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Diretrizes Clnicas

Procedimento Operacional Padro - Protocolo Clnico


Responsveis/Unidade:
Dr. Jos Semionato Filho;
Dr. Luis Fernando A. Carvalho; Dr.
Wilson Rocha Filha
Colaboradores:
Comisso Local de Protocolos Clnicos
Validadores:
Reunies Clnicas na Unidade com seus Profissionais
Revisores:
Dr
a
Flvia Alves Campos - HIJPII
Dr
a
Talitah Michel Sanchez - HIJPII


021
Asma na Infncia
ltima reviso: 05/07/2012
Estabelecido em: 30/09/2007

A Ac ce es ss so o o on nl li in ne e: :
Protocolos aprovados
www.fhemig.mg.gov.br/pt/protocolos-clinicos |Internet|
http://intranet.fhemig.mg.gov.br/protocoloclinicos/index.php |Intranet|

Protocolos em elaborao / consulta
http://intranet.fhemig.mg.gov.br/protocoloclinicos/protocolos_em_consulta.php |Intranet|

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INTRODUO / RACIONAL

A asma aguda uma importante causa de procura aos servios de pronto atendimento e de
internaes hospitalares, podendo evoluir para o bito. Mesmo com a conscientizao
progressiva dos profissionais em relao ao tratamento preventivo, a terapia de resgate o
tratamento mais frequentemente administrado nestes pacientes.


DEFINIO

A asma uma doena inflamatria crnica, caracterizada por hipersensibilidade das vias areas
inferiores e por limitao varivel ao fluxo areo, reversvel espontaneamente ou com
tratamento. Manifesta-se clinicamente por episdios recorrentes de sibilncia, dispneia, aperto
no peito e tosse, noite e pela manh ao despertar. Resulta de uma interao entre gentica,
exposio ambiental a alrgenos, irritantes e outros fatores especficos que levam ao
desenvolvimento e manuteno dos sintomas.


OBJETIVOS

Estabelecer um protocolo de tratamento da crise aguda de asma em pacientes peditricos
atravs de avaliao clnica e teraputica adequadas;
Consolidar a necessidade de uma orientao efetiva na alta da criana;
Evitar retornos desnecessrios ao servio de atendimento de urgncia.



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SIGLAS

ESP: Espaador para inalao
PEEP: Positive end Expirtatory pressure

2
: Medicao
2
agonista
SAT O
2
: Saturao Arterial de Oxignio
PaCO
2
: Presso Arterial de Gs Carbnico
UTI: Unidade de Tratamento Intensivo


FATORES DE RISCO PARA ASMA GRAVE

1. Durao da crise;
2. Falta de resposta a medicaes;
3. Pico de fluxo expiratrio < que 50% do melhor registro conhecido do paciente;
4. Crises anteriores com necessidade de internao;
5. Uso de broncodilatadores de longa durao;
6. Uso de beta-bloqueadores;
7. Procura frequente ao servio de urgncia.



MATERIAL e PESSOAL NECESSRIO

1. Equipes de recepo, enfermagem e mdica capacitadas e treinadas para os cuidados de
pacientes com crise aguda de asma;
2. Oxmetro de pulso/aparelho P.A./monitor cardaco/medidor de pico de fluxo expiratrio;
3. Espaadores de grande e pequeno volume;
4. Medicaes:
Broncodilatadores (
2
agonistas spray, venosos);
Brometo de ipratrpio spray;
Corticosteroides orais e venosos;
Analgsicos orais e venosos;
Sulfato de magnsio endovenoso;
Adrenalina;
Carrinho de emergncia;
Oxignio.


