Recursos humanos / Human resources

O Sistema nico de Sade e as aes do enfermeiro em uma instituio hospitalar brasileira1

Marcia Regina Antonietto da Costa Melo,2 Neide Fvero,2 Yolanda Dora Martinez vora 2 e Janete Rodrigues da Silva Nakao 2

plo, menos proximidade com o paciente). Certas dificuldades apontadas no se relacionavam com a implantao do Sistema nico de Sade (por exemplo, o dficit quantitativo de recursos humanos). No atual momento, essencial que o enfermeiro reflita sobre a poltica nacional de sade e que se engaje na (re)construo da prtica assistencial. O enfermeiro deve compreender a realidade de sua organizao e exercer um processo de gerenciamento voltado para as expectativas dos clientes e dos trabalhadores em sade.

RESUMO H uma escassez de trabalhos sobre a realidade da assistncia de enfermagem nas instituies hospitalares brasileiras vinculadas ao Sistema nico de Sade, institudo em 1988. Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi examinar as possveis modificaes ocorridas nesta assistncia desde a implantao do referido sistema. Partiu-se de entrevistas com 31 enfermeiros que atuam em um hospital universitrio em Ribeiro Preto, So Paulo, admitidos pela instituio entre maio de 1980 e maio de 1987. As entrevistas, realizadas entre julho e setembro de 1995, foram examinadas a partir de anlise temtica e revelaram que, na opinio dos enfermeiros, os pacientes atendidos aps o convnio com o Sistema nico de Sade so mais complexos e tm melhor nvel socioeconmico. Os entrevistados perceberam tambm um aumento na complexidade das demandas do paciente e na variedade de especialidades mdicas, assim como uma diminuio no tempo de internao. Quanto s aes executadas pelo enfermeiro, 46% perceberam mudanas (por exem1

Trabalho baseado na tese de doutorado intitulada O Sistema nico de Sade e as aes do enfermeiro na instituio hospitalar, apresentada Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (EERP-USP) em agosto de 1996. Universidade de So Paulo, Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Departamento de Enfermagem Geral e Especializada. Correspondncia e pedidos de separatas devem ser enviados a Marcia Regina A. da Costa Melo no seguinte endereo: Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, Avenida Bandeirantes 3900, CEP 14040-902, Ribeiro Preto, SP, Brasil. Telefone: +55-16-602-3440; fax: +55-16-633-3271/630-2561. E-mail: mracmelo @glete.eerp.usp.br

O Sistema nico de Sade (SUS), institudo no Brasil pela constituio federal de 1988 (1), faz parte de um processo de descentralizao das aes e servios de sade iniciado na dcada de 70, que propunha a construo de uma rede nica de atendimento unificado, universalizado e descentralizado do sistema pblico de sade. Este processo de descentralizao teve continuidade, na dcada de 80, com as aes integradas de sade (AIS) e, em seguida, com o Sistema Unificado Descentralizado de Sade (SUDS). A partir de 1990, a denominao SUDS foi substituda pela denominao SUS (2). As AIS representaram um movimento fundamental para iniciar o processo de mudana e constituram a estratgia de integrao programtica entre as instituies de sade pblica das trs instncias governamentais federal, estadual e municipal e os demais servios de sade. Embora tenham sido implantadas, as AIS no foram incorporadas prtica dos servios de sade. Este impasse criou condies para a realizao da 8 Conferncia Nacional de Sade. As conferncias de sade, convocadas pelo Presidente da Repblica, so reunies em que a sociedade brasileira avalia a situao de sade e prope diretrizes para a formulao de polticas na rea (3). Participam das conferncias representantes de todas as instituies que atuam no setor, bem como da sociedade civil, dos grupos profissionais e dos partidos polticos (4). Partindo das concluses da 8 Conferncia Nacional de Sade, com a concepo de um sistema nico de sade, foi criado o SUDS, cujo objetivo era consolidar o desenvolvimento qualitativo das AIS (5), tendo como diretrizes a universalizao (no distino da clientela entre contribuintes e no contribuintes do sistema) e a eqidade do acesso aos servios de sade (todo indivduo tem direito); a integralidade dos cuidados assistenciais (superao da dicotomia entre as aes preventivas e curati-

