PLANO ALIMENTAR: O PAPEL DO NUTRICIONISTA

Princpios da Ateno Nutricional ao Paciente Obeso A ateno nutricional ou ateno diettica inclui: Avaliao do estado nutricional, para determinao do diagnstico nutricional e das necessidades nutricionais; Desenvolvimento do plano de ao nutricional; Implementao da dietoterapia, determinada pelo clculo da dieta e contedo de macro e micro nutrientes; Educao nutricional, envolvendo conceitos bsicos de sade e alimentao; Avaliao da eficincia da interveno. Estas aes so traadas para dar suporte profissional em todos os aspectos relacionados ao cuidado nutricional. Na prtica clnica, o nutricionista dever demonstrar interesse em todos os aspectos relacionados a alimentao do paciente. Dever saber desvendar os fatores ambientais e antecendentes genticos que representam a tendncia obesidade. Sem omitir a responsabilidade do paciente no tratamento, preciso estabelecer relao de cumplicidade e parceria, visando atingir os objetivos propostos. Cabem ao nutricionista e paciente papis distintos, definidos, porm inter-relacionados. A eficincia da interveno depende do entendimento dos diversos aspectos determinantes da obesidade e da complexidade do tratamento, principalmente no que se refere adeso. Avaliao Nutricional A avaliao do estado nutricional fundamental para a identificao daqueles pacientes sob risco nutricional. Inicialmente, deve-se buscar na histria clnica as informaes a cerca do diagnstico e intercorrncias clnicas, que podem afetar o estado nutricional do paciente ou serem consequncias dele. Em seguida, buscam-se evidncias objetivas deste estado nutricional (antropometria, avaliao clnica e dados bioqumicos), alm das intervenes teraputicas com interaes nutricionais e, finalmente, a descrio do padro alimentar ou o tipo de dieta que o paciente est ingerindo no momento da avaliao.

Outros aspectos relacionados que devero ser verificados incluem: Capacidade fsica para ingesto de alimentos; Histria diettica anterior ou modificaes realizadas; Mudanas ponderais recentes; Intolerncias alimentares;

Possvel interao droga-nutriente; Presena de transtornos alimentares Outras alteraes, como dispepsia, constipao intestinal, etc. Histria diettica recordatrio de consumo alimentar de 24 horas alergias, preferncias e intolerncias alimentares freqncia de consumo alimentar relao com a histria patolgica padro habitual de consumo alimentar histria ponderal Medidas antropomtricas ndice de Massa Corporal (IMC) pregas cutneas razo cintura/ quadril (RCQ) peso atual e usual Avaliao bioqumica eletrlitos indicadores do estado de hidratao indicadores de anemia e de outros micronutrientes (quando possvel) Exame fsico nutricional cabelo tegumento unhas olhos cavidade oral (lbios, lngua, gengiva) reserva muscular e adiposa global Sendo a avaliao do estado nutricional a base para se definir a melhor conduta diettica a ser adotada, os componentes essenciais da avaliao podem ser agrupados em: histria diettica,

medidas antropomtricas, avaliao bioqumica e exame fsico nutricional. Estes quatro componentes (Tabela 3), permitiro o desenvolvimento de um plano teraputico nutricional efetivo, apropriado e individualizado. Os dados que compem a avaliao devero ser monitorados e reavaliados regularmente para permitir o acompanhamento detalhado e particularizado das necessidades nutricionais dos pacientes. Desenvolvimento do Plano de Ao Nutricional Para o planejamento da interveno nutricional preciso definir os objetivos do tratamento. comum encontrarmos objetivos discrepantes entre o profissional e o paciente, o qual deseja recuperar, por exemplo, suas medidas antropomtricas de um passado remoto, considerando uma esttica rigorosa, como seu modelo de bem estar. Este fato pode ser definitivamente causa de baixa adeso. Em outras palavras, o paciente abandona o tratamento na medida em que no consegue atingir seu prprio objetivo, em geral, extremamente ambicioso. O objetivo racional da interveno diettica reduzir a gordura corporal para uma condio que seja acompanhada de melhora no estado de sade ou consistente com a reduo dos riscos de complicaes.

