Mdulo 3.

2 Febre, Infeco e Inflamao Henrique Maia

-Sepse
As infeces mais comuns so respiratrias e bacteremia primria. O tempo de
internao mdio foi de 31 dias.
O microorganismo infectante mais freqente foi o Staphylococcus.
As infeces fngicas sistmicas foram mais freqentes na presena de uma
co-morbidade.
Fatores Predisponentes
Fatores ambientais e genticos esto associados com reduzida funo imune
predispondo as crianas ao desenvolvimento de sepse e choque sptico.
Pneumonia Grande Queimado
Diarria Trauma
Desnutrio Imunossupresso (QT, radiao,
corticoesteride, droga
imunossupressora)
Idade menor que 1 ano (e
prematuridade, perodo neonatal)
Doena pulmonar crnica
Epiglotite Presena de cateteres
Bronquiolite Procedimentos invasivos
Meningite Antibioticoterapia prvia
Artrite Cirurgia Prvia
Celulite Antecedente esplenectomia
Doena Crnica (diabetes
mellitus, doena heptica,
imunodeficincia, insuficincia
renal crnica)
lcera de estresse
Ruptura de membrana amnitica

Terminologia Diagnstica
SRIS Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica
SRIS o trigger de uma resposta inflamatria localizada ou generalizada
infeco, trauma, queimadura ou processos inflamatrios estreis, como a
pancreatite aguda. manifestada por 2 ou mais critrios abaixo:
Mdulo 3.2 Febre, Infeco e Inflamao Henrique Maia
1. Temperatura: >38C ou <36C
2. Freqncia cardaca: >90 bpm
3. Freqncia respiratria: >20 mr/min ou hiperventilao verificada pela
paCO2< 32 torr
4. Leuccitos: >12000 cel/mm, <4000 cel./mm, ou >10% formas jovens
(basto)
Sepse (SRIS + INFECO)
a sndrome da resposta inflamatria sistmica associada infeco.
O diagnstico de sepse requer pelo menos 2 critrios de SRIS associados
infeco. Sinais de infeco incluem uma resposta inflamatria na presena de
microorganismos ou invaso de um tecido estril por estes microrganismos.
Sepse Grave
a sepse associada com disfuno orgnica, hipoperfuso, ou hipotenso.
Hipoperfuso e anormalidades de perfuso podem incluir, mas no sero
limitadas a:
1. Nvel srico de lactato elevado
2. Oligria (diurese < 30ml ou 0,5 ml/kg por pelo menos 1 hora)
3. Acidose metablica
4. Hipoxemia (PaO2) < 72mmHg em FiO2 de 0,21 ou Relao PaO2/FiO <
350
5. Alterao do nvel de conscincia ou sinais e sintomas de meningite
Choque Sptico
um subcenrio da sepse grave e definido como sepse associada
hipotenso que persiste apesar da adequada reanimao fludica acompanhada
de hipoperfuso (acidose ltica, oligria ou alterao aguda do nvel de
conscincia).
Pacientes que esto recebendo drogas vasopressoras podem no estar
hipotensos mas, com a evoluo temporal do processo sptico, manifestam
sinais de hipoperfuso ou disfuno de mltiplos rgos.
IMPORTANTE
Mdulo 3.2 Febre, Infeco e Inflamao Henrique Maia
Disfuno de Mltiplos rgos e Sistemas
Presena de alterao de funo orgnica de forma to grave que a
homeostase no pode ser mantida sem interveno.
A DMOS primria decorrente de um insulto direto. A DMOS secundria ocorre
como conseqncia da SRIS.
>>Critrios Ampliados Para Diagnstico de Sepse
Infeco Documentada ou suspeita, e alguns dos seguintes critrios:
Variveis Gerais Febre (temp. central >38C)
Hipotermia (temp. central <36C)
FC > 90 bpm ou > 2 desvios padres acima do valor normal para a
idade
Taquipnia
Alterao do nvel de conscincia
Edema significativo ou balano fludico positivo (> 20ml/kg em 24
horas)
Hiperglicemia (glicemia > 120mg/dl ou 7,7 mmol/L) na ausencia de
diabetes

Variveis
inflamatrias
Leucocitose (> 12000 cel/mm)
Leucopenia (< 4000 cel/m)
Leucograma normal mas com > 10% de formas imaturas
PCR > 2 desvios padres acima do valor normal
Procalcitonina plasmtica > 2 desvios padro acima do valor normal
Variveis
Hemodinmicas
HAS (PAS < 90 mmHg; PAM < 70 mmHg ou reduo da PAS >
40mmHg em adultos ou abaixo de 2 desvios padro normal para
idade
SatvO2> 70%
ndice Cardaco > 3,5 lmin-1m-2
Variveis de
Disfuno
Orgnica
Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 < 300)
Oligria aguda (dbito urinrio < 0,5 ml/kg/hr ou 45 mmol/l por
pelo menos 2 horas
Aumento da creatinina > 0,5 mg/dl
Coagulao alterada (INR > 1,5 ou TTPa > 60seg.
leo (ausncia de rudos hidroareos)
Trombocitopenia (plaquetas < 100000/mm)
Hiperbilirrubinemia (Bilirrubina total > 4mg/dl ou 70mmol/L)
Variveis da
Perfuso Tissular
Hiperlactatemia (> 1mmol/L)
Diminuio do enchimento capilar ou moteado
IMPORTANTE
Mdulo 3.2 Febre, Infeco e Inflamao Henrique Maia
Estadiamento Clnicio para Sepse
Foi sugerido o sistema PIRO que estratifica os doentes com base na sua
condio: Predisponente, a natureza e extenso do insulto (no caso da sepse,
Infeco), a natureza e a magnitude da Resposta do hospedeiro e o grau
concomitante de disfuno Orgnica.
>> Elementos Bsicos do Sistema PIRO para Estadiamento da Sepse
P Fatores predisponentes Inatos: polimorfismo gentico e deficincias da
resposta imune que afetam a resposta da
imunidade inata, o sistema de coagulao,
receptores do complemento, receptores tool-like
e intracelulares.
Adquiridos: queimados, trauma, imunodeficincia
adquirida.
I Infeco Stio da infeco, quantidade, virulncia
intrnseca, infeco localizada versus sistmica
devido a um patgeno especfico.
R Resposta Diferenciao das respostas baseadas na
hiperresponsividade ou hiporesponsividade imune
e fatores modificadores como o lcool, idade,
sexo, nutrio, diabetes e outras doenas pr-
existentes e estado fisiolgico do paciente.
O Disfuno Orgnica Numero de rgos acometidos, gravidade,
padro da disfuno orgnica em resposta
infeco sistmica, DMOS primria versus
secundria, disfuno orgnica devido a sepse
versus disfuno pr existente.

