World Health Report 2010 - PT

FINANCIAMENTO DOS SISTEMAS DE SADE
Relatrio Mundial da Sade
O caminho para a cobertura universal A boa sade essencial para o bem-estar humano e para o desenvolvimento econmico e social sustentado. Os Estados Membro da OMS estabeleceram o objectivo de desenvolver os seus sistemas de financiamento da sade para assegurar que todas as pessoas possam utilizar os servios de sade, ao mesmo tempo que esto protegidas contra as dificuldades financeiras decorrentes do seu pagamento. Neste relatrio, a Organizao Mundial de Sade indica o que os pases podem fazer para modificar os seus sistemas de financiamento, para que possam alcanar rapidamente este objectivo a cobertura universal e sustentar no longo prazo os ganhos alcanados. O relatrio suportado por investigao recente e pelas lies aprendidas nas diversas experincias nacionais. Tambm proporciona uma agenda para a aco, qualquer que seja o nvel de desenvolvimento do pas, e prope formas para a comunidade internacional apoiar os pases de baixo rendimento nos seus esforos para alcanar a cobertura universal e melhorar os resultados de sade.
O caminho para a cobertura universal

www.cplp.org
A publicao foi produzida com o apoio da Comunidade dos Pases de Lngua Portuguesa (CPLP), sob autorizao do Director Geral da Organizao Mundial da Sade (OMS). As informaes contidas neste Relatrio no podem, de forma alguma, ser tomadas como a expresso das posies da CPLP.
ISBN 978 989 97178 4 8
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9 789899 717848
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Relatrio Mundial da Sade

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Editor da verso Portuguesa Comunidade dos Pases de Lngua Portuguesa (CPLP) Rua de So Caetano, 32 1200-829 Lisboa PORTUGAL ISBN 978 989 97178 4 8 Depsito Legal 322975/11
Publicado pela Organizao Mundial da Sade em 2010 sob o ttulo The World Health Report Health Systems Financing: The Path to Universal Coverage Relatrio Mundial da Sade nanciamento dos sistemas de sade: o caminho para a cobertura universal. 1. Sade Mundial tendncias. 2. Prestao de cuidados de sade economia. 3. Financiamento. Sade. 4. Acessibilidade a servios de sade. 5. Custo da doena.I. Organizao Mundial da Sade ISBN 978 92 4 068480 5 (verso electrnica) ISSN 1020-3311 (classicao NLM: W 84.6)
Todos os direitos registados. As publicaes da Organizao Mundial da Sade podem ser obtidas de WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; e-mail: bookorders@who.int). Comunidade dos Pases de Lngua Portuguesa (CPLP) 2011 As designaes empregadas e a apresentao de materiais nesta publicao no implicam expresso de qualquer opinio da parte da CPLP sobre o estado legal de qualquer pas, territrio, cidade ou rea ou das suas autoridades, ou no que concerne delimitao das suas fronteiras. Linhas tracejadas em mapas representam linhas aproximadas de fronteira sobre as quais pode no haver ainda completo acordo. A meno de companhias especcas ou certos produtos de marca no implica o seu endosso ou recomendao pela CPLP em preferncia a outros de natureza similar que no so mencionados. Exceptuando erros e omisses, os nomes de produtos de marca so assinalados por letras iniciais maisculas. Todas as precaues razoveis foram tomadas pela CPLP para vericar a informao contida nesta publicao. No entanto, o material publicado distribudo sem nenhuma garantia, expresa ou implcita. A responsabilidade pela interpretao e uso do material ca com o leitor. De modo nenhum poder a CPLP ser responsabilizada por danos decorrentes do seu uso.
Este Relatrio sobre a Sade no Mundo foi produzido sob a direco geral de Carissa Etienne, Assistente do Director-Geral, Sistemas e Servios de Sade e Anar Asamoa-Baah, Director Geral Adjunto. Os redactores principais froam David B Evans, Riku Elovainio e Gary Humphreys; com contribuies de Daniel Chisholm, Joseph Kutzin, Sarah Russell, Priyanka Saksena e Ke Xu. Contribuies sob a forma de caixas de texto e anlises foram fornecidos por: Ole Doetinchem, Adelio Fernandes Antunes, Justine Hsu, Chandika K. Indikadahena, Jeremy Lauer, Nathalie van de Maele, Belgacem Sabri, Hossein Salehi, Xenia Scheil-Adlung (ILO) and Karin Stenberg. Sugestes e comentrios foram recebidos dos Directores Regionais, Assistentes do Director-Geral e respectivas equipas. Anlises, dados e revises da organizao do texto, vrios rascunhos ou seces especcas foram fornecidos por (em adio s pessoas jacima mencionadas): Dele Abegunde, Michael Adelhardt, Hector Arreola, Guitelle Baghdadi-Sabeti, Dina Balabanova, Dorjsuren Bayarsaikhan, Peter Berman, Melanie Bertram, Michael Borowitz, Reinhard Busse, Alexandra Cameron, Guy Carrin, Andrew Cassels, Eleonora Cavagnero, John Connell, David de Ferranti, Don de Savigny, Varatharajan Durairaj, Tams Evetovits, Josep Figueras, Emma Fitzpatrick, Julio Frenk, Daniela Fuhr, Ramiro Guerrero, Patricia Hernandez Pena, Hans V Hogerzeil, Kathleen Holloway, Melitta Jakab, Elke Jakubowski, Christopher James, Mira Johri, Matthew Jowett, Joses Kirigia, Felicia Knaul, Richard Laing, Nora Markova, Awad Mataria, Inke Mathauer, Don Matheson, Anne Mills, Eduardo Missoni, Laurent Musango, Helena Nygren-Krug, Ariel Pablos-Mendez, Anne-Marie Perucic, Claudia Pescetto, Jean Perrot, Alexander Preker, Magdalena Rathe, Dag Rekve, Ritu Sadana, Rocio Saenz, Thomas Shakespeare, Ian Smith, Peter C Smith, Alaka Singh, Ruben Suarez Berenguela, Tessa Tan-Torres Edejer, Richard Scheer, Viroj Tangcharoensathien, Fabrizio Tediosi, Sarah Thomson, Ewout van Ginneken, Cornelis van Mosseveld e Julia Watson. A redaco do Relatrio foi informada por muitos indivduos de vrias instituies que forneceram documentos de suporte; estes documentos de suporte podem ser encontrados em: http://www.who.int/healthsystems/topics/nancing/healthreport/whr_background/en Michael Reid editou as cpias do Relatrio, Gal Kernen produziu as guras e Evelyn Omukubi forneceu o valioso apoio secretarial e administrativo. O desenho e paginao foi feito por Sophie Guetaneh Aguettant e Cristina Ortiz. Ilustrao por Edel Tripp (http://edeltripp.daportfolio.com). A traduo foi realizada por Jorge Cabral e Aurlio Floriano e revista por Aurlio Floriano e Paulo Ferrinho, do Instituto de Higiene e Medicina Tropical, da Universidade Nova de Lisboa - Lisboa, Portugal. A publicao foi produzida com o apoio da Comunidade dos Pases de Lngua Portuguesa (CPLP), sob autorizao do Director Geral da Organizao Mundial da Sade (OMS). As informaes contidas neste Relatrio no podem, de forma alguma, ser tomadas como a expresso das posies da CPLP. Produo Grca, IDG Imagem Digital Grca.
ndice
vi Mensagem da Directora Geral viii Mensagem do Secretrio Executivo da CPLP xi Sumrio Executivo
xi Porqu cobertura universal? xii Onde estamos ns agora? xiii Como resolvemos o problema? xiv Angariar recursos sucientes para a sade xvi Remover riscos e barreiras nanceiras ao acesso xix Promover a ecincia e eliminar o desperdcio xxi Desigualdades na cobertura xxi Uma agenda para aco xxii Facilitar e apoiar a mudana xxiv Etapas prticas para os parceiros externos xxiv Uma mensagem de esperana
Em que ponto estamos?

5 Pagamentos directos 6 Os Fundos comuns 7 Assistncia externa 8 No caminho para a cobertura universal 9 Sustentar os resultados alcanados
10 Cobertura universal: as duas hastes 13 Fazer as escolhas certas 14 Seguindo em frente
Mais dinheiro para a sade
21 Angariando recursos para a sade 22 Mas quanto custa a cobertura universal? 23 Assegurar para a sade uma proporo justa da despesa governamental total 26 Diversicar as fontes domsticas de receita 28 Explorar as fontes de nanciamento domstico para a sade 32 Assistncia nanceira externa 33 O efeito da recesso econmica na assistncia ao desenvolvimento 36 Concluso
A fora nos nmeros
43 Os problemas com os pagamentos directos 46 As isenes de taxas so ecazes? 48 Abandonar os pagamentos directos 50 A fora nos nmeros 52 Onde e como aumentar a cobertura? 53 O enfoque nos mais pobres 54 Outras barreiras ao acesso 56 Concluso
Mais sade pelo mesmo dinheiro
65 Utilizar os recursos racionalmente 66 Dez causas principais de inecincia 66 Eliminar despesas desnecessrias em medicamentos 68 Melhorar o controlo de qualidade dos medicamentos 69 Utilizao apropriada dos medicamentos 69 Retirar o mximo benefcio dos servios e da tecnologia 71 Motivar as pessoas 72 Melhorar a ecincia hospitalar dimenso e durao da estadia 73 Denir o tratamento correcto desde o incio 73 Eliminar o desperdcio e a corrupo 74 Levantamento crtico dos servios necessrios 76 Benefcios potenciais de melhorar a ecincia 78 Incentivos, nanciamento da sade e ecincia 80 Pagamentos de acordo com o desempenho 82 Aquisies estratgicas 83 Fragmentao 84 Corrigir as desigualdades 85 Concluso 95 Aprender com a experincia 99 Apoio mudana
110 Concluso
Uma agenda para a aco
113 ndice remissivo
Mensagem da Directora Geral

Eu encomendei este Relatrio Mundial da Sade em resposta a uma necessidade, expressa tanto por pases ricos como pobres, de indicaes prticas sobre modos de financiar os cuidados de sade. O objectivo era transformar a evidncia, recolhida de estudos em diversos locais, num menu de opes para angariar recursos suficientes e remover barreiras financeiras ao acesso, especialmente para os pobres. Como indica o subttulo, coloca-se firmemente a nfase no caminho para a cobertura universal, um objectivo actualmente no centro dos debates sobre prestao de servios de sade. A necessidade de orientao nesta rea tornou-se ainda mais urgente neste momento caracterizado simultaneamente pela crise econmica e custos crescentes dos cuidados de sade, medida que a populao envelhece, as doenas crnicas aumentam, e novos tratamentos mais caros se tornam disponveis. Como sublinhado neste Relatrio, a exigncia pblica para acesso a cuidados de boa qualidade ainda aumenta mais a presso pela escolha de polticas inteligentes. Num tempo de dinheiro escasso, o meu conselho aos pases este: antes cortarmos nas despesas em sade, procuremos primeiro as oportunidades para aumentar a eficincia. Todos os sistemas de sade, em toda a parte, podem fazer melhor uso dos seus recursos, seja por melhores prticas de aprovisionamento, um uso mais generalizado de produtos genricos, melhores incentivos aos prestadores, ou mecanismos financeiros e administrativos mais fluidos. Este Relatrio estima que entre 20% e 40% de todos os gastos em sade so actualmente desperdiados por ineficincia, e aponta 10 reas especficas onde melhores polticas e prticas podem aumentar o impacto das despesas, s vezes de modo dramtico. Investir esses recursos de modo mais inteligente pode ajudar os pases a chegarem mais perto da cobertura universal sem aumentar os gastos. No que diz respeito ao caminho para a cobertura universal, o Relatrio identifica o uso regular de pagamentos directos, incluindo taxas de utente1, como sendo de longe o maior obstculo ao progresso. H evidncia abundante que demonstra que
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Na literatura podem tambm encontrar-se os termos equivalentes, taxas de utilizao ou taxas moderadoras: tanto estes termos, como o de taxa de utente referem-se a pagamentos no momento do consumo.
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o angariar de fundos atravs da obrigao de pr-pagamentos a base mais eficiente e mais equitativa para aumentar a cobertura populacional. De facto, tais mecanismos significam que os ricos subsidiam os pobres, e que os saudveis subsidiam os doentes. A experincia mostra que esta abordagem funciona melhor quando o prpagamento provm de um grande nmero de pessoas, resultando na subsequente agregao de fundos para cobrir os custos de cuidados de sade para todos. Ningum necessitando de cuidados de sade, preventivos ou curativos, deve correr o risco da runa financeira da resultante. Tal como mostra a evidncia, os pases necessitam de fundos estveis e eficientes para a sade, mas a afluncia do pas no um pr-requisito para se chegar mais perto da cobertura universal. Pases com nveis semelhantes de gastos em sade obtm surpreendentes diferenas nos resultados em sade com os seus investimentos. As decises de polticas ajudam a explicar muita desta diferena. Ao mesmo tempo, no h nenhum pacote de polticas que seja eficaz em todos os contextos. Tal como preconiza o Relatrio, qualquer estratgia efectiva de financiamento da sade tem que ser de gestao local. Os sistemas de sade so sistemas complexos e adaptativos, e os seus diferentes componentes podem interagir de modos inesperados. O Relatrio cobre falhanos e retrocessos tal como sucessos, e assim pretende ajudar os pases a antecipar surpresas indesejadas e evit-las. Os compromissos sero inevitveis, e tero de ser tomadas decises que obtenham o correcto equilbrio entre a proporo de populao coberta, o leque de servios includo, e os custos a serem cobertos. Apesar destas precaues, a mensagem central do Relatrio de optimismo. Todos os pases, em todos os estdios de desenvolvimento, podem, de imediato, dar passos em direco cobertura universal e manter os resultados atingidos. Os pases que adoptem as polticas correctas podem melhorar significativamente a cobertura de servios e a proteco contra risco financeiro para qualquer nvel de gastos. Fao sinceros votos para que as experincias prticas e os conselhos disponibilizados neste Relatrio possam orientar os que tm que tomar decises sobre que polticas adoptar na direco correcta. Lutar pela cobertura universal um objectivo admirvel, e vivel em toda a parte.
Dra. Margaret Chan Directora Geral Organizao Mundial da Sade
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Mensagem do Secretrio Executivo da CPLP

A Aposta na Sade
Permito-me comear por congratular a edio em Lngua Portuguesa do Relatrio Mundial de Sade 2010 da OMS. A vontade e o empenho poltico no fortalecimento da cooperao multilateral a nvel da sade no quadro da CPLP tm vindo a fortalecer-se desde o nascimento da nossa organizao, estando agora consolidada com a implementao do Plano Estratgico de Cooperao em Sade da CPLP (PECS-CPLP). Na I Reunio de Ministros da Sade, em Cabo Verde, e na Reunio Extraordinria de Setembro de 2008, no Brasil, os Estados membros da CPLP tiveram oportunidade de afirmar o seu compromisso poltico, no sentido do fortalecimento da cooperao multilateral em sade, materializada em aces concertadas que visem o reforo da capacidade institucional dos sistemas de sade dos nossos pases. Estamos, por isso, convictos de que o Plano Estratgico de Cooperao em Sade da CPLP (PECS), aprovado na II Reunio dos Ministros da Sade, em Maio de 2009, permite harmonizar, robustecer e complementar sinergicamente o aprecivel esforo que a cooperao bilateral tem desenvolvido no domnio da Sade. Apraz-me, por isso, verificar que, no obstante constrangimentos vrios das diferentes agendas dos nossos Estados-membros e graas a um esforo conjunto e participativo, foi possvel viabilizar a elaborao deste importante Plano que, ancorado nos Objectivos de Desenvolvimento do Milnio e nos Planos Nacionais de Sade dos pases da CPLP privilegia a capacitao de recursos
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humanos e a implementao de projectos estruturantes, com vista melhoria das condies de sade no espao da CPLP. Como no podia deixar de acontecer, o compromisso poltico com a cooperao em Sade foi desenvolvido pela CPLP auscultado a Sociedade Civil e envolvendo os parceiros internacionais no PECS-CPLP, como exemplificam as assinaturas de acordos com a Organizao Mundial de Sade e a OnuSida, no incio de 2010. O Centro de Formao Mdica Especializada da CPLP (CFME) abriu as suas portas na cidade da Praia, em Outubro de 2010, numa aposta que pretende alavancar a cooperao em matria de formao dos mdicos dos nossos pases. Por outro lado, a cooperao em redes temticas de investigao e desenvolvimento do um importante suporte tcnico-cientfico, nomeadamente, com a Rede Malria (RIDESMAL), a Rede VIH/SIDA (RIDES IST SIDA) e a Rede de Escolas Tcnicas de Sade da CPLP (RETS-CPLP). No final de Maro de 2011, institumos a Rede de Institutos Nacionais de Sade Pblica da CPLP (RINSP-CPLP). Acreditamos que a execuo do PECS poder representar um importante contributo para enfrentar, com mais eficincia e eficcia, um conjunto de grandes desafios com que so diariamente confrontados os nossos pases na construo dos seus processos de desenvolvimento. Por tudo isso, reafirmamos a nossa convico de que esta aposta no PECS , de facto, acertada e poder estimular as nossas potencialidades no sector da Sade, permitindo reduzir as vulnerabilidades tcnicas e humanas dos nossos pases e, por consequncia, das populaes mais afectadas.
Domingos Simes Pereira Secretrio Executivo da CPLP
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Sumrio executivo
Porqu cobertura universal?
A promoo e proteco da sade so essenciais para o bem-estar do homem e para o desenvolvimento econmico e social sustentvel. Isto foi reconhecido h mais de 30 anos pelos signatrios da Declarao de Alma-Ata, que assinalaram que a Sade para Todos contribuiria tanto para melhor qualidade de vida como tambm para a paz e segurana globais. No constitui surpresa que as pessoas na maioria dos pases classifiquem a sade como uma das suas maiores prioridades, ultrapassada apenas pelas preocupaes econmicas, tais como desemprego, baixos salrios ou alto custo de vida (1, 2). Daqui resulta que a sade se transforma frequentemente num tema poltico medida que os governos tentam responder s expectativas da populao. H muitas maneiras de promover e manter a sade. Algumas ficam fora dos limites do sector da sade. As circunstncias em que as pessoas crescem, vivem, trabalham e envelhecem influenciam fortemente como as pessoas vivem e morrem (3). A educao, habitao, alimentao e emprego influenciam a sade. Reduzir as desigualdades nestas reas ir reduzir as desigualdades em sade. Mas o acesso atempado a cuidados de sade uma combinao de promoo, preveno, tratamento e reabilitao tambm crtico. Isto no ser atingido, excepto para uma minoria da populao, sem um sistema de financiamento de sade bem funcionante, que permita s pessoas usar os servios de sade quando deles precisam. Como reconhecimento desta situao, os Estados Membros da Organizao Mundial da Sade (OMS) comprometeram-se em 2005 a desenvolver sistemas de financiamento da sade, que permitam s pessoas aceder a servios sem enormes sacrifcios financeiros para pag-los (4). Esta meta foi definida como cobertura universal, por vezes tambm chamada cobertura universal de sade. Na luta por esta meta, os governos enfrentam trs questes fundamentais: 1. Como deve ser financiado tal sistema? 2. 3. Como proteger as pessoas das consequncias financeiras da falta de sade e do pagamento pelos cuidados de sade? Como optimizar a utilizao dos recursos disponveis?
Os governos tm ainda que assegurar que a cobertura equitativa e estabelecer mecanismos fiveis para monitorizar e avaliar a evoluo. Neste Relatrio, a OMS define orientaes gerais para os pases modificarem os seus sistemas de financiamento a fim de evolurem mais rapidamente na direco da
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Relatrio Mundial da Sade O financiamento da cobertura universal
cobertura universal e sustentar esses ganhos. O Relatrio sintetiza investigao recente e lies de experincias, identificando um conjunto de aces que os pases, em todos os estdios de desenvolvimento, podem considerar e adaptar s suas prprias circunstncias e necessidades. O Relatrio sugere formas de apoio da comunidade internacional aos esforos dos pases de baixo rendimento para atingir a cobertura universal. A necessidade de cobertura universal de sade, e duma estratgia para financi-la, nunca foram to grandes como neste momento em que o mundo se debate com o abrandamento econmico, a globalizao das doenas e das economias e com exigncias crescentes para cuidados crnicos que esto parcialmente ligados ao envelhecimento das populaes.
Onde estamos ns agora?

A Resoluo 58.33 da Assembleia Mundial da Sade de 2005 diz que todos devem ter acesso a servios de sade sem necessidade de sacrifcios financeiros. Tanto para um como para outro, o mundo est longe da cobertura universal. Quanto cobertura de servios, a proporo de partos atendidos por tcnicos de sade qualificados pode, por exemplo, ser to baixa como 10% em alguns pases enquanto se aproxima dos 100% nos pases com as taxas de mortalidade materna mais baixas. Dentro dos pases, tambm se observam variaes semelhantes. Em todas as sociedades as mulheres afluentes obtm geralmente nveis semelhantes de cobertura, mas as pobres so esquecidas. As mulheres no estrato dos 20% mais ricos da populao tm at 20 vezes mais probabilidades de ter o parto conduzido por um tcnico de sade qualificado do que as mais pobres. A reduo deste hiato de cobertura entre ricos e pobres em 49 pases de baixo rendimento poderia, at 2015, salvar as vidas de mais de 700.000 mulheres (5). De modo semelhante, as crianas ricas vivem vidas mais longas que as pobres; a reduo do fosso de cobertura para um leque de servios para crianas abaixo dos 5 anos, particularmente vacinaes de rotina, salvaria mais de 16 milhes de vidas. Mas os rendimentos no so o nico factor com influncia sobre a cobertura com servios. Em muitos contextos, migrantes, minorias tnicas e povos indgenas usam menos os servios do que os outros grupos populacionais, mesmo que as suas necessidades sejam maiores. A outra face da moeda que quando as pessoas usam os servios, tm frequentemente que arcar com elevados custos, por vezes catastrficos, para pagar os cuidados. Nalguns pases, a fraco da populao atingida por este tipo de sacrifcio financeiro pode, anualmente, chegar aos 11%, e a dos que so levados pobreza pode atingir os 5%. escala mundial, anualmente, cerca de 150 milhes de pessoas so alvos desta catstrofe financeira enquanto 100 milhes so empurrados para baixo do limiar de pobreza. A outra penalizao financeira imposta aos doentes (e frequentemente s suas carreiras) a perda de rendimentos. Em muitos pases, os familiares providenciam algum tipo de apoio financeiro, mesmo que reduzido, aos membros da famlia durante os perodos de doena. As transferncias financeiras mais formais para proteger os que esto demasiado doentes para trabalhar so menos comuns. De acordo com a Organizao Internacional
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Sumrio executivo
do Trabalho (OIT), apenas um em cada cinco habitantes do mundo beneficia de proteco de segurana social que tambm inclui os rendimentos perdidos por doena, e mais de metade da populao do mundo no tem qualquer tipo de proteco social formal. S 5-10% das pessoas esto cobertas na frica Subsaariana e na sia do Sul, enquanto nos pases de rendimento mdio a cobertura varia desde os 20% aos 60%. O financiamento de sade uma parte importante dos esforos mais gerais para garantir proteco social para todos. Como tal, a OMS a agncia co-lder com a OIT para a iniciativa do sistema das Naes Unidas para ajudar os pases a desenvolver uma Plataforma Integrada de Proteco Social, que inclui os tipos de proteco contra os riscos financeiros discutidos neste Relatrio e os aspectos mais gerais da substituio de rendimentos e de apoio social em eventos de doena (6).
Como resolvemos o problema?

Trs problemas fundamentais, interligados limitam a aproximao dos pases cobertura universal. O primeiro a disponibilidade de recursos. Nenhum pas, independentemente do grau de riqueza, foi capaz de assegurar que toda a gente tenha acesso imediato a todas as tecnologias e intervenes que podem melhorar a sua sade ou prolongar a sua vida. No outro extremo da escala, nos pases mais pobres, poucos servios esto disponveis para todos. A segunda barreira cobertura universal uma dependncia excessiva dos pagamentos directos no momento em que as pessoas necessitam de cuidados. Estes incluem pagamentos por medicamentos ao balco1 e taxas por consultas e procedimentos diagnsticos e teraputicos. Mesmo quando as pessoas dispem de alguma forma de seguro de sade, elas podem ter de contribuir sob a forma de co-pagamentos, co-seguro ou franquias. A obrigao de pagar directamente pelos servios no momento da necessidade seja o pagamento feito de modo formal ou informal (ilegal) impede milhes de pessoas de receber cuidados de sade quando o necessitam. Para aqueles que procuram tratamentos, pode resultar em sacrifcios financeiros, ou mesmo empobrecimento. O terceiro obstculo a uma aproximao mais rpida cobertura universal o uso ineficiente e desigual de recursos. Numa estimativa conservadora, 20-40% dos recursos de sade so desperdiados. Reduzindo este desperdcio aumentar-se-ia significativamente a capacidade de os sistemas de sade fornecerem servios de qualidade e melhorarem a sade. Mais eficincia tambm torna mais fcil a argumentao do ministrio da sade junto do ministrio das finanas por fundos adicionais. A via para a cobertura universal , portanto, relativamente simples pelo menos no papel. Os pases devem angariar mais dinheiro, reduzir a dependncia dos pagamentos directos para financiar servios, e melhorar a eficincia e equidade. Estes aspectos so discutidos nas seces que se seguem. Muitos pases de baixos e mdios rendimentos demonstraram ao longo da ltima dcada que aproximarem-se da cobertura universal no uma prerrogativa dos pases de rendimentos elevados. Por exemplo, o Brasil, a
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N.T.: traduo literal da expresso inglesa over the counter. Inclui frequentemente medicamentos vendidos sem necessidade de receita mdica e que no beneciam de co-participao ou reembolso dos sistemas de seguro de sade.
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China, o Mxico, o Ruanda e a Tailndia realizaram recentemente grandes avanos para enfrentar todos os trs problemas descritos acima. O Gabo introduziu modos inovadores de angariar fundos para a sade, incluindo uma taxa sobre o uso de telemveis; o Cambodja introduziu um fundo de equidade em sade que cobre os custos de sade dos pobres, e o Lbano melhorou a eficincia e qualidade da sua rede de cuidados primrios. Entretanto, torna-se claro que qualquer pas pode fazer ainda mais em pelo menos uma destas trs reas principais. Mesmo os pases de rendimentos elevados se do agora conta que devem avaliar continuamente os seus progressos, face aos custos e expectativas crescentes. A Alemanha, por exemplo, reconheceu que o envelhecimento da sua populao significa que a proporo de titulares de salrios e rendimentos declinou na populao total, tornando mais difcil financiar o seu sistema de seguro social de sade a partir das fontes tradicionais de contribuies para os seguros baseadas nos rendimentos. Em consequncia, o governo teve de injectar no sistema fundos adicionais provenientes das receitas gerais do Estado.
Angariar recursos sucientes para a sade

Embora o apoio financeiro interno para a cobertura universal seja crucial para a sua sustentabilidade, no realista esperar que a maioria dos pases de baixo rendimento consiga, no curto prazo e sem ajuda externa, alcanar a cobertura universal. A comunidade internacional ter de prestar apoio financeiro aos esforos domsticos dos pases mais pobres para expandir rapidamente o acesso a servios. Para que isso acontea, importante conhecer o custo provvel. Estimativas recentes do dinheiro necessrio para atingir os Objectivos de Desenvolvimento do Milnio (ODM) relacionados com a sade e assegurar acesso a intervenes crticas, incluindo para doenas no-transmissveis em 49 pases de baixo rendimento, sugerem que, em mdia (no ponderada) esses pases precisaro de gastar um pouco mais de 60 US$ per capita em 2015, consideravelmente mais do que os 32 US$ que actualmente gastam. Este nmero inclui, at 2015, os custos de expandir os sistemas de sade para que eles possam prestar a combinao especfica de intervenes necessrias. A primeira etapa para a cobertura universal , ento, assegurar que os pases mais pobres tm estes fundos e que o financiamento aumenta consistentemente nos anos seguintes, de modo a permitir a expanso necessria. Mas mesmo os pases que actualmente gastam mais do que o mnimo estimado no se podem dar ao luxo de relaxar. Atingir os ODM de sade e assegurar o acesso s intervenes crticas com foco nas doenas notransmissveis as intervenes includas nas estimativas de custos aqui descritos apenas o comeo. medida que o sistema melhora, seguir-seo inevitavelmente as exigncias por mais servios, melhor qualidade e/ou maiores nveis de proteco para o risco financeiro. Os pases afluentes esto continuamente a procurar fundos para satisfazer as crescentes exigncias e expectativas das suas populaes e para pagar por tecnologias em rpida expanso e novas opes para melhorar a sade. Todos os pases dispem internamente de margem para angariar mais dinheiro para a sade, desde que os governos e a populao se comprometam
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Sumrio executivo
a isso. H, em termos gerais, trs modos de o fazer, alm de uma quarta opo de aumentar a ajuda ao desenvolvimento e conseguir que esta funcione melhor para a sade. 1. Aumentar a eficincia da colecta da receita fiscal. Mesmo em alguns pases de rendimentos elevados, a evaso fiscal e a colecta ineficiente de impostos e prmios de seguros podem ser problemas srios. As dificuldades prticas na colecta de impostos e contribuies para seguros de sade, particularmente em pases com um grande sector informal, esto bem documentadas. Melhorar a eficincia da colecta da receita fiscal aumentar os fundos que podem ser usados para prestar servios ou contratualiz-los em nome da populao. A Indonsia reformulou completamente o seu sistema fiscal com benefcios substanciais para a despesa pblica total, e particularmente para as despesas em sade. Redefinir as prioridades dos oramentos governamentais. Os governos do por vezes sade uma prioridade relativamente baixa nas suas afectaes oramentais. Por exemplo, poucos pases africanos atingem a meta, fixada pelos seus chefes de estado na Declarao de Abuja de 2001, de gastar 15% do seu oramento governamental em sade; 19 dos pases da regio que assinaram a declarao afectam hoje menos do que em 2001. A Repblica Unida da Tanznia, no entanto, afecta 18,4% sade e a Libria 16,6% (nmeros que incluem as contribuies dos parceiros externos canalizadas atravs do governo, difceis de isolar). Tomados como um grupo, os 49 pases de baixo rendimento poderiam angariar anualmente 15 mil milhes de US$ adicionais de fontes domsticas se aumentassem a proporo da sade nas despesas totais do Estado para 15%. Financiamento inovador. At agora a ateno tem estado voltada geralmente para ajudar os pases ricos a angariar mais fundos para a sade em contextos mais pobres. O Grupo de Misso de alto nvel para o Financiamento Internacional Inovador para Sistemas de Sade incluiu o aumento das taxas nos bilhetes de avio, transaces financeiras internacionais e tabaco na sua lista de formas de angariar anualmente 10 mil milhes de US$ adicionais para a sade global. Pases de alta, mdia e baixo rendimento podem todos considerar alguns destes mecanismos para angariamento de fundos domsticos. Uma taxa sobre transaces financeiras internacionais poderia angariar somas substanciais em alguns pases. A ndia, por exemplo, tem um mercado substancial de transaces financeiras internacionais, com um movimento dirio de 34 mil milhes de US$. Uma taxa de 0,005% sobre este volume de comrcio poderia gerar cerca de 370 milhes de US$ anuais, se a ndia considerasse esta uma via apropriada. Outras opes incluem ttulos de obrigaes da dispora (vendidas a expatriados) e taxas de solidariedade sobre um leque de produtos e servios, como as chamadas por telemvel. Cada taxa tem o seu efeito distorcedor sobre a economia e ter a oposio de interesses instalados. Os governos tero que aplicar aquelas que melhor se adaptem s suas economias e que mobilizem os apoios polticos necessrios. Por outro lado, taxas sobre produtos que so prejudiciais sade tm o duplo benefcio de melhorarem a sade da populao atravs de reduo do consumo, concomitante com o angariar de fundos. Um aumento de 50% na taxa sobre tabaco geraria 1,42 mil milhes de US$ adicionais em
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22 pases de baixo rendimento (para os quais h informao disponvel). Se tudo isto fosse afecto sade, permitiria um aumento da despesa governamental com a sade de mais de 25% em vrios pases, podendo chegar aos 50%. Um aumento de 40% nas taxas sobre as vendas do lcool teria um impacto ainda maior. Estimativas para 12 pases de baixo rendimento em que existe informao mostra que os nveis de consumo poderiam cair mais de10%, enquanto a colecta fiscal poderia mais que triplicar chegando a 38% da despesa total em sade nesses pases. O potencial para aumentar a cobrana fiscal sobre o tabaco e lcool existe em muitos pases. Mesmo que s uma parte das receitas fosse afecta sade, o acesso a servios poderia ser melhorado. Alguns pases tambm ponderam taxas sobre outros produtos prejudiciais, tais como bebidas aucaradas e alimentos ricos em sal ou gorduras trans (7,8). Ajuda ao desenvolvimento para a sade. Apesar de todos os pases, ricos ou pobres, poderem fazer mais para aumentar o financiamento para a sade ou diversificar as suas fontes, apenas 8 dos 49 pases de baixo rendimento descritos anteriormente tm alguma hiptese de gerar os fundos necessrios para atingir as ODM em 2010 a partir de fontes domsticas apenas. A solidariedade global necessria. O financiamento em falta para estes pases de baixo rendimento pe em relevo a necessidade de os pases afluentes honrarem os seus compromissos em Ajuda Pblica ao Desenvolvimento (APD), e apoi-la com maiores esforos para melhorar a sua efectividade. Enquanto o financiamento inovador pode suplementar a APD tradicional, se os pases cumprissem imediatamente os seus actuais compromissos internacionais, o financiamento externo para a sade poderia mais que duplicar de imediato e a escassez estimada de fundos para atingir os ODM seria virtualmente eliminada.
Remover riscos e barreiras nanceiras ao acesso

Ter financiamento suficiente importante, mas ser impossvel aproximarmo-nos da cobertura universal se o acesso aos servios no momento da doena exigir sacrifcios financeiros ou for dificultado pelo custo dos servios e tratamentos. Quando isto acontece, os doentes arcam com todos os riscos financeiros do pagamento pelos cuidados. Eles tm que decidir se podem permitir-se receber cuidados, e isto frequentemente significa escolher entre pagar por servios de sade e outras necessidades bsicas, como a alimentao ou a educao dos fi lhos. Onde se cobram taxas, todos pagam o mesmo preo independentemente do seu estatuto econmico. No h expresso formal de solidariedade entre os doentes e os saudveis, ou entre os ricos e os pobres. Tais sistemas tornam impossvel a distribuio dos custos ao longo do ciclo da vida: pagar contribuies enquanto se jovem saudvel, e us-las para episdios de doena, mais tarde na vida. Em consequncia, o risco de catstrofe financeira e empobrecimento elevado, e a cobertura universal impossvel. Quase todos os pases impem alguma forma de pagamento directo, por vezes chamado co-pagamento, embora a proporo da despesa total que
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financiada deste modo seja maior quanto mais pobre o pas. Os exemplos mais extremos encontram-se em 33 pases, maioritariamente de baixo rendimento, aonde os pagamentos directos no momento da prestao de cuidados3 representaram mais de 50% das despesas totais de sade em 2007. O nico caminho para reduzir a dependncia dos pagamentos directos o encorajamento pelos governos de abordagens de partilha de risco e pr-pagamento, seguida pela maioria dos pases que mais se aproximaram da cobertura universal. Quando a populao tem acesso a mecanismos de pr-pagamento e distribuio de risco, o objectivo da cobertura universal torna-se mais realista. Estes mecanismos baseiam-se em pagamentos independentes do estado de sade do pagador, distribudos ao longo da vida e usados para financiar servios de sade - tratamento e reabilitao para os doentes e diminudos, e preveno e promoo - para todos os que esto cobertos. A incidncia da catstrofe financeira e do empobrecimento subsequente s cai para nveis negligenciveis quando os pagamentos directos descem para 15-20% ou menos das despesas totais em sade. uma meta difcil, que pode ser ambicionada por pases ricos, mas outros pases podem definir objectivos de curto prazo mais modestos. Por exemplo, os pases das Regies da OMS do Sudeste Asitico e do Pacfico Ocidental propuseram-se recentemente uma meta entre os 30 e 40%. Os fundos vm de uma variedade de fontes impostos sobre rendimentos e salrios, impostos de valor adicionado (IVA) ou impostos especiais sobre o consumo de tabaco e lcool, e/ou prmios de seguros. O tipo de fonte tem menos interesse do que as polticas desenvolvidas para gerir os sistemas de pr-pagamento. Devem as contribuies ser obrigatrias? Quem deve pagar, quanto e quando? O que acontece com as pessoas que no podem contribuir financeiramente? Tambm tm de ser tomadas decises quanto agregao desses fundos em fundos comuns. Devem os fundos ser mantidos como parte das receitas consolidadas dos governos, ou num ou mais fundos de seguros de sade, sejam eles sociais, privados, comunitrios ou micro fundos? A experincia dos pases demonstra que se podem ponderar trs lies ao formular essas polticas. Em primeiro lugar, em qualquer pas h sempre uma parte da populao que demasiado pobre para contribuir atravs de impostos ou prmios de seguros. Eles tero de ser subsidiados pelos fundos comuns, geralmente atravs de receitas governamentais. Esta assistncia pode tomar a forma de acesso directo a servios financiados pelo governo ou atravs de subsdios aos seus prmios de seguro. Os pases em que toda a populao tem acesso a uma gama de servios tm geralmente elevados nveis de fundos comuns na ordem dos 5-6% do produto domstico bruto (PIB). Em segundo lugar, as contribuies tm que ser obrigatrias, caso contrrio os ricos e saudveis poderiam optar por se exclurem de contribuir para o fundo comum o o que tornaria o financiamento insuficiente para cobrir as necessidades dos pobres e doentes. Enquanto que os sistemas de seguro voluntrio podem angariar alguns fundos na ausncia de pr-pagamento e fundos comuns generalizados, e tambm ajudar a familiarizar as pessoas com os benefcios do seguro, eles tm capacidade limitada para cobrir o leque de servios para os que so demasiado pobres para pagar os prmios. A definio de planos a longo prazo para expandir o pr-pagamento
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N.T.: No existe uma expresso portuguesa que traduza de modo expressivo pagamentos out of pocket.
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e incorporar os planos de seguros comunitrios e micro-seguro num fundo comum importante para garantir a sua sustentabilidade. Em terceiro lugar, os fundos comuns que protegem as necessidades de sade de pequenos grupos de pessoas no so viveis a longo prazo. Uns poucos episdios de doena mais caros podem levar ao seu colapso. Mltiplos fundos, cada um com a sua administrao e sistemas de informao, so tambm ineficientes e tornam difcil a meta da equidade. Normalmente, um dos fundos providenciar elevados benefcios a pessoas relativamente saudveis, que no querero subsidiar os custos dos mais pobres e menos saudveis. O subsdio cruzado possvel quando h fundos mltiplos, mas requer vontade poltica e capacidades tcnicas e administrativas. Na Holanda e na Sua, por exemplo, h transferncias de fundos de sistemas de seguros que incluem pessoas com escassas necessidades de sade (ou que tm baixos custos) para sistemas que incluem pessoas com riscos mais elevados e que requerem mais servios. Mesmo quando o financiamento predominantemente pr-pago e agregado num fundo comum, tero de ser considerados os trade-offs entre as propores da populao a ser coberta, o leque de servios a ser disponibilizado, e a proporo dos custos totais a ser paga (Fig. 1). A caixa designada fundos comuns actuais descreve a situao num pas hipottico, em que cerca de metade da populao est coberta para aproximadamente metade dos servios possveis, mas menos de metade do custo desses servios coberto pelos fundos comuns. Para se aproximar da cobertura universal, o pas deveria estender a cobertura a mais pessoas, oferecer mais servios, e pagar uma proporo maior dos custos. Em pases com uma longa tradio de mecanismos de proteco social de sade como os da Europa, ou do Japo, os fundos comuns cobrem a maior parte do espao definido pelas trs dimenses da figura 1. Mas nenhum dos pases afluentes de que se diz terem atingido a cobertura universal cobre, na realidade, 100% da populao, para 100% dos servios disponveis e para 100% dos custos e sem listas de espera. Cada pas preenche a caixa Fig. 1 Trs dimenses a considerar na aproximao cobertura sua maneira, com compromissos universal entre a proporo dos servios e a proporo dos custos a ser coberta pelos fundos comuns. Apesar de tudo, toda a populao desses pases tem acesso a um Custos leque de servios (preveno, proReduzir Directos: Incluir moo, tratamento e reabilitao). participao proporo outros nos custos e taxas Todos esto protegidos de graservios dos custos ves sacrifcios financeiros, graas cobertos aos mecanismos de financiamento baseado no pr-pagamento e fundos Estender aos comuns. Os princpios so os mesFundos comuns sem cobertura mos, mesmo que as especificaes existentes Servios: difiram, moldadas pela conjugao que servios das expectativas da populao e dos Populao: quem est abrangido? so cobertos? prestadores de cuidados de sade, o ambiente poltico e a disponibiliFonte: Adaptado de (9,10). dade de fundos.
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Os pases podem tomar diferentes caminhos para a cobertura universal, dependendo de onde e como eles comeam, e faro diferentes escolhas ao longo dos eixos delineados na Fig. 1. Por exemplo, aonde todos menos a elite esto excludos dos servios de sade, a progresso rpida para um sistema que cubra todos, ricos e pobres, pode ser uma prioridade, mesmo que a lista de servios e a proporo dos custos coberto pelos fundos comuns seja relativamente pequena. Mas num sistema de base larga, com apenas algumas bolsas de excluso, o pas pode decidir por uma abordagem por alvos delimitados, identificando aqueles que esto excludos e dando passos para assegurar que venham a ser cobertos. Em tais casos, os pases podem aumentar os servios para os pobres e/ou cobrir uma proporo maior dos seus custos. O resultado ltimo da cobertura universal exige um compromisso para cobrir 100% da populao, e os planos para este fim tm de ser desenvolvidos partida, mesmo que o objectivo no seja atingido de imediato.
Outras barreiras de acesso a servios de sade

A remoo das barreiras financeiras implcitas nos sistemas de pagamento directo ajudaro as pessoas pobres a obter cuidados, mas no o garantem. Estudos recentes sobre por que que as pessoas no completam o tratamento para doenas crnicas mostram que os custos de transportes e o rendimento perdido podem ser ainda mais proibitivos que as taxas cobradas pelo servio. Mais ainda, se os servios no estiverem disponveis, ou pelo menos a distncia aceitvel, as pessoas no os podem usar, mesmo que sejam gratuitos. Muitos pases esto a tentar superar estas barreiras. Transferncias condicionais de dinheiro, atravs das quais as pessoas recebem dinheiro se cumprirem certas obrigaes relacionadas com a melhoria da sua sade (normalmente ligadas preveno) resultaram no aumento da utilizao de servios em alguns casos. Outras opes incluem vouchers e reembolsos para os custos de transporte, e planos de micro- crdito que permitem aos membros de agregados pobres (frequentemente mulheres) a possibilidade de ganhar dinheiro, que pode ser usado de vrios modos, incluindo a procura ou obteno de servios de sade.
Promover a ecincia e eliminar o desperdcio

