Alteracoes Motoras em DV

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Acrysoft
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Revista Brasileira de Oftalmologia
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com objetivos comerciais sero recusados.
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julgamento do editor, se forem necessrias as modificaes no manuscrito ou dos dados encaminhados. Aos redatores assegurado o direito de
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1 - textos de trabalhos originais de investigao clnica ou bsica obedecero a seguinte seqncia de divises no texto: introduo,
mtodos, resultados e discusso e/ou concluses.
2 - na apresentao de casos clnicos dever constar: introduo, descrio objetiva dos casos e discusso.
A Revista Brasileira de Oftalmologia subentender que os autores dos trabalhos de investigao clnica seguiram as normas da Declarao
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exclusiva responsabilidade dos autores. Na discusso dos trabalhos apresentados dever haver reviso da literatura recente, incluindo-se,
obrigatoriamente, as publicaes nacionais, principalmente aquelas contidas na Revista Brasileira de Oftalmologia.
O resumo dever conter os seguintes itens: Objetivo, mtodo, resultado e concluso.
Os autores devero enviar trs palavras-chave para cada artigo.
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As ilustraes (fotografias, desenhos) viro fotografadas, de preferncia medindo 10 15cm, com os nomes do autor principal e do trabalho escritos
a lpis de grafite mole no reverso, com seta indicadora da direo correta da montagem. Os trabalhos submetidos para publicao na Revista Brasileira
de Oftalmologia viro impressos em trs cpias, assinado(s) pelo(s) autor(es). As figuras e/ou fotos tambm devero vir em 3 cpias. Todos os trabalhos
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Fotografias de rosto inteiro exigem autorizao do paciente para seu uso, caso contrrio sero tarjadas, evitando-se sua identificao.
Legendas das fotografias sero breves, 50 palavras no mximo, datilografadas em folhas individuais. Fotografias de pacientes, peas anatmicas,
cortes histolgicos, instrumentos etc. tero indicao em nmeros arbicos, enquanto as tabelas e grficos usam nmeros romanos. Quando
essas ilustraes forem nicas no tero numerao, mencionadas no texto como: a fotografia - o grfico - a tabela. Fotografias de material
histolgico ou citolgico indicaro o aumento microscpico e o tipo de colorao.
O cabealho das tabelas e grficos expressaro dados com clareza, inclusive as unidades de valores, nunca includas no corpo dessas
ilustraes. As tabelas devero ser abertas lateralmente.
Quanto s referncias bibliogrficas ressaltamos que devem ser numeradas consecutivamente com nmeros arbicos, na mesma ordem
que foram mencionadas no texto. A metodologia deve ser a seguinte (obedecer ordem da pontuao conforme os exemplos apresentados):
Autor(es) Indica(m)-se o(s) autor(es) pelo ltimo sobrenome iniciado em letra maiscula, seguido de espao e a(s) inicial(s) do(s) prenome(s).
Os nomes devem ser separados por vrgula, seguido de espao.
Artigos:
Autor(es). Ttulo. Perodo e ano da publicao; volume: pgina inicial e final.
Melo Jr LAS, Moura CR, Carvalhaes MHMC, Galhardo RA, Mello PAA, Prata Jr JA. Correlao entre idade e espessura da camada de fibras
nervosas obtidas com a polarimetria de varredura a laser. Rev Bras Oftal 2002; 61(1): 11-17.
Livros:
Autor(es). Ttulo: (subttulo se houver). Cidade da editora: Editora; edio (se houver), ano da publicao.
Yamane R. Semiologia Ocular. Rio de Janeiro: Cultura Mdica; 2 ed, 2003.
Captulo de livro:
Autor(es). Ttulo: (subttulo se houver). In: Autor(es) do livro. Ttulo do livro: (subttulo se houver). Cidade da editora: Editora; edio (se
houver), ano da publicao. p. (pgina) pgina inicial-pgina final.
Orfice F, Boratto LM. Biomicroscopia. In: Yamane R. Semiologia Ocular. Rio de Janeiro: Cultura Mdica; 2ed, 2003. p.103-153.
Anais:
Autor(es). Ttulo do trabalho apresentado: subttulo (se houver). In: Ttulo do evento (em letra maiscula); ano, local de realizao do evento.
Ttulo do documento (anais, atas, tpico temtico, etc.). Local: Editora, data de publicao. p. (pgina), pgina inicial-pgina final.
Dantas AM, Sebba O, vila CA. Manifestaes oftalmolgicas das doenas vasculares enceflicas. In: XXII CONGRESSO BRASILEIRO DE
OFTALMOLOGIA, 1983 jun 26-30, Rio de Janeiro, Brasil. Anais. Rio de Janeiro: 1983. p. 43-82.
Tese:
Autor. Ttulo: (subttulo se houver) [tese]. Cidade: Universidade; ano.
