Valor preditivo positivo da ecocardiograa sob estresse pelo esforo fsico The positive predictive value of exercise stress

echocardiography
Joselina Luzia Menezes OLIVEIRA1, Alisson Valado de Oliveira BRITTO2, Thiago Jnatas Santos GES3 , Anargia de Pontes PEREIRA3, Diego Oliveira TEIXEIRA3, Martha Azevedo BARRETO4, Jos Augusto BARRETO-FILHO5, Argemiro D`OLIVEIRA JUNIOR6, Antonio Carlos Sobral SOUSA7

RESUMO Introduo: A doena arterial coronariana (DAC) constitui a principal causa de morbi-mortalidade no mundo moderno. A ecocardiograa sob estresse tem desempenhado um papel central no diagnstico no invasivo da isquemia e viabilidade miocrdica. Em indivduos com capacidade fsica preservada o esforo fsico o indutor de isquemia miocrdica de primeira escolha. A ecocardiograa sob estresse pelo esforo fsico (EEEF) tem mostrado acurcia diagnstica superior do teste ergomtrico. O objetivo deste estudo determinar o valor preditivo positivo (VPP) desta metodologia, considerando como padro ouro os parmetros obtidos mediante a cineangiocoronariograa (CACG) Mtodos: Trata-se de estudo observacional, no qual foram avaliados 3861 pacientes, no perodo de 12/ 2000 a 08/2006, sendo 53% mulheres com idade de 55 10 anos (mdia desvio padro). A EEEF foi realizada em esteira ergomtrica com protocolo de Bruce. O CACG foi efetuado mediante a tcnica de Judkins, preferencialmente por via femural direita. Resultados: A EEEF foi normal em 2710 (69,9%) pacientes, e positiva para isquemia miocrdica em 1151 (30,1%), subdivididos: 581 (15%) isqumicos; 385 (9,9%) isqumicos xos e 185 (4,8%) isqumicos xos e induzidos. Dos pacientes com EEEF positiva, 721 (62,6%) foram submetidos tambm ao CACG .O VPP da EEEF foi de 77%, sendo 63,6% nos pacientes isqumicos e, naqueles com DAC estabelecida, ou seja, isqumico xo ou xo e induzido, o VPP foi de 90% e 86%, respectivamente. Concluso: O valor preditivo positivo desta metodologia alto e agrega, portanto, valor na deciso de indicar CACG em portadores de DAC estabelecida ou suspeita. Descritores: valor preditivo positivo; ecocardiograma sob estresse; esforo fsico; doena arterial coronariana. SUMMARY Background: The coronary artery disease (CAD) is the most important cause of morbidity and mortality in the modern world. Stress echocardiography has been considered an important exam for noninvasive diagnosis of myocardial ischemia and viability and the exercise is the rst choice for ischemia induction in people with preserved exercise capacity. Exercise stress echocardiography (ESE) has showed diagnostic accuracy to detect myocardial ischemia better than exercise eletrocardiography. The objective of this study was to analyse the positive predictive value (PPV) of ESE to CAD diagnosis, comparing with CACG results. Methods: 3861 patients, 53% were woman, with mean age of 55 10 years, were sent to treadmill ESE with Bruce protocol and analyse the PPV of ESE, to CAD diagnosis, from December of 2000 to August of 2006, comparing with CACG results. Results: 2710 (69,9%) exams were normal, and 1151 (30,1%) were positive for myocardial ischemia, being ischemic in 581 (15%) patients, xed ischemic in 385 (9,9%) and xed and induzid ischemic in 185 (4,8%). The PPV of ESE was 77%. From ischemic ESE, PPV was 63,6%, and in those with previous proved DAC patients (xed ischemic or xed and induzid ischemic), VPP was 90% and 86%, respectively. Conclusion: The positive predictive value of ESE was very high, allowing safe and more precise indication for CACG in patients with know or suspect CAD. Descriptors: positive predictive value; echocardiography, stress; exertion; coronary artery disease.