Angariar financiamento suficiente imperativo, mas o ter o dinheiro no assegura a cobertura universal. Nem a remoo das barreiras ao acesso atravs do pr-pagamento e fundos comuns. O requisito final o de assegurar que os recursos so usados de modo eficiente. Existem oportunidades para se fazer mais com os mesmos recursos em todos os pases. Medicamentos caros so frequentemente usados quando existem opes mais baratas e igualmente eficazes. Em muitos locais, abusase dos antibiticos e injectveis, h desperdcio e mau armazenamento, e grandes variaes nos preos negociados com os fornecedores. Os pases poderiam reduzir as suas despesas em sade at cerca de 5%, se reduzissem os gastos suprfluos em medicamentos, os usassem de modo mais adequado e melhorassem o controlo da sua qualidade. Os medicamentos contribuem para trs das causas mais comuns de
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ineficincia listadas neste Relatrio. As solues para as restantes seis podem agrupar-se nos seguintes temas: Obter o mximo rendimento das tecnologias e servios de sade; Motivar os trabalhadores de sade; Melhorar a eficincia hospitalar; Obter os cuidados correctos no primeiro contacto, por reduo do erro mdico; Eliminar o desperdcio e a corrupo; Avaliar de modo crtico que servios so necessrios. Numa estimativa conservadora, cerca de 20-40% dos recursos gastos em sade so desperdiados, recursos que poderiam ser redireccionados para atingir a cobertura universal. Todos os pases, independentemente do seu nvel de rendimento, podem tomar medidas para reduzir a ineficincia, algo que requer uma avaliao inicial da natureza e causas das ineficincias locais. A ineficincia pode por vezes ter como origem gastos em sade insuficientes, e no excessivos. Por exemplo, salrios baixos incentivam os trabalhadores de sade a suplementar o seu rendimento com um segundo emprego, reduzindo a produo no primeiro. ento necessrio avaliar os custos e impacto potencial das solues possveis. Os incentivos para melhorar a eficincia podem ser includos nos modos como se pagam os prestadores de servios. O pagamento por servio encoraja excesso de servios para os que podem permitir-se pagar ou cujos custos so cobertos por fundos comuns (e.g. impostos e seguros), e servios insuficientes para os que no podem pagar. Muitas alternativas foram j experimentadas. Todas tm vantagens e desvantagens. Onde o pagamento por servio a norma, os governos e as companhias de seguros introduziram controlos para reduzir o excesso de servios. Estes controlos podem ter uma implementao dispendiosa, requerendo capacidade humana e infra-estrutura adicional para medir e monitorizar a utilizao (ou possvel sobre-utilizao) de servios. Noutros contextos, os pagamentos por servio foram substitudos pela capitao no nvel de cuidados primrios, ou por alguma forma de pagamento por caso, como os grupos de diagnsticos homogneos nos hospitais. A capitao envolve o pagamento de um valor fi xa por pessoa inscrita com um prestador ou instituio para um determinado perodo de tempo, independentemente dos servios prestados. E o pagamento por caso para um valor fi xada por caso, mais uma vez independente da intensidade ou durao do tratamento hospitalar. Ambas reduzem os incentivos prestao de servios em excesso. No entanto, tem-se argumentado que os grupos de diagnsticos homogneos (i.e. pagamento de um valor fi xo por procedimento, sem atender durao da estadia dos doentes no hospital) podem encorajar os hospitais a dar alta precoce aos doentes, para readmiti-los rapidamente, cobrando assim dois pagamentos em vez de um. O pagamento dos prestadores de servios um processo complexo, sempre em mudana e alguns pases desenvolveram sistemas de pagamento mistos, acreditando que mais eficiente que um modelo simples de pagamento.
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possvel encontrar abordagens mais eficientes para a compra de servios, frequentemente descritas como aquisio estratgica. O sistema tradicional, em que os prestadores so reembolsados pelos seus servios (e os governos nacionais afectam oramentos aos vrios nveis da administrao com base no financiamento que estes receberam no ano anterior) chamado de aquisio passiva. Uma aquisio mais activa pode melhorar a qualidade e eficincia ao colocar questes explcitas sobre as necessidades de sade da populao: que intervenes e servios respondem melhor a essas necessidades e expectativas com os recursos disponveis? Qual a melhor combinao de promoo, preveno, tratamento e reabilitao? Como e de quem devem essas intervenes e servios ser prestados e adquiridos? A aquisio estratgica mais do que fazer uma escolha simples entre aquisio passiva e activa. Os pases devem decidir a que nvel podem operar com base na sua capacidade de colher, monitorizar e interpretar a informao necessria, e encorajar e impor padres de qualidade e eficincia. Quanto mais os pases se aproximarem da aquisio activa, mais eficiente o sistema poder vir a ser.
Desigualdades na cobertura
Os governos tm a responsabilidade de assegurar que todos os prestadores, pblicos e privados, operam de modo apropriado e atendem s necessidades dos pacientes do modo mais custo-eficaz e eficiente. Devem tambm assegurar a disponibilidade de um leque de servios de preveno e promoo de base populacional, tais como programas de comunicao de massas dirigidos reduo do consumo de tabaco, ou para encorajar as mes a vacinar os seus fi lhos. So tambm responsveis por assegurar que todos podem obter os servios de que necessitam e que esto protegidos do risco financeiro associado ao seu uso. Isto pode entrar em conflito com a procura da eficincia, pois os modos mais eficientes de utilizar recursos nem sempre so os mais equitativos. Por exemplo, habitualmente mais eficiente localizar servios em zonas populosas, mas atingir os pobres rurais requer a localizao de servios prximos deles. Os governos devem tambm estar cientes que os servios pblicos gratuitos podem ser capturados pelos ricos, que os utilizam mais do que os pobres, mesmo que as suas necessidades sejam menores. Nalguns pases, apenas os mais ricos tm acesso a um nvel adequado de servios, enquanto noutros apenas os mais pobres so excludos. Alguns grupos de pessoas so ignorados pelas falhas da maioria dos sistemas, e os padres de excluso dos servios variam. Deve prestar-se particular ateno s dificuldades de acesso a servios encaradas pelas mulheres e grupos tnicos e migrantes, e aos problemas especficos vividos pelas populaes indgenas.
Uma agenda para a aco

Nenhum pas comea do nada, quanto ao financiamento de servios de sade. Todos tm algum tipo de sistema montado e tm que evoluir a partir
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dele, de acordo com os seus valores, limites e oportunidades. Este processo deveria ser informado pela experincia nacional e internacional. Todos os pases podem fazer mais para angariar fundos para a sade ou para diversificar as suas fontes de financiamento, para reduzir a dependncia dos pagamentos directos atravs da promoo do pr-pagamento e fundos comuns, e usar os financiamentos de modo mais eficiente e equitativo, desde que exista vontade poltica. O sector sade pode ser um pioneiro na melhoria da eficincia e equidade. Os decisores polticos em sade podem dar passos importantes para, por exemplo, reduzir o desperdcio particularmente no aprovisionamento. Tambm podem tomar medidas, incluindo regulao e legislao, para melhorar a prestao de servios e a eficincia geral do sistema medidas que outros sectores podero seguir. A simples escolha de um menu de opes, ou a importao do que funcionou noutros locais, no ser suficiente. A estratgia de financiamento da sade tem de ser definida localmente, procurando alcanar a cobertura universal a partir da base existente. imperativo, portanto, que os pases desenvolvam as suas capacidades para analisar e compreender as foras e fraquezas do sistema existente para que possam adaptar apropriadamente as polticas de financiamento da sade, implement-las, e monitoriz-las e modific-las sempre que necessrio.
Facilitar e apoiar a mudana

As lies descritas atrs focam-se nos desafios tcnicos da reforma do financiamento da sade. Mas o aspecto tcnico apenas uma componente do desenvolvimento e implementao de polticas; necessria uma variedade de aces concomitantes que facilitam a reflexo e a mudana. Estas aces esto captadas no processo de deciso em financiamento de sade representado na Fig. 2. Este processo deve ser encarado como um guia e no com um modelo pronto a copiar, e devemos ter em conta que apesar dos processos estarem representados como conceptualmente discretos, eles sobrepem-se e evoluem continuamente. As sete aces aqui descritas aplicam-se no apenas aos pases de baixos e mdios rendimentos. Os pases afluentes que atingiram elevados nveis de proteco de risco financeiro e cobertura tambm precisam de se auto-avaliar continuamente para assegurar que o sistema de financiamento atinge os seus objectivos ao confrontar-se com a constante evoluo de prticas e tecnologias de diagnstico e de tratamento, exigncias crescentes e limites fiscais. Desenhar e implementar uma estratgia de financiamento da sade um processo de adaptao contnua, mais do que um progresso linear para uma qualquer ideia de perfeio. Tem de comear com uma declarao clara de princpios e ideais que movem o sistema de fi nanciamento uma interpretao do que significa cobertura de sade universal para um determinado pas. Isto prepara o terreno para uma anlise de situao (aco 2). A Aco 3 identifica o envelope financeiro e a sua possvel evoluo no tempo. Inclui consideraes sobre quantas pessoas esto sujeitas a pagamentos directos e quanto gasto no sector no-governamental. A Aco 4 considera os obstculos potenciais ao desenvolvimento e implementao de
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planos para alcanar a cobertura universal, enquanto as Aces 5 e 6 tratam da formulao e implementao de estratgias detalhadas. O ciclo, tal como o visualizamos, completa-se (Aco 7) quando um pas rev o progresso para os seus objectivos traados (Aco 1), permitindo a reavaliao das suas estratgias e a elaborao de novos planos para corrigir os possveis problemas. um processo baseado na aprendizagem contnua, em que a realidade prtica do sistema alimenta uma constante reavaliao e ajustamento. Os sistemas de financiamento de sade devem adaptar-se, e no apenas porque h sempre margem para melhorar, mas porque os pases que eles servem tambm mudam: os padres de doena evoluem, os recursos fluem e refluem, as instituies desenvolvem-se ou declinam.
Fig. 2. Processo de deciso sobre o nanciamento da sade
Reduzir participao nos custos e taxas
Incluir outros servios
Custos Directos: proporo dos custos cobertos
Estender aos no-cobertos
Fundos comuns existentes

Servios: que servios so cobertos?
Populao: quem est abrangido?
Aco 1 Estabelecer a viso
Aco 7 Monitorizao e avaliao
Aco 2 Anlise da situao
Aco 6 Implementao
Aco 3 Avaliao financeira
Ver Tabela 5.1
Aco 5 Estratgia de mudana
Aco 4 Apreciao dos constrangimentos
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Etapas prticas para os parceiros externos

Como j foi mencionado acima, muitos dos pases mais pobres sero incapazes, por muitos anos, de financiar um sistema de cobertura universal mesmo que com uma modesta lista de servios de sade com os seus recursos domsticos. Para permitir aos pases mais pobres fazer a expanso mais rapidamente, os parceiros externos devem aumentar as suas contribuies para honrar os compromissos internacionais anteriores. Este acto, por si s, poderia preencher quase completamente o hiato financeiro identificado para os 49 pases atrs referidos, e salvar mais de 3 milhes adicionais de vidas antes de 2015. A Ajuda Pblica ao Desenvolvimento tradicional pode ser suplementada por fontes inovadoras de financiamento. Tal como j sugerido pela Grupo de Misso de alto nvel, alguns dos modos inovadores de angariar fundos discutidos antes tambm podem ser aplicados ao nvel internacional. Alguns j esto a ser implementados, como evidenciado pela campanha Massive Good da Fundao do Milnio. Muitos mecanismos financeiros inovadores no requerem consenso internacional. Se cada pas de rendimentos elevados introduzisse apenas uma das opes j discutidas, isso poderia aumentar significativamente os nveis de financiamento adicional para apoiar uma progresso mais rpida dos pases em maior necessidade para a cobertura universal. Os parceiros externos tambm podem ajudar a reforar os sistemas de financiamento dos pases recipientes. Os dadores usam presentemente mltiplos canais de financiamento que aumentam substancialmente os custos de transaco aos nveis do pas e internacional. A harmonizao dos sistemas poderia pr fim aos muitos mecanismos de auditoria, monitorizao e avaliao que competem com os sistemas domsticos por contabilistas, auditores e acturios. Tambm libertaria pessoal do ministrio da sade e de outros organismos do governo para dedicarem mais tempo extenso da cobertura de sade. A comunidade internacional fez progressos com a adopo da Declarao de Paris sobre a Efectividade da Ajuda e a subsequente Agenda de Aco de Acra. A Parceria Internacional para a Sade e as iniciativas relacionadas procuram implementar os princpios inscritos na declarao e na agenda. Muito fica ainda por fazer, no entanto. O Vietname relata que em 2009 houve mais de 400 misses de dadores para rever projectos de sade ou o sector de sade. O Ruanda tem que prestar contas anualmente sobre 890 indicadores de sade para vrios doadores, sendo que s para VIH e malria so 595, enquanto novas iniciativas globais com secretariados esto a ser criadas.
Uma mensagem de esperana

A primeira mensagem central deste Relatrio Mundial da Sade que no existe remdio santo para chegar cobertura universal. No entanto, um amplo leque de experincias de todo o mundo sugere que os pases podem progredir mais rapidamente do que no passado ou tomar medidas para garantir a proteco dos ganhos j adquiridos. possvel angariar fundos
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adicionais e diversificar as fontes de financiamento. possvel passarmos dos pagamentos directos aos pr-pagamentos e fundos comuns (ou assegurar que os esforos para conter o crescimento da despesa no agravem, de facto, a dependncia dos pagamentos directos) e sermos mais eficientes e equitativos na utilizao dos recursos. Os princpios esto bem estabelecidos. Dos pases que puseram estes princpios em prtica aprenderam-se as lies. Agora tempo de recorrer a essas lies e difundi-las, pois que h margem de manobra para que cada pas faa algo para acelerar ou sustentar o progresso para alcanar a cobertura universal.
Referncias
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Notas finais
a Neste Relatrio, o termo servios de sade usado para incluir promoo, preveno, tratamento e reabilitao. Inclui servios destinados a indivduos (por exemplo, imunizao infantil ou tratamento para a tuberculose) e servios dirigidos a populaes (por exemplo, campanhas antitabgicas de massas).
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Captulo 1 | Em que ponto estamos?
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Melhor sade crtica para o bem-estar humano e essencial para um desenvolvimento econmico e social sustentado. Atingir o nvel de sade mais elevado possvel, como declarado na Constituio da OMS, requer uma nova e contnua procura para alcanar a cobertura universal em muitos pases, e aces decididas para proteger os ganhos j alcanados em outros. Para atingir a cobertura universal de sade, os pases precisam de sistemas de financiamento que permitam s pessoas utilizar todos os tipos de servios de sade promoo, preveno, tratamento e reabilitao sem incorrer em sacrifcio financeiro. No presente, h milhes de pessoas que no podem usar servios de sade porque tm de os pagar no momento de os receber. Muitos recorrem aos servios com grande sacrifcio financeiro, ou ficam mesmo abaixo do nvel da pobreza quando tm de os pagar. Afastarmo-nos do pagamento directo no momento da recepo dos servios para o pr-pagamento uma importante etapa para o evitar do sacrifcio financeiro associado com o pagamento de servios de sade. Agregar os fundos resultantes em fundos comuns aumenta o acesso aos servios necessrios, e distribui os riscos financeiros da m sade pela populao. Os fundos comuns nunca sero capazes de cobrir 100% da populao para 100% dos custos e 100% dos servios necessrios. Os pases ainda tero de fazer escolhas difceis quanto melhor utilizao desses fundos. Globalmente, estamos muito longe de atingir a cobertura universal de sade. Mas h pases de todos os nveis de rendimento que fizeram recentemente importantes progressos para o objectivo de angariar mais fundos para a sade, agregando-os mais efectivamente para distribuir os riscos financeiros, e tornando-se mais eficientes.

O acidente ocorreu a 7 de Outubro de 2006. Narin Pintalakarn caiu da sua motorizada ao fazer uma curva. Bateu numa rvore, a sua cabea sem proteco sofreu todo o impacto. Motoristas que passavam encontraram-no algum tempo depois e levaram-no para um hospital prximo. Os mdicos diagnosticaram uma leso craniana grave e referiram-no para um centro de traumatologia, a uns 65 quilmetros, onde o diagnstico foi confirmado. Uma tomografia mostrou um hematoma subdural com protruso subfalcial e do ncus. O crnio de Pintalakarn tinha diversas fracturas. O seu crebro tinha-se movimentado e protrudido, e ainda sangrava; os mdicos decidiram intervir cirurgicamente. Ele foi levado para o servio de urgncias onde um cirurgio removeu parte da calote craniana para aliviar a presso. Um cogulo sanguneo foi tambm removido. Cinco horas mais tarde, o doente foi colocado em respirao assistida e levado para a unidade de cuidados intensivos, onde ficou 21 dias. Trinta e nove dias depois da entrada no hospital, a recuperao era suficiente para ter alta. O que admirvel nesta histria no o que ela nos diz sobre a capacidade da medicina moderna em reparar um corpo traumatizado; admirvel porque o episdio teve lugar no num pas pertencente Organizao de Cooperao e Desenvolvimento Econmico (OCDE), onde a despesa mdia anual per capita com sade se aproxima dos 4.000 US$, mas na Tailndia, um pas que gasta US$ 136 per capita, apenas 3,7% do seu produto interno bruto (PIB) (1). E o doente no pertencia elite do poder, o tipo de pessoa que como este relatrio mostrar tende a receber bons cuidados, onde quer que viva. Pintalakarn era um trabalhador jorna, ganhando apenas 5 dlares por dia. A legislao tailandesa exige que todos os doentes traumatizados sejam atendidos com procedimentos padronizados, independentemente do seu status, diz o Dr. Witaya Chadbunchachai, o cirurgio que efectuou a craneotomia a Pintalakarn no Hospital Regional de Khon Kaen. De acordo com o Dr. Chadbunchachai, o pessoal mdico no se preocupa com quem vai pagar pelo tratamento, mesmo que seja caro, porque na Tailndia, os custos dos cuidados de sade para todos esto cobertos. Numa era em que muitos pases, incluindo grandes poderes econmicos como a China e os Estados Unidos da Amrica, fazem a reviso do modo como cobrem as necessidades de sade das suas populaes, a cobertura de sade universal o que , quanto custa e como paga? domina as discusses sobre a prestao de servios de sade. Neste relatrio sobre a sade no mundo, ns abordamos o assunto numa perspectiva de fi nanciamento, e sugerimos modos atravs dos quais todos os pases, ricos e pobres, podem melhorar o acesso a cuidados de sade de qualidade sem grandes sacrifcios fi nanceiros para quem tem de pagar pelos cuidados (Caixa 1.1).
As trs reas crticas do financiamento so: 1. 2. 3. Angariar fundos suficientes para a sade; Remover as barreiras financeiras de acesso e reduzir os riscos financeiros da doena; Usar melhor os recursos disponveis (ver a Caixa 1.1 para detalhes).
Os servios de sade tm custos. De um modo ou de outro, mdicos e enfermeiros, medicamentos e hospitais tm de ser pagos. Actualmente, a despesa global anual em sade de cerca de US$ 5,3 trilies (1). Com uma carga das doenas transmissveis que permanece teimosamente elevada em certas partes do mundo, e a prevalncia das no-transmissveis doena cardaca,
Caixa 1.1. O que faz um sistema de nanciamento de sade: uma explicao tcnica
O nanciamento de sade muito mais do que um simples angariar de dinheiro para a sade. Tambm se debrua sobre a quem se pede para pagar, quando se paga, e como que o dinheiro obtido gasto. A colecta de receitas o que a maioria das pessoas associa ao nanciamento de sade: o modo como o dinheiro angariado para pagar os custos do sistema de sade. Habitualmente o dinheiro recebido das famlias, organizaes ou empresas, e por vezes de contribuintes de fora do pas (designados fontes externas). Os recursos podem ser colectados atravs de impostos genricos ou especcos; contribuies para seguros de sade obrigatrios ou voluntrios; pagamentos directos, como taxas de utentes; e donativos. A aquisio o processo de pagamento pelos servios de sade. H trs modos principais de o fazer. Um deles o governo nanciar directamente os oramentos dos seus prprios prestadores de servios (integrao da aquisio e prestao) utilizando as receitas governamentais e, por vezes, contribuies de seguros. O segundo ter uma agncia de aquisies distinta (por exemplo, um fundo de seguro de sade, ou entidade governamental) que compra os servios em nome da populao (separao entre o comprador e o prestador). O terceiro deixar os indivduos pagarem directamente ao prestador de servios. Muitos pases usam uma combinao dos trs. Dentro de cada um destes processos gerais, os prestadores podem ser pagos de diferentes modos, como detalhado no Captulo 4. A aquisio tambm inclui a deciso sobre que servios devem ser nanciados, incluindo a combinao entre preveno, promoo, tratamento e reabilitao. Este tpico desenvolvido no Captulo 2. Os fundos comuns decorrem da acumulao e gesto dos recursos nanceiros para assegurar que o risco nanceiro de ter de pagar pelos cuidados mdicos assumido por todos os membros do grupo e no s pelos indivduos que cam doentes. O objectivo principal do fundo comum repartir o risco nanceiro associado com a necessidade de recorrer a servios de sade. Se os fundos so partilhados, eles tm de ser pr-pagos, antes da ocorrncia da doena atravs de impostos e/ou seguros, por exemplo. A maioria dos sistemas de nanciamento incluem uma componente de fundo comum nanciado por pr-pagamento, combinada com pagamentos directos individuais aos prestadores de servios, por vezes designados de co-pagamentos. Os rtulos podem enganar. Cada pas faz diferentes escolhas sobre como angariar fundos, como agreg-los e como adquirir servios. O facto de diversos pases decidirem angariar parte das receitas para a sade atravs de prmios de seguro de sade obrigatrio no signica que eles agreguem os fundos do mesmo modo. Alguns pases tm um fundo nico por exemplo um fundo nacional de seguro de sade enquanto outros tm mltiplos fundos, por vezes em competio, geridos por companhias privadas de seguros. Mesmo quando os pases tm sistemas de fundos comuns semelhantes, as suas escolhas sobre como prestar ou adquirir servios variam consideravelmente. Dois sistemas baseados genericamente em seguro de sade podem funcionar de modo diferente quanto agregao dos fundos e o seu uso para assegurar que as pessoas tm acesso a servios; o mesmo se aplica a sistemas que so descritos como baseados em impostos. por isto que a tradicional caracterizao dos sistemas de nanciamento em baseados em impostos e seguro social de sade ou Beveridge versus Bismarck j no til para deciso poltica. muito mais importante considerar as escolhas a fazer em cada etapa ao longo do caminho, desde o angariar dos fundos, a sua agregao, at sua execuo. Estas so as escolhas que determinam se um sistema de nanciamento vai ser efectivo, eciente e equitativo, escolhas que so descritas nos captulos subsequentes. As pessoas no centro. No meio de todo este trabalho tcnico, importante lembrar que as pessoas so o centro das nossas preocupaes. Por um lado, elas so a fonte dos fundos necessrios para pagar os servios. Por outro lado, o nico motivo para se angariarem estes fundos o de melhorar a sua sade e bem-estar. O nanciamento da sade um meio para atingir um m, no o m em si.
cancros e condies crnicas como Caixa 1.2. O que so pagamentos directos? a obesidade aumentando em toda a parte, os custos de sade no Em sade, taxas ou co-pagamentos so frequentemente cobrados pelas consultas com podem seno continuar a aumentar. prossionais de sade, por procedimentos mdicos ou de diagnstico, pelos medicamentos ou outros bens, e por exames laboratoriais. Esta tendncia ser exacerbada pelo desenvolvimento de novos mediDependendo do pas, estas so cobradas pelo governo, por entidades no-governamentais, e por instituies de sade religiosas ou privadas. camentos e de procedimentos mais sofisticados para as tratar. Estas taxas so por vezes ocialmente sancionadas, mas muitas vezes no so ociais, Parece lgico, portanto, que ou tambm chamadas pagamentos por debaixo da mesa. Por vezes ambas coexistem. os pases mais ricos estejam mais Mesmo quando estes pagamentos so garantidos pelo seguro, geralmente solicita-se aos aptos a prestar servios de sade doentes que partilhem os custos, tipicamente sob a forma de co-seguro, co-pagamentos ou franquias pagamentos que a pessoa segurada tem de fazer directamente no acessveis. De facto, os pases que momento do uso do servio porque esses custos no so cobertos pelo plano de seguros. chegaram mais prximo da cobertura universal tm em geral mais As franquias so a parte da despesa que deve ser paga directamente antes de o segurador cobrir qualquer despesa. O co-seguro reecte a proporo dos custos subdinheiro para gastar em sade. sequentes que devem ser feitos directamente pela pessoa que est coberta, enquanto Os pases da OCDE, por exemplo, os co-pagamentos so estipulados como uma importncia xa que o benecirio deve representam apenas 18% da popupagar por cada servio. lao do globo mas respondem por Ns usamos o termo pagamentos directos para enquadrar todos estes elementos. No 86% da despesa de sade no mundo; entanto, porque o termo pagamentos do bolso frequentemente usado para designar poucos pases da OCDE gastam as mesmas ideias, usamos os dois termos indiscriminadamente. menos de US$ 2.900 por pessoa em cada ano. Mas no se d sempre o caso de pases com menor rendimento terem menor cobertura. A Tailndia um exemplo flagrante de um pas que melhorou significativamente a cobertura de servios e a proteco contra os riscos financeiros da doena, apesar de gastar muito menos em sade do que pases de rendimento mais elevado. Conseguiu isto alterando o modo como angaria fundos para a sade e afastando-se dos pagamentos directos, como as taxas de utente (Caixa 1.2). Isto talvez o elemento mais crucial para o desenvolvimento de sistemas de financiamento para cobertura universal; muitos pases ainda se baseiam nos pagamentos directos aos prestadores de servios para financiar os seus sistemas de sade.
Pagamentos directos
Os pagamentos directos tm srias repercusses sobre a sade. Obrigar as pessoas a pagar no momento e local da prestao de servios desencoraja-as de utilizar os servios (particularmente os de promoo da sade e preveno da doena), e encoraja-os a protelar rastreios de sade. Isto significa que elas no recebem tratamento nas etapas mais precoces das doenas, quando as probabilidades de cura so maiores. Foi estimado que uma elevada proporo dos 1,3 mil milhes de pobres do mundo no tem acesso a servios de sade simplesmente porque no se podem permitir pagar no momento em que necessitam dos servios (2). Eles arriscam-se a ser empurrados para a pobreza, ou para uma pobreza ainda mais profunda, porque esto demasiado doentes para trabalhar. Os pagamentos directos tambm prejudicam as finanas domsticas. Muitas pessoas que procuram tratamento, e tm de pagar por ele no
momento da prestao, sofrem graves dificuldades financeiras em consequncia (3-6). Existem estimativas do nmero de pessoas que enfrentam a catstrofe financeira (definida como o pagamento de mais de 40% do rendimento domstico directamente em cuidados de sade, depois de satisfeitas as necessidades bsicas) para 89 pases, cobrindo cerca de 90% da populao mundial (7). Em alguns pases, a percentagem dos que so afectados anualmente por este tipo de sacrifcio financeiro pode ir at aos 11% e a dos que so empurrados para a pobreza por terem de pagar por servios de sade no momento da sua recepo pode ir at aos 5%. Estudos recentes mostram que, em apenas um ano, tanto no Qunia como no Senegal, estes pagamentos directos empurraram 100.000 famlias para baixo da linha de pobreza. Cerca de 290.000 sofrem o mesmo destino na frica do Sul (8). A catstrofe financeira acontece em pases de todos os nveis de rendimentos, mas mais acentuada naqueles que se baseiam mais em pagamentos directos para angariar fundos para a sade (9). escala mundial, cerca de 150 milhes de pessoas enfrentam anualmente custos de sade catastrficos devido a pagamentos directos, como as taxas de utente, enquanto 100 milhes so empurrados para baixo da linha de pobreza (7). As despesas catastrficas em sade no so necessariamente causadas por procedimentos mdicos de elevado custo, ou por um episdio nico excessivamente caro. Para muitas famlias, pagamentos relativamente pequenos podem tambm resultar em catstrofe financeira (10). Um rosrio de contas mdicas pode levar pobreza pessoas com doenas ou incapacidades crnicas, por exemplo (11-13). Os pagamentos directos no so apenas um obstculo ao uso de servios de sade e uma causa de stress financeiro, mas conduzem tambm a uma utilizao ineficiente e desigual dos recursos. Encorajam o abuso por aqueles que podem pagar e a subutilizao por aqueles que no podem (Caixa 1.3).
Os fundos comuns
O avano na direco da cobertura universal depende de se angariarem fundos adequados de um conjunto suficientemente grande de indivduos, suplementados, onde necessrio, com apoio de doadores e receitas governamentais gerais, e gastar esses fundos nos servios que a populao necessita. Caixa 1.3. Financiamento da cobertura de sade universal Quanto mais pessoas partiOs sistemas de nanciamento devem ser especicamente desenhados para: lharem o risco financeiro deste modo, menor o risco financeiro a prover todas as pessoas com acesso aos servios de sade de que tm necessidade que qualquer indivduo se expe. (incluindo preveno, promoo, tratamento e reabilitao) de qualidade suciente para serem ecazes; De um modo geral, quanto maior assegurar que a utilizao de servios de sade no exige do utente sacrifcio a dimenso do fundo, maior ser a nanceiro (14). sua capacidade para lidar com os risEm 2005, a Assembleia Mundial da Sade adoptou, por unanimidade, uma resoluo cos financeiros. Utilizando o mesmo que urgia os pases a desenvolver os seus sistemas de nanciamento da sade para se raciocnio, os fundos com poucos atingirem estes dois objectivos, denidos ento como a obteno da cobertura universal participantes podem experimentar o (15). Quanto mais os pases se basearem em pagamentos directos, como as taxas de que os contabilistas designam como utente, para nanciar os seus sistemas de sade, mais difcil lhes ser a materializao flutuaes extremas da utilizao e destes dois objectivos. de pedidos de pagamento (16).
Para que exista um fundo comum, deve-se l colocar dinheiro, razo pela qual necessrio um sistema de pr-pagamento. O pr-pagamento significa simplesmente que as pessoas pagam antes de estarem doentes. Existem diferentes modos de organizar o pr-pagamento para as pessoas que podem pagar (ver Captulo 3) mas existem em todos os pases pessoas que no podem contribuir financeiramente. Os pases que esto mais perto da cobertura universal usam a receita fiscal para cobrir as necessidades de sade dessas pessoas, assegurando assim que todos podem aceder a servios quando deles necessitam. Os pases situam-se em diferentes pontos do percurso para a cobertura universal e em diferentes etapas do desenvolvimento de sistemas de financiamento. O Ruanda, por exemplo, tem um sistema fiscal ainda em desenvolvimento, e trs robustas organizaes de seguro de sade (Caixa 1.4). Poder decidir mais tarde construir fundos maiores atravs da fuso dos actuais fundos individuais.
Assistncia externa
Em pases de baixo rendimento, onde as estruturas para o pr-pagamento podem estar subdesenvolvidas ou ser ineficientes e as necessidades de sade so enormes, h muitos obstculos para que se angariem fundos suficientes atravs do pr-pagamento e dos fundos comuns. Torna-se Caixa 1.4. Partilhando o risco de doena: seguro mtuo de sade no essencial, portanto, o apoio de doaRuanda dores internacionais. Investir no De acordo com o governo do Ruanda 91% da populao do pas pertence a um dos pr-pagamento e fundos comuns, trs principais planos de seguro de sade (17). O primeiro, a Rwandaise assurance em vez de simplesmente financiar maladie, um plano de seguro de sade obrigatria para funcionrios pblicos que projectos ou programas atravs de tambm est aberta a empregados no sector privado ou numa base voluntria. O canais separados, um dos modos segundo, o plano de Seguro Mdico Militar, cobre as necessidades do pessoal militar. que os doadores tm para ajudar os O terceiro, e o mais importante em cobertura populacional, o grupo das Assurances pases a afastarem-se das taxas de maladies communautaires organizaes de seguros mtuos cujos membros vivem utente e melhorar o acesso a cuidapredominantemente em zonas rurais e trabalham no sector informal. Estas organizaes mtuas de seguros cresceram rapidamente nos ltimos 10 anos, e no presente cobrem dos de sade e proteco do risco mais de 80% da populao. Cerca do 50% do nanciamento da organizao mtua de financeiro (21,22). seguros vem das contribuies dos membros, a outra metade subsidiada pelo governo Durante os ltimos cinco atravs de um misto de receita scal e de apoio de doadores (18). anos, muitas agncias bilaterais Os planos de seguros no cobrem todos os custos de sade: as famlias ainda tm que comearam a apoiar os pases a pagar directamente uma proporo dos seus custos e o leque de servios disponvel desenvolver os seus sistemas de denitivamente menos extenso do que em pases mais ricos. Mesmo assim, eles financiamento, com vista a atintiveram um impacto assinalvel. A despesa per capita em sade subiu de US$ 11 em girem a cobertura universal. Estas 1999 para US$ 37 em 2007; a crescente proporo da populao coberta por algum tipo agncias tambm comearam a tende seguro traduziu-se num consumo aumentado de servios de sade, e, o que mais tar determinar como que a sua importante, em melhorias do estado de sade, medidas, por exemplo, em declnio da mortalidade infantil (19). assistncia financeira pode apoiar, e no ser um obstculo, neste proNum estdio ainda precoce de desenvolvimento, existem ainda muitos desaos. Estes cesso. Isto reflecte-se na adopo incluem: tornar as contribuies mais acessveis aos mais pobres; aumentar o leque de servios oferecidos e a proporo dos custos totais cobertos; e melhorar a gesto da Declarao de Paris sobre a nanceira. O Ruanda tambm se esfora por harmonizar os diferentes mecanismos Efectividade da Ajuda e a subsede nanciamento, parcialmente atravs do desenvolvimento de um quadro legal de quente Agenda de Aco de Accra. governao para o seguro social de sade (20). A Parceria Internacional de Sade
(International Health Partnership), e outras iniciativas relacionadas, procuram pr estes princpios em prtica no sector sade, com o objectivo de mobilizar os pases doadores e os seus parceiros de desenvolvimento em torno de uma nica estratgia nacional de sade, conduzida pelo pas receptor (23,24).
No caminho para a cobertura universal

Muitos so os pases a reformar o modo como financiam os cuidados de sade, na procura da cobertura universal, entre eles duas das mais importantes economias, a China e os Estados Unidos da Amrica. Em Abril de 2009, o governo Chins anunciou planos para prestar servios de sade seguros, eficazes, convenientes e acessveis a todos os residentes urbanos e rurais em 2020 (25). Se for completamente executada, a reforma por fim aos mecanismos de mercado para a sade que foram introduzidos em 1978. Antes deles, o governo oferecia servios de sade bsicos mas essencialmente gratuitos a toda a populao, mas a nova abordagem de mercado resultou num grande incremento dos pagamentos directos de pouco mais de 20% da despesa total em sade em 1980 para 60% em 2000 levando muitas pessoas a enfrentar custos de cuidados de sade catastrficos. A nova abordagem tambm significava que os hospitais tinham de sobreviver na base de pagamentos directos pelos doentes, o que colocou enorme presso sobre os mdicos para prescreverem medicamentos e tratamentos baseados mais na sua capacidade de gerar receitas do que na sua eficcia clnica. O governo tomou medidas para corrigir estas situaes. As Novas Organizaes Mdicas Cooperativas, iniciadas em 2003 para satisfazer as necessidades das populaes rurais, e o plano de Seguro Mdico Bsico para os Residentes Urbanos, testado em 79 cidades em 2007, esto no centro das ltimas reformas. O governo pretende reduzir a dependncia dos pagamentos directos e aumentar a proporo da populao coberta por seguro formal de 15% em 2003 para 90% em 2011, e expandir ao longo do tempo o acesso a servios e a proteco contra o risco financeiro da doena (26). As recentes reformas do financiamento de sade nos Estados Unidos estendero a cobertura de seguro em 2019 a uns 32 milhes de pessoas que estavam anteriormente sem cobertura (27). Numerosas estratgias sero usadas para esse fim. Os seguradores privados no podero mais rejeitar os candidatos com base no estado de sade, por exemplo, e os indivduos e as famlias de baixos rendimentos tero as suas aplices subsidiadas (28). Muitos pases de baixos e mdios rendimentos tambm conseguiram progressos significativos no desenvolvimento de sistemas de fi nanciamento para a cobertura universal. Incluem-se exemplos bem conhecidos, como o Chile (29), a Colmbia (6), Cuba (30), o Ruanda (20), Sri Lanka (31) e a Tailndia (32), mas tambm o Brasil (33), a Costa Rica (34), o Gana (35), o Quirguisto (36), a Monglia (37) e a Repblica da Moldvia (38). Ao mesmo tempo, o Gabo (39), a Repblica Popular e Democrtica do Laos (40), o Mali (41), as Filipinas (42), a Tunsia (43) e o Vietname (44) expandiram vrias formas de pr-pagamento e de fundos comuns para aumentar a proteco contra riscos financeiros, particularmente para os pobres. No outro extremo da escala de rendimentos, 27 pases da OCDE cobrem
todos os seus cidados com um conjunto de intervenes atravs de fundos comuns, enquanto outros dois o Mxico, com o seu plano de seguro de sade voluntrio Seguro Popular, e a Turquia, com o seu Programa de Transformao de Sade esto a movimentar-se no mesmo sentido (45-47). Cada um destes pases avanou para a cobertura universal de diferentes modos e a diferentes velocidades. Por vezes os seus sistemas de sade evoluram por longos perodos, frequentemente enfrentando oposio; por vezes o caminho foi mais curto e rpido (21,48). A Repblica da Coreia, por exemplo, comeou o seu caminho no incio da dcada de 60. O investimento inicial focou-se na construo de infraestruturas, mas o programa expandiu-se significativamente em 1977 com forte apoio poltico ao mais alto nvel (49). Seguiu-se uma expanso contnua de organizaes de cuidados de sade baseadas nos empregadores, comeando com empresas que empregavam mais de 500 trabalhadores, descendo atravs da cadeia empresarial at s empresas com 16 empregados, e mais recentemente quelas com apenas um empregado a tempo inteiro. Os funcionrios pblicos foram incorporados no plano em 1981 e tiveram um papel crucial no consciencializar do resto da populao. Isto, por sua vez, ajudou a colocar a cobertura universal no centro da agenda poltica em 1988, quando a inscrio em programas de bem-estar social foi assunto central da campanha presidencial. Em 1989, a cobertura foi estendida ao resto da populao os indigentes, os empregados por conta prpria e os residentes rurais (50). Desde ento, o sistema procurou expandir tanto o leque de servios oferecidos como a proporo dos custos coberta pelo sistema de seguro.
Sustentar os resultados alcanados

Acelerar o movimento para a cobertura universal um desafio, mas sustentar os ganhos j obtidos pode ser igualmente difcil. Vrios pases adaptaram os seus sistemas de financiamento em face das circunstncias em mudana. O Gana, por exemplo, comeou depois da Independncia em 1957 a prestar cuidados mdicos sua populao, gratuitos no momento de prestao do servio, atravs de unidades financiadas pelo governo. Abandonou o sistema no incio da dcada de 80 devido a graves restries, antes de introduzir recentemente um tipo de seguro nacional (Caixa 1.5). Tambm o Chile atravessou vrias fases. Depois de ter gerido um
Caixa 1.5. Gana: diferentes fases das reformas de nanciamento da

sade
Depois da independncia em 1957, o Gana providenciou servios sua populao atravs de uma rede de unidades de cuidados primrios. O sistema era nanciado atravs das receitas scais e recebeu algum grau de apoio de dadores externos. No se cobravam taxas pelos servios. Na dcada de 80, enfrentando condies econmicas deterioradas, o pas liberalizou o seu sector de sade como parte de reformas estruturais mais amplas. A liberalizao levou a uma exploso do nmero de prestadores privados de cuidados de sade, o que, combinado com a introduo de taxas para cobrir parcialmente os custos nas unidades pblicas, levou a uma marcada reduo na utilizao de servios de sade, particularmente entre os pobres. As pessoas que procuravam tratamento pago directamente arriscavam-se frequentemente runa nanceira como resultado (51). Mais recentemente, os pagamentos directos comearam a reduzir-se como proporo dos gastos totais com a sade medida que o pas procura inverter estes desenvolvimentos. O processo comeou com isenes de taxas para doenas como a Lepra e Tuberculose, e para vacinaes e cuidados pr natais. O Gana tambm isenta as pessoas com rendimentos muito baixos. Uma Plano de seguro de Sade Nacional foi introduzida em 2004 e em Junho de 2009 67,5% da populao estava inscrita (35). Durante o perodo 2005-2008 o nmero nacional de consultas externas aumentou de 50%, de 12 para 18 milhes, enquanto o nmero de internamentos aumentou em 6,3%, de 0,8 para 0,85 milhes. Por enquanto, cada uma das organizaes distritais de seguro de sade mtuo que fazem parte do sistema nacional constitui para todos os efeitos um fundo comum de partilha de risco separado. A fragmentao pois um problema que persiste, tal como a sustentabilidade, mas o Gana est comprometido em reverter o distanciamento da cobertura universal que tinha tido lugar nas ltimas dcadas.
servio nacional de sade com financiamento estatal por 30 anos, optou em 2000 por uma abordagem mista pblico / privada para o seguro de sade, garantindo acesso universal a tratamentos de qualidade para um leque bem definido de situaes. O nmero de situaes expandiu com o tempo e os pobres tm sido os maiores beneficirios (29). Todos os pases enfrentam uma procura crescente por melhores servios, ameaas sade e uma lista crescente de tecnologias e medicamentos, muitos deles dispendiosos, para manter ou melhorar a sade. Os custos crescem continuamente mais do que o rendimento nacional, colocando os governos sob presso para conter esses custos.
Cobertura universal: as duas hastes

