobertura de 100% da Estratgia Sade da Famlia (ESF).A abordagem dosprocessos deincluso e excluso socialem suas dimenses econmica, social, poltica e culturalfoi utilizadapara orientar a coleta e anlise dos dados. Resultados. O programa favoreceu a incluso social das famlias pobres, especialmente nas dimenses econmica e social, apesar de no promover as mudanas reivindicadas pelos beneficirios na esfera do trabalho. Os efeitos na dimenso poltica foram limitados pelo funcionamento inadequado das instncias de participao social. Os entrevistados destacaram os efeitos positivos da ESF relacionados ao usufruto do direito sade, em particular a ampliao do acesso e utilizao de servios de sadede ateno primria. No entanto, esses efeitos mostraram-se desvinculados do PBF. Concluses. O trabalho aponta efeitos, limites e desafios do PBF paramodificar os determinantes sociais produtores de iniquidades da sade,a fim de que se alterem,de modo mais permanente,as dinmicas de excluso/incluso social de famlias vivendo em situao de pobreza. Pobreza; equidade em sade; sade da famlia; poltica social; Brasil.

Palavras-chave

A abordagem da determinao social do processo sade-doena envolve desvelar como a estrutura socioeconmica incide na produo de sade e tambm analisar a interferncia das diferentes polticas de proteo social no enfrentamento desse processo (1). Entender a
1  Universidade

Federal Fluminense, Instituto de Humanidades e Sade, Departamento Interdisciplinar, Rio das Ostras (RJ), Brasil. Correspondncia: haydaenf@gmail.com, halves@puro.uff.br 2  Fundao Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (ENSP), Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

sade no sentido amplo e como recurso para a vida digna tem sido um dos fundamentos da Organizao Mundial de Sade (OMS) desde a sua criao. No Brasil, a 8a Conferncia Nacional da Sade, de 1986, estabeleceu uma definio ampliada de sade, que foi incorporada nas bases legais do Sistema nico de Sade (SUS). A sade como campo intersetorial requer a interao entre diferentes polticas pblicas para gerar uma gama de efeitos capazes de transformar as expresses da

questo social contempornea, como os processos de excluso social produtores de iniquidades em sade (2). Essas iniquidades podem ser alteradas por intervenes vinculadas a polticas universalizantes (3) orientadas ao enfrentamento dos determinantes sociais que resultam em desigualdades em sade desnecessrias, evitveis e injustas (4). A despeito da importncia das polticas universalizantes para a proteo social e o combate s iniquidades, verifica-se, a partir de 1990, na Amrica

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Latina, a expanso de polticas focalizadas, resultantes da enunciao da questo social como pobreza, por influncia do receiturio neoliberal imposto por agncias internacionais, condicionante da renegociao da dvida externa (5). No marco dessas intervenes, foram desenvolvidos, no continente latino-americano, programas de transferncia de renda condicionada, como o Programa Bolsa Famlia (PBF), no Brasil. Criado em 2003, o PBF o maior programa latino-americano de transferncia de renda condicionada. Em 2013, beneficiou mais de 13,7 milhes de famlias com renda mensal per capita at RS140,00 reais (US$ 70,00), com os objetivos de: promover o acesso rede de servios pblicos, em especial sade e educao; estimular a emancipao sustentada das famlias; e promover a intersetorialidade das aes sociais do poder pblico. A inscrio no PBF ocorre mediante o registro das famlias no Cadastro nico para Programas Sociais do Governo Federal (Cadnico), operacionalizado pelos municpios e processado no mbito federal (6, 7). As famlias com rendimento mensal entre R$70,00 e R$ 140,00 per capita e com crianas ou adolescentes de at 17 anos, dependendo do nmero e da idade dos filhos, podem receber entre R$ 32,00 e R$236,00 (aproximadamente US$ 16 e US$ 118). As famlias com renda mensal per capita de at R$ 70,00 recebem o benefcio bsico de R$ 70,00, alm dos repasses variveis vinculados ao nmero e idade dos seus integrantes, totalizando entre R$ 70,00 e R$306,00 (aproximadamente US$ 35 e US$ 153) (6). A manuteno do benefcio est condicionada ao cumprimento de contrapartidas: vacinao atualizada das crianas; acompanhamento do crescimento e desenvolvimento dos menores de 7 anos; acompanhamento das mulheres entre 14 e 44 anos e de gestantes e nutrizes. Crianas e adolescentes entre 6 e 17 anos devem apresentar frequncia escolar mensal mnima. Menores de 15 anos em situao de risco ou retirados do trabalho infantil devem frequentar servios socioeducativos (6). A concesso dos benefcios tem carter temporrio, segundo o limite da renda familiar per capita e a idade dos dependentes, e no gera direito adquirido, sendo a elegibilidade das famlias obrigatoriamente revista a cada 2 anos (7). As condicionalidades do PBF vinculadas ao setor sade so operacionalizadas