Cronemberger S. Contribuio para o estudo de alguns aspectos da aniridia. [tese de Livre Docncia]. So Paulo: Universidade Federal de
So Paulo; 1990.
Documentos eletrnicos:
Autor(es). Ttulo: (subttulo se houver). Nome do peridico [peridico on line]; referncias do peridico (ano, volume, nmero). Disponvel
em: <endereo eletrnico>. Data do acesso.
Herzog Neto G, Curi RLN. Caractersticas anatmicas das vias lacrimais excretoras nos bloqueios funcionais ou sndrome de Milder.
Rev Bras Oftalmol [peridico on line] 2003, 62(1). Disponvel em: http://www.sboportal.org.br.
147
Sociedade Brasileira de Oftalmologia
Presidente:
Paulo Csar Fontes
Vice-Presidente:
Yoshifumi Yamane
Vices-Presidentes:
Fernando Trindade
Leonardo Akaishi
Pedro Paulo Fabri
Theophilo Jos de Freitas
Secretrio Geral:
Accio Muralha Neto
1 Secretrio:
Renato Curi
2 Secretrio:
Luiza Fernandes
Tesoureiro:
Samuel Cukierman
Diretor de Cursos:
Oswaldo Moura Brasil
Diretor de Publicaes:
Paulo Augusto de Arruda Mello
Diretor de Biblioteca:
Luiz Carlos Portes
Conselho Consultivo:
Carlos Fernando Ferreira
Celso Marra Pereira
Flvio Rezende
Miguel ngelo Padilha
Morizot Leite Filho
Srgio Fernandes
Conselho Fiscal:
Joo Alberto Holanda de Freitas
Marcus Safady
Paulo Fadel
Suplentes:
Durval Moraes de Carvalho
Marcelo Palis
Paulo Nakamura
DIRETORIA 2003-2004
Diretora de Patrimnio/RH:
Mara Fontes
Comisso Defesa Profissional
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Marcos vila
Membros:
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Pedro Canedo
Simone Castelluccio
Walter Justa
Comisso Relacionamento
Contratantes Servios Mdicos
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Nelson Louzada
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Carlos Heler Diniz
Islane Verosa
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Ronald Cavalcanti
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Comisso Relacionamento Sociedades
Filiadas
Presidente:
Srgio Fernandes
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Carlos Gabriel Figueiredo
Cleber Godinho
Luis Gonzaga Nogueira
Marco Rey Faria
Comisso de tica
Presidente:
Nassim Calixto
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Afonso Fatorelli
Carlos Alexandre Garcia
Fernando Orfice
Homero Gusmo de Almeida
Roberto Marback
Comisso de Formao de Especialista
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Coordenao:
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Arlindo Portes
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Flvio Rezende
Gilberto Passos
Giovanni Colombini
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Mrio Motta
Paiva Gonalves Neto
Renato Curi
Riuitiro Yamane
Rogrio Neurauter
Yoshifumi Yamane
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Tadeu Cvintal
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Arlindo Portes (RJ)
Raul N. G. Vianna (RJ)
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Andr Curi
Andr Portes
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Flvio Rezende Filho
Frederico Pena
Maurcio Bastos Pereira
Nelson Nogueira Louzada
Newton Kara Jos Filho
Paulo Augusto Filho
Comisso de Informtica
Coordenao:
Edson Cavalcanti
Fernando Kayat Avvad
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Bruno Fernandes
Bruno Machado Fontes
Mrio Csar Moreira de Arajo
Renato Ambrsio Jr.