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vas); a regionalizao e a integrao dos servios; a descentralizao das aes de sade; e o desenvolvimento de uma poltica de recursos humanos (3). Em relao a financiamento, a implantao do SUDS implicou em estratgias de repasse de recursos financeiros do nvel federal para as secretarias estaduais e municipais de sade, mediante a adeso destas secretarias ao convnio SUDS. Em 1990, quando o SUDS passou a se chamar SUS (2), foi aprovada a lei orgnica de sade (lei n 8080) (6), que dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, caracteriza o SUS e refora os princpios j determinados desde as AIS, dentre eles universalidade, integralidade, eqidade e hierarquizao nos servios e aes de sade. A lei estabelece, no segundo artigo de seu primeiro pargrafo: Sade um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condies indispensveis ao seu pleno exerccio; promover assistncia a pessoas por intermdio de aes de proteo, promoo e recuperao da sade com a realizao integrada das aes assistenciais e das atividades preventivas. O SUS agrega todos os servios estatais (esferas federal, estadual e municipal) e os servios privados (desde que conveniados ou contratados, com prioridade para as entidades filantrpicas). A lei orgnica da sade deu aos municpios competncia para planejar, organizar, controlar e avaliar, gerir e executar as aes e servios pblicos de sade. Os estados prestam apoio tcnico e financeiro aos municpios e executam, supletivamente, as aes e servios de sade. Com o passar do tempo, as formas de financiamento do setor de sade foram sendo modificadas significativamente, levando a um investimento cada vez menor nesta rea. Este fato ampliou a importncia da 9 Conferncia Nacional de Sade em 1992, que trouxe entre seus temas centrais a municipalizao da sade. Com a municipalizao, os recursos financeiros destinados sade so transferidos da esfera federal e estadual para o municpio, que gerencia sua aplicao. Esta situao leva necessidade de repensar o papel das instituies de sade. Os hospitais, especificamente, sem abandonar sua contribuio significativa aos cuidados primrios, passaram a ser responsveis pela assistncia secundria e terciria. Neste sentido, os hospitais devem (re)definir o seu perfil assistencial e de complexidade, de maneira a oferecer tratamento adequado. Este um dos primeiros passos no sentido de transferir rede bsica uma srie de responsabilidades assistenciais e conseguir que os problemas de sade de menor complexidade sejam ali resolvidos (7).

Desde sua implantao, o SUS tem influenciado o ambiente intra-hospitalar e, conseqentemente, o trabalho do enfermeiro. Dessa forma, a presente investigao tem como objetivo conhecer e analisar a opinio dos enfermeiros sobre as modificaes ocorridas na prestao da assistncia de enfermagem em uma instituio hospitalar, aps sua insero no SUS.

MATERIAIS E MTODOS
O estudo foi realizado no Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto - SP - Campus (HC), nas unidades ambulatorial e de internao clnica e cirrgica, conveniado ao SUS desde 20 de maio de 1988 (8). O estudo consiste em uma pesquisa no experimental ex-ps-fato (9), conduzida depois que as alteraes da varivel independente ocorreram no curso natural dos acontecimentos. Tenta compreender as relaes entre o fenmeno, como ele ocorre naturalmente, sem qualquer interveno do pesquisador. Seu principal objetivo determinar as relaes entre as variveis. Na pesquisa ex-ps-fato, o pesquisador no tem controle da varivel independente, porque ela j aconteceu. O exame desta o fator causador feito depois do fato ocorrido. Neste estudo, priorizamos o discurso de entrevistados como fonte de informao. A anlise de contedo de Bardin (10) foi utilizada para estudar as opinies dos entrevistados sobre as possveis transformaes ocorridas no atendimento hospitalar aps a implantao do SUS. Para garantir que os enfermeiros entrevistados estivessem familiarizados com o SUS, o estudo foi realizado dentro de um universo que englobasse todos os enfermeiros admitidos pela instituio entre maio de 1980 e maio de 1987. Assim, garantiuse que os entrevistados estivessem adaptados s suas atribuies e exercendo normalmente suas funes deste antes da adeso do HC ao SUS (em 1988) e at o momento da coleta de dados. Dos 159 enfermeiros existentes na instituio por ocasio da coleta de dados, 31 preenchiam este critrio e constituram a amostra estudada. A entrevista foi a tcnica utilizada para a coleta de dados. Para a sua realizao, elaborou-se um instrumento dividido em duas partes. A primeira parte foi voltada para aspectos ligados caracterizao profissional dos sujeitos; a segunda foi destinada s questes norteadoras do estudo, com perguntas abertas e opinativas sobre possveis transformaes ocorridas na instituio hospitalar aps a adeso ao SUS. O instrumento foi submetido validao por quatro enfermeiros da instituio, que no fizeram

