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AVALIAO DA QUALIDADE DE VIDA DOS PACIENTES COM CNCER DE

LARINGE NO PS-OPERATRIO TARDIO



Daniela Achette
1

Marcelo Benedito Menezes
2

Mariane Yumi Nakay
3

Bruno Prandini
3

Wilian Kikuchi
3

Antonio Jos Gonalves
4


1
Ps-graduanda do Curso Ps-graduao em Cincias da Sade da FCMSCSP, especialista em
psicologia hospitalar pela Santa Casa de SP, distino de conhecimento em psico-oncologia pela SBPO,
psicloga da Unidade de Psicologia Hospitalar do Hospital Srio Libans.
2
Professor Assistente da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo (FCMSCSP),
Doutor em Medicina pela FCMSCSP, mdico primeiro-assistente do Servio de Cirurgia de Cabea e
Pescoo da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo.
3
Acadmicos da FCMSCSP
4
Professor Adjunto da FCMSCSP, Doutor em Medicina pela FCMSCSP, chefe do Servio de Cirurgia de
Cabea e Pescoo da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo.

Projeto realizado pelo Programa Institucional de Bolsas de Iniciao Cientfica - PIBIC/CNPq


I. Introduo
O cncer de laringe um dos tumores dos mais comuns na regio da cabea e
pescoo, representando cerca de 25% dos tumores malignos que acometem esta rea
e 2% de todas as doenas malignas (Gonalves, Menezes et al., 2005).
A laringe responsvel por trs importantes funes do corpo humano: deglutio,
respirao e fonao. Os pacientes com cncer de laringe, mesmo quando
submetidos a tratamento, geralmente apresentam comprometimento dessas funes,
implicando em uma alterao significativa na sua qualidade de vida. A laringectomia
total o tratamento clssico para o cncer de laringe. A reabilitao da voz dos
pacientes laringectomizados totais pode ser realizada a partir de trs opes; voz
esofgica, prtese traqueo-esofgica e laringe eletrnica.
A laringectomia parcial horizontal supracricidea (LPSC) foi descrita por Piquet e
Piquet (1965), baseados numa tcnica desenvolvida por Majer e Rieder em 1959. Nos
anos 90, Laccourreye e cols, difundiram seu uso para o tratamento do cncer gltico
na Frana e em toda Europa. A LPSC possibilita ao paciente o fechamento da
traqueostoma, alm de preservar a capacidade de comunicao verbal (Laccourreye,
Brasnu et al., 1996). Contudo essa tcnica ainda no completamente aceita devido a
sua dificuldade na reabilitao do pacientes operados.
Segundo a OMS qualidade de vida : uma percepo individual da posio do
indivduo na vida, no contexto de sua cultura e sistema de valores, nos quais ele est
inserido e em relao a seus objetivos, expectativas, padres e preocupaes. Trata-
se de um conceito de alcance abrangente afetado de forma complexa pela sade
fsica, estado psicolgico, nvel de independncia, relaes sociais e relaes com as
caractersticas do meio ambiente do indivduo (Focus Group Work, 1993).
At o final dos anos 80, o tratamento do cncer visava maximizar a sobrevida do
paciente, dando pouca nfase ao aspecto psicossocial de cada indivduo. O impacto
do tratamento era avaliado primordialmente atravs dos dados biolgicos do paciente,
como tamanho do tumor, estadiamento, controle do crescimento local e sobrevida.
Havia pouca preocupao com as conseqncias do tratamento na qualidade de vida
do doente. Atualmente o interesse pelos aspectos psicossociais do pacientes tem
aumentado e a reabilitao funcional do doente tornou-se fator importante no
tratamento dos pacientes oncolgicos.
Em ensaio a respeito dos questionrios disponveis para avaliar qualidade de vida
no incio da dcada de 90, o questionrio EORTC QOL C-30 foi citado como um
relevante instrumento para avaliar adequadamente a qualidade de vida dos pacientes
com cncer. Tem carter multidimensional e validado em vrios pases e culturas,. A
associao com o C-30, que um questionrio especfico, permite um timo balano
entre a generalidade e a especificidade. Alm disso, facilmente auto-aplicado
(Bjordal e Kaasa, 1992).
Avaliar a percepo de sade do ponto de vista do paciente permite ao mdico
escolher um tratamento que vise no somente a sobrevida, mas tambm atenda as
suas necessidades psicossociais, garantindo uma melhor qualidade de vida e uma
maior satisfao do paciente com o tratamento. Para isso ser possvel importante
haver um atendimento multidisciplinar desse doente, com a presena do cirurgio,
oncologista, psiquiatra e outros profissionais da sade (Hassan e Weymuller, 1993).
A literatura ainda pobre em dados que avaliem de maneira objetiva a qualidade
de vida dos pacientes laringectomizados, limitando-se a estudos abertos que analisam
simultaneamente procedimentos cirrgicos em diversas reas na regio da cabea e
pescoo. A maioria dos estudos existentes se baseia unicamente nas respostas dos
questionrios sobre qualidade de vida e no aborda fatores como ansiedade e
depresso, o que pode gerar vis nos resultados da avaliao. Por isso ainda
necessria a realizao de estudos que possam avaliar de forma mais fidedigna a
qualidade de vida dos pacientes laringectomizados.