ATIVIDADES ESSENCIAIS

1. Anamnese;
2. Exame fsico;
3. Avaliao rpida e peridica (evoluo) da gravidade da crise.








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ESCORE CLNICO DE DOWNS E WOOD


Escore Clnico para Quantificar Gravidade da Crise de Asma
Parmetro 0 1 2
Cianose Nenhuma Ar ambiente FiO
2
= 40%
Murmrio
vesicular
Normais Variados
Diminudos ou
ausentes
Uso de
msculos
acessrios
Nenhum Moderado Mximo
Sibilncia Mnima Moderada Intensa
Funo cerebral Normal
Deprimida ou
agitada
Coma

Excore < 5: Crise Leve
Escore 5 indica falncia respiratria eminente: crise moderada
Escore 7indica falncia respiratria: crise grave

Wood DW e at Am J Dis Child 1972; 123:227-8























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TRATAMENTO















































Escore 7?
- At 3 doses de
2
Agonista (5 jatos com
ESP- 100mcg/jato) a cada 20-30 min; (A)
- O
2
se Sat O
2
92%; (A)
- Iniciar corticide oral na primeira hora
(Prednisolona - 2mg/kg, mx 60mg); (A)
Resposta
clnica
Boa resposta
Sem sinais de gravidade
Resposta parcial
Reduo dos sinais
de gravidade
Resposta ruim
Persistncia ou piora
dos sinais de gravidade
Alta Hospitalar
- Manter B
2
via inalatria,
prescrever de acordo com a
demanda.
- Prednisona, ou Prednisolona,
1 a 2 mg/kg, max. 60 mg, em
casa por 5 a 7 dias.
- Avaliao mdica no Centro de
Sade 24h aps liberao para
casa.
Manter no PA
- Manter
2
via inalatria 5 jatos
a cada 60 min at a 4 hora.
- Associar Ipratrpio 2 jatos de
20 mcg de 1/1 hora, at a
4 hora. (A)
- Manter corticide oral.
Melhora parcial
- Administrar Sulfato de
magnsio em caso de risco
de internao.
- Considerar internao se
no houver melhora nas
primeiras 12h.

Melhora
- Manter
2
via inalatria 5 jatos
a cada 4 h.
- Manter Ipratrpio 2 jatos de
20 mcg de 4 / 4 hora ou de 6/6h.
- Prednisona, ou Prednisolona, 1 a 2
mg/kg, mx 60 mg via oral de
24/24h.

No Sim

UTI ou leito de
emergncia
ver conduta
especfica (Leito de
Urgncia e
Emergncia UTI)

Avaliar imediatamente a gravidade da crise asmtica

Cuidados intensivos
Resposta
clnica
Piora
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LEITO DE URGNCIA E EMERGNCIA / UTI

Conduta
1. Monitorizao contnua de ECG e Sat O
2
/ gasometria arterial;
2. O
2
em alto fluxo (10 a 15 l/min) por mscara facial com reservatrio (FiO
2
> 60%);
3.
2
inalatrio: 5 jatos de 100 mcg de 30/30 minutos;
4. Brometo de Ipratrpio: 2 jatos de 100 mcg de 1/1 hora;
5. Considerar
2
venoso se no houver melhora aps uso inalatrio:
Salbutamol 500 mcg/ml dose inicial 1 mcg/kg/min (mx. 4 mcg/kg/min);
6. Corticosteroide venoso (opes):
Hidrocortisona 5 mg/kg/dose 4/4 horas (mx 300 mg/dose);
Metilprednisolona 1 mg/kg/dose 6/6 horas (mx 60 mg/dose).
7. Sulfato de Magnsio 25 -75 mg/kg mximo de 2 g.
MgSO
4
50% 1 ml = 500 mg. Correr em 20 a 30 minutos e monitorar FC e PA;
8. Considerar internao em UTI;
9. Considerar intubao traqueal.

INDICAES DE INTERNAO NA UTI:
Resposta ruim aps terapia broncodilatadora;
PaO
2
menor que 60 mmHg ou queda de Sat O
2
( < 91%) em uso de oxigenioterapia;
PaCO
2
> 40 mmHg;
Exausto ou falncia respiratria;
Confuso mental ou sonolncia;
Inconscincia;
Parada respiratria.