Fisiopatologia da Sepse
Os componentes de reao sepse incluem fatores relacionados ao indivduo
e ao microrganismo infectante, citoquinas, e outros mediadores, elementos
celulares, protenas hemostticas.
A fisiopatologia pode ento ser dividida em 5 estgios:

Mdulo 3.2 Febre, Infeco e Inflamao Henrique Maia
1 Agresso Infecciosa
Fatores Relacionados ao Indivduo
A resistncia infeco resultante de um numero de fatores como a barreira
epitelial ntegra, condies pr-existentes, fatores genticos, imunidade
adaptativa e inata, idade, sexo entre outros.
A barreira epitelial ntegra a primeira linha de defesa.
Fatores que tambm previnem a infeco local incluem: fluxo mucociliar, pH
dos fludos corporais, volume urinrio, imunoglobulinas secretrias.
Fatores predisponentes infeco como o compromisso resposta imune
congnita ou adquirida, diabetes, desnutrio e cncer tambm tm seu papel
na defesa contra infeces.
Fatores Bacterianos e Fngicos
A bactria possui fatores relacionados virulncia que contribuem para
estabelecer a gravidade da infeco.
H evidencias que o lipdeo A, que um componente da endotoxina das
bactrias gram negativas, seja o principal elemento responsvel pelas
manifestaes de sepse grave nos pacientes com infeco por gram negativos.
As bactrias positivas possuem exotoxinas que so os superantgenos.
Os superantgenos no interagem com o complexo de histocompatibilidade ou
com o receptor toll, podendo assim produzir alteraes macias de linfcitos T,
independente de sua especificidade antignica, ocorrendo como resultado a
liberao de citoquinas que produzem uma srie de sintomas da sepse.
Um exemplo desta reao a sndrome do choque txico produzida pela
toxina do S. aureus.
A Candida ssp um fungo comensal do organismo que se torna patognico
devido a mudanas na imunidade do indivduo.
Mdulo 3.2 Febre, Infeco e Inflamao Henrique Maia
Os fatores de risco para candidase invasiva incluem fatores iatrognicos e
fatores prprios do indivduo.
2 Resposta Sistmica Preliminar
Um numero expressivo de mediadores inflamatrios e hemostticos modulam a
resposta do indivduo frente sepse grave.
Normalmente, a concentrao local das primeiras citoquinas pr-inflamatrias e
antiinflamatrias so muito maiores que aquelas encontradas na circulao
sistmica.
Estas citoquinas pr-inflamatrias iro ser responsveis pelos sinais e sintomas
de infeco sistmica.
O aparecimento dos sinais clnicos compatveis com SRIS indica que houve uma
inabilidade para o controle local da infeco.
As citoquinas pr-inflamatrias responsveis por esta resposta inicial so o
TNF-alfa, IL-1, IL-6 e IFN-gama.
>> Mediadores da Sepse
TIPO MEDIADOR ATIVIDADE
Mediadores
celulares
Lipopolisscaride Ativao dos macrfagos, neutrfilos, plaquetas, e
liberao pelo endotlio de vrias citoquinas e outros
mediadores
c. Lipoteicico
Peptidoglican
Superantgenos
Mediadores
Humorais
Endotoxina Efeito pr-inflamatrio potente Fator neutroflico
quimiottico
Age como pirgeno, estimula a proliferao de
linfcitos B e T, inibe a produo de citoquinas, induz
imunosupresso
Ativao e degranulao dos neutrfilos
Citotxico, aumenta a permeabilidade vascular, contribui
para o choque
Envolvidos nas alteraes hemodinmicas do choque
sptico
Promove a ativao neutroflica, de macrfagos e
plaquetas, quimiotaxia e outros efeitos pr-inflamatrios
Acentua a permeabilidade vascular e contribui para a
leso pulmonar aguda
Aumenta a interao endotlio-neutrfilo, regula a
migrao e adeso leucocitria tem papel na
patognese da sepse
Citoquinas
TNF-alfa e IL-1beta; IL-8; IL-6; IL-
10
MIF; G-CSF
Complemento
NO
Mediadores lipdicos; Fosfolipase
A2; PAF; Eicosanides
Metablitos do c. Araquidnico
Molculas de adeso; Selectinas;
Integrinas leucocitrias
Mdulo 3.2 Febre, Infeco e Inflamao Henrique Maia
3 Resposta Sistmica Amplificada
Este estgio uma progresso do estgio anterior e ocorre quando o indivduo
no consegue conter o processo pr-inflamatrio havendo o aparecimento de
sintomas resultantes da atividade sistmica das citoquinas.
A liberao macia de citoquinas e mediadores pr-inflamatrios so
responsveis pela sndrome da resposta inflamatria sistmica: febre,
hipo/hipertermia, taquicardia, taquipnia, leucocitose/leucopenia e desvio
esquerda.
Nesta fase tambm ocorre a disfuno das clulas endoteliais que perdem sua
habilidade de regular o fluxo sanguneo, e consequentemente, h aumento da
permeabilidade microvascular, vasodilatao profunda, transudao de fludos,
disfuno orgnica e choque.
4 Reao Inflamatria Compensatria
Aps a ativao da cascata pr-inflamatria inicial, o organismo lana mo de
uma resposta contra reguladora local ou sistmica.
Imunomoduladores rapidamente fazem a down-regulation das citoquinas pr-
inflamatrias.
As principais citoquinas contra reguladoras incluem: a IL-4, IL-10, TGF-beta,
induo e regulao da expresso do HLA-DR e receptores solveis de
citoquinas.
Em algumas situaes, a secreo de citoquinas do estgio 4 pode ocorrer de
maneira inapropriada.
A excessiva resposta anti-inflamatria leva a sndrome da resposta inflamatria
compensatria (CARS). Esta sndrome caracterizada pela expresso diminuda
(<30%) do HLA-DR pelos moncitos, e pela diminuio da habilidade dos
moncitos em produzir citoquinas inflamatrias (TNF-alfa e IL-6).
Esta situao leva imunoparalisia relativa e predispe o paciente a
persistncia da infeco primria ou a infeces secundrias.
Mdulo 3.2 Febre, Infeco e Inflamao Henrique Maia
>> Principais Mediadores Inflamatrios e Hemostticos da Sndrome da Resposta
Inflamatria Sistmica
Mediadores Pr-inflamatrios
TNF
IL-1
IL-6
IL-8
IFN-gama
Mediadores Antiinflamatrios
IL-4
IL-10
Receptor solvel e receptor antagonista
Fatores Hemostticos
Fator tissular
Trombina
Protena C
Protena S
Antitrobina
Inibidor do ativador plasminognio 1 (PAI-1)
Inibidor da via do fator tissular
Plasmina
Trombina ativvel Inibidor da fibrinlise (TAFI)
Outros Fatores Hemostticos
NO
Bradicinina
Protena de ligao do lipopolissacride
Complemento
Produtos do metabolismo do cido araquidnico
Fator ativador plaquetrio
Radicais txicos do oxignio
Fatores depressores do miocrdio