Assessor da Diretoria:
Joo Diniz de Menezes Filho
Rua So Salvador, 107 - Laranjeiras - CEP 22231-170 - Rio de Janeiro - RJ - Tels. (0xx21) 2557-7298 / 2205-7728 - Fax (0xx21) 2205-2240 - e-mail: sbo@sboportal.org.br - www.sboportal.org.br
Sociedade Capixaba de Oftalmologia
Presidente: Dr. Almir Guio
Sociedade Catarinense de Oftalmologia
Presidente: Dr. Fernando Botelho
Sociedade Goiana de Oftalmologia
Presidente: Dr. Solimar Moiss de Souza
Sociedade Maranhense de Oftalmologia
Presidente: Dr. Antonio Afonso Reis Farias
Sociedade de Oftalmologia da Bahia
Presidente: Dr. Marco Aurlio Oliveira Mendes
Sociedade de Oftalmologia do Cear
Presidente: Dr. Aristfanes Canamary Ribeiro
Sociedade de Oftalmologia do Nordeste Mineiro
Presidente: Dr. Mauro Csar Gobira Guimares
Sociedade de Oftalmologia de Pernambuco
Presidente: Dr. Theophilo Freitas
Sociedade de Oftalmologia do Rio Grande
do Norte
Presidente: Dr. Pedro Florncio
Sociedade de Oftalmologia do Rio Grande do Sul
Presidente: Dr. Afonso Reichel Pereira
Sociedade Paraibana de Oftalmologia
Presidente: Dra. Dbora Pires
Sociedade Paraense de Oftalmologia
Presidente: Dr. Oscar Pereira Jnior
Sociedade Sergipana de Oftalmologia
Presidente: Dr. Haroldo Rollemberg Gis
FILIADAS DA SBO
Associao Brasileira de Banco de Olhos e
Transplante de Crnea
Presidente: Dr. Paulo Andr Polisuk
Associao Matogrossense de Oftalmologia
Presidente: Dr. Iuri Caetano Rosa
Associao Pan-Americana de Banco de Olhos
Presidente: Dr. Elcio Hideo Sato
Associao Paranaense de Oftalmologia
Presidente: Dra. Tania Mara Schaefer
Associao Sul Matogrossense de Oftalmologia
Presidente: Dra. Lizabel Barbosa Gemperli
Associao Sul-Mineira de Oftalmologia
Presidente: Dr. Fernando Barbosa Vilela
Sociedade Alagoana de Oftalmologia
Presidente: Dr. Everaldo Lemos
Sociedade Brasileira de Administrao em
Oftalmologia
Presidente: Dr. Paulo Fadel
Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes
Intraoculares
Presidente: Dr. Marcelo Ventura
Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica Ocular
Presidente: Dr. Antonio Augusto Velasco e Cruz
Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa
Presidente: Dr. Jos Eutrpio S. Vaz de Queiroz
Sociedade Brasileira de Ecografia em Oftalmologia
Presidente: Dr. Celso Klejnberg
Sociedade de Oftalmologia do Amazonas
Presidente: Dr. Manuel Neuzimar Pinheiro Junior
Prmio SBO- Ciba Vision
Prmio com o nome de um
grande vulto da Oftalmologia
brasileira
Concedido ao melhor trabalho
publicado na RBO nos anos
mpares (entregue no ano
seguinte durante o Congresso
Internacional da SBO).
Prmio Joviano de Rezende
Concedido ao melhor trabalho
publicado na RBO nos anos
pares (entregue no ano
seguinte durante o Congresso
Nacional da SBO).
Redao:
Rua So Salvador, 107
Laranjeiras - CEP 22231-170
Rio de Janeiro - RJ
Tel.: (0xx21) 2557-7298
Fax: (0xx21) 2205-2240
Tiragem:
5.000 exemplares
Edio:
Mensal
Produo e
Editorao Eletrnica
Sociedade Brasileira de
Oftalmologia
Responsvel:
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Publicidade:
Sociedade Brasileira de
Oftalmologia
Responsvel: Joo Diniz
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3 categorias:
Master - destinado aos concorrentes formados em
medicina h dez anos ou mais.
Senior - para concorrentes formados h menos de dez
anos, inclusive para os co-autores.
Incentivo Pesquisa - sem limite de tempo de formado.
Fundada em 01 de junho de 1942
ISSN 0034-7280 - CODEN: RBOFA9
Indexada no LILACS
Fundadores: Evaldo Campos, Jonas Arruda, Lincoln Caire e Oswaldo Barbosa
Corpo Editorial Internacional
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Baruch D. Kuppermann, MD (Long Beach, CA, EUA)
Bradford J. Shingleton, MD (Boston, MA, EUA)
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Douglas D. Koch, MD (Houston, TX, EUA)
Georges Baikoff, MD (Marseille, Frana)
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I. Howard Fine, MD (Eugene, Oregon, EUA)
Joan W. Miller, MD (Boston, MA, EUA)
Joaquim Neto Murta (Coimbra, Portugal)
Luis Fernndez-Vega Sanz, MD (Oviedo, Espanha)
Miguel Burnier Jr., MD (Montreal, Canad)
Philippe Sourdille, MD (Nantes, Frana)
Ramn Naranjo-Tackman, MD (Mxico, DF, Mxico)
Robert Osher, MD (Cincinnati, OH, EUA)
Ronald Krueger, MD (Cleveland, EUA)
Ronald Gross, MD (Houston, TX, EUA)
Stephen Bosniak, MD (New York, NY, EUA)
Stephen Obstbaum, MD (New York, NY, EUA)
Consultoria Estatstica
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Corpo Editorial Nacional
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Armando Crema
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Eduardo Marback
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Flvio Rezende
Guilherme Herzog
Hamilton Moreira
Henderson Almeida
Homero Gusmo de Almeida
Jac Lavinsky
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Joaquim Marinho de Queiroz
Keila Monteiro
Marcelo Ventura
Mrcio Bittar Nehemy
Marco Rey
Marco Tanure
Marcos vila
Maria de Lourdes Veronese Rodrigues
Maria Rosa Bet de Moraes Silva
Miguel ngelo Padilha
Nassim Calixto
Newton Andrade
Newton Kara Jos
Patrcia Contarini
Paulo Fadel
Remo Susanna Jr.