nos servios de ateno primria, oferecida por meio da Estratgia Sade da Famlia (ESF), a qual constitui o eixo estruturante da oferta de servios no SUS (8). Em 2013, a ESF alcanou 95% dos municpios e cobriu 54% da populao (9). Portanto, objetiva-se associar a ESF e o PBF para a reverso de processos de excluso social vividos por famlias em situao de pobreza e para o enfrentamento de iniquidades em sade. Este artigo apresenta os resultados de um estudo de caso que utiliza a abordagem dos processos de incluso e excluso social em suas mltiplas dimenses (social, econmica, cultural e poltica) para examinar as transformaes operadas pelo PBF na realidade social das famlias assistidas e suas repercusses nos determinantes sociais da sade produtores de iniquidades.

MATERIAIS E MTODOS
Esta pesquisa de abordagem qualitativa utilizou o mtodo de estudo de caso (10) e as tcnicas de observao participante, pesquisa documental, anlise de dados secundrios e entrevistas semiestruturadas com famlias beneficirias e ex-beneficirias do PBF, alm de gestores municipais. O estudo de caso foi conduzido de setembro de 2011 a junho de 2012, em Silva Jardim, no estado do Rio de Janeiro (RJ). O municpio tem 21 mil habitantes e foi escolhido por apresentar o pior ndice de excluso social (IES) (11) entre as localidades com 100% de cobertura da ESF no estado. O IES constitudo por trs dimenses, subdivididas em componentes: i) vida digna: composta pelos ndices de pobreza (17%), emprego (17%) e desigualdade (17%); ii) conhecimento: alfabetizao (5,7%) e escolaridade (11,3%); iii) vulnerabilidade juvenil: presena juvenil (17%) e violncia (15%) (11). Esse indicador varia de zero (pior situao possvel) a 1. Em 2004, o IES de Silva Jardim era de 0,44. O cenrio de pesquisa tambm foi estudado a partir das informaes contidas no Relatrio Analtico do Sistema de Benefcios ao Cidado (SIBEC). Foi realizada anlise descritiva das informaes disponveis sobre os beneficirios do PBF de Silva Jardim em dezembro de 2011 (sexo, idade, valores e tipos de benefcios, tempo de recebimento e situao de domiclio), utilizando o software Epi Info 2008 verso 3.5.1. Essa anlise, somada aos dados demo-

grficos e sociais do municpio disponveis no Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), possibilitou ampliar a compreenso do campo de investigao. O PBF foi implantado em Silva Jardim em 2003 e expandido em 2008. Em dezembro de 2011, existiam 2322 titulares do PBF e 3658 dependentes (1,6 dependente por titular). Foram selecionadas para o estudo duas reas rurais (totalizando 2 316 habitantes e 690 famlias, sendo 270 beneficirias do PBF) e duas urbanas (totalizando 5407 habitantes e 1545 famlias, sendo 801 beneficirias) que apresentavam os piores indicadores de vulnerabilidade social (maior percentual de menores de 15 anos no alfabetizados e maior percentual de domiclios sem abastecimento de gua e esgotamento sanitrio via rede geral) segundo os dados do Sistema de Informao da Ateno Bsica do Ministrio da Sade (Siab/MS). Com a mediao dos agentes comunitrios de sade, foram localizadas e entrevistadas 31 famlias em suas residncias. Os interlocutores foram os titulares e ex-titulares dos benefcios, em famlias ligadas ao PBF por no mnimo 1 ano. As entrevistas foram realizadas por uma das autoras (HA) mediante o consentimento informado dos entrevistados, gravadas em udio e posteriormente transcritas para anlise. A fase das entrevistas com as famlias foi encerrada por saturao terica, ou seja, quando os casos adicionais no produziram novas informaes (12). As informaes obtidas nas entrevistas foram sistematizadas nas dimenses social, poltica, cultural e econmica dos processos de excluso e incluso social. Tambm foram sistematizadas conforme as interseces com os determinantes sociais geradores de iniquidades em sade (13). Essas dimenses (13, 14) tambm orientaram a anlise das repercusses do PBF no cotidiano dos entrevistados (tabela 1). Os depoimentos dos entrevistados foram interpretados como unidades de significao e sentido (15), possibilitando a construo de categorias empricas agrupadas segundo as dimenses dos processos de excluso e incluso social (13, 14). Essa forma de examinar os acontecimentos investiga, em cada dimenso, a formao, fragilizao ou ruptura de vnculos sociais e suas consequncias no cotidiano e nas trajetrias de vida (13,