Ref. Bibliogrfica: Temas de Pediatria n81-2005; Nestle Nutrition
Mdulo 3.2 Febre, Infeco e Inflamao Henrique Maia
-Sepse e Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica (SRIS)
Sepse uma sndrome de resposta inflamatria sistmica (SRIS) causada por
um processo infeccioso.
Quando a evoluo for desfavorvel, como resultante pode aparecer a
sndrome de disfuno de mltiplos rgos (SDMO) e mesmo morte.
A resposta inflamatria secundria a infeco pode manifestar-se numa cascata
de gravidade progressiva que se inicia em SRIS passando por sepse, sepse
severa, choque sptico e SDMO.
Definies
Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica
SRIS a resposta inflamatria sistmica que ocorre em qualquer variedade de
agresso clnica, incluindo infeco, mas tambm outras doenas que ativam a
resposta inflamatria.
A se incluem pancreatite, trauma, choque hemorrgico, isquemia,
imunodeficincia e administrao de agentes exgenos, como as citocinas
recombinantes ou drogas como alguns imunoterpicos que igualmente induzem
produo de citocinas.
SRIS definida pela presena de pelo menos 2 dos seguintes critrios:
1. Temperatura acima de 38C retal (37,8C oral, 37,2C axilar) ou menor
que 36C retal (35,8C oral, 35,2C axilar);
2. Frequncia cardaca acima de 90 percentil para a idade;
3. Taquipnia com uma freqncia respiratria acima do 90 percentil para
a idade ou hiperventilao, como indicado pela PaCO2 menor que 32
mmHg;
4. Contagem leucocitria acima de 12000 clulas/mm (ou menor que 4000
clulas/mm) ou ainda mais de 10% de formas imaturas (bastonetes).


Mdulo 3.2 Febre, Infeco e Inflamao Henrique Maia
Infeco
definida como o fenmeno da resposta inflamatria presena de um
microrganismo e seus produtos ou a invaso de um tecido estril por
microrganismo.
Bacteremia simplesmente a presena de bactrias no sangue e os termos
viremia, fungemia e parasitemia so usados de maneira similar.
Sepse
a resposta sistmica infeco (ou a SRIS causada por uma infeco).
Como aproximadamente a metade dos episdios spticos nas crianas tem
culturas negativas e como os sintomas clnicos da SRIS so sutis e
inespecficos, o reconhecimento da sepse um grave problema para o clnico.
O uso do termo sepse no est restrito apenas infeco bacteriana, mas
tambm quela causada por qualquer microrganismo e seus produtos.
Sepse Grave
aquela associada com disfuno orgnica, anormalidades na perfuso e/ou
hipotenso. Sepse grave caracterizada pela ocorrncia de sepse mais um dos
seguintes critrios:
1. Diminuio do estado de conscincia (escala de Glasgow inferior a 15,
sem doena do SNC);
2. Lactato sanguneo arterial acima de 1,6 mmol/l (1,6 mEq/l) ou lactato
sanguneo venoso acima de 2,2 mmol/l (2,2 mEq/l);
3. Dbito urinrio menor que 1ml/kg/hora por duas horas consecutivas
medidas com uma sonda urinria.
Choque Sptico
a sepse com hipotenso, apesar de adequada ressucitao volumtrica mais
manifestao de acidose lctica, oligria e/ou alterao aguda do sensrio.
Estes pacientes com choque sptico constituem uma subdiviso da sepse,
assim como a sepse pertence a uma subdiviso da SRIS.
Mdulo 3.2 Febre, Infeco e Inflamao Henrique Maia
O critrio diagnstico para o choque sptico presena de hipotenso com
duas medidas distintas de presso arterial abaixo do 3 percentil para a idade
depois da administrao de mais de 20 ml/kg de cristalide ou colide mais:
a) a necessidade de suporte inotrpico ou vasopressor, excluindo
dopamina em dose baixa; ou
b) qualquer um dos critrios diagnsticos de sepse grave j
definidos.
>> Fatores de Risco para Infeces em UTI Peditrica
Demogrfico:
Baixa idade
Prism alto
Cirurgias:
Estado ps-operatrio
Pequenas cirurgias
Cirurgia cardaca
Neurocirurgia
Transplante
Doenas associadas:
Desnutrio
Doenas pulmonares
Sndromes genticas
Cardiopatia congnita
Politrauma
Medicamentos:
Imunossupressores
Bloqueadores H2
Esterides
Inotrpicos
Nutrio parenteral total
Terapia antimicrobiana
Sedao
Procedimentos:
Transfuso
Marca-passo
Cateteres arteriais ou venosos
Dilise
Cateter urinrio
Intubao
Traqueostomia
Ventilao mecnica
Monitorao da PIC
Procedimento fora da UTIP
Outros:
Readmisso na UTIP
Transferido de outro hospital
Transporte fora da UTIP
Hospital de ensino
Permanncia prolongada



