ATUALIZAO CONTINUADA

Sentido cromtico: tipos de defeitos e testes de avaliao clnica

Chromatic sense: types of defects and clinical evaluation tests

Lgia Fernanda Bruni1 Antonio Augusto Velasco e Cruz2

RESUMO

A avaliao do senso cromtico tem grande valor na clnica oftalmolgica, tanto para diagnstico dos defeitos congnitos (daltonismo), como para diagnstico e acompanhamento dos defeitos adquiridos. Diversos testes clnicos podem ser aplicados para esse fim. Porm, necessrio conhecermos a proposta e a sensibilidade de cada um deles, pois existem grandes variaes de resultados, dependendo da doena que se procura diagnosticar, se congnita ou adquirida. Buscamos com este trabalho revisar os tipos de defeitos da sensibilidade cromtica e fornecer informaes sobre os principais testes utilizados, bem como sua melhor aplicao. Enfatizamos, ainda, a importncia da padronizao da iluminao do ambiente onde so aplicados esses testes.
Descritores: Defeitos da viso cromtica; Luz; Percepo de cores; Testes de percepo de cores/histria; Testes visuais; Olho/fisiopatologia

HISTRICO

Ps-graduanda do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo - USP - So Paulo (SP) - Brasil. Professor Titular do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da USP So Paulo (SP) - Brasil. Endereo para correspondncia: Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo, HCFMRP (USP). Av. Bandeirantes, 3900 - Ribeiro Preto (SP) CEP 14048-900 E-mail: lfbruni@uol.com.br aavecruz@fmrp.usp.br Recebido para publicao em 19.09.2005 ltima verso recebida em 08.02.2006 Aprovao em 11.02.2006

O interesse e a curiosidade sobre o fenmeno da viso de cores remontam Antigidade, com especulaes feitas por vrios filsofos e cientistas. Aristteles, j demonstrando seu interesse pelo assunto, afirmava que as cores principais eram sete e que as demais eram resultantes da mistura das originais(1). No sculo XVI*, Leonardo da Vinci foi o responsvel pela primeira viso do conjunto de dados que levariam criao de um uma teoria das cores. Postumamente e baseado em seus escritos, foi publicado O tratado da pintura e da paisagem onde foi demonstrado experimentalmente que a cor branca composta pela unio das demais(2). No sculo XVIII** (1704), Sir Isaac Newton publica o livro ptica: um tratado sobre a reflexo, a refrao e as cores da luz. A maior contribuio dessa obra foi demonstrar o mecanismo de colorao dos corpos atravs da absoro e reflexo dos raios luminosos, alm de introduzir o conceito de comprimento de onda, propriedade dos raios simples que permite defin-los quantitativamente(3). A maior contribuio dessa obra foi demonstrar o mecanismo de colorao dos corpos atravs da absoro e reflexo dos raios luminosos, alm de introduzir o conceito de comprimento de onda, propriedade dos raios simples que permite defini-los quantitativamente(3).

**Leonardo da Vinci (sculo XVI) apud(2) **Sir Isaac Newton (1794) apud(3)

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Johann Wolfgang von Goethe*, em 1820, publica seu Esboo de uma teoria das cores, trabalho esse que foi a base para a moderna diviso dos campos que estudam as cores: ptica fisiolgica, ptica fsica e ptica fsico-qumica(4). A teoria tricromtica, proposta no incio do sculo XIX** por Young e Helmholtz, ambos fisiologistas, a base da ptica fisiolgica e mostra que o olho humano possui trs tipos diferentes de receptores visuais, os cones, sensveis s luzes vermelha, verde e azul(5). No entanto, a teoria tricromtica no conseguia explicar a variedade de fenmenos cromticos encontrados na natureza. Em particular, ela falhava ao explicar por que certas combinaes de cores cancelavam uma s outras e por que com outras combinaes isso no ocorria. Assim, o fisiologista alemo Ewald Hering***, em 1878, props a teoria da oponncia das cores, que sugeria a existncia de trs canais de cores oponentes, mutuamente inibitrios: vermelho-verde, azul-amarelo e branco-preto(6). Essas duas teorias formaram a base do entendimento da viso das cores. Desde ento, o estudo da sensibilidade cromtica vem crescendo ao longo dos anos, com descobertas e avanos importantes. Diversos compndios tm tratado da cincia da viso das cores. Para um estudo mais profundo sobre o assunto, recomendo os trabalhos de Pokorny et al. (1979), Fletcher, Volke (1985) e Kaiser, Boynton (1986), entre outros(1,7-8). A avaliao da sensibilidade cromtica valiosa para entendermos como se processa esse fenmeno nos indivduos normais e, principalmente, nos que apresentam alteraes da sensibilidade cromtica. A perfeita percepo das cores faz parte da interao do indivduo com seu ambiente e com seu meio social.
PROCESSAMENTO DA VISO DE CORES

Podemos dizer que a percepo das cores o resultado de uma sensao visual, causada pela absoro de ftons pelos pigmentos dos cones da retina(9). Uma determinada cor, ou comprimento de onda, definido atravs de trs caractersticas bsicas: Tom ou Matiz: o comprimento de onda percebido (absorvido) pelos cones, que nos permite saber qual a cor que estamos vendo. Saturao: refere-se pureza da cor. Est relacionada com a quantidade de luz branca adicionada a um determinado matiz, se podendo distinguir entre vinte diferentes nveis de saturao para matizes relacionados aos comprimentos de onda curtos e longos, enquanto que em matizes relacionados a comprimentos de onda mdios podem ser distinguidos somente seis nveis de saturao. Brilho: refere-se quantidade de luz que um objeto emite, ou seja, nmero de ftons que atingem o olho. nossa inter-