Muitos pases, em vrios estadios de desenvolvimento econmico, demonstraram que possvel fazer progressos substanciais em direco cobertura universal. No entanto, o mundo como um todo ainda tem um longo caminho a percorrer. Para percebermos onde estamos hoje, temos que nos centrar nos dois elementos principais da cobertura universal descritos atrs: acesso financeiro a servios cruciais; e a extenso da proteco do risco financeiro providenciada s pessoas que os usam (Caixa 1.3). Como foi antes mencionado, estima-se em 150 milhes o nmero de pessoas que anualmente sofrem catstrofe financeira e 100 milhes so empurradas para a pobreza devido a pagamentos directos por servios de sade. Isto indica um dfice significativo na proteco contra o risco financeiro uma deficincia que afecta mais os pases de baixo rendimento, mas no est de modo nenhum limitada a eles. Em seis pases da OCDE, mais de 1% da populao, ou seja cerca de 4 milhes de pessoas, vtima de gastos catastrficos, enquanto a incidncia excede os 5 por 1000 habitantes noutros cinco pases (7). Para alm disso, as dvidas mdicas so a causa principal de falncia pessoal nos EUA. Investigadores de Harvard concluram em 2008 que as facturas de doena ou mdicas tinham contribudo para 62% das falncias do ano anterior (52). Muitas destas pessoas tinham alguma forma de seguro de sade, mas os benefcios oferecidos eram insuficientes para os proteger dos pagamentos directos ou co-pagamentos mais caros. Esta observao no est relacionada com a actual recesso econmica; as facturas mdicas j tinham sido a causa de 50% das falncias nos EUA em 2001. Numa escala mundial, as falncias por razes mdicas ainda no so um grande problema, quer porque o acesso financeiro aos cuidados adequado ou porque o crdito formal no est acessvel para a maioria da populao (53,54). No entanto, se os pagamentos directos permanecerem elevados e aumentar o acesso ao crdito, isto pode tornar-se num problema ainda maior. A reduo na incidncia do stress financeiro associado com os pagamentos directos um indicador chave do progresso para a cobertura universal. No entanto, estudos nacionais indicam que a catstrofe financeira ou o empobrecimento desta natureza reduzido entre os mais pobres, pelo motivo simples de que eles no se podem permitir recorrer aos servios de sade (55,56). Em que grau as pessoas tm a possibilidade de utilizar os
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servios de que precisam , portanto, tambm um importante indicador da sade do sistema de financiamento. Dados sobre acesso financeiro a servios de sade so escassos, mas existe informao sobre cobertura com algumas intervenes chave. Isto fornece pistas sobre quanto as barreiras financeiras impedem as pessoas de utilizar os servios. Por exemplo, vacinar as crianas com menos de um ano de idade com a vacina da difteria-ttano-sarampo (DPT3) salva muitas das suas vidas, do mesmo modo que ter pessoal de sade qualificado a assistir durante o parto crucial para salvar as vidas tanto dos recm-nascidos como das mes. Esta informao, sobre a proporo de crianas completamente vacinadas com DPT3 e a proporo de partos assistidos por pessoal de sade qualificado largamente divulgada. A Figura 1.1 mostra a cobertura reportada para ambas as intervenes, em que cada ponto de dados representa um pas, ordenados da cobertura mais baixa para a mais alta no eixo horizontal. Muitos pases atingem, ou quase atingem, 100% de cobertura para ambas as intervenes, embora haja considervel variao entre os pases. Num extremo, em 16 pases, menos de 40% das mulheres do luz na presena de um trabalhador de sade qualificado capaz de salvar as suas vidas no caso de uma complicao. Em sete pases, a cobertura com a vacinao DPT3 inferior a 40%. Isto sugere que as desigualdades de cobertura entre os pases so substanciais e ainda maiores para os servios que requerem mais infra-estrutura e tcnicos qualificados (tais como o parto) do que para outras intervenes (tais como as vacinaes) (57). Desigualdades em cobertura e resultados de sade tambm existem no interior dos pases. Os Inquritos Demogrficos e de Sade revelam diferenas substanciais entre grupos de nveis de rendimento em muitos pases de baixo rendimento. Mais uma vez, ocorrem maiores discrepncias no acesso a profissionais de sade qualificados para o parto do que para a vacinao infantil. Com raras excepes, as pessoas mais ricas, mesmo nos paFig. 1.1. Cobertura de partos assistidos por pessoal de sade treinado ses de baixo rendimento, beneficiam e da vacinao contra difteria-ttano-pertussis (DTP3) por de acesso a servios semelhante ao pas, ltimo ano disponvela dos pases de rendimentos elevados. Os pobres, no entanto, so quase sempre mais excludos dos que os 100 100 ricos, embora a extenso da excluso 90 90 varie. Nalguns lugares, a cobertura 80 80 com DPT3 entre os pobres pode ser de apenas 10% da dos ricos (58). 70 70 O uso de servios de sade tam60 60 bm varia significativamente entre 50 50 e dentro dos pases (59, 60). Dados 40 40 dos 52 pases includos no Inqurito 30 30 Mundial de Sade, atravessando 20 20 todos os nveis de rendimentos, mostram que a utilizao de ser10 10 vios de sade, durante as quatro 0 0 semanas antes do inqurito, variou Pases Pases entre menos de 10% da populao a Ordenado da cobertura mais baixa para a mais alta at mais de 30%. Em alguns locais, Fonte: (19).
3 doses de (DTP3) nas crianas de 1 ano (%) Partos assistidos por pessoal de sade adequadamente treinado (%)
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a utilizao dos servios pelos mais ricos mais do dobro da utilizao pelos mais pobres, apesar dos pobres precisarem muito mais deles. Os dados que citmos do uma indicao da cobertura, mas no oferecem nenhuma indicao quanto qualidade dos cuidados. A evidncia disponvel sugere que as desigualdades so ainda mais pronunciadas no que diz respeito aos padres dos servios prestados. Por outras palavras, as pessoas pobres nos pases pobres no apenas esto francamente excludas destes servios, como tambm quando recebem cuidados bem possvel que sejam de qualidade inferior ao que prestado s pessoas mais ricas (61). Estas indicaes genricas do-nos um quadro sombrio, em que milhes de pessoas, predominantemente pobres, no podem usar os servios de que necessitam, enquanto outros tantos milhes enfrentam graves dificuldades financeiras em resultado do pagamento pelos servios de sade. Muito claramente, as razes para a cobertura baixa e desigual no esto todas no sistema de financiamento, mas ns argumentamos neste relatrio que a cobertura poderia ser consideravelmente mais alta se houvesse fundos adicionais, menos dependncia dos pagamentos directos para angariar fundos e mais eficincia tudo assuntos que tm a ver com o financiamento. Vrios pases aumentam a proteco de risco financeiro para alm do que oferecido pelo sistema de financiamento de sade ao providenciar um elemento de segurana financeira quando as pessoas no podem trabalhar por motivos de sade - porque esto doentes, ou tiveram um parto. A Organizao Internacional do Trabalho (OIT) sistematiza informao sobre o direito licena de doena paga no evento de doena bem como sobre o direito a licena de parto remunerada. Em 2007, 145 pases tinham institudo o direito a uma licena de doena paga, embora a durao da licena e o montante da compensao variassem consideravelmente. Apenas 20% destes pases compensavam 100% dos rendimentos perdidos, sendo que Caixa 1.6. Proteco contra o risco nanceiro e substituio de a maioria oferecia entre 50-75%. A maioria dos pases permitem um rendimentos: licena de maternidade ms ou mais por ano de licena de O elemento central da proteco da maternidade, que garante mulher um perodo de doena paga para doena grave, mas repouso quando uma criana nasce (em conjunto com meios de apoio para a prpria mais de 40 limitam os pagamentos a e a sua famlia e uma garantia de ser capaz de retomar o seu trabalho em seguida) o benefcio nanceiro que substitui o rendimento regular da mulher durante um perodo menos de um ms (62). denido da gravidez e depois do parto. Os benefcios nanceiros no substituem A maioria dos pases indusnormalmente o rendimento anterior, mas so uma importante proteco social sem a trializados garantem o direito a qual a gravidez e o parto imporiam sacrifcios nanceiros a muitas famlias. A licena de licena de maternidade paga para os maternidade e o sistema de substituio de rendimentos que a acompanha tambm empregados no sector formal, mas a tm consequncias de sade indirectas, sem as quais as mulheres poderiam sentirdurao da licena e a natureza dos se compelidas a regressar ao trabalho demasiado cedo aps o parto, antes de ser medicamente recomendado faz-lo. pagamentos tambm variam consideravelmente. E mesmo que exista A maioria dos pases industrializados afectam recursos considerveis para a licena de um direito terico licena de maternidade. Em 2007, a Noruega gastou mais do que qualquer outro pas, afectando 31.000 US$ por recm-nascido, por ano, para um total de 1,8 mil milhes de US$. Em maternidade paga, poucos pases de contraste na maioria dos pases de baixos e mdios rendimentos os gastos em licenas baixos e mdios rendimentos relade maternidade so nulos, apesar de vrios terem aprovado legislao que a garante. tam qualquer apoio financeiro para Isto, porque as leis permanecem sem execuo mas tambm pode ser explicado pelo as mulheres elegveis (caixa 1.6). A facto de que, em muitos pases, a licena de maternidade no se fazer acompanhar de proteco financeira na incapaciqualquer elemento de substituio de rendimentos. dade ocupacional por doena ou gravidez geralmente disponvel Fonte: International Labour Organization.
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apenas para os trabalhadores do sector formal. Tipicamente, em pases de baixo rendimento, mais de 50% da populao em idade economicamente activa trabalha no sector informal sem acesso a substituio de rendimentos nessas alturas (63). Embora este relatrio se centre na proteco do risco financeiro ligada necessidade de pagar por servios de sade, a substituio de rendimentos em situao de doena ou ps-parto uma componente importante de esforos mais amplos de proteco social na sade. Como tal, a OMS co-promotora com a OIT e participante activa na iniciativa das Naes Unidas para ajudar os pases a desenvolver tectos de Proteco Social abrangentes. Estes incluem a proteco contra o risco financeiro discutido neste relatrio assim como aspectos de substituio de rendimentos e apoio social em caso de doena (64).
Fazer as escolhas certas

No h um modo nico de desenvolver um sistema de financiamento para atingir a cobertura universal. Todos os pases devem fazer escolhas e opes, particularmente quanto ao modo como os fundos comuns so usados. um constante desafio equilibrar as prioridades: os fundos mantm-se escassos, no entanto as pessoas exigem mais e as novas tecnologias para a melhoria da sade esto em constante expanso. Tais conflitos foram os decisores polticos a fazer escolhas em trs reas nucleares (Figura 1.2): a proporo da populao a ser coberta, o leque de servios a que se d acesso; e a proporo dos custos totais abrangida. A caixa rotulada fundos comuns existentes reflecte a situao de um pas hipottico onde cerca de metade da populao est coberta para cerca de metade dos servios possveis, mas onde menos de metade do custo desses servios coberta pelos fundos comuns. Para se aproximar da cobertura universal, o pas deveria estender a cobertura a mais pessoas, oferecer mais servios e/ou pagar uma maior proporo do custo com os fundos comuns. Em pases europeus com sistemas de proteco social estabelecidos h muito, esta caixa de fundos comuns existentes quase preenche o espao total. Mas nenhum pas, nem mesmo os de rendimentos elevados e dos quais se diz terem alcanado a cobertura universal, tem, sem listas de espera, 100% da populao coberta para 100% dos servios que poderiam ser disponibilizados e para 100% dos custos. Cada pas preenche a caixa ao seu modo muito prprio, transaccionando servios e custos a serem cobertos pelos fundos comuns. Os tempos de espera para servios podem variar muito de um pas para outro, alguns servios mais dispendiosos podem no ser providenciados e os cidados podem ter de contribuir com propores diferentes dos custos sob a forma de pagamentos directos. Apesar disso, todos nesses pases tm acesso a um conjunto de servios (de preveno, promoo, tratamento e reabilitao) e quase toda a gente est protegida dos riscos financeiros graves graas ao pr-pagamento e aos fundos comuns. A base comum, mesmo que as especificidades sejam diferentes, moldadas pelas expectativas da populao e dos prestadores de sade, pelo ambiente poltico e pela disponibilidade de fundos. Os pases percorrero caminhos diversos para atingirem a cobertura universal, dependendo de onde e como comeam esse percurso, e fazem
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diferentes escolhas nos trs eixos definidos na Figura 1.2. Por exemplo, em contextos em que apenas a elite no est actualmente excluda de servios de sade, caminhar rapidamente para um sistema que cubra todos, ricos e pobres, pode ser uma prioridade, mesmo que a lista de servios e a proporo dos custos cobertos pelos fundos comuns seja relativamente pequena (21,66). Entretanto, num sistema de base ampla, com apenas algumas bolsas de excluso, o pas pode inicialmente optar por uma abordagem dirigida, identificando os que esto excludos e cumprindo etapas para assegurar que so progressivamente includos. Nesses casos, eles podem vir a cobrir mais servios para os pobres e/ou cobrir uma maior proporo dos seus custos. Muitos pases que iniciam o caminho para a cobertura universal comeam por apontar a grupos empregados no chamado sector formal porque esses grupos so mais facilmente identificados. Mas existem contras nesta abordagem delimitada: pode levar a sistemas com dois nveis e tornar as condies mais difceis para os que so deixados sem cobertura; e ao obter-se um sucesso parcial, pode retardar o mpeto para uma reforma mais fundamental. Estes temas sero abordados em maior detalhe no Captulo 3.
Seguindo em frente
A Constituio da OMS descreve o direito fundamental de todo o ser humano de gozar o nvel de sade mais alto possvel. A cobertura universal o melhor modo de atingir esse direito. fundamental para o princpio da Sade para Todos definido h mais de 30 anos na Declarao de AlmaAta. A Declarao reconheceu que a promoo e proteco da sade eram tambm essenciais para o desenvolvimento econmico e social sustentvel, contribuindo para uma melhor qualidade de vida, segurana social e paz. O princpio da cobertura universal foi reafirmado no Relatrio Mundial Fig. 1.2. Trs dimenses a considerar na aproximao cobertura da Sade de 2008 sobre cuidados universal de sade primrios e a subsequente resoluo da Assembleia Mundial da Sade (67), e foi assumido pela Comisso dos Determinantes Sociais da Sade e a subsequente resoluo da Assembleia Mundial Custos Reduzir da Sade sobre o mesmo tpico (68). Directos: Incluir participao Este relatrio reitera estas crenproporo outros nos custos e taxas as de longa data, crenas que se servios dos custos cobertos reforaram medida que os pases lutam pelos seus sistemas de finanEstender aos ciamento da sade. Apesar de tratar Fundos comuns sem cobertura dos temas tcnicos especificamente existentes relacionados com os sistemas de Servios: financiamento da sade, o Relatrio que servios Populao: quem est abrangido? coloca a justia e a humanidade no so cobertos? centro do assunto. O foco prtico, e optimista: todos os pases, em Fonte: Adaptado de (21,65).
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todos os estdios de desenvolvimento, podem realizar etapas para caminhar mais rapidamente na direco da cobertura universal e manter o que j realizaram. Ao preparar um caminho para a cobertura universal, h que lembrar trs pontos: 1. Os sistemas de sade so sistemas adaptativos complexos em que as relaes no so previsveis e os componentes interagem de modos inesperados. Os participantes do sistema tm de aprender e adaptarse constantemente, por vezes enfrentado resistncia mudana (69). Embora sejam feitas sugestes de vrios caminhos para a cobertura universal, os pases tm de esperar o inesperado. Planear um caminho para a cobertura universal requer que os pases reconheam primeiro a sua situao inicial. Existe compromisso poltico e comunitrio suficiente para atingir e manter a cobertura universal? Esta questo ter diferentes significados em diferentes contextos mas traar o perfil das atitudes prevalecentes para com a solidariedade social e a auto-suficincia. Requer-se um certo grau de solidariedade social para se desenvolver a cobertura universal de sade, dado que qualquer sistema efectivo de proteco financeira para toda a populao depende da disponibilidade dos ricos em subsidiar os pobres, e dos saudveis em subsidiarem os doentes. Investigaes recentes sugerem que a maioria das sociedades, seno todas, tm um conceito de solidariedade social quando se trata do acesso a servios de sade e dos custos dos cuidados de sade, embora a natureza e extenso desses sentimentos varie em diferentes contextos (70). Dito de outro modo, toda a sociedade tem uma noo de justia social que coloca um limite em quanta desigualdade aceitvel (71). Os decisores polticos tm de decidir que proporo dos custos viro dos fundos comuns a longo prazo, e como equilibrar as inevitveis transaces no seu uso transaces entre a proporo da populao, servios e custos que podem ser cobertos. Para os pases centrados na manuteno dos seus ganhos rduamente conquistados, a monitorizao contnua e adaptao sero cruciais face s tecnologias em desenvolvimento rpido e estruturas etrias e perfis de doena em mudana. Os prximos trs captulos delineiam modos prticos de: angariar mais fundos para a sade onde necessrio, ou manter o financiamento em face das necessidades e exigncias em competio; providenciar ou manter um nvel adequado de proteco do risco financeiro de modo a que as pessoas que precisem de servios no se sintam impedidos de procur-los, e no estejam sujeitas a despesas catastrficas ou ao empobrecimento ao faz-lo; melhorar a eficincia e equidade do modo como os fundos so utilizados, assegurando efectivamente que os fundos disponveis so ainda mais intensamente usados para alcanar o objectivo da cobertura universal. O captulo final delineia etapas prticas que todos os pases e parceiros internacionais podem tomar para angariar fundos suficientes, optimizar a partilha e usar de modo eficiente os recursos disponveis em direco cobertura universal.
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Captulo 2 | Mais dinheiro para a Sade
Nenhum pas foi ainda capaz de garantir a todos o acesso imediato totalidade de servios que possam manter ou melhorar a sua sade. Todos eles enfrentam restries de recursos de um tipo ou de outro, embora essas restries sejam mais crticas nos pases de baixo rendimento. Todos os pases podem angariar fundos domsticos adicionais para a sade ou diversificar as suas fontes de financiamento se o quiserem fazer. As opes incluem maior priorizao dos governos sade nos seus oramentos, colectar mais eficientemente impostos ou contribuies de seguros e angariar fundos adicionais atravs de vrios tipos de financiamento inovador. Taxas sobre produtos prejudiciais como o tabaco e lcool so uma dessas opes. Assim se reduz o consumo, melhora-se a sade e aumentam-se os recursos que os governos podem gastar na sade. Mesmo com essas inovaes, sero necessrios maiores fluxos dos doadores para a maioria dos pases mais pobres por um perodo de tempo considervel. Os pases doadores podem tambm angariar mais fundos para os canalizar para os pases mais pobres de modos inovadores, mas eles devem tambm esforar-se mais por cumprir os seus compromissos internacionais para a ajuda pblica ao desenvolvimento (APD) e proporcionar fluxos mais previsveis e de longo prazo.
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Mais dinheiro para a sade

Angariando recursos para a sade
Em 2009, o Instituto Nacional Britnico para a Sade e Excelncia Clnica anunciou que o Servio Nacional de Sade no poderia oferecer alguns medicamentos dispendiosos para o tratamento de cancro renal porque estes no eram custo-eficazes (1). Os cortes provocaram alguma ira popular (2) mas foram defendidos pelo Instituto como sendo parte das medidas necessrias para racionar recursos e definir prioridades (3). O facto que novas tecnologias de diagnstico e teraputica emergem mais rapidamente do que possvel expandir os recursos financeiros. Todos os pases, ricos e pobres, lutam para angariar os fundos requeridos para pagar os servios de sade que as suas populaes necessitam ou procuram (o que por vezes tem significados diferentes). Nenhum pas, no importa quo rico, capaz de prover toda a sua populao com todas as tecnologias ou intervenes que podem melhorar a sade ou prolongar a vida. Mas enquanto os sistemas de sade dos pases mais ricos podem mais facilmente enfrentar limitaes oramentais frequentemente exacerbadas pela dupla presso do envelhecimento populacional e de recursos humanos de sade em retraco a despesa com a sade permanece relativamente elevada. Os Estados Unidos da Amrica e a Noruega gastam ambos mais de US$ 7.000 per capita por ano; a Sua mais de US$ 6.000. Os pases da OCDE como um grupo gastam em mdia cerca de US$ 3.600. No outro extremo da escala de rendimento alguns pases lutam para assegurar o acesso aos servios mais bsicos: 31 dos Estados Membros da OMS gastam menos de US$ 35 per capita por ano e quatro gastam menos de US$ 10, mesmo depois de includas as contribuies dos parceiros externos (4). Mas existe margem em todos os pases para estender a proteco contra o risco financeiro e o acesso a servios de sade de um modo mais equitativo. O Ruanda, com um rendimento nacional per capita de cerca de US$ 400, oferece um conjunto de servios bsicos aos seus cidados atravs de um sistema de seguros de sade a um custo de apenas US$ 37 per capita (4). O Ruanda beneficia de apoio financeiro da comunidade doadora internacional, mas o governo tambm compromete 19,5% da sua despesa anual total com a sade (4). H 182 Estados Membros da OMS com nveis de produto interno bruto (PIB) comparveis ou superiores (em certos casos imensamente superiores) aos do Ruanda, e mesmo assim muitos deles esto mais distantes da cobertura de sade universal (4). Isto deveria mudar. Com raras excepes, os pases no tm razes para atrasar a melhoria do acesso a servios de sade de qualidade, aumentando ao mesmo tempo a proteco contra o risco financeiro. Isto ter custos, e os governos tm de comear a pensar sobre quanto necessrio e donde viro esses recursos.
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Mas quanto custa a cobertura universal?

A cobertura universal no um conceito homogneo; nem a cobertura para todos significa cobertura para tudo. Tal como descrito no Captulo 1, o caminho para a cobertura universal significa encontrar o melhor modo de expandir ou manter a cobertura em trs dimenses crticas: quem est abrangido pelos fundos comuns; que servios esto implicados; e que parte do custo est coberta. Neste quadro de referncia, os que tomam decises sobre as polticas a adoptar devem decidir como que os fundos devem ser angariados e administrados. A Tailndia oferece medicamentos prescritos, cuidados ambulatrios, hospitalizao, preveno da doena e promoo de sade sem custos para os doentes, em paralelo com servios mdicos mais caros como a radioterapia e a quimioterapia para tratamento oncolgico, cirurgia e cuidados intensivos para acidentes e emergncias. Consegue fazer tudo isto por apenas US$ 136 per capita menos do que a mdia de despesas de sade dos pases de rendimento mdio-baixo, que se situa nos US$ 153 (4). Mas a Tailndia no cobre tudo. At recentemente, a linha de corte ficava na teraputica para substituio da funo renal para doena renal terminal (Caixa 2.1). Outros pases podem estabelecer esta linha em qualquer outro ponto. Para saber quo longe se pode ir na expanso de cobertura nestas trs dimenses, tem que se ter uma ideia de quanto custam os servios. Caixa 2.1. A Tailndia corrige a linha de corte da cobertura Em 2001 a Comisso de Macrode cuidados de sade economia e Sade estimou que os Quando em 2001 a Tailndia introduziu a sua organizao de cobertura universal, na altura servios bsicos poderiam ser dispodesignada como o plano dos 30 baht, oferecia cuidados de sade abrangentes que inclunibilizados por cerca de US$ 34 per am no apenas os bsicos, mas servios como radioterapia, cirurgia e cuidados intensivos capita (6), prximo do que o Ruanda para acidentes e emergncias: No cobria, no entanto, a teraputica de substituio da gasta actualmente. No entanto, os funo renal. Havia uma preocupao de que a teraputica de substituio da funo clculos no incluram o custo total renal sobrecarregaria o sistema, dado que os grandes factores de risco para a doena renal, de anti-retrovirais ou o tratamento como por exemplo a diabetes e hipertenso, no estavam ainda controlados, diz o Dr. de doenas no-transmissveis; nem Prateep Dhanakijcharoen, secretrio-geral adjunto do Escritrio do Seguro Nacional de Sade que dirige o plano. A teraputica de substituio da funo renal cara; a hemotiveram completamente em conta dilise custa cerca de 400.000 baht (12.000 US$) por doente, por ano na Tailndia, quatro os investimentos que seriam necesvezes mais do que os 100.000 baht denidos como o patamar por ano de vida ajustado srios para reforar um sistema de para a qualidade (quality adjusted life year, QUALY) denido pelo subcomit do gabinete sade de tal modo que a cobertura de seguros para medicamentos e tratamentos do pacote de benefcios dentro do plano. possa ser estendida a reas mais isoDhanakijcharoen acredita, no entanto, que o plano deveria ter coberto a doena renal desde ladas. Uma estimativa mais recente o princpio. Este ponto de vista partilhado pelo Dr. Viroj Tangcharoensathien, director do custo de prestar servios de do Programa de Poltica de Sade Internacional no Ministrio da Sade Pblica. Para sade essenciais, que foi produzida Tangcharoensathien, tratava-se apenas de uma questo de justia: H trs organizaes pelo Grupo de Misso Internacional de cuidados de sade na Tailndia, diz ele. S esto plano que no incluiu a teraputica de Alto Nvel sobre Financiamento de substituio da funo renal. Entretanto, metade dos membros do plano pertencem ao quintil mais pobre da economia Tailandesa. O seu sentimento de injustia era partilhado por Inovador para Sistemas de Sade, outras pessoas, como Subil Noksakul, um doente de 60 anos que gastou as suas economias sugere que os 49 pases de baixo rende uma vida em teraputica de substituio da funo renal durante 19 anos. Eu cheguei dimento estudados necessitariam a juntar sete milhes de baht, diz ele, mas as minhas economias acabaram-se. Em 2006 de gastar em mdia (no ponderada) Noksakul fundou o Clube Tailands do Rim que fez crescer a conscincia dos doentes renais ligeiramente menos que US$ 44 per sobre os seus direitos e ps presso sobre o Escritrio do Seguro Nacional de Sade para capita em 2009, aumentando para providenciar tratamento. Finalmente, em Outubro de 2008, o ento ministro da sade, um pouco mais de US$ 60 per capita Mongkol Na Songkhla, incluiu a teraputica de substituio da funo renal no plano. em 2015 (7). Esta estimativa inclui
Fonte: Excerto de (5).
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Mais dinheiro para a Sade
o custo de expandir os sistemas de sade de tal modo que eles sejam capazes de prestar o conjunto completo das intervenes especificadas. Inclui intervenes dirigidas a doenas no-transmissveis e aquelas que so o foco dos Objectivos de Desenvolvimento do Milnio (ODM) relacionados com a sade. Estes nmeros, no entanto, so apenas uma mdia (no-ponderada) dos 49 pases, em dois momentos temporais. As necessidades variaro por pas: cinco dos pases nesse estudo gastaro mais de US$ 80 per capita em 2015, enquanto outros seis precisaro de gastar menos de US$ 40 a. Isto no significa que os 31 pases que gastam menos de US$ 35 per capita em sade devam abandonar os esforos para se aproximarem mais da cobertura universal. Mas eles tero de acomodar a sua expanso aos seus recursos. Tambm quer dizer que embora esteja dentro das suas capacidades angariar mais fundos domsticos como demonstraremos nas prximas duas seces no futuro imediato eles necessitaro tambm de ajuda externa. Mesmo com nveis relativamente altos de crescimento domstico, e oramentos nacionais que priorizem a sade, apenas oito dos 49 pases tm alguma probabilidade de financiar o nvel de servios requerido a partir de recursos domsticos em 2015 (7). Muitos pases mais ricos tambm necessitaro de angariar fundos adicionais para ir ao encontro de necessidades de sade em permanente evoluo, parcialmente devida ao envelhecimento populacional assim como ao aparecimento de novos medicamentos, procedimentos e tecnologias. Um aspecto fundamental deste assunto complexo a reduo da proporo da populao em idade economicamente activa em alguns pases. A retraco das contribuies de impostos sobre rendimentos ou dos prmios de seguros de sade baseados nos salrios (impostos sobre salrios) implicaro considerar fontes alternativas de financiamento. Em termos gerais, h trs modos de angariar fundos adicionais ou de diversificar as fontes de financiamento: o primeiro dar sade maior prioridade na despesa actual, principalmente no oramento do governo; o segundo encontrar fontes novas ou fontes mais diversificadas de financiamento domstico; e o terceiro aumentar o apoio financeiro externo. Revemos estas opes uma a uma, sendo as duas primeiras importantes para pases em qualquer estadio de desenvolvimento, ricos ou pobres. O captulo encerra com consideraes sobre a ajuda ao desenvolvimento para a sade nos pases de baixos e mdios rendimentos.
Assegurar para a sade uma proporo justa da despesa governamental total

Even in countries where external assistance is important, its contribution is gMesmo nos pases em que a assistncia externa importante, a sua contribuio geralmente muito menor do que o dinheiro que colectado para a sade localmente. Nos pases de baixo rendimento, por exemplo, a contribuio mdia (no ponderada) das fontes externas em 2007 era um pouco menos de 25% da despesa total em sade, o resto era proveniente de fontes domsticas (4). crtico, portanto, sustentar e, onde necessrio, aumentar os recursos domsticos para a sade, mesmo nos pases mais pobres (8). Isto
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to importante como em contextos de maiores rendimentos. despesa governamental total, por Regio da OMS, 2000-2007a Os governos financiam melhorias da sade tanto directa14 mente, atravs de investimentos no Amricas Europa sector sade, e indirectamente, atra13 vs de despesas nos determinantes 12 Pacfico Ocidental sociais ao reduzir a pobreza ou 11 frica melhorar os nveis de educao 10 feminina, por exemplo. A proporSudeste Asitico o da despesa total afecta ao sector 9 sade, embora capte apenas o com8 ponente directo, revela o valor que Mediterrneo Oriental 7 os governos do sade, algo que 6 varia muito entre os pases. A Fig. 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2.1. mostra a quota mdia da despesa governamental em sade por Ano a Regio da OMS para o perodo de Mdias no-ponderadas. A despesa governamental com sade inclui a despesa em sade por todos os ministrios e todos os nveis do governo. Tambm inclui as despesas de contribuies 2000 a 2007, o ltimo ano para o obrigatrias para o seguro social de sade. qual temos estatsticas. Fonte: (4) Os dados incluem as contribuies dos parceiros externos canalizadas atravs dos oramentos governamentais tanto no numerador como no denominador porque poucos pases as divulgam separadamente. Os governos das regies das Amricas, da Europa e do Pacfico Ocidental, afectam, em mdia, mais sade do que as outras regies. Os pases africanos como um grupo esto a aumentar o seu compromisso com a sade tal como os das Regies da Europa e do Pacfico Ocidental. No Sudeste Asitico, a prioridade relativa dada sade caiu em 2004-2005, mas est a crescer de novo, enquanto os pases da Regio do Mediterrneo Oriental tm estado a reduzir a proporo afecta sade desde 2003. Alguma da variao inter-regional pode ser explicada por diferenas na riqueza dos pases. Em termos gerais, a sade vai recebendo uma poro maior da despesa governamental total medida que o pas fica mais rico. O Chile um bom exemplo, tendo aumentado a sua quota de despesa governamental em sade de 11% em 1996 para 16% uma dcada mais tarde, durante um perodo de forte crescimento econmico (9). Mas a riqueza relativa de um pas no o nico factor em jogo. As substanciais variaes entre pases com nveis semelhantes de rendimento indicam diferentes nveis de compromisso governamental com a sade. Isto pode ser ilustrado de muitos modos, mas aqui citamos o Escritrio Regional da OMS para a Europa, que inclui pases de todos os nveis de rendimento. Na Fig. 2.2. o eixo vertical mostra a proporo da despesa governamental total afecta sade, e as barras no eixo horizontal representam os pases daquela regio, ordenados por PIB per capita, dos mais baixos para os mais altos. As atribuies oramentais sade na Regio Europeia da OMS variam de um mnimo de 4% da despesa governamental total at quase 20%. importante notar que apesar de a prioridade dada sade nos oramentos governamentais gerais geralmente aumentar com o rendimento nacional, alguns governos escolhem afectar sade uma proporo maior das suas
Fig. 2.1. Despesa governamental em sade como percentagem da
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Percentagem
despesas totais apesar de nveis Fig. 2.2. A proporo da despesa total do governo alocada sade relativamente baixos de rendimento na Regio Europeia da OMS, 2007 nacional; outros relativamente mais ricos dedicam menores propores 20 sade. Este padro tambm podem ser visto a nvel global. Embora os 15 compromissos governamentais com a sade tendam a aumentar com 10 nveis crescentes de rendimento nacional, alguns pases de baixo rendimento dedicam sade pro5 pores mais elevadas da despesa governamental total que os pases 0 de rendimentos elevados; 22 paPasesa ses de baixo rendimento em todo o mundo dedicavam sade mais de Baixo rendimento Rendimento mdio - alto 10% em 2007 mas, por outro lado, Rendimento mdio - baixo Rendimento elevado 11 pases de rendimentos elevados a a Ordenado por PIB/capita. dedicavam-lhe menos de 10%. Fonte: (4) Embora a Regio Africana no apresente o resultado mais baixo na Fig 2.1, o nvel relativamente baixo de investimento domstico em sade de alguns dos seus pases motivo de preocupao, porque na frica subsaariana que o progresso em direco aos ODM tem sido menor (10, 11). Em 2007, apenas trs pases Libria, Ruanda e Repblica Unida da Tanznia tinham seguido em frente com a Declarao de Abuja de 2001, na qual os lderes Africanos se comprometeram a afectar pelo menos 15% dos seus oramentos anuais melhoria do sector sade (12). desencorajador constatar que, em 2007, 10 pases Africanos afectaram sade uma poro menor dos seus oramentos totais do que antes de Abuja (4). Os governos tm, portanto, a opo de reexaminar as suas prioridades oramentais, tendo em conta a sade. Embora as necessidades de financiamento variem com as diferenas de custos, estruturas etrias da populao e padres de doena, muito governos de pases ricos e pobres poderiam afectar sade muito mais dos recursos disponveis. Os ganhos poderiam ser substanciais. Tomados em grupo, os pases de baixo rendimento poderiam angariar (no mnimo) uns 15 mil milhes de US$ adicionais por ano para a sade das fontes domsticas se aumentassem a proporo da sade na despesa governamental total (lquido de fluxos externos de ajuda) para 15%. Para os mesmos pases, o acrscimo ao financiamento para o perodo 20092015 seria de cerca de US$ 87 mil milhes (7). H vrios motivos pelos quais os pases no do prioridade sade nos seus oramentos, alguns fiscais, alguns polticos, outros talvez ligados percepo nos ministrios das finanas que os ministrios da sade no so eficientes. Para alm disso, a prioridade que os governos do sade nos seus oramentos reflecte o grau de preocupao com a sade do seu povo que tm, ou so levados a ter, aqueles que governam. Tratar da cobertura universal de sade tambm significa tratar dos pobres e marginalizados, pessoas que frequentemente so politicamente excludas e sem representao.
Percentagem da despesa governamental afecta sade
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Este o motivo pelo qual fazer da sade um tema poltico central to importante e por que a sociedade civil, em conjunto com os paladinos da cobertura universal, podem ajudar a persuadir os polticos a colocar o financiamento da cobertura universal no topo da agenda poltica (13). Melhorar a eficincia e a prestao de contas tambm convencer os ministrios das finanas, e de modo crescente os doadores, que mais fundos sero bem utilizados (voltaremos a este tpico no Captulo 4). Aprender a linguagem dos economistas e o tipo de argumentos que os convencem da necessidade de financiamento adicional tambm pode ajudar os ministrios da sade a negociar com o ministrio das finanas. Tambm os ajuda a compreender a complexidade das alteraes no fi nanciamento da sade e a aproveitar as oportunidades que se possam apresentar. Por exemplo, importante que os ministrios da sade acompanhem as negociaes relacionadas com o alvio da dvida e o apoio geral ao oramento entre os doadores e os ministrios das finanas (14-16). Os ministrios da sade devem ser capazes no apenas de compreender estes processos, mas tambm de discutir e negociar com o ministro das finanas por uma maior participao nos fundos disponveis.
Diversicar as fontes domsticas de receita

Existem basicamente dois modos de aumentar o financiamento domstico para a sade: um afectar sade uma parte maior dos recursos existentes, tal como discutido na seco anterior; outro encontrar novos mtodos de angariar fundos ou diversificar as suas fontes. Colectar de modo mais eficiente impostos e contribuies para seguros poderia efectivamente angariar fundos adicionais. Melhorar a colecta da receita algo que todos os pases devem ter em considerao, embora Caixa 2.2. A Indonsia aumenta a receita scal atravs isto possa ser problemtico para muido encorajamento do cumprimento tos pases de baixo rendimento com Mesmo antes da crise asitica de petrleo de 1997-98, a receita scal no-proveniente sectores informais significativos do petrleo na Indonsia estava j a declinar, descendo a 6,9% do PIB em 2000. O regime (17). Isto no significa, no entanto, scal era complexo e a administrao scal era fraca. No nal de 2001, a Direco Geral de que no possa ser feito. Embora seja Impostos (DGI) decidiu simplicar o sistema scal e a sua administrao. A inteno era a uma tarefa complexa e frequentede encorajar o cumprimento voluntrio, atravs do qual os contribuintes poderiam fazer mente assustadora, houve melhorias a auto-avaliao, e ento pagar as taxas sobre o rendimento declarado. O cumprimento na colecta fiscal em vrios contexvoluntrio contribui tipicamente com 90% da receita scal total de um pas e representa tos, incluindo pases com grandes a linha de menor resistncia para governos que queiram aumentar a sua receita scal. Em contraste, a colecta forada tende a ser rdua, intensiva no uso de trabalho e capital, sectores informais, como o notvel e resulta em retorno relativamente pequeno. exemplo da Indonsia (Caixa 2.2). O tipo de reforma levado a A DGI emitiu leis e regulamentos que eram claros, acessveis e consistentemente aplicados, e adoptou uma poltica de tolerncia zero em relao corrupo. A DGI tambm cabo pela Indonsia requer invesintroduziu procedimentos para a soluo rpida, pouco dispendiosa e imparcial de timento e um nvel de tecnologia conitos, e encorajou a transparncia ao permitir o escrutnio pblico de todos os actos e infra-estrutura que ultrapassa da administrao scal. O desempenho e a ecincia melhoraram parcialmente devido as capacidades de alguns pases. digitalizao do anterior processo baseado em papel. Seguiram-se os resultados posiTambm requer melhorar a colecta tivos, com a subida de 9,9% para 11% da receita scal no relacionada com o petrleo fiscal das empresas, no apenas dos nos quatro anos depois da implementao. A receita scal adicional signicou que a indivduos. Mais uma vez, isto pode despesa pblica pde aumentar; a despesa com a sade cresceu mais do que as restantes. ser problemtico em pases de baixo
Fonte: (18).
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rendimento que acolhem indstrias extractivas. Um baixo cumprimento por uns poucos dos grandes contribuintes fiscais pode levar a uma considervel perda de receita. A crescente globalizao e a localizao offshore de activos empresariais frequentemente em parasos fiscais aumenta o potencial de perda de receita fiscal, seja por lacunas no-intencionais na legislao seja atravs do uso ilegal de contas individuais ocultas. Todos os pases da OCDE aceitam agora o Artigo 26 da conveno fiscal modelo da OCDE, que cobre a troca de informao, e mais de 360 acordos de troca de informao sobre impostos foram assinados (19). Espera-se que as empresas globais e as instituies financeiras que as servem sejam mais transparentes nas suas transaces futuras, e que os pases que as acolhem obtenham uma fatia mais justa das receitas fiscais, algumas das quais, esperamos, iro para o pagamento das despesas de sade. Mas o cumprimento fiscal tambm pode ser estimulado quando os cidados acreditam que esto a ter uma boa resposta dos governos. Um estudo de 2009 concluiu que enquanto a ameaa de deteco e punio era um factor de cumprimento, as percepes sobre a qualidade da governao tambm so importantes (20). O cumprimento era notavelmente elevado no Botswana, onde os servios governamentais eram considerados bons, e mais baixo em pases vizinhos onde a qualidade dos servios governamentais era considerada inferior. A curto prazo, pases de baixo rendimento com grandes sectores informais tendero a concentrar-se nos impostos que sejam mais fceis de cobrar, como os que recaem nos empregados do sector formal e nas empresas, taxas de importao e exportao de vrios tipos e imposto sobre o valor acrescentado (IVA) (21). O Gana, por exemplo, preenche 70-95% das necessidades de financiamento do seu Esquema Nacional de Seguro de Sade com os fundos de impostos gerais, particularmente atravs de uma taxa para o seguro nacional de sade de 2,5% do IVA, que est em 12,5%. O resto do financiamento provm de outros fundos pblicos e de parceiros de desenvolvimento, enquanto os prmios, a fonte tradicional de receita para os seguros, contam como apenas 3% da receita total. A base de IVA para o Esquema Nacional de Seguro de Sade tem sido capaz de suportar um aumento da despesa total de sade atravs de fundos comuns de origem domstica. Ao mesmo tempo, isto reduziu a dependncia do sistema nos pagamentos directos, como as taxas de utente, como fonte de financiamento (22). O Chile, um pas de rendimento mdio-alto, tambm introduziu em 2003 um aumento de 1% no IVA para financiar a sade. Mesmo pases mais ricos so forados a diversificar as suas fontes de financiamento, para l das tradicionais formas de taxas sobre rendimentos e dedues para seguros baseadas nos salrios. O envelhecimento populacional significa uma proporo menor de trabalhadores e as contribuies baseadas nos salrios deixaro de cobrir os custos totais dos cuidados de sade. A Alemanha, por exemplo, comeou recentemente e injectar dinheiro da receita fiscal geral no sistema de seguro social de sade atravs de um novo fundo central designado o Gesundheitsfond (Fundo de Sade). O plano de seguro nacional de sade Francs tem sido parcialmente financiada ao longo de 30 anos pela Contribution sociale gnralise (Contribuio social generalizada), que inclui impostos cobrados sobre ganhos de capital e imobilirio a adicionar s formas mais tradicionais de receita como os impostos sobre os rendimentos (23).
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Explorar as fontes de nanciamento domstico para a sade

A comunidade internacional deu vrios passos importantes desde 2000 para angariar financiamento adicional para melhorar a sade nos pases mais pobres. Estes so aqui brevemente citados porque tambm oferecem ideias para os pases angariarem fundos domsticos. Uma das etapas mais precoces foi a taxa sobre bilhetes de viagens areas para financiar a Unitaid, um mecanismo global para compra de medicamentos para VIH/SIDA, tuberculose e malria (24, 25). Proporcionou at data quase mil milhes de US$, que, quando combinados com a ajuda ao desenvolvimento tradicional, permitiu Unitaid financiar projectos em 93 pases, totalizando US$ 1,3 mil milhes desde 2006 (26). Ao mesmo tempo, o poder de compra da Unitaid resultou em redues significativas dos preos de certos produtos, aumentando as quantidades disponveis para melhorar a sade. Mas recentemente, a Fundao do Milnio para o Financiamento Inovador em Sade lanou uma taxa solidria voluntria sob o nome de MassiveGood, em que os indivduos podem complementar o financiamento da Unitaid atravs de contribuies voluntrias quando compram produtos de viagem e turismo (27, 28). Estima-se que a venda de ttulos garantidos por pases doadores e emitidos nos mercados internacionais de capitais tenha recolhido mais de 2 mil milhes de US$ desde 2006 (29). Estes fundos so canalizados para o Mecanismo Internacional de Financiamento para Vacinas, ligado Aliana do GAVI1. Os governos de oito pases comprometeram os fundos necessrios para refinanciarem esses ttulos quando eles vencerem, embora a capacidade deste mecanismo conseguir angariar recursos adicionais para a sade global dependa criticamente de se os re-pagamentos sero considerados como parte dos futuros desembolsos para a ajuda ou como desembolsos adicionais. Eles permitiro, pelo menos, que a ajuda seja desembolsada imediatamente, e no diferida. Mais recentemente, o Grupo de Misso de alto nvel sobre Financiamento Internacional Inovador para Sistemas de Sade fez a reviso de um amplo leque de opes para suplementar o financiamento bilateral tradicional para a ajuda externa (30). O Grupo de Misso concluiu que uma taxa sobre transaces de moeda tinha o potencial de angariar a maior quantidade de dinheiro globalmente: uma soma anual que pode vir a exceder os 33 mil milhes de US$, mas tambm recomendou vrias opes adicionais (30, 31). Estes desenvolvimentos ajudaram a assinalar novas fontes de fundos e a suster o momento para uma crescente solidariedade internacional para com o financiamento da sade. No entanto, os debates sobre fi nanciamento inovador tm at agora ignorado a necessidade de os pases encontrarem novas fontes de fundos domsticos para seu prprio uso: pases de rendimentos baixos e mdios que apenas necessitam de angariar mais fundos e pases de rendimentos elevados que precisam de inovar em face das mudanas nas necessidades de sade, procura de cuidados e padres de trabalho. Para ajudar neste debate, a Tabela 2.1 apresenta uma lista de opes para considerao pelos pases que procuram aumentar ou diversificar as fontes domsticas de financiamento. Nem todas as opes so aplicveis a todos os contextos, e o potencial
1
GAVI: The Global Alliance for Vaccines and Immunization
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Tabela 2.1. Opes domsticas para nanciamento inovador

