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Parede Abdominal

Isabel Pimentel Rosa Santos Rui Campos Rui Fonseca Turma E

Ano lectivo 2006/2007

Anatomia
Camadas constituintes da parede abdominal:
Pele Tecido celular subcutneo Fscia de Scarpa Msculos recto, transverso, oblquo interno e externo e suas aponevroses Fscia Transversalis Tecido adiposo extraperitoneal Peritoneu

Patologia da parede abdominal


Congnita
Defeitos da parede abdominal Anomalias do canal onfalomesentrico

Adquirida
Inflamatria

Neoplsica

Anomalias do raco

Traumtica

Degenerativa

Iatrognica

Congnita
Defeitos da parede abdominal

Adquirida
Inflamatria

Anomalias do canal onfalomesentrico

Neoplsica

Traumtica Anomalias do raco Degenerativa

Iatrognica

Onfalocelo
Definio Defeito da linha mdia formando um anel umbilical alargado por onde h herniao de vsceras abdominais cobertas por peritoneu e mnio. Quando o defeito :
<4cm hrnia do cordo umbilical >10cm onfalocelo gigante

Onfalocelo
Etiologia Falha de retorno das vsceras cavidade abdominal aps a sua herniao fisiolgica, da 6 10 semana. Incidncia 1:5000

Onfalocelo
Anomalias associadas em 30 a 70% dos lactentes: Anomalias cardacas Defeitos no tubo neural Alta taxa de mortalidade 25%

Gastrosquise
Definio Defeito na parede abdominal normalmente direita do cordo umbilical por onde h herniao de vsceras abdominais, no cobertas por peritoneu ou mnio. Incidncia: 1:2500

Congnita
Defeitos da parede abdominal

Adquirida
Inflamatria

Anomalias do canal onfalomesentrico

Neoplsica

Defeitos da parede abdominal

Traumtica

Degenerativa

Iatrognica

Patologia do canal onfalomesentrico


Ducto vitelino persiste como:

Divertculo de Meckel

Cisto vitelino

Fstula vitelina

Congnita
Defeitos da parede abdominal

Adquirida
Inflamatria

Anomalias do canal onfalomesentrico

Neoplsica

Traumtica Anomalias do raco Degenerativa

Iatrognica

Patologia do raco
Alantide persiste como:

Fstula do raco

Cisto do raco

Seio do raco

Congnita
Defeitos da parede abdominal

Adquirida
Inflamatria

Anomalias do canal onfalomesentrico

Neoplsica

Traumtica Anomalias do raco Degenerativa

Iatrognica

Congnita
Defeitos da parede abdominal

Adquirida
Inflamatria

Anomalias do canal onfalomesentrico

Neoplsica

Traumtica Anomalias do raco Degenerativa

Iatrognica

Tumor desmide
Tumores desmides so neoplasias do tecido conjuntivo, caracterizadas por apresentarem crescimento exclusivamente loco-regional, recorrncia frequente e mnimo potencial metasttico.

Tumor desmide
Tambm conhecidos como fibromatoses musculoaponevrticas. Associados a estimulao hormonal e trauma tecidual.

Tumor desmide
Incidncia: 2,4 a 4,3 por 100.000 Associados PAF e Sndrome de Gardner. Mais frequentes em mulheres grvidas ou no perodo puerperal.

Congnita
Defeitos da parede abdominal

Adquirida
Inflamatria

Anomalias do canal onfalomesentrico

Neoplsica

Traumtica Anomalias do raco Degenerativa

Iatrognica

Hematoma da bainha dos rectos

Patologia rara causada por traumatismo ou secundariamente a distrbios de coagulao, discrasias sanguneas ou doenas degenerativas vasculares.

Hematoma da bainha dos rectos


Dor abdominal habitualmente na regio inferior direita. Massa que persiste com a contraco dos rectos (sinal de Fothergill). Possvel colorao ou equimose. Tratamento sintomtico ou cirrgico (drenagem do hematoma).

Congnita
Defeitos da parede abdominal

Adquirida
Inflamatria

Anomalias do canal onfalomesentrico

Neoplsica

Traumtica Anomalias do raco Degenerativa

Iatrognica

Hrnias
Definio Protruso de contedo intra-abdominal por uma abertura na parede da cavidade que a contm. Ocorrem apenas em locais onde aponevroses ou fscias tm falta de suporte por parte de msculo estriado.