Renato Ambrsio Jr.
Renato Curi
Rubens Belfort de Mattos Jr.
Sebastio Cronemberger
Srgio Kwitko
Sidney Faria
Valncio Perez
Virglio Centurin
Yoshifumi Yamane
Revista Brasileira de Oftalmologia
150
Restasis
151
Sumrio - Contents
Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (3): 151.
Editorial
Evaluation and physiotherapy
treatment of motor alterations
on visual deficients children.
Endophthalmitis after
phacoemulsification
The aerobic conjunctival
flora of HIV-positive
Intraocular pressure study
in normal pacients in the
city of Florianopolis
The Capslorrexis in milky cataract
Sickle cell disease and glaucoma:
Control case study
Editorial
Avaliao e tratamento
fisioteraputico das alteraes
motoras presentes em crianas
deficientes visuais
Endoftalmite
ps-facoemulsificao
Flora conjuntival
aerbia de HIV positivos
Estudo da presso intra-ocular
em pacientes normais na cidade
de Florianpolis*
Capsulorrexe na catarata leitosa
Novos mtodos
propeduticos em glaucoma
(Artigo de Reviso)
Anemia falciforme e glaucoma:
Estudo de caso-controle
Elisabeto Ribeiro Gonalves 153
Marcia Caires Bestilleiro Lopes
Silvia Prado Smit Kitadai
Liria Akie Okai 155
Virgilio Centurion
Juan Carlos Caballero
Eduardo Salvia De Lucca
Augusto Czar Lacava 163
Patrcia Ioschpe Gus
Jacobo Melamed
Marcia Cristina Bayer
Guilherme Quinto
Guilherme Herrmann Matos
Berno Dieter Sudhaus
Afonso Luis Barth 170
Gladimir Dalmoro
Augusto Adam Netto 177
Edlcio Vieira
Ruiz Simonato Alonso
Wantuil Ferreira de Souza Junior
Mirian da Silva Azevedo
Vincius dos Santos Watzl Costa Lima 190
Leonardo Reichmann Fasolo
Joo Antonio Prata Junior 197
Micheline Cavalcante Silva
Michel Moreira Leite
Rosana Quintella Brando Vilela
Mario Jorge Santos
Andra Maria Cavalcante Santos 208
152
Hoyalux
153
Editorial
Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (3): 153-154.
A cincia assinttica
fato conhecido as rixas e a ciumeira entre os cientistas, em geral, e os mdicos, em particular.
O anncio de descobertas ou contribuies cientficas marcado por uma desesperada guerra de
intriga, de acusaes e, mais raramente, de agresses fsicas. A histria est cheia desses exemplos.
A volpia da paternidade, a tenaz perseguio do prestgio, da fama e de vantagens financeiras se
consorciam para criar um cenrio de guerra entre pesquisadores e cientistas. Ns mdicos, a um s
tempo magnnimos e vaidosos, nem sempre encaramos com tranqilidade a contribuio do outro.
Uma das primeiras reaes desqualificar essa contribuio simplesmente porque ela no nasceu de
ns, da nossa cabea iluminada e privilegiada.
Lembro-me bem dos ataques vigorosos que receberam a ceratotomia radial e a lente intra-
ocular para correo da afacia. poca, para desestimul-la um respeitado oftalmologista europeu
dizia no recomendar a LIO nem para a sua sogra! O que ns nos esquecemos, na nsia de criticar,
que nada nasce pronto e acabado. Toda descoberta traz nas suas entranhas a semente, o estmulo
para o aperfeioamento. Ela funciona como um degrau para a conquista de novos estdios. A herica
ceratotomia, tosca a luz dos conhecimentos atuais, permitiu o parto de tcnicas de resultados mais
previsveis e menos lesivas crnea. Nem os mais ardorosos adeptos da ceratotomia estavam
plenamente satisfeitos com os seus resultados. O mesmo podemos dizer da facectomia e das LIOs de
vinte anos passados. Certamente esses crticos impenitentes no levaram em conta que mesmo a LIO
mais rudimentar j era bem-vinda por resolver a mais incmoda e infalvel complicao das facectomias
de ento: a prpria afacia. Mas ambas criaram a possibilidade do progresso, o pretexto para o requinte
de execuo e melhoria de resultados.