Mdulo 3.2 Febre, Infeco e Inflamao Henrique Maia
Fisiopatologia
Inflamao Sistmica
Atualmente h evidencias de que na maior parte os danos so causados pela
reao inflamatria do hospedeiro infeco.
Esta reao necessria para a eliminao do patgeno, sendo benfica
quando a inflamao se mantm localizada e de forma bem controlada.
Entretanto, transforma-se em deletria quando o processo torna-se generalizado
ou desregulado atacando as prprias clulas do hospedeiro, podendo resultar
em casos graves de sepse severa, choque sptico e/ou SDMO.
O processo inflamatrio regulado pelos glbulos brancos, macrfagos e
clulas endoteliais, mediado por citocinas e outras molculas pr ou
antiinflamatrias que estas clulas produzem.
Por exemplo, uma toxina como o lipopolissacardeo (LPS) pode ativar
macrfagos, como as clulas de Kuppfer (fgado). Os macrfagos vo aumentar
a produo de protenas reacionais de fase aguda, de radicais livres e de
citocinas pr-inflamatrias, como TNF e IL-1.
TNF e IL-1 agem sinergicamente como desencadeadores estratgicos da casca
de inflamao. Aparecem ento citocinas como IL-6, IL-8, Fatores estimuladores
de colnias (FEC), fator de ativao plaquetria (PAF), IL-10 e IL-13.
Estas citocinas desencadeiam a produo de mediadores secundrios, como o
NO, endotelina, metablitos do cido araquidnico, bradicinina e histamina, que
podem novamente ativar macrfagos, leuccitos e clulas endoteliais,
perpetuando o processo.
A inflamao controlada pelo balano entre mediadores pr e
antiinflamatrios. Protenas reacionais de fase aguda, TNF, IL-1, PAF, IL-6 e IL-8
so mediadores pr-inflamatrios. IL-4, IL-10 e IL-13 so mediadores
antiinflamatrios liberados por linfcitos T auxiliares tipo II, que, se acredita,
diminuem regulando a resposta do macrfago e modulam a migrao
leucocitria e a leso de rgos.
Mdulo 3.2 Febre, Infeco e Inflamao Henrique Maia
Receptores solveis de TNF e de IL-1 so tambm antiinflamatrios porque
previnem a ligao efetiva entre as citocinas pr-inflamatrias e os seus
receptores celulares.
Nveis de TNF e IL-1 diminuem precocemente na evoluo da sepse e SDMO,
mas foi demonstrado que nveis de IL-6 e IL-10 continuam elevados em
pacientes spticos no sobreviventes.
Em pediatria, nveis plasmticos elevados de IL-1, IL-6, IL-8, IL-10 e de
metablitos do NO esto associados a mortalidade elevada na sepse, choque
sptico e SDMO.
A leso de reperfuso causada pelos radicais livres de oxignio e precipitada
pela disxia celular, que freqente em pacientes criticamente doentes.
Concentraes elevadas de radicais livres e leses conseqentemente tambm
foram descritas na SDMO, depois de cirurgia com circulao extracorprea.
Espcies reativas de oxignio aumentam a produo de TNF, IL-1 e de varias
outras citocinas nos pulmes, no fgado e na mucosa intestinal.
Obviamente a perfuso precisa ser incrementada em pacientes com SRIS, sepse
ou SDMO, mas esta melhora pode causar a liberao e o transporte de uma
quantidade enorme de radicais livres de oxignio, que podem ento causar
uma leso secundria.
Coagulao e Fibrinlise
A coagulao regulada por mediadores que ativam a via extrnseca, enquanto
a antifibrinlise estimulada pela ativao e agregao plaquetria.
A superfcie do endotlio o stio de ativao dos mecanismos anticoagulantes
e fibrinolticos.
Na sepse, o balano entre coagulao e fibrinlise est perturbado. As
conseqncias clinicas so uma tendncia aumentada na direo da formao
de trombos microvasculares, em virtude de um aumento da coagulao e
diminuio da fibrinlise.
Mdulo 3.2 Febre, Infeco e Inflamao Henrique Maia
Isto pode contribuir para a isquemia tissular, que um fator importante na
evoluo para falncia de rgos.
Como isso ocorre?
Mediadores pr-inflamatrios liberados por macrfagos lesam o endotlio,
ativando a via extrnseca da coagulao, o que resulta na formao de
trombina. Como conseqncia da formao de trombina, h depsito de fibrina
em pequenos vasos, adeso leucocitria, agregao plaquetria e produo de
substancias que danificam a fibrinlise.
Mediadores inflamatrios como o IL-1 e TNF tambm causam danos
fibrinlise.
A cascata de protena C funciona como o maior regulador da homeostase,
agindo como um anticoagulante atravs dos seus efeitos na via extrnseca e
como antagonista da antifibrinlise.
Na sepse, a protena C ativada pelo complexo trombina-trombomodulina
numa tentativa de restaurar a homeostase.
Porm, a quantidade disponvel de protena C ativada rapidamente
consumida.
A protena C ativada pode ter outros papis benficos na sepse, como inibio
de adeso e de neutrfilos na superfcie endotelial. Ela pode tambm diminuir
a expresso de certas citocinas inflamatrias como TNF.
Uma diminuio dos nveis circulantes de protena C foi documentada em
casos de sepse. Foi proposto que o grau de depleo de protena C pode ter
um impacto negativo na mortalidade e morbidade relacionadas sepse.
Apoptose
Pode ser um outro mecanismo fisiopatolgico importante na SRIS, sepse e
SDMO.
Linfopenia frequentemente observada em casos de sepse e SDMO. H uma
apoptose extensa de linfcitos na sepse.
Mdulo 3.2 Febre, Infeco e Inflamao Henrique Maia
Hiptese tanto a IL-6, uma citocina pr-inflamatria, a IL-10, uma citocina
antiinflamatria, quanto o numero de clulas apoptticas podem ser anormais
ao mesmo tempo, num mesmo paciente. Pode-se concluir que a apoptose deve
ser um fator significativo na fisiopatologia de SRIS, sepse e SDMO, mas o seu
papel exato permanece ainda a ser determinado.
Modelo de Mltiplos Impactos de SRI, Sepse e SDMO
Um modelo de 2 impactos ou de mltiplos impactos foi proposto para explicar
SRIS, sepse, choque sptico e SDMO: o insulto inicial prepara a resposta
inflamatria; mais tarde, outro evento que pode parecer incuo (o segundo
insulto), como uma pequena queda da presso arterial, um aumento da FiO2,
um episdio de hipoxemia moderada ou uma leso pulmonar persistente
produzida pela ventilao mecnica, pode desencadear ou perpetuar uma
resposta inflamatria exagerada.
Os mesmo fatores que prepara as clulas tambm podem servir como
impactos secundrios.
Portanto, a sequencia de eventos que leva sepse grave e SDMO pode ser:
1. Fator desencadeante (infeco, disxia localizada ou sistmica, trauma,
etc.);
2. Preparo das clulas dos tecidos, macrfagos, leuccitos e clulas
endoteliais;
3. Insulto secundrio (translocao de toxinas do intestino, hipoxemia, leso
de reperfuso, etc.);
4. Resposta exagerada e incontrolada dos macrfagos, leuccitos e clulas
endoteliais;
5. Produo incontrolada de mediadores inflamatrios e radicais livres de
oxignio;
6. Sepse severa e/ou SDMO.
Fisiopatologia da SRIS, Sepse e SDMO: concluso
As disfunes de rgos observadas em casos de sepse severa e SDMO no
so diretamente causadas por fatores exgenos como uma infeco ou hipoxia,
Mdulo 3.2 Febre, Infeco e Inflamao Henrique Maia
mas, ao invs, so principalmente conseqncias de mediadores produzidos
endogenamente pelo prprio hospedeiro.
Sepse severa e SDMO comportam-se como um processo inflamatrio
incontrolado.
Trauma mecnico ou trmico , disxia celular ou infeco podem ser os
eventos desencadeantes de uma reao inflamatria normal, que se torna
incontrolada, causando ento uma disfuno de vrios rgos e/ou sistemas.
Na realidade, qualquer doena capaz de iniciar uma resposta inflamatria grave
pode tambm causar uma sndrome semelhante a sepse e SDMO.
Agentes Determinantes
Agentes de Infeces Adquiridas na Comunidade
Choque sptico decorrente de infeces adquiridas na comunidade causado
por Neisseria meningitidis (a causa mais freqente de prpura fulminante),
Haemophilus sp. E E. coli.
Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenese, S. aureus, Enterococcus
faecalis, Rickettsia e fungos.
Streptococcus agalactie (Streptococcus -hemoltico do grupo B) e Listeria
monocytogenes no so raras nos primeiros meses de vida.
Streptococcus agalactiae e E. coli so os agentes causadores de pelo menos
75% das meningites neonatais (<1 ms).
Meningite ps-neonatal principalmente causada por Haemophillus influenzae
do tipo B (Hib), Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis.
Os agentes causadores mais freqentes de penumonia so bastante parecidos
aos citados para meningite, embora Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
trachomatis, e Ureoplasma devam ser adicionados lista.
Casos de epiglotite prevalece Haemophilus influenzae.
Mdulo 3.2 Febre, Infeco e Inflamao Henrique Maia
Casos de traquetes bacterianas prevalece Staphylococcus aureus, Moraxella,
Streptococcus pneumoniae, H. influenzae e Streptococcus pyogenes do grupo A.
Agentes de Infeco Nosocomial
Infeces nosocomiais adquiridas na UTIP so mais frequentemente causadas
por patgenos gram-positivos e no gram-negativos.
Bactrias resistentes a vrios antibiticos so comuns, como S. aureus
meticilino-resistente, S. epidermidis e Pseudomonas aeruginosa.
A freqncia proporcional de infeces fungicas parece estar aumentando.
Doenas virais aparecem numa taxa mais baixa na UTIP do que em outras
partes do hospital onde infeces virais respiratrias e digestivas so mais
comuns.
A maioria das infeces nosocomiais do trato urinrio causada pelos
mesmos agentes de infeces adquiridas na comunidade, como E. coli e
Klebsiella pneumoniae. Entretanto, enterobactrias, Pseudomonas sp. e agentes
oportunistas como S. aureus, S. epidermidis e Candida sp tambm podem estar
envolvidos.
Infeces da ferida cirrgica so geralmente polimicrobianas. Os agentes mais
freqentes so S. aureus, Pseudomonas aeruginosa e E. coli. Fungos so raros.
A maioria das infeces nosocomiais do trato respiratrio observadas na UTIP
causada por S. aureus, H. influenzae, Pseudomonas aeruginosa e Klebsiella
pneumoniae.
Focos Infecciosos Primrios Potenciais de Sepse
Pneumonia RN e <1ms grupo B Streptococci, Enterobacteriaceae, Listeria
monocytogenes.
Diagnstico Clinicolaboratorial
A apresentao do quadro clnico pode ser imprevisvel.
Mdulo 3.2 Febre, Infeco e Inflamao Henrique Maia
Desde sintomas localizados ou sistmicos inespecficos, at uma apresentao
j arrasadora, com choque, disfuno respiratria, coagulao intravascular
disseminada, SDMO, etc.
Administrao de antibiticos para pacientes sem processos infecciosos
aumenta o risco de desenvolvimento de infeces nosocomiais causadas por
organismos multiresistentes, podendo duplicar o risco de morte.
As informaes clinicas devem tambm indicar a presena ou no de
imunocomprometimento do paciente, alm de sugerir se a fonte da infeco
como comunitria ou nosocomial.
RN com sepse precoce podem apresentar sinais de infeco ainda antes do
nascimento ou imediatamente aps o parto: sinais de sofrimento fetal,
taquicardia fetal e/ou score de Apgar baixo.
Outros sinais e sintomas precoces podem incluir letargia, pele plida ou
marmrea, vmitos e problemas na alimentao. Aps algumas horas, os sinais
e sintomas podem ser coincidentes com aqueles apresentados pelos lactentes
e crianas.
>>Critrios Diagnsticos para Sepse
Infeco documentada ou suspeita e algum dos seguintes critrios
Variveis Gerais
Febre (temp. central > 38,3C)
Hipotermia (temp. central <36C)
FC >90 bpm ou >2 DP acima do valor normal para a idade
Taquipnia
Alterao do sensrio
Edema significativo ou balano hdrico positivo (>20ml/kg/24h)
Hiperglicemia na ausncia de diabetes (glicemia >120mg/dl)
Variveis Inflamatrios
Leucocitose (leuccitos totais> 12000/mm)
Leucopenia (leuccitos totais <4000/mm)
Contagem de leuccitos normais com >10% de formas imaturas
PCR no plasma >2 DP acima do valor normal
Procalcitonina plasmtica > 2 DP acima do valor normal

