DERMATOPATOLOGIA Bipsia de pele e seu estudo histolgico. Por qu? Para qu? Como?

Parte II*
Skin biopsy with histopathologic analysis. Why? What for? How? Part II
Betina Werner
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Resumo: A bipsia de pele um procedimento de rotina na prtica da Dermatologia. No entanto, se alguns cuidados no forem observados a relao custo/benefcio ser desfavorvel. Deciso do local anatmico mais apropriado e da leso com as alteraes histolgicas mais caractersticas da onde ser colhido o fragmento de pele, por exemplo, so fundamentais. Este artigo discute estas e outras variveis que influenciam diretamente no grau de satisfao do Dermatologista que realizou a bipsia de pele, do Patologista que a analisou e do Paciente que a sofreu. Palavras-chave: Bipsia; Couro cabeludo; Pele; Pele/patologia Abstract: Skin biopsy is a common procedure in Dermatology practice. The cost-benefit ratio, though, can be unfavorable if attention is not paid to specific details in performing a skin biopsy. For example, proper selection of anatomical site and best lesion to perform a biopsy are very important. The present article discusses those and other variables that directly influence the satisfaction level of the Dermatologist who undertakes it, the Pathologist who analysis it and the Patient of whom the biopsy is taken. Keywords: Biopsy; Scalp; Skin; Skin/pathology

INTRODUO Na primeira parte deste artigo se discutiu o por qu e o para qu da bipsia de pele com estudo anatomopatolgico.1 Introduziu-se tambm o como a mesma deve ser feita, ressaltando a imensurvel contribuio de dados clnicos para a concluso diagnstica histolgica. Nesta segunda parte, o como de uma bipsia de pele bem feita ser tratado com mais detalhes, incluindo a deciso de qual tcnica e a escolha de qual leso ou regio da pele so mais adequados para o estudo microscpico de algumas

Recebido em 05.5.2009. Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicao em 29.05.09. * Trabalho realizado no Diagnose, servio privado de patologia cirrgica e dermatopatologia Curitiba (PR), Brasil. Conflito de interesse: Nenhum / Conflict of interest: None Suporte financeiro: Nenhum / Financial funding: None
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Especialista em dermatopatologia pela Sociedade Internacional de Dermatopatologia. Mestre em clnica cirrgica, com rea de concentrao em patologia cirrgica, pela Universidade Federal do Paran. Doutora em sade da criana e do adolescente, com rea de concentrao em dermatopatologia, pela Universidade Federal do Paran. Professora/dermatopatologista voluntria/convidada dos Servios de Anatomia Patolgica e Dermatologia e da disciplina de anatomia patolgica, Universidade Federal do Paran (UFPR) Curitiba (PR), Brasil.