Instituio: Universidade Federal da Bahia Correspondncia: Joselina Luzia Menezes Oliveira Praa Graccho Cardoso, 76, Ed. Graccho Cardoso, Ap. 402, Bairro So Jos. Aracaju, SE Tel. (079)211-6813 Fax: (079) 2107-1000 email: joselinasergioe@ig.com.br Recebido em: 20/10/2006 - Aceito em: 15/12/2006

1 - Doutoranda da Universidade Federal da Bahia(UFBA), Especialista em Cardiologia e Certicada para atuao em Ecocardiograa e Ergometria pela Sociedade Brasileira de Cardiologia, Mestra em Cincias da Sade pela Universidade Federal de Sergipe (UFS), Professora Assistente da UFS, Ecocardiograsta do Laboratrio de Ecocardiograa do Hospital So Lucas (Ecolab). 2 - Mdico Residente do Hospital 3 - Graduandos em Medicina pela UFS 4 - Ecocardiograsta do Laboratrio de Ecocardiograa do Hospital So Lucas (Ecolab). 5 - Doutor em Cardiologia pela Universidade de So Paulo, Especializado em Hipertenso Arterial, Professor Adjunto da UFS,Especialista em Cardiologia e Certicada para atuao em Ecocardiograa e Ergometria pela Sociedade Brasileira de Cardiologia, Ecocardiograsta do Laboratrio de Ecocardiograa do Hospital So Lucas (Ecolab). 6- Doutor em Clnica Mdica pela Univerdidade Federal da Bahia, Professor Adjunto da UFBA 7- Doutor em Cardiologia pela USP de Ribeiro Preto-SP; Professor Adjunto do Departamento de Me dicina da Universidade Federal de Sergipe; Ecocardiograsta do Laboratrio de Ecocardiograa do Hospital So Lucas (ECOLAB)

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ISSN 0103-3395

Artigo Original

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Introduo

A doena arterial coronariana (DAC) constitui a principal causa de morbi-mortalidade no mundo moderno. No Brasil, segundo dados do Ministrio da Sade, a DAC responsvel por aproximadamente um milho de internaes e por 25% das mortes ocorridas anualmente1, tornando imperiosa a adoo de medidas preventivas, assim como a identicao precoce de seus portadores. Nos ltimos anos, o avano tecnolgico no diagnstico e na teraputica tem proporcionado impacto signicativo na reduo da morbi-mortalidade desta patologia. A ecocardiograa sob estresse tem sido largamente utilizada na investigao no invasiva da DAC, por tratar-se de mtodo de boa acurcia diagnstica, verstil, de fcil execuo, reprodutvel e de relativamente baixo custo2. O desequilbrio entre oferta e o consumo de oxignio leva a alteraes miocrdicas provocadas pela isquemia, que seguem uma seqncia de fenmenos siopatolgicos descritos por Hendrickx et al3, denominada cascata isqumica que caracterizada temporalmente por: heterogenicidade de perfuso, alterao metablica, disfuno diastlica, discinergia regional, mudanas no eletrocardiograma e dor no peito3. Portanto, a ecocardiograa sob estresse capaz de detectar alteraes isqumicas mais precocemente que o teste ergomtrico (TE), alm de ser indicada tambm, em presena de bloqueio completo do ramo esquerdo (BCRE) do feixe de His, sobrecarga ventricular esquerda e sndrome de pr-excitao4. Em publicao recente, o nosso grupo demonstrou a utilidade da ecocardiograa sob estresse pelo esforo fsico(EEEF) na avaliao de pacientes idosos com incompetncia cronotrpica, caracterizada pela incapacidade de atingir a freqncia cardaca submxima durante o TE5. Naquele estudo, vericou-se que esta incompetncia cronotrpica, freqentemente observada em idosos, no devem ser subestimada ou considerada siolgica, uma vez que os seus portadores apresentaram maior prevalncia de alteraes segmentares do ventrculo esquerdo (VE), ou seja, cardiopatia isqumica. Segundo a Sociedade Americana de Cardiologia6, o esforo fsico a modalidade de estresse de primeira escolha para

a investigao de indivduos com capacidade fsica preservada. A presente investigao tem como objetivo demonstrar o valor preditivo positivo (VPP) da EEEF considerando-se como padro ouro, para efeitos comparativos, a cineangiocoronariograa (CACG).
Pacientes