Hrnias - Anatomia
Linha alba Linha semilunar Linha arqueada ou de Douglas Regio umbilical Canal inguinal

Hrnias - Anatomia
Canal inguinal
Anel inguinal profundo (interno): defeito na fscia transversalis a meia distncia entre a espinha ilaca antero superior e o tubrculo pbico

Anel inguinal superficial (externo): defeito na aponevrose do oblquo externo, imediatamente acima e lateral ao tubrculo pbico.

Hrnias - Anatomia
Canal inguinal
Parede anterior: aponevrose do msculo oblquo externo e fibras musculares do oblquo interno no 1/3 lateral Parede posterior: fscia transversalis e aponevrose do msculo transverso Parede superior: oblquo interno e transverso do abdmen Parede inferior: ligamento inguinal e ligamento lacunar na poro mais medial Contedo: cordo espermtico no homem, ligamento redondo na mulher e n. ilioinguinal nos dois sexos

Hrnias - Anatomia
Tringulo de hesselbach
Limite medial: recto abdominal Limite infero-lateral: ligamento inguinal Limite supero-lateral: vasos epigstricos inferiores Pavimento: fscia transversalis

Hrnias - Anatomia
Tringulo de Grynfeltts ou de Lesshafts (tringulo lombar superior)

Tringulo de Petit (tringulo lombar inferior)

Hrnias
Etiologia Idade avanada Anomalias desenvolvimento embrionrio Doenas do colagnio Tabagismo/deficincia de anti-tripsina 1 Atrofia muscular Aumento crnico da presso intra-abdominal

Hrnias
Aumento crnico da presso intra-abdominal:
Obesidade, Esforo abdominal por exerccios ou levantamento de pesos vigorosos, Tosse, Obstipao, Prostatismo, Ascite, Gravidez, Dilise peritoneal ambulatria crnica, rgos plvicos dilatados, Tumores plvicos.

Hrnias

Hrnias - Classificao
Podem ser: Externa protruso atravs de todas as camadas da parede. Interparietal hrnia entre as camadas da parede abdominal. Interna protruso atravs de um defeito dentro da cavidade
peritoneal.

Redutvel Irredutvel

Hrnia Estrangulada
Quando a vascularizao da vscera em protruso comprometida, normalmente no colo da hrnia. mais provvel ocorrer em hrnias com pequenos orifcios e sacos relativamente volumosos. Pode ser fatal. o potencial de estrangulao da hrnia a principal causa que leva reparao da mesma.

Hrnias
Hrnia da Virilha 75%
Hrnia inguinal directa e indirecta Hrnia inguinal por deslizamento Hrnia Femoral

Outros tipos
Hrnias umbilicais em adultos 3% Hrnia epigstrica 7% Hrnia incisional (ventral) 10%

Herniaes raras

Hrnias
Mais comuns no sexo masculino. Hrnias inguinais indirectas so as mais comuns nos dois sexos. Hrnias femorais e umbilicais mais comuns nas mulheres (mas menos que as inguinais). Hrnias inguinais e femorais mais comuns direita.

Hrnias da virilha
Hrnias da virilha Acima do sulco abdominocrural inguinais Abaixo do sulco abdominocrural femorais

Hrnias inguinais
Podem ser:
Indirectas ocorre na virilha quando no h obliterao do processo vaginal. Directas herniao atravs do assoalho do tringulo de Hesselbach. Mistas ou Hrnia a Cavaleiro o peritoneu pode fazer protruso por qualquer dos lados dos vasos epigstricos inferiores dando uma hrnia directa e indirecta combinada

Hrnias inguinais
Hrnia inguinal indirecta
um processo vaginal persistente e dilatado. Passa pelo anel inguinal profundo. Pode permanecer ao longo do canal inguinal junto ao cordo espermtico ou sair pelo anel inguinal superficial e passar para o escroto. Pode ser:
Completa Incompleta

Hrnias inguinais
Hrnia inguinal directa
Origina-se a partir do assoalho do canal inguinal, que o tringulo de Hesselbach. Normalmente, so difusas e envolvem todo o assoalho do canal inguinal. Tambm se podem originar lateralmente aos vasos epigstricos inferiores.

Hrnias inguinais
Hrnia inguinal indirecta
Mais sintomas Mais complicaes (encarceramento e estrangulao) Mais frequente em crianas e jovens adultos Mais frequente em homens Mais comum

Hrnia inguinal directa


Menos sintomas Menos complicaes

Mais frequente no adulto

Rara na mulher Relacionada com a idade

Hrnias inguinais
Clinicamente A distino entre uma hrnia inguinal directa e uma indirecta muitas vezes impossvel.