Opes Potencial de angariao de fundosa $$$$$ Permissas/exemplos Comentrios
Taxa especial sobre empresas grandes e lucrativas uma taxa que imposta a algumas grandes empresas a operar no pas Taxa sobre transaces cambiais uma taxa sobre transaces de moeda estrangeira nos mercados cambiais Ttulos da dispora ttulos governamentais para venda aos nacionais que vivem no estrangeiro Taxa sobre transaces nanceiras uma taxa sobre todas as transaces de contas bancrias ou sobre transaces de remessas
A Austrlia imps recentemente uma taxa s companhias mineiras; o Gabo introduziu uma taxa sobre as companhias de telemveis; o Paquisto tem h muito uma taxa sobre as empresas farmacuticas Alguns pases de rendimento mdio com mercados de transaces monetrias poderiam angariar recursos substanciais Reduz os custos de emprstimos ao pas (desconto patritico); tem sido usado na ndia, Israel e Sri Lanka, embora no necessariamente para a sade No Brasil, nos anos 90s houve uma taxa sobre transaces bancrias, embora tenha sido subsequentemente substituda por uma taxa sobre uxos de capital de / para o pas; o Gabo ps em prtica uma taxa sobre transaces de remessas O mercado global de servios ps-pagos de telemveis de US$ 750 milhes, por isso, mesmo tirando 1% dessa quantia poderia angariar uma quantidade de dinheiro; relevante para pases de rendimentos baixos, mdios e elevados (33) Os impostos especiais sobre o consumo de tabaco e lcool existem na maioria dos pases mas existe um amplo espao para aument-los em muitos deles sem causar uma quebra das receitas A Romnia prope-se pr em prtica uma taxa de 20% sobre alimentos de alto teor de gordura, sal, aditivos e acar (34)
Especca de contexto
$$$$$
Pode ter de ser coordenado com outros mercados nanceiros se for levado a cabo em larga escala Para pases com uma parte substancial da populao vivendo no exterior Parece ter havido oposio mais forte de grupos de interesse a esta taxa do que s outras (32)
$$
$$
Contribuio voluntria de solidariedade sobre os telemveis contribuies de solidariedade podem permitir a indivduos e empresas fazer donativos voluntrios atravs da sua factura mensal de telemvel Imposto de consumo sobre tabaco uma taxa ao consumidor sobre os produtos do tabaco Imposto de consumo sobre lcool uma taxa ao consumidor sobre os produtos alcolicos Imposto de consumo sobre alimentos menos-saudveis (acar, salgados, etc.) uma taxa ao consumidor sobre alimentos e ingredientes no-saudveis Venda de produtos e servios por franquia semelhante ao ProductRED do Fundo Global, atravs do qual empresas so autorizadas a vender produtos e uma proporo dos lucros vai para a sade Taxa sobre o Turismo um imposto de turismo poderia ser aplicado a actividades ligadas principalmente a visitantes internacionais
a
$$
Os custos de implantao e funcionamento poderiam ser de 1-3% das receitas (33)
$$
Reduz o consumo de tabaco e lcool, o que tem um impacto positivo na sade pblica
$$$
Reduz o consumo de alimentos prejudiciais e melhora a sade
A venda de produtos ou servios em franquia, de que uma percentagem dos lucros vai para a sade
Um esquema destes poderia operar em pases de rendimentos baixos e mdios sem competir com o Fundo Global O ganho pode variar substancialmente entre pases, dependendo da fora do seu sector de turismo
As taxas de aeroporto j so amplamente aceites; uma componente de sade poderia ser adicionada, ou encontradas outras taxas
$, fraco potencial de angariao de fundos; $$, potencial de angariao de fundos mediano; $$$, elevado potencial de angariao de fundos.
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de gerao de receita das que o so tambm varia com o pas, embora sejam feitas algumas sugestes acerca do nvel provvel de financiamento que pode ser angariado no pas. Por exemplo, mesmo que a taxa sobre transaces de moeda proposta pelo Grupo de Misso de Alto Nvel tenha o potencial de gerar grandes somas de dinheiro, as transaces financeiras e produtos nos quais ela se baseia esto concentrados nos pases de rendimentos elevados. De facto, 10 pases de rendimentos elevados controlam 85% do comrcio de moeda (35). Os volumes transaccionados so ligeiros na maioria dos pases de rendimentos baixos e mdios, pelo que esta taxa especfica pode no se aplicar maioria deles. H algumas excepes: a ndia tem um mercado significativo de cmbios, com um volume dirio de transaces de US$ 34 mil milhes (35). Uma taxa sobre transaco de moeda de 0,005% sobre este volume poderia proporcionar ndia cerca de US$ 370 milhes anuais. As chamadas taxas de solidariedade sobre bens especificados so outra opo promissora, com capacidade provada de gerar receita, custos de administrao relativamente baixos e sustentabilidade. Com apoio poltico, elas podem ser implementadas rapidamente. A taxa obrigatria sobre os bilhetes de viagens areas, por exemplo, pode requerer 2-12 meses para implementao (39). A introduo de mecanismos que envolvem impostos pode ser politicamente sensvel e ter invariavelmente a resistncia de grupos de interesse particulares. Uma taxa sobre transaces de moeda, por exemplo, pode ser entendida como um travo ao sector bancrio ou um desincentivo para exportadores / importadores. Quando o Gabo introduziu em 2009 uma taxa sobre as transferncias monetrias para subsidiar cuidados de sade para os grupos de rendimentos baixos, algumas pessoas contestaram o que consideravam uma restrio cambial. Mesmo assim, o Gabo imps uma taxa de 1,5% sobre os lucros psimpostos s empresas que transferem remessas e uma taxa de 10% aos operadores de telefones mveis. No conjunto, as duas taxas angariaram o equivalente a 30 milhes de US$ em 2009 (36,37). Do mesmo modo, o governo do Paquisto h muitos anos que taxa os lucros das empresas farmacuticas para financiar parte das suas despesas com a sade (38). Entretanto, as chamadas taxas sobre vcios tm a vantagem de combinar a angariao de fundos com ganhos em sade, ao reduzirem o consumo de produtos prejudiciais como o tabaco ou lcool. Estudos em 80 pases mostraram que o preo do tabaco, ajustado por poder de compra, decaiu entre 1990 e 2000. Embora tenha havido alguns aumentos desde 2000, h uma larga margem para angariar fundos nesta rea, como recomendado pela Conveno Quadro da OMS sobre o Controle do Tabaco (39). No possvel, neste relatrio, dar estimativas de quanto dinheiro se poderia angariar por cada um destes mtodos financeiros inovadores, por pas. Mas a OMS analisou os ganhos potenciais resultantes do aumento das taxas sobre tabaco em 22 dos 49 pases de baixo rendimento para os quais existe informao suficiente para os clculos. Os impostos de consumo nestes pases variam entre 11% a 52% do preo a retalho das marcas de cigarros mais populares, representando uma amplitude nominal de variao de US$ 0,03 0,51 por cada mao de 20 cigarros (37). Estimou-se que um aumento de 50% no imposto de consumo poderia gerar US$ 1,42 mil milhes em fundos adicionais para estes pases uma soma bastante substancial. Em pases como a Repblica Popular Democrtica do Laos, o Madagscar e o Vietname,
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a receita extra representaria um Caixa 2.3. Reservar ou no reservar? aumento de 10% ou mais da despesa total em sade, e um aumento de Os impostos reservados so aqueles designados para um uso especco ou um promais de 25% no oramento governagrama particular. Os exemplos incluem as tarifas sobre licenas de televiso que so usadas para nanciar a transmisso pblica e as taxas rodovirias que so usadas para mental para a sade, assumindo que manter e melhorar as estradas. A Via de Sade da Fundao para a Promoo da Sade a receita colhida fosse totalmente da Austrlia Ocidental foi criada em 1991 nesta base, nanciada inicialmente a partir de afecta sade (Caixa 2.3). Posto de um aumento na taxa sobre produtos do tabaco, enquanto a Repblica da Coreia instioutro modo, esta medida por si s tuiu em 1995 um Fundo Nacional de Promoo da Sade, parcialmente nanciado por poderia angariar fundos adicionais taxas sobre o tabaco (40). O Fundo Tailands de Promoo da Sade , estabelecido em no valor de mais do que o dobro dos 2001, foi nanciado por uma sobretaxa adicional de 2% sobre o tabaco e lcool (41, 42). nveis correntes de ajuda externa Os ministrios da sade so frequentemente a favor destas taxas porque elas garantem sade em alguns pases. nanciamento, particularmente para a promoo da sade e a preveno das doenas. Existe uma crescente preocuEstas actividades dicilmente competem com nanciamentos para a medicina curativa, pao internacional sobre os efeitos em parte porque so percebidas como menos urgentes, e em parte porque tendem a dar resultados mais a longo prazo, tornando-as menos atractivas para os polticos focados nocivos e as consequncias econno ciclo eleitoral ou para os fundos de seguros interessados na viabilidade nanceira. micas do consumo de lcool, e as polticas de preos podem estar no Os ministrios das nanas, raramente endossam a reserva de fundos porque sentem que isso mina o seu mandato para afectar oramentos. Ao retirar ao governo capacidade centro das estratgias para atender de deciso sobre as despesas, a reserva de receita scal constrange a capacidade do a estes problemas. Por exemplo, em governo para lidar com os ciclos econmicos. Moscovo, os preos do lcool foram Na prtica, o reservar para a sade qualquer forma de imposto por exemplo um aumentados em 20% em Agosto de imposto sobre o tabaco no garante que o nanciamento governamental total para a 1985 e em mais 25% no ano seguinte. sade aumente. A maioria das receitas governamentais so essencialmente fungveis; O resultado foi uma quebra dramum aumento no nanciamento para a sade com impostos reservados pode ser contratica (28,6%) no consumo de lcool nos riado por uma reduo dos uxos do resto do oramento. Portanto, a probabilidade de 18 meses seguintes. Os internamena reserva conduzir a um aumento lquido do nanciamento para a sade ou para uma tos hospitalares por perturbaes do actividade especca, uma questo emprica. comportamento e mentais relacioUma abordagem pragmtica poder dar melhores dividendos do que insistir na reserva. nadas com o lcool e as mortes por Se os governos poderem ser persuadidos a afectar sade qualquer uma das novas cirrose heptica, o envenenamento fontes de nanciamento discutidas neste captulo, ainda bem. Se no o poderem fazer, por lcool e outras formas de violnpode mesmo assim haver um aumento no nanciamento para a sade porque a sade obtm normalmente uma proporo de qualquer aumento na despesa governamental. cia reduziram-se substancialmente. Embora esse aumento possa ser menor do que no caso da reserva, os que advogam em Estas medidas terminaram em 1987 prol da sade devem assegurar-se que a insistncia na reserva no tem como resultado e no perodo subsequente, quando os a oposio total do ministrio das nanas nova taxa, de tal modo que acabe por no preos do lcool aumentaram a um se obter quaisquer dinheiros extras. ritmo muito menor do que os outros preos, muitas destas tendncias Fonte: (43). positivas inverteram-se (44). A anlise de alguns pases seleccionados para os quais existem dados sobre o consumo, os impostos e os preos de bebidas alcolicas, mostra que se o imposto de consumo fosse aumentado para pelo menos 40% do preo a retalho, poder-se-ia gerar receita adicional substancial e os efeitos nocivos do consumo de lcool seriam reduzidos. Para os 12 pases de baixo rendimento na amostra, os nveis de consumo cairiam em mais de 10%, enquanto as receitas fiscais poderiam mais do que triplicar atingindo um nvel de 38% das despesas totais com a sade nestes pases (37). Estas somas no so negligenciveis. Se todos os pases escolhessem apenas uma das opes descritas na Tabela 2.1 e tambm dessem prioridade sade nos oramentos dos governos, substanciais montantes adicionais poderiam vir a ser angariados para a sade.
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Assistncia nanceira externa

Antes da recesso econmica global que comeou no final de 2008, a assistncia ao desenvolvimento para a sade dos pases ricos para os pobres estava a crescer a uma taxa robusta. Os pases de baixo rendimento viram o financiamento de fontes externas aumentar em mdia de 16,5% das suas despesas totais com a sade em 2000 para 24,8% em 2007 (4). De acordo com as bases de dados do Comit de Assistncia ao Desenvolvimento da OCDE, os compromissos governamentais para a sade divulgados pelos doadores bilaterais subiram de cerca de US$ 4 mil milhes em 1995 para US$ 17 mil milhes em 2007 e US$ 20 mil milhes em 2008a. Isto pode representar uma estimativa muito subestimada dado que a base de dados do Comit no captura todas as contribuies dos governos no pertencentes OCDE, como a China, ndia e alguns pases do Mdio Oriente; relata dados de apenas um nmero limitado de instituies multilaterais; e no junta os fundos providenciados por alguns parceiros privados destacados na rea da sade tais como a Fundao Bill e Melinda Gates, outras fundaes privadas, e organizaes no-governamentais. Um estudo recente sugeriu que a contribuio combinada de todas estas fontes pode ter sido de cerca de US$ 21,8 mil milhes, maior em quase US$ 5 mil milhes que o relatado pela OCDE em 2007 (45). No entanto, em pelo menos quatro aspectos, as perspectivas para os pases recipientes so menos positivas do que estes nmeros parecem sugerir. Em primeiro lugar, apesar do aumento do apoio externo, as despesas totais com a sade permanecem lamentavelmente baixas insuficientes para assegurar sequer o acesso universal aos servios bsicos em muitos pases. Relatmos acima que apenas oito dos 49 pases de baixo rendimento includos na anlise do Grupo de Misso de Alto Nvel tinham alguma hiptese de angariar todos os recursos necessrios para atingir, at 2015, os objectivos de sade da Declarao do Milnio a partir de fontes domsticas. Os outros pases necessitariam contribuies adicionais de fontes externas, variando entre os US$ 2 e 41 per capita. Em segundo lugar, apesar do financiamento externo ter aumentado substancialmente, apenas cerca de metade dos pases que divulgam os seus desembolsos de assistncia ao desenvolvimento OCDE esto a cumprir as metas a que se comprometeram a nvel internacional (para o desenvolvimento em geral, incluindo a sade) (46). Os outros pases esto a falhar no cumprimentos dos seus compromissos. O lento progresso no respeito para com esses compromissos tem um elevado custo humano; trs milhes de vidas adicionais poderiam ser salvas at 2015 se todos os doadores respeitassem as suas promessas (7). Em terceiro lugar, os nmeros da assistncia ao desenvolvimento para a sade relatados acima representam compromissos; os desembolsos reais so menores. Alm disso, parte dos fundos que os doadores relatam como desembolsados no chegam aos pases recipientes para ser despesas. Uma proporo por vezes considervel da ajuda afectada chamada cooperao tcnica. Foi o caso, por exemplo, entre 2002 e 2006, quando a base de dados do Comit permitiu compreender que mais de 40% da ajuda pblica ao desenvolvimento (APD)b tinha sido absorvida pelo apoio tcnico, frequentemente
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para financiar assistncia tcnica ou formao por nacionais do pas doador nos pases recipientes (47). Embora a assistncia tcnica possa ser til, os desembolsos relatados empolam a disponibilidade de fundos que os pases recipientes podem usar para melhorar a sade localmente. Por ltimo, tambm se tm manifestado recentemente preocupaes quanto s restries de gasto a que fica sujeita alguma da ajuda que chega aos pases. As metas macroeconmicas e monetrias fi xadas para o controlo da inflao e o nvel de reservas de moeda convertvel so baseados num conceito de gesto macroeconmica prudente. Alguns dizem que isto impede a ajuda desembolsada de ser completamente explorada porque se acredita que uma parte da ajuda que chega ao pas retirada da circulao para evitar a inflao, ou usada para compor reservas de moeda externa (48-50). Existe um vigoroso debate sobre se as metas para a inflao e reservas de moeda externa determinadas nos pases no sero demasiado rigorosas e os restringem de gastar a ajuda que os doadores disponibilizam para a sade e o desenvolvimento (39, 51,52). Alm disso, ainda no est claro quanto mais se poderia gastar se as metas macroeconmicas fossem liberalizadas; trabalho recente sugere que a despesa adicional poderia provavelmente ser pequena se comparada com os fundos extra que poderiam fluir dos governos se estes alocassem maior prioridade sade nos seus oramentos (53). Reexaminar as metas da prudncia macroeconmica talvez seja uma opo para aumentar a quantidade de ajuda que pode ser gasta. O aumento do dfice outra. Os pases tanto podem pedir dinheiro emprestado para gastar no presente, ou levar a cabo o que foi recentemente designado como flexibilizao quantitativa imprimir moeda para financiar a despesa actual. Nenhuma delas uma estratgia sustentvel porque a dvida contrada agora ter de ser paga, enquanto a impresso de dinheiro aumentar a presso inflacionria. Uma opo mais sustentvel a de os parceiros externos reduzirem a volatilidade dos seus fluxos de ajuda. Isto permitiria, no mnimo, liberalizar os tectos oramentais dos governos para a sade e mais ajuda poderia vir a ser utilizada para melhorar a sade. Uma agenda mais ambiciosa foi recentemente proposta na qual pases doadores e recipientes fariam a reviso completa da arquitectura da ajuda e da sua governao (54, 55). O objectivo seria o de se afastarem da viso da ajuda como caridade, sujeita total discrio dos doadores, em direco a um sistema de responsabilidade mtua global que permitiria fluxos de fundos mais previsveis, e provavelmente maiores, para as populaes que necessitam deles.
O efeito da recesso econmica na assistncia ao desenvolvimento

Ainda no claro qual o efeito preciso que a crise financeira e econmica iniciada em 2008 ter sobre a assistncia ao desenvolvimento para a sade. Existem, no entanto, preocupaes que a crise possa agir como um travo num momento em que h um crescente consenso global em que o apoio financeiro externo para a sade tem de crescer. A assistncia ao desenvolvimento em geral tende a reflectir o crescimento econmico do pas doador. Isto nem sempre se mantm no caso da
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ajuda ao desenvolvimento para a sade, que foi protegida durante algumas das recentes crises econmicas, apesar da queda da assistncia ao desenvolvimento em geral (56). No entanto, muitos governos que tm sido tradicionalmente os maiores contribuintes para a ajuda ao desenvolvimento na sade enfrentam agora um fardo da dvida maior do que em crises anteriores, muita dela decorrente dos efeitos da crise econmica e da necessidade de estimular o crescimento nos seus prprios pases. Alguns destes governos tentam agora reduzir a sua dvida com cortes nas despesas. A OCDE relata que embora alguns doadores prometam manter os compromissos com a APD para 2010, alguns dos grandes doadores j reduziram ou protelaram os seus compromissos (46). Ainda se espera que a APD global cresa em 2010 mas a um ritmo inferior ao anteriormente previsto. Estas no so boas notcias, e espera-se que os maiores doadores no apenas mantenham os nveis presentes de assistncia aos pases mais pobres mas tambm os aumentem no grau necessrio para cumprirem as suas promessas de ajuda internacional. Do mesmo modo que se espera que eles no respondam aos elevados nveis de dvida governamental cortando nos servios de sade dos seus prprios pases. J havia motivos de preocupao com o circuito mundial do financiamento da ajuda sade, mesmo antes do incio da actual crise econmica. A canalizao da ajuda para iniciativas de sade de alta visibilidade enquanto outras so negligenciadas uma dessas preocupaes. Entre 2002 e 2006, os compromissos fi nanceiros para os pases de baixo rendimento centraramse no ODM 6 (combater o VIH/SIDA, a malria e outras doenas, incluindo a tuberculose), correspondendo a 46,8% da ajuda externa para a sade. Foi estimado que isto deixou apenas US$ 2,25 per capita por ano para tudo o resto sade infantil e materna (ODM 4 e 5), nutrio (ODM 1), doenas no-transmissveis e sistemas de sade (47). O montante requerido s para reforar os sistemas de sade j excede este nmero US$ 2,80 per capita so necessrios a cada ano para formar tcnicos de sade adicionais, e este montante no inclui sequer o financiamento para pagar os seus salrios (57). O quadro menos sombrio se tivermos em conta os esforos recentes da Aliana do GAVI e do Fundo Global para o Controlo da SIDA, Tuberculose e Malria para apoiar o desenvolvimento de sistemas de sade e o reforo institucional. Mesmo assim, as doenas que ficam de fora destes cabealhos continuam a ser negligenciadas pelos doadores, tal como os temas de sistemas de sade como a gesto, logstica, aprovisionamento, infra-estrutura e desenvolvimento da fora de trabalho (58). O desequilbrio na afectao da ajuda tambm se torna visvel quando desdobrado por pas; alguns pases so particularmente bem financiados enquanto outros recebem virtualmente nada. A Fig. 2.3 mostra que os pases recipientes que receberam mais de US$ 20 per capita de ajuda externa para a sade em 2007 eram pases de mdio rendimento, enquanto o grosso dos pases de baixo rendimento recebeu menos de US$ 5 per capita. Muitos dos pases mais pobres recebem substancialmente menos ajuda ao desenvolvimento em sade do que os seus vizinhos mais ricos. A Nambia, por exemplo, um pas de rendimento mdio-baixo, recebeu cerca de US$ 34 per capita para a sade em 2007, comparados com US$ 10 em Moambique, US$ 4,40 na Repblica Democrtica do Congo e US$ 2,8 na Repblica da
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Guin (4). Fica-se com a impresso Fig. 2.3. Assistncia ao desenvolvimento para a sade per capita que muitos outros factores, alm da por nvel de rendimento do pas, pases de baixos e mdios necessidade, determinam as afectarendimentos, 2007a es da ajuda. O Grupo de Misso de Alto 40 Nvel sugeriu que a ateno de muitos parceiros externos nuns poucos programas de alta visibilidade vai 30 em sentido contrrio ao esprito da Declarao de Paris de 2005 sobre a 20 Efectividade da Ajuda, que procura capacitar os pases recipientes para 10 formular e executar os seus prprios planos de acordo com as suas prioridades nacionais (59). No seu relatrio, 0 o grupo de misso clamou por um 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 afastamento dos mecanismos interPIB per capita (US$) nacionais de financiamento que se estruturam em submisses para proPases duplamente desfavorecidos Pases de Baixo rendimento jectos aprovados na capital ou sede do Pases de rendimento Mdio parceiro de desenvolvimento (60). a Excluindo pequenos estados insulares O que preciso uma refocagem Fonte: Organizao Mundial da Sade, srie das Contas Nacionais de Sade (4) em contribuies financeiras direccionadas para os planos nacionais de sade em vez da continuao da ajuda baseada em projectos. Ainda estamos para ver o impacto destes ideais reflectido em nmeros oficiais. De acordo com um estudo preparado para a Agncia Norueguesa de Cooperao ao Desenvolvimento, entre 2002 e 2007 o nmero de projectos relacionados com a sade, em vez de declinar, duplicou para 20.000. A maioria destes eram pequenos, com um desembolso mdio de apenas US$ 550.000 (61). A necessidade de gerir, monitorizar e preparar relatrios para um leque de pequenos projectos impe altos custos de transaco ao pas receptor. A Declarao de Paris tambm enfatizou que o financiamento deve ser previsvel e de longo prazo. Quando os pases no podem confiar num financiamento estvel no Burquina Faso, a ajuda ao desenvolvimento para a sade per capita flutuou entre US$ 4 e 10 e regrediu para US$ 8 entre 2003 e 2006 virtualmente impossvel planificar para o futuro. Alguns pases de baixo rendimento tm dois teros da sua despesa total de sade fi nanciados por fontes externas, fazendo com que a previsibilidade dos fluxos de ajuda se transforme numa preocupao crtica para eles (4, 62). Alguns parceiros de desenvolvimento j esto a estruturar as suas contribuies de um modo que reflecte o incio do distanciamento dos tradicionais compromissos de APD de curto prazo. Os contratos para ODM da Unio Europeia so um exemplo, oferecendo apoio oramental flexvel e baseado em performance por um perodo de seis anos. Nem todos apreciam este tipo de compromisso, porque condiciona os oramentos futuros da ajuda. Posto isto, na Agenda de Aco de Accra de 2008, os doadores do Comit de Assistncia ao Desenvolvimento da OCDE comprometeram-se a proporcionar aos pases recipientes informao sobre os seus planos de implementao e/ou oramentos em curso para trs-a-cinco anos o que talvez seja o incio de compromissos com um horizonte mais alargado.
Recursos externos para a sade per capita (US$)
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Concluso
Os pases tm de adaptar continuamente os seus sistemas de financiamento para angariar fundos suficientes para os seus sistemas de sade. Muitos pases de rendimentos elevados enfrentam um declnio da proporo da sua populao em idade activa e tm de considerar alternativas s fontes tradicionais de receita na forma de impostos sobre os rendimentos e contribuies para o seguro de sade dos trabalhadores e seus empregadores. Em muitos pases de baixo rendimento, trabalham mais pessoas no sector informal do que no formal, tornando difcil colectar de impostos sobre os rendimentos e contribuies para os seguros baseadas nos salrios. Como apresentadas na Tabela 2.1, h vrias opes para angariar fundos adicionais para a sade.. Nem todas se podem aplicar a todos os pases, e o potencial de gerao de receita e a viabilidade poltica das que se podem aplicar variam de pas para pas. Em alguns casos, no entanto, a receita adicional que se pode obter de qualquer uma dessas opes pode ser substancial, possivelmente muito mais do que os fluxos decorrentes da ajuda externa. No entanto, estes mecanismos inovadores e adicionais no so a nica opo. Muitos governos, em pases ricos e pobres, ainda do uma prioridade relativamente baixa sade quando afectam financiamentos. por isso importante equipar melhor os ministrios da sade para negociar com os ministrios das finanas e planeamento, bem como com as instituies financeiras internacionais. Mas a mensagem deste captulo que cada pas pode fazer mais a nvel domstico para angariar fundos adicionais para a sade. No entanto, o financiamento inovador no deve ser visto como um substituto dos fluxos de APD das naes doadoras. Compreendem-se os apelos para que os pases recipientes utilizem os fundos externos de modo mais transparente e eficiente. Mas estas preocupaes no devem impedir os pases mais ricos de manter as promessas que fizeram em Paris e Accra. A aco colectiva que levou ao Mecanismo Financeiro Internacional para a Imunizao e Fundao do Milnio tem sido inestimvel no financiamento de bens pblicos globais para a sade, mas no necessrio que os pases aguardem por mais colaboraes globais antes de agirem. Se os governos dos pases doadores tivessem cumprido com as suas promessas de ajuda internacional corrente, afectando fundos de modos que apoiassem planos nacionais de sade dirigidos pelos pases, a comunidade internacional estaria j bem avanada quanto ao atingir dos ODM de 2015. Se, alm disso, cada pas doador adoptasse apenas uma das opes inovadores aqui descritas e usasse a receita para suplementar a APD, j estariam a colocar os alicerces para um movimento sustentado em direco cobertura universal e melhor sade no futuro.
Referncias
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Notas finais
a a.O grupo de misso de alto nvel incluiu intervenes com eccia provada na reduo de mortalidade nas mes, recm-nascidos e crianas com menos de cinco anos; servios de sade reprodutiva; preveno e tratamento das principais doenas infecciosas; diagnstico, informao, referncia e cuidados paliativos para quaisquer motivos de contacto; e promoo da sade. Tpicamente, o termo ajuda pblica ao desenvolvimento (APD) usado para descrever a assistncia fornecida ocialmente pelos governos. A assistncia ao desenvolvimento para a sade mais ampla, incluindo a APD, alm de crditos de bancos multilaterais de desenvolvimento, e transferncias das grandes fundaes e ONGs.
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Captulo 3 | A fora nos nmeros
Os sistemas de sade que requerem pagamentos directos quando as pessoas necessitam de cuidados incluindo taxas de utilizao e o pagamento dos medicamentos impedem o acesso aos servios e causam dificuldades financeiras a milhes de pessoas, e mesmo o empobrecimento de muitos outros milhes. Os pases podem acelerar o progresso para a cobertura universal, atravs da reduo da dependncia dos pagamentos directos. Isto requer a introduo ou o reforo de formas de pr-pagamento e fundos comuns para partilha de risco. Os fundos com pr-pagamentos obrigatrios devem, idealmente, ser combinados num nico fundo comum, em vez de mantidos separados. Ao reduzir a fragmentao, aumenta-se o potencial de proteco financeira dos fundos pr-pagos o que, por sua vez, permite a prossecuo de maior equidade. Os planos voluntrios, como os seguros de sade comunitrios ou micro-seguros, podem desempenhar um papel til em circunstncias em que os planos obrigatrios proporcionam apenas nveis mnimos de pr-pagamentos. Se forem capazes de redireccionar alguns dos seus pagamentos directos para fundos pr-pagos, podem, em certa medida, expandir a proteco dos riscos financeiros da doena e ajudar as pessoas a perceber os benefcios de serem segurados. Algumas pessoas iro encontrar barreiras financeiras ao acesso mesmo se os pagamentos directos forem eliminados; os custos de transporte e acomodao para obter tratamento podem ainda ser proibitivos. Os governos devem considerar vrias opes, incluindo a transferncia condicional de dinheiro, para reduzir estas barreiras.
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A fora nos nmeros

Os problemas com os pagamentos directos
A forma como os servios de sade so pagos um aspecto central para o desempenho do sistema de sade. Embora a obteno de recursos suficientes seja um imperativo bvio para o funcionamento do sistema de sade, a forma como os recursos so utilizados para adquirir bens e servios dito de outro modo, a forma como os pagamentos so efectuados igualmente importante. Uma das formas mais comuns de pagamento, a nvel mundial, o pagaAs taxas mento directo de medicamentos e servios de sade no momento de de utilizao necessidade e so os pases mais pobres que a utilizam mais frequentemente (1). punem os Um estudo recente, em 50 pases de rendimento mdio e baixo, mais pobres baseado dos dados da OMS sobre despesa em sade, num inqurito sobre tipologia dos sistemas de sade e em entrevistas com testeDr. Margaret Chan (2) munhos privilegiados, determinou que apenas seis dos pases no requeriam algum tipo de pagamentos directos nas instalaes de sade governamentais (3). Mas os pagamentos directos no se restringem apenas aos pases de rendimento baixo ou a sistemas de financiamento do sector da sade menos sofisticados (Fig 3.1). A cobrana aos utentes pelos servios de sade prestados um mecanismo de fi nanciamento em 33 pases e contribui para mais de 25% do total de fundos obtidos para o sector noutros 75 (4). Como verificamos no Captulo 1, os pagamentos directos assumem muitas formas, incluindo taxas para consultas mdicas em ambulatrio, pagamento de procedimentos, medicamentos e outros consumveis e testes laboratoriais. Os pagamentos tambm podem assumir a forma de franquias, como co-seguros e co-participaes em seguros de sade. Uma das razes para que a existncia de pagamentos directos no seja adequada oferta/consumo de servios de sade o facto de inibir o acesso. Isto particularmente verdade no caso das pessoas mais pobres, que tm muitas vezes de escolher entre pagar pelo acesso sade ou por outros bens essenciais, como alimentao ou habitao. Para as pessoas que tm necessidade urgente de receber tratamento para o quisto que cresce na mama ou para a criana cuja febre no baixa existe o risco de empobrecimento e mesmo de destituio. O Burundi introduziutaxas de utilizao em 2001. Dois anos mais tarde, quatro em cinco doentes estavam endividados ou tinham alienado bens (5). Em muitos pases, as pessoas so foradas a pedir emprstimos ou a vender bens para financiar os cuidados de sade (6, 7). A incidncia da catstrofe financeira associada aos pagamentos directos pelos servios de sade i.e. a proporo de pessoas que gastam directamente mais de
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40% do seu rendimento em sade, em cada ano, depois de deduzir as (PIB) per capita, 2007 despesas em alimentao pode ser superior a 11% por ano, ao nvel 100 nacional e, tipicamente, mais de 2% nos pases de rendimento baixo. 90 Provavelmente, sem surpresa, a 80 nvel nacional, a incidncia mais 70 baixa entre os mais ricos, mas os mais pobres nem sempre sofrem 60 mais em termos estritamente finan50 ceiros porque, como no conseguem 40 pagar, no tm nenhuma despesa com a sade. Pesquisa recente tam30 bm sugere que as famlias com 20 um dos membros incapacitados ou 10 aquelas com crianas ou idosos a seu cargo esto mais susceptveis a des0 100 200 300 500 1000 2000 5000 10 000 40 000 150 000 pesas de sade com consequncias catastrficas (8-11). PIB per capita (US$) (log) apenas quando a dependncia Fonte: (4). dos pagamentos directos se reduz para menos de 15-20% do total das despesas em sade que a incidncia da catstrofe financeira cai para nveis negligenciveis (Fig. 3.2) (1). Esses nveis foram atingidos, na grande maioria, apenas pelos pases de elevados rendimentos, pelo que os de rendimento mdio e baixo deveriam, desejavelmente, definir objectivos mais realistas para o curto prazo. Por exemplo, os pases do Sudoeste Asitico e da regio do Pacifico Ocidental (de acordo com a definio da OMS), definiram recentemente metas de 30-40% (12, 13). Mesmo que seja relativamente baixa, qualquer tipo de taxa de utilizao imposta directamente s famlias pode desencorajar a utilizao dos servios de sade ou empurrar as pessoas para o limiar de pobreza. Um estudo experimental realizado no Qunia demonstrou que a introduo de uma taxa de US$ 0,75 nas redes mosquiteiras impregnadas de insecticida, que anteriormente eram gratuitas, reduziu a procura em 75% (14), ao mesmo tempo que a cobrana de uma pequena taxa para um medicamento de desparasitao diminui a sua utilizao em 80% (15). Os pagamentos directos, mesmo que reduzidos, tambm podem encorajar o recurso ao auto-tratamento e auto-medicao por exemplo, a utilizao de medicamentos fora de prazo ou de qualidade inferior ou a toma de doses parciais - ou o adiamento do recurso a consultas com profissionais de sade nas fases iniciais da doena (16). Os pagamentos directos no necessitam de ser oficiais para restringirem o acesso. Na Armnia, por exemplo, at recentemente apenas cerca de 10% dos pagamentos directos em hospitais eram taxas de utilizao oficiais cobradas pelos servios governamentais. Uma proporo substancial dos restantes 90% era constituda por pagamentos no-oficiais ou informais aos profissionais de sade. O governo desenvolveu entretanto estratgias para eliminar os pagamentos no-oficiais, reconhecendo que tambm eles impedem as pessoas de aceder aos cuidados que necessitam e introduzem
Fig. 3.1. Pagamentos directos como funo do Produto Interno Bruto
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Pagamentos directos como percentagem das despesas totais em sade
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um nvel de ansiedade nos doentes Fig. 3.2. Os efeitos das despesas directas em sade na catstrofe e suas famlias, devido a natureza nanceira e no empobrecimento imprevisvel das taxas no-oficiais (17). Estes pagamentos informais 5.0 podem ser encontrados em muitos pases, em vrias partes do mundo Catstrofe financeira Empobrecimento (18-20). 4.0 Os pagamentos directos so a forma menos equitativa de finan3.0 ciamento do sector da sade. Tm natureza regressiva, permitindo 2.0 que os mais ricos paguem o mesmo que os pobres por um determinado 1.0 servio. O enquadramento socioeconmico no a nica base da desigualdade. Em culturas onde a 0 < 10 1020 2030 3040 4050 5060 6070 70 < mulher tem um estatuto inferior ao homem, as mulheres e crianas das Despesas directas como percentagem do total de despesas em sade famlias so, muitas vezes, preteri- Fonte: (1). das em relao aos homens quando so cobradas taxas de utilizao e, por isso, tm menos probabilidade de aceder aos servios de sade (21). O benefcio que advm do pagamento directo est restringido ao indivduo servido e ao prestador ou instituio que recebe a taxa. Uma moeda oferecida enfermeira, numa clnica local, assegura que o indivduo pagador obtm os cuidados ou os medicamentos. Isto no um problema em si mesmo se, enquanto ministrio da sade, tivermos o objectivo de repartir esse benefcio, para garantir o acesso aos outros membros da comunidade local, que no tm capacidade de pagamento. Os pagamentos directos tendem a impedir a repartio dos custos entre grupos de pessoas, enquanto expresso formal de solidariedade - por exemplo, entre os ricos e os pobres ou entre os saudveis e os doentes. Mas tambm tornam impossvel distribuir os custos ao longo do ciclo de vida do indivduo. Com os pagamentos directos, as pessoas no podem pagar contribuies enquanto so jovens e saudveis, esperando usufruir os benefcios mais tarde na vida quando necessrio. Em vez disso, tm de pagar sempre que esto doentes, ou seja, quando esto mais vulnerveis. Dadas as limitaes dos pagamentos directos, enquanto mecanismo de financiamento do sector da sade, porque esto ainda to difundidos? Primeiro, a elevada dependncia dos pagamentos directos verifica-se quando os governos no esto dispostos a gastar mais no sector da sade ou no acreditam ou compreendem que tm a capacidade de expandir os planos de pr-pagamentos ou os sistemas de fundos comuns. Isto origina um hiato entre a necessidade de cobertura dos servios e o grau de cobertura que o governo tem capacidade de proporcionar. Tipicamente, os profissionais de sade so apanhados a meio, tendo de subsistir com salrios baixos (complementados, algumas vezes, com as taxas informais) enquanto tentam proporcionar servios com medicamentos e consumveis insuficientes. Neste cenrio, muitos governos decidiram implementar um sistema formal de taxas de utilizao ou co-pagamentos, para suplementar os salrios dos
Percentagem de famlias
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profissionais de sade e disponibilizar mais medicamentos e consumveis. Segundo, os pagamentos directos oferecem uma oportunidade para colmatar as lacunas em determinadas reas para as quais as instalaes de sade no dispem, geralmente, de recursos - provavelmente para reas em que as transferncias governamentais, se existirem, nem sempre so regulares. Na Repblica Democrtica do Congo, o isolamento geogrfico, os conflitos espordicos e os desastres naturais tm, por vezes, isolado, pelo menos temporariamente, muitas partes do pas. Este isolamento do controlo e apoio governamental, especialmente nas provncias orientais, tornam o pagamento directo pelos doentes o mtodo habitual (para alm da ajuda externa) para manter os servios em funcionamento, pelo menos parcialmente (22). Os pagamentos directos tornam-se habitualmente o mtodo padro de financiamento da sade em situaes ps-crise, nomeadamente depois de um perodo de conflito armado. Num perodo em que as pessoas mais necessitam de acesso aos servios de sade, muitos simplesmente no conseguem financiar o seu tratamento (23). Terceiro, os pagamentos directos podem parecer uma opo atractiva durante perodos de recesso econmica. De facto, a primeira vaga de taxas de utilizao nos servios de sade governamentais, nos pases em desenvolvimento, foi impulsionado pela recesso global da dcada de 1970. A crise global da dvida despoletou os programas de ajustamento estrutural que restringiram as despesas governamentais (24). Nessa altura foi sugerido que a cobrana de taxas de utilizao podia ser uma forma de gerar as necessrias receitas adicionais, reduzir a sobre-utilizao e encorajar a prestao de servios com baixas taxas e custos (25). A Iniciativa de Bamako, em 1987, foi um dos resultados desse tipo de raciocnio. A iniciativa, aprovada pelos ministros da sade africanos, baseava-se no pressuposto de que, no contexto da escassez crnica de recursos no sector pblico da sade, os pagamentos directos iriam assegurar, pelo menos, alguns fundos para pagar os medicamentos e, por vezes, mesmo o pessoal necessrio a nvel local (26). Existe evidncia que as reformas inspiradas por Bamako melhoraram a disponibilidade de medicamentos em alguns contextos, mas tambm existem indcios de que os pagamentos directos criaram barreiras ao acesso, especialmente para os mais pobres (27-31). Por ltimo, muitos pases introduziram frequentemente alguma forma de pagamentos directos para refrear a sobre-utilizao dos servios de sade, como forma de controlo dos custos. Este um instrumento de controlo de custos relativamente rgido e tem um efeito secundrio indesejado: impedir a utilizao dos servios de sade por alguns grupos populacionais mais necessitados. Isto ser discutido com mais detalhe no Captulo 4.
As isenes de taxas so ecazes?