Foram avaliados, no perodo de dezembro de 2000 a agosto de 2006, 3861 pacientes consecutivos, portadores de DAC comprovada ou suspeita, os quais foram encaminhados para realizao da EEEF em esteira ergomtrica, no Laboratrio de Ecocardiograa (ECOLAB) da Clnica e Hospital So Lucas de Aracaju-SE. Os princpios ticos que regem a experimentao humana foram cuidadosamente seguidos, tendo sido liberado pelo Comit de tica e Pesquisa da Universidade Federal de Sergipe. Na avaliao clnica preliminar, registraram-se os sintomas sugestivos de DAC como dor precordial tpica ou atpica, antecedentes familiares e pessoais de DAC, fatores de risco e medicao especca utilizada. Deniu-se hipercolesterolemia como nvel srico de colesterol total superior a 200mg/dl (aps jejum de 12 horas) ou uso de substncias redutoras de colesterol e hipertrigliceridemia como nvel srico de triglicrides superior a 150mg/dl, respeitando-se, tambm, o jejum de 12 horas. Considerou-se hipertenso arterial sistmica, os nveis tensionais aferidos no membro superior em repouso, iguais ou superiores a 140x90 mmHg, ou os pacientes em tratamento com medicao antihipertensiva. Foi denido diabetes melitus se a glicemia de jejum estava acima de 126mg/dl, ou pelo uso de insulina ou de agentes hipoglicemiantes orais. Foram considerados antecedentes coronarianos a realizao de procedimentos de revascularizao do miocrdio (cirurgia e/ou interveno coronariana percutnea), DAC documentada pela CACG, ecocardiograma ou eletrocardiograma sugestivos de DAC. As principais indicaes para a realizao do EEEF foram: avaliao de precordialgia, pacientes com TE positivo para isquemia miocrdica, pr15

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operatrio de cirurgia no cardaca e estraticao de risco de DAC j estabelecida. O diagnstico ecocardiogrco de isquemia miocrdica foi feito mediante a deteco de alterao segmentar da mobilidade parietal e pelo ndice de contratilidade miocrdica, tanto em repouso como durante o esforo. Durante a realizao do exame foram avaliadas as alteraes eletrocardiogrcas, comportamento da presso arterial e presena de arritmias. Foram consideradas arritmias simples, a presena de extrassistoles supraventriculares, ventriculares e taquicardias supraventriculares no sustentadas, e arritmias complexas o registro de taquicardia ventricular e/ou brilao ventricular. Os pacientes foram subdivididos em quatro grupos com base na freqncia cardaca (FC) atingida durante a prova: abaixo da submxima, submxima, mxima e acima da mxima.
Mtodos

mas e/ou sinais: dor precordial, dispnia, fadiga muscular, hipertenso (presso arterial sistlica > 220mmHg), hipotenso, pr-sncope e arritmias graves. Durante a prova, os indivduos eram mantidos monitorizados, continuadamente, mediante o ECG de 3 derivaes. O TE era considerado positivo para isquemia miocrdica quando se constatava infradesnivelamento horizontal ou descendente do segmento ST, ou superior a 1mm para homem ou 1,5 mm para mulher, 80 ms aps o ponto J. Na vigncia de alteraes eletrocardiogrcas compatveis com BCRE, hipertroa ventricular esquerda, sndrome de pr-excitao e uso de drogas (digital), o exame era considerado no diagnstico7. Ecocardiograa sob estresse pelo esforo fsico O exame ecocardiogrco foi efetuado em todos os participantes desta investigao, com aparelhos Hewlett-Packard / Phillips SONOS 5500, mediante transdutor de 2,5 mHz, e gravados em videocassete Sony e Display Vdeo Digital, seguindo os aspectos tcnicos classicamente descritos por Shiller et al8. Os pacientes deveriam suspender qualquer medicao oral. Inicialmente o estudo era realizado com o paciente em repouso, em decbito lateral esquerdo a 450, ou inclinao adequada obteno de imagens ecocardiogrcas, nas janelas acsticas paraesternais (longitudinal e transversal) e apicais (duas cmaras e quatro cmaras). Esta tcnica foi utilizada para aquisio das imagens logo aps a realizao do esforo fsico ainda com a FC elevada e no perodo de recuperao. Todas as imagens assim obtidas eram selecionadas, dispostas lado a lado em formato qudruplo, para serem analisadas de forma comparativa com diferentes nveis de FC, por dois ecocardiograstas experientes do nosso servio, possuidores de nvel III conforme preconizado Sociedade Americana de Ecocardiograa4. O espessamento parietal segmentar do VE foi avaliado de forma semiquantitativa usando-se o modelo de 16 segmentos, sendo graduada em: 1 (normal), 2 (hipocintica), 3 (acintica) e 4 (discintica). O ndice de escore da contratilidade do miocrdio, por sua vez, foi obtido somando-se o escore de cada segmento visualizado e dividindo-se o valor