2009 by Anais Brasileiros de Dermatologia

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doenas especficas. Situaes especiais como abordagem das bipsias de leses melnicas e de couro cabeludo tambm sero comentadas. Tcnicas de bipsia. No o objetivo de este artigo discutir a maneira de se realizar bipsias de pele por punch, saucerizao (shaving), curetagem, etc, mas as suas melhores indicaes para doenas cutneas especficas. Segundo Charlton, 2 j que toda leso de pele acessvel ao Dermatologista, no haveria justificativa para que a bipsia no fosse adequada.
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Extremismos parte, o clnico deve ter em mente que tipo de espcime a bipsia vai proporcionar e se a mesma ser apropriada para esclarecer as suas dvidas diagnsticas.3 Uma mxima verdadeira: quanto mais material o Patologista receber para anlise, maior a chance de um diagnstico coerente. O Patologista tambm no pode se esquecer que o Dermatologista tem que ponderar o lado esttico do procedimento, estando sempre frente ao dilema de amostrar adequadamente a doena que quer estudar versus o local e tamanho da cicatriz que a bipsia deixar no paciente. 4 Todavia, em alguns casos, as alteraes histolgicas so to caractersticas que mesmo diminutos fragmentos de pele podem ser suficientes para o diagnstico. (Figura 1) Punch: As bipsias com punch 3 mm ou 4 mm so ideais para as doenas inflamatrias e infecciosas que se manifestam por rash, manchas, ppulas, placas, ponfos, vesculas, bolhas, prpura, exulceraes e lceras.4-8 Alguns autores recomendam o punch de 2 mm para o diagnstico de qualquer leso de pele, pois no encontraram diferena estatstica quando compararam os resultados anatomopatolgicos obtidos com bipsias em elipse.9 Contudo, deve-se manter em mente que com 2 mm a amostragem da leso bastante exgua e que um fragmento de pele deste tamanho pode trazer problemas no processamento histolgico. No caso de leses cutneas inflamatrias mais palpveis do que visveis, recomenda-se punch 5 mm ou maior, ou bipsia com bisturi, incluindo a derme reticular profunda e hipoderme, especialmente para diagnstico de paniculites. 5 Saucerizao (shaving): A saucerizao no indicada para as doenas inflamatrias de pele e mais bem empregada para o diagnstico de tumores cutneos fortemente sugestivos clinicamente de benignidade, pois a margem profunda sempre poder estar comprometida.4, 6, 8, 10 Se houver a menor suspeita de melanoma, por exemplo, esta prtica no deve ser aplicada, j que a anlise da espessura do Breslow pode no ser avaliada corretamente.10 Por outro lado, h autores que recomendam a bipsia por shaving em nevos displsicos por acreditarem que a tcnica proporciona espcimes adequados para a anlise histolgica e tem a vantagem da cicatriz remanescente ser mais esteticamente aceitvel que a que ocorre aps a retirada em elipse.11 Contudo, aqueles autores reconhecem o potencial de recidiva local da leso melnica e os problemas da avaliao anatomopatolgica na diferenciao entre nevo recorrente e melanoma. No caso especfico do carcinoma basocelular, tanto bipsias por punch, como por saucerizao so adequadas em um primeiro momento, para diagnstico e determinao do tipo histolgico. 12
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FIGURA 1: (A) Lmina com preparado histolgico de fragmento de pele com menos de 1 mm. (B e C) Alteraes histolgicas caractersticas de molusco contagioso (H.E. 40x e 400x, respectivamente).

Curetagem: As curetagens fornecem os espcimes menos apreciados pelos Patologistas, pois a leso a ser diagnosticada vem aos pedaos. No entanto, sabe-se que esta tcnica amplamente utilizada pelo Dermatologista, pois ela ao mesmo tempo, diagnstica e teraputica. Dependendo da experincia do Patologista, ceratose seborrica, ceratose actnica, carcinoma basocelular e doena de Bowen geralmente so diagnosticados corretamente com esta tcnica. (Figura 2) Leses pigmentadas suspeitas de melanoma jamais devem ser curetadas. Bipsia incisional: A bipsia incisional (que pode ser feita utilizando o punch) a retirada parcial da leso e tem como objetivo apenas o diagnstico para planejamento futuro da conduta teraputica determinada pelo resultado do exame anatomopato-

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FIGURA 2: Fragmentos de pele com alteraes histolgicas caractersticas de carcinoma basocelular: blocos coesos de clulas epiteliais basalides com arranjo em paliada perifrica (HE 40x)