O estdio atual de excelncia tcnica e de desempenho visual da cirurgia refrativa e da cirurgia
da catarata inegvel, mas no definitivo. Aqui, como em qualquer outro ramo, as pesquisas continuam
por uma razo muito simples: a cincia assinttica. Como a linha que se aproxima indefinidamente de
uma curva (assntota), sem nunca cort-la, igualmente a cincia busca o conhecimento supremo,
definitivo, mas sem jamais alcan-lo. Assim, que a astrologia deu lugar astronomia, a alquimia
evoluiu para a qumica e a bioqumica e a nossa prpria arte de curar, a Medicina, enfim, filha dileta
do milenar ofcio de adivinhos, feiticeiros e xams.
Razes para censuras e interditos sempre h. Joo XXII (1316-34) no s condenou a alquimia
como proibiu a todos os homens de f que a praticassem, pois ele a via como uma transgresso das
leis naturais estabelecidas por ordem divina!
1,2
. Bendita transgresso! Concordo que no fcil romper
com o passado, ousar, abandonar idias consagradas e optar pelo novo. Atravs dos tempos, e por
motivos vrios, essa dificuldade sempre existiu. Andras Vesalius (1514-64), famoso anatomista de
Pdua, arriscou-se retaliao da Igreja, por argumentar que o homem e a mulher, ao contrrio do
que ensinava Galeno, tm o mesmo nmero de costelas!
Voltando aos nossos dias, quanta crtica no se fez (e ainda se faz!) abordagem da DMRI com
a terapia fotodinmica. Sabemos que ela est longe de ser uma soluo, mas, a par dos seus modestos
resultados (o que j alguma coisa), ela tem o mrito de aguar a curiosidade dos pesquisadores,
abrindo caminho ao melhor conhecimento da fisiopatologia da leso macular. H 10 anos, o que fazamos,
por exemplo, pelos portadores de DMRI e de buraco macular, alm do piedoso tapinha nas costas?
Nada. Nos Estados Unidos os formuladores da cirurgia do buraco foram asperamente criticados por
figures da retinologia local.
O genial Jules Gonin, na dcada de 20, foi insultado e at agredido em sua honra pessoal ao
propor a relao causal buraco/descolamento de retina. Do alto do prestgio da Socit Franaise
dOphtalmologie, Sourdille capitaneou uma dura e impiedosa batalha contra Gonin, pois a comunidade
154
Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (3): 153-154.
oftalmolgica da poca tinha na noo contrria (descolamento/buraco) os pilares da terapia utilizada.
E como a cirurgia do descolamento progrediu de Gonin para c! Antes dele o sucesso cirrgico no ia
alm dos modestos 5-10%, saltando, de imediato, para a fantstica cifra de 70-80%. A partir da ousadia
de Gonin, a cirurgia de retina, longe de simplesmente deitar-se em bero esplndido, ganhou novo
alento. Logo se viu que o regma no era tudo e a curiosidade voltou-se para o vtreo como protagonista
importante na gnese dos descolamentos. Resultante de um extenso leque de pesquisas e da introduo
de sofisticados materiais, equipamentos e tcnicas, a retinologia cirrgica alcanou o patamar de
excelncia dos dias atuais.
A ao desconstrutiva da crtica tambm, no raras vezes, se d no nascedouro do trabalho
cientfico. Talvez por excesso de zelo ou presuno, o revisor perde a noo de realidade ao rejeitar um
artigo sem outro argumento que no o do no li e no gostei. A funo do revisor deve ser pautada pela
iseno e o lmpido desejo de contribuir para o refinamento do texto. Mas nunca esquecer que o seu
papel rigorosamente acessrio e que o julgamento definitivo deve ficar por conta de um pblico
maior, mais aberto e bem mais qualificado o leitor.
Ontem, como hoje, exemplos e exemplos existem. No estamos advogando a adeso gratuita
ao novo e nem a absoluta liberdade de ao dos seus promotores. Sabemos que sempre h
possibilidades de desvios e interesses vrios podem concorrer para o descrdito de uma proposta.
Temos de estar atentos humana tentao de o autor ampliar as indicaes teraputicas da idia
original, nem tanto para auferir lucros, mas para ter seu nome aliado a uma gama mais extensa de
benefcios mdicos.
Se devemos ser cautelosos autores e usurios quanto ao emprego do conhecimento e das
pesquisas mdicas, no podemos jamais nos entrincheirar no passado e rejeitar o novo
3
. Em outras
palavras, devemos estar permanentemente abertos
4
. O pesquisador, o mdico, o colega devem, a
priori, merecer nossa confiana. No campo da cincia (e inclumos aqui a Medicina) no vale a crtica
gratuita, ressabiada, leviana, despeitada. Se lcito e saudvel discordar, bem mais importante canalizar
o nosso dissenso em trabalhos e pesquisas que possam referendar (ou invalidar, quem sabe?) a
proposta do outro. A cincia e a Medicina progridem exatamente assim: com trabalho, suor, diligncia e
seriedade. Jamais com amuos e beicinhos.