Hrnias inguinais
Diagnstico diferencial Hrnia femoral Hidrocelo do cordo espermtico Linfodenopatia ou abcessos na virilha Varicocelo Hematomas residuais aps traumatismo Hemorragias espontneas em pacientes com anticoagulantes Criptorquidia

Hrnia inguinal deslizante


Definio Tipo de hrnia indirecta com a parede de uma vscera a formar parte da parede do saco hernirio ( direita mais frequente o ceco e esquerda o clon sigmide). Taxa de recorrncia maior do que hrnias indirectas sem complicaes

Hrnia inguinal deslizante


Clnica
Suspeita quando uma hrnia grande no completamente redutvel ou hrnia grande presente no escroto em homens idosos. Falha no reconhecimento na cirurgia pode resultar na entrada no lmen da vscera.

Hrnia Femoral
Definio Protruso no canal femoral, por uma anomalia da superfcie medial da bainha femoral. Epidemiologia Mais frequentes em mulheres do que em homens, mas em ambos mais raro que a hrnia inguinal. 1/3 das hrnias da virilha nas mulheres e 2% nos homens.

Hrnia Femoral
Sinais e sintomas Assintomticas at ocorrer estrangulamento. Dor possivelmente referida na zona abdominal e no femoral. Pequena salincia na parte superior medial da coxa. Possvel deflexo atravs da fossa ovalis para nvel do ligamento inguinal ou superior

Hrnia Femoral
Diagnstico diferencial Hrnia inguinal, Variz da veia safena, Adenopatia femoral. As hrnias femorais tm a maior taxa de estrangulamento de todas as hrnias.

Hrnia umbilical adquirida


Surge devido ruptura gradual da cicatriz que fecha o anel umbilical. comum o estrangulamento. Factores predisponentes:
mltiplas gestaes, ascite, obesidade, grandes tumores intra-abdominais.

Hrnia epigstrica
Definio Protruso atravs da linha alba acima do umbigo (nas reas dos vasos e nervos perfurantes) Epidemiologia 3-5% da populao Mais comum em homens dos 20 50 anos 20% so hrnias mltiplas

Hrnia epigstrica
Clnica Maioria assintomticas. Possvel dor ligeira ou intensa com irradiao para o dorso e quadrantes abdominais inferiores acompanhada de distenso abdominal, nuseas e vmitos.

Hrnia epigstrica
Diagnstico diferencial
lcera pptica; Patologia da vescula biliar; Hrnia do hiato; Pancreatite; Obstruo intestinal; Lipoma ou fibroma subcutneos; Distase dos rectos.

Hrnia epigstrica
Distase dos rectos
Alargamento e atenuao da linha alba sem defeito fascial. Protruso fusiforme e linear entre os dois rectos sem verdadeira herniao. Correco cirrgica a evitar.

Congnita
Defeitos da parede abdominal

Adquirida
Inflamatria

Anomalias do canal onfalomesentrico

Neoplsica

Traumtica Anomalias do raco Degenerativa

Iatrognica

Hrnia Incisional
Protruso anormal de um rgo ou vscera por uma cicatriz, devido a acto cirrgico.

Hrnia Incisional
Surge normalmente em situaes de:
Tcnica cirrgica deficiente Infeco ps-operatria Idade avanada Desnutrio Ascite Obesidade Gravidez Tosse intensa e crnica Uso de drenos na ferida primria

Hrnia Incisional
Epidemiologia: Surge em 10% das cirurgias abdominais. Sinais/Sintomas: Tumefaco de tamanho varivel na linha da inciso, normalmente no apresenta sensibilidade dolorosa, apenas desconforto local. Em casos graves causar obstruo intestinal.

Hrnias

Exame Fsico

Hrnias - Exame Fsico


Com o doente em decbito dorsal:
Pedir para inspirar profundamente e suster a respirao. Pedir para tossir. Pedir que levante a cabea.

Estas manobras permitem identificar massas/protuberncias na superfcie abdominal:


Hrnia incisional Hrnia umbilical Hrnia na linha alba

Hrnias Exame Fsico


Inspeco Localizao e forma da hrnia Presena de sinais inflamatrios e/ou necrose Presena de cicatrizes Movimentos peristlticos Auscultao/percusso Avaliao do contedo do saco hernitico Avaliao de sinais de ocluso intestinal

Hrnias - Tratamento
Palpao Tamanho, consistncia, limites, mobilidade, sensibilidade dolorosa Palpao do orifcio hernitico Redutibilidade

Hrnias Exame Fsico


Hrnias da virilha Com o doente em posio ortosttica:
Pedir para se contrair como estivesse a ter movimentos de contraco intestinal.