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parte da amostra, e por dois enfermeiros docentes, com a finalidade de testar a objetividade, a clareza e a compreenso das questes. Aps crticas e sugestes apontadas por estes, o instrumento foi modificado, com o objetivo de facilitar a compreenso pelas pessoas entrevistadas neste estudo. Aps aquiescncia da Comisso de tica Mdica do HC, a coleta de dados foi realizada pelos autores no perodo de julho a setembro de 1995. No primeiro contato, foi apresentado o projeto de pesquisa, esclarecido o seu objetivo, a tcnica da coleta de dados e solicitada a colaborao para participar da investigao. Diante da aceitao, a entrevista era realizada ou agendada de acordo com a disponibilidade do entrevistado. As entrevistas foram integralmente transcritas para um computador, tomando-se o cuidado de manter os termos utilizados pelos informantes. Aps uma leitura flutuante das informaes obtidas, optamos por organizar os dados com a ajuda do programa The Ethnograph (11). As respostas foram agrupadas de acordo com as questes norteadoras do estudo (10): 1) Voc percebeu mudanas no Hospital nos ltimos anos? Em caso afirmativo, quais? 2) De onde e porqu surgiram estas mudanas? 3) Aps a implantao do SUS nesta instituio, em sua opinio, ocorreram transformaes nas aes do enfermeiro? a) Em caso afirmativo, o que fazia antes? E agora? b) Qual o significado dessas transformaes para voc? 4) Houve mudanas em relao ao tipo de paciente? a) Em caso afirmativo, como era o paciente atendido antes? E agora? b) Esta mudana no tipo de paciente requer maior atendimento do enfermeiro? Como? 5) Como voc percebe as mudanas ocorridas no setor de sade?

RESULTADOS
Os 31 enfermeiros que preenchiam o critrio de incluso participaram da pesquisa. Destes, 55% tiveram sua formao profissional na Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo, ou seja, na escola que utiliza o hospital em estudo para estgio (nico elo de ligao entre as duas instituies); 35% haviam se formado h 11 ou 12 anos, enquanto que 32% trabalhavam na instituio havia 10 ou 11 anos. Sessenta e oito por cento dos entrevis-

tados desenvolviam suas funes na unidade de internao e 32% na unidade ambulatorial. Dos entrevistados, 42% ocupavam cargos de chefia. Quando os enfermeiros foram estimulados a relacionar que tipo de paciente era atendido antes e aps o convnio HC-SUS (pelas questes norteadoras 1, 4a e 4b), oito (26%) disseram no ter notado mudanas. Os 23 restantes (74%) mencionaram que o paciente ps-SUS mais complexo e tem melhor nvel socioeconmico. Em relao complexidade das patologias atendidas no HC, os entrevistados perceberam um aumento na complexidade das demandas do paciente, que passou a exigir mais cuidados por parte da equipe de enfermagem, mesmo para pacientes atendidos na unidade ambulatorial. Ainda com relao complexidade das patologias, foi percebido um aumento nas especialidades mdicas para atender a esses pacientes (como por exemplo, unidade de transplante renal e de transplante de medula ssea), assim como uma diminuio no tempo de internao. Outro ponto mencionado que o paciente tem seguido a hierarquizao dos servios de sade at chegar ao HC (iniciam procurando servios de sade de menor complexidade at chegarem ao servio de maior complexidade). Em relao aos recursos humanos (questes norteadoras 1, 2, 3a, 3b, 4b), pelas opinies expressadas percebe-se que a instituio tem tido dificuldade para manter seu quantitativo de pessoal, pois apresenta elevada rotatividade. Alm disto, os entrevistados mencionaram que a qualidade est abaixo dos padres de excelncia pretendidos pela instituio. A reduo no nmero de funcionrios e o aumento no nmero de pacientes atendidos tm provocado sobrecarga de trabalho para todos, com reflexos negativos, modificando a assistncia prestada ao paciente. Um fator importante e consensual, apontado pelos enfermeiros como a principal causa da evaso de pessoal de enfermagem, so os baixos salrios percebidos pelos funcionrios na instituio hospitalar, favorecendo sua migrao para outros setores de sade, criados pelo SUS. Em relao dinmica de trabalho do setor de enfermagem (questes norteadoras 1, 2, 3a, 3b, 4a, 4b), dos 31 enfermeiros 14 (46%) perceberam mudanas. Os relatos obtidos levam a crer que o trabalho do enfermeiro era mais prximo ao paciente, permitindo uma assistncia de enfermagem global. Hoje, os enfermeiros disseram que, embora a assistncia tambm seja prxima, parece ser menos sistematizada, no existindo tempo para a interao com todos os pacientes da unidade; ou a assistncia direciona-se ao paciente mais grave, ou o enfermeiro enfrenta acmulo de trabalho pois precisa substituir outros elementos da equipe. Alm disso,

