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Consideraes sobre o trabalho do psiclogo
em sade pblica
.xcvi. x.vi. v.c. nv.sii*
Resumo O presente artigo prope uma reflexo sobre a atuao do psiclogo em sade pblica. De um
lado, discute, em sua formao, a ausncia de conhecimentos histricos, econmicos, polticos, sociais e
culturais que permeiam suas prt icas de acordo com as realidades encontradas. Por outro, prope novos
desafios a esses profissionais que iro atuar na construo de modelos na promoo da sade e/ou
preveno da doena. Salienta as lacunas encontradas na formao, pois, embora a psicologia esteja
includa no rol das profisses de sade devido ao know how clnico, no apresenta uma definio de seu
objeto de estudo e metodologias adequadas para atuar em sade pblica. Critica o predomnio do mo-
delo clnico direcionado para o exerccio autnomo da profisso, a r eproduo hegemnica do modelo
mdico, enfim, a ausncia de paradigmas verdadeiramente psicolgicos. Ressalta a interface, constit uda
pelo trabalho interdisciplinar, entre a psicologia e a educao, atravs dos diferentes nveis de ateno
(primria, secundria e terciria) na sade. Mostra que a institucionalizao das novas profisses de
sade, tal como a psicologia, incorporadas s tradicionalmente inseridas no servio pblico, exige o
delineamento de uma identidade slida e consistente pautada na r eflexo crtica da r ealidade social.
Palavras-chave formao, educao, sade pblica.
Title Considerations on the psychologist s work in public health
Abstract The present paper proposes a reflection upon the condition of the psychologist in the public
health. On one hand, it discusses the psychologist s education in terms of their lack of knowledge on
social, economical, political, historical and cultural featur es that pervade their practice in real contexts.
On the other hand, it presents new challenges to such professionals that shall work on the construction
of health promotion and/or illness prevention models. It points out the deficiencies on such educat ion
for, even though the psychology is included in the roll of the health professions via the clinical know
how, it lacks a definit ion concerning its study object as wel l as proper methodologies to use in the public
health. It crit icizes the prevalence of the clinical model, aimed at the autonomous working practice; the
hegemony reproduction of the medical model; and, finally, the absence of genuinely psychological para-
digms. It emphasizes the interface between psychology and educat ion through the different attention
levels on health (primary, secondary and tertiary), constituting an interdisciplinary work. It shows that
the institutionalization of the new health professions, such as the psychology, incorporated to the other
professions t raditionally enclosed in the public service demands the outlining of a solid and consistent
identity, based on a critical reflection upon the social realit y.
Keywords lear ning, education, public health.
Data de recebimento: 19/12/2003.
Data de aceitao: 30/01/2004.
* Mestre e doutora em Psicologia pelo IP-USP, docente do
curso de Psicologia e Arte-Terapia, membro do Ncleo de Pesquisa
em Psicologia, Educao e Sade do Centro de Pesquisa da USJT.
A psicologia enquanto cincia existe h mais de
cem anos no Brasil, dada a presena, desde o incio
desse perodo, de estudiosos que historicamente
contriburam para estruturar suas bases em nossa
sociedade. Entretanto, atualmente comemorando
quarenta anos de regulamentao da profisso
(Lei 4.119), no constatamos uma expresso signi-
ficativa dessa rea de conhecimento, em termos
de seu reconhecimento social, isto , em benefcio
das reais necessidades da maior parte da popu-
lao brasileira.
De acordo com o cenrio apontado por
Buarque (1991, p. 17), o Brasil mostra uma quali-
dade de vida pior que a dos mais pobres dos pases
do mundo: violncias sob todas as formas, morta-
lidade infantil, desnutrio, baixo nvel de escola-
ridade, pssimas condies habitacionais, elevado
grau de endividamento externo, aviltamento
monetrio em relao ao contexto internacional,
182 ix1vcv.1o nv.sii Trabalho do psiclogo em sade pblica
desarticulao social, corrupo, amplo processo
de prostituio de todos os tipos, falta de solidarie-
dade nacional, vandalismo, falta de confiana no
futuro (...), fazem parte desse contexto quase 100
milhes de pessoas que vivem na pobreza, destas
quase 60 milhes sobrevivem em condies de
misria e nada menos do que 20 milhes encon-
tram-se em situao de total indigncia
1
.