Bibliografia
1. Gordon R. A assustadora histria da Medicina. Ediouro S.A., Rio de Janeiro, 1995, p. 7.
2. Pinto-Correia C. The ovary of Eve. The University of Chicago Press. Chicago, 1999, p. 196.
3. Porter R. Das tripas corao. Editora Record, Rio de Janeiro, 2004, p. 47.
4. Branco BC. Importncia da pesquisa na formao do mdico do futuro. Editorial. Rev Bras Oftalmol
2003;62 (10):697-698
Dr. Elisabeto Ribeiro Gonalves
Diretor dos Departamentos de Retina e Vtreo e
de Eletrofisiologia Ocular do Instituto de Olhos de Belo Horizonte
Presidente do Conselho Brasileiro de Oftalmologia
EDITORIAL
155
Avaliao e tratamento
fisioteraputico das alteraes
motoras presentes em crianas
deficientes visuais
Marcia Caires Bestilleiro Lopes*; Silvia Prado Smit Kitadai**; Liria Akie Okai***
* Fisioterapeuta responsvel pelo Servio fisioteraputico de atendimento ao deficiente visual da Faculdade de Fisioterapia da
Universidade de Santo Amaro/UNISA;
** Professora Doutora pela Unifesp e coordenadora da Residncia Mdica em Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade
de Santo Amaro/UNISA;
*** Professora Adjunto da Faculdade de Fisioterapia da Universidade de Santo Amaro/UNISA.
Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (3): 155-161.
RESUMO
Objetivos: Neste trabalho se props verificar as principais alteraes motoras
e de desenvolvimento presentes em portador de deficincia visual objetivando
assim um atendimento fisioteraputico adequado com as caractersticas
individuais e sua faixa etria.
Local: Universidade de Santo Amaro, Faculdade de Fisioterapia Servio de
Reabilitao ao portador de deficincia visual / Rua Professor Enas de Siqueira
Neto, 340 cep 04849-300, Jardim das Imbuias So Paulo / SP, Prdio C1.
Materiais e Mtodos: Foram avaliados neste estudo, 12 (doze) crianas
portadoras de cegueira ou de viso subnormal congnita, que deambulavam
de forma independente. Aps caracterizados seus principais distrbios
relacionados a suas respostas motoras, estes pacientes foram submetidos, no
perodo de vinte meses compreendido entre maro de 2002 e dezembro de
2003, a um protocolo de tratamento fisioteraputico. As terapias eram
individualizadas, uma vez por semana, com durao de uma hora.
Resultados: Os dficits motores foram identificados. De maneira geral, os
portadores de deficincia visual participantes dessa pesquisa apresentaram
grande melhoria em seu quadro geral. Verificou-se Reaes de Proteo mais
efetivamente desencadeadas, equilbrio com melhora de 14%. O processo de
avaliao foi diferenciado de acordo com a faixa etria do paciente em
atendimento.
Concluso: A deficincia visual tem como caracterstica desenvolver alteraes
na criana, interferindo assim no seu controle e desenvolvimento motor. Verificou-
se que os prejuzos que essas alteraes trazem ao deficiente visual podem
ser minimizados atravs de programas teraputicos adequados, recuperando
seu controle motor atravs das experincias sensoriais que podem ser oferecidas
criana enfatizando seu desenvolvimento.
156
AVALIAO E TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO DAS ALTERAES MOTORAS PRESENTES EM CRIANAS ...
Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (3): 155-161.
INTRODUO
E
m condies normais, os rgos da viso
contribuem com 85% dos estmulos
encaminhados ao crebro para a realizao
da aprendizagem e desenvolvimento da locomoo
e mobilidade (1). Portanto, perder a viso
precocemente ou nascer sem ela, implica em
comprometer atividades bsicas como: segurana,
integridade, recreao, auto-imagem, orientao,
liberdade, percepo e aprendizagem (2).
Durante o desenvolvimento da criana, o
sistema motor influenciado por uma variedade
de mecanismos: viso, tato e audio-motor. As
posturas do corpo so modi fi cadas para
acomodar as complexas aquisies sensrio-
motoras. Em uma cri ana normal , essas
diferenciaes e elaboraes motoras segue um
padro temporal precedido de maturao de
ABSTRACT
Evaluation and physiotherapy treatment of motor alterations
on visual deficients children.
Objectives: The propose of this research was verify the main motor alterations
and its development in the visual deficient and focus on an adequate
physiotherapeutic attendance for the individual characteristics and age.
Place: Universidade de Santo Amaro, Faculdade de Fisioterapia Servio de
Reabilitao ao portador de deficincia visual / Professor Enas de Siqueira Neto
Street, 340 cep 04849-300, Jardim das Imbuias So Paulo / SP, Prdio C1.
Materials and Methods: It was evaluated in this study, 12 (twelve) children
with blindness or acquire low vision, that used to march on independent ways.