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os enfermeiros continuam dedicando parte do seu tempo a atividades administrativas, voltadas ao gerenciamento do cuidado. As aes administrativas mais citadas foram o controle de materiais e a superviso de pessoal, no sendo possvel diferenciar se esta ao envolve atividades educativas ou de controle. Para 17 enfermeiros (54%), a origem das mudanas ocorridas (questes norteadoras 1, 2, 5) no foi o apenas o convnio HC-SUS, mas tambm a falta de pessoal. Para estes enfermeiros, outros fatores podem estar favorecendo a ocorrncia de mudanas dentro da instituio. Dentre eles possvel citar as mudanas ocorridas na poltica governamental e institucional, a dificuldade financeira do pas e da sociedade e a crise do setor sade. No houve consenso, entre os enfermeiros, quanto a modificaes no tipo de ao por eles realizadas (assistenciais ou administrativas). Porm houve manifestao de preocupao com a assistncia de enfermagem e a perda do espao profissional.

DISCUSSO
A figura central dos servios de sade o paciente. Quando do atendimento hospitalar, cabe ao enfermeiro a responsabilidade de gerenciar a assistncia durante a hospitalizao do paciente. Desta forma, a maior complexidade apresentada pelo paciente, e percebida pelos enfermeiros, vem ao encontro dos pressupostos do SUS para uma instituio no nvel tercirio de assistncia, ou seja, que se destina a receber todo e qualquer tipo de caso, por mais complexo que ele seja. Assim sendo, o HC tem implementado especialidades mdicas para suprir as necessidades da populao, como, por exemplo, unidades de cirurgia de epilepsia e de transplante de medula ssea. H evidncias da necessidade de maior integrao entre as unidades de sade, possibilitando o encaminhamento de pacientes para unidades de maior complexidade, onde os pacientes so tratados e posteriormente reencaminhados s unidades de origem para acompanhamento, estabelecendo-se, assim, a contra-referncia (12). No caso do HC, possvel dizer que os princpios de regionalizao, hierarquizao e universalizao, previstos pelo SUS, esto sendo considerados. Devido a estes princpios, a mudana em relao complexidade e gravidade do paciente, assim como dos que procuram pelas especialidades mdicas, era esperada. Em relao ao nvel socioeconmico, anteriormente o atendimento no HC era voltado para as camadas sociais de mais baixa renda. A partir de 1985, com a proposta das AIS, houve eqidade de acesso, levando a uma diversidade das camadas sociais