Constata-se que uma grande maioria, entre o
contingente de brasileiros oriundos das camadas
menos favorecidas, de distintas faixas etrias e
formaes culturais, constituda dos excludos
sociais com condies de vida precrias, impossibi-
lidade de acesso distribuio de bens e assistn-
cia insatisfatria nos atendimentos dos servios
pblicos de sade, entre outros. Sabe-se que as di-
retrizes propostas pela Organizao Mundial de
Sade (OMS) que objeti vavam a democrati-
zao da sade at o final no segundo milnio
parecem ter sido inviabilizadas, pois inmeros
planos governamentais direcionados sade
pblica desconsideraram os fatores scio-hist-
ricos, econmicos, polticos e culturais. Assim,
mdicos epidemiologistas e sanitaristas, entre
outros profissionais enviados pelos EUA aos pases
da Amrica Latina na dcada de 60, no lograram
sucesso em suas aes preventivas junto a essas
populaes, acirrando ainda mais algumas ques-
tes sociais, tais como discriminao racial e de
classe (ARCARO & MEJIAS, 1990).
Segundo Minayo (2001), a concepo de sade-
doena revela que a realidade social na qual
construda, desse modo, a representao domi-
nante em toda a sociedade mediada de forma
peculiar pela corporao mdica. Intelectual org-
nico na construo da hegemonia que se expressa
em torno do setor sade, o mdico ao mesmo
tempo o principal agente da prtica e agente do
conhecimento. Sabe-se que, em uma sociedade
capitalista como a nossa, as relaes sociais fazem-
se a partir da diferenciao de classes, da desigual-
dade na atribuio de riquezas, ou seja, marcada
por contradies. Essas contradies apontam, por
um lado, para as representaes da classe domi-
nante que disseminam padres e concepes mais
abrangentes do todo social (saber cientfico). De
outro lado, reflete-se tambm nas representaes
das classes trabalhadoras que se subordinam viso
dominante e, de acordo com suas condies de
existncia, valores e interesses especficos, reinter-
pretam as f ormulaes hegemnicas a seu modo
(saber leigo), explicitando sua resistncia ao esta-
belecido ou imposto.
Como nos mostra Campos (1992), na sade
pblica, a epidemiologia, vertente da medicina,
progrediu, abriu frentes de anlise sobre a influn-
cia das questes socioeconmicas e sobre o
desequilbrio ambiental no processo de sade
e doena, mas, ao mesmo tempo, colocou uma
verdadeira camisa-de-fora nas especificidades
individuais. Em sua operacionalizao, imaginou
que seu saber permitiria que os problemas sani-
trios pudessem ser diagnosticados, suas possibi-
lidades de prescrever aes e prevenir doenas
fossem infinitas, mas no conseguiu explicar,
por exemplo, por que, com tantas e importantes
informaes, os indivduos no seguem suas reco-
mendaes, experimentando, muitas vezes, o que
contra eles prprios.
Ao que tudo indica, as propostas de promoo
da sade e preveno, em substituio questio-
nvel e ultrapassada viso assistencialista da medi-
cina, mostram que, na verdade, a sade envolve em
primeiro lugar a eliminao da f ome, misria,
subnutrio, ignorncia, e/ou qualquer forma de
opresso e violncia instituda na sociedade.
Nesse segmento, acredita-se que s por meio da
soma das atuaes de profissionais das vrias
reas relacionadas sade se possam suprir as
lacunas identificadas na realidade social e, desse
modo, mesclar estratgias que incluam educao
e ao social (promoo de sade) no trabalho
junto comunidade.