pretao subjetiva de luminncia, que uma propriedade acromtica quantitativa da cor. O olho humano capaz de captar ftons com comprimento de onda entre 380 e 760 nanmetros (nm) e converte essa energia em impulso eltrico, que ser levado ao crebro e interpretado (10). Os receptores dos cones, localizados nas camadas mais internas da retina, recebem a luz que ultrapassou as camadas da retina e originam o impulso eltrico, que, neste caso, uma hiperpolarizao(8). Esse impulso ento passado para as clulas bipolares e ganglionares, sendo modulados pelas clulas horizontais e amcrinas. Existem cerca de 5 milhes de cones e 92 milhes de bastonetes na retina humana, enquanto o nervo ptico possui cerca de 1 milho de fibras (que so os axnios das clulas ganglionares). Isso mostra que uma clula ganglionar reflete a atividade de vrias centenas de fotorreceptores(11). Os axnios das clulas ganglionares convergem na estrutura denominada nervo ptico, que , na verdade, um trato de fibras que funciona como uma extenso externa do crebro. Suas fibras so envolvidas pelas trs meninges, ao contrrio de qualquer outro nervo perifrico(12). No quiasma ptico, cerca de 53% dessas fibras sofrem decussao e seguem pelo trato ptico at o ncleo geniculado lateral. As fibras provenientes da parte nasal da retina cruzam no quiasma, seguindo pelo trato ptico contralateral at a rea visual oposta do crebro. As fibras provenientes da poro temporal da retina permanecem ipsilateralmente(13). No ncleo geniculado lateral as fibras vo seguir pelo sistema magnocelular, que informa sobre movimento de um objeto e acromtico e pelo sistema parvocelular, que fornece informaes de alta resoluo sobre a forma dos objetos, baseando-se nos seus contrastes cromticos, proporcionando uma anlise detalhada de um objeto imvel(14). Do ncleo geniculado lateral, a via ptica tem continuidade nas radiaes pticas, que iro fazer a conexo com o crtex visual, nas reas 17, 18 e 19 de Brodmann(15). No crtex estriado (rea 17), encontramos clulas responsveis pela noo de orientao (movimento e direo) e no crtex pr-estriado (reas 18 e 19), alm dessas informaes, existem tambm as clulas que codificam a viso cromtica(16). O processamento cromtico feito por trs canais principais, sendo um canal de luminncia e outros dois canais oponentes: um canal vermelho-verde, no qual a informao dos cones sensveis ao vermelho opera em oponncia aos cones sensveis ao verde e um canal azul-amarelo (que a somatria das ativaes do canal vermelho-verde). Tipos de Cones Os cones possuem funes especficas, controlando a viso diurna ou fotpica. Possuem uma certa variedade de pigmentos fotossensveis, cada um contendo um espectro de sensibilidade diferente, com comprimentos de ondas aos quais respondem de forma mxima, o que proporciona, assim, a viso das cores.

***Von Goethe JW. apud(4) ***Young e Helmholtz (sculo XIX) apud(5) ***Ewald Hering (1878) apud(6)

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Os cones so classificados de acordo com a sua sensibilidade s diferentes faixas de comprimentos de onda: longos, mdios e curtos. Os cones sensveis ao vermelho so estimulados por comprimentos de onda longos, da ordem de 570 nm (long wavelenght cones). Os cones sensveis ao verde so estimulados por comprimentos de onda na faixa de 540 nm, mdios (middle wavelenght cones). Por ltimo, os cones sensveis ao azul (short wavelenght cones) so estimulados por comprimentos de onda curtos, da ordem de 440 nm(9). Distribuem-se, preferencialmente, na regio central da retina, e estima-se que existam, em mdia, 199.000 cones por mm2 na fvea(11). medida que se distanciam da fvea, h uma queda brusca do nmero de cones. Dependendo da regio retiniana em que se encontram, os cones apresentam variaes em sua estrutura, sendo mais delgados na regio foveal e medida que se localizam mais perifericamente, vo adquirindo formas mais arredondadas(17). Ainda na fvea, se verifica que os cones no tm ligao com outros fotorreceptores, como ocorre nas pores mais perifricas. Constituem uma via independente, com uma clula bipolar, o que tambm se continua com a clula ganglionar correspondente. Essa via exclusiva a base anatmica da excelente acuidade visual que ocorre na regio foveal.
TIPOS DE DEFEITOS DA SENSIBILIDADE CROMTICA

D) Monocromatismo: percebe branco com qualquer um dos estmulos. Por conveno, os prefixos gregos para primeiro, segundo e terceiro protos, deuteros e tritos so usados para determinar as cores vermelha, verde e azul, respectivamente, ao se nomearem os defeitos de viso de cores(10). O tricromatismo anmalo decorre de uma alterao de um dos pigmentos dos cones, particularmente nos casos de protanomalia e deuteranomalia. Os mecanismos que levam tritanomalia so pouco conhecidos, particularmente pela raridade com que essa alterao encontrada (20). O dicromatismo pode ainda ser desdobrado em: protanopia, que a ausncia de fotopigmentos eritrolbeis (sensveis luz vermelha), deuteranopia, que a ausncia de fotopigmentos clorolbeis (sensveis luz verde) e, finalmente, tritanopia, muito rara, a ausncia de fotopigmentos cianolbeis (sensveis luz azul). No quadro 2, exibimos uma proporo estimada dos defeitos para viso de cores na populao. Esses dados so referentes populao da Inglaterra, uma vez que no dispomos de levantamentos semelhantes na populao brasileira(8). Defeitos adquiridos Os defeitos adquiridos podem ser atribudos a diferentes causas: alteraes nos filtros pr-receptores (cristalino, pigmentos maculares, pupila), reduo da densidade ptica dos

Os defeitos da sensibilidade cromtica podem ser divididos em duas grandes classes: defeitos congnitos e defeitos adquiridos. O entendimento e a diferenciao destas duas condies fundamental para que o examinador tenha condies de planejar o acompanhamento e a teraputica do seu paciente. Existem algumas diferenas bsicas entre elas(18), expostas, resumidamente, no quadro 1. Defeitos congnitos O primeiro estudo srio feito sobre as alteraes congnitas da viso de cores foi o do cientista ingls John Dalton*, em 1798, baseando-se na sua prpria dificuldade para ver as cores, pois era portador de protanopia(19). Por isso a deficincia congnita para viso de cores popularmente conhecida como daltonismo. Tipos de defeitos congnitos e nomenclatura A) Tricromatismo normal: quando se percebe a cor branca atravs de estmulos dos trs tipos de cones, vermelho, verde e azul. B) Tricromatismo anmalo: percebe a luz branca atravs de propores anmalas de vermelho, verde e azul. C) Dicromatismo: percebe branco com estmulos de apenas 2 tipos diferentes de cones.