lgico de tumores de pele ou leses inflamatrias. 7, 8 Bipsia excisional (exrese): A bipsia excisional ou exrese a retirada total da leso de pele e indicada para tumores em geral e nas leses melanocticas, pois tem o intuito diagnstico e geralmente teraputico.6, 8 A bipsia excisional o nico tipo de procedimento aonde a anlise de margens cirrgicas pode ser feita com segurana; margens ditas livres em bipsias por punch ou saucerizao podem no corresponder verdade devido ao modo de seco do espcime e sua incluso em parafina.13 Leses pigmentadas de pele. Pela grande importncia que um diagnstico de melanoma tem na vida de um paciente, a abordagem de leses pigmentadas merece um tpico parte. Algumas vezes a diferenciao histolgica entre nevo melanoctico e melanoma no simples e os critrios microscpicos que pesam na balana para a deciso benignidade X malignidade so conflitantes, mesmo para Dermatopatologistas muito experientes.14, 15 Alm disso, estimase que 13% de todos os processos mdico-legais dos Estados Unidos envolvam o diagnstico de melanoma 16 Jackson 17 revisou todos os 75 casos de aes mdico-legais envolvendo melanomas no Canad, de 1976 a 1993. As duas causas mais comuns dos processos foram atraso no diagnstico do melanoma pelo Clnico, por no fazer bipsia precocemente da leso suspeita, e erro diagnstico por parte do Patologista. Nem todo erro com neoplasias melanocticas, todavia, ocorre por negligncia, impercia ou imprudncia, mas ele pode comear com a maneira em que a neoplasia foi amostrada.18 Ento, sempre que possvel, leses de origem melanoctica devem ser comple-