O grande volume de conhecimentos cientficos
(teorias, tcnicas, metodologias, estratgias) que a
psicologia produziu acerca da natureza humana
pode contribuir para a promoo de modos de
vida mais saudveis, pois, primordialmente, no
fazer do psiclogo que trabalha a relao da
subjetividade com o processo de sade, no deixa
de existir a interseco com a educao, seja por
meio do levantamento das necessidades percebidas
no cotidiano dos indivduos, seja nas condies
que o social oferece, ou no, ao desenvol vimento
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fsico e emocional. Dever o psiclogo desen-
volver uma viso integrada entre as instncias
biolgica, psquica, social e cultural para perceber
as contradies inerentes a sua prtica, buscando
eliminar os processos de desumanizao e aliena-
o de indivduos, grupos e instituies respon-
sveis pelo sofrimento psquico. Observa-se que
muitos dos impasses vividos por esses profis-
sionais, especialmente nas instituies pblicas
de sade, so decorrentes do modelo terico-
metodolgico que elegem, e tambm da falta de
flexibilidade e adaptao s realidades encon-
tradas. Muitas vezes, neste caminho, esto ausentes
tambm, suas habilidades e competncias na
interface que promova a educao em sade.
Segundo Rey (2001), os problemas de promo-
o de sade nas camadas menos favorecidas,
nos pases do Terceiro Mundo, mostram que essas
so mais receptivas a intervenes em suas formas
de organizao, quando se conhece o conjunto de
suas crenas, valores, hbitos, linguagem, costu-
mes, necessidades, como articulam suas prticas
e sistemas de sentido
2
. De acordo com o autor,
o desafio no campo da sade envolve os avanos
do conceito de subjetividade que nos permitam
representar o tecido social como um todo complexo.
Nesses, os elementos de sentido de um campo da
experincia do sujeito perpassam, de forma simul-
tnea, todas as outras reas de sua vida em distintos
momentos de sua ao. Desse modo, o tecido
social tambm um tecido psicolgico, em que o
elemento central o indivduo.
Refletindo sobre algumas caractersticas que
modelam a cultura
3
e a identidade profissional
dos psiclogos brasileiros, bem como o modelo
de subjetividade utilizado em suas prticas no
campo de sade, Dimenstein (1997) aponta a
predominncia do modelo de atuao liberal
privativista, sendo importante esclarecer, entre
outras questes, a histria e a ideologia da profis-
so em nossa sociedade.
Para Botom (1979) e Caniato (1997), a psico-
logia tem servido de suporte cientfico para as
ideologias dominantes e auxiliado a perpetuao
do status quo ao longo de seu percurso de legi-
timao social. Assim, esses autores mostram
que a psicologia e os psiclogos abandonaram o
papel questionador e transf ormador das insti-
tuies e nas relaes interpessoais, contribuindo
para a reproduo das estruturas sociais e das rela-
es de poder.
Na verdade, possvel identificar na histria
da psicologia a preocupao com a soluo de
problemas, desajustes e desvios da sociedade
desde o final do sculo XIX, quando essa disci-
plina j vinha sendo ensinada nas faculdades de
Medicina do pas. O discurso e as aes da psico-
logia giravam em torno da definio de hbitos,
costumes e padres de comportamentos ditos
normais, resultado do higienismo presente na
poca, cujo objetivo era promover modelos de
comportamento a serem seguidos e, conseqen-
temente, uma maior adaptao social dos indiv-
duos. Nesse caminho, a psicologia parece ter-se
configurado como um instrumento auxiliar da
medicina no controle social das populaes
(CASTELO BRANCO, 1998).