Quadro 1. Diferenas clnicas entre os defeitos congnitos e os defeitos adquiridos da sensibilidade cromtica

Congnitas Presentes ao nascimento Alta prevalncia em homens

Adquiridas Incio aps o nascimento Igual prevalncia em homens e mulheres Tipo e severidade do Tipo e severidade do defeito so estveis defeito podem variar O defeito pode ser Podem ser difceis de classificar. classificado precisamente Geralmente so inespecficos Ambos os olhos so Diferenas de tipo e igualmente afetados severidade entre OD e OE Acuidade visual inalterada Acuidade visual freqentemente (exceto no monocromatismo) reduzida, podendo ser acompae o campo visual normal nhada de reduo do campo visual Predominam defeitos Predominam defeitos tritan protan e deutan

Quadro 2. Prevalncia dos tipos de defeitos congnitos na populao masculina e feminina

*Dalton J (1798) apud(19)

Condio Protanopia Protanomalia Deuteranopia Deuteranomalia Tritanopia/tritanomalia

Homens (%) 1 1,5 1 5 Muito raras

Mulheres (%) 0,02 0,03 0,01 0,40 Muito raras

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fotopigmentos dos cones (vermelhos, verdes ou azuis), perda desequilibrada dos tipos de cones e alteraes nos nveis de processamento ps-receptores(21). Classificao dos defeitos adquiridos Vrias classificaes dos defeitos adquiridos foram propostas(22), porm, a mais usada a de Verriest(23), que subdivide os defeitos em 3 tipos: Tipo I: defeito vermelho-verde, com perda da sensibilidade aos comprimentos de onda longos, podendo evoluir da escotopizao a acromatopsia, ocorrendo em processos distrficos da mcula envolvendo perda da funo dos cones. Tipo II: defeito vermelho-verde, sem perda da sensibilidade aos comprimentos de onda longos, acompanhado por uma perda menos pronunciada da sensibilidade azul-verde e ocorre em doenas que afetam a transmisso de sinais do nervo ptico. Tipo III: defeito azul-amarelo, s vezes acompanhado de por uma deficincia vermelho-verde menos pronunciada. Marr props a ltima classificao, baseando-se na anlise quantitativa dos trs mecanismos dos cones, considerando as deficincias ao nvel do receptor e no nas interaes dos sinais oponentes e postula que: os defeitos vermelho-verde (geralmente associados com as vias pticas, desde as clulas ganglionares at o crtex), tendem a ser progressivos, podem envolver todas as cores, mas o eixo vermelho-verde estar mais acometido; os defeitos azul-amarelo (usualmente originados na retina) tendem a preservar mais o eixo vermelho-verde do que o azul-amarelo(24-26). Podem ser combinados com o primeiro tipo, medida que progridem para a perda total da percepo das cores. Na verdade, uma referncia Lei de Kllner(27). Em 1912*, Kllner, um cientista alemo, formulou uma lei que postulava que as deficincias cromticas do tipo azulamarelo eram resultado de doenas da retina, enquanto que deficincias do tipo vermelho-verde eram relacionadas a alteraes do nervo ptico. Com o tempo, vrias pesquisas foram demonstrando que existem evidentes excees a essa lei, sendo o glaucoma uma importante exceo(28-30). Outras denominaes podem ser aplicadas aos defeitos adquiridos(8): Acromatopsia: seria sinnimo de monocromatismo, ou, ausncia de percepo de cores. Cromatopsia: quando h uma distoro da percepo cromtica, havendo mudana na sensao da cor percebida, podendo levar a xantopsias, eritropsias, cianopsias e cloropsias, distores cromticas que tornam os objetos amarelados, avermelhados, azulados ou esverdeados, respectivamente. Discromatopsia: percepo anormal das cores, mais aplicvel aos distrbios adquiridos do que aos congnitos. Agnosias cromticas: alteraes de percepo resultantes de danos corticais cerebrais.
*Kollner (1912) apud(28-30)

AVALIAO DA SENSIBILIDADE CROMTICA

Nos defeitos de viso de cores, podem estar afetados os trs atributos que caracterizam a sensao de cor: tom, saturao e brilho, em graus variveis(10). Os testes de viso de cores so usados para os seguintes fins: triagem; caracterizar o tipo de defeito; diferenciar entre defeito congnito e adquirido; avaliar a severidade do defeito; para orientar testes vocacionais. Os testes para viso de cores obedecem padronizao de reproduo de cores proposta pela Comisso Internacional de Iluminao (Comission Internationale de lclairage,- CIE), de 1932. Essa comisso adotou um mtodo colorimtrico baseado nas especificaes de cores num sistema cartesiano de trs coordenadas, o chamado Diagrama de Cromaticidade ou Espao de Cores da CIE de 1931(31). O diagnstico e a classificao de um defeito da sensibilidade cromtica uma tarefa longa e exige experincia. Estima-se que existam cerca de 200 mtodos desenvolvidos ao longo dos anos, mas, atualmente, apenas cerca de 20 testes so comumente encontrados(8,32). Daremos nfase aos testes mais usados e disponveis comercialmente para a avaliao clnica da sensibilidade cromtica. Esses testes so disponibilizados de diferentes formas, sendo as principais as pranchas pseudoisocromticas, os testes de arranjo ou ordenamento de matizes, de equalizao, de nomeao e os computadorizados, entre outros. No existe um teste de viso de cores ideal, aplicvel para todas as propostas, que fornea diagnstico exato. Assim, o uso de dois ou trs testes independentes fornece um resultado mais confivel, embora isso nem sempre seja possvel. A avaliao do senso cromtico deve ser feita sempre de um olho por vez, pois podem ocorrer diferenas de desempenho entre os olhos quando se pesquisam alteraes adquiridas, principalmente. Iluminao para testes de viso de cores A avaliao da sensibilidade cromtica s tem valor cientfico se realizada sob condies de iluminao padronizadas. A CIE padronizou, em 1931, os tipos bsicos de fontes luminosas, chamadas iluminantes A, B, C, D55 e D65(8,31). Essa padronizao baseada na temperatura de cor (ou cromaticidade) de cada uma das diferentes fontes luminosas. Temperatura de cor a medida cientfica do equilbrio dos comprimentos de onda encontrados em qualquer luz branca. Originalmente, o termo utilizado para descrever a brancura da luz da lmpada incandescente. A temperatura da cor est diretamente relacionada com a temperatura fsica do filamento nas lmpadas incandescentes, de forma que a escala de temperatura Kelvin (K) utilizada para descrever a temperatura da cor. A cromaticidade expressa em Kelvins (K) ou como coordenadas x e y no Diagrama de Cromaticidade da CIE.