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TABELA 1. Dimenses dos processos de incluso e excluso social

Dimenso Social Caractersticas Nesta dimenso, as relaes proximais de apoio e solidariedade (amizade, parentesco, familiar, cl, vizinhana, comunitria) que geram um sentido de pertencimento aos sistemas sociais so fortalecidas ou fragilizadas. Constituda pela dinmica de poder nas relaes que geram padres desiguais, tanto de direitos formais estabelecidos na legislao como das condies em que esses direitos so exercidos incluindo acesso a gua potvel, saneamento, moradia, transporte, eletricidade e servios como ateno sade, educao e proteo social. Nesta dimenso, h uma distribuio desigual das oportunidades de participar da vida pblica, de expressar desejos e interesses, de que os interesses sejam considerados e de ter acesso aos servios. Constituda pela amplitude dentro da qual os diversos valores, normas e formas de vida so aceitos e respeitados. Em um extremo desta dimenso, a diversidade aceita em toda a sua riqueza; no outro, verificam-se situaes extremas de estigma e discriminao. Constituda pelo acesso e distribuio dos recursos materiais necessrios para sustentar a vida (rendimentos, emprego, habitao, terra, condies de trabalho, meios de vida).

TABELA 2. Caracterizao dos titulares do Programa Bolsa Famlia e dos benefcios recebidos, Silva Jardim, estado do Rio de Janeiro, Brasil, dezembro de 2011
Varivel Sexo Feminino Masculino Situao do domiclio Rural Urbano No identificado Idade (anos) 17 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 64 65 Renda per capita (R$) 70,00 > 70,00 at 140,00 Valor do benefcio (R$) 32,00 a 38,00 64,00 a 96,00 102,00 a 134,00 140,00 a 166,00 172,00 a 198,00 204,00 a 268,00 Benefcio bsico Benefcio composto (bsico + varivel) Benefcio varivel vinculado a Gestantes Nutrizes Crianas de 0 a 6 anos Crianas e adolescentes de 7 a 15 anos Jovens de 16 a 17 anos Tempo de recebimento (anos) <1 1a3 4a6 7a8
Fonte: Sistema de Benefcios ao Cidado (16). a n = 2 322 famlias beneficirias.

%a 90,1 9,9 26,3 73,2 0,5 0,2 21,9 37,1 23,6 12,3 3,1 1,8 87,6 12,4 4,8 22,8 52,5 13,2 5,1 1,6 87,6 12,4 0,4 0,1 31,6 64,3 3,6 11,5 64,9 17,4 6,1

Poltica

Cultural

Econmica

Fonte: Baseado em Escorel (14) e Popay et al. (13).

14), constituindo, ao mesmo tempo, um referencial terico e uma metodologia de interpretao dos resultados. O projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca da Fundao Oswaldo Cruz.