atendidas. Alm disso, em funo da maior politizao da populao e da divulgao feita sobre o atual sistema de sade, esperava-se que o paciente do SUS fosse mais exigente, fato este confirmado pelos enfermeiros. Apesar de alguns enfermeiros perceberem as mudanas ocorridas no HC, aps a implementao do SUS, no conseguem identificar, de maneira clara, a relao dessas mudanas com a nova proposta de organizao do sistema. Conclumos que, para o enfermeiro do HC, o paciente atual est diferente: geralmente portador de patologias mais complexas ou de doenas crnicas em estgio mais avanado, com restabelecimento mais difcil e maior grau de dependncia da enfermagem; as internaes tm se dado por perodos menores, sucedidas das reinternaes, voltadas para o tratamento da patologia, ainda com foco no modelo clnico individual; o paciente est mais esclarecido e exigente quanto sua assistncia. Um nmero maior de pacientes tm procurado o HC e os princpios da regionalizao, da hierarquizao e da universalizao esto sendo considerados pela instituio. Por estes dados, possvel inferir que as mudanas no tipo e nmero da clientela atendida devem-se ao convnio HC-SUS. Em relao s mudanas para o pessoal de enfermagem, desde o incio da reforma sanitria esteve presente a preocupao com os recursos humanos. A reforma sanitria propunha uma poltica que contemplasse remunerao condigna, capacitao permanente, estabilidade no emprego, dentre outros, mas a instituio em foco um hospital de ensino conveniado ao SUS somente para o atendimento tercirio, estando, portanto, fora desta poltica. Rodrigues Filho (13) lembra que os valores da classe trabalhadora esto mudando em todo o mundo, sendo que o salrio tem afetado bastante a lealdade do trabalhador. Como alternativa para tentar solucionar o dficit de funcionrios, a instituio vem realizando vrios concursos; mas os baixos salrios oferecidos no os tornam muito atraentes aos profissionais da rea. real a evaso de funcionrios do HC para as unidades municipais de servios de sade. Houve um aumento de unidades bsicas e distritais com a municipalizao da sade proposta pelo SUS. O recrutamento de pessoal de enfermagem para estes locais ocasionou a evaso nas vrias instituies locais de sade, principalmente hospitalares, pois os salrios oferecidos so melhores. Esta competitividade dificulta a permanncia de profissionais especializados e competentes na instituio. A complexidade das atividades desenvolvidas no atendimento de enfermagem e as necessidades apresentadas pelos pacientes aps a implementao

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do SUS acarretam a exigncia de um quadro de pessoal quantitativamente e qualitativamente superior. Alm da falta de pessoal de enfermagem, o enfermeiro realiza uma funo gerencial ainda permeada pela incerteza, incompreenso e desentendimento. A este respeito, Fvero (14) relata que a administrao exercida pelos enfermeiros nos hospitais tem sido passiva, obediente instituio e voltada para a execuo de rotinas, ao invs de privilegiar a criatividade, a inovao e a participao, assim como a proximidade do trabalhador e do cliente. Talvez seja necessrio repensar o gerenciamento exercido pelos enfermeiros na instituio em estudo. impossvel negar a precariedade atual dos recursos humanos. O aumento do nmero de funcionrios por si s no eleva a eficcia nem a eficincia do servio. Para os enfermeiros, e concordamos com eles, os principais motivos da evaso e da no reposio do pessoal so os baixos salrios e no especificamente o convnio HC-SUS. Entretanto, questionamos se os enfermeiros deste estudo no esto utilizando a justificativa da precariedade de recursos humanos para encobrir atitudes de passividade, conformismo, pouco questionamento e no envolvimento frente s questes que envolvem o sistema de sade, a instituio e a assistncia de enfermagem. Merece ser mencionado que os enfermeiros percebem uma queda de qualidade em relao assistncia prestada, relacionam esta queda com a falta de recursos humanos, mas no sugerem solues. Leopardi et al. (15) citam que, quando os enfermeiros falam sobre seu trabalho, mostram pelo menos duas tendncias: uma que privilegia o trabalho individualizado e especializado tecnicamente e outra que privilegia uma viso coletiva, na qual o trabalho dividido com outras categorias, determinado pela instituio e parte do processo de assistncia sade. Alm disso, aqueles autores afirmam que existe uma tendncia, entre os enfermeiros, a se sentirem gratificados somente quando esto junto ao paciente (assistncia direta). Os dados encontrados neste estudo tendem a corroborar a viso de centralidade no cliente, no cuidado individualizado, principalmente na fase anterior adeso da instituio ao SUS. Hoje, o cuidado ministrado de forma mais rpida, voltado para situaes especficas, e os enfermeiros perceberam nitidamente a queda na qualidade deste cuidado. Em relao assistncia direta, parece existir, atualmente, uma necessidade maior de sua realizao pelos enfermeiros, mas em nenhum momento eles disseram sentir-se gratificados. Ao contrrio, a idia que perpassa a de que esto realizando estas aes pela falta de outros elementos da equipe. Embora os enfermeiros tenham relatado seu envolvimento com a assistncia direta, percebe-se que