After characterised their main disturbs related on motor responses, these patients
were submitted, in the period of twenty months between March 2002 and
December 2003, to a physiotherapeutic treatment protocol. The therapies were
individual, once for week, during one hour.
Results: The motor deficits were identified. In general the visual deficient
participants of this research presented a great improvement on their health
condition. It was verified a better response on their Protection Reactions and an
increase of 14% on their balance. The evaluation methods were managed
according to the patients age.
Conclusion: One important characteristic of visual deficiency is develop
alterations in the child, interfering on their control and motor development. It
was verified that the damages caused by this alterations can be minimised by
an adequate therapeutic program, recouping their motor control by sensorial
experiences that can be offered to the child with a development focus.
conexes neurais. Os rgos sensitivos esto
totalmente formados ao nascimento, entretanto
os estmulos visuais, auditivos, tteis e olfatrios
ainda no podem ser interpretados pelo recm-
nascido, pois no h nenhuma evidncia de
experi nci a prvi a que possa i nfl uenci ar a
resposta (3). Baseado nisto, a criana que inicia
o seu aprendizado motor e cognitivo sem o input
vi sual , requer cami nhos di ferentes de
investigao e acompanhamento (4).
A falta do controle visual de auto-correo
postural faz com que o sistema nervoso central se
ajuste atravs de outros mecanismos, como a
propriocepo, sistema vestibular, cerebelo (5). s
vezes, seu grau de deficincia ou mesmo fatores
externos (ambiente fsico e social) no conseguem
dar as informaes necessrias resultando em
crianas mal coordenadas ou atrasadas no seu
desenvolvimento neuropsicomotor (4).
157
Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (3): 155-161.
A criana com viso subnormal ou cegueira
congnita desprovida de conhecimento prvio e
requer interveno fisioteraputica adequada e
precoce para habilit-la, contribuindo assim para
uma melhora na sua qualidade de vida (5).
A falta de conscincia destes caminhos
sensoriais resultam em crianas com alterao da
coordenao motora e problemas nas respostas
cognitivas, quando comparadas a uma criana
vidente (6).
O i ntui to desse trabal ho no o de
recuperar a viso, mas sim, avaliar o paciente
precocemente e fornecer estmulos motores, que
possibilitem o desenvolvimento das capacidades
residuais, minimizando assim, as deficincias
motoras decorrentes da perda da viso (5).
OBJETIVO
Esse trabal ho tem como obj eti vos
principais:
1. Veri fi car as pri nci pai s di sfunes
motoras e de desenvolvimento presentes nas
crianas portadoras de deficincia visual;
2. Propor uma abordagem fisioteraputica
adequada de acordo com as caractersticas
individuais e sua faixa etria.
MATERIAIS E MTODOS
A pesquisa foi realizada no perodo de
maro de 2002 a dezembro de 2003 na Faculdade
de Fisioterapia da Universidade de Santo Amaro
(UNISA). As crianas com deficincia visual foram
encaminhadas ao servio de Oftalmologia da
Faculdade de Medicina da Universidade de Santo
Amaro (UNISA), j exami nados (exame
oftalmolgico completo) e com diagnstico de
cegueira ou viso subnormal, formando um grupo
total de 12 crianas.
Os critrios para a incluso dos pacientes
com deficincia visual congnita ou adquiridas
precocemente foram:
1) pacientes que apresentavam marcha
independente;
2) idade at 15 anos e 11 meses;
3) paci entes que no apresentavam
qualquer outra patologia associada.
As etapas de avaliao as quais os sujeitos
foram submetidos: 1) anamnese e coleta de dados;
2) avaliao do desenvolvimento geral e ocular,
com diviso conforme a faixa etria em 2 Grupos,
Grupo I (crianas de 1 a 7 anos) e Grupo II (crianas
de 8 a 15 anos e 11meses); 3) a elaborao do
programa individualizado e priorizado, utilizando-se
dos resultados de testes especficos
fisioteraputicos (controle motor e equilbrio); 4) o
atendimento do programa fisioteraputico, com
proposta de atividades conforme tabela I; 6) a
avaliao final e comparao com a inicial.
Para avaliar o desta amostra, aplicaram-
se al guns testes especfi cos, uti l i zados na
Fisioterapia (7/10), como forma de graduao
qualitativa do controle motor e do equilbrio. Estes
testes foram:
teste para avaliar as Reaes de Proteo (RP):
tambm chamadas de pra-quedas ou reao
de extenso protetora dos braos (7), consiste
em um deslocamento rpido do corpo da criana,
inclinando-o nas diferentes direes (para frente,
para lateral, para trs e para baixo), a fim de
desencadear uma extenso dos braos, como
forma de proteo;
teste para verificao do deslocamento pelo meio
do paciente e atividades de vida diria (8);
teste de equilbrio de Berg: este teste descrito por
Bronstein (9), quantifica o equilbrio atravs de
uma escala;
teste para veri fi car aqui si es motoras
relacionadas s funes visuais (10), modificado.