INDICAES DE INTUBAO
Fadiga respiratria;
Alterao do nvel de conscincia;
Acidose respiratria;
Bradicardia ou sinais de instabilidade hemodinmica;
Hipoxemia PaO
2
< 60 mmHg com FiO
2
> 60%;
PaCO
2
> 55 mmHg ou elevao de 5 mmHg/hora.

PARMETROS DE VENTILAO MECNICA
Utilizar baixas frequncias respiratrias propiciando altos tempos expiratrios;
PEEP fisiolgica de 3 a 5 cm H
2
O;
Limitar presses de pico inspiratrio em 35 a 40 cm H
2
O;
Permitir hipercapnia quando com pH > 7,20.



ITENS DE CONTROLE

1. Nmero de pacientes com Escore Clnico de Downs e Wood leve, moderado e grave sobre
o total de pacientes com diagnstico de asma no servio.
2. Nmero de pacientes com uso de espaador com alta/ nmero de pacientes com uso de
espaador internados (no recuperados).
3. Nmero de pacientes sem uso de espaador com alta/ nmero de pacientes sem uso de
espaador internados (no recuperados).
4. Nmero e tempo de internaes com Asma.

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REFERNCIAS



Grau de
Recomendao / Nvel
de Evidncia
Global Initiative for Asthma GINA.
ginasthma.org/pdf/GINA_Report_2010.pdf
A
Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma 2012 Jornal
Brasileiro de Pneumologia.v 38, Suplemento1, p.S1 S46, Abril
2012.
A
Wood DW, Downes JJ, Lucks HI. A clinical scoring system for the
diagnosis of respiratory failure. Preliminary report on child hood
status asthmaticus. Am J Dis Chil 1972; 123:227-8.
C
Cook T, Stong G. Pediatric Asthma. A correlaction of clinical
treatment and oxygen saturation. Hawaii Med J 1995; 54:665-8.
B
Mc Fadden ER. Critical appraisal of the therapy of asthma: and
idea whose time has come. Am Rev Respir Dis 1986; 133:723-4.
B
Rodrigo C, Rodrigo G. Salbutamol treatment of a cute severe
asthma in the E.D: MDI versus hand held nebulizer. Am J Emerg
Med. 1998, 16:637-42.
B
Barnes PJ. Beta-adrenergic receptors and their regulation. Am J
Respir Crit Care Med 1995; 152:838-60.
B
Figlsang G, Pedersen S. comparation of nebuhater and nebulizer
treatment of acute severe asthma in children. Eur J Resp Dis
1986; 69:109-113.
B
Searfone RJ, Fuchas SM, Nager AL e al. Effect of single oral dose
of prednisone in acute childhood asthma. Pediatrics 1993;
92:513-8.

Rodrigo C, Rodrigo G. Early administration of corticosteroids in
acute asthma. Am J. Emerg Md 1998; 16:436-9.

Rozov, Tatiana. Doenas Pulmonares em Pediatria: Diagnstico e
Tratamento. 1999.
D
Sole, Dirceu. Asma Aguda na Criana: Aspectos Prticos 2005. D













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APNDICE I

ORIENTAES APS ALTA DO PRONTO SOCORRO
A. Revisar a prescrio mdica e treinar paciente para uso de medicaes inalatrias que
sejam necessrias a curto ou mdio prazo;
Caso a criana faa profilaxia, reforar este item e verificar a tcnica de aplicao de
medicamentos e se est havendo adeso ao tratamento;
Encaminhar os pacientes para o pediatra responsvel. Nos casos de difcil controle,
encaminhar para o especialista.