A maioria dos pases que implementaram pagamentos directos tentaram evitar a excluso no acesso criando isenes para grupos especficos mulheres grvidas ou crianas, por exemplo ou disponibilizando certos tratamentos livres de taxas. Em 2006, o governo do Burundi renunciou s taxas na sade materno-infantil, incluindo os partos. Trs meses depois desta iseno, a utilizao de servios em ambulatrio para crianas com menos de 5 anos
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aumentou em 42% (32). O Senegal, em 2005, removeu as taxas de utilizao em partos e cesarianas; de acordo com a primeira fase de avaliao, esta poltica conduziu a um aumento de 10% nos partos, em instituies pblicas de sade, e a um aumento de 30% nas cesarianas (33). O rendimento tambm tem sido utilizado como critrio de elegibilidade para as isenes. A Alemanha, por exemplo, imps co-pagamento para alguns servios, mas apenas at um limite determinado pelo rendimento de cada utente. A Frana tambm oferece um seguro complementar gratuito seguro para cobrir os co-pagamentos aos mais pobres (34). Mas os planos de iseno baseados no rendimento mostraram ser menos eficientes nos pases de baixo rendimento. Em pases onde a maioria das pessoas praticam agricultura de subsistncia ou actividades no sector informal mais difcil identificar quais os mais pobres entre os pobres. O desafio est entre criar categorias demasiado abrangentes, para evitar a excluso de grupos necessitados - uma abordagem que conduz ao desvio de benefcios para os menos necessitados ou utilizar critrios demasiado estritos que originam uma cobertura insuficiente, conduzindo ao aparecimento de barreiras ao acesso (35). A simples definio de isenes provavelmente insuficiente na maioria dos pases. No Camboja, por exemplo, um levantamento do impacto das taxas de utilizao, cinco anos depois de terem sido introduzidas na dcada de 1990, demonstrou que as isenes no eram efectivas: uma vez que 50% das receitas das taxas eram redistribudas pelo pessoal de sade, cada iseno representava uma perda de rendimento para os j mal pagos profissionais de sade (36). Para serem efectivas, as isenes requerem um sistema financiamento para compensar as instituies pelas potenciais perdas de receitas. O Camboja corrigiu posteriormente a sua poltica nesse sentido. Foram introduzidos fundos de compensao para a sade, com financiamento de agncias doadoras especficas, para compensar as instituies de sade e o seu pessoal pela perda de receitas resultantes da atribuio de isenes aos mais pobres. Estes tipos de fundos estavam associados com uma crescente utilizao das instituies de sade pelos mais pobres, quer nas zonas urbanas quer nas rurais (37, 38). Tambm existiram ganhos na proteco do risco financeiro; os beneficirios dos fundos de compensao tinham menor necessidade de recorrer a emprstimos para pagar os cuidados de sade do que os utentes no isentos (39). Com um apoio crescente, os fundos de compensao so agora financiados, na sua maioria, atravs de fundos comuns do Projecto de Apoio ao Sector da Sade do Camboja, embora desde 2007, tambm tenham angariado fundos domsticos do ministrio da economia e finanas. Uma abordagem similar est a ser implementada no Quirguisto (40). Mas existem outros factores que impedem os mais pobres de aceder aos servios, mesmo quando esto disponveis isenes ou subsdios para cobrir os custos, cuja quantificao mais difcil: por exemplo, a relutncia dos mais pobres em procurarem a iseno ou o subsdio devido estigmatizao ou forma como os profissionais da sade, por vezes, tratam os mais pobres. Onde os profissionais de sade esto dependentes, parcial ou integralmente, dos pagamentos directos para a sua remunerao, existe um claro incentivo para a recusa de isenes. Um estudo do Banco Mundial verificou que as instituies de sade no Qunia raramente atribuam mais
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de duas isenes, por ms, para toda a populao, 42% da qual vivia abaixo do limiar de pobreza (41). Apesar da evidncia ser perturbadora, devemos ter em considerao que, muitas vezes, os profissionais de sade recebem salrios muito insuficientes. Por outro lado, parece que definir escales de rendimento pode funcionar em alguns contextos, particularmente ao nvel comunitrio. No Camboja, por exemplo, foi pedido aos lderes comunitrios para determinarem quem deveria ser isento de taxas para ser financiado pelo fundo de compensao da sade. O seu levantamento provou ser correcto, pelo menos at ao ponto em que as pessoas seleccionadas para as isenes eram mais pobres do que as no seleccionadas (42). No Paquisto, o projecto HearFile est a explorar um mecanismo de iseno inovador que ser avaliado dentro em breve (43). Muitos pases que integravam a antiga Unio Sovitica assistiram, durante a dcada de 1990, a um declnio rpido das despesas pblicas em sade, com o subsequente crescimento de esquemas de pagamentos directos informais. Isto criou diversas barreiras financeiras ao acesso para aqueles que no eram capazes de pagar. Como resultado, muitos destes pases introduziram sistemas de taxas ou co-pagamentos formais, desenhados para contrariar os pagamentos informais e angariar recursos adicionais. Posteriormente, tiveram de introduzir mecanismos de iseno para identificar e proteger aqueles incapazes de pagar (44). Apesar disto, muitos destes pases ainda tm taxas relativamente altas de catstrofes financeiras associadas aos pagamentos directos dos servios de sade (45).
Abandonar os pagamentos directos

O problema prtico que condiciona os esforos de identificar grupos especficos desaparece quando os polticos alargam as isenes a toda a populao. Recentemente, seis pases de baixo rendimento aboliram os pagamentos directos em instituies governamentais e um deles alargou essa poltica s instituies de sade no-governamentais (46). Em alguns casos, esta poltica aumentou significativamente o nmero de pessoas que procuraram tratamento. Por exemplo, a remoo das taxas na Zmbia rural, em Abril de 2006 e Janeiro de 2007, originou um aumento de 55% na utilizao das instituies de sade governamentais; os distritos com a maior concentrao de pessoas pobres registaram o maior aumento (47). As taxas de frequncia nos centros de sade do Uganda subiram 84%, quando os pagamentos directos foram eliminados em 2001 (48). Contudo, em ambos os casos, a abolio das taxas no foi uma medida isolada; o aumento do oramento das instituies de sade rurais era parte integrante da poltica. Na Zmbia, o aumento das afectaes proveniente de recursos locais, combinados com o apoio de doadores, significou um aumento de 36% do oramento dos distritos, comparado com o que tinham recebido no ano anterior em taxas de utilizao. O governo ugands aumentou a despesas em medicamentos e atribuiu aos gestores das unidades sanitrias mais controlo sobre os fundos oramentais, para que no perdessem a flexibilidade de gesto anteriormente associada s taxas. Alguns observadores concordam que os pagamentos directos em
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instituies de sade governamentais podem ser eliminados sem muito transtorno, uma vez que apenas geram um montante de receitas limitado (49, 50). Estudos sobre as taxas de utilizao oficiais em instituies governamentais em 16 pases da frica subsaariana revelaram que elas geram, em mdia, o equivalente a apenas 5% das despesas correntes totais do sistema de sade, no incluindo os custos administrativos (51, 52). Contudo, os fundos oramentados esto, em grande medida, ligados aos custos fi xos com pessoal e infra-estruturas, sobrando pouco para os bens essenciais ao tratamento dos pacientes, como medicamentos e consumveis. a que as receitas provenientes das taxas desempenham, muitas vezes, um papel crtico. Um estudo realizado numa regio do Gana revelou que enquanto os pagamentos directos proporcionavam apenas 8% e 27% das despesas totais numa amostra de centros de sade e hospitais, respectivamente, eles eram responsveis por 66% (centros de sade) e 83% (hospitais) das despesas no salariais, constituindo uma parte importante dos fundos sob controlo das instituies que podiam ser geridos com relativa flexibilidade (53). As consequncias da remoo dos pagamentos directos devem ser cuidadosamente consideradas pelos polticos, seja qual for o seu valor dentro do sistema. A sua abolio, sem planificao do aumento da procura e da reduo da receita associada, especfica para cada contexto, pode resultar em pessoal de sade mal pago e com excesso de trabalho, escassez de medicamentos e equipamento avariado ou sem manuteno (46, 54). importante referir que a incidncia das despesas de sade catastrficas entre os mais pobres no foi reduzida depois da abolio das taxas de utilizao no Uganda, provavelmente porque a escassez de medicamentos nas instituies pblicas depois de 2001 forou alguns doentes a recorrer a farmcias privadas (55). Tambm possvel que os pagamentos informais aos profissionais de sade tenham aumentado, como forma de compensar a perda de receitas das taxas. Um regresso aos pagamentos informais parece ser um dos riscos expectveis com a retirada das taxas de utilizao, embora no seja claro em que medida isso ir acontecer. Apesar de algum sucesso na sua reduo, tambm no claro se os pases que introduziram taxas oficiais para tentar combater os pagamentos informais conseguiram efectivamente elimin-los (56). Estas experincias demonstraram que para reduzir a dependncia dos pagamentos directos um grande obstculo cobertura universal essencial encontrar outros recursos para substituir os provenientes dos pagamentos oficiais ou informais anteriormente realizados. Isto pode ser realizado directamente, se os governos forem capazes e tiverem dispostos a afectar mais fundos para o sector da sade (57). Mas existem alternativas ao simples aumento da despesa que envolvem a introduo de outras alteraes no sistema de financiamento. Essas alternativas no esto disponveis apenas para os pases com menos recursos. Embora os pagamentos directos desempenhem um papel relativamente residual na maioria dos pases da OCDE, verificou-se uma tendncia crescente para o recurso aos pagamentos directos, mesmo antes de crise econmica global. Muitos aumentaram a contribuio dos doentes para os custos, atravs dos pagamentos directos para limitar as contribuies do governo e desencorajar a utilizao excessiva dos servios (58). Estes pagamentos directos criaram dificuldades financeiras para algumas
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pessoas e, para outras, reduziram a possibilidade de aceder aos servios. Como verificmos no Captulo 1, os pagamentos directos originam pagamentos catastrficos, em cada ano, para mais de 1% da populao ou cerca de 4 milhes de pessoas, em apenas seis pases da OCDE.
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A forma mais efectiva de lidar com o risco financeiro do pagamento dos servios de sade partilh-lo e quanto mais pessoas o partilharem melhor a proteco. Se o Narin Pintalakarn tivesse criado com outras pessoas da sua aldeia um fundo de emergncia para ser utilizado em casos de doena ou acidente, o custo da sua operao e tratamento ao crebro no Hospital Regional de Khon Kaen teria esgotado as suas reservas. Felizmente, ele pertencia ao sistema pblico de contribuies Tailands, que financia o sistema de cobertura universal. Esta no foi uma deciso consciente; foi uma deciso tomada e pensada por outros muitas dcadas atrs. Pintalakarn fazia parte de um grupo de pessoas to alargado que, mesmo enquanto trabalhador ocasional com um rendimento equivalente a US$ 5 por dia, rendimento que no lhe permitia contribuir com um nico baht para o seu tratamento, pde receber tratamento e recuperar. Existe fora nos grandes nmeros (Caixa 3.1). As pessoas tm vindo, desde muito tempo, a colocarem, voluntariamente, o seu dinheiro em fundos comuns para se protegerem contra o risco financeiro associado s despesas com servios de sade. O plano de seguro de sade para estudantes (Students Health Home) comeou em Bengala Ocidental em 1952 e em vrios pases da frica Ocidental, incluindo o Benim, Guin, Mali e Senegal. Esto, desde a dcada de 1980, em funcionamento planos similares, muitas vezes com pouco mais de algumas centenas de membros (64-67). Estes planos so altamente localizados, frequentemente associados a aldeias ou grupos profissionais especficos. Na Ucrnia, por exemplo, onde existe pouca disponibilidade oramental nas instalaes de sade locais, foram criados os intitulados fundos de doena, para ajudar a suportar os custos com medicamentos. As contribuies so, geralmente, cerca de 5% do salrio e, muitas vezes, so reforadas com dinheiro angariado em eventos de solidariedade. Apesar da sua cobertura ser reduzida, quando medida ao nvel nacional, os fundos desempenham um importante papel em algumas pequenas cidades com instalaes de sade sub-financiadas. Na ausncia de alternativas efectivas um sistema de fundo comum funcional e publicamente regulado estes planos so, muitas vezes, populares entre diferentes grupos populacionais. No Bangladesh, ndia e Nepal operam um total de 49 planos comunitrios relacionados com a sade e os planos indianos integram trabalhadores informais e pequenos agricultores. Estes planos podem ter centenas de milhares de membros (69), mas em termos relativos, eles so geralmente demasiado pequenos para funcionar efectivamente como partilha de risco, proporcionando apenas cobertura limitada para intervenes dispendiosas, como cirurgias. Contudo, eles oferecem um certo grau de proteco, cobrindo os custos dos cuidados primrios de sade e, em alguns casos, parte dos custos de internamento; tambm contribuem para familiarizarem as pessoas com os pr-pagamentos e partilha de risco e podem gerar a solidariedade necessria para construir
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um movimento de fundo a favor da Caixa 3.1. A fora nos nmeros cobertura universal (70). Os seguros comunitrios de Os decisores polticos que planeiam abolir as taxas de utilizao ou outras formas sade, ou microseguros, tambm de pagamento directo tm trs opes interrelacionadas. A primeira substituir os pagamentos directos por outras formas de pr-pagamento, mais vulgarmente por uma podem ser impulsionadores inscombinao de taxas e de prmios de seguros. A segunda consolidar os fundos comuns titucionais para planos regionais existentes em fundos cada vez maiores e a terceira melhorar a ecincia na utilizao de maior dimenso que, por sua dos fundos tema tratado no Captulo 4). vez, podem ser consolidados em Os pr-pagamentos no signicam, necessariamente, que as pessoas suportam todos planos de partilha de risco nacioos custos dos cuidados que recebem, mas somente que fazem pagamentos adiantados. nais, embora para tal sejam, quase Isto signica que contribuem para um fundo comum que eles ou outros podem utilizar sempre, necessrios incentivos quando adoecerem. Nalguns anos, podem receber tratamentos que custam mais do governamentais. Muitos dos paque as suas contribuies e, noutros, que custam menos. ses que mais se aproximaram da Se os diferentes fundos agregados so consolidados num nico fundo nacional ou cobertura universal comearam se permanecem separados para estimular a competio ou para se adequarem s com pequenos seguros de sade necessidades das diferentes regies, em parte uma questo de preferncia nacional. Na maioria dos pases de elevado rendimento, a recolha e agregao dos fundos voluntrios que, gradualmente, realizada ao nvel do governo central sendo essa funo repartida entre os ministrios se consolidaram em sistemas de das nanas ou tesouro e o ministrio da sade. A Repblica da Coreia, por exemplo, segurana social obrigatrios para escolheu agregar mais de 300 seguradoras particulares num nico fundo nacional (59). grupos especficos e, finalmente, Mas existem excepes. Os cidados da Sua votaram, de forma esmagadora, para atingiram nveis mais elevados de a manuteno de mltiplos fundos comuns em vez de um nico e os recursos so proteco do risco financeiro em agregados por pequenos grupos de pessoas (60). A Holanda tem um sistema de fundos grupos de partilha muito mais alarcomuns concorrentes desde o incio da dcada de 1990 (61). Em ambos os casos, as gados. Os planos de seguro de sade contribuies so obrigatrias e ambos os governos procuram consolidar os fundos, pelo menos at um certo nvel, atravs da perequao dos riscos, em que o dinheiro dos voluntrios foram importantes para fundos que servem uma grande proporo de pessoas com baixo risco transferido para ajudar a desenvolver, muitos anos aqueles que seguram pessoas com risco elevado e, por isso, tm mais custos. mais tarde, a cobertura universal na De qualquer modo, a experincia sugere que um nico fundo comum tem diversas Alemanha e no Japo. vantagens, incluindo maior ecincia (ver Captulo 4) e capacidade de subveno Mais recentemente, muitos pacruzada entre elementos da populao. Existe uma forte evidncia de que sistemas ses escolheram um caminho mais fragmentados de fundos partilhados, sem perequao dos riscos, podem contrariar os directo para a cobertura universal objectivos de equidade no nanciamento, porque cada fundo tem mais incentivos para do que o seguido pela Alemanha aceitar pessoas com baixo risco e a parte da populao que recebe mais benefcios no e Japo h um sculo atrs. A est disposta a partilhar os seus fundos comuns com a parte da populao que tem menos benefcios (62). Tailndia, antes das reformas conducentes cobertura universal, que A perequao dos riscos tambm desempenha um papel central quando o governo central distribui fundos alocados para a sade para outros nveis governamentais ou comearam em 2001, teve diversos instalaes sanitrias em diferentes reas geogrcas. As pessoas e empresas nas planos independentes: o Plano de regies mais ricas, com menos problemas de sade, geralmente contribuem mais para Bem-Estar na Sade para Pobres, o o fundo, atravs de impostos e outras contribuies, enquanto as regies mais pobres, plano de Carto de Sade Voluntrio, com maiores problemas de sade, recebem mais do que contribuem. Alguns pases o plano de Benefcios Mdicos para tambm utilizam uma frmula complexa para decidir quais so as distribuies mais Funcionrios Pblicos, o Plano de justas consoante as vrias reas geogrcas e instalaes sanitrias (63). Segurana Social para o sector formal e seguros privados. Apesar da rpida expanso da cobertura durante da dcada de 1990, cerca de 30% dos tailandeses ainda no tinha cobertura em 2001 (71). O plano para os funcionrios pblicos tambm recebia um subsdio governamental por membro muito maior do que o Plano de Bem-Estar na Sade para Pobres (72). Com efeito, estes planos contribuam para o aumento das desigualdades. A reforma que conduziu ao programa de cobertura universal, em 2001, reduziu rapidamente o conjunto fragmentado de planos de seguros e dos subsdios do governo para as instalaes sanitrias. Os decisores polticos
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rejeitaram a expanso gradual da cobertura, atravs das contribuies para os seguros, reconhecendo que uma grande proporo das pessoas que no estavam cobertas desenvolvia actividades informais e muitos eram demasiado pobres para pagar as contribuies necessrias (73). Em vez disso, substituram os anteriores planos de Bem-estar na Sade para Pobres e o Carto de Sade Voluntrio e utilizaram as receitas do oramento geral, que eram anteriormente canalizadas para os seguros e para os prestadores pblicos, para criar um fundo comum nacional que agora designado de plano de cobertura universal (anteriormente designado por Plano de 30 Baht). Os funcionrios pblicos e os planos de segurana social mantmse separados, mas o plano de cobertura universal agrega fundos de perto de 50 milhes de pessoas, e reduziu a proporo de populao sem cobertura de 30% para menos de 4%. Todos os pases que utilizam seguros concorrentes de adeso obrigatria tambm utilizam algum tipo de perequao dos riscos, para evitar os efeitos negativos da fragmentao. A Repblica Checa comeou com um conjunto de seguros de sade, mas apenas um fundo suportava o fardo dos clientes mais velhos e pobres. Em 2003, o governo alargou o seu mecanismo de perequao dos riscos a todas as receitas provenientes dos seguros de sade pr-pagos obrigatrios, transferindo efectivamente recursos de fundos que cobriam pessoas com baixo risco para aqueles com alto risco. Esta reforma tambm criou um mecanismo para compensar as seguradoras pelos clientes com elevado custo (74).
Onde e como aumentar a cobertura?

Ao caminharem para o financiamento da sade baseado nos pr-pagamentos e fundos comuns, os decisores polticos devem primeiro decidir que grupos populacionais devem ser abrangidos. Historicamente, muitos dos pases de elevado rendimento na Europa e tambm no Japo comearam com os trabalhadores do sector formal, que so mais fceis de identificar e cujo salrio regular relativamente fcil de taxar. Contudo, hoje em dia, comear com o sector formal traria o risco de maior fragmentao e desigualdade, em vez de proporcionar um sistema onde os grandes fundos de partilha de risco permitam que os subsdios sejam transferidos dos ricos para os pobres e dos saudveis para os doentes. Desde 1980, talvez apenas a Repblica da Coreia tenha alcanado a cobertura universal dessa forma. Nesse pas, o sistema evoluiu sob forte liderana governamental e no contexto de rpido crescimento econmico e elevados nveis (comparando com a maioria dos pases de rendimento mdio e baixo) de participao do trabalho formal (75, 76). Noutros contextos, os resultados tem sido menos positivos. Tipicamente, os grupos que inicialmente recebiam cobertura pressionam para o aumento dos benefcios e a reduo das contribuies, mas no alargam a cobertura a outros beneficirios, particularmente aqueles incapazes de contribuir. Isto exacerba a desigualdade, dado que aqueles com emprego formal tm, geralmente, maior segurana financeira que o resto da populao. Esta foi a experincia do Mxico, 15 anos atrs, quando diferentes tipos de fundos cobriam diferentes grupos da populao, cada um com diferentes nveis de
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benefcios (77-79). Este tipo de regime no apenas desigual, mas ineficiente e dispendioso (80, 81). Esta foi a racionalidade para as recentes reformas no Mxico, que tinham o objectivo de proporcionar uma cobertura mais efectiva aos grupos mais pobres (82).
O enfoque nos mais pobres

Os decisores polticos, ao planearem o financiamento da cobertura universal, no devem excluir aqueles que no podem contribuir, talvez porque no ganham o suficiente para pagar os impostos ou fazer contribuies. A questo chave se o direito ao acesso deve estar ligado s contribuies. Aqueles que no contribuem financeiramente devem ter cuidados de sade gratuitos? A pouca investigao realizada sobre este tema sugere que, enquanto a maioria acredita que os pobres devem ter apoio para suportar os custos dos cuidados de sade, acreditam tambm que essa ajuda no deve incidir sobre o total das despesas (83). Cada pas discutir este assunto tendo em conta o seu contexto socioeconmico, mas os decisores polticos devem recordar-se que os sistemas de financiamento da sade considerados justos tm maior probabilidade de serem sustentveis no longo-prazo. O perigo de excluso no est limitado simplesmente aos doentes e pobres. Os trabalhadores pobres com ocupaes perigosas so disso exemplo. Na regio onde Narin Pintalakarn teve o seu acidente, os trabalhadores tem elevada probabilidade de acabar na unidade de cuidados intensivos ou, se no existir nenhuma forma de cobrir os custos do tratamento, na morgue. Qualquer que seja o sistema adoptado, ser sempre necessrio direccionar algumas das receitas gerais do governo para assegurar que as pessoas que no podem contribuir tm acesso aos servios de sade, por exemplo, subsidiando os prmios do seu seguro de sade ou no exigindo pagamentos directos. Nos pases em que a despesa combinada do oramento geral do estado e das contribuies obrigatrias para o sistema de sade inferior a 5% ou 6% do produto interno bruto (PIB), existiro dificuldades para assegurar a cobertura dos servios de sade aos pobres (84). O Escritrio Regional da OMS para as Amricas advoga um nvel de 6% (85, 86 ). Apenas os pases mais ricos atingem este nvel de contribuies obrigatrias, mas aqueles que ambicionam a cobertura universal precisam de desenvolver, com o decorrer do tempo, estratgias para alargar as contribuies que iro cobrir os pobres. Isto pode ser feito de muitas formas, incluindo o subsdio dessas contribuies ou a prestao de servios gratuitos. Enquanto a definio do nvel de cobertura requer ateno cuidada, a origem dos fundos quer seja do oramento geral do Estado ou de alguma outra forma de contribuio obrigatria para um seguro de sade menos relevante. De facto, resumir a questo a uma dicotomia entre contribuio obrigatria e apoio social pode nem ser til. Na maioria dos sistemas de financiamento da sade prevalecem os formatos hbridos, a recolha, agregao e execuo de recursos suportada por um misto de mecanismos interrelacionados. As fontes de receita no determinam, necessariamente, como os fundos so agregados ou quem beneficia deles. As contribuies realizadas pelos empregadores ou pelos funcionrios podem ser agregadas
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no mesmo fundo comum, assim como as receitas gerais do oramento de Estado. Na Repblica da Moldvia, o governo criou a National Health Insurance Company (Companhia Nacional de Seguros de Sade), em 2004, suportada por duas fontes principais de financiamento: um novo imposto de 4% sobre os salrios (aumentado para 7% em 2009); e as receitas proveniente do oramento geral que anteriormente se direccionavam para as instalaes de sade ao nvel nacional e distrital (87). A agregao de receitas do oramento geral do Estado e de contribuies obrigatrias elimina virtualmente a fragmentao no sistema de financiamento descentralizado e, quando combinado com uma alterao do mtodo de pagamento (de baseado-nos-recursos para baseado-nos-resultados), origina maior perequao das despesas governamentais per capita em sade. Para alm do atrs referido, na Repblica da Moldvia houve uma reduo dos pagamentos directos para a populao no quintil 20% mais pobre (88, 89), embora o pas ainda se debata com dificuldades para alargar a cobertura a segmentos da sua populao (Caixa 3.2). Mesmo a Alemanha, que considerada como tendo o mais antigo seguro social de sade para trabalhadores, aumentou a proporo das receitas do oramento geral do Estado no seu fundo comum para a sade. Esta alterao surgiu como resposta aos desafios impostos pelo envelhecimento da populao e a reduo da base de contribuio obrigatria para os seguros de sade. O pas tambm teve de considerar o impacto da crise econmica global, que comeou em 2008, no emprego e nos nveis de contribuio. Subsequentemente, a Alemanha injectou fundos adicionais, provenientes das receitas gerais do Caixa 3.2. As questes de garantia na Repblica da Moldvia Estado, no sistema de segurana A Repblica da Moldvia introduziu, em 2004, um sistema nacional obrigatrio de social e reduziu as taxas de contriseguro de sade. A lei estipulava que a populao economicamente activa realizasse buio dos trabalhadores de 15,5% contribuies atravs de um imposto dedutvel automtico, para os assalariados, e para 14,9% (91, 92). uma taxa-xa, para os trabalhadores por conta prpria. A restante populao, incluindo
aqueles registados como desempregados ou sem trabalho, estava isenta de realizar contribuies e era segurada pelo governo, que fazia a contribuio em seu nome. A alterao da base da garantia na Repblica da Moldvia, do cidado para o indivduo que paga um prmio, signicou que um quarto da populao (27,6% em 2009) passou a ter acesso inadequado aos cuidados de sade. Estas pessoas, trabalhadores agrcolas na sua maioria, tm acesso a servios de sade em situao de urgncia e a um nmero limitado de consultas com prestadores de cuidados primrios, mas todos os outros servios tm de ser pagos directamente (87). O governo no apenas exigiu que essas pessoas muitas vivendo abaixo do limiar da pobreza pagassem um prmio, mas deniu tambm um prmio xo para todos os trabalhadores independentes, incluindo mdicos, notrios e advogados. Uma outra lei foi aprovada em Fevereiro de 2009, que assegurava que todos os registados como pobres, de acordo com uma Lei de Apoio Social recentemente aprovada, receberiam um subsdio para o seguro de sade no total do valor da contribuio. Os problemas de cobertura foram tambm remediados atravs da legislao aprovada em Dezembro de 2009 que expandiu signicativamente (i.e. todos os cuidados primrios) o pacote de servios para todos os cidados, independentemente do seu estatuto de segurado. Apesar de algumas questes de desigualdade persistentes, a centralizao de todos os fundos pblicos para os cuidados de sade e a diviso entre as funes de aquisio e prestao permitiu maior igualdade geogrca nas despesas de sade per capita no governo, desde que a reforma do sistema de sade foi introduzida em 2004 (90).
Outras barreiras ao acesso

Apesar da alterao do sistema de pagamentos directos para o de prpagamentos ou fundos comuns permitir aos mais pobres obter cuidados de sade, ela no garante o acesso. Os pagamentos directos so apenas um dos custos financeiros que as pessoas enfrentam ao procurar servios de sade, e as taxas de utilizao pagas nas instalaes governamentais podem ser apenas um pequena proporo desses custos. Para alm disso, os custos financeiros no so a nica barreira
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potencial ao acesso (93, 94). Existem barreiras culturais e lingusticas em sociedades multi-culturais, por exemplo, onde as mulheres so impedidas de viajar sozinhas em algumas circunstncias. Os resultados do Inqurito Mundial de Sade em 39 pases de rendimento baixo e mdio-baixo demonstram que, em mdia, apenas 45% do custo directo dos cuidados ambulatrios se destinavam aos pagamentos em instalaes sanitrias governamentais, incluindo os honorrios dos mdicos, os medicamentos e os testes clnicos (os segmentos cinzentos na Fig. 3.3). Em alguns pases, esse custo era inferior a 15%. Os restantes 55% representavam os pagamentos em instalaes privadas, incluindo organizaes no-governamentais, e os medicamentos e testes clnicos no sector privado (95). A disponibilizao de cuidados de sade gratuitos nas instalaes governamentais corresponde apenas a parte do caminho para reduzir as barreiras financeiras ao acesso; em alguns pases, mesmo uma parte bastante reduzida. O transporte pode ser outra despesa considervel, especialmente em reas rurais remotas. O mesmo inqurito Mundial de Sade em 39 pases demonstrou que os custos de transporte representam, em mdia, mais de 10% do total de pagamentos realizados pelas pessoas que procuraram cuidados de sade (95). Os custos de transporte tambm podem motivar as pessoas a adiar os tratamentos (96). Uma permanncia prolongada no hospital requer, muitas vezes, acomodao e alimentao para os acompanhantes. Isto tambm aumenta o custo do tratamento (97). Mesmo em contextos onde as taxas de utilizao so limitadas ou inexistentes, os custos de transporte e outros pagamentos directos podem ser um impedimento significativo procura atempada de tratamento pelas famlias (98). Existem diversas formas de ultrapassar estas barreiras financeiras adicionais. Uma das mais bvias investir nos cuidados primrios, assegurando que todos tm acesso fsico fcil e sem encargos aos servios de sade. Isto foi um factor chave no Fig. 3.3. Pagamentos directos realizados em instituies pblicas e caminho para a cobertura universal privadas em 39 pases na Tailndia. A reforma do financiamento da sade foi acompanhada 100 por uma expanso, a nvel nacional, dos cuidados primrios e dos servi80 os de sade rurais, obrigatrio para os mdicos recm-formados (99). Outros pases optaram por uma 60 reforma gradual, utilizando crditos ou transferncias condicionais 40 de dinheiro (TCD) que permitiram s pessoas obter os meios financei20 ros para aceder aos servios e/ou tomar algumas medidas de sade 0 especficas, geralmente associadas Pases preveno (100, 101). Instituies Privadas: A utilizao destas transfeMedicamentos Exames Taxas de utilizao Outros rncias tem sido mais difundida na Outros Instituies Pblicas: Taxas de utilizao Medicamentos Exames Amrica Latina, com algum sucesso no Brasil, Colmbia, Honduras, Fonte: (95).
Proporo de pagamentos directos no tratamento ambulatrio
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Mxico e Nicargua (102-104). No Mxico, o plano de TCD Oportunidades (previamente conhecido por Progresa), que comeou em 1997 e cobria 5 milhes de famlias com perto de 4 mil milhes de dlares americanos de despesa pblica, melhorou a sade e reduziu a mortalidade infantil (105, 106). A TCD tambm foi implementada num conjunto de pases, incluindo o Bangladesh, Equador, Guatemala, ndia, Qunia, Nepal, Paquisto, Turquia e EUA. Embora desempenhassem um papel relevante no financiamento do sector da sade, as TCD so de pouca utilidade em reas onde os servios so limitados ou de fraca qualidade, como no caso de muitas reas rurais da frica subsaariana. As TCD e os vouchers apenas so eficazes, como formas de minimizar os custos e a perda de rendimento associados procura de cuidados de sade, se forem direccionados de forma adequada. Isto significa correr o risco de ter custos potencialmente mais elevados e maior ineficincia, por exemplo se forem atribudos benefcios aos no-pobres, que, devido sua educao ou contactos, so mais capazes de aceder a esses benefcios. Contudo, em reas onde as barreiras ao acesso so substanciais por exemplo, reas rurais isoladas e pobres as TCD e os vouchers podem ser a nica forma de asseCaixa 3.3. Ideias chave para reduzir as barreiras nanceiras gurar, no curto prazo, o acesso A questo essencial para os decisores polticos do presente : como podemos alterar o atempado aos cuidados de sade. nosso sistema actual de nanciamento do sector da sade para tirar partido dos nmeros
ou proteger os ganhos que foram realizados? Aqui cam algumas consideraes chave para os decisores que procuram aumentar a proteco nanceira da populao ao mesmo tempo que reduzem as barreiras utilizao dos mais necessitados. Fundos comuns Os pases podem realizar progressos rpidos no caminho para a cobertura universal se introduzirem formas de pr-pagamento e fundos comuns para partilha de risco de forma a tirar partido da fora dos nmeros. Consolidar ou compensar Existem oportunidades para melhorar a cobertura atravs da consolidao dos fundos fragmentados ou do desenvolvimento de formas de compensao do risco entre fundos. As contribuies obrigatrias ajudam Os pases que mais se aproximaram da cobertura universal utilizam alguma forma de plano de contribuies obrigatrias, quer sejam nanciadas pelas receitas gerais do Estado ou por contribuies obrigatrias pelos segurados. Isto permite que os fundos comuns possam cobrir as pessoas que no podem pagar existentes em qualquer sociedade. Os planos voluntrios so teis como primeiro passo Onde o contexto econmico e scal permite apenas baixos nveis de receita scal ou contribuies obrigatrias, os planos voluntrios tm o potencial para proporcionar alguma proteco contra o risco nanceiro na doena e podem ajudar as pessoas a perceber os benefcios do pr-pagamento e dos fundos comuns. Mas a experincia sugere que o seu potencial limitado. Abandonar os pagamentos directos Apenas quando os pagamentos directos das famlias descem aos 15-20% das despesas totais em sade que a incidncia da catstrofe nanceira se reduz para nveis negligenciveis, apesar dos pases e regies poderem desejar estabelecer objectivos intermdios, como reportmos anteriormente para o caso das regies da OMS do Sudeste Asitico e do Pacco Ocidental.
Concluso
As ltimas 3 dcadas proporcionaram lies sobre as falhas dos pagamentos directos, como as taxas de utilizao, no financiamento do sistema de sade. A resposta caminhar para um sistema de prpagamentos ou fundos comuns, que distribuem o risco financeiro entre a maior proporo possvel da populao. Isto deve ser cuidadosamente planeado para evitar a exacerbao da situao desesperadas de muitos dos mais pobres e vulnerveis, a nvel mundial, especialmente aqueles a viver em reas remotas. A Caixa 3.3 sintetiza a evidncia apresentada neste captulo, informao que pode ser utilizada para apoiar os decisores polticos, a nvel nacional. Os objectivos de longo-prazo devem ser diminuir o nvel de pagamentos directos abaixo dos 15-20% da despesa total de sade e aumentar para 5-6% a proporo no PIB
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das despesas combinados do governo e seguros obrigatrios. Atingir estes objectivos poder levar tempo em alguns pases, que podem estabelecer os seus prprios objectivos de curto prazo, mais realistas. A transio pode ser assustadora, mas grandes avanos foram feitos recentemente em muitos pases, incluindo pases com recursos limitados. Para aqueles pases incapazes de mobilizar o financiamento ou com insuficiente capacidade tcnica para sustentar a transio, o apoio financeiro externo ser vital. determinante que este apoio seja atribudo dentro do esprito da Declarao de Paris, de uma forma que permita aos receptores da ajuda formular e executar os seus prprios planos nacionais, de acordo com as suas prioridades. A forma fragmentada como, por vezes, os doadores canalizam os fundos deve ser evitada. Os parceiros de desenvolvimento tambm precisam de se recordar que muitos dos governos que introduziram taxas de utilizao o fizeram de acordo com recomendaes externas e, algumas vezes mesmo, por imposio dos doadores. A transio para um sistema de pr-pagamentos e fundos comuns requer interveno a nvel nacional e internacional para honrar os compromissos financeiros realizados na ltima dcada. O sucesso depender do grau de mobilizao sustentada dos recursos at ao nvel que os governos se comprometeram. Sem investimento em servios de sade, especialmente em infra-estruturas e pessoal para a prestao de cuidados primrios adequados, a forma como os cuidados de sade so adquiridos irrelevante. A forma de pagamento dos cuidados de sade irrelevante se no existirem prestadores de servios. Por ltimo, mesmo em pases onde o sistema de pr-pagamento e fundos comuns agora a norma, haver sempre pessoas carenciadas para as quais os cuidados de sade devem ser realmente gratuitos.
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Captulo 4 | Mais sade pelo mesmo dinheiro
Todos os pases podem fazer alguma coisa, e muitos deles muito, para melhorar a eficincia dos seus sistemas de sade e, assim, libertar recursos que podem ser usados para cobrir mais pessoas, mais servios e/ou mais custos. Algumas destas aces devem ser direccionadas para melhorar a eficincia em reas especficas do sistema de sade, como os medicamentos. Outras devem preocupar-se com os incentivos inerentes ao sistema de financiamento da sade; em particular, forma como os servios so adquiridos e os prestadores so pagos. Todos os pases podem procurar melhorar a eficincia adoptando uma abordagem mais estratgica na prestao e aquisio de servios de sade, e.g. decidir que servios comprar com base em informao sobre as necessidades de sade da populao e ligar os pagamentos dos prestadores ao seu desempenho e a informao sobre os custos, a qualidade e o impacto dos servios. Todos os mecanismos de pagamento aos prestadores tm vantagens e desvantagens, mas os pagamentos por servio - que resultam na prestao excessiva aos que podem pagar ou aos que esto cobertos por fundos comuns e numa prestao de insuficiente aos que no podem pagar -, devem receber ateno prioritria. Reduzir a fragmentao no fluxo e agregao de fundos para a sade e na prestao de servios tambm ir aumentar a eficincia. No existe evidncia convincente de que os servios de sade do sector privado sejam mais ou menos eficientes que as governamentais. Depende do contexto. Ao estabelecer regras e assegurar que elas so cumpridas, a governao efectiva a chave para melhorar a eficincia e a equidade. Os doadores tambm podem contribuir para o desenvolvimento das instituies financiadoras locais e para reduzir a fragmentao de fundos. Os doadores tambm poderiam reduzir a duplicao a nvel global.
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Utilizar os recursos racionalmente
Os sistemas de sade absorvem muitos recursos. Um estudo recente pelo Instituto de Pesquisa em Sade da PricewaterhouseCoopers estimou que mais de metade dos mais de US$ 2 trilies que os EUA gastam em sade cada ano desperdiado; um estudo da Thomson-Reuters apresentou um nmero mais baixo, mas ainda significativo, de US$ 600-850 mil milhes por ano (1, 2). A Rede Europeia para a Fraude e Corrupo na Sade afirma que, das despesas anuais globais em sade, cerca de US$ 5,3 trilies, um pouco menos de 6%, ou perto de US$ 300 mil milhes, perdido para os erros e a corrupo (3). Apesar de alguns pases perderem mais do que outros, a maioria, seno todos, so incapazes de utilizar plenamente os recursos disponveis, devido a processos de aquisio mal executados, uso irracional de medicamentos, falhas na afectao e gesto de recursos humanos e tcnicos ou sistemas financeiros e administrativos fragmentados. Mas nada disto inevitvel e existem muitas formas de ineficincia. Alguns pases obtm nveis mais elevados de cobertura e melhores resultados em sade do que outros, com o mesmo dinheiro, e o hiato entre aquilo que os pases obtm e poderiam obter, com os mesmos recursos , por vezes, enorme (4). Isto ilustrado na Fig. 4.1, onde so apresentadas as variaes substanciais na proporo de partos realizados por profissionais de sade qualificados, mesmo para pases com despesas totais em sade similares. Apesar da angariao de mais recursos para a sade ser fundamental, nos pases de rendimento baixo que pretendem alcanar a cobertura universal, apenas to importante quanto aproveitar ao mximo os recursos disponveis. Encontrar as formas mais eficientes de atingir os mltiplos desafios que os sistemas de sade enfrentam tambm uma questo relevante para os pases que se debatem para atingir nveis elevados de cobertura de forma sustentvel, no contexto do aumento constante de custos e do crescimento da procura. Existem muitas oportunidades para obter ganhos de eficincia. Isto no significa simplesmente cortar nos custos. A eficincia, como iremos discutir nas prximas pginas, uma medida da qualidade e/ou quantidade dos produtos obtidos (i.e. produtos ou servios de sade) para um determinado nvel de factores de produo (i.e. custos). Assim, os ganhos de eficincia podem ajudar a conter os custos um objectivo importante em muitos pases atravs da reduo dos custos da prestao de servios. Contudo, ningum quer conter os custos atravs da reduo dos resultados na sade, por isso a procura de ganhos de eficincia tambm deve ser encarada como uma forma de alargar a cobertura com os mesmos custos. A forma como os pases podem aumentar a eficincia nos seus sistemas de sade ser o objecto da discusso deste captulo.
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Dez causas principais de inecincia

Todos os pases podem melhorar a eficincia e, ao faz-lo, contribuir para alcanar a cobertura universal em sade. A tabela 4.1 identifica 10 reas problemticas e sugere formas de tornar os sistemas de sade mais eficientes.
Eliminar despesas desnecessrias em medicamentos

Os medicamentos representam 20-30% das despesas globais em sade, ligeiramente mais em pases de rendimento baixo e mdio, e, por isso, constituem uma parte importante do oramento de quem quer que pague os servios de sade (7). Em muitos casos, esse fardo seria mais leve se os governos e os indivduos pagassem um preo justo. Mas o que exactamente um preo justo? Os preos de referncia internacional so um ponto de partida til para as negociaes dos departamentos de aprovisionamento. Estes so determinados pelo clculo do preo mediano para o mesmo medicamento em pases comparveis (8). Sem este tipo de informao transversal entre pases, os compradores podem ter dificuldade em obter um preo justo no mercado farmacutico global, que no nem transparente nem eficiente, e onde existe uma enorme variao nos preos pagos por produtos idnticos. Um estudo recente sobre o preo dos medicamentos revelou que, enquanto os medicamentos genricos eram adquiridos pelo sector pblico nas Regies (classificao da OMS) das Amricas, Sudeste Asitico e Mediterrneo Oriental a preos prximos dos de referncia internacional, nas regies da frica, da Europa e do Pacfico Fig. 4.1. Percentagem de partos realizados por prossionais de sade Ocidental, os governos pagavam, qualicados, por nvel de despesas totais em sade, em pases em mdia, mais 34-44% do que seria de rendimento baixo e mdio, ltimo ano disponvel (cada necessrio (Fig. 4.2) (9). ponto representa um pas) O mesmo estudo revelou que certos medicamentos eram quase 100 sempre vendidos com um mark-up substancial, com os preos a variar 90 de pas para pas. Por exemplo, os 80 preos de aquisio para uma for70 mulao de ciprofloxacina de marca registada (um antibitico de largo 60 espectro) variam amplamente entre 50 os pases em desenvolvimento, com 40 alguns a pagar at 67 vezes mais do que o preo de referncia internacio30 nal (9). Nos EUA, a ciprofloxacina 20 de marca registada vendida a um 10 preo entre os US$ 90 e 100 por tratamento; enquanto no Reino Unido 0 5 10 15 20 30 40 60 100 150 200 300 vendida por metade do preo (10). A aquisio de medicamentos Total das despesas em sade per capita em (US$) (escala logartmica)
Fonte: (5).
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Percentagem de partos realizados por prossionais de sade qualicados
Tabela 4.1. Dez causas principais de inecincia

Causas de inecincia 1. Medicamentos: subutilizao de genricos e preos dos medicamentos mais elevados do que necessrio Razes habituais para a inecincia Controlo inadequado dos agentes da cadeia de oferta, prescritores e prescritores; percepo de baixa eccia/segurana dos genricos; padres histricos de prescrio e sistemas inecientes de aprovisionamento/ distribuio; impostos e taxas para os medicamentos; mark-up excessivo. Mecanismos/estruturas de regulao farmacutica inadequadas; fracos sistemas de aprovisionamento. Incentivos de prescrio inapropriados e prticas de promoo pouco ticas; procura/ expectativas dos consumidores; conhecimento limitado sobre efeitos teraputicos; quadros reguladores inadequados. Oferta induzida pela procura; mecanismos de pagamento por servio; receio de litgio (medicina defensiva). Como ultrapassar a inecincia Melhorar as recomendaes de prescrio, informao, formao e prtica. Requerer, permitir ou oferecer incentivos para a utilizao de genricos. Desenvolver aquisio activa baseada no levantamento de custos e benefcios de alternativas. Assegurar a transparncia na aquisio e concursos. Remover os impostos e taxas. Controlar os mark-up excessivos. Monitorizar e publicitar os preos dos medicamentos. Reforar os padres de qualidade na manufactura de medicamentos; realizar testes de produtos; reforar os sistemas de aprovisionamento com a pr-qualicao dos fornecedores. Separar as funes de prescrio e dispensa; regular as actividades de promoo; melhorar as recomendaes de prescrio, informao, formao e prtica; disseminar informao publicamente. Reformar as estruturas de incentivo e pagamento (e.g. por capitao ou grupos de diagnstico); desenvolvimento e implementao de orientaes clnicas.
2. Medicamentos: utilizao de medicamentos contrafeitos ou de qualidade inferior 3. Medicamentos: utilizao inapropriada e ineciente
4. Produtos e servios de sade: sobre-utilizao ou excesso de oferta de equipamentos, meios complementares de diagnstico e procedimentos 5. Prossionais de sade: estrutura de pessoal inapropriada ou dispendiosa, prossionais desmotivados 6. Servios de sade: admisses hospitalares e durao dos internamentos 7. Servios de sade: dimenso hospitalar inapropriada (baixa utilizao das infraestruturas) 8. Servios de sade: erros mdicos e qualidade dos cuidados sub-ptima 9. Fugas nos sistemas de sade: desperdcio, corrupo e fraude 10. Intervenes em sade: estratgias inapropriadas e inecientes
Conformidade com polticas e procedimentos pr-determinados para recursos humanos; resistncia da classe mdica; contratos xos/inexveis; salrios inapropriados; recrutamento baseado em favoritismos. Inexistncia de formas de tratamento alternativo; incentivos insucientes para reduzir as admisses; conhecimento limitado das melhores prticas. Nvel inapropriado de recursos de gesto para coordenao e controlo; inadequada distribuio nacional das camas hospitalares. Frequentemente, isto reecte a falta de planicao no desenvolvimento de infraestruturas de sade. Insuciente conhecimento ou aplicao dos protocolos e padres clnicos; falta de orientaes; superviso inadequada. Orientaes pouco claras sobre afectao de recursos; fracos mecanismos de responsabilidade e governao; baixos salrios. Financiamento de intervenes com elevados custos e baixos resultados, enquanto outras opes com baixo custo e elevado impacto no so nanciadas. Equilbrio inapropriado entre nveis de cuidados, e/ou entre a preveno, promoo e tratamento.
Realizar levantamentos com base nas necessidades e formao; rever as polticas remuneratrias; introduzir contratos exveis e/ou pagamentos relacionados com o desempenho; implementar delegao de tarefas e outras formas de adequar as competncias s necessidades. Disponibilizar alternativas de tratamento (e.g. hospital de dia); alterar os incentivos para os hospitais; aumentar o conhecimento sobre prticas ecientes de admisso. Incorporar a estimao dos factores de produo e resultados na planicao hospitalar; fazer corresponder as capacidades de gesto dimenso; reduzir o excesso de capacidade para aumentar as taxas de ocupao para 80-90% (ao mesmo tempo que se controla a durao dos internamentos). Melhorar os padres de higiene nos hospitais; proporcionar mais continuidade nos cuidados; realizar mais auditorias clnicas; monitorar o desempenho hospitalar. Melhorar a regulamentao e a governao, incluindo fortes mecanismos de sano; vericar a vulnerabilidade corrupo; realizar inquritos para monitoria das despesas pblicas; promover cdigos de conduta. Avaliar regularmente e incorporar na poltica evidncias sobre os custos e impacto das intervenes, tecnologias, medicamentos e opes polticas.
Fonte (6).
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de marcas registadas em vez de genricos tambm uma forma de ineficincia. Um estudo recente sobre 18 medicamentos em 17 pases de rendimento mdio revelou que os custos para os doentes poderiam ser reduzidos em 60%, em mdia, trocando as marcas originais por equivalentes genricos com preo mais baixo (11). Para este grupo de pases, isto representa uma poupana total de US$ 155 milhes, apenas para este conjunto limitado de medicamentos. Os ganhos globais de um uso mais sistemtico de genricos podem ser ainda maiores em alguns pases de rendimento elevado. Por exemplo, a Frana implementou uma estratgia de substituio por genricos e foi estimado que uma utilizao mais alargada de genricos pouparia 1,32 mil milhes de Euros, apenas em 2008, que era equivalente, na altura, a US$ 1,94 mil milhes (12, 13).
Melhorar o controlo de qualidade dos medicamentos