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Preconiza-se o uso da lmpada de Macbeth (GretagMacbeth Corporation), que proporciona uma temperatura de cor de 6.740 Kelvin, que corresponde fonte iluminante C, representativa da luz do dia, de acordo com a padronizao da CIE(10). Porm, recentemente essa fonte tornou-se de difcil obteno alto custo(33), o que levou os pesquisadores a utilizarem uma alternativa que simula as condies de iluminao proporcionadas por ela: uma de fonte de luz incandescente (lmpada de 100 watts), com culos de filtros azuis, produzidos pela prpria Macbeth, fornecendo uma iluminncia (medida da densidade de fluxo luminoso incidente em uma superfcie padronizada) de 500 lux na superfcie de teste(34). Pranchas pseudoisocromticas (PIC) Stilling* em 1878, foi o primeiro a publicar uma srie de pranchas pseudoisocromticas(10). Existem diversas variantes destes testes, nos quais observamos, geralmente, um objeto delineado por uma diferena de cores, com um fundo de igual reflectncia de luminosidade, para evitar vestgios no coloridos. O objeto pode ser um nmero, uma letra, um padro a ser traado, um smbolo ou um optotipo, como o C de Landolt ou o E para analfabetos. As pranchas pseudoisocromticas (PIC) podem se apresentar de diferentes formas, com diferentes propsitos(35). Pranchas de demonstrao: neste tipo de prancha a figura apresentada com uma luminosidade de contraste significante em relao ao fundo, assim, a sensibilidade cromtica no necessria para uma resposta correta. Pranchas de desaparecimento (ou mascaramento): aqui, o objeto construdo com uma diferena de cores em relao ao fundo, porm, se sua cor estiver prxima ou no eixo de confuso de um indivduo com viso dicromtica, ele no ser visvel. Pranchas combinadas: esse tipo de prancha possui dois objetos definidos, um do tipo demonstrativo e outro mascarado, com os das pranchas de desaparecimento. Assim, um indivduo normal conseguir ver ambos, enquanto que um dicromata ver apenas o objeto com diferena de contraste, ou, do tipo demonstrativo. Pranchas diagnsticas: essas pranchas so basicamente do tipo de desaparecimento (mascaradas), mas, com duas figuras, uma para ser confundida por protanmalos e outra para ser confundida por deuteranmalos. As cores escolhidas fazem parte da poro do crculo de cores onde as diferenas entre protans e deutans so mais pronunciadas. Pranchas quantitativas: aqui, as pranchas so ordenadas em sries onde as cores vo se diferenciando progressivamente, com o objetivo de quantificar a severidade do defeito. Pranchas escondidas: so desenvolvidas para serem identificadas somente por indivduos com deficincia da viso cromtica. Nesse caso, as figuras so construdas com cores pertencentes a um eixo de confuso, enquanto que o fundo construdo com cores pertencentes a outro eixo de confuso,
*Stilling (1878) apud(10)

tornando possvel sua identificao pelos dicromatas. J um indivduo normal v apenas uma variedade de cores diferentes, sem diferenciar qualquer figura do fundo. Teste de Ishihara Sem dvida, o teste de pranchas mais conhecido e usado no mundo. Foi publicado pela primeira vez em 1906 e foi reproduzido em vrias edies, ao longo dos anos. Possui pranchas de demonstrao, mascaradas, escondidas e diagnsticas. As edies mais usadas possuem nmeros e linhas traadas como objetos a serem identificados. Atualmente, esto disponveis as verses de 24 e de 38 pranchas. Atravs dos anos, tm sido feitas vrias avaliaes sobre a eficcia do teste de Ishihara(35), que passou por aperfeioamentos, graas s modernas tcnicas de diferenciao e reproduo de cores. Estudos mostram que ele ainda continua sendo o exame mais eficaz (gold standard) para uma rpida identificao das deficincias congnitas para viso de cores(36-38). Apesar de ser desenvolvido para deteco e diagnstico das alteraes congnitas da viso de cores, o teste de Ishihara tambm pode ser usado na deteco de defeitos adquiridos da viso de cores(39-40). O teste de Ishihara contm tambm pranchas que visam diferenciar protanomalias de deuteranomalias. No possui pranchas para identificao de tritanomalias congnitas, mas, pacientes com deficincias adquiridas severas tipo III de Verriest podem cometer erros semelhantes queles com deficincia vermelho-verde(40). Alm disso, esse teste no consegue fornecer uma avaliao quantitativa da deficincia apresentada, pois no possui pranchas para mensurao da gravidade do defeito. Pranchas Pseudoisocromticas da American Optical Hardy-Rand-Rittler (AO-HRR) Esse teste, atualmente publicado pela Richmond Products, tem como objetivo detectar deficincias congnitas do tipo protan, deutan, tritan e tetartan e estimar a severidade do defeito. O termo tetartan vem da suposta considerao de que possa haver um quarto tipo de defeito congnito, envolvendo um possvel fotopigmento com absoro na regio amarela do espectro(41). As pranchas para detectar alteraes do tipo tetartan so suprfluas. Esse teste j passou por quatro edies (1955, 1957, 1996 e 2002). A mais recente, revisada por Bailey e Neitz, est melhor ajustada s linhas de confuso e possui as pranchas de deteco de defeitos protan e deutan severos com menos saturao que a verso original(35). Essa foi uma estratgia usada para corrigir o fenmeno que ocorria com a verso original, onde pacientes dicromatas com deficincias severas dificilmente cometiam erros nas pranchas designadas para detect-los(42). A principal crtica ao teste AO-HRR a sua falha em diagnosticar deficincias vermelho-verde com acurcia, pois pessoas com sensibilidade cromtica normal podem ser classificadas como deficientes, fornecendo resultados falso-positivos. O contrrio tambm pode ocorrer, embora, com menor freqncia(40).