tamente retiradas. 6, 8, 17-19 Para o Patologista muito melhor estud-las de maneira completa, pois a arquitetura das mesmas (silhueta histolgica) mais importante que o detalhe celular para a diferenciao entre nevo e melanoma (este princpio tambm verdadeiro para ceratoacantomas, aonde o formato da leso nas laterais um dos critrios diagnsticos essenciais). Alm disso, no caso de diagnstico de melanoma, a bipsia excisional apropriada para avaliao de margens cirrgicas e contm toda a extenso da leso, aonde o Patologista pode escolher as melhores regies para a anlise dos parmetros diagnsticos necessrios desta neoplasia, como nvel de Clark, espessura de Breslow, ndice mittico, etc.19 Se por algum motivo o Dermatologista decidir por uma bipsia incisional, o melhor faz-lo na sua rea mais pigmentada, para se aumentar a chance de encontrar alteraes histolgicas suficientes para o diagnstico de melanoma, se for o caso. De qualquer modo, o nevo melanoctico a neoplasia mais comum do ser humano e o melanoma a neoplasia mais letal (um tumor com 4 mm de espessura, aproximadamente do tamanho de uma ervilha, tem enorme potencial metasttico).18 Como o nevo melanoctico to comum, mesmo que a porcentagem de casos de diagnstico clnico e histolgico difceis seja muito pequena, o nmero de casos problemticos acaba no sendo desprezvel.18 Enfim, todo cuidado pouco. Local da bipsia regio anatmica. Qualquer Dermatopatologista experiente concorda: bipsias de pele retiradas acima da cintura so mais fceis de serem interpretadas, pois se evita as alteraes decorrentes de estase sangnea dos membros inferiores.5 Regies do corpo sujeitas a atritos constantes, como joelhos e cotovelos, tambm so desfavorveis para a anlise das alteraes microscpicas, porque a pele se torna espessa. Do mesmo modo, reas de intensa exposio solar, aonde a elastose proeminente, podem dificultar o trabalho do Patologista. Em resumo, sempre que possvel e sem deixar de amostrar a leso mais caracterstica da doena, evitar a bipsia de membros inferiores, superfcies extensoras, cotovelos, joelhos e reas da pele com dano solar acentuado. Local da bipsia tipo da leso. Como o intuito da bipsia de pele em doenas inflamatrias o diagnstico mais especfico possvel, o ideal escolher a leso que se apresente da maneira mais caracterstica da doena. 20 Leses muito novas ou muito velhas na sua fase evolutiva podem no conter as alteraes microscpicas necessrias para a concluso diagnstica. 20 Por este motivo, quanto maior a amostragem, maior a chance de se observar os achados microscpicos essenciais para o diagnstico. A pitirase liquenide, aonde as leses geralmente se apresentam em diversas fases de evoluo um exemplo
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de doena na qual as bipsias mltiplas aumentam muito a possibilidade de concluso diagnstica. 5 O mesmo verdadeiro para micose fungide, aonde a sua fase inicial apresenta alteraes histolgicas sutis demais, e a possibilidade de se examinar mais de um fragmento de pele aumentam as chances diagnsticas. Em doenas pruriginosas deve-se escolher leses sem escoriaes e infeco secundria, quando praticvel. 5 Todavia, mesmo se apenas existirem leses com alteraes provocadas pelo ato de coar, a bipsia ainda pode ser til para se descartar um processo patolgico primrio e confirmar a hiptese de dermatite artefacta, por exemplo. 5 Em distrbios da pigmentao, recomenda-se a bipsia do centro da leso, na regio mais hipercrmica ou hipocrmica/acrmica, dependendo da suspeita diagnstica. A tentativa de se englobar, na mesma bipsia, pele de colorao normal e alterada no prtica aconselhvel, pois esta diferena nem sempre contemplada ao microscpio, porque depende da maneira que o fragmento de pele includo na parafina. 20 Muito melhor se realizar duas bipsias, preferencialmente por punch, uma da rea normal e outra da rea alterada, com identificao das mesmas. Esta mesma prtica indicada em doenas do tecido conjuntivo com alteraes microscpicas mais sutis, como atrofodermia e anetodermia, por exemplo. O Patologista ao se familiarizar com o aspecto normal da pele do paciente poder fazer melhor julgamento do que est alterado, comparando as duas bipsias. Nas doenas de pele que apresentam leses anulares, com coroa descamativa ou no, a bipsia na rea perifrica e mais ativa que provavelmente mostrar a morfologia mais caracterstica. Nos casos de suspeita de hansenase o mdico deve lembrar que a micobactria da lepra tem tropismo por nervos e na derme profunda e hipoderme que se encontram os ramos neurais com maior facilidade. Portanto, bipsias profundas com punch ou bisturi so recomendadas. Doenas bolhosas devem ter a leso escolhida para bipsia com cuidado. 3 Avaliao histolgica de bolhas e vesculas com muito tempo de evoluo ou rompidas e com infeco secundria nem sempre trazem concluses histolgicas satisfatrias. 5 Doenas com formao de fenda subepidrmica podem se tornar intraepidrmicas com o tempo, pelo fenmeno de re-epitelizao. 5 O melhor amostrar uma leso de instalao recente, com apenas o incio de formao de fenda; se apenas houver bolhas e vesculas velhas, a periferia da bolha ou incluir a vescula inteira, quando possvel, mais indicado. 5 Se apenas leses com muito tempo de evoluo estiverem presentes, s vezes na pele adjacente leso, alteraes histolgicas caractersticas da doena ainda podem ser encontradas. Se o Dermatologista quiser complementar o
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estudo da doena com exame por imunofluorescncia direta, outra amostra deve ser tomada de pele peri-lesional, no incluindo a bolha ou vescula. Este fragmento no deve ser colocado em formalina e sim no meio de transporte apropriado (Michel). As bordas das leses ulceradas so sempre preferveis ao seu centro (sendo a dvida diagnstica infecciosa ou no), e leses ulceradas grandes com suspeita de neoplasia devem ser amostradas em mais de uma regio ou de maneira bem generosa, com bisturi. Bipsia de couro cabeludo. O estudo histolgico do couro cabeludo para diagnstico de alopecias tem algumas particularidades. Os dois principais fatos que o diferenciam da anlise de outras doenas de pele so: a incluso da hipoderme na amostra imprescindvel, pois nela que os bulbos pilosos so localizados, e a recomendao do uso de cortes histolgicos transversais em relao superfcie cutnea para exame dos folculos pilosos. 21-23 Em relao ao primeiro item, no necessrio realizar bipsias com bisturi para amostrar a gordura. Alm do mais, algumas vezes a retirada com bisturi proporciona fragmentes mais largos que profundos, nem sempre possuem quantidade significativa de tecido celular subcutneo e podem causar dificuldades na incluso em parafina por causa da diferena de espessura da poro superficial epidrmica e a poro profunda dermo/hipodrmica. Punch 4 mm ou 5 mm so ideais para uma amostragem da hipoderme e oferecem um espcime mais regular, que facilita a incluso. E em relao necessidade de uma incluso no convencional (transversal ou horizontal), aconselhvel uma bipsia s para este fim. 21-23 A avaliao de cortes histolgicos no sentido transversal complementar ao estudo convencional com cortes longitudinais ou verticais, e muito importante em alopecias no cicatriciais aonde o nmero total de folculos pilosos presentes na amostra podem ser estudados. 21-23 Portanto, para anlise de alopecias indica-se duas bipsias por punch, uma para estudo convencional e outra para realizao dos cortes histolgicos especiais. Manuseio e Fixao. O fragmento de pele retirado do corpo deve ser manuseado com delicadeza, pois instrumentos como a pina podem causar amassamento grave no tecido prejudicando a anlise microscpica (Figura 3).5 Transfixar o fragmento retirado por punch com uma agulha (para segur-lo antes de cort-lo com a tesoura) causa um orifcio central no espcime que pode comprometer a avaliao histolgica (Figura 4).5 O lquido para fixao de um espcime para estudo anatomopatolgico o formol na concentrao de 10% e preferencialmente tamponado. 5, 20 Alm disso, recomenda-se que o volume do lquido