VI. Objetivo
Avaliar a qualidade de vida de pacientes com cncer de laringe, submetidos a
tratamento cirrgico com laringectomia parcial supracricidea (LPSC) ou laringectomia
total (LT) no ps-operatrio tardio (acima de seis meses).

VII. Casustica e Mtodos
Consiste em um estudo prospectivo descritivo transversal, no qual foram includos
17 pacientes com cncer de laringe submetidos laringectomia no Hospital Central da
Santa Casa de So Paulo
Todos os pacientes foram devidamente esclarecidos sobre a pesquisa e
concordaram em participar da mesma sob assinatura do termo de consentimento livre
e esclarecido, devidamente aprovado pelo comit de tica da instituio. A qualidade
de vida foi pelo questionrio auto-aplicvel desenvolvido pelo Grupo de Estudo de
Qualidade de Vida da European Organization for Research and Therapy of Cancer
(Aaronson, Ahmedzai et al., 1993). O protocolo validado tambm no Brasil, sendo
composto de 30 questes generalizadas (QC-30 verso 3.0) e de 35 questes
especficas relacionadas aos sintomas em cabea e pescoo (H & N 35 verso 1.0).
Foi projetado para avaliar a funo fsica, papel funcional, funo cognitiva, funo
emocional, funo social, dor, fadiga, emese e qualidade de vida pela forma de
escalas de multi-itens (Bjordal e Kaasa, 1992).
Os sintomas de depresso e ansiedade foram avaliados a partir da Escala
Hospitalar de Ansiedade e Depresso (Hospital Anxiety and Depression Scale HAD).
A HAD possui sua verso em portugus validada por Botega e cols., 1995.
Foi aplicada uma ficha scio-demogrfica para obter dados sobre idade, gnero,
escolaridade, ocupao e informaes relativas doena e tratamento. Todos os
pacientes includos no projeto foram convidados a participar de uma entrevista
particular de durao varivel, na qual foram aplicados os questionrios
supramencionados na presena de um estudante de medicina devidamente treinado.
Os pacientes foram divididos em dois grupos segundo o tipo de cirurgia realizada
no tratamento do cncer de laringe:
O Grupo A (laringectomia total) foi constitudo por oito pacientes, sendo um do
sexo feminino (12,5%) e sete do sexo masculino (87,5%). A faixa etria mais
prevalente foi a de 51 a 60 anos (50%), sendo que, a maioria dos pacientes possua
baixa escolaridade - analfabeta ou 1 grau incompleto - (37,5%), era casado (75%) de
religio catlica (75%), no trabalhava e recebia auxlio doena (37,5%), morava com
a famlia atual (87,5%) e levou mais de um ano para procurar ajuda mdica aps o
surgimento dos primeiros sintomas (62,5%). A mdia de idade desse grupo foi de 53
anos.
O Grupo B (laringectomia supracricidea) foi constitudo por nove pacientes
sendo trs do sexo feminino (33,3%) e seis do sexo masculino (66,6%). A faixa etria
mais prevalente foi acima dos 51 anos (66,6%), sendo a maioria com o 1 grau
completo (33,3%), casado (88,9%) de religio catlica (66,7%) e aposentado (66,7%).
O tempo para procurar ajuda mdica foi de 3 a 6 meses aps o aparecimento dos
primeiros sintomas (66,7%). Todos os pacientes desse grupo afirmaram morar com a
famlia atual. A mdia de idade foi de 54 anos.