Todos os pacientes foram examinados em perodo ps-prandial a refeio leve. No dia em que participavam das sesses experimentais, eles se mantinham afastados de qualquer atividade fsica excessiva e o betabloqueador foi suspenso trs dias antes do exame. Toda a investigao foi conduzida com o indivduo em respirao espontnea de ar atmosfrico, em sala com temperatura mantida constante em torno de 20o C a 24o C. O protocolo experimental bsico para todos os integrantes deste estudo consistia na realizao de investigao clnica completa (anamnese e exame fsico), seguida de eletrocardiograma (ECG) de doze derivaes e ecocardiograma de repouso. Em seguida, realizava-se o esforo fsico em esteira rolante e, nalmente, imediatamente aps este, procedia-se, novamente, a aquisio do ecocardiograma. A CACG foi indicada para os pacientes que apresentaram EEEF positivo para isquemia miocrdica. Teste Ergomtrico Todos os pacientes realizaram o TE segundo o protocolo de Bruce, sendo o esforo fsico interrompido ao ultrapassar a FC mxima preconizada para a idade, ou surgimento dos seguintes sinto16

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encontrado por 16, que o nmero de segmentos do VE. O exame era considerado normal se todos os segmentos com mobilidade preservada em repouso apresentavam resposta hiperdinmica aps o esforo. Quanto ao tipo de resposta isqumica a EEEF foi assim classicada: a) isqumica quando surgia alterao de movimentao segmentar do VE induzida pelo esforo; b) isquemia xa quando se vericava anormalidade segmentar em repouso, permanecendo inalterada aps a execuo do exerccio e c) isquemia xa e induzida quando o esforo propiciava a piora de alterao segmentar previamente existente ou provocava o surgimento de anormalidade em outra regio do VE4. Cineangiocoronariograa A CACG foi realizada nos pacientes que apresentaram EEEF positiva para isquemia miocrdica, utilizando-se a tcnica de Judkins, preferencialmente por via femural direita9. Os angiogramas assim obtidos foram analisados por hemodinamicista experiente do nosso servio, usando sistema de escore quantitativo. Aps a realizao do mtodo, estes pacientes foram subdivididos em cinco grupos: a) coronrias normais; b) coronrias tortuosas, nas; c) ponte miocrdica ou espasmo coronariano; d) obstruo coronariana entre 30-50% e e) obstruo coronariana superior a 50%. Portanto, o exame era considerado positivo quando se detectava a presena de leso obstrutiva em artria coronria epicrdica superior a 50%. Anlise estatstica Na anlise estatstica dos resultados, utilizou-se o programa SPSS, verso 11.5. As variveis quantitativas foram caracterizadas como mdias e desvios padro e as categricas descritas por nmero de casos e percentuais. Os dados gerais foram apresentados como mdia, desvio-padro e percentuais. O teste qui-quadrado (X) foi realizado para comparao das modalidades de EEEF positiva com os resultados do CACG. Os resultados foram considerados estatisticamente signicativos se p 0,05. Foi calculado o VPP para cada tipo de EEEF positivo (isqumico, isqumico xo e isqumico xo e induzido) pela frmula: VPP EEEF = CACG(+) /

EEEF(+), onde VPP EEEF valor preditivo positivo da EEEF; CACG(+) cineangiocoronariograa positiva para DAC e EEEF(+) EEEF positiva para isquemia miocrdica10
Resultados