RESULTADOS
Os dados do SIBEC acerca dos beneficirios do PBF em Silva Jardim indicaram que a titularidade era majoritariamente feminina, no sendo verificadas diferenas entre os sexos na proporo de titulares que recebiam o benefcio bsico de R$ 70,00 (87%). Entre os titulares homens, 45% ganhavam menos de R$ 100,00, o que ocorria com 26% das mulheres. Valores mais elevados eram recebidos por 50% das famlias de titularidade feminina e 26% de titularidade masculina. Entre as famlias de zona rural, 17% recebiam o benefcio h mais de 6 e at 8 anos, o que ocorria com 10% das residentes em zona urbana. As principais caractersticas dos titulares do PBF no municpio e dos entrevistados encontram-se nas tabelas 2 e 3, respectivamente.

processos de fragilizao dos vnculos, porm nenhum depoimento indicou, nem tampouco foi observada, desvinculao completa em qualquer dimenso que marcasse a existncia de um estado de excluso social. Observaram-se repercusses do PBF na diminuio de vulnerabilidades em todas as dimenses analisadas (tabela 4), em particular na econmica e na social. Entre os principais resultados, destacam-se os efeitos imediatos do PBF relacionados transferncia direta de renda, em particular no aumento do consumo. As narrativas evidenciaram diferentes sentidos adquiridos pelo PBF no enfrentamento de vulnerabilidades econmicas e como apoio renda de famlias com inseres ocupacionais precrias. O benefcio era associado ao dinheirinho certo complementar ao trabalho um trabalho que gerava renda insuficiente para suprir as necessidades bsicas das famlias, alm de frequentemente ser informal, desprotegido e transitrio.
Eu vejo assim, eu trabalho e eu preciso, imagina quem no trabalha! [...] O trabalho que a gente tem no supre tudo. E essa uma rendazinha que entra para ajudar [...] porque s vezes meu pagamento no cai em tal dia e recebo o Bolsa Famlia em uma certa data, da eu j no espero para receber eu vou l e j cubro [a dvida] com o Bolsa Famlia. (Entrevista 5) que aqui tambm tem outra dificuldade, encontrar servio. Com esse dinheirinho, eu pago uma prestao, um negcio de colgio [...] Ento se naquele ms me faltar, j fica eu devendo l, entendeu? Essas coisas assim de casa tudo sou eu que compro, entendeu?

O meu marido mesmo, s para [o de] comer e o remdio assim, rapidamente acaba. (Entrevista 20)

Repercusses do PBF nas dimenses dos processos de incluso e excluso social: anlise das entrevistas
As repercusses do PBF segundo as dimenses dos processos de excluso e incluso social esto resumidas na tabela 4. As famlias entrevistadas caracterizavam-se por diversas vulnerabilidades nos mbitos do trabalho e da educao, algumas intensas. Relatavam

No foram relatados efeitos do PBF relacionados aos programas complementares de incluso produtiva, considerados como portas de sada por meio de capacitao profissional ou ampliao da escolaridade das famlias beneficirias, porque no haviam sido criados ou no estiveram ao alcance dos entrevistados. Na dimenso social, o PBF atuava promovendo incluso ao ampliar a participao das famlias na rede de comrcio

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TABELA 3. Caracterizao dos entrevistados, Silva Jardim, estado do Rio de Janeiro, Brasil, dezembro de 2011 a abril de 2012
Varivel Sexo Feminino Masculino Situao do domiclio Rural Urbano Idade (anos) 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 64 65 Renda per capita (R$)c 70,00 > 70,00 e 140,00 > 140,00 Renda no informada Estado civil Solteiro Casado Separado Escolaridade (anos de estudo) Analfabeto 8 > 8 e 10 > 10 e 15 > 15 Possui trabalho remunerado Sim No Fonte de renda do provedor principald Trabalho com carteira assinada Trabalho com rendimentos regulares e sem carteira assinada Aposentadoria Seguro desemprego Benefcio de Prestao Continuada Biscates Negcio prprio Apenas Programa Bolsa Famlia Nenhuma
a Vinte b Seis

Beneficiriosa 23 2 11 14 8 6 7 2 1 1 24 1 0 0 2 20 3

Ex-beneficiriosb 5 1 1 5 0 2 2 2 0 0 0 2 2 2 1 2 3

Total 28 3 12 19 8 8 9 4 1 1 24 3 2 2 3 22 6

O dinheiro do Bolsa Famlia j ajuda na renda [...] Minha filha hoje pode andar arrumadinha, ter um saltinho e tudo! No se sente abaixo das coleguinhas. (Entrevista 23)