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Porm, suas vantagens fazem com que esse teste seja largamente usado, junto com outros testes destinados a triagens, como o Ishihara. Entre elas, podemos citar: a presena de pranchas destinadas deteco de defeitos azul-amarelo, as quais raramente so encontradas nas outras PIC; os smbolos utilizados so fceis de ensinar a crianas, analfabetos, ou a pessoas que tenham alfabetizao com notaes de estilos diferentes (chineses, rabes, etc.); o teste do tipo PIC mais sensvel para diferenciar e classificar os defeitos deutan e protan(37). Pranchas Pseudoisocromticas Standard (SPP) Esse teste publicado em dois volumes. O volume 1 destinado a examinar pacientes com alteraes congnitas da sensibilidade cromtica. Contm pranchas de demonstrao, combinao, de mascaramento e diagnsticas. Assim como o Ishihara, adequado para deficincias do tipo vermelho-verde e no fornece avaliao quantitativa do defeito(43-44). O volume 2 foi desenvolvido para a deteco de defeitos adquiridos da sensibilidade cromtica, com pranchas que testam defeitos vermelho-verde, azul-amarelo e escotpicos. Esse teste alcanou um grau de aceitao importante, sendo um dos mais usados nos estudos dos defeitos adquiridos da sensibilidade cromtica(45-46). Outros testes de pranchas pseudoisocromticas (PIC) Dispomos de uma variedade de outros testes do tipo PIC, porm, eles no forneceram vantagens suficientes sobre os outros testes j mencionados, largamente utilizados. Nenhum deles superou o teste de Ishihara para screening, o teste AO-HRR na escolha para diagnstico quantitativo e o teste SPP Parte 2 para triar defeitos adquiridos(35). Podemos citar o teste CVTME (Colour Vision Testing Made Easy), desenvolvido especialmente para uso em crianas, devido facilidade de identificao de seus smbolos(35,47). Como outras opes, temos: teste de Dvorine, produzido nos Estados Unidos em 1944 e atualizado em 1953, para defeitos vermelho-verde; teste TMC- Tokyo Medical College, produzido em 1954, com pranchas para detectar defeitos vermelho-verde e azul-amarelo; teste de Farnsworth F2, de 1955, que possui pranchas para deteco de tritanopia, mas foi muito usado para triagem dos defeitos vermelho-verde, tanto congnitos como adquiridos(8). Testes de arranjo ou de ordenamento de matizes Teste de Farnsworth-Munsell 100 Hue (FM100) Farnsworth desenvolveu seus testes de cores com papis coloridos extrados do livro de cores de Munsell, os quais diferem somente no tom ou matiz, tendo saturao e brilho constantes quando analisadas por indivduos normais(48). A grande vantagem do uso desse teste que ele pode ser aplicado em indivduos com deficincias congnitas ou adquiridas. Porm, seu uso no estudo das deficincias congnitas limitado, pois nem sempre consegue classificar o defeito em protan ou deutan(49). O seu valor no estudo das deficincias adquiridas notvel, principalmente para efeito de segui-

mento. Outra aplicao importante do teste FM 100 Hue promover a classificao de indivduos com viso cromtica normal em grupos que possuem discriminao cromtica alta, mdia e baixa, fator extremamente importante para o desempenho profissional em alguns setores especficos, como nas indstrias txteis e de tintas. O teste FM 100 Hue possui 85 peas, divididas em 4 caixas de madeira. Cada caixa contm duas cores fixas de referncia, no incio e no fim da seqncia. As peas mveis (numeradas) so as que ficam entre as peas de referncia e devem ser recolocadas na ordem correta, uma vez extradas da caixa e misturadas entre si, ao iniciar-se o teste. A diviso de cores das caixas a seguinte: Caixa 1: peas 85 a 21 (rosa, passa por alaranjado, at amarelo); Caixa 2: peas 22 a 42 (amarelo a azul-esverdeado); Caixa 3: peas 43 a 63 (azul-esverdeado a azul-ppura); Caixa 4: peas 64 a 84 (azul a prpura-avermelhado, at rosa). Farnsworth elaborou um mtodo de avaliar o escore de erros, atribuindo um escore a cada cor, que a soma da diferena absoluta entre o nmero de uma cor e os das cores colocadas ao lado dela. As cores colocadas na seqncia correta recebem o escore 2. Tomemos como exemplo uma seqncia de peas supostamente arranjadas por um paciente: 1, 2, 3, 5, 4, 8, 7, 6, 9. Para sabermos os escores de uma pea (escore parcial), devemos proceder da seguinte forma: para a pea 2 o escore (2-1) + (3-2) = 2 (normal), ou seja, est colocada no lugar correto, entre as peas 1 e 3. Para a pea 8, o escore (8-4) + (8-7) = 5, sendo o escore parcial de 3, pois subtramos 2 que o escore mnimo possvel. Os escores individuais das peas numeradas so, ento, transferidos para um diagrama polar, onde a circunferncia representa cada uma das 85 cores e o raio representa o total do nmero de erros para cada pea mvel. De acordo com padres caractersticos do grfico formado, pode ser possvel classificar o indivduo como portador de defeito do tipo tritan, deutan ou protan, ou como portador de baixa discriminao cromtica sem padro definido. Atualmente, dispomos de programas que permitem o lanamento da seqncia elaborada pelo paciente diretamente no computador, que fornecer, entre outros dados, o grfico polar, utilizando o mtodo de anlise desenvolvido por Vingrys(50). Na figura 1, podemos ver exemplos dos grficos polares construdos atravs do software que acompanha o teste. O desempenho na realizao desse teste altamente dependente da idade, com melhor desempenho por volta da 2 e 3 dcadas de vida. A partir da, o desempenho cai progressivamente(51). Nos dois extremos de idade, o escore de erros tende a ser maior, s vezes, mostrando um defeito do tipo tritan. Nos indivduos idosos, isso pode estar relacionado perda de transparncia do cristalino, que se torna amarelado. Nos mais jovens, esse fato pode ser atribudo, entre outras coisas, falta de ateno durante o exame. um teste valioso na prtica clnica, porm, seu uso limitado devido ao fato de ser um teste longo e que depende inteiramente da colaborao e do entendimento do paciente.