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FIGURA 3: A. Fragmento de pele com artefato de pinamento na poro central (HE 40x). B. Epiderme e derme superficial amassadas, com distoro arquitetural e celular; presena de hemcias extravasadas do procedimento de bipsia na superfcie. (H.E. x100) C. Detalhe da epiderme intensamente deformada. (HE 400x)

FIGURA 4: A. Fragmento de pele com orifcio central artefatual causado por transfixao de agulha; presena de denso infiltrado inflamatrio na derme. (HE 40x) B. Macrfagos contendo pigmento vermelho exgeno (tatuagem) e reao pseudo-linfomatosa circunjascente (HE 400x)

seja de 10 a 20 vezes o tamanho/volume do fragmento de tecido.5 Para espcimes com menos de 1 cm no maior eixo, 30 ml de fixador so suficientes. 18 CONCLUSO A bipsia de pele importante e tem que ser bem feita. Ela envolve a dificuldade do procedimento em si, com todo o empenho por parte do

Dermatologista e do sofrimento por parte do Paciente. Carrega consigo toda a carga de expectativa e ansiedade tanto do Dermatologista quanto do Paciente por um esclarecimento diagnstico. Demanda tempo e estudo por parte do Patologista que faz a anlise macro e microscpica do espcime. Depende da interpretao dos achados histolgicos por parte do Dermatologista. Define o tratamento e
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conduta da doena de pele em questo. E por ltimo, a bipsia de pele e seu laudo anatomopatolgico podem ser motivo de aes na justia contra o Dermatologista ou Patologista. Antes de tudo, o Dermatologista precisa saber as respostas de por que, para qu e de como faz-la. Quanto mais zeloso for o Clnico, maior a chance de contentamento das trs partes envolvidas no processo, ou seja, Paciente, Dermatologista e Patologista. No h nada

mais frustrante para um Dermatopatologista do que uma amostra de pele inadequada ou a total ausncia de informaes clnicas, e no caso do Dermatologista, um laudo anatomopatolgico pouco esclarecedor. Pior ainda para o Paciente que percebe que a pequena cirurgia que lhe foi feita, e algumas vezes a cicatriz deixada no seu corpo, pouco ou nada contriburam para o alvio de seu desconforto.

AGRADECIMENTOS: Ao dr. Jos Fillus Neto, dermatopatologista, e dr. Sergio Z. Serafini, dermatologista, meus mestres e modelos na profisso.