J nas primeiras dcadas do sculo XX, com a
influncia do positivismo, desenvol veram-se na
psicologia inmeros laboratrios experimentais
com a criao dos testes psicolgicos, que visavam
observao, anlise e medio dos comporta-
mentos e seu ajuste ordem social. A modalidade
terico-metodolgica de ajustamento social
objetivava aumentar a eficincia do indivduo no
sistema, sendo incorporada pelos psiclogos inge-
nuamente, pois, de certo modo, esses se compro-
meteram com as relaes institudas sem qualquer
questionamento. Sob aes normalizadoras, esses
profissionais passavam a atender mais as demandas
do mercado, como algum que remenda malfeitos
da organizao social, que escutar o usurio em sua
histria ou enxerg-lo como sujeito concreto,
compreend-lo e intervir em suas demandas de
acordo com seu contexto.
Como nos mostra Bezerra Jr. (1987), os profis-
sionais de sade no percebem a dimenso ideo-
lgica normatizadora, principalmente quando
utilizam o mito da universalidade de toda ativi-
dade psquica, ou seja, quando aceitam que todos
os indivduos afligem-se, emocionam-se e reagem
da mesma forma em qualquer poca e l ugar. Situ-
aes como essas ocorrem principalmente porque
os profissionais da rea so preparados em sua
184 ix1vcv.1o nv.sii Trabalho do psiclogo em sade pblica
formao para desempenharem funes usando
mtodos e tcnicas que pressupem sejam aplic-
veis a todas e quaisquer situaes, popu-laes e
contextos. Conforme salienta o autor, na concep-
o de universalidade est embutida a concep-
o abstrata e a-histrica de sujeito, e, desse
modo, necessrio proceder a uma reviso e
aprofundamento, no importando se os conflitos,
queixas, sintomas encontrados so frutos de uma
estrutura desarmoniosa interna ou das manifes-
taes do comportamento em relao ao meio.
importante salientar que a concepo de sa-
de adotada durante algum tempo, quando sade
e sade mental eram consideradas categorias
distintas, ajudou a isolar o indi viduo de sua reali-
dade histrico-social, permanecendo uma viso
dicotomizada que iria influenciar tanto o dire-
cionamento de suas prticas, quanto sua atuao
diante dos diferentes estratos sociais. Nessa vertente,
de um lado, encontraramos as terapias oferecidas
s classes mais abastadas, servindo para a soluo de
conflitos causados por uma sociedade tecnolgica,
competitiva e destituda de trocas afetivas, e, por
outro lado, teramos os atendimentos ambula-
toriais para as classes menos favorecidas economica-
mente, nos quais os problemas seriam destitudos
de significado, tornando prescindvel a interveno
psicolgica, alm de serem considerados conseqn-
cias inevitveis das circunstncias externas.
Segundo Silva (1992), no iderio dos profissio-
nais de sade h freqentemente uma psicopato-
logizao das caractersticas apresentadas pela
populao de baixa renda. Entre tantas questes,
so constantes as j ustificativas quanto impossibi-
lidade ou aos insucessos de trabalho com essa
clientela: seja pela inadaptao ao modelo de aten-
dimento, seja por sua falta de interesse em benefi-
ciarem-se do que lhes oferecido. Ou, ainda, o que
acaba acontecendo muitas vezes, ela culpabili-
zada pelos seus prprios males.
Para Moffat (1986), historicamente s cama-
das populares so atribudas caractersticas que
em si justificariam suas desvantagens e a sua falta
de acesso aos bens sociais, e dessa forma so respon-
sabilizadas por toda sorte de desgraas em que
esto mergulhadas, ou seja, o que conseqncia
torna-se causa.
No geral, os psiclogos no se do conta de que
a mera transposio de modelos terico-metodo-
lgicos da clnica tradicional, direcionados aos
padres da classe mdia e mdia-alta, tem pouca
probabilidade de sucesso, por estes serem distantes
do modus operanti e modus vivendi das classes popu-
lares. Na maioria das vezes, a cultura dos psic-
logos do Brasil, constituda por idias e valores
individualistas, com o predomnio o modelo liberal-
privativista, reproduz em suas prticas teorias
importadas de outras realidades, em que geral-
mente o tratamento oferecido a psicoterapia
individual de longa durao, realizada em consul-
trios particulares, com enfoque sobre os aspec-
tos intrapsquicos, tendo como pressuposto
bsico a concepo naturalizada da subjetividade
(DIMENSTEIN, 1997).