Os maus medicamentos, quer sejam de fraca qualidade, esprios, falsificados, enganosamente etiquetados, contrafeitos ou expirados, so demasiado dispendiosos, qualquer que seja o seu preo, e evit-los outra forma de impedir o desperdcio de recursos. Mais de metade dos produtos em circulao no Sudeste Asitico contendo, supostamente, o anti-malrico Artesunato foram identificados como no contendo nenhum ingrediente activo (14), enquanto um estudo em trs pases Africanos verificou que 26-44% das amostras de medicamentos anti-malricos chumbaram o teste de qualidade (15). Existe pouca informao fidedigna para permitir uma estiFig. 4.2. Rcios dos preos medianos de aquisio de medicamentos mativa da extenso do problema. genricos no sector pblico, por regio da OMS Contudo, a United States Food and Drug Administration estima que os 5 produtos contrafeitos representem mais de 10% do mercado global de 4 medicamentos; se utilizarmos esta percentagem como um limite infe3 rior, as receitas anuais globais da venda de medicamentos de m qua2 lidade seriam mais de US$ 31 mil 1.44 1.4 1.34 milhes (16). Isto significa US$ 32 1.15 1.01 1 mil milhes de despesas que resul0.63 taro em poucas ou nenhumas 0 melhorias em sade. frica Amricas Mediterrneo Europa Sudeste Pacfico Os pases que procuram eliOcidental Asitico Ocidental minar os produtos deficitrios tm Regies da OMS vrias opes, nomeadamente, adeGilbenclamide (5mg) Amoxicilina (250mg) rir s boas prticas de manufactura (BPM) na produo de frmaSalbutamol (inalador de 200 doses, 0.1mg/dose) Ciprofloxacina (500mg) cos e comprar a produtores com Mediana de um cabaz de 15 medicamentos certificado BPM. As BPM foram Rcio da mediana do preo de aquisio para o preo de referncia internacional da concebidas para assegurar que os Management Sciences for Health.
Fonte: (9).
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Rcio do preo mediano
produtos so consistentemente produzidos e controlados, de acordo com um conjunto especfico de padres de qualidade, para evitar a contaminao, a etiquetagem incorrecta e nveis inapropriados de ingredientes activos (17). Muitos pases formularam os seus prprios requisitos para as BPM, baseados no modelo desenvolvido pela OMS, enquanto outros adaptaram os requisitos j existentes. Para apoiar o levantamento dos medicamentos que cumprem os padres unificados de qualidade, segurana e eficcia para VIH/SIDA, malria, tuberculose e sade reprodutiva, a OMS montou em 2001 um programa de pr-qualificao. Inicialmente era destinado a apoiar as agncias de aprovisionamento das Naes Unidas, mas, ao longo do tempo, a lista de medicamentos pr-qualificados tornou-se um recurso para qualquer entidade que pretenda adquirir medicamentos em grandes quantidades, incluindo as agncias nacionais de aprovisionamento (18).
Utilizao apropriada dos medicamentos

A utilizao irracional de medicamentos conduz no apenas a sofrimento e mortes, mas desvia recursos de intervenes efectivas. Apesar de muitos pases terem adoptado polticas nacionais do medicamento e programas de medicamentos essenciais que encorajam o seu uso apropriado, menos de metade de todos os doentes tratados, em pases de rendimento mdio e baixo, recebem tratamentos de acordo com protocolos clnicos para as principais doenas nos cuidados primrios (19). As estimativas apontam para que, a nvel global, mais de metade de todos os medicamentos sejam prescritos, dispensados ou vendidos inapropriadamente (19) e metade de todos os doentes no tomem a sua medicao como prescrito (20). O uso irracional pode assumir muitas formas, incluindo o uso de misturas perigosas de medicamentos (polifarmcia), a sobre-utilizao de antibiticos e injectveis, a no prescrio de acordo com as orientaes clnicas e a automedicao inapropriada (21). O abuso ou mau uso de antibiticos um problema global particularmente grave, com dois teros de todos os antibiticos a serem vendidos sem prescrio atravs de mercados privados no regulamentados. Muitos doentes no obtm a prescrio ou a dose correcta ou no cumprem o tratamento como prescrito. Menos de metade de todos os doentes com diarreia aguda obtm tratamento com sais de hidratao oral, baratos e extremamente efectivos, enquanto mais de metade recebem antibiticos dispendiosos e para este propsito inteis. Como exemplo, foi estimado que o abuso de antibiticos para o tratamento de infeces agudas das vias respiratrias, em pases com rendimento mdio e baixo, acresce, em mdia, 36% aos custos do tratamento (22).
Retirar o mximo benefcio dos servios e da tecnologia

A tecnologia mdica pode ser crucial para proporcionar bons servios de sade, desde que seleccionada e utilizada de forma adequada, baseada na evidncia cientfica e em boas prticas (23). Contudo, as polticas
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de aprovisionamento so, demasiadas vezes, distorcidas pelas presses dos fabricantes de equipamentos. Isto to verdadeiro para os pases de elevado rendimento como para os de baixo, talvez ainda mais para os primeiros dado que tm maior margem para gastar. A moderna tecnologia mdica a maior contribuidora para o aumento dos custos nos pases da OCDE e a sua introduo em cada pas nem sempre depende da necessidade. Entre os pases da OCDE, o Japo tem o nmero mais elevado per capita de equipamento para ressonncia magnticas (RM) e tomografia computorizada (TC), enquanto os EUA lideram a nvel mundial na prescrio de diagnsticos por imagiologia: 91,2 exames por RM por 1000 habitantes (comparado com a mdia da OCDE de 41,3 por 1000); e 227,8 TC por 1000 (comparao com a mdia da OCDE de 110) (24). Cr-se que uma proporo significativa destes exames podem ser considerados medicamente desnecessrios. A aquisio e utilizao desnecessria de equipamento tambm pode ocorrer em pases de baixo rendimento, mas, em termos gerais, os contextos com poucos recursos tem outros desafios tecnolgicos. estimado que pelo menos 50% dos equipamentos mdicos nos pases em desenvolvimento estejam totalmente ou parcialmente inoperacionais (25). Na frica Sub-Sahariana, perto de 70% dos equipamentos mdicos permanecem inactivos. Os estudos sugerem que existem diversas razes para este tipo de falha sistmica alargada, incluindo deficiente gesto do processo de aquisio de tecnologia e falta de formao dos utilizadores e apoio tcnico efectivo (26). Onde a tecnologia mdica est disponvel, esta constitui, muitas vezes, causa de diagnsticos deficientes ou perigosos ou de tratamentos que colocam em risco a segurana dos doentes. A tecnologia mdica inapropriada tambm impe um fardo financeiro para um sistema que mal a pode suportar. Ironicamente, uma das maiores causas de ineficincia, relacionadas com tecnologia mdica nos pases de baixo rendimento, os donativos. Em alguns pases, perto de 80% do equipamento de sade proveniente de doadores internacionais ou governos estrangeiros e a maior parte permanece inoperante por diversas razes. Um estudo recente, realizado na Cisjordnia e Faixa de Gaza, reflecte esta situao (27). Depois das hostilidades que terminaram em Janeiro de 2009, foram enviadas grandes remessas de equipamentos mdicos para a Faixa de Gaza. Enquanto algum do equipamento doado era til, uma proporo significativa no podia ser integrado no sistema local de sade e permaneceu nos armazns. Este tipo de problema poderia ser evitado se os parceiros de desenvolvimento consultassem os pases receptores para clarificar as suas necessidades e capacidades para operar o equipamento doado. Tambm devem apoiar os governos receptores a estabelecer sistemas racionais de gesto, organizar o armazenamento dos equipamentos mdicos por tipo, modelo e fabricante, e verificar a integridade, compatibilidade e qualidade de cada item doado. O que se aplica tecnologia tambm se aplica aos servios de sade. Um estudo comparativo dos servios obtidos pelos doentes do programa Medicare nos EUA concluiu que os residentes em regies com custos de cuidados mais elevados recebiam 60% mais cuidados, mas no tinham taxas de mortalidade mais baixas, nem melhor estatuto funcional ou maior satisfao (28, 29). As diferenas nos padres da prtica mdica no podiam ser
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atribudas s diferenas em termos de necessidades de cuidados e cerca de 30% dos custos dos tratamentos poderiam ter sido evitados se os prestadores com custos mais elevados reduzissem a sua prestao de servios para o nvel verificado em regies com tratamentos mais conservadores, embora seguros (30). Foram encontradas, em muitos pases, variaes similares nos padres da prtica mdica, indicando a existncia de oportunidades similares para a reduo dos custos e melhoria da eficincia (31-34). Enquanto, por vezes, difcil estabelecer de forma precisa a necessidade para uma interveno mdica ao nvel individual, os decisores polticos podem monitorar as variaes nos padres da prtica mdica dentro de um pas, focando-se nos prestadores ou instituies que prestam um elevado nmero de servios comparando-os com outros, ou com aqueles que prestam, comparativamente, menos. Reduzir esta variao pode, simultaneamente, gerar poupana de recursos e melhorar os resultados em sade.
Motivar as pessoas
Os profissionais de sade esto no centro do sistema de sade e, tipicamente, constituem cerca de metade de toda a despesa em sade num pas (35). A escassez de profissionais de sade , muitas vezes, um obstculo ao reforo dos sistemas de sade. O recrutamento pouco efectivo, a formao inapropriada, a superviso inadequada e a sua deficiente distribuio a nvel nacional tambm minam a eficincia. As compensaes inadequadas conduzem a elevada rotatividade ou atritos excessivos (36). O inevitvel resultado conjugado destas falhas a reduo da produtividade e um desempenho deficiente. Mas quanto exactamente perdido por causa da ineficincia da fora de trabalho? Sem dados abrangentes e confiveis, difcil de estimar, mas tm existido diversas tentativas para medir a produtividade dos trabalhadores da sade em contextos especficos. Na Repblica Unida da Tanznia, por exemplo, foi estimado que as faltas inexplicadas mais o tempo dispendido em pausas, em contactos sociais e na espera por doentes reduz os nveis de produtividade em 26% (37). Sousa et al. determinaram que a eficincia com que os trabalhadores da sade alcanam a cobertura dos cuidados pr-natais, nas municipalidades brasileiras, estava entre menos de 20% e mais de 95% (38). Tomando os exemplos (efectivamente limitados) como indicadores da tendncia global e aplicando um nvel mdio conservador de ineficincia reportado (15-25%) para a proporo de despesas totais em sade em recursos humanos (45-65%, dependendo do rendimento da regio do mundo), possvel obter um custo mundial para a ineficincia da fora de trabalho que excede os US$ 500 mil milhes anualmente. Como reduzir esta perda como melhorar a produtividade e o desempenho dos trabalhadores de sade objecto de anlise no Relatrio Mundial de Sade 2006, que destaca, entre outras coisas, a importncia de remuneraes adequadas e melhor adequao das competncias s tarefas (36). A questo do pagamento ao prestador e do pagamento em funo do desempenho discutido com mais detalhe mais abaixo.
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Melhorar a ecincia hospitalar dimenso e durao da estadia

Em muitos pases, os cuidados hospitalares absorvem mais de metade e at dois teros das despesas totais em sade do governo, com os internamentos e a sua durao (muitas vezes excessiva) a constiturem as categorias de despesas mais significativas. Por exemplo, quatro estudos independentes sobre adultos internados no sistema de sade canadiano identificaram que 24-90% das admisses e 27-66% dos dias de internamento eram inapropriados (39). Outra fonte de ineficincia a dimenso inapropriada de algumas instalaes e da gama de servios que oferecem. Apesar de poder ter sentido, em termos econmicos, aumentar a dimenso e as valncias de um hospital para explorar plenamente as competncias, infra-estrutura e equipamentos disponveis, existe um ponto em que a eficincia comea a diminuir. De forma similar, os pequenos hospitais tornam-se ineficientes quando a infra-estrutura fi xa e os custos administrativos so repartidos por um nmero muito pequeno de casos e, assim, aumentam os custos do episdio hospitalar mdio. Uma investigao, desenvolvida principalmente nos EUA e no Reino Unido, indica que as ineficincias comeam abaixo das 200 camas e acima das 600 (40). Um bom indicador de eficincia hospitalar a utilizao das unidaCaixa 4.1. A ecincia relativa dos prestadores de servios des de internamento, medida atravs pblicos e privados das taxas de ocupao. Um estudo da OMS em 18 pases de rendimento Os papis relativos dos sectores pblico e privado (lucrativo ou no-lucrativo) na prestao de cuidados de sade tm evoludo ao longo do tempo e tm despoletado baixo e mdio revelou que, nos hoscontinuamente um forte debate de natureza ideolgica. Em ltima instncia, a evidncia pitais distritais, em mdia, apenas emprica deveria assistir na determinao do tipo de instituies que proporcionam mais 55% das camas estavam ocupadas, ecientemente servios especcos. muito abaixo do nvel recomendado A maioria dos estudos disponveis direccionou-se para a ecincia hospitalar, responsvel de 80-90% (6). por cerca de 45-69% das despesas de sade governamentais na frica Sub-Sahariana Uma recente reviso de mais de (42). Hollingsworth (41) conduziu recentemente uma meta-anlise de 317 publicaes 300 estudos sobre a eficincia e prosobre medidas de ecincia e concluiu que a prestao pblica pode ser potencialmente dutividade da prestao de cuidados mais eciente que a privada. Contudo, estudos nacionais sugerem que o impacto da de sade determinou que a eficinpropriedade na ecincia misto. Lee et al. (43) determinaram que os hospitais nolucrativos nos EUA eram mais ecientes que os hospitais lucrativos. Por outro lado, os cia hospitalar, em mdia, era cerca nveis de ecincia dos hospitais Suos no variavam de acordo com a propriedade (44, de 85%, significando que os hospi45). Na Alemanha, alguns estudos determinaram que os hospitais privados so menos tais poderiam fazer 15% mais do que ecientes tecnicamente que os pblicos, enquanto outros concluram o inverso, e outros actualmente com os mesmos custos, ainda no encontraram nenhuma diferena (46, 47). ou atingir o mesmo nvel de servios Por seu turno, os estudos que medem as ecincias relativas das instalaes pblicas com menos 15% dos custos (41). No e privadas em pases de rendimento mdio e baixo so escassos. Masiye (48) , foram relatadas diferenas substanprovavelmente, o nico estudo que refere um efeito positivo signicativo da propriedade ciais entre hospitais nos EUA, na privada na ecincia nos hospitais Zambianos (a ecincia mdia para os hospitais privados era de 73% comparado com 63% dos pblicos). Europa ou noutras partes do mundo, embora, interessantemente, os Isto enfatiza o argumento de que no devemos generalizar as concluses sobre o hospitais pblicos fossem mais efimelhor modelo de propriedade pblico ou privado. Ao mesmo tempo, a evidncia demonstra que os nveis mdios de ecincia so substancialmente mais baixos do cientes do que os hospitais privados, que deveriam em todos os tipos de hospitais. Os hospitais podem tornar-se mais independentemente de terem ou no ecientes, independentemente da propriedade, se reduzirem o desperdcio e produzirem fins lucrativos (Caixa 4.1). Aplicando intervenes custo-efectivas. Para assegurar que isto acontea necessria uma forte uma taxa de ineficincia mediana de orientao governamental para estabelecer e fazer aplicar regras operacionais. 15% para a proporo das despesas
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totais em sade consumidas pelos hospitais em cada regio de rendimento a nvel mundial, so perdidos anualmente cerca de US$ 300 mil milhes em ineficincias associadas aos hospitais.
Denir o tratamento correcto desde o incio

O erro mdico tem custos elevados, para alm de causar sofrimento. Devido falta de dados epidemiolgicos confiveis, a prevalncia e magnitude do erro mdico globalmente desconhecida, mas as estimativas sugerem que a proporo de doentes lesados iatrogenicamente no momento dos cuidados hospitalares, em pases desenvolvidos, pode chegar a um em cada 10; nos pases em desenvolvimento este nmero pode ser significativamente maior (49). Em determinado momento, 1,4 milhes de pessoas em todo o mundo sofreram infeces adquiridas em hospitais (50). O custo deste fenmeno para as autoridades de sade desconhecido, mas um estudo de 1999 sugeria que o erro mdico evitvel poderia ser responsvel pela morte de at 98.000 pessoas por ano nos EUA, com um custo de US$ 17-29 mil milhes (51). Uma medida para reduzir o erro mdico encorajar a higiene das mos. Outra promover prticas seguras para a administrao de injectveis. A terceira assegurar um diagnstico correcto. Um procedimento simples que salva vidas a utilizao de checklists, como aquela defendida na iniciativa da OMS Cirurgia Segura Salva Vidas (Safe Surgery Saves Lives). As checklists j atingiram resultados impressionantes, nomeadamente no Michigan, EUA, onde uma iniciativa estadual procurou reduzir as infeces hemorrgicas associadas aos cateteres atravs da instituio de uma pequena checklist. Entre outras coisas, a checklist refora a autoridade das enfermeiras como garante de que os mdicos seguem os procedimentos estabelecidos (52). As infeces sanguneas nas unidades de cuidados intensivos que participaram caram para 1,4 por 1.000 dias de utilizao de cateter, menos de 20% da taxa anterior implementao, salvando cerca de 1.800 vidas em quatro anos. As iniciativas de introduo de cheklists foram implementadas em diversos pases, incluindo a China, Jordnia, Tailndia e Reino Unido. Uma abordagem mais punitiva (e potencialmente controversa) para reduzir o erro mdico suspender os pagamentos quando se identificam erros. Esta abordagem est a ser testada nos EUA, onde, desde Outubro de 2008, a Medicare, o programa de seguro social administrado pelo governo, que proporciona cobertura de sade a pessoas com mais de 65 anos, deixou de reembolsar os hospitais pelos designados never-events, ou seja, aqueles erros mdicos que considera razoavelmente evitveis. Isto inclui os maiores erros, como uma operao realizada na parte do corpo errada, mas tambm inclui complicaes como escaras graves e certas feridas causadas por quedas dos doentes. Ao recusar o pagamento dos erros, a Medicare espera reduzir as 98.000 mortes estimadas que ocorrem cada ano devido ao erro mdico (53).
Eliminar o desperdcio e a corrupo

Cerca de 10-25% da despesa pblica em sade relacionada com o aprovisionamento a aquisio dos bens e servios necessrios como medicamentos,
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equipamentos e infra-estruturas perdida, cada ano, devido a prticas corruptas (54). Apenas nos pases desenvolvidos, a fraude e outras formas de abuso nos cuidados de sade podem representar um custo estimado para os respectivos governos to grande quanto US$ 12-23 mil milhes por ano (55). Dado que a produo e distribuio de medicamentos um processo multifsico complexo, existem oportunidades especficas para muitos abusos nesta rea, embora o problema se estenda a todas a reas do aprovisionamento. A experincia demonstrou que, para reduzir significativamente a corrupo na aquisio e distribuio de medicamentos, necessrio aplicar duas estratgias complementares: primeiro, uma abordagem disciplinadora, que tendencialmente do topo para a base, apoiada em reformas legislativas, estabelecendo as leis, as estruturas administrativas e os processos necessrios para assegurar que a regulao e o aprovisionamento de medicamentos so transparentes; e, segundo, uma abordagem de valores, mais da base para o topo, que promova a integridade institucional atravs de valores e princpios morais e que tente motivar uma conduta tica nos funcionrios pblicos. Desde 2004, 26 pases introduziram programas de boa governao para os medicamentos, baseados nestes princpios, que resultaram na reduo da despesa em medicamentos (56). A Aliana para a Transparncia nos Medicamentos outra iniciativa que se direcciona para a disponibilidade de e acessibilidade a medicamentos de boa qualidade, atravs de aces ao nvel nacional que promovam a eficincia na cadeia de compra do medicamento, nomeadamente atravs da transparncia e responsabilizao (57). Contudo, estes princpios no se limitam aquisio e distribuio de medicamentos, e podem ser aplicados a todas as actividades na sade. Eles so sustentados pelos princpios centrais da boa governao, que inclui a responsabilidade, a transparncia e o respeito pelas leis (58). As principais funes reguladoras, que podem combater efectivamente as fugas oramentais ou outras, incluem desde o registo, acreditao e licenciamento dos prestadores, instalaes e servios de sade (para melhorar a qualidade), at s funes de superviso interna e auditoria. A melhoria da governao tambm requer inteligncia e melhor utilizao da informao, para que possam ser identificadas violaes das prticas e acompanhadas as alteraes.
Levantamento crtico dos servios necessrios

Os custos estimados de ganhar um ano de vida saudvel encontra-se entre menos de US$ 10 e mais de US$ 100.000, dependendo da interveno (59, 60). Por outras palavras, se escolhermos uma interveno que custe US$ 10 por ano de vida saudvel ganho, podemos poupar 100.000 anos por um US$ 1 milho. Se escolhermos uma interveno de US$ 100.000, ganhamos apenas 10 anos de vida saudvel. No existe nenhuma regra universal para que as intervenes sejam mais custo-efectivas num pas, considerando os nveis de preos, os padres de doena e os nveis de cobertura. Nem sequer verdade que a preveno tenha sempre um maior rcio de custo-efectividade do que o tratamento. Algumas formas de preveno so custo-efectivas e subutilizadas, enquanto outras no. Idealmente, cada pas necessita de identificar o rcio de custoefectividade e a eficincia no seu prprio contexto, embora o programa
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WHO-CHOICE (CHOosing Interventions that are Cost Effective Escolher Intervenes custo-efectivas) e as duas rondas do Projecto de Prioridade para o Controlo de Doenas (Disease Control Priorities Project) tenham proporcionado orientaes sobre uma gama abrangente de intervenes custo-efectivas em diferentes contextos (61). Contudo, o que claro que, por um conjunto de motivos, as intervenes com custos elevados e baixo impacto tendem a ser sobre-utilizadas, enquanto as intervenes com baixos custos e elevado impacto so subexploradas (59, 60). A transferncia de recursos das primeiras para as ltimas , por isso, uma forma bvia de atingir maior eficincia. A nossa reviso de alguns estudos que comparam o estatuto para doenas ou enfermidades complexas especificas (Tabela 4.2) sugere que o mesmo ganho de sade poderia ter sido obtido com apenas 16-99% das despesas correntes,
Tabela 4.2. Ganhos potenciais da avaliao crtica das intervenes

Estudo Moedaa Custo de obter um ano de vida saudvel * Conjugao Actual Medicamento para tratamento da malria na Zmbia (62) (Custo por caso tratado) Preveno da doena e leses na Tailndia (63) Preveno das doenas cardiovasculares Preveno das leses por acidente rodovirio (lcool) Preveno das leses por acidente rodovirio (capacetes) Controlo do lcool e tabaco na Estnia (64) lcool Tabaco Intervenes Neuropsiquitricas na Nigria (65) Esquizofrenia Depresso Epilepsia Abuso de lcool Pacote de Sade Mental na Austrlia (66) Esquizofrenia Perturbaes afectivas (qualquer) Ansiedade (qualquer) Alcoolismo Tratamento e preveno do cancro cervical (67)b Sub-regio com elevado rendimento (EurA) Sub-regio de rendimento mdio (WprB) Sub-regio de rendimento baixo (SearD)
a b
Conjugao ptima 8.57
Melhoria (%) 20
10.65 US$ BHT 300 000 6 190 1 000 EEK 2 621 292 37 835 NGN 210 544 104 586 13 339 20 134 30 072 AU$ 196 070 20 463 15 184 97 932 I$ 4 453 3 071 421
2 185 3 375 788 893 247 26 337 67 113 62 095 10 507 10 677 17 536 107 482 10 737 9 130 53 412 3 313 1 984 355
99 45 21 66 15 30 68 41 21 47 42 45 48 40 45 26 35 16
US$, Dlar dos Estados Unidos; BHT, baht Tailands; EEK, coroa da Estnia; NGN, naira Nigeriana; AU$, dlar australiano; I$, dlar internacional. Sub-regies da OMS (estratos da mortalidade): EurA so os pases da Regio Europeia com taxa de mortalidade infantil e de adultos muito baixa; WprB so os pases da regio ocidental do Pacco com taxa de mortalidade infantil e de adultos baixa; SearD so os pases da regio do Sudeste Asitico com taxa de mortalidade infantil e de adultos elevada. As regies da OMS so subdivididas com base nos estratos de mortalidade infantil e de adultos: A, mortalidade infantil e de adultos muito baixa; B, mortalidade infantil e de adultos baixa; C, mortalidade infantil baixa e de adultos elevada; D, mortalidade infantil e de adultos elevada; E, mortalidade infantil elevada e de adultos muito elevada (http://www.who.int/choice/ demography/regions). As classicaes no tm nenhum estatuto ocial e servem apenas para os propsitos desta anlise.
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dependendo da condio. Esta poupana poderia ento contribuir, de forma relevante, para melhorar a sade de outras formas. Mesmo incluindo os custos de transaco para realizar as reafectaes necessrias, a evidncia na Tabela 4.2 sugere que seriam possveis ganhos de eficincia de cerca de 20% em pases que dem prioridade a intervenes custo-efectivas. As intervenes custo-efectivas diferem, obviamente, por pas, mas em contextos de baixo rendimento, muitas das intervenes mais custo-efectivas cuidados preventivos e tratamentos de sade materno-infantil, ou vacinao infantil bsica no esto ainda plenamente implementadas, resultando em grandes custos em vidas humanas. O rcio de custo-efectividade no o nico factor a ter em conta quando decidimos sobre o conjunto ptimo de intervenes. Em casos onde a justia, equidade ou, simplesmente, a decncia esto em causa, o valor social de uma interveno especfica em sade pode ser diferente do valor que produz em termos de benefcios para a sade. Consideremos os cuidados paliativos no final da vida. dispendioso: nos EUA, por exemplo, os cuidados durante o ltimo ano de vida do doente representam quase um tero das despesas anuais da Medicare, apesar destes doentes representarem apenas 5% dos internamentos (68). Consideraes sobre o valor social, em vez do rcio de custo-efectividade, determinam se as sociedades iro continuar a proporcionar cuidados paliativos no final da vida. Um exemplo menos extremo, mas com o qual se confrontam os decisores polticos em contextos de rendimento mdio e baixo, o baixo rcio de custo-efectividade da extenso da cobertura das intervenes para reas rurais remotas. Como referido no Captulo 1, o compromisso com a cobertura universal depende significativamente da solidariedade social, a prontido para se fazerem escolhas que ponderem eficincia e equidade. Enquanto as consideraes de equidade so muito importantes, crucial que os governos continuem a focar-se no rcio de custo-efectividade para que possam desencadear uma aquisio de servios mais activa que assegure a obteno do melhor valor para o dinheiro dispendido. Isto discutido novamente mais frente neste captulo.
Benefcios potenciais de melhorar a ecincia

Tomando em considerao os nveis mdios de ineficincia identificados nas seces anteriores e multiplicando-os pelas propores mdias da despesa total em sade associadas a cada componente, possvel perceber o que pode ser ganho atravs de uma maior eficincia (Tabela 4.3). As 10 causas comuns de ineficincia so agrupadas nesta tabela em cinco categorias gerais: recursos humanos para a sade; medicamentos; hospitais; as perdas devido a corrupo e desperdcio, e a conjugao de intervenes. O que se torna aparente com a tabela que os pases de baixo rendimento poderiam poupar anualmente 12-24% da sua despesa total em sade se melhorassem a eficincia dos hospitais ou da fora de trabalho, libertando assim recursos para alargar potencialmente a proteco contra o risco financeiro a mais pessoas ou alargar os servios disponveis. O que aconteceria exactamente se os pases trabalhassem em todas as fontes de ineficincia ao mesmo tempo no claro, mas certamente os ganhos no seriam totalmente
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aditivos, uma vez que a melhoria da eficincia dos trabalhadores de sade, por exemplo, seria sentida automaticamente como uma melhoria da eficincia hospitalar. Uma estimativa conservadora sugere que 20-40% das despesas totais so consumidas de formas que fazem pouco para melhorar a sade das pessoas. Os ganhos potenciais, em termos de melhoria da sade da populao, derivados do reinvestimento desses recursos de formas mais adequadas, so enormes. O primeiro passo realizar levantamentos nacionais sobre a natureza e causa das ineficincias locais, com base na anlise anterior. ento necessrio avaliar os custos e o impacto potencial das solues possveis. possvel melhorar a eficincia, como o Lbano recentemente demonstrou (Caixa 4.2).
Tabela 4.3. Potenciais ganhos de ecincia por custo e nvel de rendimento do pas
Nvel de rendimento Intervalo potencial dos ganhos de ecincia (percentagem das despesas totais em sade)a Ganhos potenciais de ecincia per capita (US$)b Mdia 492 14 2 93 5 1 233 11 1 221 10 2 Intervalo 78629 748 15 14122 216 02 30325 539 13 28310 535 13 Intervalo potencial dos ganhos de ecincia na populao total (US$ mil milhes) Mdia 563 816 714 815 23 25 35 38 511 49 38 510 510 499 61 3 115 95 19 1 287 236 49 2 271 224 44 2 705 1020 1020 1020 2040 2040 2040 602 21 3 1204 42 7 95774 1070 27 1891548 20140 313 611 89 4 1409 1223 178 8 Intervalo 110851 79639 29206 16 24193 14124 967 02 54503 31330 23168 14 51468 29315 22150 14 1411094 96786 43299 28 2822188 1921573 86599 417
Recursos Humanos Elevado-Rendimento Mdio-Rendimento Baixo-Rendimento Medicamentos Elevado-Rendimento Mdio-Rendimento Baixo-Rendimento Hospitais Elevado-Rendimento Mdio-Rendimento Baixo-Rendimento Perdas Elevado-Rendimento Mdio-Rendimento Baixo-Rendimento Conjugao de intervenes Elevado-Rendimento Mdio-Rendimento Baixo-Rendimento Total Elevado-Rendimento Mdio-Rendimento Baixo-Rendimento
a
Calculado atravs da multiplicao do intervalo de ganhos de ecincia potenciais (recursos humanos 15-25%; medicamentos 10-15%; hospitais 10-25%) pela proporo das despesas totais em sade em diferentes nveis de rendimentos; ganhos potenciais de ecincia para as perdas e conjugao de intervenes estimadas directamente como percentagem das despesas de sade per capita (6, 69). b Calculado atravs da multiplicao dos ganhos potenciais de ecincia pela despesa mdia em sade per capita [intervalo interquartil]: 4013 [947-3871] (elevado rendimento); 139 [101-351] (mdio rendimento); 22 [15-33] (baixo rendimento) (6, 69).
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Embora possa no ser possvel, para todos os pases, igualar os resultados deste pas, podem sempre ser realizados ganhos substanciais em qualquer lado.
Incentivos, nanciamento da sade e ecincia

As seces anteriores sugeriram aces especficas para melhorar a eficincia nas 10 reas identificadas. Nesta seco, o enfoque nos incentivos e desincentivos inerentes aos diferentes sistemas de financiamento que podem promover ou comprometer a eficincia. Uma das consideraes principais a forma como os prestadores de servios de sade so pagos. Os mecanismos de pagamento dos hospitais e instalaes de sade, e dos mdicos, enfermeiros, psicoterapeutas, etc. que nelas trabalham, variam substancialmente entre sistemas, e muitos proporcionam incentivos para a ineficincia. O sistema de pagamento mais rudimentar, como j discutido, o prestador de cuidados de sade ser pago pelo doente no momento da prestao. As muitas desvantagens deste sistema nomeadamente as barreiras financeiras ao acesso que impe aos mais pobres e as dificuldades financeiras que resultam para os utilizadores dos servios j foram discutidas Caixa 4.2. Reformas no Lbano: melhorar a ecincia do sistema em detalhe. Contudo, este pagade sade, aumentar a cobertura e diminuir mento directo tambm encoraja a os pagamentos directos para os utilizadores prestao de servios em excesso para as pessoas que podem pagar. Em 1998, o Lbano gastou 12,4% do seu PIB em sade, mais do que qualquer outro pas na regio do Mediterrneo Oriental. Os pagamentos directos pelos utilizadores, Isto outra forma de ineficincia. correspondendo a 60% do total das despesas em sade, eram tambm os mais As taxas de utilizao so elevados na regio, constituindo um obstculo signicativo para as pessoas com baixos uma forma comum de pagamento, rendimentos. Desde ento, uma srie de reformas foram implementadas pelo ministrio mesmo no contexto de existncia da sade para melhorar a equidade e ecincia. de fundos comuns, nomeadamente Os componentes chave desta reforma foram: a revitalizao da rede pblica de cuidados de planos de seguros de sade. primrios; a melhoria da qualidade dos hospitais pblicos; e a melhoria da utilizao habitual e dispendioso. Dado que racional das tecnologias mdicas e dos medicamentos. Esta ltima inclua o aumento do o segurador est a pagar, nem o uso de medicamentos genricos certicados. O ministrio da sade tambm reforou a sua liderana e as funes governamentais atravs de uma autoridade reguladora mdico nem o doente tm incennacional para a sade e tecnologia biomdica, de um sistema de acreditao para todos tivos para restringir os custos e o os hospitais e da contratao de hospitais privados para prestar servios especcos a excesso de servios o resultado preos pr-determinados. Agora tambm dispe de uma base de dados que utiliza para inevitvel. Este excesso de servimonitorar a prestao de servios nas instalaes de sade pblicas e privadas. os toma, muitas vezes, a forma de A melhoria da qualidade dos servios no sector pblico, tanto ao nvel primrio como sobre-utilizao de medicamentos tercirio, repercutiu-se no aumento da utilizao, particularmente pelos pobres. Ao prescritos, mas no fica por aqui. aumentar signicativamente a prestao de servios, o ministrio da sade tem agora Um estudo recente, sobre os factomaior capacidade para negociar as taxas para os servios que compra aos hospitais privados e pode utilizar a base de dados para acompanhar os custos unitrios dos vrios res responsveis pelo aumento da servios hospitalares. incidncia de partos por cesariana, A utilizao de servios preventivos, promotores e curativos, particularmente entre os faculta outro exemplo. Existem mais pobres, melhorou desde 1998, assim como os resultados de sade. A reduo da muitos determinantes, mas quer despesa em medicamentos, combinada com outros ganhos de ecincia, signicou o aumento da procura pelos doenuma quebra da despesa em sade, em percentagem do PIB, de 12,4% para 8,4%. Os tes quer o aumento da oferta pelos pagamentos directos pelo utilizador, em percentagem das despesas totais em sade, mdicos que so pagos por intervencaram de 60% para 44%, aumentando os nveis de proteco contra o risco nanceiro. o so importantes (70). Apesar dos
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partos por cesariana estarem relacionados com o aumento da mortalidade materna, morbilidade materna e infantil e com o aumento de complicaes nos partos subsequentes (71-73), estes partos so cada vez mais frequentes, mesmo quando o parto natural no apresenta nenhum risco particular (74). Em 69 dos 137 pases com informao, as taxas de parto por cesariana esto a aumentar, representando um custo estimado de US$ 2 mil milhes por ano em procedimentos mdicos desnecessrios (Caixa 4.3). A intensidade com que o parto por cesariana est a ser promovido, por pessoas que tm interesses financeiros em realiz-los, no clara, mas, de acordo com o mesmo estudo sobre a procura e oferta, em contextos em que os servios de sade so assegurados pelo governo, as taxas de cesarianas caram. Especificamente, a duplicao da proporo de despesas de sade asseguradas por fundos pblicas corresponde uma reduo de at 29,8% (9,6-50%) das taxas de Cesarianas. A maioria dos sistemas de seguros de sade, em que os utilizadores pagam taxas de utilizao, introduziu controlos para evitar a prestao de servios em excesso. Muitos pases tambm introduziram co-pagamentos e outras formas de partilha de custos para encorajar os doentes a reconsiderar a necessidade de utilizao do servio de sade. Contudo, a implementao destas medidas pode ser dispendiosa, requer considerveis capacidades para monitoria e no combate a principal causa do problema os incentivos prestao de servios em excesso num sistema baseado na remunerao por servio dos prestadores. Uma estratgia para limitar o excesso de servios fi xar, atravs da capitao, o montante de pagamento aos prestadores. A capitao utilizada habitualmente ao nvel dos cuidados primrios, onde os prestadores recebem uma taxa pr-determinada para cobrir todos os servios de sade de cada pessoa registada. Ao tornar o mdico ou a instalao prestadora de cuidados primrios responsvel pelo pagamento de qualquer tratamento que administre aos seus doentes ou pelos tratamentos daqueles doentes que encaminhe para nveis mais elevados do sistema, encoraja-os a privilegiarem a preveno. A preveno de doenas mais graves reduz o nmero de referncias e impede a perda de Caixa 4.3. Variaes globais no recurso ao parto por cesariana parte dos seus fundos. Contudo, isto O nmero de partos por cesariana varia enormemente entre pases, com os mais ricos e tambm pode encorajar os mdicos aqueles em transio a registarem um recurso excessivo a este procedimento, e os pases a retardar as referncias. economicamente mais frgeis, principalmente frica, a no conseguirem corresponder A capitao , por vezes, utili procura. Os dados sobre a realizao de cesarianas em 137 pases, em 2007, mostraram zada para pagar os prestadores de que em 54 pases os nascimentos por cesariana representavam menos de 10% de todos cuidados primrios de sade pelos os nascimentos; e em 69 pases, a percentagem era superior a 15%. Apenas 14 pases seus servios, independentemente reportavam taxas dentro dos nveis recomendados, de 10 a 15%. da forma como os cuidados secunUma anlise a nvel nacional, baseada no mtodo WHO-CHOICE (CHOosing Interventions drios e tercirios so financiados. that are Cost Eective), revelou que o custo global do excesso de cesarianas superior a US$ 2 mil milhes anualmente. Em 2008, o total de partos por cesariana desnecessrios Neste caso, os prestadores de cuisuperaram os realmente necessrios. Devido concentrao esmagadora de cesarianas dados primrios podem ter um desnecessrios em pases com elevados nveis de rendimento (e, por isso, nveis de incentivo para referir os seus doenpreos mais elevados), o custo global do excesso de cesarianas em 2008 poderia ter tes para nveis superiores mais cedo, potencialmente nanciado, por mais de 6 vezes, os procedimentos realmente necessrios ou quando os doentes no necessinos pases mais pobres. tam realmente de cuidados mais
Fonte: (75).
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especializados, como forma de protegerem os seus oramentos. Nos hospitais, o equivalente ao pagamento por servio o pagamento de acordo com a durao do internamento. Como no caso dos pagamentos por servio nos servios clnicos, o pagamento de acordo com a durao do internamento induz internamentos mais longos e, consequentemente, custos mais elevados do que seria medicamente necessrio (76, 77). Um mecanismo mais eficiente utiliza uma forma de pagamento por caso, como os Grupos de Diagnstico Homogneos (GDH), em que as diferentes patologias so agregadas em grupos de custo homogneos para os quais so determinados custos mdios de tratamento. O hospital recebe um reembolso fi xo independentemente da forma como decide tratar o doente ou da durao da estadia. O lado negativo que os hospitais podem dar alta aos doentes mais cedo para que os possam readmitir novamente para terem direito a um pagamento adicional pelo novo episdio GDH. Muitos pases e seguros e no apenas aqueles em contexto de elevado rendimento introduziram algum tipo de pagamento por caso nos seus sistemas de financiamento hospitalar, para controlar os custos e encorajar a eficincia. Isto inclui pases como o Cazaquisto, o Quirguisto, a Tailndia e a Turquia (78-81). Na Sucia, uma comparao dos vrios cantes que utilizam pagamentos baseados em GDH com os que no utilizam sugere uma poupana nos custos de cerca de 10% (82). Nos EUA, a durao mdia da estadia hospitalar diminuiu com o regime de GDH, em comparao com outros mtodos de pagamento (83). Contudo, quer a capitao quer o pagamento por GDH requerem a capacidade para medir os custos correctamente antes de serem implementados e de monitorizar o seu impacto ao longo do tempo. A alternativa remunerao dos profissionais de sade por servio ou por capitao o pagamento de um salrio fi xo. Aqui o desafio oferecer incentivos para as pessoas que, de outra forma, no tm nenhuma motivao financeira para melhorar o seu desempenho. O Servio Nacional de Sade do Reino Unido introduziu um esquema de incentivo por bnus para os mdicos generalistas, em 2004, concebido para os encorajar a melhorar os cuidados prestados, especialmente no acompanhamento de certas doenas (ataque cardaco, asma, diabetes). O bnus pode equivaler a vrios milhares de libras por ano e constituir uma parte substancial do rendimento do mdico (84). Vrios pases comearam a desenvolver sistemas de pagamento misto, quer para os hospitais quer para os prestadores individuais, com o pressuposto de que um mtodo de pagamento misto justo pode contribuir para maior eficincia e qualidade do que um modelo de pagamento fi xo (85). O sistema Alemo, por exemplo, combina o oramento com pagamentos por GDH ao nvel hospitalar e os incentivos para controlar os custos. Na Finlndia, os mdicos so pagos atravs de um misto de salrio, capitao e por servio.
Pagamentos de acordo com o desempenho