eles tm dedicado parte de seu tempo a atividades administrativas, voltadas ao gerenciamento do cuidado de enfermagem. A nosso ver, as aes de natureza administrativa realizadas pelos enfermeiros nesta instituio tm se dado de modo a manter a organizao da unidade, o que nem sempre possvel, tendo em vista o dficit de materiais e de funcionrios, de forma que as atividades administrativas se limitam superviso e controle de materiais e funcionrios. preocupante que no haja consenso entre as aes realizadas pelos enfermeiros. Parece-nos que existe uma atitude de desinteresse por parte destes profissionais em relao melhoria das condies de trabalho, uma vez que ela o alicerce para o desenvolvimento da prtica de enfermagem. Ainda quanto perda do espao profissional, acreditamos que o enfermeiro deve ter competncia em sua rea de atuao para mant-lo e mesmo ampli-lo. Para categorizar as tarefas, procedimentos e atividades desenvolvidas pelos 14 enfermeiros que fizeram referncia s mudanas na dinmica de trabalho do setor de enfermagem, de acordo com a proposta de Xavier et al. (16), as aes que predominam so as de assistncia, concretamente ofertadas clientela aes de natureza propedutica e teraputica, complementares ao ato do mdico e de outros profissionais, e aes de natureza teraputica e propedutica da enfermagem, seguidas de aes de natureza administrativa, principalmente a superviso de pessoal e o controle. Em nossa anlise, h enfermeiros que perceberam mudanas em suas aes e identificaram como causa o convnio HC-SUS, enquanto outros no identificaram mudanas. Os dados coletados sugerem que, independentemente de ter ou no percebido mudanas em suas aes, o enfermeiro parece estar cumprindo sua jornada de trabalho de forma rotinizada, pouco envolvido com o contexto geral; suas aes permanecem fragmentadas e so mais desqualificadas do que anteriormente, voltadas principalmente complementaridade do ato mdico. Percebe-se a falta de um fio condutor para o encaminhamento do trabalho, assim como a ausncia de um elemento que o coordene, o que pode ser traduzido pela falta de gerenciamento adequado. Frente a isto, possvel afirmar que a assistncia de enfermagem prestada neste momento no aquela que o modelo proposto pelo SUS necessita. Os enfermeiros relacionaram as mudanas ocorridas na instituio com os mais diversos fatores, sem, contudo, conseguir estabelecer quais foram os fatores determinantes. Os dados obtidos sugerem que, em nvel institucional, preciso que o SUS seja entendido globalmente e que os profissionais do HC sejam envolvidos neste modelo de assistncia. pre-

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ciso que os enfermeiros conheam, entendam, analisem e questionem no s o que se passa ao seu redor, na instituio em que trabalham, mas tambm o sistema de sade como um todo, para poder propor modificaes. A percepo de alguns enfermeiros sobre as mudanas ocorridas no sistema de sade caracteriza-se por uma expectativa negativa, direcionada para o que captaram e entenderam do seu local de trabalho, ou restrita ao mbito do municpio. De acordo com os dados obtidos, podemos inferir que, depois da instituio do SUS, ocorreram mudanas no HC em relao aos pacientes, aos recursos humanos de enfermagem e aos materiais, quase sempre com perdas para todos. Com base nas respostas obtidas, verifica-se que estas transformaes se devem a vrios fatores, dentre os quais a poltica governamental de sade, a poltica da prpria instituio, a evaso do pessoal de enfermagem e a adeso do hospital ao SUS.

CONCLUSES
Apesar das conquistas ocorridas no setor de sade, como por exemplo, o processo de municipalizao e a descentralizao do poder, ainda esto

por ocorrer as mudanas necessrias nos locais onde a assistncia sade produzida e realizada, incluindo-se a a assistncia de enfermagem (17). O modelo assistencial, conforme previsto na reforma sanitria, contempla a assistncia integral sade e a unificao das aes curativas e preventivas. Tal modelo requer um novo perfil de trabalhadores de sade, bem como a especificao de qual produto se quer proporcionar, como deve ser produzido e para que clientela (18). Assim, essencial que o enfermeiro perceba e reflita sobre o atual momento da poltica nacional de sade. No contexto atual do HC, o que fazer para integrar o paciente complexo, o nmero reduzido de mo-de-obra na enfermagem e o redirecionamento das aes do enfermeiro, com o intuito de qualificar a assistncia de enfermagem? Este nos parece ser o real desafio para a enfermagem hospitalar: a (re)construo da prtica assistencial de modo a contribuir para a integralizao da assistncia sade. Neste momento, acreditamos que o enfermeiro deva desenvolver sua capacidade de gerenciar, de compreender a realidade de sua organizao e de exercer um processo de gerenciamento voltado para as expectativas dos clientes e dos trabalhadores em sade, inclusive dos enfermeiros (14).