J h algum tempo, a experincia tem demons-
trado que os graduados em Psicologia geralmente
saem dos cursos despreparados para uma atuao
adequada nas reas que os utilizam. Em sua grande
maioria, a f ormao que recebem distante e
descontextualizada da realidade social, pois pouco
conhecem sobre as perspectivas histricas da psico-
logia; sobre as polticas de sade (movimentos e
lutas); sobre os sistemas de sade; e, principal-
mente, nada sabem sobre os problemas e as neces-
sidades da populao que vo atender. Inmeros
outros dficits so observados, desde o descom-
passo e a falta de atualizao das grades curriculares
e contedos programticos, em que muitas vezes
a temtica micro e a macrossocial so exploradas
insuficientemente, alm de se evidenciar a falta de
articulao entre a teoria e a prtica, na conduo
do processo por docentes inexperientes em relao
s prtica institucionais. No conjunto desses fato-
res, encontramos ainda nos graduandos dificul-
dades em relao ao conhecimento e manejo de
teorias, tcnicas e metodologias condizentes
com a problemtica que elegem em seus projetos
de pesquisa. Todas essas questes culminam
com a indefinio de seu papel social e suas aes
na comunidade, o que acarreta a inconsistncia
de sua identidade profissional.
De acordo com Silva (1992), durante dcadas
a psicologia clnica foi pensada e planejada como
uma prtica autnoma, sendo a rea de maior
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preferncia entre os estudantes de psicologia e
psiclogos em geral. Este modelo de atuao tem
sido retroalimentado pelos cursos de graduao
questo j apontada por Mello (1975) e discu-
tida por muitos autores , e ser psiclogo tornou-
se sinnimo de clnico especializado.
A partir da VIII Conferncia Nacional de
Sade (1986), comeou a haver uma mobilizao
para que tanto a psicologia quanto as demais
profisses de sade expandissem suas aes para
alm das instituies ambulatoriais e hospitalares,
abrangendo as unidades bsicas (centros de sade,
postos de atendimento, entre outros), para se
chegar ateno integral da sade, abrangendo
a identificao precoce de situaes-problema,
de sintomas, ou de queixas; orientao e infor-
mao necessrias ao desenvolvimento humano,
alm da proteo e tratamento da sade. Desse
modo, os psiclogos que atuavam apenas em
sade mental, restritos ao diagnstico e cura de
fatores patognicos no plano individual, deve-
riam ampliar suas prticas, acrescentando ati-
vidades relati vas aos aspe ctos educacionais
(promoo de sade), incorporando a seus obje-
tivos dados sobre o funcionamento das insti-
tuies, realizando planejamento de programas
conf orme as necessidades da populao e
direcionando-os s condies encontradas,
contribuindo com saberes de profissionais de
outras reas, atingindo dessa forma as diretrizes
socialmente legitimadas.
Na sade pblica o psiclogo chamado a
desenvolver estratgias para a adequao de seu
instrumental terico-prtico, para que possa haver
a reintegrao e a ressocializao da clientela de
risco por meio da ateno contnua. Necessitam
desenvolver abordagens participativas, em que o
usurio bem como seus familiares e a comunidade
em geral sejam reconhecidos como atores polticos,
contribuindo com a gesto (concepo, planeja-
mentos, execuo e avaliao) de polticas de sade
que possam gerar servios descentralizados, flex-
veis e adequados aos interesses especficos da clien-
tela. Para isso, o psiclogo deve estar atento
avaliao de seus servios e prticas no campo da
sade, pois mediante o fornecimento de informa-
es relevantes podem fundamentar novas decises,
novas f ormas de atuar, possibilitando o aprimo-
ramento da prestao de servios.