VIII. Resultados
Os dados do questionrio scio demogrfico no apresentaram diferena
estatstica significativa entre os grupos.
Em relao avaliao da qualidade de vida, os pacientes submetidos
laringectomia supracricidea apresentaram uma mdia da qualidade de vida global
significativamente superior que os submetidos laringectomia total (p=0,013). A mdia
do score funcional dos pacientes que sofreram laringectomia supracricidea foi
estatisticamente maior que a dos pacientes submetidos laringectomia total
(p=0,027), sendo que ao analisar individualmente cada campo funcional do protocolo
EORTC QLQ-C30, obtemos um ganho significativo na realizao das atividades de
lazer e atividades laborativas por parte destes pacientes (p=0,016). Os demais
campos funcionais mencionados no EORTC QLQ-C30 scoring manual no
apresentaram diferena estatstica.
Na escala que avalia os sintomas especficos e itens individuais, no houve
diferena significativa entre os pacientes de ambos os grupos.
No questionrio especfico para avaliao de sintomas de cabea e pescoo
(H&N35), observamos que os pacientes submetidos laringectomia total
apresentaram uma maior perda sensitiva (p=0,012) e apresentaram maiores
dificuldades para estabelecer comunicao com outros indivduos (p=0,016). Diversos
parmetros encontram-se melhores em pacientes submetidos laringectomia
supracricidea, contudo sem valor estatstico.
O questionrio de avaliao de ansiedade e depresso (HAD) apontou dois
pacientes ansiosos (25%) e um paciente ansioso e depressivo (12,5%) no Grupo A
(LT). No Grupo B (LSC) havia apenas dois pacientes ansiosos (22,2%). Os demais
pacientes no apresentaram nenhum dos dois quadros. A anlise estatstica dos
scores obtidos pelo HAD no mostrou nenhuma associao significante com o tipo de
cirurgia realizada.