O pagamento em funo do bom desempenho , conceptualmente, o oposto da abordagem designada por never-events da Medicare, recompensando os mdicos e as enfermeiras quando desempenham correctamente a sua
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funo em vez de recusar o pagamento quando cometem erros. Durante as ltimas dcadas, foram implementados muitos esquemas de incentivos associados ao desempenho, com vrias designaes pagamento por desempenho, contratao baseada no desempenho, financiamento baseado no desempenho e financiamento baseado nos resultados mas todos se resumem a recompensar a prestao de servios especficos para encorajar maior cobertura, melhor qualidade ou melhores resultados de sade (86). Alguns deles tiveram resultados positivos em vrios pases de elevado rendimento, paralelamente experincia do Reino Unido apresentada no captulo anterior. Nos EUA existem mais de 200 programas de pagamento por desempenho, a Frana tem um programa nacional e a Espanha e Itlia tem projectos locais ou em pequena escala (84). As avaliaes sugerem que os esquemas de incentivos por desempenho melhoraram efectivamente o desempenho dos mdicos e/ou hospitais, em relao a um conjunto de indicadores que variam de acordo com o contexto mas que incluem indicadores de qualidade, como a adeso s melhores prticas de tratamento, o controlo dos nveis de presso arterial dos doentes e a reduo da taxa de complicaes associadas diabetes (87, 88). Contudo, existe evidncia que estes incentivos, por vezes, no resultaram numa melhoria do desempenho do prestador (89). Mesmo onde parece que tiverem algum impacto, o seu rcio de custo-efectividade raramente foi considerado. Ser que os melhores nveis de desempenho merecem pagamentos adicionais? Existiro formas com maior rcio de custo-efectividade para alcanar os mesmos resultados? Estas questes ainda no tm resposta (90). Nos ltimos anos, estes tipos de mecanismos de pagamento foram introduzidos das formas mais diversas nos pases em desenvolvimento, muitas vezes como projectos-piloto com financiamento externo, e muitas vezes em intervenes na sade materno-infantil (91). Esses pases incluem o Burndi, o Cambodja, os Camares, a Repblica Democrtica do Congo, o Egipto, o Haiti, a ndia, a Nicargua e o Ruanda. Foram relatadas melhorias no desempenho em vrias reas de cuidados, incluindo o nmero de consultas pr-natais, a proporo de partos institucionais e a cobertura da vacinao infantil (92, 93). Contudo, os resultados promissores precisam de ser encarados com cautela dada a escassez de evidncia e as avaliaes pouco robustas, apesar de uma recente reviso sectorial ter sugerido que podem ser um instrumento til para melhorar a eficincia se implementados correctamente (94). Para tal necessria a definio clara das regras do jogo e daquilo que esperado de cada participante. Pode tambm envolver o reforo do sistema de informao e das funes de monitoria para contrariar incentivos perversos, nos caso em que os prestadores tentam explorar o sistema ao concentrarem-se em procedimentos e doentes mais bem recompensadores para aumentar o seu rendimento, ou negligenciam os procedimentos e doentes mais pobres. Este tipo de comportamento j foi reportado em contextos quer de elevado quer de baixo rendimento (95-97). Existem duas consideraes adicionais sobre sistemas de incentivos ao desempenho. Primeiro, se os pagamentos pelo desempenho forem introduzidos, para diferentes programas, de forma separada e independente, o resultado pode bem ser a criao de incentivos concorrentes cada programa lutando para conseguir que os prestadores faam o seu trabalho em
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vez do trabalho de outros programas. Quando esto envolvidos doadores, os pases receptores precisam de tomar as decises, determinar como os incentivos ao desempenho se encaixam no seu sistema global de financiamento da sade e nas estratgias de prestao de servios e como, onde e para qu devem ser pagos os incentivos. Segundo, o enfoque nas recompensas financeiras pode afectar o comportamento dos prestadores de formas mais subtis ao fazer com que os profissionais de sade, ao nvel individual, sintam que as suas competncias esto a ser questionadas ou que o seu desejo intrnseco de fazer um bom trabalho no apreciado ou est a ser rejeitado (98). Esta abordagem pode tambm encorajar os profissionais de sade a esperar bnus por cada acto que realizem (99).
Aquisies estratgicas
As recompensas pelo desempenho so apenas uma das consideraes quando se afectam fundos para assegurar que existem servios de qualidade para os que deles necessitam e que o sistema funciona eficientemente. Tradicionalmente, os prestadores tm sido reembolsados pelos servios que prestam e/ou os governos determinam os oramentos para os vrios nveis governamentais, departamentos e programas em funo dos fundos que receberam no ano anterior. Isto foi tipificado com a designao de aquisio passiva (100, 101). A transio para a aquisio activa pode melhorar a qualidade e eficincia ao identificar: as necessidades de sade da populao e as suas variaes a nvel nacional; as intervenes e os servios que melhor correspondem s necessidades e expectativas da comunidade, dados os recursos disponveis e a conjugao ptima entre promoo, preveno, tratamento e reabilitao; a forma como estes servios e intervenes deveriam ser adquiridos ou prestados, incluindo os mecanismos contratuais e os sistemas de pagamento aos prestadores, como discutido no captulo anterior; e a quem deveriam ser comprados, considerando os prestadores disponveis e o seu nvel de qualidade e eficincia (102). A escolha entre a aquisio passiva e activa no simples. Os pases iro decidir onde podem operar com base na sua capacidade para recolher, monitorar e interpretar a informao necessria e encorajar e reforar os padres de qualidade e eficincia. As aquisies passivas conduzem ineficincia. Mesmo que os pases sintam que ainda no tm as capacidades tcnicas para evolurem rapidamente para a aquisio activa, podem desenvolver um quadro conceptual para a implementarem a prazo. Pode mesmo haver um espao para os pagamentos em funo do desempenho no contexto da aquisio activa, mas provvel que funcionem melhor enquanto parte de uma abordagem global que inclua todos os outros elementos. Os instrumentos utilizados para a aquisio estratgica podem requerer alteraes e modificaes ao longo do tempo. Como j indicado, os sistemas de financiamento da sade mais avanados exploram diversos mtodos de pagamento dos prestadores para tentarem alcanar a conjugao correcta de incentivos. Muitos pases j experimentaram vrios, por motivos tcnicos ou por razes polticas. Esta a realidade dos sistemas de sade: os decisores polticos devem considerar as vrias opes ao mesmo tempo que se
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envolvem em debates mais abrangentes muitas vezes politizados sobre os mritos dos vrios mtodos de pagamento aos prestadores e da aquisio de servios para satisfazer as necessidades da populao.
Fragmentao
Cada pas precisa de encontrar solues pragmticas para pagar aos prestadores e para adquirir servios; solues que reflictam as condies locais. Quaisquer que sejam as escolhas, a base do sistema de sade que melhor serve as necessidades da sua populao ir incluir certamente alguma forma de pr-pagamento ou fundos comuns. Quanto maior a partilha de risco, ou seja, a dimenso do fundo comum, melhor. Os grandes fundos tm vantagens diversas, nomeadamente, uma maior capacidade de suportar os custos ocasionais de doenas dispendiosas. Um sistema de sade mais eficiente evita a fragmentao originada pela multiplicao de fundos, mas tambm pela canalizao e distribuio mais racional de recursos. Como discutido nos captulos anteriores, a fragmentao limita o a possibilidade de solidariedade entre os mais ricos e os pobres, e os saudveis e doentes , que necessria num sistema de partilha de risco. Nos EUA, a fragmentao na partilha de risco considerada como uma das razes para o fracasso da cobertura universal, apesar do elevado nvel de despesa com a sade (103). A fragmentao tambm pode ser ineficiente. Os sistemas com mltiplos canais de angariao de fundos e fundos comuns, cada um com os seus custos administrativos, esforos duplicados, so dispendiosos e requerem coordenao. De igual modo, a fragmentao noutras partes do sistema funcionamento dos hospitais, distribuio de medicamentos e equipamentos, manuteno de sistemas laboratoriais origina desperdcio e duplicaes desnecessrias. Os programas de sade pblica, como os de controlo da tuberculose (TB) e VIH, so frequentemente limitados por fluxos financeiros e prestao de servios fragmentados (104). Nos casos em que as verbas oramentadas para o programa tm origem no governo (muitas vezes reforadas com fundos internacionais), o programa fica com a responsabilidade de agregar os fundos e direccion-los para os prestadores de servios. Em muitos casos, os programas tm os seus prprios sistemas para prestao de servios, como um hospital para TB. No Quirguisto, por exemplo, a estratgia definida era ter cerca de 50% dos doentes com TB tratados nas instalaes de cuidados primrios, mas apenas 3-4% das despesas totais em TB eram realizadas a esse nvel, devido forma como a maioria dos fundos domsticos e externos para a doena era gerida, separadamente dos restantes fundos do sistema principal de pagamento, que se destinavam predominante aos hospitais de TB (105). Estes procedimentos foram recentemente modificados e a partir de 2011 alguns destes fundos sero adicionados aos fundos comuns para a sade, que podem apoiar os cuidados primrios aos doentes com TB. A anlise dos fluxos financeiros para os programas de VIH e toxicodependncia na Estnia tambm revelou duplicao desnecessria. Os utilizadores de drogas injectveis eram um grupo-alvo para cada programa, que contratava separadamente com ONG para a sua implementao (106). Como resposta, o governo introduziu um processo mais eficiente de
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contratao, combinando recursos e agrupando as intervenes de ambos os programas (107). A fragmentao comum, mas no restrita aos sistemas de sade. Um relatrio recente do Banco Mundial sugere que existiriam ganhos de eficincia e equidade com a maior integrao dos sistemas de assistncia e segurana social (incluindo os seguros de sade) nos pases da Amrica Latina (108). A fragmentao tambm no apenas uma preocupao dos governos nacionais. crescentemente reconhecido que a fragmentao da ajuda internacional ao desenvolvimento origina custos administrativos elevados para os doadores e receptores, duplicaes desnecessrias e variaes nas orientaes polticas e nos padres de qualidade ao nvel nacional (109). Uma ilustrao desta duplicao e desperdcio o elevado nmero de seminrios para reforo institucional realizados anualmente. Muitas vezes, as mesmas pessoas nos pases receptores participam em diversos workshop de capacitao, no mesmo ano, cada um abordando tpicos semelhantes e financiado por diferentes doadores (110). Deste modo, imperativo, no esprito da Declarao de Paris sobre a Efectividade da Ajuda, que os maiores doadores no assumam apenas compromissos, mas actuem no sentido de alinhar os seus esforos de promoo da apropriao nacional das estratgias e planos de sade. Os doadores podem faz-lo se reduzirem a fragmentao na forma como os fundos so canalizados para os pases receptores e diminurem a duplicao nos sistemas de formao, prestao de servios, superviso e relatrios que exigem. H muito a fazer: o nmero de parceiros internacionais e iniciativas globais, cada um agregando e canalizando fundos para o sector da sade, aumentou substancialmente desde 2000 (111).
Corrigir as desigualdades
A melhoria da eficincia ir possibilitar resultados melhores e com melhor rcio de custo-efectividade em sade, mas no ser suficiente s por s. Porque a sade mais do que o nvel agregado de sade da populao, estatisticamente expresso por um indicador como a esperana de vida. Os sistemas de sade tm objectivos mltiplos, muitas vezes concorrentes: melhorar o nvel geral de sade; reduzir as desigualdades de sade; melhorar a capacidade de resposta do sistema s necessidades e expectativas das pessoas; e assegurar justia financeira na forma como os fundos para a sade so recolhidos (112). Idealmente, a eficincia seria medida pela capacidade do sistema avanar na obteno de todos esses objectivos simultaneamente. No mnimo, o progresso no nvel geral de sade da populao e na cobertura das intervenes necessita de ser avaliado em relao s desigualdades, quer dentro desse nvel agregado de cobertura quer nos resultados em sade. As substanciais desigualdades de cobertura, nomeadamente no acesso a profissionais de sade qualificados durante o parto e vacinao DTP a nvel nacional recolhidas dos recentes Inquritos Demogrficos e de Sade (DHS) na maioria dos pases de baixo rendimento com elevada mortalidade materno-infantil foram descritas no Captulo 1. Mas as desigualdades existem mesmo nos pases mais ricos, como realado pela recente
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Comisso sobre os Determinantes Sociais em Sade (113). Um estudo recente na Austrlia sugere que os doentes com doenas cardiovasculares tinham uma muito menor probabilidade de obter tratamento se pertencessem a um grupo socioeconmico baixo. No limite, os doentes com baixo estatuto socioeconmico tinham 52% menos probabilidade de realizar uma angiografia do que os seus pares mais afortunados (114). Exemplos de desigualdades semelhantes nos resultados em sade ou no acesso aos servios, podem ser encontrados num conjunto alargado de pases, em todos os nveis de rendimento (115, 116). Os imigrantes so um dos poucos grupos que permanece sem cobertura pelo seguro de sade na Costa Rica, pas que, em muitos outros aspectos, realizou progressos no sentido da cobertura universal (117). As populaes indgenas, em quase todos os pases, tambm merecem ateno especial, pois tm uma esperana de vida mais curta e com menos sade do que os seus compatriotas no-indgenas. Um estudo recente afirma que, por exemplo, em sete pases da Amrica Central e do Sul, a proporo de mulheres indgenas que recebem cuidados pr-natais ou tm partos institucionais muito menor do que nas mulheres no-indgenas; esta desigualdade na cobertura uma das causas da disparidade nos resultados de sade materna entre as populaes indgenas e no-indgenas (118). As mulheres afro-americanas, nos mesmos pases, tambm tiveram partos em instalaes sanitrias com menos frequncia e tiveram piores resultados de sade do que outras mulheres (118). Existem diferentes tipos de desigualdade no acesso aos servios de sade, entre os pessoas indgenas e no-indgenas, em pases de elevado rendimento como a Austrlia, o Canad, a Nova Zelndia e os EUA, relacionados frequentemente com a distncia e os custos de transporte. Quaisquer que sejam as razes, os resultados de sade permanecem, persistentemente, mais baixos nas pessoas indgenas (119). Ao assegurar que uma proporo mais elevada dos fundos disponveis para a sade proveniente de pr-pagamentos e de fundos comuns, aumentamos a proteco contra o risco financeiro e o acesso aos servios para todas as pessoas na populao. Os subsdios governamentais, provenientes das receitas gerais do Estado e atribudos s pessoas que no podem pagar aumentam, ainda mais, a proteco contra o risco financeiro e o acesso aos servios. As transferncias condicionais em dinheiro, os vouchers e outros mecanismos para reduzir as barreiras financeiras, decorrentes dos custos de transporte e acomodao e da perda de tempo de trabalho, aumentam ainda mais a cobertura. Contudo, o restabelecimento da igualdade requer mais do que bons sistemas de financiamento da sade. necessrio um conjunto mais abrangente de iniciativas, paralelas ao sector da sade, relacionadas principalmente com os determinantes socioeconmicos. Dito isto, nenhum sistema de sade pode assegurar uma cobertura equitativa sem mecanismos de financiamento da sade semelhantes aos descritos neste relatrio.
Concluso
Estimamos que 20-40% de todas as despesas em sade so desperdiadas devido ineficincia. uma estimativa indicativa, baseada em dados relativamente limitados, mas permite realar que existem ganhos substanciais na
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sua reduo. Todos os pases podem fazer mais, por vezes muito mais, para melhorar a eficincia. A comunidade internacional tambm poderia fazer mais para melhorar a eficincia da arquitectura global da sade e para apoiar as tentativas dos pases receptores para reforar a eficincia. Este captulo discute algumas das formas mais prticas e directas de reduzir o desperdcio. Os decisores polticos devem aproveit-las, de acordo com as suas prprias necessidades, reconhecendo que podem existir ainda outras oportunidades no seu contexto. Reduzir a ineficincia no requer necessariamente reduzir a despesa; a ineficincia pode resultar de despesa insuficiente, em vez de excessiva. Por exemplo, os baixos salrios podem resultar na procura de rendimentos adicionais pelos profissionais de sade, atravs de outros trabalhos durante as horas do seu emprego principal. As solues precisam de ser definidas de acordo com as necessidades de cada pas, mas a eliminao de apenas algum do desperdcio permitiria que os pases mais pobres alcanassem a cobertura universal mais rapidamente, enquanto que os pases mais ricos poderiam melhor a disponibilidade e qualidade dos servios oferecidos.
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Captulo 5 | Uma Agenda para a Aco
Uma Agenda para a Aco

Aprender com a experincia
Nenhum pas comea do zero quando define a forma como financia os seus servios de sade. Todos tm algum tipo de sistema em funcionamento e devem desenvolvlo de acordo com os seus valores, constrangimentos e oportunidades. Este processo pode e deve ser suportado pela experincia nacional e internacional. Com base na reviso, descrita nos captulos anteriores, da melhor evidncia disponvel, agora tempo para apresentar as principais concluses, sugerindo diferentes formas para os pases alcanarem a cobertura universal.
1. Pagamento dos servios de forma a no restringir o acesso

A mais importante concluso que, globalmente, existe demasiada dependncia dos pagamentos directos enquanto fonte de receita domstica para a sade. A obrigao de pagar directamente pelos servios no momento de necessidade de cuidados de sade quer esse pagamento seja feito numa base formal ou informal impede que milhes de pessoas recebam cuidados de sade quando deles necessitam; e, para aqueles que ainda assim procuram tratamento, pode resultar em dificuldades financeiras ou mesmo no seu empobrecimento. Muitos pases podiam fazer mais para proteger estas pessoas, se assegurassem que o grosso do financiamento domstico para a sade tivesse por base o pr-pagamento, que fosse depois agregado para diluir o risco financeiro por toda a populao. Os pr-pagamentos e os fundos comuns removem as barreiras financeiras ao acesso, mas tambm reduzem a incidncia das despesas catastrficas em sade, dois dos objectivos da promoo da cobertura universal. Existem fortes evidncias de que o reforo da recolha de fundos atravs de pr-pagamentos obrigatrios constitui a forma mais eficiente e equitativa para alcanar a cobertura universal. Nos pases que mais se aproximaram da cobertura universal em sade, os pr-pagamentos so a regra, organizados atravs dos impostos gerais e/ou contribuies obrigatrias para seguros de sade. Nenhum mecanismo inerentemente superior, nem existe sempre uma clara distino entre os dois. As contribuies obrigatrias dos trabalhadores e do patronato para seguros de sade so efectivamente um imposto especfico para o financiamento da sade. Dito isto, os pases que dependem fortemente das contribuies obrigatrias dos trabalhadores e do patronato, como receita para os pr-pagamentos, precisam de diversificar as fontes de financiamento medida que a populao envelhece visto que a proporo da populao activa na populao total ser mais pequena e, consequentemente, haver menos contribuies para os fundos associados ao pr-pagamento. Muitos j o fazem. Quase todos os pases tm a capacidade de angariar financiamentos adicionais
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para a sade, pela atribuio de maior prioridade sade nas despesas governamentais ou pelo reforo das receitas adicionais de impostos no explorados, como discutido no Captulo 2. Os impostos sobre produtos prejudiciais, como o tabaco ou o lcool, melhoram a sade ao mesmo tempo que permitem obter fundos adicionais, mas no so ainda totalmente explorados em muitos pases. As contribuies para o sistema de sade devem ser percebidas como acessveis e justas para o sistema ser sustentvel. A avaliao da justeza das contribuies pode ser complexa quando as pessoas contribuem atravs de vrios tipos de impostos e/ou seguros. As contribuies para seguros, por exemplo, podem no ser baseadas no rendimento, mas isto pode ser contrabalanado por um sistema geral de impostos progressivos, no qual os ricos contribuem com uma proporo mais elevada dos seus rendimentos do que os pobres. O que importante que, no geral, as contribuies sejam baseadas na capacidade de pagar. A universalidade s pode ser alcanada quando os governos suportarem os custos com a sade das pessoas que no tm capacidade para contribuir. Independentemente da riqueza global de um pas, algumas pessoas so simplesmente demasiado pobres para contribuir, atravs de impostos sobre o rendimento e/ou contribuies para seguros, ou apenas conseguem fazer pequenas contribuies. Com algumas notveis excepes, so poucos os pases com despesas em sade suportadas pelas receitas do oramento geral ou por seguros inferiores a 5-6% do PIB, que alcanam a cobertura universal, pois no conseguem subsidiar os mais pobres. Eliminar os pagamentos directos no garante, necessariamente, o acesso financeiro aos servios de sade, do mesmo modo que eliminar os pagamentos directos apenas nas instalaes governamentais pouco far para melhorar o acesso ou reduzir a catstrofe financeira em alguns pases. Os custos de acomodao e transporte tambm impedem os mais pobres de utilizar os servios, assim como as barreiras no financeiras, que incluem restries s deslocaes das mulheres sem serem acompanhadas, o estigma associado a alguns problemas de sade e as barreiras lingusticas. Muitas das solues potenciais para estes problemas no so do mbito financeiro, mas outras sim. As transferncias condicionais de dinheiro (TCD), por exemplo, tm sido utilizadas pelo sector da sade, em alguns pases, para alargar a cobertura, particularmente de medidas preventivas, enquanto as transferncias incondicionais so tipicamente utilizadas pelos ministrios das finanas ou da segurana social para reduzir as desigualdades no rendimento e permitir s pessoas a aquisio de bens e servios de que necessitem, incluindo servios de sade. No caminho para a cobertura universal no possvel evitar escolhas difceis. Nenhum pas pode garantir o acesso a todo e qualquer servio de sade que promova, proteja ou melhore a sade. Devem ser tomadas decises sobre a extenso populacional da cobertura, os servios de sade e os custos, tendo em conta os fundos disponveis. As escolhas que os pases fazem sero, em parte, pragmticas por exemplo, qual o rcio de custoefectividade de um determinado procedimento e, por outro lado, sero baseadas em valores sociais que reflectem a relevncia da solidariedade social e a auto-suficincia do pas. Para se concretizar, contudo, a cobertura universal requer um
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compromisso de cobrir 100% da populao, implicando escolhas difceis entre a proporo de servios de sade e a proporo dos seus custos que podem ser cobertos pelos fundos comuns.
2. Fundos comuns consolidados e adopo de pr-pagamentos obrigatrios

impossvel atingir a cobertura universal atravs de planos de seguros voluntrios. As pessoas com baixo risco normalmente jovens e saudveis optaro pela no participao, ao mesmo tempo que ser difcil assegurar que os trabalhadores independentes contribuam. A participao voluntria pode ajudar as pessoas a perceber os benefcios do pr-pagamento e, se certo que alguma proteco do risco financeiro melhor que nenhuma, no longo prazo, a participao ter de ser obrigatria se queremos cobrir 100% da populao. Os pequenos fundos comuns no so financeiramente viveis no longo prazo. Os pequenos fundos so vulnerveis. Uma doena ou procedimento de elevado custo pode esgotar as suas reservas. Os seguros comunitrios e micro-seguros desempenham o seu papel em contextos onde difcil angariar e agregar fundos para a sade de outras formas, e podem ser formas teis de encorajar o sentido de solidariedade, enquanto promovem os benefcios do pr-pagamento. Tambm podem oferecer algum grau de proteco do risco financeiro aos participantes, mas, em ltima instncia, quanto maior melhor, e a consolidao dos fundos deve ser parte da estratgia desde o incio. Isto tambm se aplica aos pequenos fundos geridos pelo governo, como os oramentos distritais para a sade. Em alguns casos, a cobertura adequada dos distritos mais pobres apenas pode ser alcanada quando existam subsdios directos dos fundos comuns centrais ou quando os distritos partilhem custos. A existncia de mltiplos fundos para diferentes grupos populacionais ineficiente, porque eles duplicam o esforo e aumentam os custos dos sistemas administrativos e de informao. Por exemplo, quando um ministrio da sade ou um departamento de segurana social gere servios de sade diferentes para diferentes grupos populacionais as consequncias da duplicao e ineficincia so ampliadas. A multiplicidade de fundos tambm torna mais difcil a equidade e a proteco contra o risco financeiro. Assegurar que toda a populao tem acesso a benefcios similares geralmente requer que os ricos e os pobres contribuam e sejam cobertos pelo mesmo fundo. Entretanto, a proteco contra o risco financeiro tambm amplificada quando pessoas com diferentes rendimentos e riscos de sade contribuem para e beneficiam do mesmo fundo. A multiplicidade de fundos pode promover a equidade e a proteco financeira em algumas circunstncias, mas isso requer considervel capacidade administrativa. Quer estes fundos estejam organizados numa base geogrfica no competitiva (por exemplo, fundos governamentais que abrangem a populao de uma provncia ou regio) ou numa base competitiva (mltiplos seguros competindo pelos consumidores), possvel atingir a equidade e proteco financeira se existirem suficientes fundos pblicos e a participao for obrigatria. Mas para que tais estruturas possam funcionar necessrio assegurar a agregao transversal dos diferentes fundos,
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criando efectivamente um nico fundo comum virtual atravs da perequao do risco, de modo a que sejam transferidos fundos de segurados ou regies que cobrem pessoas com baixo risco para aqueles que cobrem pessoas com elevado risco. Esta abordagem exigente em termos administrativos, requerendo capacidade para monitorizar os riscos e o rcio de custo-efectividade e para recolher e transferir recursos entre os diversos fundos.
3. Utilizar recursos de forma mais eficiente e equitativa

Todos os pases podem melhorar a eficincia, por vezes muito significativamente, e, deste modo, libertar recursos para assegurar um rpido progresso no sentido da cobertura universal. A ateno aos medicamentos, por si s, (por exemplo, na melhoria das orientaes de prescrio ou no reforo da transparncia na aquisio e procura) pode reduzir significativamente as despesas em muitos pases, sem nenhuma perda de qualidade. Outras formas comuns de ineficincia foram apresentadas no Captulo 4, conjuntamente com sugestes para a sua resoluo. A fragmentao conduz a problemas na agregao de recursos e ineficincia na aquisio e prestao de servios. Os fluxos de ajuda ao desenvolvimento para a sade podem, inadvertidamente, amplificar este problema. O financiamento de programas de sade no tem de ser realizado atravs de sistemas de financiamento paralelos, cada um com os seus procedimentos administrativos e de monitorizao, mas, contudo, isto acontece muitas vezes. A aquisio e a contratao activa ou estratgica de servios de sade ajuda os pases a alcanar mais rapidamente a cobertura universal, mas deve ser considerada com cuidado. Os funcionrios responsveis pela aquisio e/ou contratao necessitam de utilizar os recursos com base nos benefcios obtidos com o dinheiro empregue (Value for Money), no desempenho e na informao sobre as necessidades da populao. Isto requer bons sistemas de informao e forte capacidade de analisar e gerir a informao. A correcta avaliao das necessidades de sade da populao, dos padres de despesa e do rcio de custo-efectividade das intervenes tambm melhora a qualidade e a eficincia. Os incentivos para reforar a eficincia, equidade e qualidade dos servios so essenciais, quer os prestadores dos servios sejam pblicos ou privados. No existe evidncia de que os prestadores de servios privados sejam mais ou menos eficientes do que os pblicos. Na perspectiva da poltica de financiamento da sade, decidir qual o melhor prestador de servios requer uma abordagem mais pragmtica do que ideolgica. O pagamento por servio geralmente encoraja a a prestao excessiva para os que podem pagar (ou que esto cobertas por seguros) e um dfice de prestao para os que no podem. Para alm desta verdade universal, os mecanismos de pagamento devem ser avaliados pelos seus mritos. Por exemplo, a capitao, para os servios de ambulatrio e o pagamento por caso, como para os GDH no caso de internamentos, reduz os incentivos prestao excessiva de servios encorajada pelo sistema de pagamento por servio. Mas estas abordagens podem criar outros problemas, como a antecipao da alta mdica seguida pela readmisso para capturar um pagamento adicional. Muitos pases esto a experimentar procedimentos
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administrativos e de pagamento misto para aproveitar as vantagens e mitigar as fragilidades de cada sistema independentemente. As intervenes de preveno e promoo podem ter um rcio de custo-efectividade favorvel e reduzir a necessidade de tratamentos subsequentes. Contudo, de um modo geral, existe muito maior presso sobre os polticos para assegurarem o acesso ao tratamento, e muitos sistemas de financiamento concentram-se maioritariamente no seu pagamento, do que a formas de preveno e promoo de base populacional. Para alm disso, os prprios indivduos geralmente desvalorizam a preveno. Isto significa que, por vezes, necessrio que os governos financiem as actividades de preveno e promoo de base populacional, de modo separado dos servios de ateno pessoal, predominantemente de tratamento e de reabilitao. A governao efectiva a chave para melhorar a eficincia e equidade. Algumas das regras bsicas para a boa governao so estabelecidas fora do sector da sade por exemplo, as regras de gesto financeira e auditoria mas no existe nenhuma razo para que a sade no seja um precursor nesta rea. Os decisores polticos neste sector podem fazer muito para reduzir os desvios das boas prticas, por exemplo, no aprovisionamento. Podem melhorar a qualidade na prestao de servios e a eficincia do sistema, inclusive atravs da regulamentao e legislao. As lies descritas acima, resultantes de uma longa experincia em muitos pases, podem ajudar os decisores polticos a defi nir as melhores formas de avanar, mas no suficiente adoptar simplesmente alguns elementos de um menu de opes ou importar aquilo que funcionou noutros contextos. A estratgia de financiamento da sade deve ser definida localmente avanar para a cobertura universal a partir da situao actual. imperativo que os pases desenvolvam a sua prpria capacidade para analisar e compreender as foras e fragilidades do sistema existente para que possam adaptar, implementar, monitorizar e modificar as polticas de financiamento da sade em conformidade. Estas lies esto principalmente relacionadas com os desafios tcnicos da reforma do sistema de financiamento da sade, mas os aspectos tcnicos so apenas uma componente do desenvolvimento e implementao das polticas. Para produzir reflexo e mudana, so necessrias outras aces, que sero consideradas na seguinte seco.
Apoio mudana
O ciclo de deciso do financiamento da sade aqui representado (Fig. 5.1) mais uma orientao do que uma regra e enquanto os processos que concebemos so representados como conceptualmente discretos na realidade eles sobrepem-se e esto em constante evoluo. As sete aces aqui descritas no se aplicam apenas a pases de rendimento mdio e baixo. Os pases de elevado rendimento, que atingiram elevados nveis de proteco contra o risco financeiro e cobertura, tambm necessitam de promover uma auto-avaliao contnua para assegurar que o sistema de financiamento atinge os seus objectivos, perante prticas e tecnologias de tratamento e diagnstico em constante evoluo, crescente procura e constrangimentos fiscais constantes.
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A concepo e implementao de estratgias de financiamento da sade requerem, em vez de um progresso linear no sentido de uma qualquer perfeio terica, uma contnua adaptao. O ciclo fica completo (Aco 7) quando o pas rev o seu progresso em relao aos objectivos definidos (Aco 1), permitindo a re-avaliao da sua estratgia e concepo de novos planos para resolver os problemas detectados. um processo baseado numa contnua aprendizagem, com as realidades prticas do sistema a alimentarem uma re-avaliao e um ajustamento constantes. Os sistemas de financiamento da sade tm de se adaptar, no apenas devido necessidade constante de melhorar, mas porque os pases que servem tambm mudam: os padres das doenas evoluem, os recursos escasseiam e abundam, as instituies desenvolvem-se ou perecem (Fig. 5.1).
Fig. 5.1. Processo de deciso sobre o nanciamento da sade
Reduzir participao nos custos e taxas
Incluir outros servios
Custos Directos: proporo dos custos cobertos
Estender aos no-cobertos
Fundos comuns existentes

Servios: que servios so cobertos?
Populao: quem est abrangido?
Aco 1 Estabelecer a viso
Aco 7 Monitorizao e avaliao
Aco 2 Anlise da situao
Aco 6 Implementao
Aco 3 Avaliao financeira
Ver Tabela 5.1
Aco 5 Estratgia de mudana
Aco 4 Apreciao dos constrangimentos
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Aco 1: Estabelecer a viso

Definir uma viso para o futuro, baseada na compreenso do presente, crucial, uma vez que os caminhos escolhidos pelos pases no sentido da cobertura universal sero necessariamente diferentes. O compromisso com a cobertura universal reconhece os objectivos de reduo das barreiras financeiras ao acesso e do aumento e manuteno da proteco contra o risco financeiro. Contudo, tambm reconhece que existiro escolhas ao longo do caminho sobre a proporo da populao, dos servios e dos custos que podem vir a ser cobertos, para qualquer nvel de recursos. importante clarificar as escolhas que um pas tem de realizar. Por exemplo, num pas onde a maioria das pessoas acreditam que os indivduos tm de assumir alguma responsabilidade financeira pela sua sade, pode ser decidido cobrir apenas uma proporo dos custos totais dos servios, atravs dos fundos comuns, e pedir s famlias para contriburem com a parte restante pelo menos para alguns servios. Em pases onde o conceito de solidariedade social forte pode ser prefervel cobrir uma proporo mais elevada dos custos totais, mesmo que isso signifique oferecer uma gama mais limitada de servios. Reconhecer estes valores e permitir que eles informem a viso geral do sistema determinante para definir como se deve prosseguir o trabalho tcnico. Para alm disso, tambm pode guiar os decisores polticos na gesto das escolhas de cobertura, que inevitavelmente surgiro medida que o sistema de financiamento evolui.
Aco 2: Anlise da situao compreender o ponto de partida

A anlise da situao deve direccionar-se para duas componentes financeiras da cobertura universal: o acesso aos servios necessrios e a proteco do risco financeiro. A anlise dever identificar quem ser coberto pelos fundos comuns, para que servios e para que proporo dos custos, demonstrando os hiatos entre o que est actualmente a ser atingido e o que o pas gostaria de vir a atingir (como definido na Aco 1). Ao planear para o futuro, a anlise de situao requer a considerao dos factores internos e externos ao sistema de sade que podem afectar o progresso para a cobertura universal (Caixa 5.1). Isto no apenas um processo tcnico. Para alm de ser a base para o desenvolvimento de uma estratgia correcta, ter informao adequada por exemplo, a incidncia da catstrofe financeira relacionada com os pagamentos directos dos servios financeiros pode servir de mpeto mudana poltica (1).
Aco 3: Avaliao financeira

A disponibilidade actual e futura de fundos para a sade, do governo, das famlias, do sector privado e dos parceiros externos, deve ser avaliada para definir um quadro abrangente de financiamento do sistema de sade. A avaliao deve incluir a anlise da proporo de recursos pblicos afectados ao sector ao longo do tempo. A falta de continuidade entre poltica, planificao e oramentao preocupante em muitos pases. Instrumentos analticos como quadros de despesas de mdio-prazo um processo de formulao de planos e oramentos que estabelece metas, para trs anos fiscais, baseadas nas projeces macroeconmicas e que afecta recursos para metas estratgicas
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Caixa 5.1. Componentes chave de uma anlise de situao do nanciamento da sade

Proteco contra o risco nanceiro

Que fundos existem, que fundos so necessrios e quais so as fontes? Que prioridade atribui o governo sade nas suas decises de despesa? Quanto de ser pago directamente pelos doentes ao acederem aos servios de sade e qual o impacto da proteco do risco nanceiro na catstrofe nanceira e no empobrecimento? Quem paga o qu em outras contribuies para o sistema de sade? (Isto para permitir uma anlise da percepo de justia nas contribuies nanceiras.) Quem est coberto pelos fundos comuns, para que servios e para que proporo dos custos? difcil medir directamente a capacidade nanceira de acesso aos servios, por isso a anlise ir geralmente focar-se nos nveis actuais de cobertura para intervenes chave. Ir depois realizar uma avaliao das razes para a cobertura considerada baixa, particularmente entre os grupos mais vulnerveis, e em que grau as mudanas no sistema de nanciamento iro melhorar esse acesso.
Acesso aos servios necessrios
Ecincia
Quais so os principais problemas de ecincia no sistema, as suas consequncias e causas?
Caractersticas e capacidades dos sistemas de sade
Descrio sistemtica e quanticao dos planos para angariao e agregao de fundos e utilizao do nanciamento ou prestao de servios. Isto inclui mais do que apenas monitorizar os fundos, mas tambm perceber como uem atravs do sistema, da fonte para o destino, incluindo fundos externos, percebendo onde/como o sistema est fragmentado e onde/como os instrumentos polticos esto pouco alinhados. Os propsitos da governao tambm requerem ateno, nomeadamente saber perante quem e por qu so as agncias de aprovisionamento responsveis. A disponibilidade, distribuio e padro de utilizao das instalaes de sade (governamentais ou no), dos prossionais de sade (governamentais ou no) e dos principais factores de produo, como medicamentos e tecnologia. Os resultados desta avaliao determinam a probabilidade de diferentes abordagens aumentarem a cobertura e.g. as transferncias de dinheiro condicionais tm pouca probabilidade de resultar se no existirem instalaes localizadas perto das pessoas identicadas como tendo baixa cobertura. As variveis demogrcas, como as taxas de crescimento populacional, estrutura etria, distribuio geogrca e padres de migrao, participao da fora de trabalho, extenso do trabalho informal, etc., tm implicaes na rapidez do aumento das necessidades e na razoabilidade dos diferentes mtodos de angariao de receita. Os principais problemas de sade e as suas alteraes provveis ao longo do tempo, com implicaes para os custos do alargamento da cobertura ao longo do tempo. A abrangncia das redes sociais de segurana que reduzem o impacto econmico da doena (de longa durao) ou reduzem as barreiras nanceiras no acesso aos servios. Aspectos relevantes da administrao do sector pblico e do enquadramento legal, para perceber quanta margem de manobra existe para as mudanas no sistema de nanciamento, no contexto dos regulamentos e legislao actuais. As questes chave incluem: como so os prossionais de sade pagos e se o seu regime est ligado s regras do servio pblico? O que seria exigido para o modicar se necessrio? Como est estruturada a cadeia de deciso sobre a afectao de recursos nanceiros nos diferentes nveis governamentais (i.e. questes de descentralizao poltica-administrativa)? Como so denidos os oramentos no sector pblico? Qual a margem que os organismos estatais (e.g. hospitais pblicos) tm para redistribuir os fundos entre rubricas?
Factores externos ao sistema de sade
prioritrias pode ajudar a criar uma imagem global das necessidades de financiamento e sustentar o dilogo entre os ministrios da sade e das finanas (2). Em alguns pases, esta fase ir envolver um dilogo com instituies financeiras internacionais e com parceiros externos para avaliar os recursos que estaro disponveis e como sero canalizados para o governo e para os actores no governamentais. Os decisores polticos tambm iro querer definir se as despesas governamentais sero restritas e a forma como os limites de despesa podero ser aumentados. Por ltimo, ter de ser considerada a complementaridade entre as diferentes fontes de financiamento do sistema de sade. No Captulo 2 foi proposto um menu de opes para ajudar os pases a angariar fundos domsticos adicionais ou alternativos para a sade. No mnimo, os pases deveriam considerar se a sade est a receber a sua justa parte das despesas governamentais e verificar as possibilidades de aumentar as taxas sobre o tabaco, lcool e outros produtos prejudiciais sade. Esses impostos podem contribuir com fundos adicionais substanciais, ao mesmo tempo que melhoram a sade populacional. Quase todos os pases podem implementar pelo menos uma das opes sugeridas no Captulo 2. Perceber a linguagem dos economistas essencial para angariar mais fundos para a sade. Quando o ministrio da sade encarado como um gestor eficiente e prudente dos recursos pblicos, que pode demonstrar progresso e bons resultados, mais provvel que consiga a confiana do ministrio das finanas (e de outros). Ser capaz de falar a linguagem dos economistas tambm ir melhorar a capacidade de argumentar por fundos adicionais.
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Para este esforo essencial que o ministrio da sade tenha a capacidade de utilizar a anlise das polticas de sade para produzir os documentos necessrios e conduzir o dilogo com os ministrios das fi nanas e Planeamento.
Aco 4: Avaliao dos constrangimentos

Depois de realizar o trabalho de fundo, nesta fase importante que os decisores polticos identifiquem os principais apoiantes da mudana e as fontes de oposio mais significativas. Uma anlise dos potenciais constrangimentos permite aos polticos identificar as reas que requerem consulta alargada, com quem e de que forma devem realizar-se essas consultas. Essa avaliao ir culminar na deciso poltica para seguir em frente. nesta fase que os decisores polticos identificam o que tcnica e politicamente vivel e determinam como o governo pode corresponder e apoiar o desejo social de um sistema de sade bem sucedido. Este um processo que se sobrepe com aces subsequentes e deve ser repetido regularmente. O que impossvel hoje pode ser possvel amanh. Os pontos-chave a recordar so: Atingir a cobertura universal em sade no apenas uma questo tcnica; uma expresso da percepo nacional sobre a solidariedade social desejvel. O mpeto para a sua adopo sempre, pelo menos parcialmente, poltico. Os sistemas de financiamento da sade so resistentes mudana, em parte porque qualquer mudana atenta contra os interesses de interesses poderosos. Perante foras competidoras e interesses profundamente enraizados, o apoio mudana precisa de ser robusto e sustentado pelos nveis polticos mais elevados. Ao nvel da base a dinmica , por vezes, invertida. Os inquritos populacionais revelam, frequentemente, um desejo de mudana/melhoria no sistema de sade nacional. Os movimentos de base para a reforma da sade e os grupos da sociedade civil (incluindo organizaes de consumidores preocupadas com condies especficas) podem ser impulsionadores da mudana, tanto a nvel nacional como internacional. A comunicao entre estes grupos e o ministrio da sade ajuda a promover e manter a sade dentro da agenda poltica. Esta foi a abordagem seguida pelo governo do Bangladesh, por exemplo, no seu projecto para revitalizar e alargar as clnicas de sade comunitrias. Os grupos de gesto comunitria apoiaram na planificao e gesto e na interaco entre os profissionais de sade e a comunidade (3). Uma abordagem pr-activa da esfera poltica deu frutos em muitos pases. A advocacia, comunicao e argumentos baseados na evidncia podem fazer muito para obter os apoios polticos e financeiros necessrios para a meta de universalidade.
Aco 5: Desenvolver e formalizar estratgias e metas para a mudana

Esta a aco mais demorada e de trabalho mais intenso. tambm o enfoque da maioria da literatura sobre financiamento da sade e constitui o grosso da assistncia tcnica realizada no sector, por vezes sob o pressuposto de que
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as outras aces foram, ou sero, realizadas. Na realidade, as outras aces tm sido frequentemente descuradas ou apressadas, apesar de constiturem a fundao para o trabalho tcnico. Nesta fase, a definio de estratgias e metas deve decorrer da anlise da situao e da anlise do contexto de financiamento (Aces 2 e 3). Com base na anlise da situao e na correcta avaliao dos cenrios de financiamento provveis, o trabalho tcnico detalhado na estratgia pode iniciar-se, concentrando-se nas trs fases chave do financiamento da sade: angariao de fundos; a sua agregao; e utilizao para assegurar que os servios existem. Para ilustrar a extenso e natureza das principais decises a tomar, a Tabela 5.1 sintetiza as mensagens chave dos Captulos 1-4.
Aco 6: Implementao, incluindo avaliao das regras e estrutura organizacional