Caractersticas Clnicas Foram estudados 3861 pacientes, 1812 homens (47%) e 2049 mulheres (53%), com idades limites de 33 e 85 anos (mdia desvio padro = 5510). A precordialgia atpica foi a queixa mais freqente (60,1%), seguida dos assintomticos (30,2%) e, em menor percentual dos com angina tpica (8,8%). Os fatores de risco para DAC mais prevalentes foram: dislipidemia (70,1%), hipertenso arterial sistmica (57,1%), antecedentes familiares de DAC (55,2), diabetes mellitus (10,9%) e tabagismo (5,2%). As medicaes mais utilizadas foram os betabloqueadores (19,6%), seguidos dos antagonistas do canal de clcio (6%) e nitrato (6,4%). Os antecedentes coronarianos mais encontrados foram: cirurgia de revascularizao do miocrdio (6,2%), interveno coronariana percutnea (6,0%) e infarto agudo do miocrdio prvio (4,8%). Cento e vinte e sete pacientes (3,2%) apresentavam BCRE e noventa e nove (2,6%) indivduos se submeteram prova para avaliao pr-operatria. As variveis acima descritas podem ser apreciadas na (Tabela I).
ACHADOS CLNICOS
IDADE (anos) SEXO (F/M) ASSINTOMTICO ANGINA TPICA ANGINA ATPICA DISLIPIDEMIA HIPERTENSO ANTECEDENTE FAMILIAR TABAGISMO DIABETES MELLITUS IAM PRVIO REVASCULARIZAO ANGIOPLASTIA USO DE BETABLOQUEADOR USO DE ANTAGONISTA DO CLCIO USO DE NITRATOS

N(%)
5510 2049 (53%)/2049 (52,8%) 1167 (30,2%) 339 (8,8%) 2322 (60,1%) 2707 (70,1%) 2207 (57,1%) 2134(55,2%) 202 (5,2%) 422 (10,9%) 186 (4,8%) 243 (6,2%) 233 (6,0%) 757 (19,6%) 231 (6,0%) 247 (6,4%)

Tabela I Caractersticas Clnicas dos Pacientes que realizaram EEEF

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Ecocardiograa sob estresse pelo esforo fsico Durante a prova, 1336 pacientes (34,6%) ultrapassaram a FC mxima, 577 (14,9%) atingiram FC mxima, 1470 (37,9%) a submxima, e 475 (12,2%) no conseguiram atingir a FC submxima (Figura 1). No TE, o tempo mdio de durao do exame foi de 7,73,1 min a velocidade mdia atingida na esteira rolante foi de 3,64,2 MPH, ou seja, a maioria dos pacientes alcanou o terceiro e o quarto estgio do protocolo de Bruce. A media da presso arterial no pico do esforo foi 190x85mmHg. 873 pacientes 22,6% apresentaram arritmias simples e 84 pacientes 2,1% arritmias complexas. No ocorreu infarto agudo do miocrdio e/ou bito. Das EEEF realizadas, 2710 (69,9%) foram consideradas normais, 1151 (30,1%) positiva para isquemia miocrdica, sendo isqumico em 581 (15%), isqumico xo em 385 (9,9%) e isqumico xo e induzido em 185 (4,8%) (Figura 2). Cineangiocoronariograa Foram localizados e analisados 721 (62,6%) CACG dos 1151 pacientes que apresentaram EEEF positiva para isquemia miocrdica, assim distribudos: isqumico 338 (46,8%), isqumi-

co xo 238 (40,7%), e isqumico xo e induzido 145 (20,1%), (Tabela II). Na mesma tabela encontra-se a anlise dos pacientes com EEEF positiva para isquemia miocrdica cuja CACG exibia leses obstrutivas coronarianas maiores que 50%. Nos pacientes com EEEF isqumico, 215 apresentaram leses CACG, no isqumico xo, 215 tambm apresentaram leses CACG, e no isqumico xo e induzido a CACG foi positiva em 125 pacientes. O valor preditivo positivo da EEEF encontrado na nossa amostra foi de 77% (555/721). Entre os pacientes com EEEF considerado apenas isqumico, o VPP foi de 63,6% (215/338), e para aqueles com DAC estabelecida, ou seja, isqumico xo ou xo e induzido, o VPP foi de 90,3% (215/238) e 86,2% (125/145), respectivamente, (Tabela III). O percentual de falsos positivos foi maior no sexo feminino (37,6%) do que no masculino (13,2%), com VPP da EEEF signicativamente menor em mulheres (p<0,0001).
DISCUSSO