A especificidade do trabalho muitas vezes
difcil de ser avaliada, j que o que est em jogo
so as diferentes orientaes teraputicas, com dis-
tintas diretrizes, em uma vasta gama de usurios
que nem sempre compartilham os tipos de trata-
mento oferecidos. O que se observa na prestao
de servios psicolgicos no setor pblico de sade
que esta geralmente esbarra em dificuldades,
tais como superar os interesses corporativos e a
cultura profissional tradicionalmente incorpo-
rada, que dificulta a criao de novos modelos de
prestao de servios condizentes com a realidade
dos usurios, da instituio e da regio. Outro fator
importante a ser citado a ausncia de tradio
ou de crena entre os profissionais de sade em
que a sua atuao concreta, suas opinies possam
modificar a qualidade de seu trabalho na promo-
o de sade. Talvez a avaliao de suas prticas
possa fornecer elementos para redimensionar o
papel da psicologia e do psiclogo e sua interface
com a educao na sade, e assim definir e ampliar
seu objeto de estudo nos servios pblicos, por
meio da construo de dispositivos cabveis s
situaes encontradas no dia-a-dia social.
De acordo com Moura (1999), na sade pblica,
a clnica no se refere a um campo de atuao
especfico ou a uma modalidade da prtica psicote-
rpica. A clnica dever designar a especificidade
do trabalho do psiclogo em olhar os fenmenos
que ultrapassam a obviedade dos fatos, a busca no
no-dito, nas entrelinhas, a interpretao inter-
subjetivamente construda e compartilhada junta-
mente com a clientela em torno dos fatos vividos
no cotidiano social. A partir da dimenso das
trocas intersubjetivas, apreendendo como se
constroem e se articulam os processos coletivos de
heteronomia, de lutas, disputas, jogos de poder e
processos coletivos de autonomia, solidariedade
e criatividade, que se produzem modos de ser,
pensar, sentir e agir, enfim, sensibilidades que se
entrelaam na extensa rede das dinmicas sociais.
De modo geral, pode-se dizer, por meio dos
estudos citados e pela experincia acumulada por
ns, docentes e supervisores do Centro de Psico-
logia Aplicada (CPA) da Universidade So Judas
186 ix1vcv.1o nv.sii Trabalho do psiclogo em sade pblica
Tadeu (USJT), implantado desde 1993, que perma-
nece a necessidade de estudos sistematizados e
pesquisas que envolvam a psicologia, educao
e sade, dentro do contexto global. Temos nos
confrontado continuamente com uma vasta gama
de usurios (crianas e adolescentes abrigados,
alcoolistas, drogaditos, desempregados, pacientes
egressos de internaes psiquitricas, favelados,
crianas e adolescentes com distrbios de escolari-
dade, moradores de rua, aposentados, famlias
desagregadas, enfim, os desassistidos das polticas
sociais e econmicas que apresentam situaes
dspares), cuj a situao transcende muitas vezes
o atendimento apenas psicolgico, ou seja, requer
a ampliao de estratgias, o que s possvel
mediante os recursos de preveno e promoo
da sade objetivando a qualidade de vida.
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Notas
1 Dados do Ncleo de Estudos do Brasil Contemporneo,
Centro de Estudos Avanados Multidisciplinares da UnB
(BUARQUE, 1991).
2 Segundo o autor, todo espao da vida social se
caracteriza pela manifestao simblica em que signos e
elementos de sentidos r elacionam-se numa tenso
permanente (REY, 2001, p. 38).
3 Cultura profissional representa o conjunto de idias,
viso de mundo e estilo de vida profissional adotado
por um grupo profissional especfico com adeso e
preferncia por certos modelos de atuao, certos
referenciais tericos, certos padres, cdigos e
regras de relacionamento entre os pares e com a
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