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REFERNCIAS
1. Werner B. Bipsia de pele e seu estudo histolgico. Por qu? Para qu? Como? Parte I. An Bras Dermatol. 2009;84:391-5. Charlton R. Diagnosis and biopsy specimens. Am J Dermatopathol. 1981;3:234. Kak BK, Azulay DR. Exames complementares em dermatologia. In: Azulay RD, Azulay DR, editors. Dermatologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2006. p.61. Scope A, Halpern AC. Diagnostic procedures and devices. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editors. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. New York: McGraw-Hill; 2007. p. 42. Ackerman AB, Ber A, Bennin B, Gottlieb G. Proper biopsy. In: Histologic Diagnosis of Inflammatory Skin Diseases. An Algorithmic Method Based on Pattern Analysis. Nova York: Ardor Scribendi; 2005. pp. 171-9. Boyd AS, Neldner KH. How to submit a specimen for cutaneous pathology analysis. Using the '5 D's' to get the most from biopsies. Arch Fam Med. 1997;6:64-6. Zuber TJ. Punch biopsy of the skin. Am Fam Physician. 2002;65:1155-8,1161-2,1164. Alguire PC, Mathes BM. Skin biopsy techniques for the internist. J Gen Intern Med. 1998;13:46-54. Todd P, Garioch JJ, Humphreys S, Seywright M, Thomson J, du Vivier AW . Evaluation of the 2-mm punch biopsy in dermatological diagnosis. Clin Exp Dermatol. 1996;21:11-13. Ackerman AB. Shave biopsies: the good and right, the bad and wrong. Am J Dermatopathol. 1983;5:211-2. Armour K, Mann S, Lee S. Dysplastic naevi: to shave, or not to shave? A retrospective study of the use of the shave biopsy technique in the initial management of dysplastic naevi. Australas J Dermatol. 2005;46:70-5. Russell EB, Carrington PR, Smoller BR. Basal cell carcinoma: a comparison of shave biopsy versus punch biopsy techniques in subtype diagnosis. J Am Acad Dermatol. 1999;41:69-71. Sellheyer K, Bergfeld WF. When to ask your dermatopathologist to evaluate for surgical margins and when not: a matter of confusion for dermatologists and dermatopathologists alike. J Am Acad Dermatol. 2005;52:1095-7. 14. Ackerman AB. Readers of dermatopathology: practical & conceptual at 7 years of age: old enough to be told a secret. Dermatopathol Prac Concept. 2001;7:1. 15. Werner B, Radevic M, Ackerman AB. Discordance among experts in diagnosis of unconventional melanocytic neoplasms: facts and lessons derived from them. Dermatopathol Prac Concept. 2003;9:4. 16. Crowson AN. Medicolegal aspects of neoplastic dermatology. Mod Pathol. 2006;19Suppl 2:S148-54. 17. Jackson R. Malignant melanoma: a review of 75 malpractice cases. Int J Dermatol. 1997;36:497-8. 18. Glusac EJ. Under the microscope: doctors, lawyers, and melanocytic neoplasms. J Cutan Pathol. 2003;30:287-93. 19. Stell VH, Norton JH, Smith KS, Salo JC, White Jr RL. Method of Biopsy and Incidence of Positive Margins in Primary Melanoma. Ann Surg Oncol. 2007;14: 893-8. 20. Sampaio SAP, Rivitti EA. Exame histopatolgico, glossrio e padres hitopatolgicos. In: Dermatologia. So Paulo: Artes Mdicas; 2007. p. 123. 21. Madani S, Shapiro J. The scalp biopsy: making it more efficient. Dermatol Surg. 1999;25:537-8. 22. Sperling LC. Specimen acquisition handling and processing. In: An Atlas of Hair Pathology with Clinical Correlations. New York: The Parthenon Publishing Group, 2003. p. 15-8. 23. Elston DM, McCollough ML, Angeloni VL. Vertical and transverse sections of alopecia biopsy specimens: combining the two to maximize diagnostic yield. J Am Acad Dermatol. 1995;32:4547.

2. 3.

4.

5.

6.

7. 8. 9.

10. 11.

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An Bras Dermatol. 2009;84(5):507-13.