REFERNCIAS
1. Brasil. Constituio da Repblica Federativa do Brasil, 1988. Ttulo VIII, Captulo II, Seo II, Artigos 196 e 198. 2. Noronha JC, Levcovitz E. AIS-SUDSSUS: os caminhos do direito sade. Em: Guimares R, Tavares RAW, orgs. Sade e sociedade no Brasil: anos 80. Rio de Janeiro: Relume Dumar, 1994. p. 73111. 3. Brasil. Conferncia Nacional de Sade, 9, relatrio final: apresentao. Braslia, 1992. 4. Brasil. Conferncia Nacional de Sade, 8, relatrio final. Braslia, 1986. 5. Brasil, Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social. SUDS. Decreto no 94657, julho, 1987. 6. Brasil. Lei orgnica da sade: lei no 8080, de 19 de setembro de 1990. Sade em Debate 1990;30(4):1520. 7. Castelar RM. Gesto hospitalar: um desafio para o hospital brasileiro. Paris: ENSP; 1995. 8. Estado de So Paulo. Decreto no 28410, de 20 de maio de 1988, e resoluo CIS/SP no 49/88. Dirio Oficial do Estado, So Paulo, 21 de maio de 1988:3. 9. Polit DF, Hungler BP. Nursing research principles and methods. 4a ed. Philadelphia: JB Lippincott; 1991. 10. Bardin L. Anlise de contedo. Lisboa: Persona; 1977. 11. Seidel JV, Clark JC. The ethnograph: a users guide. Amherst: Qualis Research Associates; 1988. 12. Junqueira LAP. Organizao e prestao pblica dos servios de sade. Cadernos FUNDAP 1987;7(13):5256. 13. Rodrigues Filho J. A crise gerencial no sistema de sade. Rev Admin Publica 1994;28(4):6575. 14. Fvero N. O gerenciamento do enfermeiro na assistncia ao paciente hospitalizado [tese de livre-docncia]. Ribeiro Preto, SP: Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo; 1996. 15. Leopardi MT, Almeira MCP, Rocha SMM. O significado da assistncia de enfermagem no resultado da assistncia sade. Rev Bras Enferm 1992;45(4): 249258. 16. Xavier IM, Souza AMA, Arajo EC, Rodrigues Neto E, Souza EO, Briceo G, et al. Subsdios para a conceituao da assistncia de enfermagem rumo reforma sanitria. Rev Bras Enferm 1987;40(2/3):177180. 17. Silva NF. Editorial. Rev Bras Enferm 1991;44(4):5. 18. Machado MH, Carsalade MI. Os trabalhadores de sade e o SUS. Rev Admin Publica 1992;26(2):172178.

Manuscrito recebido em 15 de agosto de 1997. Aceito em verso revisada em 28 de abril de 1999.

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ABSTRACT

The Brazilian universal public health systemSistema nico de Sadeand the delivery of nursing services in a Brazilian hospital

There are few studies on the delivery of nursing services in hospitals participating in the Brazilian universal public health system (Sistema nico de Sade), which was put in place in 1988. This study, which examined possible changes in the delivery of these services since universal health care was implemented, was based on interviews carried out between July and September 1995 with 31 nurses working at a teaching hospital in the city of Ribeiro Preto, in the state of So Paulo. The nurses had begun working at the hospital between May 1980 and May 1987. Thematic analysis was used to assess their answers. According to the nurses, patients treated after the universal system was implemented have had more complex medical needs and a higher socioeconomic status. In addition, nurses reported an increase in the complexity of patient demands and in the variety of medical specialties offered by the hospital, as well as a decrease in the length of inpatient stays. Forty-six percent of the interviewees reported a change in the work done by nursing staff (for example, nurses have less time available for each patient). Not all of the problems the nurses mentioned are related to the public health system (understaffing is one example). It is essential that nurses examine national health policy and that they engage in the (re)construction of the practice of health care delivery. Nurses ought to understand the reality of their institutions and carry out a management process geared towards the expectations of patients and of health care workers.

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