Dos exames no invasivos, o TE continua sendo o mtodo mais utilizado para avaliao diagnstica e prognstica da DAC6. Entretanto, em face de alEEEF POSITIVA CACG Normal Tortuosidades, coronrias nas Ponte miocrdica, espasmo coronariano

Isqumica
55 (16,3%) 9 (2,6%) 7 (2,0%) 52 (15,3%) 338

Isqumica Isqumica xa + xa Induzida

8 (3,4%) 0 6 (2,5%) 9 (3,8%) 238 8 (5,5%) 1 (0,7%) 2 (1,4%) 9 (6,2%) 145

Total
71 (9,8%) 10 (1,4%) 15 (2,0%) 70 (9,7%) 555 (77%) 721

Figura 1- Frequncia cardaca atingida na EEEF ( ) = pacientes

Leso 30-50% Leso >50% Total

215 (63,6%) 215 (90,3%) 125 (86,2%)

Tabela II - CACG X Resultado da EEEF

EEEF = Ecocardiograa sob estresse pelo esforo fsico - CACG = Cineangiocoronariograa

Valor Preditivo CACG / EEEF =VPP

Isqumica
215 / 338 63,6%

Isqumica Isqumica xa + xa Induzida

215 / 238 90,3% 125 / 145 86,2%

Total
555 / 721 77%

Figura 2- Resultados da EEEF ( ) = pacientes

Tabela III - VPP da EEEF

EEEF = Ecocardiograa sob estresse pelo esforo fsico - CACG = Cineangiocoronariograa - VPP =Valor preditivo positivo

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gumas limitaes apresentadas por esta metodologia, tem sido demonstrado4,11 ntida superioridade da EEEF no diagnstico de pacientes com DAC suspeita ou comprovada, com sensibilidade de mdia de 87% e especicidade mdia de 82%. O presente estudo objetivou avaliar o VPP da EEEF, em uma populao consecutivamente encaminhada para investigao de DAC. Com o intuito de aumentar a sensibilidade do mtodo, elevouse a FC acima da mxima em 34,5% da amostra, em 15% a FC atingida foi mxima, em 38% a FC atingida foi submxima e em apenas 12% a FC atingida foi abaixo da submxima, porm mesmo em pacientes com incompetncia cronotrpica o diagnstico de DAC foi realizado principalmente nos idosos5. Vale ressaltar que 70% da amostra apresentou EEEF negativo para isquemia miocrdica, dado concordante com a literatura12. De 3861 indivduos submetidos EEEF, 1151 apresentaram exame positivo para isquemia miocrdica. Destes, 721 foram, tambm, submetidos a CACG, sendo detectado obstruo de coronria epicrdica 50% em: 63,6%, 90,3% e 86,2% dos pacientes que exibiam EEEF com padres isqumico, isqumico xo e isqumico xo e induzido, respectivamente. Apesar do vis de seleo, por se tratar de pacientes consecutivos, encaminhados com alta probabilidade pr-teste, com prevalncia inerente s casusticas de registro do mundo real, esses resultados reetem o valor do exame no cenrio da prtica clnica cotidiana. Vale ressaltar que, dos pacientes que no apresentaram DAC signicativa, na concomitncia de EEEF alterada, um percentual signicativo de pacientes, principalmente os com EEEF isqumico j exibia em 15,3% da amostra leso obstrutiva em artria coronria epicrdica entre 30 e 50%, o que pode explicar os achados de EEEF positiva e CACG negativo, uma vez que a ultrassonograa intracoronariana no foi realizada e poderia quanticar melhor da leso. Na avaliao de dor torcica em pacientes do sexo feminino, no incomum o aparecimento de infradesnivelamento do segmento ST no TE, sem a correspondncia com DAC obstrutiva CACG. Este fato ressalta a importncia da utilizao de