As jetas individuais devero ser baseadas em indicadores fisiologicamente importantes, como glicose plasmtica, lpides e presso arterial. Tais parmetros so mais indicados que tabelas arbitrrias de peso, ou taxa/ porcentagem de perda ponderal. O planejamento se baseia tambm no estabelecimento de hbitos e prticas relacionados escolha dos alimentos, comportamentos alimentares e adequao do gasto energtico (atividade fsica) que devero ser incorporados longo prazo, para manuteno da perda de peso. preciso considerar nesta etapa a realidade do paciente, ou seja, sua atividade ocupacional, suas rotinas, horrios, disponibilidade financeira, hbitos regionais, entre outros, visando, mais uma vez, a individualizao da interveno, sem a qual, dificilmente se alcana bom nvel de adeso ao tratamento. Implementao da Dietoterapia O tratamento da obesidade pode ter ainda resultados frustrantes por outras razes, entre elas, pela utilizao de estratgias equivocadas, pelo mau uso dos recursos teraputicos disponveis e pelo baixo nvel de acompanhamento, evoluo e adaptao da dieta estabelecida. Exemplo de estratgias de resultados no comprovados so as dietas desequilibradas de baixas calorias, apresentando modificaes dos teores de macro-nutrientes muito marcantes, que tambm podem causar alteraes do estado de micro-nutrientes. Elas enfatizam um grupo de nutrientes em particular (carboidrato, protena ou gordura) e probe ou desencoraja a ingesto de outros. Estas dietas podem ser facilmente seguidas pelos indivduos, em funo de sua natureza concentrada (focada), tornando-as bastante populares. A adeso, contudo, limitada pelo tempo em que se pode manter a curiosidade do paciente. A discrepncia dos

hbitos e costumes do indivduo e a terapia proposta, determinam seu abandono, independente dos resultados iniciais. Ademais, os apelos ou seus argumentos tcnicos muitas vezes no encontram respaldo nas definies e estratgias aceitas pela comunidade cientfica mais conceituada. Segundo o Consenso Latino Americano de Obesidade , os avanos da medicina moderna devem ser baseados em pesquisas cientficas, utilizando princpios bem estabelecidos de experimentao. Esses princpios incluem ensaios clnicos controlados e realizados por diferentes grupos de pesquisadores para determinar eficcia e segurana de novos procedimentos diagnsticos e teraputicos.

So caractersticas comuns de terapias alternativas no comprovadas cientificamente, mas que adquirem popularidade: Tendem a ser desenvolvidas e promovidas margem de recursos, aparelhagem e associaes cientficas; Seus investigadores e proponentes geralmente no possuem credenciais clnicas e/ou cientficas fortes; A razo fundamental e a base lgica dessas terapias freqentemente contm aplicaes errneas e/ou interpretaes pessoais equivocadas de dados da literatura cientfica; Os investigadores e proponentes freqentemente provm afirmaes exageradas e irreais dessas modalidades; Essas terapias freqentemente tm o potencial de serem financeiramente proveitosas para aqueles que as desenvolveram, promoveram ou apoiaram; Essas terapias so geralmente propagadas e comunicadas fora de canais de comunicao cientfica e clnica e os detalhes das terapias so geralmente secretos; Seus proponentes com frequncia desencorajam e/ou recusam consulta e/ou reviso dos seus mtodos por mdicos ou cientistas de reputao; Seus investigadores e organizadores por vezes afirmam que existe uma conspirao mdica ou cientfica contra eles. Por outro lado, este mesmo Consenso define a dietoterapia, com suas estratgias. Acredita-se que a racionalidade das propostas apresentadas, somada individualizao do tratamento, aumenta a possibilidade de xito (adeso/ resultados), a partir de sua implementao e acompanhamento sistemtico. Dietoterapia: Definio: consiste no manejo teraputico dos alimentos.