IX. Discusso
Ao observamos os pacientes com cncer de laringe notamos que existe um perfil
comum desses indivduos em nossa populao. So pessoas de baixa renda e baixa
escolaridade que possuem grande dificuldade em lidar com seus prprios conflitos,
baixa auto-estima utilizando muitas vezes, o lcool e o tabaco como mecanismo de
fuga do enfrentamento de seus problemas, podendo manifestar dificuldades nas
relaes sociais, profissionais e familiares. Isso pode ser um motivo para explicar o
baixo score do grupo LT no domnio funcional Lazer e Trabalho e Emocional.
Possivelmente os pacientes laringectomizados totais j no trabalhavam antes de se
submeterem cirurgia e aps o procedimento apenas a situao se manteve. Em
relao ao Lazer e Emocional, os pacientes com cncer de laringe j denotam uma
atitude mais resignada frente vida, sendo mais passivos (Santos, 2004; Barbosa et
al, 2004). Tais aspectos podem resultar em uma diminuio e ausncia no interesse
pela busca da felicidade e bem estar emocional, o que pode estar refletido nos baixos
scores encontrados nesses domnios. Apesar disso, ao avaliarmos as variveis scio-
econmicas dos dois grupos abordados nesse estudo (LT e LSC) observamos que
no h diferena estatstica significativa entres eles, o que nos permite inferir que
ambos os grupos so constitudos de indivduos provenientes da mesma populao.
Quando comparamos os resultados dos scores obtidos no grupo LT com os do grupo
LSC observamos que o domnio funcional Lazer e Trabalho obteve um score
significativamente inferior no grupo LT, o que de certa forma nos faz acreditar que o
baixo score encontrado no se deve somente pelos motivos populacionais citados
acima, mas que o procedimento empregado (laringectomia total) tambm influenciou
nos baixos valores encontrados.
O sintoma mais importante apresentado no grupo LT foi a dificuldade na
comunicao. Esse resultado concorda com os dados presentes na literatura, que
apontam a comunicao como a funo mais prejudicada aps laringectomia total
(Ackerstaff, Hilgers et al., 1994; Vilaseca, Chen et al., 2006). A LT resulta em um
traqueostoma definitivo o que, praticamente inviabiliza uma qualidade de voz prxima
da normalidade. Das opes atualmente disponveis, a prtese traqueo-esofgica a
nica que permite ao paciente obter uma voz mais prxima do normal, no entanto seu
custo alto no nosso meio, inviabilizando seu uso mais corriqueiro. A laringectomia
parcial supracricidea pode ser considerada uma tcnica relativamente recente, ao
observamos a literatura notamos que ainda h uma escassez de estudos que avaliem
a qualidade de vida dos pacientes submetidos a esse tratamento. A LSC permite ao
paciente uma reabilitao vocal com qualidade de voz mais prxima da normalidade,
alm do traqueostoma no definitivo, preservando a aparncia do paciente. A LSC
requer um processo de reabilitao mais longo, cujo resultado depende muito da
adeso do paciente e sua capacidade cognitiva para executar os comandos
necessrios para as manobras de deglutio e fonao.
Os sintomas mais importantes apresentados no grupo LSC foram Saliva Pegajosa
e Dificuldade Financeira. Parece que o score sintomtico elevado para Saliva
Pegajosa no grupo LSC deve-se principalmente ao fato da diminuio dos demais
sintomas e no propriamente devido ao aumento do sintoma de saliva pegajosa.
Apesar dos pacientes com cncer de laringe possurem em geral um perfil
socioeconmico comum, como discutido anteriormente, ainda podemos observar uma
pequena diferena entre o grupo submetido LSC e o grupo submetido LT. Em
mdia, o tempo para procurar ajuda mdica foi inferior no grupo LSC (3 a 6 meses) em
comparao com o grupo LT (>1 ano), apesar desse dado no ter sido significativo
estatisticamente (p=0,110). Isso denota um maior auto-cuidado no campo da sade, o
que talvez influencie em uma maior busca por qualidade de vida e isso pode estar se
refletindo no ganho observado em praticamente todos os domnios avaliados. Alm
disso, os pacientes includos em nosso estudo tiveram uma adeso de 100% ao
tratamento de reabilitao e por isso puderam gozar plenamente dos benefcios
oferecidos por esse tipo de cirurgia (melhor qualidade vocal e ausncia do
traqueostoma). Esses fatores certamente influenciaram na melhoria da qualidade de
vida global, que apresentou valor superior estatisticamente significativo no grupo de
LSC em comparao ao grupo de LT (p=0,012).
No questionrio geral (QLQ C30) o grupo de LT obteve uma perda significativa no
domnio funcional Lazer e Trabalho quando comparado ao grupo de LSC (p=0,016).
Os pacientes submetidos LT possuem uma pior qualidade de voz, em relao aos
pacientes submetidos LSC e conseqente dificuldade na comunicao, o que
dificulta a adaptao e interao no meio de trabalho. Alm disso, existe a questo
esttica, a laringectomia total deixa no paciente laringectomizado o estigma da
traqueostomia definitiva, gerando dificuldade de aceitao no meio de convvio tanto
no trabalho como em locais pblicos, como j descrito por Barbosa et al. (2004). A
auto-imagem do paciente torna-se prejudicada por esses fatores, gerando desestmulo
na busca de atividades prazerosas e, de certa forma, conformismo com a situao
estabelecida.
No questionrio especfico (QLQ C30 H&N-35) os pacientes do grupo de LT
tiveram um ndice de queixa sensitiva significativamente superior que no grupo de LSC
(p=0,016). A quase total perda do olfato e, conseqente prejuzo do paladar deve ser a
principal causa da diminuio da sensibilidade no grupo de LT.
importante ressaltar que nosso estudo utilizou no grupo de LT apenas os
pacientes considerados bons falantes na avaliao fonoaudiloga. Dessa maneira
tentando minimizar ao mximo o vis da qualidade de reabilitao, viabilizando a
comparao entre os grupos.

IX. Concluso
A qualidade de vida dos pacientes estudados mostrou-se boa em ambos os grupos,
com ligeira vantagem para a larigectomia supracricidea.

X. Bibliografia
Aaronson, N. K., S. Ahmedzai, et al. The European Organization for Research and
Treatment of Cancer QLQ-C30: a quality-of-life instrument for use in international
clinical trials in oncology. J Natl Cancer Inst, v.85, n.5, Mar 3, p.365-76. 1993.
Ackerstaff, A. H., F. J. Hilgers, et al. Communication, functional disorders and lifestyle
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1994.
Bjordal, K. e S. Kaasa. Psychometric validation of the EORTC Core Quality of Life
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Gonalves, A. J., M. B. Menezes, et al. Cncer de laringe. In: (Ed.). Clnica e Cirurgia
de Cabea e Pescoo. Ribeiro Preto: Tecmedd Editora, 2005. Cncer de laringe,
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Hassan, S. J. e E. A. Weymuller, Jr. Assessment of quality of life in head and neck
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Kaasa, S. Measurement of quality of life in clinical trials. Oncology, v.49, n.4, p.289-94.
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Vilaseca, I., A. Y. Chen, et al. Long-term quality of life after total laryngectomy. Head
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