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(a)

(b)

(c)

(d)

Figura 1 - Grficos polares do teste de Farnsworth-Munsell 100-Hue mostrando defeitos da sensibilidade cromtica dos tipos protan (a), deutan (b), tritan (c) e inespecfico (d)

Algumas tentativas de melhorar sua aplicao foram descritas. O trabalho de Nichols mostrou que o uso isolado da caixa 2 para acompanhamento de pacientes com neuropatias pticas adquiridas tem sensibilidade e especificidade semelhantes ao teste inteiro(34). Testes de Farnsworth-Munsell D-15 ou Panel D-15 e de Lanthony Desatured D-15 Desenvolvido por Farnsworth, esse teste tambm utiliza cores do crculo de cores de Munsell, porm usando menos tons(52). Consiste numa caixa contendo uma pea colorida fixa,

no incio da seqncia a ser reproduzida, e 15 peas coloridas mveis. O indivduo testado solicitado a arranj-las na ordem correta. A interpretao dada pela inspeo visual da seqncia montada. O seu objetivo diferenciar defeitos severos da viso cromtica dos defeitos mdios e dos indivduos normais. Juntamente com o teste de Ishihara, um dos testes mais aplicados nas baterias de testes clnicos, sendo tambm largamente usado na avaliao de defeitos adquiridos da sensibilidade cromtica(53-54). O teste de Lanthony D-15 Desatured tem como objetivo

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avaliar os indivduos que conseguiram realizar o teste de Farnsworth-Munsell D-15 sem dificuldades. esperado que esses indivduos cometam erros nessa segunda avaliao, pois as peas desse teste possuem diferenas de cores menores que o primeiro. Tambm vem sendo muito usado no estudo das deficincias adquiridas da viso de cores(54). Testes de equalizao Anomaloscpios O anomaloscpio de Nagel* foi desenvolvido em 1907, com o objetivo de diferenciar deficincias do tipo deutan de protan, sendo considerado o teste mais sensvel para esse fim. Baseiase na equao de Rayleigh, que usou uma mistura de luzes espectrais de ltio e trio para mimetizar o espectro do sdio(55): Vermelho + Verde = Amarelo Em termos de comprimento de onda, o anomaloscpio de Nagel utiliza luz de 670,8 nm (vermelho) com luz de 546 nm (verde). Essa mistura de cores espectrais resulta no amarelo de comprimento de onda de 589,3 nm(8). O anomaloscpio de Nagel no est mais disponvel comercialmente, porm, existem dois anomaloscpios equivalentes que podem ser encontrados atualmente: o de Neitz e o Oculus Heidelberg(35). Os anomaloscpios permitem a classificao fiel das deficincias congnitas, diferenciando indivduos com tricromatismo anmalo de normais e dicromatas de tricromatas anmalos, alm de identificar tricromatismo anmalo severo. Para o estudo das alteraes adquiridas da viso cromtica, utiliza-se, em adio equao de Rayleigh, a equao de Moreland 2, incorporada ao aparelho Oculus Heidelberg(56). Teste da City University (CUT) Nesse teste so apresentadas dez pranchas, com 5 pontos coloridos cada. O indivduo testado solicitado a escolher, entre os quatro pontos de cores diferentes, qual o que mais se assemelha cor do ponto que est no centro da figura. Um dos pontos seria a alternativa correta e os outros trs so escolhidos de forma a se localizarem nos eixos de confuso de defeitos deutan, protan e tritan. Esse teste tem um grau de dificuldade semelhante ao teste de Farnswort-Munsell D-15. A vantagem que nesse tipo de teste o indivduo no manipula e nem suja as cores, pois no toca as pranchas. Pode ser usado para testar defeitos congnitos e adquiridos(57-58). Testes de nomeao de cores Conhecidos como lanternas coloridas, no so testes seguros para avaliar detalhadamente as alteraes da viso cromtica. Porm, podem ter um desempenho satisfatrio nas avaliaes ocupacionais, como ferrovirios, marinheiros e motoristas, pois simulam uma situao prtica. Podem ser altamente influenciados pelas diferenas de intensidade luminosa.

O teste Farnsworth Lantern (FaLant), desenvolvido para uso da marinha norte-americana, possui luzes vermelha, verde e branca e serve para triagem dos candidatos a ingresso na marinha e aeronutica. mais difcil passar nesse teste do que no teste de Farnsworth D-15(59). No mais encontrado comercialmente, mas o equipamento Stereo Optical OPTEC 900 usado como substituto, inclusive pela marinha norte-americana. Outro teste semelhante o de Holmes-Wright Lantern (H-W), cuja sensibilidade para deteco de defeitos congnitos de cerca de 80%, se o critrio utilizado for de at 2 erros durante a aplicao de mesmo(60-61). Recentemente, tambm se tornou indisponvel. Outros testes de viso de cores Diversos testes para avaliar a sensibilidade cromtica tm sido desenvolvidos ao longo dos anos, porm, citamos e discutimos mais sobre os testes mais largamente utilizados. Recentemente, alguns testes aplicados por computador, como o Cambridge Colour Test, tm sido aplicados em estudos cientficos, com a vantagem de permitir o ajuste da diferena de cromaticidade entre o alvo e o fundo, de acordo com a performance do indivduo examinado. O grupo de pesquisa coordenado pela Professora Dora Ventura, do Instituto de Psicologia da USP (SP), vem desenvolvendo inmeras pesquisas com esse equipamento(62-64).
CONSIDERAES FINAIS

*Nagel (1907) apud(55)

A avaliao do senso cromtico de fundamental importncia na prtica oftalmolgica e necessita de padronizaes para a obteno de uma avaliao real da capacidade de discriminao cromtica de um indivduo. O conhecimento dos testes apresentados de fundamental importncia, uma vez que foram desenvolvidos para propostas diversas e bem definidas. Podemos considerar o teste de Ishihara o teste mais sensvel e mais usado mundialmente para pesquisa dos defeitos congnitos. A associao com o teste AO-HRR, pode fornecer uma avaliao quantitativa do defeito congnito apresentado. Os defeitos adquiridos so melhor reproduzidos pelo teste de Farnsworth-Munsell 100-Hue, que, na maioria das vezes, revela um padro incaracterstico de defeito. Podem ser pesquisados tambm pelo teste SPP - Parte II, numa avaliao inicial de triagem. Nossa experincia com avaliao da sensibilidade cromtica nos pacientes com orbitopatia de Graves tem sido enriquecedora. Constitui um mtodo alternativo de avaliao de sofrimento do nervo ptico, associado a campimetria, medida da acuidade visual, ao exame clnico e aos exames de imagem. Encontramos alteraes inespecficas em cerca de 60% dos pacientes avaliados quando aplicado o teste do tipo arranjo. Nossa rotina de teste inclui 3 exames de pranchas pseudoisocromticas (teste de Ishihara de 24 pranchas, teste