Com o doente relaxado:


Inserir dedo examinador na parte baixa do escroto e empurrar entrando pelo canal inguinal. Pedir ao paciente para tossir. Examinar os dois lados.

Hrnias Exame Clnico


Hrnia inguinal e femoral Manobra dos 3 dedos

Hrnias

Tratamento

Hrnias - Tratamento
A reparao de hrnias pode ser recomendada para:
Hrnias com grandes sacos herniticos e orifcios pequenos; Hrnias dolorosas; Hrnias com sintomas que interfiram com o estilo de vida.

Maioria das hrnias deve ser tratada para prevenir as possveis complicaes da restrio do fluxo sanguneo ou obstipao.

Hrnias - Tratamento
Cirrgico

Enquanto o paciente se encontra anestesiado (anestesia local, epidural ou geral), uma inciso feita sobre a hrnia. Os contedos abdominais so recolocados no interior do abdmen, o tecido muscular reparado e a pele cosida.

Hrnias - Tratamento
Riscos adicionais do tratamento cirrgico: Danificao de estruturas adjacentes. Recorrncia da hrnia. A taxa de recorrncia menor para a cirurgia laparoscpica (menos de 10%) do que para a cirurgia convencional (20-40%).

Hrnias - Tratamento
Tratamento conservador Quando:
a cirurgia contra-indicada, o paciente recusa-se a fazer cirurgia, a hrnia pequena, assintomtica e redutvel.

Uso de cinta

Caso Clnico 1

Identificao
R.S.P, 76 anos, natural do Porto e moradora de Rio Tinto Reformada (auxiliar educativa) Casada

Histria mdica prvia


V Gesta V Para

Queixa principal
Tumefaco ventral agravada com o esforo

Histria da doena actual


Tumefaco na regio da inciso mediana agravada com o esforo de incio h cerca de 2 anos. No apresenta alteraes intestinais.

Antecedentes
Laporotomia mediana de urgncia devido a colecistite aguda h cerca de 10 anos. Diabetes Hipertenso Flebites

Exame fsico
Peso:74Kg Altura:1.64m

Inspeco:
inciso mediana supra e infra umbilical com tumefaco; assimetria abdominal

Palpao:
protruso visceral na unio dos rectos abdominais, no redutvel, sem dor e agravada com o esforo

Diagnstico ??

Diagnstico

Hrnia Incisional

Caso Clnico 2

Identificao
Mulher de raa caucasiana, 26 anos, natural de S.Paulo-Brasil Casada

Histria Mdica prvia


II Gesta I Para (encontrando-se na 17 semana de gravidez) 1 parto por cesariana h 4 anos

Queixa principal
Tumefaco abdominal dolorosa compresso

Histria da doena actual


Tumefaco localizada no hipocndrio esquerdo, inicialmente de pequenas dimenses e que apresentou importante crescimento no ltimo trimestre de gestao, passando a provocar desconforto e dor compresso. Nega antecedentes de trauma abdominal no local da tumefaco.

Exame fsico
Tumefaco no hipocndrio esquerdo de consistncia firme e mobilidade limitada, sendo doloroso compresso. A pele que recobre a leso encontra-se preservada, sem sinais inflamatrios.

Exames??

1 Rx Opacidade na regio correspondente leso, sem reas de calcificao

2 TC Imagem hipodensa, slida, arredondada, de contornos regulares, medindo 9 x 7,5cm na topografia do msculo recto abdominal, com preservao da pele e do peritoneu parietal, no havendo sinais de extenso para a cavidade abdominal

Diagnstico??

Exame macroscpico:
Massa nodular, de colorao vermelhoesbranquiada, consistncia firme, desprovida de cpsula, com exuberante proliferao vascular, medindo 10,5 x 10cm e pesando 550gr. seco longitudinal o tumor era slido, com reas centrais de aspecto edematoso e e localizado entre os folhetos anterior e posterior da aponevrose do msculo recto abdominal

Exame microscpico
Leso mesenquimatosa predominantemente de clulas fusiformes com ncleos pleomrficos e raras figuras de mitose. Nas regies mais perifricas a neoplasia mostra intma relao com fibras musculares estriadas. Mediante os achados pode-se afirmar o diagnstico de..

Diagnstico

Fibromatose extra-abdominal desmode Tumor desmode