Mdulo 3.2 Febre, Infeco e Inflamao Henrique Maia
Variveis Hemodinmicas
Hipotenso arterial
Saturao de oxignio venoso misto >70% (no vlido para crianas)
ndice cardaco >3,5 l/min (no vlido para crianas)
Variveis de Disfuno de rgos
Hipoxemia arterial
Oligria aguda
Creatinina > 0,5mg/dl
Alteraes da coagulao
leo (ausncia de rudos hidroareos)
Trombocitopenia
Hiperbilirrubinemia
Variveis de Perfuso Tecidual
Hiperlactatemia (> 1 mmol/l)
Enchimento capilar reduzido ou moteamento

--Conduta Teraputica
Tanto num quadro de SRIS de origem inflamatria no-infecciosa quanto de
origem infecciosa (sepse) a conduta inicial semelhante com a instituio de
medidas de suporte de vida (estabelecimento de via area adequada,
manuteno de respirao efetiva, ressucitao volmica e cardiovascular), que
devem variar de acordo com a gravidade de apresentao da doena (sepse
grave ou choque sptico), bem como medidas de suporte de sistemas
orgnicos na presena de disfuno ou falncia de um ou mais rgos
(SDMO).
Antimicrobianos
Antibiticos devem ser administrados rapidamente quando uma infeco
bacteriana for suspeitada em uma criana criticamente doente. Nestes casos,
no apropriado aguardar a confirmao etiolgica.
Todavia, antibitico deve ser descontinuado to logo fique claro que a SRIS ou
o episdio semelhante sepse no foi causada por uma bactria.
Selecionam-se esquemas antimicrobianos empricos para iniciar precocemente o
tratamento das infeces graves.
Mdulo 3.2 Febre, Infeco e Inflamao Henrique Maia
Nos esquemas antimicrobianos iniciais utilizamos informaes epidemiolgicas
com base em faixas etrias, procedncia e eventuais focos de infeco. As
opes de antibiticos precisam ser adaptadas para o tipo de infeco, para o
seu stio e para os agentes que so prevalentes nestes stios na UTI, onde o
paciente est internado.
>> Esquemas Empricos Iniciais de Antimicrobianos na Sepse
Faixa Etria
do Hospedeiro
Infeco
comunitria
Infeco
comunitria
Infeco
hospitalar
Infeco
hospitalar
Foco
respiratrio ou
indeterminado
Foco digestivo
ou urinrio
Foco
respiratrio ou
cateter
Foco digestivo
ou urinrio
RN Ampicilina
+-
Gentamicina
ou
Cefotaxima
Ampicilina
+-
Gentamicina
ou
Cefotaxima
Vancomicina
+-
Cefipime
ou
Amicacina
Cefipime
+-
Amicacina
1 a 3 meses Ampicilina
+
Ceftriaxona
Ceftriaxona
+
Gentamicina
Se isquemia
intestinal ->
Clindamicina
Vancomicina
+
Cefipime
Ou
Amicacina
Cepifime
+
Amicacina
Considerar ->
Imipenen