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AO-HRR e teste SPP - Parte II) e o teste de arranjo Farnsworth Munsell 100 Hue (FM100). Utilizamos iluminao padronizada fornecida por uma lmpada de 100 watts, com culos de filtros azuis, que proporciona uma temperatura de cor de 6.740 Kelvin e iluminncia de 500 lux na superfcie de teste.
OBTENO DOS TESTES E "SITES" DE INTERESSE

Podemos obter esses testes atravs de firmas especializadas ou atravs dos prprios fabricantes. O uso da internet possibilita um amplo acesso aos catlogos e padronizaes dos produtos. No caso de interesse por informaes adicionais sobre os testes e sobre o tema viso de cores, recomendamos alguns sites interessantes: www.gretagmacbeth.com www.richmondproducts.com www.gelighting.com/br www.cie.co.at www.usp.br/ip/laboratorios/visual/visual.htm
ABSTRACT

Evaluation of the chromatic sense has a great value in ophthalmic practice, both for diagnosis of the congenital defects (daltonism), as well as for diagnosis and follow-up of acquired defects. Many clinical tests are available to be used for this purpose. However it is necessary to know the details and sensitivity of each test, since there are many variations in the results, depending on the searched condition, if congenital or acquired pathologies. Our goal is to review the types of defects of the chromatic sense and provide information about the main current available tests and their best purpose. We further emphasize the importance of standard illumination procedure in the application of the tests. Keywords: Color vision defects; Color perception; Light; Color perception tests; Vision tests/history; Eye/physiopathology
REFERNCIAS
1. Kaiser PK, Boynton RM. Human color vision. 2nd ed. Washington: Optical Society of America; 1986. 2. Pedrosa I. Leonardo da Vinci e a teoria das cores. In:Pedrosa I, editor. Da cor cor inexistente. Rio de Janeiro: Universidade de Braslia; 1982. p.37-48. 3. Pedrosa I. Newton e a ptica fsica. In: Pedrosa I, editor. Da cor cor inexistente. Rio de Janeiro: Universidade de Braslia; 1982. p.49-51. 4. Pedrosa I. O Esboo de uma teoria das cores, de Goethe. In: Pedrosa I, editor. Da cor cor inexistente. Rio de Janeiro: Universidade de Braslia; 1982. p.53-66. 5. Mollon JD. Introduction. In: Mollon JD, Pokorny J, Knoblauch K, editors. Colour and defective colour vision. New York: Oxford University Press.; 2003. 6. Gouras P. Color vision. In: Kandel EC, Scwartz JH, editors. Principles of neurologic science. New York: Elsevier; 1985. p.384-95. 7. Pokorny J, Smith VC, Verriest G, Pinckers AJLG. Congenital and acquired colour vision defects. New York: Grune and Stratton; 1979. 8. Fletcher R, Voke J. Defective colour vision. Fundamentals, diagnosis and management. Bristol: Adam Hilger; 1985.

9. Benson WE. An introduction to color vision. In: Tasman W, Jaeger EA, editors. Duanes Clinical Ophthalmology. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1995. p.1-19. 10. Krill AE. Evaluation of color vision. In: Krill AE, editor. Hereditary retinal and choroidal diseases. London: Harper & How; 1972. p.309-40. 11. Curcio CA, Sloan KR, Kalina RE, Hendrickson AE. Human photoreceptor topography. J Comp Neurol. 1990;292(4):497-523. 12. Bron AJ, Tripathi RC, Tripathi BJ. The visual pathway. In: Bron AJ, Tripathi RC, Tripathi BJ. Wolffs anatomy of the eye and orbit. London: Chapman & Hall; 1997. p.489. 13. Kupfer C, Chumbley L, De Downer JC. Quantitative histology of the optic nerve, optic tract and lateral geniculate nucleus of man. J Anat. 1967;101(Pt 3): 393-401. 14. Livingstone MS, Hubel DH. Anatomy and physiology of a color system in the primate visual cortex. J Neurosci. 1984;4(1):309-56. 15. Brodmann K. Beitrage zur histologischen Lokalisation der Grosshirnrinde. J Psychol Neurol. 1905;4:176-226. 16. Zeki S. The distribution of wavelength and orientation selective cells in different areas of monkey visual cortex. Proc R Soc Lond B Biol Sci. 1983;217 (1209):449-70. 17. Tripathi RC, Tripathi BJ. The Eye. In: Davson H, editor. Anatomy of the human eye, orbit and anexa. London: Academic Press; 1984. p.40,157. 18. Pacheco-Cutillas M, Edgar DF, Sahraie A. Acquired colour vision defects in glaucoma - their detection and clinical significance. Br J Ophthalmol. 1999;83 (12):1396-402. 19. Greenaway F. John Dalton and the atom. New York: Cornell University Press; 1966. 20. Schmidt I. On congenital tritanomaly. Vision Res. 1970;10(8):717-43. 21. Swanson WH, Cohen JM. Color vision. Ophthalm Clin North Am. 2003;16 (2):179-203. 22. Krastel H, Moreland FD. Colour vision deficiencies in ophthalmic diseases. In: Foster DH, editor. Inherited and acquired colour vision deficiencies: fundamental aspects and clinical studies. Boca Raton: CRC Press; 1991. 23. Verriest G. Further studies on acquired deficiency of color discrimination. J Opt Soc Am. 1963;53:185-95. 24. Pinckers A, Marr M. Basic phenomena in acquired colour vision deficiency. Doc Ophthalmol. 1983;55(3):251-71. 25. Marr M, Marr E. Different types of acquired colour vision deficiencies on the base of CVM patterns in dependence upon the fixation mode of the diseased eye. Mod Probl Ophthalmol. 1978;19:248-52. 26. Marr M. The investigation of acquired colour vision deficiencies. In: Marre M. Colour. London: Adam Hilger; 1973. p.99-135. 27. Kllner H. Die Storungen des Farbensinnes Ihre Kilnische Bedentung und ihre Diagnose. Berlin: Karger; 1912. 28. Grutzner P. Acquired color vision defects. In: Jameson D, Hurvich LM, editors. Handbook of sensory physiology. Berlin: Springer Verlag; 1972. p.643-59. 29. Hong SM. Types of acquired color vision defects. AMA Arch Ophthalmol. 1957;58(4):505-9. 30. Verriest G. Further studies on acquired deficiency of color discrimination. J Opt Soc Am. 1963;53:185-95. 31. Comission Internationale de lclairage - (CIE). Proceedings, 1931. Cambridge: Cambridge University Press; 1932. 32. McLaren K. Defective color vision. II its diagnosis. J Soc Dyers Colour. 1966; 82:382-7. 33. Johnson DD. The True Daylight Illuminator (TDI): a less expensive source of illumination for color vision screening. J Am Optom Assoc. 1992;63(7):491-5. 34. Nichols BE, Thompson HS, Stone EM. Evaluation of a significantly shorter version of the Farnsworth-Munsell 100-hue test in patients with three different optic neuropathies. J Neuroophthalmol. 1997;17(1):1-6. 35. Dain SJ. Clinical colour vision tests. Clin Exp Optom. 2004;87(4-5):276-93. 36. Birch J. Efficiency of the Ishihara test for identifying red-green colour deficiency. Ophthalmic Physiol Opt. 1997;17(5):403-8. 37. Crone RA. Quantitative diagnosis of defective colour vision. A comparative evaluation of the Ishihara test, the Farnsworth Dichotomous test and the H-RR polychromatic plates. Am J Ophthalmol. 1961;51:298-305. 38. Hardy LH, Rand G, Rittler MC. Tests for deteccion of colour blindness. I. An evaluation of the Ishihara test. AMA Arch Ophthalmol. 1945;3534:295-302. 39. de Alwis DV, Kon CH. A new way to use the Ishihara test. J Neurol 1992;239 (8):451-4. 40. Birch J. Colour vision tests: general classification. In: Foster DH, editor. Inherited and acquired colour vision deficiencies: fundamental aspects and clinical studies. Boca Raton: CRC Press; 1991. p.215-33.