exames de imagem, como a ecocardiograa sob estresse, neste subgrupo de indivduos13. Todavia, Marwick et al13 evidenciaram menor acurcia da EEEF no sexo feminino, devido, em parte, taxa elevada de falsos positivos. Resultados semelhantes tambm foram demonstrados por Roger et al14 que encontraram baixa especicidade e baixo VPP pra a EEEF em mulheres. Estes fatos so concordantes com os encontrados na presente investigao, uma vez que o percentual de falsos positivos foi maior no sexo feminino do que no masculino, o que conferiu VPP da EEEF signicativamente (P<0001) menor em mulheres. Parte da diculdade dos mtodos disponveis para o diagnstico de DAC em mulheres pode ser explicada com base na anlise, segundo a qual o valor preditivo de determinado teste diminui quando este utilizado em populao de baixa prevalncia para DAC15 . Em nosso estudo, a prevalncia de DAC foi menor nas mulheres 10,5% (215), comparada aos homens 22,6% (411), nos grupos estudados. Quanto segurana, nosso estudo mostrou um baixssimo risco, apesar no nmero de pacientes estudados e da elevao acentuada da FC no tivemos infarto agudo do miocrdio e ou bito. Todas as modalidades de ecocardiograa sob estresse (fsico ou farmacolgico) apresentam excelente perl de segurana, independentemente da populao estudada, desde que se respeitando as contra-indicaes para cada mtodo16. O estresse pelo esforo fsico preserva a capacidade de se obter informaes quanto ao estado funcional e sintomatologia desencadeada durante o exerccio ricamente passvel de interpretao, quanto presena ou ausncia de coronariopatia17. Em nosso servio, utilizamos, preferencialmente, a EEEF com esteira rolante e, portanto, a aquisio de imagens do corao tem que ser realizada dentro de 45 a 60 segundos aps o exerccio, para evitar a resoluo do dcit segmentar induzido pelo esforo. A utilizao de bicicleta ergomtrica, adaptada para a realizao de ecoestresse, permite a obteno destas imagens no pico do exerccio, possibilitando, assim, a deteco de maior extenso de isquemia e, teoricamente, aumentando a sensibilidade da prova. Todavia, a comparao dessas duas moda19

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lidades de exerccio fsico, esteira e bicicleta, realizada em nosso servio (dados no publicados) no mostrou vantagem adicional com a utilizao da bicicleta. Para os pacientes incapazes de realizar esforo fsico adequado, pode-se realizar o estresse farmacolgico com dobutamina (mais atropina), dipiridamol ou adenosina. Durante o ecoestresse com dobutamina (ESD), ocasionalmente alguns pacientes podem apresentar queda paradoxal da presso arterial que, ao contrrio da EEEF, no necessariamente traduz manifestao de isquemia grave18. A acurcia para o diagnstico de DAC, tanto da EEEF como da ESD, relativamente alta (69 a 92%), conforme demonstrada em vrios estudos19. A sensibilidade desta metodologia inuenciada pela denio de estenose signicante sendo maior quando o limiar de obstruo coronariana determinado como sendo 70% e mais baixa para as situaes em que se admite, como signicante, obstrues 50%19. Quando a ecocardiograa sob estresse (EE) comparada diretamente com a cintilograa com tomograa computadorizada e sestamibi com tecncio 99m (CMIBI) para
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deteco da DAC e de sua extenso em um grupo de pacientes submetidos a ambos os exames, assim como a angiograa coronariana, a sensibilidade foi semelhante para deteco da DAC (87% na EE e 90% no CMIBI) e a especicidade foi maior da EE (91 versus 71%)20. Portanto, a ecocardiograa sob estresse, se constitui em metodologia mais especca, mais verstil, por permitir a avaliao simultnea de outras formas de cardiopatia e, sobretudo, mais custo efetivo. Em face do exposto, ca evidente o papel fundamental que a EEEF desempenha na avaliao diagnstica da DAC. Apesar de que a avaliao clnica seja soberana, vale a pena ressaltar que, em algumas situaes, a DAC pode apresentar-se com pouca expresso clnica, dicultando o seu diagnstico. Neste contexto, e com base nos dados do presente estudo, pode-se concluir que a EEEF em esteira ergomtrica e com protocolo de Bruce tem elevado valor preditivo positivo, comparada CACG, para o diagnstico de DAC. Desse modo, por sua simplicidade, fcil acesso e relativo baixo custo, a EEEF se constitui em tcnica fundamental na prtica da cardiolgica moderna.

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