2 16 4 2 1 5 20 7 6 2 3 1 4 1 1 0

0 3 3 0 0 3 3 1 0 0 0 1 0 2 0 2

2 19 7 2 1 8 23 8 6 2 3 2 4 3 1 2

Ainda que, para 88% das famlias vinculadas ao programa, o recurso do PBF fosse limitado a menos de um quarto do salrio mnimo brasileiro (igual a R$622,00 em dezembro de 2011) (tabela 2), ele possibilitava a equalizao de oportunidades de participao na vida social e favorecia o desenvolvimento de funcionamentos (16) valorizados pelas famlias pobres. Apesar da importncia desses achados, necessrio considerar que os mesmos podem ter sido maximizados nos relatos em funo da homognea precariedade vivida pelo grupo entrevistado, limitante das opes de vida e de projetos de futuro. Vale destacar que, nas famlias entrevistadas, havia uma expectativa de mobilidade social implcita na expresso ser algum na vida, manifesta no desejo de ver os filhos atingirem um grau de instruo educacional mais elevado para conquistar um bom emprego e melhores condies de vida. Os entrevistados afirmavam que a renda do programa, conjugada ao acesso educao, poderia transformar as trajetrias geracionais de excluso social.
Meu pai morava em fazenda, entendeu? Trabalhava de enxada. Aquilo no dava para comida das crianas, da a gente mudava. [...] A gente passou uma vida de muita pobreza, muita fome. Agora hoje em dia meus filhos j no tm mais essa pobreza toda, entendeu? [...] Na minha poca o pai falava: hoje no vai para a escola no porque hoje ns temos que ir pra roa, tem que capinar por que seno vocs vo ficar sem comida. [...] eu s tive a quarta srie, entendeu? Ento eu falo pra elas, se eu tivesse o que vocs tm hoje que pode estudar, tem a ajuda do governo que d pra vocs estudar, eu hoje era algum na vida! (Entrevista 23)

e cinco famlias beneficirias entrevistadas. famlias ex-beneficirias entrevistadas. c Informaes sobre renda per capita obtidas no SIBEC (16) para famlias beneficirias e calculadas a partir dos dados obtidos nas entrevistas para famlias ex-beneficirias. d Entre os entrevistados casados, esta informao referia-se ao chefe de famlia, geralmente o cnjuge masculino, excetuando-se um caso.

local, possibilitar a aquisio de itens alimentares e de vesturio, material escolar, entre outros, alm de viabilizar a compra a crdito de bens durveis. Dessa forma, fortalecia os laos sociais pela esfera do consumo, de modo a satisfazer algumas necessidades materiais e simblicas das famlias. Essas necessidades referiam-se autovalorizao do beneficirio como consumidor, como

portador de carto bancrio e/ou como algum que conseguia pagar suas contas em dia smbolos de autonomia e respeito. Tais repercusses alavam as mulheres ao papel de protagonistas da prpria vida e de suas prprias decises, e exemplificam como o PBF promove incluso na dimenso cultural, ao produzir mudanas positivas no status de seus beneficirios.

Por outro lado, problemas ligados frequncia escolar das crianas e jovens, cujo controle de condicionalidades era considerado mais efetivo que o da sade, acarretavam temores acerca da suspenso ou cancelamento do benefcio. Os entrevistados consideraram ainda ser injusto quando o benefcio era integralmente cancelado pelo des-