Objetivo: produzir balano negativo de energia para reduzir o peso e melhorar a composio corporal. 1) Plano de restrio calrica moderada:

- Contedo Energtico: Calcular o valor energtico desejado segundo a situao clnica. Aconselha-se reduzir progressivamente a ingesto entre 500 kcal e 1000 kcal por dia com relao ao valor obtido, segundo a anamnese alimentar (no inferior a 1200 kcal/dia). Contedo ideal de nutrientes: - Carboidratos: 55% - 60% (com aproximadamente 20 % de absoro simples) - Protenas: 15%-20% (no menos de 0.8 g/ Kg de peso desejvel) - Gorduras: 20%-25%, com 7% de gorduras saturadas, 10% de gorduras poliinsaturadas e 13% de gorduras monoinsaturadas - Fibras: entre 20 e 30g por dia - lcool: no aconselhvel sua recomendao - Colesterol: no mais que 300mg/dia - Vitaminas e Minerais: so atingidos os requerimentos totais nos planos de 1200 kcal ou maiores - Cloreto de Na: adequada a situao biolgica individual - Lquidos: 1500cc para cada 1000kcal - Distribuio: sugerem-se 6 refeies por dia 2) Outros Planos Alimentares: a) de baixo valor calrico: Denomina-se assim o que provm entre 800-1200 kcal ou entre 10 a 19 kcal por kg de peso desejvel. Est indicado se aps um perodo razovel com um plano moderado no se conseguiu diminuir de peso. b) de muito baixo valor calrico: Denomina-se assim o que provm menos de 800 kcal dirias ou menos de 10 kcal por kg de peso desejvel/dia. Est indicado para obesidades graves e recorrentes, descompensao diabtica e outros estados que necessitam rpida perda de peso. Deve aplicar-se por perodos curtos (3-4 semanas). No se recomendam dietas de menos de 400 kcal/dia, nem o jejum total (menos de 200 kcal/dia).

c) dietas no aconselhadas: as que no tm fundamento cientifico nutricional, como as dietas da moda. Educao nutricional A cultura de um povo pode determinar a adoo de um padro alimentar particular, incluindo suas crenas e tabus . Uma vez instalado o padro alimentar, talvez seja impossvel modificlo, individualmente, principalmente para pessoas adultas. A incluso de matria relacionada alimentao e nutrio nos currculos escolares pode contribuir para estabelecimento de hbitos alimentares saudveis, em um mbito social. 1. Coma diversos tipos de alimentos em, pelo menos, trs refeies dirias: caf da manh, almoo e jantar 2. Use alimentos locais, tais como arroz, feijo, farinhas, po e leite, como base de suas refeies 3. Coma sempre frutas e verduras da poca 4. Use carnes, sal e acar, em quantidades moderadas 5. Utilize leo vegetal no preparo da comida e diminua o consumo de gorduras animais 6. Tome, diariamente, bastante gua 7. Prepare sempre a alimentao com bastante higiene 8. Mantenha o seu peso, controlando a ingesto de alimentos e fazendo exerccio fsico 9. Faa das refeies um encontro agradvel 10. Coma melhor e gaste menos As dificuldades encontradas para o cumprimento da dieta vo sendo relatadas e a falta de resultados pode apontar para o fim do tratamento. Caso seja possvel manter o contato com o paciente, novos estmulos podero surgir, dando continuidade interveno. Entretanto, h que se considerar, no raras vezes o tratamento abandonado, caracterizando mais uma experincia frustrante para o paciente e o profissional. Algumas dificuldades prticas para elaborao ou cumprimento da dieta podem representar as causas para o fracasso da interveno (Tabela 5), podendo ser relacionadas com o profissional, paciente e at com o alimento (informao) . Entender este contexto o primeiro passo para tentar diminuir a baixa adeso ou para no coloc-la, em termos simplistas, como a falta de fora de vontade do paciente. Tabela 5. Dificuldades prticas para a prescrio da dieta Por parte do mdico Desconhecimento da composio dos alimentos

 Desconhecimento dos efeitos dos alimentos Dificuldade para transmitir o conceito ao paciente Por parte do paciente Limitaes educacionais (ignorncia, analfabetismo) Limitaes psicolgicas Limitaes sensoriais (dificuldades visuais, etc.) Costumes e crenas populares Por parte do alimento Etiquetas de difcil acesso. Informao inadequada, mal expressa, confusa, enganosa. Propaganda macia baseada unicamente em interesses econmicos.