Nesta fase, alguns pases iro necessitar de fazer apenas pequenas alteraes para manter as conquistas. Outros tero de impulsionar reformas, estabelecer novas instituies e organizaes. Por exemplo, um pas pode decidir desenvolver um seguro de sade, atravs de uma autoridade semigovernamental, para ultrapassar as limitaes da agregao de fundos e do aprovisionamento dentro do sistema de gesto financeira do sector pblico. Contudo, por vezes, as instituies existentes podem simplesmente adaptar-se; por exemplo, quando necessrio organizar um seguro obrigatrio atravs do sector privado. Quando existe um seguro obrigatrio numa agncia pblica, novas leis e nova regulamentao podem ser necessrias ou as regras existentes reforadas ou revogadas. A legislao pode, certamente, ajudar a desenvolver os sistemas de financiamento da sade para a cobertura universal e tambm pode ajudar
Tabela 5.1. Decises tcnicas necessrias para a Aco 5

Objectivo Principal Angariar fundos sucientes Componentes Sucincia (esta parte est intimamente relacionada com a Aco 3 e algumas aces tero de ocorrer concomitantemente) Equidade nas contribuies Decises 1. Escolher a conjugao de impostos e/ou contribuies para seguros que as famlias tero de suportar. Decidir sobre outros mecanismos para angariao de receitas domsticas para a sade e.g. contribuies de empresas. A meta assegurar um uxo estvel e previsvel de fundos para o sistema.
2. Desenvolver um mecanismo para cobrir as pessoas que no podem contribuir. Isto pode ser alcanado atravs da subsdios-cruzados, quer atravs das receitas gerais do Estado ou pelo aumento das contribuies para seguros de sade das pessoas que podem pagar de modo a cobrir os que no contribuem. 3. Implementar um sistema de contribuies familiares acessvel. 4. Melhorar a ecincia na angariao de fundos ao assegurar que as pessoas que deviam contribuir o fazem. 5. Fazer estimativas baseadas na evidncia sobre o montante provvel de fundos (domsticos e externos) a angariar no futuro e comparar com as necessidades estimadas e com o seu crescimento (ligado Aco 3)
Ecincia na recolha Sustentabilidade nanceira
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Objectivo Principal Reduzir as barreiras nanceiras
Componentes Acessibilidade e acesso
Decises 6. Com base na Deciso 1, estabelecer acordos institucionais e administrativos para recolher e agregar as contribuies das vrias fontes (e assim reduzir a dependncia dos pagamentos directos em pases onde eles so elevados). 7. Determinar se as taxas de utilizao foram usadas para proporcionar incentivos para a qualidade, como os suplementos salariais nos cuidados primrios de sade. Ao substituir as taxas importante substituir no apenas as receitas totais que seriam obtidas, mas tambm o nanciamento das actividades anteriormente suportadas por essas taxas. Seriam tambm necessrios fundos adicionais para satisfazer um aumento esperado da procura. Isto minimiza a possibilidade dos pagamentos no ociais substiturem os ociais. 8. Determinar se existem alguns grupos de pessoas ou intervenes especcas para as quais possam ser tomadas aces do lado da procura (vouchers, transferncia de dinheiro), para assegurar o acesso apropriado. 9. Fazer contribuies obrigatrias para o sistema de sade (impostos e/ou seguros) o mais cedo possvel. Isto ir assegurar que as pessoas contribuam quando esto saudveis e no apenas quando tm receio da doena. Permitir que as pessoas optem por sair deve ser evitado porque reduz a extenso de cobertura dos pobres e vulnerveis. 10. Se existirem mltiplos fundos, reduzir a fragmentao atravs da sua fuso num de maiores dimenses ou implementando um mecanismo para perequao do risco para assegurar que as pessoas cobertas pelos diferentes fundos sejam tratadas de igual forma. 11. Denir quem elegvel para obter servios atravs dos fundos comuns, os servios prestados e os nveis de co-pagamento. Desenvolver um cronograma para a expanso destes parmetros, de acordo com o plano de sustentabilidade nanceira acima descrito. 12. Minimizar o mais possvel a fragmentao nos fundos. 13. Desenho e implementao de um mecanismo de pagamento aos prestadores que crie incentivos para aumentar a qualidade e ecincia. 14. Uma vez que todos os mtodos de pagamento aos prestadores tm vantagens e desvantagens, desenvolver processos complementares que encorajem a qualidade e ecincia. Os elementos importantes incluem reduzir o desperdcio e a corrupo e conceber mecanismos para a seleco, procura e cadeia de aprovisionamento de medicamentos. 15. Decidir como distribuir os recursos agregados entre os diferentes tipos de servios de sade e diferentes nveis de cuidados, ao mesmo tempo que se assegura que isto no cria obstculos para a coordenao entre os diferentes nveis de cuidados. 16. Encetar uma estratgia de contratao/aquisio para assegurar a obteno do maior valor pelo dinheiro. 17. Decidir se necessrio desenvolver um conjunto separado de fundos para a promoo da sade e preveno da doena. 18. Monitorizar regularmente os resultados e a ecincia no uso dos fundos. 19. Decidir como afectar os recursos acumulados entre as diferentes reas geogrcas, considerando a dimenso relativa da populao, o nvel de rendimento/pobreza relativo, as necessidades de sade relativas e as diferenas inevitveis no custo da prestao dos servios (e.g. devido baixa densidade populacional). 20. Determinar se as desigualdades na cobertura e resultados de sade que no podem ser resolvidos pelo sistema de nanciamento se mantm e que aces so necessrias no restante sistema de sade (e.g. distribuio de instalaes de sade ou recursos humanos) ou noutros sectores. Decidir que outros ministrios e organizaes da sociedade civil melhor podem contribuir para resolver estes problemas; desenvolver e implementar solues conjuntas.
Equidade nos fundos comuns
Utilizao racional dos recursos
Ecincia dos fundos comuns Ecincia na utilizao dos recursos
Equidade na utilizao dos recursos
a proteger o direito individual a receber cuidados de sade. Recentemente, em vrios pases, novas leis e direitos constitucionais conduziram a que maior nmero de pessoas recorressem aos tribunais para fazer valer os seus direitos de acesso aos servios de sade (4). demasiado cedo para saber
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as implicaes disto para o processo de promoo da cobertura universal, apesar de os investigadores terem verificado, em alguns casos, que os mais pobres e vulnerveis beneficiaram menos deste direito de reparao legal, do que os mais ricos, que so mais eloquentes na expresso das suas necessidades (5). Um dos maiores desafios que muitos pases enfrentam nesta fase de implementao a falta de capacidade tcnica e organizativa. Os contabilistas, os acturios, os auditores, os economistas e os advogados podem ser essenciais nos diferentes contextos e, por vezes, os especialistas podem ser raros. Por isso, pode ser necessrio aos pases re-avaliar as prioridades educacionais/formativas para desenvolver as capacidades necessrias e desenvolver estratgias para atrair e reter os profissionais estrangeiros qualificados. A expanso da cobertura dos servios regularmente dificultada pela carncia de prestadores de servios de sade e a planificao financeira precisa de assegurar uma oferta adequada de profissionais de sade com as capacidades apropriadas. Os planos financeiros tambm devem reforar a qualidade e quantidade de servios prestados e assegurar que os medicamentos e as tecnologias apropriadas esto disponveis. Reciprocamente, os decisores polticos precisam de estar conscientes das implicaes de financiamento quando realizam reformas noutras reas do sistema de sade. Muitas das mudanas iro necessitar de aces intersectoriais, com o pessoal do ministrio da sade a trabalhar com outros ministrios.
Aco 7: Monitorizao e avaliao

Os decisores polticos precisam de conhecer o ponto de situao nacional. Precisam de avaliar o seu grau e dinmica de implementao, quer planeiem reformas que conduzam a uma sistema de cobertura universal, estejam em processo de transio ou tenham atingido os objectivos estabelecidos. Precisam de saber se o pas se aproxima ou se afasta da cobertura universal. Os sistemas de financiamento no respondem necessariamente como planeado s mudanas. Por isso importante estar preparado para o inesperado e ser capaz de fazer ajustamentos rapidamente. Para o fazer, os decisores polticos necessitam de um fluxo constante de informao precisa. Na Caixa 5.1 apresentamos o tipo de informao necessria para uma anlise de situao abrangente, muita da qual est relacionada com a forma como os recursos financeiros disponveis esto a ser utilizados. Aqui direccionamo-nos para a avaliao de resultados, que necessria para um pas determinar o grau de aproximao ao objectivo da cobertura universal. A monitorizao requer um enfoque no acesso da populao aos servios de sade e no risco de dificuldades financeiras no seu pagamento. Alguma da informao necessria para realizar uma avaliao correcta difcil de obter. Por exemplo, enquanto relativamente fcil medir a proporo de pessoas cobertas por um plano de seguro de sade especfico, isto no um indicador da verdadeira cobertura porque tambm gostaramos de saber que proporo dos servios necessrios e dos custos esto cobertos. Em sistemas caracterizados por um misto de servios pblicos e privados, financiados parcialmente por seguros e por receitas fiscais, a situao pode ser complexa. Em teoria, todos podem utilizar os servios pblicos, mas na prtica, as pessoas em reas remotas podem no lhes ter acesso fsico,
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ou podem no os usar se a qualidade fraca ou percebida como tal. Por isso, identificar quem est realmente coberto pelos servios financiados publicamente pode ser difcil, mesmo com dados fiveis provenientes de inquritos familiares bem concebidos. Na Tabela 5.2 ns propomos indicadores que demonstraram consistentemente ser fortes preditores de quem est coberto e da extenso da proteco do risco financeiro, da extenso dos pagamentos directos e do seu impacto na catstrofe financeira e empobrecimento. Evidentemente, nem todos os impactos possveis do sistema de financiamento na sade na vida das pessoas so monitorizados. Pessoas que j vivem na pobreza, por exemplo, no ficam pobres com os pagamentos na sade, mas sero empurradas para a pobreza extrema. Muitos outros indicadores, tais como se as pessoas pobres se tornaram mais pobres pela necessidade de pagar pelos servios de sade, existem para os pases com maiores capacidades de monitorizao, mas aqui apresentamos um conjunto mnimo de indicadores que so amplamente utilizados (6-8). Neste relatrio no propomos indicadores de cobertura. Idealmente, gostaramos de conhecer a proporo da populao, desagregada por variveis chave, incluindo a idade, o sexo e o nvel socioeconmico, que no tem acesso aos servios necessrios devido s barreiras financeiras ou a outros obstculos potenciais. Contudo, esta informao no est disponvel na maioria dos pases e a gama de servios necessrios pode variar consideravelmente devido a diferentes doenas e padres demogrficos. Sugerimos que cada pas deve monitorizar a cobertura efectiva de um conjunto diferente de intervenes. Um conjunto de potenciais indicadores disponibilizado anualmente nas World health statistics (9), embora eles pertenam sobretudo a pases de baixo rendimento aonde as doenas transmissveis predominam. Os fluxos regulares de informao nestas reas, assim como aqueles descritos para a anlise de situao na Caixa 5.1, dependem de dois factores: Um sistema de informao em sade operativo, que proporcione informao sobre a cobertura dos que necessitam, idealmente desagregado por idade, sexo, nvel socioeconmico e outros indicadores de vulnerabilidade ou privao. Isto requer que os responsveis pela gesto dos sistemas de informao administrativa em sade tenham boas ligaes com as agncias nacionais de estatstica. Um sistema de monitorizao de fluxos financeiros. A contabilidade nacional da sade proporciona informao crucial, assim como os inquritos familiares espordicos, para a determinao das despesas com pagamentos directos e proteco do risco financeiro. Os decisores polticos devem empenhar-se na criao de um sistema unificado de relatrios financeiros, que no seja desagregado por programa, descentralizao administrativa ou pela cobertura por seguro da populao. Os problemas surgem quando o financiamento de doadores para projectos ou programas acompanhado por sistemas paralelos de relatrios financeiros, que no se integram entre si. Tambm vital recolher informao de todos os actores no sistema de sade, privados e pblicos. Em muitos pases, os sistemas de informao oficiais em sade recolhem pouca informao do sector no-governamental, tornando mais difcil obter uma viso global do estado de sade e dos padres de utilizao da populao.
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Tabela 5.2. Monitorizao da cobertura universal para proteco do risco nanceiro

Objectivos e aces 1. Angariar fundos sucientes para a sade: que proporo da populao, servios e custos exequvel cobrir? Indicadores associados 1. Despesa total em sade per capita Interpretao 1. Deve estar relacionada com as necessidades da populao, mas, em mdia, o mnimo requerido nos pases de rendimento baixo est estimado em US$ 44 em 2009, subindo para US$ 60 em 2015. 2. Tambm reecte a disponibilidade de fundos, pois as despesas totais em sade/PIB geralmente aumentam com o PIB per capita. Pases nas regies da OMS do Sudeste Asitico e Pacico Ocidental estabeleceram a meta de 4%, embora isto possa no ser suciente. A nvel global, cerca de 40 pases com um PIB per capita. abaixo de US$ 1000 no iro atingir os nveis mnimos de nanciamento necessrios para este nvel de despesa. 3. Indica o compromisso do governo com a sade. Os pases da frica subsaariana estabeleceram o objectivo de 15% das despesas do governo serem afectas sade. Na regio da OMS do Mediterrneo Oriental os Estados Membros esto a discutir um objectivo de 8% das despesas governamentais para o ministrio da sade. 4. Indica a capacidade e vontade do governo para proteger a populao dos custos da sade. difcil aproximarmo-nos da cobertura universal com menos de 4-5% do PIB, embora para muitos pases de baixo e mdio rendimento, atingir este objectivo seja apenas uma aspirao, no curto prazo, e algo que requer planicao, no longo prazo. 5. Evidncia emprica demonstra que isto est intimamente relacionado com a incidncia de catstrofe nanceira e empobrecimento, devido aos pagamentos directos. Quando os pagamentos directos/total das despesas em sade inferior a 15-20%, existe pouca catstrofe nanceira ou empobrecimento. Muitos pases continuam a ter rcios elevados e os pases da regio da OMS do Pacco Ocidental estabelecem uma meta de 20-30%. 6. Idealmente, isto deveria ser medido directamente, embora o indicador 5 esteja altamente correlacionado com a catstrofe nanceira.
2. Despesa total em sade como percentagem do PIB
3. Despesas gerais do Estado com sade como percentagem das despesas totais do Estado
4. Despesas gerais do Estado com sade como percentagem do PIB
2. Nveis de proteco do risco nanceiro e cobertura para os grupos vulnerveis uma combinao de quem coberto com que proporo dos custos
5. Despesas em pagamentos directos como percentagem das despesas totais em sade, com informao de quais os grupos populacionais mais afectados
3. Ecincia na utilizao de recursosb
6. Percentagem de famlias que sofrem de catstrofe nanceira, anualmente, devido aos pagamento directos na sade, com informao de quais os grupos populacionais mais afectados 7. Percentagem de famlias que sofrem empobrecimento, anualmente, devido aos pagamentos directos na sade, com informao de quais os grupos populacionais mais afectados 8. Preo mediano para o consumidor dos medicamentos genricos comparado com os preos internacionais de referncia 9. Percentagem de despesas pblicas em sade afectas a custos xos e salrios, comparadas com medicamentos e outros fornecimentos
7. O mesmo comentrio do indicador 6.
8. Onde for superior a um rcio de 1:1, existe forte evidncia de poupanas potenciais. 9. Isto mais difcil de interpretar, embora a maioria dos pases saibam quando demasiado alto quando no existem fundos sucientes para comprar medicamentos, por exemplo. Por vezes, isto pode ser mais o reexo de insucincia de fundos do que de inecincia.
As despesas gerais do Estado em sade capturam as despesas em sade nanciadas pelas receitas gerais do Estado para todos os ministrios, todos os nveis de governao e para os seguros de sade obrigatrios. b difcil estabelecer indicadores vlidos, conveis e comparveis para a ecincia do sistema de sade. Os dois indicadores so apenas ilustrativos e os pases devem direccionar-se para outras reas de ecincia que so particularmente importantes nos seus contextos. Os potenciais indicadores incluem: proporo das despesas totais para cuidados primrios vs hospitalares; taxa de referncia do nvel de cuidados primrios para o secundrio; uso de genricos versus medicamentos de marca; cirurgias em ambulatrio versus internamentos; e custos administrativos globais.
108
Uma agenda para a comunidade internacional

Enquanto os pases podem fazer muito por si prprios ao seguirem a agenda acima definida, a comunidade internacional tem um papel essencial a desempenhar no apoio queles pases que precisam de ajuda adicional. essencial para os parceiros de desenvolvimento:
Manter os nveis de assistncia ou aument-los para os nveis necessrios

Apenas cerca de metade dos pases, que apresentam os seus desembolsos de ajuda pblica ao desenvolvimento (APD) OCDE, esto a cumprir as metas com que se comprometeram internacionalmente. Os outros pases ainda esto longe desses compromissos. Enquanto alguns doadores se responsabilizaram em manter os seus compromissos de ajuda para 2010, apesar da crise econmica global, outros reduziram ou adiaram as suas promessas. Isto preocupante e esperado que os parceiros de desenvolvimento cumpram as promessas realizadas em Paris e Accra.
Assegurar a previsibilidade da ajuda

Quando os pases no podem contar com financiamentos estveis, a planificao do futuro torna-se difcil. Alguns pases de baixo rendimento contam com os recursos externos para financiar dois teros das suas despesas totais em sade, o que torna extremamente importante a previsibilidade desses fluxos de ajuda. Os parceiros de desenvolvimento podem ajudar se estruturarem os procedimentos das contribuies, de forma a romper com os tradicionais compromissos anuais (APD) como os doadores do comit da ajuda ao desenvolvimento da OCDE fizeram em Accra, comprometendo-se com ciclos de financiamento de trs a cinco anos.
Inovar no suplemento das despesas em sade para as populaes mais pobres

J muito foi alcanado nesta rea, principalmente pela Fundao Milnio para Financiamento Inovador para a Sade (Millennium Foundation on Innovative Financing for Health), que desenvolveu recentemente mecanismos para contribuies individuais voluntrias para a sade global quando se pagam bilhetes de avio, quartos de hotel ou carros de aluguer. Estima-se que a venda de ttulos garantidos por pases doadores, emitidos no mercado internacional de capitais, tenha aumentado US$ 2 mil milhes desde 2006. verdade que estes planos obtiveram resultados promissores, mas muito mais poderia vir a ser feito nesta rea. Est estimado, por exemplo, que uma taxa sobre as transaces globais de moeda poderiam arrecadar mais de US$ 33 mil milhes anualmente (ver Captulo 2).
Apoiar os planos nacionais de sade em vez de impor prioridades externas

O enfoque de muitos parceiros externos em alguns programas contraria o esprito da Declarao de Paris de 2003 sobre a Efectividade da Ajuda, que
109
aspirava permitir aos pases receptores formular e executar os seus prprios planos nacionais, de acordo com as suas prioridades. O que necessrio aqui redireccionar as contribuies financeiras acordadas para os planos nacionais de sade, cujos relatrios e acompanhamento de resultados so elaborados ao nvel nacional.
Canalizar fundos atravs de instituies e mecanismos cruciais para a cobertura universal

Alguns pases receptores tm afirmado que os doadores no esto dispostos a utilizar os sistemas que, supostamente, esto a reforar, preferindo estabelecer e utilizar sistemas paralelos para: canalizar fundos para os pases; aprovisionamento, como medicamentos, equipamentos e servios; e na monitorizao dos resultados (10). Uma forma de reforar os sistemas nacionais seria canalizar os fundos externos atravs do mecanismo de partilha de risco do pas receptor. Isto pode tomar a forma de apoio sectorial (SWAp), em que os doadores especificam que os seus fundos so para o sector da sade, mas permitem aos governos decidir sobre a sua distribuio entre programas e actividades ou atravs dos seguros de sade. Os parceiros de desenvolvimento devem tambm procurar reforar a capacidade local dessas instituies.
Apoiar as tentativas locais de utilizao mais eficiente dos recursos

Reduzir a duplicao nos mtodos de canalizao e nos mltiplos ciclos de aplicao, monitorizao e de relatrios. Os custos de transaco que estes impem aos pases so substanciais. No Vietname, em 2009, foram realizadas mais de 400 misses internacionais na rea da sade (11). No Ruanda, o governo tem de elaborar relatrios sobre mais de 890 indicadores de sade para vrios doadores, dos quais 595 apenas para o VIH e Malria (12).
Dar um exemplo de eficincia ao reduzir a duplicao e fragmentao dos esforos de ajuda internacional
A forma fragmentada como a ajuda internacional atribuda conduz a custos administrativos elevados para os doadores e receptores, duplicao desnecessria e variaes nas orientaes polticas e nos standards de qualidade ao nvel nacional. imperativo que os maiores doadores se comprometam a alinhar os seus esforos para reduzir a fragmentao na forma como os fundos so canalizados e geridos nos pases receptores. Mais de 140 iniciativas globais de sade esto a decorrer em paralelo, desperdiando recursos e impondo uma presso tremenda sobre os pases receptores (11).
Concluso
Este um perodo interessante para o financiamento da sade. Esto em processo de reforma dois importantes sistemas de sade que anteriormente preconizavam a utilizao de mecanismos de mercado como base para o seu financiamento um na China e outro nos Estados Unidos da Amrica. Em Marco de 2010, o Presidente Barack Obama introduziu na lei americana uma
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reforma que alarga a cobertura de sade a cerca de 32 milhes de americanos anteriormente no segurados. Embora longe de abraar os princpios de universalidade advogados por este relatrio, as reformas, que flexibilizam os limites de elegibilidade para a Medicaid, expandem a cobertura suportada por fundos pblicos a 20 milhes de pessoas que anteriormente no tinham nenhuma. As reformas na China e nos EUA destacam-se, em parte devido dimenso dos sistemas envolvidos, mas estes pases no esto sozinhos na reavaliao das suas abordagens ao financiamento do sistema de sade. Como este relatrio demonstrou, as reformas no financiamento da sade esto a decorrer em muitos pases, com diferentes nveis de desenvolvimento econmico. A forma como cada um lida com os desafios decorrentes ir variar, mas os programas que mais se aproximam da resposta s necessidades das suas populaes iro incluir alguma forma de pr-pagamento ou fundos comuns. Mas, para alm desta verdade fundamental, no existe nenhuma frmula estabelecida para atingir a cobertura universal. As respostas dos pases aos desafios sero determinadas parcialmente pela sua histria e pela forma como os seus sistemas de financiamento da sade foram desenvolvidos, e tambm pelas preferncias sociais relativas aos conceitos de solidariedade (13). Por mais diversas que sejam as respostas, elas sero implementadas enfrentando resistncias formidveis. Ignorar essas presses ser falhar numa das principais tarefas do governo: proporcionar cuidados de sade acessveis a todos. Todos os pases podem fazer mais para se aproximarem da cobertura universal ou suster o que j se alcanou. Por mais assombrosa que possa ser a tarefa, os decisores polticos podem obter alento no facto de que muitos pases j terem iniciado antes deles a luta para estabelecer um sistema de cobertura universal e essas lutas esto devidamente documentadas. Existem lies para ser aprendidas. Uma relaciona-se com a importncia da solidariedade social expressa atravs do envolvimento poltico, um tema recorrente neste relatrio. Seria uma grande simplificao dizer que as reformas resultaram sempre onde existiu procura de base popular e o envolvimento da sociedade civil, mas esta conjugao aconteceu vezes suficientes para exigir considerao. Na Tailndia, foi o desenvolvimento dos planos de cobertura universal, que proporcionou cuidados de sade aos milhes de tailandeses que anteriormente tinham de pagar directamente ou tinham de adiar os tratamentos. Nenhuma destas opes teria sido til para Narin Pintalakarn, quando estava cado entre os destroos da sua motorizada no sbado, 7 de Outubro de 2006. Felizmente para Narin, existia uma terceira opo. Dependia de milhes de contribuintes, um centro especializado em trauma, localizado a 65 km dali, e de um cirurgio com muitos anos de experincia. Os nmeros estavam todos do lado de Narin nesse dia. E os nmeros tinham fora.
Referncias
1. 2. 3. 4. Knaul FM etal. [Evidence is good for your health system: policy reform to remedy catastrophic and impoverishing health spending in Mexico]. Salud Pblica de Mxico, 2007,49:Suppl 1S70-S87. PMID:17469400 Training in medium-term expenditure framework. Washington DC, The World Bank, 2003. Uddin MJ. Health service networking through community clinics. The New Nation, Bangladeshs Independent News Source, 21 March 2010 (http://nation.ittefaq.com/issues/2010/03/21/all0120.htm, accessed 28 June 2010). Yamin AE, Gloppen S, eds. Litigating health rights: can courts bring more justice to health? Cambridge, MA, Harvard University Press (unpublished).
111
Easterly W. Human rights are the wrong basis for healthcare. Financial Times (North American Edition), 12 October 2009 PMID:12322402 6. Wagsta A, van Doorslaer E. Catastrophe and impoverishment in paying for health care: with applications to Vietnam 19931998. Health Economics, 2003,12:921-934. doi:10.1002/hec.776 PMID:14601155 7. van Doorslaer E etal. Eect of payments for health care on poverty estimates in 11 countries in Asia: an analysis of household survey data. Lancet, 2006,368:1357-1364. doi:10.1016/S0140-6736(06)69560-3 PMID:17046468 8. McIntyre D et al. What are the economic consequences for households of illness and of paying for health care in low- and middle-income country contexts? Social science & medicine (1982), 2006,62:858-865. doi:10.1016/j. socscimed.2005.07.001 PMID:16099574 9. World health statistics 2010. Geneva, World Health Organization, 2010. 10. Task team on health as a tracer sector. Supporting countries health strategies more efficiently. World health report 2010 background paper, no. 47 (http://www.who.int/healthsystems/topics/nancing/healthreport/whr_ background/en). 11. Global Health: a Millennium Development Goal and a right for all. Address by Andris Piebalgs, EU Commissioner for Development, at the Delivering the Right to Health with the Health MDGs conference, Brussels, 2 March 2010 (http://europa.eu/rapid/pressReleasesAction.do?reference=SPEECH/10/55&format=HTML&aged=0&language= EN&guiLanguage=en, accessed 28 June 2010). 12. Binagwaho A, Permanent Secretary, Rwanda Ministry of Health. Personal communication, 9 June 2010. 13. Carrin G et al. Universal coverage of health services: tailoring its implementation. Bulletin of the World Health Organization, 2008,86:857-863. doi:10.2471/BLT.07.049387 PMID:19030691
5.
112
[NDICE REMISSIVO]
[A]
Abordagem never-events 6869 Abordagem escolhida para a cobertura universal 13 Acesso nanceiro a servios de sade 911 anlise da situao 101102 barreiras a, 4344, 47, 5455 remover as barreiras xvixviii, 4754, 55, 58, 9596 ver tambm Cobertura de Cuidados de sade frica Sub-Sahariana xivxv, 26, 49, 70, 72 Agenda para Aco de Accra (2008) xxiii, 7, 38 Ajuda ao desenvolvimento (ajuda internacional) xv, xxiii, 3236 doadores ver Doadores internacionais distribuio fragmentada 83, 110 previsibilidade 3637, 109 veja tambm Ajuda Externa Ajuda Internacional ver Assistncia ao Desenvolvimento Ajuda Pblica ao Desenvolvimento (APD) ocial xv, 32, 3437, 109 lcool controlo 75 impostos especiais sobre consumo de xv, 31, 3234 Alemanha xiii, 28, 46, 54, 71, 78 Aliana para a Transparncia nos Medicamentos 73 Alimentos, impostos e insalubres 31 Anlise da Situao 101102 Antibiticos 65, 68 Aprender com a experincia 9195 Aquisies 5 passiva xx, 7981 estratgica (activa) xx, 7981, 94 Artesunato 67 Assistncia externa xv, 78, 3337, 57 veja tambm Ajuda ao Desenvolvimento Austrlia 31, 33, 74, 83 Avaliao 103104 Avaliao nanceira 103104 Bangladesh 52, 104 Boa governao 30, 73, 100 Boas prticas de fabrico (BPF) 68 Botswana 30 Brasil 32, 74 Burundi 44, 47
[C]
Cambodja xiii, 4748 Cancro cervical 79 Capitao xix, 80 Cesariana 80, 81 Checklists 77 Chile 26, 30 China 8, 111 Ciprooxacina 70, 72 Cobertura dos cuidados de sade desigualdade xii, xx, 1012, 13 monitoria 108, 109 sectores especcos da populao 54 trs dimenses de expanso xviixviii, 13 Universal ver Cobertura Universal Cobertura universal ixx, 3 abordagem denida 13 trs dimenses a considerar xviixviii, 13 agenda para a aco xxi, 95112 caminhos diferentes para 1315 custos 2325 dois elementos-chave 6, 1013 progresso actual na direco xii, xiii, 78 preparando-se para avanar para 1415 sustentar os ganhos existentes 910 Comisso sobre Macroeconomia e Sade 24 Comisso sobre os Determinantes Sociais da Sade 15, 85 Conteno de custos 47, 70 Contraco econmica / recesso 35, 4648 Controlo de qualidade dos medicamentos 66, 6869 Cooperao tcnica 34 Co-pagamentos 5, 47, 80 Corrupo 65, 69, 76 Cuidados de sade mental 71
[B]
Baixa por Doena 12
113
Cuidados infantis 47, 8283 Cuidados materno-infantis 47, 8283, 86 Cuidados paliativos no nal da vida 77 Cuidados primrios 57, 81 Custo-efectividade 7677, 78, 83 Custos de alojamento 5758, 96 Custos de transporte 5557, 96
[D]
Declarao de Abuja (2001) xiv, 28 Declarao de Alma Ata xi, 14 Declarao de Paris sobre Efectividade da Ajuda xxiii, 7, 36, 58, 86, 110 Desenvolvimento de estratgias para a mudana 105, 106107 Desenvolvimento de metas para a mudana 105, 106107 Desigualdades cobertura xii, xx, 1011, 12 corrigir 8586 gerados pelos pagamentos directos 45 qualidade dos cuidados 1112 Desperdcio xiii, xviiixx, 67, 69, 75 Despesas com cuidados de sade 3, 4, 23 despesa totais do governo e xivxv, 2428, 54, 57 percentagem de pagamentos directos 45, 46, 57 Despesas de sade catastrcas xii, 5, 9, 4445, 47, 50 Diculdades nanceiras xii, 5, 10, 4445 Doadores internacionais 67, 2728 agenda para xxiii, 109110 incapacidade de cumprir os compromissos xv, 3335, 36, 110 inecincias criadas por 74, 110 ttulos garantidos 31, 110
decises tcnicas 106 consolidao 52, 9697 escolhas e trade-offs 13 fragmentao xvii, 52, 8485 Esquema de incentivo ao desempenho 8283 Esquema de incentivos por bnus 83 Estabelecer uma viso para o futuro 100101 Estados Unidos (EUA) 23 falncias pessoais 9 inecincias 67, 68, 70, 73, 7475, 77 reforma do nanciamento da sade 7, 110 Estnia 78, 79 Ex-Unio Sovitica 3233, 48
[F]
Facilidade de Financiamento Internacional para Vacinao 31, 38 Faixa de Gaza 72 Falncia pessoal 10 Financiamento baseado em resultados 8283 Financiamento da Sade ciclo de deciso xxixxii, 100109 trs reas crticas 34 Financiamentos inovador para a sade xv, xxiii, 2932, 38, 9496, 110 Fontes externas xxiii, 4, 2728, 34 veja tambm Doadores Internacionais Fragmentao xvii, 51, 8486, 9899, 111 Frana 29, 48, 83 Franquias 5 Fraude 69, 75 Fugas no sistema de sade 67, 69, 75, 79 Fundao Millennium para o Financiamento para Sade xxiii, 29, 38 Fundos de capital na sade 50 Fundos de doena 53
[E]
Ecincia xiii, xviiixx, 6788, 106, 107 anlise da situao 102 aquisies estratgicas 8485 benefcios potenciais de melhorar 7981 fragmentao e 7778 incentivos que promovam xixxx, 7984 mtodos para melhorar 6878, 101100 veja tambm Inecincia Empobrecimento xii, 5, 10, 44, 45, 46 Empresas farmacuticas 33 Envelhecimento populacional 25, 29 Equidade xx, 96, 104, 106 veja tambm Desigualdades Equipamentos mdicos 69, 7172 Erros mdicos 69, 7475 Esquema de fundos comuns xvixviii, 4, 6, 5456, 5859
[G]
Gabo xiii, 8, 3032 Gana 9, 29, 50 Governos despesas com a sade xivxv, 2528, 38 qualidade dos servios prestados 2829 Grandes-empresas 28, 31, 33 Grupo de Trabalho Internacional sobre o Financiamento Inovador para a Sade Sistemas xv, 2425, 31 Grupos Diagnstico Homogneos (GDH) xixxx, 8284
114
ndice Remissivo
[H]
Holanda xvii, 52 Hospitais melhorar a ecincia 69, 7374, 80 sistemas de pagamento xixxx, 8082
[I]
Implementao 105106 Imposto sobre o valor acrescentado (IVA) 29 Imposto sobre transaces nanceiras 3031 Imposto sobre turismo 31 Imposto solidrio MassiveGood xxiii, 30 Impostos 6 agregao de contribuies de seguro 5455 cobrana eciente xiv, 2829 fontes inovadoras xv, 3032, 38 hipotecados (afectao) 32 Impostos especiais sobre o consumo 32 Impostos especiais sobre o consumo xv, 33 Impostos reservados 33 Impostos Solidrios xv, 31, 32 Incentivos xixxx, 7883, 100 baseadas no desempenho 8384 perversas 80, 83 ndia xv, 30, 31, 52 Inecincia xiii, 67 causas da xix, 68, 69 veja tambm Eciente Infeces hospitalares 74 Inao 35 Iniciativa de Bamako (1987) 48 Instalaes governamentais ver instalaes pblicas Intervenes mistas em vrios nveis 68, 7475, 76, 77 Intervenes preventivas 77, 78, 99
Medicamentos controlo de qualidade 69, 7172 despesas desnecessrios em 6971 ganhos potenciais de ecincia xix, 79 prticas corruptas de distribuio 75 uso adequado 68, 70, 79 Medicare (USA) 72, 7576, 77, 83 Mxico 8, 54, 58 Micro-seguros 53, 98 Migrantes xx, 85 Monitoria 107108 Mulheres xx, 45
[N]
Nigria 78 Noruega 12, 23
[O]
Objectivos de Desenvolvimento do Milnio xiv, 36 Organizao Internacional do Trabalho (OIT) xii, 1213 Organizao Mundial da Sade (OMS) controlo da qualidade dos medicamentos 7071 conveno-Quadro sobre Controlo do Tabaco 33 Iniciativa Cirurgia Segura Salva Vidas 76 Organizao para a Cooperao Econmica e Desenvolvimento cobrana de impostos 29 despesas de sade 3, 4, 23 Pases da OCDE ajuda ao desenvolvimento 3334, 37, 110 pagamentos directos 52 tecnologias mdicas 71
[P]
Pagamento por caso xix, 8182 Pagamento por servio xix, 8182, 100 Pagamentos directos xiii, 4, 5, 5758 como medida de conteno de custos 48 custos adicionais de sade 5657 diculdades nanceiras devido a x, 5, 9, 4546 isenes 4950 no ocial (informal) 46, 49, 50 percentagem das despesas de sade 46, 47, 59 prevalncia 44, 45 problemas com 5, 4448 recursos alternativos xvi, 5051 risco de excesso de servio 7881, 100 supresso / reduo xvi, 78, 4950, 58, 96 Pagamentos informais 46, 49, 50 Paquisto 33, 50
[L]
Legislao 104 Lbano 79, 80 Licena de parto 12
[M]
Malria 29, 36, 7071, 76 Mdias-teste 8 Medicamento contrafeitos 69, 70 Medicamentos de marca 6870 Medicamentos genricos 6870
115
Parceria Internacional para a Sade xxiii, 6 Partilha de custos xvi, 4, 5, 81 Parturientes qualicadas xii, 10, 68, 69, 8586 Perequao do risco 51, 55, 98 Pessoas pobres acesso aos servios xx, 912, 4344 iseno de taxas moderadoras 4749 incluso em esquemas de partilha 5355 qualidade dos cuidados 1012 subsdios xvii, 55, 56, 97 Pessoas ricas xx, 10, 12 Populaes indgenas xx, 86 Pr-pagamento xvixviii, 4, 6, 51, 5758, 85 obrigatrios xvii, 95, 9798 progressos 8 veja tambm Esquemas de fundos comuns Prescrio eciente 70, 72 Prestadores incentivos baseados no desempenho 8283 mtodos de pagamento xixxx, 8082, 100 Preveno do excesso de servio xixxx, 8183, 100 Princpio da Sade para Todos xi, 14 Produto interno bruto (PIB), proporo de 3, 26, 54, 57 Produtos / servios franchisados 32 Prossionais de sade 49 incentivos baseados no desempenho 83 produtividade e desempenho 70, 7374, 79 remunerao 47, 4950, 80, 82 Programas para toxicodependentes 85 Propulso para a pobreza x, 5, 9, 44, 46, 47 Proteco do risco nanceiro xvixviii, 78, 1113, 5154 anlise da situao 101102 estabelecer 9798 monitoria 108, 109 Proteco/apoio social xii, 1112
despesas pblicos afectas 2527 fontes domsticas inovadoras xv, 2834, 9697 fontes mistas 55 limitaes xiii, 23 mtodos de captao xivxv, 23, 2538 recolha eciente xiv, 3031, 105 requisitos para a cobertura universal 2425 utilizao eciente xiii, xviiixx, 6889, 97100 utilizao equitativa 9899, 106 Regimes de iseno com base no rendimento 48 Regras e estruturas organizacionais 105106 Reino Unido 23, 73, 81 Repblica Checa 54 Repblica da Coreia 8, 33, 52, 54 Repblica da Moldvia 55, 56 Repblica Democrtica do Congo 48 Repblica Unida da Tanznia xiv, 72 Ressonncia magntica (RM) 73 Restries ao acesso 103104 Ruanda xxiii, 6, 23, 110
[S]
Sector informal 29, 5253 Sector privado de sade 55, 56, 73 Seguro de sade 6, 7 comunidade 53, 98 esquemas de pagamento a prestadores 8081 obrigatria xvii, 96, 9798 partilha com as receitas scais gerais 5455 perequao do risco 51, 53, 97 prmios subsidiados xvii, 54, 55 veja tambm Esquema de fundos comuns Senegal 5, 48 Servios pblicos abolio das taxas moderadoras 4950 ecincia relativa 73 pagamentos directos 56, 57 Sistemas adaptativos complexos 14 Sistemas de informao em Sade 109 Sistemas de pagamento mistos 83 Sistemas de relatrio nanceiro 109 Solidariedade social 1415 Substituio de rendimentos x, 1213 Suia xvii, 23, 51, 73
[Q]
Qualidade dos cuidados de sade 1012, 70 Qualidade dos servios pblicos 3031 Qunia 5, 46, 49 Quirguisto 49, 8587
[R]
Receita cobrada xiv, 4 veja tambm Impostos Recursos nanceiros para a sade alternativas aos pagamentos directos 5052 assistncia externa 3438 aumento suciente xivxv, 2338, 106, 108 cobrana equitativa 97, 105
[T]
Tabaco controlo 79 impostos especiais sobre o consumo xv, 32, 33
116
ndice Remissivo
Tailndia 3, 4, 24, 5253, 78, 111 Taxa sobre bilhete de avio 29, 30 Taxa sobre embarque 32 Taxa sobre transaces bancrias 32 Taxa sobre transaces cambiais xv, 31, 32 Taxa sobre transaces de moeda xv, 31, 32 Taxas de utilizao ver Pagamentos Directos Tecnologias mdicas 7273 Telefones mveis 32, 33 Tempos de espera 13 Terapia de substituio renal 24 Ttulos da Dispora xv, 32 Ttulos nanceiros dispora xv, 33 garantidos pelos pases doadores 31, 110 Tomograa computorizada 72 Transferncias condicionais de dinheiro xviii, 58, 96 Tuberculose (TB) 30, 36, 7071, 8384 Turquia 8
[U]
Ucrnia 53 Unitaid 30 Uso excessivo de investigaes 70, 72
[V]
Vacina DPT3 11, 8587 Vietname xxiii, 8, 110 VIH/SIDA 30, 36, 7071, 84 Vouchers xviii, 57
[W]
WHO-CHOICE 77, 82
[Z]
Zambia 5051, 74, 78 Zonas rurais 5051, 5657, 77
117

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FINANCIAMENTO DOS SISTEMAS DE SADE

Relatrio Mundial da Sade

O caminho para a cobertura universal

FINANCIAMENTO DOS SISTEMAS DE SADE

ISBN 978 989 97178 4 8

Comunidade dos Pases da Lngua Portuguesa

Escritrios da Organizao Mundial de Sade

Relatrio Mundial da Sade

FINANCIAMENTO DOS SISTEMAS DE SADE

Em que ponto estamos?

10 Cobertura universal: as duas hastes 13 Fazer as escolhas certas 14 Seguindo em frente

Mais dinheiro para a sade

A fora nos nmeros

Mais sade pelo mesmo dinheiro

Uma agenda para a aco

113 ndice remissivo

Mensagem da Directora Geral

Dra. Margaret Chan Directora Geral Organizao Mundial da Sade

Mensagem do Secretrio Executivo da CPLP

Domingos Simes Pereira Secretrio Executivo da CPLP

Relatrio Mundial da Sade O financiamento da cobertura universal

Onde estamos ns agora?

Como resolvemos o problema?

Relatrio Mundial da Sade O financiamento da cobertura universal

Angariar recursos sucientes para a sade

Relatrio Mundial da Sade O financiamento da cobertura universal

Remover riscos e barreiras nanceiras ao acesso

Relatrio Mundial da Sade O financiamento da cobertura universal

Outras barreiras de acesso a servios de sade

Promover a ecincia e eliminar o desperdcio

Relatrio Mundial da Sade O financiamento da cobertura universal

Uma agenda para a aco

Relatrio Mundial da Sade O financiamento da cobertura universal

Facilitar e apoiar a mudana

Fig. 2. Processo de deciso sobre o nanciamento da sade

Reduzir participao nos custos e taxas

Incluir outros servios

Custos Directos: proporo dos custos cobertos

Estender aos no-cobertos

Fundos comuns existentes

Populao: quem est abrangido?

Aco 1 Estabelecer a viso

Aco 7 Monitorizao e avaliao

Aco 2 Anlise da situao

Aco 3 Avaliao financeira

Ver Tabela 5.1

Aco 5 Estratgia de mudana

Aco 4 Apreciao dos constrangimentos

Relatrio Mundial da Sade O financiamento da cobertura universal

Etapas prticas para os parceiros externos

Uma mensagem de esperana

Captulo 1 | Em que ponto estamos?

Em que ponto estamos?

Relatrio Mundial da Sade O financiamento da cobertura universal

Em que ponto estamos?

Relatrio Mundial da Sade O financiamento da cobertura universal

Em que ponto estamos?

Relatrio Mundial da Sade O financiamento da cobertura universal

No caminho para a cobertura universal

Em que ponto estamos?

Sustentar os resultados alcanados

Caixa 1.5. Gana: diferentes fases das reformas de nanciamento da

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