Ref. Bibliogrfica: Medicina Intensiva em Pediatria; Piva & Celiny



Mdulo 3.2 Febre, Infeco e Inflamao Henrique Maia
-Infeco Neonatal
Infeco Hospitalar em Neonatologia: todas as infeces no perodo neonatal
so consideradas hospitalares, exceto as adquiridas por via transplacentria.
At 48 horas infeco de origem materna.
> 48 horas infeco de origem ambiental.
Infeces Comunitrias:
Infeces por aquisio transplacentria.
Infeces de RN associados com bolsa rota superior a 24 horas.
Infeces Hospitalares:
Infeces adquiridas aps admisso e que se manifeste durante a
internao (a partir de 72 horas).
Aps alta quando relacionada com a internao.
Infeco Relacionada a Assistncia a Sade (IRAS):
Infeces congnitas
Infeces precoces 48 horas
Infeces tardias >48 horas.
Infeces So Decorrentes:
Falha na assistncia:
o Preveno
o Diagnstico
o Tratamento
Quando?
o Pr-natal
o Perinatal
o Neonatal
IRAS Transplacentria:
So infeces adquiridas pela passagem transplacentria.
Mdulo 3.2 Febre, Infeco e Inflamao Henrique Maia
Herpes simples
Toxoplasmose
Rubola
Citomegalovrus
Sfilis
Hepatite B
HIV
Infeco Neonatologia Quadro Clnico
Queda do estado geral
Distermias (hipotermia ou hipertermia)
Hiperglicemia
Crises de apnia
Desconforto respiratrio
Resduo alimentar
Choque
Sndrome hemorrgica
Diagnstico Laboratorial
Hemograma completo VHS
PCR
Gasometria
Coagulograma
Culturas: hemoculturas, LCR, urocultura
Exame radiolgico
Desenvolvimento da Vigilncia Critrio de Incluso: RN Alto Risco
No mnimo 1 critrio presente:
1. Peso de nascimento < 1500g
2. Presena de cateter central ou umbilical
3. Presena de assistncia ventilatria (tubo traqueal ou traqueostomia)
4. Tratamento de infeco grave
5. Ps-operatrio
Mdulo 3.2 Febre, Infeco e Inflamao Henrique Maia
IRAS At Quando Manter a Vigilncia?
Sero monitorados e computados no denominador.
1. Crianas < 1500g enquanto permanecer na Unidade Neonatal, at deixar
de apresentar todos os critrios abaixo:
a. Ter mais que 30 dias de vida e
b. Atingir p peso mnimo de 1500g e
c. No estar sob assistncia ventilatria (ventilao mecnica sob
entubao ou traqueostomia); e
d. Ausncia de cateter vascular central e
e. Ausncia de infeco com manifestao sistmica e
f. Ter pelo menos 30 dias de ps operatrio
2. RN > 1500g de peso de nascimento que atingiram 30 dias de vida (por
ex.: asfixiados graves, malformados, etc.) e que permaneam com algum
dos critrios de incluso, devero ser acompanhados atravs da
vigilncia epidemiolgica at 90 dias de vida.
Observao: todos os RN que sarem da vigilncia epidemiolgica pelos
critrios descritos, podero continuar sob vigilncia em relao a IRAS,
conforme determinao da CCIH da instituio.
Infeco em Neonatologia Notificao pela CCIH
Pneumonia associada a ventilao mecnica.
Agente: S. aureus.




Ref. Bibliogrfica:
ANVISA/UNICAMP
Mdulo 3.2 Febre, Infeco e Inflamao Henrique Maia
-Infeco Neonatal
A infeco neonatal pode ser congnita, adquirida durante o parto, ou
adquirida na vida ps-natal. As caractersticas epidemiolgicas, a evoluo
clnica e o prognstico diferem entre estes tipos de infeces.
Esta infeco precoce do perodo neonatal, costuma se manifestar
precocemente nos primeiros quatro dias de vida ps natal, sendo que grande
parte dos recm-nascidos com este tipo de infeco j esto sintomticos no
momento do parto ou nas primeiras 48 horas de vida e aqueles que
apresentam manifestaes clnicas antes de 24 horas de vida, tm maiores
ndices de mortalidade.
Fatores de Risco
Rotura prolongada de membranas amniticas
Febre materna
Corioamnionite
Trabalho de parto prolongado ou traumtico
Prematuridade
Condio scio-econmica e geogrfica desfavorvel
Anoxia neonatal
Sexo masculino.
A rotura prematura de membranas (R.P.M.) propicia a invaso de
microorganismos da vagina para a cavidade intra-amnitica. A febre materna
tem sido correlacionada com incidncias variveis de infeco neonatal,
principalmente quando associada a outros fatores ou sintomas maternos de
infeco amnitica mas, outros estudos demonstram que a febre materna
isoladamente no se relaciona, ou se relaciona fracamente com a infeco
neonatal precoce.
O recm-nascido prematuro est naturalmente mais exposto infeco por
apresentar imaturidade nos mecanismos naturais de defesa; pele anatmica e
funcionalmente imatura, com maior permeabilidade e menor acidez-, mucosa do
trato respiratrio e digestivo do prematuro carente de IgA secretoria, alm do
Mdulo 3.2 Febre, Infeco e Inflamao Henrique Maia
comprometimento de outras barreiras naturais, como o revestimento muco
ciliar, fluxo lacrimal e salivar, secreo de cido gstrico e biliar diminudos.
A resposta imunolygica do pr-termo imatura e vrios estudos tm
demonstrado quimiotaxia lenta, deficincia quantitativa de complemento,
deficincia da ativao da via alternativa do complemento, deficincia de
fibronectina, deficiente processamento de antgenos pelos macrfagos, aumento
de linfcitos T supressores (CDB) e diminuio na concentrao srica de IgA,
IgM, IgE, e IgG.
Entretanto, frente a um estmulo infeccioso, o prematuro tem capacidade de
resposta imunolgica com aumento de IgA e IgM, especialmente em recm-
nascidos de mes com R.P.M. e corioamnionite.
Quadro Clnico
Os sinais e sintomas clnicos de infeco neonatal so geralmente
inespecficos, de aparecimento sbito e rapidamente progressivos.
Podem j estar presentes na vida intra-uterina, sendo avaliados atravs de
perfil biofsico que pode revelar inicialmente ausncia de reatividade e de
movimentos fetais nos casos infectados, progredindo para perda de tnus e de
movimentos fetais nos casos mais graves.
Ao nascimento a avaliao dos sinais vitais pela escala de APGAR, pode ser a
primeira indicao da infeco neonatal, havendo correlao entre o aumento
de risco de infeco quando no quinto minuto a resultante desta avaliao for
inferior a 7.
Os sinais e sintomas mais freqentemente encontrados no recm nascido
infectado por septicemia so semelhantes queles encontrados em outras
patologias deste perodo de vida. Os mais proeminentes so o desconforto
respiratrio, a letargia, a febre ou a hipotermia, a apnia, os vmitos, as
alteraes da microcirculao e da colorao da pele, os abcessos, o
esclerema, prpuras ou petquias, a distenso abdominal, a diarria e a
ictercia.