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TABELA 4. Repercusses do Programa Bolsa Famlia segundo as dimenses dos processos de excluso e incluso social
Dimensoa Econmica Repercusses do Programa Bolsa Famlia na vida de famlias beneficirias e ex-beneficirias entrevistadas Ameniza a falta e insegurana de rendimentos oriundas da insero ocupacional precria das famlias, com baixa qualificao educacional e profissional e que vivem em contexto socioeconmico marcado por distintas carncias. Induz efeitos positivos nas condies de vida por meio do uso dos recursos para suprir: (a) necessidades bsicas (alimento, materiais escolares, medicamentos, entre outras); (b) pagamento de contas de gua e luz; (c) pagamento parcelado de bens durveis (geladeira, televiso, rdio, etc.); (d) pagamento de cursos de idioma e qualificao profissional. Possibilita comprar produtos pessoais e alimentares diferentes da cesta bsica adquirida ou recebida por meio de doaes. Amplia a participao das famlias nas redes de comrcio local. Fomenta a participao das mulheres no sistema econmico, ao possibilitar a titularidade de carto e conta bancrios. Representa recurso seguro para mulheres sem renda, excludas do mercado formal de trabalho e vivendo em contextos de ausncia de suporte social ou de equipamentos pblicos para cuidar dos filhos. Assegura a possibilidade de subsistncia de famlias pobres e excludas do trabalho protegido, dependentes anteriormente de doaes e/ou favores, ou cuja subsistncia implicava submisso a condies de trabalho consideradas indignas e/ou de remunerao muito baixa. Amplia a incluso social pela esfera do consumo, mas tambm pode estimular o endividamento das famlias pobres. Representa mecanismo favorvel mobilidade social ascendente geracional e/ou quando o recurso utilizado para apoiar a educao. Pode conduzir a situaes consideradas injustas de desligamento de jovens do programa, as quais interferem negativamente nos laos familiares e comunitrios. Possibilita promover mudanas em situaes domsticas de constrangimento, assdio e violncia contra a mulher. Impulsiona mudanas positivas no status social da(o) beneficiria(o) em funo do aumento da participao das famlias na vida econmica e social da comunidade e amplia o sentimento de pertencimento social. Empoderamento feminino na esfera domstica. No houve relatos de discriminao ligados condio de beneficirio, embora as famlias buscassem a identidade de trabalhador. Favorece o sentido moral e de autonomia positivos, especialmente no caso de mulheres, ao auxiliar no pagamento de dvidas do lar ou de gastos com os filhos. Dificulta prticas clientelistas nas relaes socioassistenciais do governo com os usurios, ao estabelecer mecanismos de cadastro (Cadnico). Viabiliza, por meio do Cadnico, a incluso de famlias pobres em outros benefcios ou subsdios governamentais (Tarifa Social de Energia Eltrica,b Programa Renda Melhor do governo do estado do Rio de Janeiro). As condicionalidades da sade impulsionam o dilogo entre as equipes de Sade da Famlia, os beneficirios do programa e a instncia gestora local do Programa Bolsa Famlia, colaborando para o seu cumprimento e, por conseguinte, para a manuteno do benefcio, que representa a porta de entrada ao direito assistncia social de famlias pobres, at ento alijadas de seu usufruto. Apresenta limites na expanso da representao dos beneficirios do programa no espao pblico e no promove uma cidadania ativa e/ou participativa. As instncias de controle social no so efetivas, no foi constitudo um comit gestor do Programa Bolsa Famlia, nem os beneficirios esto representados nos conselhos municipais de assistncia social.

Social

Cultural

Poltica

As dimenses de anlise foram baseadas na abordagem dos processos de incluso e excluso social desenvolvida por Popay et al. (13) e Escorel (14). b A Tarifa Social de Energia Eltrica regulamentada pela Agncia Nacional de Energia Eltrica em 2010 estabelece desconto para a populao de baixa renda.

cumprimento das condicionalidades da educao por parte dos jovens, cujo controle pelos pais era mais difcil. Esse tipo de situao fragilizava os vnculos familiares e comunitrios, na medida em que o jovem era responsabilizado pelo aprofundamento da pobreza da famlia. Na dimenso poltica, os efeitos do PBF foram limitados por fragilidades no funcionamento das instncias de participao social do programa. Os de-

poimentos no evidenciaram qualquer incidncia do programa na promoo da cidadania ativa nem na expresso das demandas e interesses dos beneficirios na esfera pblica. Nessa dimenso, as repercusses do PBF relatadas concentraram-se na ampliao do acesso e utilizao tanto dos servios de sade quanto educacionais. As condicionalidades de sade so cumpridas por meio dos servios de ateno bsica, que, no cenrio de es-

tudo, estavam assegurados a toda a populao desde 2002 via ESF, dificultando isolar os efeitos do PBF das estratgias setoriais especficas. A ESF promovia incluso social por favorecer o acesso aos servios de ateno bsica e oferecer uma assistncia territorializada s famlias.
Porque antigamente era difcil voc ter acesso [...] Hoje voc pode fazer um exame, voc pode ser atendida por um mdico, enfermeira,

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dentista, tudo isso a gente tem ali que til para a gente aqui. (Entrevista 7) O Posto de Sade praticamente o nico recurso que ns temos aqui no bairro. Tem a maior serventia pra ns daqui. (Entrevista 20)

o de filtro (gatekeeper) desempenhada pelos mdicos da ESF para a ateno especializada.