Arq Bras Oftalmol. 2006;69(5):766-75

Sentido cromtico: tipos de defeitos e testes de avaliao clnica

775

41. Hardy LH, Rand G, Rittler MC. The H.R.R. Polychromatic Plates. J Opt Soc Am. 1945;44:509-23. 42. Bailey JE, Neitz M, Tait Dm, Neitz J. Evaluation of an updated HRR color vision test. Vis Neurosci. 2004;21(3):431-6. 43. Hukami K, Ichikawa H, Tanabe S. Evaluation of the standard pseudoisochromatic plates. In: Verriest G, editor. Colour vision deficiencies. Bristol: Adam Hilger; 1980. p.200-3. 44. Hovis JK, Cawker CL, Cranton D. Comparison of the standard pseudoisochromatic platesParts 1 and 2As screening tests for congenital red-green color vision deficiencies. J Am Optom Assoc. 1996;67(6):320-6. 45. Tanabe S, Hukami K, Ichikawa H. New pseudoisochromatic plates for acquired color vision defects. In: Verriest G, editor. Colour vision deficiencies. Bristol: The Hage: W. Junk; 1984. p.199-204. 46. Lakowski R, Yamazaki M, Kozak J. Objective data for the SPP test Part 2. In: Drum B, Verriest G, editors. Colour vision deficiencies. Dordrecht: Kluwer; 1989. p.469-77. 47. Cotter SA, Lee DY, French AL. Evaluation of a new color vision test: color vision testing made easy. Optom Vis Sci. 1999;76(9):631-6. 48. Farnsworth D. The Farnsworth-Munsell 100-Hue Test for the examination of color discrimination. Maryland: Munsell Color; 1957. 49. Birch J. Use of the Farnsworth-Munsell 100-Hue test in the examination of congenital colour vision defects. Ophthalmic Physiol Opt. 1989;9(2):156-62. 50. Vingrys AJ, King-Smith PE. A quantitative scoring technique for panel tests of color vision. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1988;29(1):50-63. 51. Kinnear PR, Sahraie A. New Farnsworth-Munsell 100 hue test norms of normal observers for each year of age 5-22 and for age decades 30-70. Br J Ophthalmol. 2002;86(12):1408-11. 52. Farnsworth D. The Farnsworth dichotomous test for color blindness. New York: Psychological Corporation; 1947.

53. Collin HB. Recognition of acquired colour defects using the panel D-15. Aust J Optom 1966;49:342-7. 54. Bassi CJ, Galanis JC, Hoffman J. Comparison of the Farnsworth-Munsell 100Hue, the Farnsworth D-15, and the LAnthony D-15 desaturated color tests. Arch Ophthalmol. 1993;111(5):639-41. 55. Rayleigh L. Experiments on colour. Nature 1881;25:64-6. 56. Moreland JD, Kerr J. Optimization of a Rayleigh-type equation for the detection of tritanomaly. Vision Res. 1979;19(12):1369-75. 57. Birch J. Clinical use of the City University Test (2nd Edition). Ophthalmic Physiol Opt. 1997;17(6):466-72. 58. Oliphant D, Hovis JK. Comparison of the D-15 and City University (second) color vision tests. Vision Res. 1998;38(21):3461-5. 59. Birch J, Dain SJ. Performance of red-green color deficient subjects on the Farnsworth Lantern (FALANT). Aviat Space Environ Med. 1999;70(1):62-7. 60. Vingrys AJ, Cole BL. Validation of the Holmes-Wright lanterns for testing colour vision. Ophthalmic Physiol Opt. 1983;3(2):137-52. 61. Hovis JK, Oliphant D. Validity of the Holmes-Wright lantern as a color vision test for the rail industry. Vision Res. 1998;38(21):3487-91. 62. Ventura DF, Costa MF, Gualtieri M, Nishi M, Bernick M, Bonci DM. Early vision loss in diabetic patients assessed by the Cambridge Colour Vision. In: Mollon JD, Pokorny J, Knoblauch K, editors. Normal and defective colour vision. New York: Oxford University Press.; 2003. p.395-403. 63. Ventura DF, Silveira LC, Rodrigues AR, De Souza J, Gualtieri M, Bonci DM, et al. Preliminary norms for the Cambridge Colour Test. In: Mollon JD, Pokorny J, Knoblauch K, editors. Normal and defective colour vision. New York: Oxford University Press.; 2003. p.331-9. 64. Costa MF. Perdas visuais na distrofia muscular de Duchenne: viso de cores e viso de contrastes de luminncia temporal e espacial [tese]. So Paulo: Universidade de So Paulo; 2004.

Arq Bras Oftalmol. 2006;69(5):766-75