Mdulo 3.2 Febre, Infeco e Inflamao Henrique Maia
Rotura Prematura de Membranas
aceita como a rotura das membranas amniticas antes do inicio do trabalho
de parto. Se o perodo de tempo transcorrido entre a rotura e o parto for
maior do que 24 horas, denomina-se rotura prolongada das membranas
amniticas.
Os microorganismos responsveis pela infeco neonatal relacionada com R.P.M.
so aquelas encontradas na flora vaginal normal e patognica e a literatura
estrangeira aponta entre os microorganismos mais freqentes os Streptococcus
do grupo A e B, a Escherichia coli, a Neisseria gonorrhoeae, a Listeria
monocytogenes, o citomegalovirus, o virus Herpes simplex, o virus da Hepatite
B, a Candida albicans, e a Chlamydia trachomatis.
No Brasil, devemos ressaltar entre as bactrias mais encontradas a Escherichia
coli, o Streptococcus do grupo D e os Stafilococcus aureus.
Fisiopatologia
O trajeto que a bactria percorre na via ascendente, da vagina at atingir o
feto foi esquematizado por ROMERO et ai. (38) em quatro estgios, segundo o
local de encontro da bactria: vagina, juno coriodecidual, disseminao para
o lquido amnitico e invaso no feto. A bactria pode percorrer este trajeto
atravessando a membrana ntegra, ou aps a rotura da mesma. A recuperao
da bactria pertencente flora vaginal em sndrome de infeco amnitica
com membranas ntegras, a evidncia de infeco por via ascendente.
A invaso bacteriana nos capilares do crio placentrio pode ser uma via de
entrada do microorganismo diretamente para o feto.
O feto tambm pode ser contaminado com o lquido amnitico invadido por
bactrias e, a partir da, desenvolver infeces localizadas na pele, no umbigo,
no aparelho respiratrio, no aparelho digestivo e, atravs da disseminao de
um destes focos iniciais, desenvolver septicemia.
Ao instalar-se nas membranas, ou j no lquido amnitico, a bactria pode
iniciar uma cascata de reaes do hospedeiro, quer diretamente por produo
de enzimas proteolcas que diminuiro a integridade da membrana, quer
Mdulo 3.2 Febre, Infeco e Inflamao Henrique Maia
indiretamente por ativao do sistema peroxidase, ou por desencadear a
formao dos derivados do metabolismo do cido aracdnico. Ao ser
engolfada pelos macrfagos existentes no mnio, decidua e crio placentria, a
bactria poder ativar o sistema peroxidase, favorecendo a formao de
radicais livres que propiciaro a destruio tissular local, com necrose e
clivagem entre as pontes peptdicas do colgeno a existentes, alm de ativar
outras colagenases.
No processo de ativao dos macrfagos pode se desencadear o metabolismo
do cido aracdnico, com produo de citocina, tais como interleucina-1, fator
de necrose tumoral, interleucia-6, interleucina-8, fator de ativao das
plaquetas, alm de enzimas do tipo metaloproteinases capazes de degradar a
matriz celular existente no mnio e facilitar o seu rompimeno . Parece que a
simples presena bacteriana insuficiente para o rompimento da membrana,
sendo imperativa a interao da bactria com o hospedeiro e, desta forma,
sugere-se que haja uma infeco prvia, subclnica, responsvel pelo rompimeno
das membranas amniticas.
Conseqncias e Fatores de Interferncia
Aps a rotura das membranas amniticas ocorre franca invaso bacteriana do
canal vaginal para a cavidade amnitica.
A presena de bactrias na cavidade intraamnitica pode causar infeco, ou
limitar-se colonizao, sem causar sintomatologia clnica, tanto na me como
no feto, em ambos ou em nenhum deles (26, 31, 32, 41).
A presena de colonizao ou infeco depende de fatores relacionados
bactria, defesa local e inespecfica do meio, das reaes que ocorrem na
interao entre a bactria e o hospedeiro e das situaes que possam alterar
estes fatores.
A colonizao parece ser um evento anterior, favorecendo a infeco, sendo
mais freqente que esta, mas outros fatores devem agir, limitando ou
favorecendo a presena bacteriana.
Estes fatores limitantes so os naturais da defesa orgnica e nos ltimos anos
tem-se reconhecido que o lquido amnitico se constitui em importante barreira
Mdulo 3.2 Febre, Infeco e Inflamao Henrique Maia
de proteo antiinfecciosa para o feto, impedindo a proliferao de
microorganismos como S. aureus, E. coli, algumas espcies de Proteus,
Klebsiella, Enterohacter e Cndida Albicans, anaerobios, fungos e vrus.
Os fatores de defesa do lquido amnitico, parecem aumentar medida que a
gestao progride tendo sido identificados peptdeos catinicos, betalisina,
complexo-Zn, transferrina, peroxidase, lisozima e imunoglobulinas.
Fatores bacterianos podem ter papel importante na infeco fetal ou neonatal;
os Streptococcus do grupo B que invadem o feto so aqueles portadores de
maior poder de aderncia s membranas corioamniticas.
A maior invasividade da Escherichia coli sabidamente relacionada ao poder
de aderncia superfcie celular, devido presena de fimbrias, e quelas
cepas portadoras do antgeno K1 e outro fator que pode aumentar a virulncia
da Escherichia coli a presena do plasmdio.
Os Stafilococcus aureus produtores de "alpha-hemolisina", coagulase e
leucocidina, parecem ser os mais virulentos e tambm os que mais aderem s
mucosas divergindo daqueles colonizadores, pertencentes aos fagotipos 80 e
81, nos quais o cido teicico parece ser o principal responsvel pela
aderncia.
Os Stafilococcus coagulase-negativa encontrados em recm-nascidos
prematuros infectados precocemente parecem ser os de maior virulncia e
produtores de toxinas, enquanto que aqueles produtores de substncia
mucoprotica so os de maior aderncia e inibidores da quimiotaxia e
fagocitose.
Os antibiticos ministrados gestante, podem alterar a progresso da invaso
microbiana na cavidade amnitica, reduzir a colonizao do lquido amnitico
e, indiretamente, reduzir a incidncia de infeco neonatal.
Corioamnionite
A diviso da infeco adquirida antes do parto em antenatal e intra-parto,
sendo a primeira de menor freqncia e resultante da disseminao
Mdulo 3.2 Febre, Infeco e Inflamao Henrique Maia
hematognica materna por via transplacentria, ou conseqente disseminao
retrgrada atravs da trompa de Falpio.
A infeco intra-parto, tambm denominada sndrome de infeco amnitica,
mais comum e devida ascenso da bactria presente no meio vaginal para
a cavidade intra-amnitica (via ascendente), usualmente aps a rotura
prematura das membranas amniticas.
Os sintomas clnicos de infeco amnitica so hipertermia materna geralmente
maior do que 37,8C, taquicardia materna ou fetal, hiperreatividade uterina,
aumento do nmero de leucocitos maternos e odor ftido do lquido amnitico.
Entretanto, a presena de febre materna isoladamente pode no se relacionar
com infeco amnitica em at 30% dos casos, no sendo por si so urna boa
indicadora de infeco amnitica. A relao entre sintomas maternos de
infeco amnitica e a infeco neonatal encontrada de 22 a 92% dos
casos.
Ref. Bibliogrfica: Artigo Infeco Neonatal, Rotura Prematura de Membranas
Amniticas e Corioamnionite; M. C. de Arajo, et. al.