DISCUSSO
A pesquisa identificou que o trabalho seguro e protegido figura como principal polo de incluso social reconhecido e almejado pelas famlias contudo, as dificuldades de incluso produtiva aliadas s vulnerabilidades na esfera do trabalho no so alteradas pelo PBF. O PBF no reproduz nem um substituto dos suportes e vnculos gerados nessa dimenso. As famlias beneficirias continuam em busca da insero ocupacional, das garantias de proteo social e dos valores simblicos positivos ligados definio de trabalhadores. No territrio pesquisado, tal status parece ser uma realidade cada vez mais distante, limitando a identidade dessas famlias de pobres de assistncia (17) e fragilizando sua capacidade associativa em torno do trabalho (18), um reconhecido elemento de sociabilidade e de proteo social. Esse enquadramento identitrio refora a desconfiana de outros segmentos sociais de que o beneficirio do PBF por opo um no trabalhador dependente da assistncia pblica (19), a despeito de anlises que demonstram aumento da taxa de participao no mercado de trabalho desses indivduos (20). Assim, h que se reconhecer que os vnculos empregatcios e as condies de trabalho das famlias pobres so os elementos que impem obstculos ao exerccio dos direitos humanos e limitam o usufruto das liberdades substantivas, por restringirem o leque de escolhas, as capacidades e as oportunidades dos indivduos de se realizarem plenamente no mundo a partir daquilo que consideram valioso ser, ter ou fazer (16, 21). Tal cenrio afeta a sade em diferentes perspectivas (econmica, familiar, psicossocial, etc.), gerando iniquidades (22) que ultrapassam as possibilidades de equacionamento pelo setor sade, requerendo polticas econmicas e de seguridade social capazes de atuar no mundo do trabalho. Os achados da pesquisa corroboram anlises de que o PBF favorece a igualdade de gnero (23), as relaes de consumo (23, 24) e a criao de novos circuitos comerciais e dinmicas sociais comunitrias (18). Por essa via, o

Os entrevistados valorizaram a mediao realizada pelos agentes comunitrios de sade no encaminhamento das suas demandas s equipes, as visitas domiciliares e as aes desenvolvidas para garantir a continuidade do cuidado.
Eles l me do muita ateno. Minha me tava ruim com presso baixa. A ela [a agente comunitria de sade] foi, me pegou e me levou l para medir presso. Veio aqui em casa avisar tambm sobre o teste para ver se tava com glicose alta. Vem ver se t com diarreia. (Entrevista 18)

Esses trabalhadores tambm exerciam um papel mediador entre o pblico-alvo e os gestores locais do programa, viabilizando a comunicao e favorecendo a permanncia de beneficirios no PBF atravs do cumprimento de condicionalidades da sade.
Eles [os agentes comunitrios de sade] te chamam para fazer pesagem [...] E sempre quando eles to sabendo que tem cadastro, alguma coisa assim [...] eles vm na porta da gente avisar, a gente nunca fica sem saber no. (Entrevista 2)

Os entrevistados destacaram tambm os esforos realizados pela equipe de Sade da Famlia para garantir transporte, medicao e assistncia nos servios de mdia e alta complexidade, apesar dos relatos indicando grandes dificuldades na coordenao de cuidados e na ampliao do acesso rede regionalizada de ateno secundria, especialmente peditrica e obsttrica, que no sofria interferncia do PBF, exceto se os recursos do benefcio fossem utilizados pelas famlias para comprar servios no subsetor privado. Alm disso, os usurios queixavam-se do no atendimento de urgncias nas Unidades de Sade da Famlia e de problemas ligados falta de mdicos nas equipes, que ocorria por dificuldades de fixao do profissional em tempo integral numa localidade de baixo desenvolvimento econmico. Tais problemas tambm reforavam as crticas orientadas fun-