B. Medicao
Manter uso das medicaes broncodilatadoras por um perodo mnimo de 3 dias, aps
melhora clnica, observando sempre a tcnica correta de aplicao da medicao;
Corticoides orais: para evitar recadas no domiclio e retorno ao pronto atendimento,
administrar corticoide oral (prednisona ou prednisolona) no momento da alta em todos
paciente atendidos na urgncia por um perodo de 3 a 5 dias;
Descrever os efeitos colaterais e saber minimiz-los.

C. Dieta
Manter a dieta normal do paciente, conforme aceitao;
Oferecer lquidos.

D. Exerccios
Manter atividade fsica conforme tolerncia da criana;
Estimular atividade ao ar livre.

E. Evitar
Evitar ambientes com fumaa de cigarro, poluentes, cheiros fortes, etc.;
Manter a casa ventilada.

F. Retorno ao P.A
Caso identifique sinais e ou sintomas de piora do quadro respiratrio (chieira, cansao
progressivo, tosse importante, dificuldade para falar, cianose de dedos ou lbios,
dificuldade em realizar atividades cotidianas).

















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APNDICE II
I - Ficha de Atendimento ao Paciente Asmtico Peditrico em Unidade de Urgncia

Nome: __________________________________________________________________
Data: ______/______/_____ Hora Entrada: _____:______ Hora Sada: ______:______




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II Exame Fsico

1. Frequncia
respiratria
2. Frequncia Cardaca 3.Musculatura Acessria
< 2 meses ....... at 60 ipm
2 a 11 meses ... at 50 ipm
1 a 5 anos ....... at 40 ipm
6 a 8 anos ....... at 30 ipm
> 8 anos ......... at 25 ipm
Lactentes ........ at 160 bpm
Pr-escolares ... at 120 bpm
Escolares ........ at 100 bpm
A. Retrao acentuada ou em
declnio
B. Retraes subcostais e/ou
esternocleido-mastideas
acentuadas
C. Retrao intercostal leve
ou ausente

3. Ausculta 5. Estado Mental 6. Pulso paradoxal
A. Sibilos ex e
inspiratrios localizados
ou difusos ou ausentes
com MV
B. Em toda fase
expiratria, localizados
ou difusos
C. No final da expirao,
localizados ou difusos,
ou ausentes com MVF
A. Agitao, Confuso,
Sonolncia


B. Normal


C. Normal

Crise ...... < 10 mmHg de
diferena


Moderada ....10-20 mmHg de
diferena

Grave ..... > 20 mmHg de
diferena

























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III Como Utilizar Corretamente o Espaador
1. Checar a integridade do espaador, conferindo seus componentes:



2. Checar o medicamento contido no aerossol:
Coloque a latinha do medicamento em um recipiente com gua

3. Spray com espaador em crianas pequenas:
Coloque a criana sentada ou no colo ou com a cabeceira elevada. Retire bico ou chupeta
ou cateter nasal

4. Spray com espaador em crianas maiores:


Fonte das figuras: Laboratrio RSMed



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Governador do Estado de Minas Gerais
Antnio Augusto Anastasia

Secretrio de Estado de Sade de Minas Gerais
Antnio Jorge de Souza Marques

Subsecretaria de Polticas e Aes de Sade
Maurcio Rodrigues Botelho

Presidente da FHEMIG
Antnio Carlos de Barros Martins

Vice-Presidente
Ronaldo Joo da Silva

Gabinete
Fernando Eduardo Guimares de Carvalho

Procuradoria
Jlio Csar Pinto

Auditoria Seccional
Alexandre Gorgulho Cunningham

Assessoria de Comunicao Social
Christina Guimares Marndola

Diretoria de Planejamento, Gesto e Finanas
Mrcia Ftima Cardoso de Andrade

Diretoria Assistencial
Lvia Mara Ferreira

Diretoria de Gesto de Pessoas
Flvia de Queiroz Lima

Diretoria de Desenvolvimento Estratgico e Pesquisa
Hilda Maria Silveira Mesquita Zschaber

Comisso Central de Protocolos Clnicos da FHEMIG

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