Mdulo 3.2 Febre, Infeco e Inflamao Henrique Maia
-Antibiticos Beta-lactmicos
O principal componente estrutural das paredes celulares bacterianas a
camada de peptidoglicano. Quando bactrias em crescimento so expostas a
estes antibiticos, o antibitico liga-se s PLPs (protenas de ligao da
penicilina que so enzimas reguladoras) na membrana citoplasmtica
bacteriana, inibindo assim a sntese da camada do peptidoglicano da parede
celular e induzindo a liberao de enzimas autolticas que degradam a parede
celular pr-formada, com conseqente morte da clula bacteriana.
As bactrias podem desenvolver resistncia aos antibiticos beta-lactmicos
atravs de 3 mecanismos: 1. Preveno da interao entre o antibitico e a
PLP-alvo, 2. Incapacidade do antibitico de se ligar PLP e 3. Hidrlise do
antibitico por beta-lactamases.
Penicilinas so antibiticos altamente eficazes, com toxicidade extremamente
baixa. A penicilina G no sofre absoro completa porque inativada pelo
cido gstrico. A penicilina V mais resistente ao cido e constitui a forma
oral preferida para o tratamento das bactrias sensveis. As penicilinas
penicilinase-resistentes, como a meticolona e a oxacilina, so utilizadas no
tratamento de infeces causadas por estafilococos suscetveis.
Cefalosporinas e Cefamicinas (Cefalotina, agente de pequeno espectro de
primeira gerao) possuem o mesmo mecanismo de ao das penicilinas;
todavia, apresentam maior espectro antibacteriano, mostram-se resistentes a
muitas beta-lactamases e possuem melhores propriedades farmacocinticas. As
bactrias gram-negativas desenvolveram rapidamente resistncia s
cefalosporinas e cefamicinas, comprometendo significativamente o uso de todos
estes agentes.
-Aminoglicosdeos
A Streptomicina, a neomicina, a canamicina e a tobramicina foram
originalmente isoladas de espcies de Streptomyces, enquanto a Gentamicina e
a sisomicina foram isoladas de espcies de Mycromonospora. A Amicacina e a
netilmicina so derivados sintticos da canamicina e da sisomicina,
respectivamente.
Mdulo 3.2 Febre, Infeco e Inflamao Henrique Maia
Estes antibiticos exercem seus efeitos ao atravessarem a membrana externa
bacteriana (nas gram-negativas), a parede celular e a membrana citoplasmtica
para penetrar no citoplasma, onde inibem a sntese de protenas atravs de
sua ligao irreversvel s protenas ribossomais 30S. Esta ligao aos
ribossomas possui dois efeitos: produo de protenas aberrantes em
conseqncia da leitura equvoca do RNA-mensageiro e interrupo da sntese
de protenas ao induzir a liberao prematura do ribossoma do RNA-
mensageiro.
Os aminoglicosdeos so bactericidas, devido sua capacidade de ligao
irreversvel aos ribossomos, e so comumente utilizados no tratamento de
infeces graves causadas por muitos bacilos gram-negativos e por alguns
microrganismos gram-positivos.
Os estreptococos e anaerbios so resistentes aos aminoglicosdeos.
A amicacina utilizada com freqncia para tratar infeces causadas por
bactrias gram-negativas que se mostram resistentes a outros aminoglicosdeos.
A resistncia ao bactericida dos aminoglicosdeos pode surgir atravs de 3
mecanismos: mutao do local de ligao do ribossoma, diminuio da
captao do antibitico na clula bacteriana ou modificao enzimtica do
antibitico.


Mdulo 3.2 Febre, Infeco e Inflamao Henrique Maia
-Cefalosporinas
Mecanismo de Ao
As cefalosporinas esto entre os agente antimicrobianos que inibem a sntese
da parede celular bacteriana. Como se sabe, a integridade da parede celular
essencial para o crescimento e desenvolvimento bacteriano. Tanto as bactrias
Gram-positivas quanto as Gram-negativas apresentam na parede bacteriana
camadas de uma substncia chamada peptidoglicano.
O mecanismo principal de inibio da sntese da parede bacteriana ocorre no
nvel da reao da transpeptidase, durante a fase final da biossntese do
peptidoglicano.
Alvos adicionais de ao, tanto de penicilinas como de cefalosporinas, so as
chamadas "protenas ligadoras de penicilinas" (PLPs). O mecanismo de ao ao
nvel de cada PLP varia, incluindo a alterao em relao forma da bactria e
formao de septo durante a diviso bacteriana. Sabe-se que as bactrias
possuem diversas PLPs, com diferentes graus de afinidade para os vrios
antibiticos beta-lactmicos.
Mecanismos de resistncia bacteriana s cefalosporinas
A resistncia das cefalosporinas pode ocorrer por:
Diferenas estruturais intrnsecas nas PLPs que so alvos dessas drogas;
Desenvolvimento de PLPs com menor afinidade pelo antimicrobiano;
Destruio enzimtica do anel betalactmico por enzimas betalactamases.
Este, alis, o principal mecanismo de resistncia s cefalosporinas.
Tanto bactrias Gram-positivas quanto Gram-negativas so capazes de
produzir tais enzimas em diferentes graus. Do mesmo modo, as diversas
cefalosporinas existentes apresentam suscetibilidade variada s diferentes
betalactamases.

Mdulo 3.2 Febre, Infeco e Inflamao Henrique Maia
Vale lembrar que nenhuma cefalosporina exibe atividade adequada
contra os seguintes microrganismos:
Streptococcus pneumoniae penicilinorresistente,
Staphylococcus aureus meticilinorresistente,
Staphylococcus epidermidis meticilinorresistente,
outros estafilococos coagulase-negativos,
Enterococcus,
Listeria monocytogenes,
Legionella pneumophila,
Clostridium difficile,
Campylobacter jejuni,
Acinetobacter e
Candida albicans.
As cefalosporinas de primeira gerao apresentam boa atividade contra
bactrias Gram-positivas e ao muito menos expressiva contra os germes Gram-
negativos. Exceo feita ao enterococo, Staphylococcus
aureus meticilinorresistente eStaphylococcus epidermidis, a maioria dos cocos
Gram-positivos suscetvel a elas. Grande parte dos anaerbios encontrados na
cavidade oral tambm sensvel, mas Bacteroides fragilis resistente. A atividade
contra Moraxella catarrhalis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae e Proteus
mirabilis boa.
As cefalosporinas de segunda gerao tem maior atividade contra
microrganismos Gram-negativos, embora bem menos intensa que a apresentada
pelas cefalosporinas de terceira gerao. Alguns representantes deste subgrupo
so ativos contra B. fragilis: o caso da cefoxitina.
J as cefalosporinas de terceira gerao geralmente so menos ativas contra
germes Gram-positivos, se comparadas s cefalosporinas de primeira gerao.
Contudo, so bem mais eficazes contra germes da famlia Enterobacteriaceae,
incluindo as cepas produtoras de beta-lactamase. Alguns destes agentes
(ceftazidima e cefoperazona) so tambm ativos contra Pseudomonas
aeruginosa, embora menos ativos que os outros agentes deste mesmo
subgrupo contra cocos Gram-positivos.
Mdulo 3.2 Febre, Infeco e Inflamao Henrique Maia
As cefalosporinas de quarta gerao tem espectro aumentado de ao quando
comparadas s de terceira gerao. Apresentam, alm disso, maior estabilidade
diante da hidrlise mediada por beta-lactamases transmitidas por plasmdios ou
cromossomos.