programa atua nas dimenses social e cultural, na medida em que equaliza as relaes de poder entre os sexos e possibilita minimizar sentimentos de inferioridade dos integrantes dessas famlias em funo de sua posio na estrutura social. Esse aspecto, ainda que de forma indireta e limitada, interfere positivamente nas condies de sade e sensao de bem-estar. Entretanto, a poltica social economicamente orientada que promove a incluso das famlias no mercado de consumo, sendo, porm desarticulada de outras polticas de proteo social (25) universalizantes e de base constitucional, como seguridade social e educao, compromete, em longo prazo, as possibilidades de o PBF incidir na superao da pobreza geracional e, por conseguinte, promover a incluso social permanente dessas famlias na cidadania. Ressaltam-se os limites que o incentivo frequncia escolar das crianas e adolescentes encontra na baixa qualidade da escola pblica no Brasil. Se os processos de excluso social remetem fragilizao de vnculos e a uma gama de situaes de no pertencimento social (14), o ingresso no PBF possibilita reverter parcialmente essa trajetria, diminuindo as vulnerabilidades e fortalecendo os laos caractersticos da incluso social. Nesse sentido, o programa favorece alcanar um lugar social que as famlias desejam ocupar, no qual no se sentem nem discriminadas, nem desqualificadas pela dependncia dos servios de assistncia social (26), podendo at mesmo dispensar o benefcio em prol de outros mais necessitados quando melhora a sua situao ocupacional e de rendimentos (27). No mbito da sade, embora estudos sobre o PBF indiquem efeitos positivos na promoo da equidade das famlias beneficirias, como a diminuio da desnutrio infantil, o aumento de consultas pr-natais e a diminuio da mortalidade infantil (24, 2831), torna-se necessrio desenvolver pesquisas para esclarecer at que ponto tais efeitos podem ser atribudos ao PBF ou resultam da ESF, que por si s pode ser associada ao favorecimento de dinmicas de incluso social, especialmente entre os grupos mais vulnerveis (32). Por fim, vale ressaltar que o presente estudo apresenta as condies de vida e percepes de 31 famlias vinculadas ao PBF, no constituindo uma amostra

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representativa dos mais de 13 milhes de beneficirios do programa no Brasil. A inteno da pesquisa no extrapolar os achados para o conjunto dos beneficirios do programa em mbito nacional, e sim, por meio da anlise em profundidade dos elementos cotidianos comuns na vida dessas famlias, compreender como o PBF interfere nos processos de excluso e incluso social e, sobretudo,

nos determinantes sociais da sade produtores de iniquidades. Os resultados de estudos de caso permitem ainda elaborar recomendaes para polticas setoriais e intersetoriais a serem implementadas na localidade pesquisada, visando incluso produtiva das famlias e o fortalecimento de polticas de proteo social e de participao a partir da prpria institucionalidade do programa (33). Embora no possibilitem

generalizaes, oferecem pistas analticas, novas perguntas e hipteses para futuras investigaes que, mesmo limitadas territorial e populacionalmente, podem aprofundar o conhecimento sobre as formas pelas quais programas de transferncia de renda condicionada, como o PBF, interferem no cotidiano das famlias beneficirias e modificam (ou no) as desigualdades em sade da populao que vive em situao de pobreza e misria.

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Manuscrito recebido em 1 de abril de 2013. Aceito em verso revisada em 27 de setembro de 2013.

ABSTRACT

Social exclusion and health inequity: a case study based on a cash distribution program (Bolsa Famlia) in Brazil

Objective. To understand the impact of Bolsa Famlia (PBF), a federal cash transfer program, and to analyze its effects on social inclusion and exclusion processes experienced by low-income families in Brazil, with a focus on the programs potential to help overcome health inequity. Methods. This qualitative investigation used a case study methodology including observant participation, review of documents, and semi-structured interviews with current and former PBF beneficiaries, as well as with the programs local managers. The study was conducted in a small city in the state of Rio de Janeiro with a high social exclusion index and 100% coverage by the Family Health Strategy (Estratgia Sade da Famlia, ESF) program. The economic, political, social, and cultural dimensions of social exclusion and inclusion processes were used to guide data collection and analysis. Results. The program facilitated social inclusion of low-income families, especially in the economic and social dimensions. Nevertheless, it did not produce the changes desired by the beneficiaries in the work dimension. The effects on the political dimension were limited by the insufficient social engagement of the PBF. The interviewees underscored the positive effects of the ESF, which allowed them to exercise their right to health by granting them wider access to primary health care services. However, these effects appeared to be unrelated to the PBF. Conclusions. The results reveal effects, limitations, and challenges of the PBF towards modifying the social determinants of health inequity, in order to promote more effective changes in the social exclusion/inclusion dynamics affecting low-income families. Poverty; equity in health; family health; social policy; Brazil.

Key words

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