A sala de atendimento utilizada continha
as condies necessrias para o atendimento ao
Deficiente Visual e tinha aproximadamente 8 x 5
metros quadrados. O ambiente era livre de
mobilirio desnecessrios. Os materiais utilizados
durante a terapi a foram: escada, rampa,
colchonetes para treinamento e brinquedos
especializados (11). Em todas as atividades
descritas se solicitava a ateno e concentrao
da criana, sendo que as que apresentavam
resduo visual, tiveram o enfoque direcionado
tambm a estimulao visual integrada, como j
foi descrito segundo Graciane (10).
Como os resultados obtidos atravs do
Teste de Equilbrio de Berg (9) so qualitativos
(escala ordinal), foram utilizados para este trabalho
testes estatsti cos no paramtri cos. A
comparao entre os grupos antes e depois, por
serem dependentes, foi realizada atravs do teste
de Wilcoxon (12).
As 12 crianas estudadas tinham idades
que variavam de 1 ano a 15 anos com mdia de
idade de 45,8 meses e desvio padro de 26,09.
Todas deambulavam de forma independente e no
apresentavam outras patologias associadas.
158
Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (3): 155-161.
PROPOSTA DE ATIVIDADE
Brincar de balano
Aviozinho (suspenso)
Equilibrar-se sobre rolo, caixas, bola
Descer e subir escadas
Caminhada sobre solo instveis
(colchonete, cobertor, borracha)
Pular sobre colchonete, cama elstica
Descer e subir escadas.
Caminhada sobre solo instveis
(colchonete, cobertor, borracha)
Caminhada sobre rampa (descida e subida)
Pular sobre cama elstica
Equilibrar-se sobre rolo, caixas, bola
Caminhar sobre as pontas dos
ps e calcanhares
Criar obstculos atravs de circuitos
Brincadeiras interativas que
promovam desequilbrio
OBJETIVO
Trabalho e treino de equilbrio
Promoo de instabilidade para treino de equilbrio rpido
(ajuste) e treino de marcha
Trabalho de propriocepo
Trabalho e treino de equilbrio e marcha
Promoo de instabilidade para treino de reequilbrio
rpido (ajuste)
Exerccios de treino de equilbrio, propriocepo e
coordenao motora
IDADE
Tabela I
Proposta bsica de atividades conforme a idade das crianas com deficincia visual
G
r
u
p
o

I
1

a

7

a
n
o
s
G
r
u
p
o

I
I
8

a

1
5

a
n
o
s
RESULTADOS:
Como pode-se observar no Grfico I, todas
as crianas apresentaram alguma falha nas
Reaes de Proteo, principalmente antes do
tratamento. Sendo que a RP para frente foi a mais
presente (83,4 %), enquanto a i nferi or se
apresentava praticamente ausente (8,4 %). J as
RP lateral e posterior estavam lentificada e
ausentes (respectivamente) em 50% do grupo.
Depois do tratamento, foi verificado que a RP para
os lados foi a mais desencadeada (41,7 %, para
91, 7%), mas a RP inferior, mesmo aps o perodo
de tratamento se manteve pouco presente (apenas
25% do grupo). A RP posterior apresentou uma
maior porcentagem ps-tratamento (58,3%),
embora as crianas ainda respondessem de forma
lentificada (41,7%).
A viso certamente intervm antes de tudo
no programa neuromotor, principalmente na
organizao de gestos, mas tambm participa na
programao das atividades posturais (13). A
informao sensorial um componente crtico do
controle motor porque esta propicia o feedback
necessrio usando a monitorao do desempenho
(7). Sabe-se que a criana se utiliza muito mais
deste mecanismo de feedback sensorial para se
ajustar em resposta a um deslocamento ou
situao inesperada (14). Algumas modificaes
na avaliao de acordo com a faixa etria do grupo
tiveram que ser realizadas. Inicialmente, foram
testados nas cri anas a auto-proteo
caracterstica do deficiente visual, no entanto foi
verificado que mesmo com orientao as crianas
no apresentavam essas caractersticas, devido
a imaturidade e a falta de experincias.
Quanto ao Equi l bri o as cri anas
apresentavam inicialmente pontuao mdia de
36 pontos (64,3 % do equi l bri o)
aproximadamente, os valores foram posicionados
graficamente de acordo com a idade, o que
demonstrou uma variao que tambm dependia
do desenvolvimento cronolgico da criana.
159
Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (3): 155-161.
Grfico I
Representao grficas das reaes de proteo nas crianas, antes e depois da terapia proposta
As reaes foram classificadas em presentes, lentificadas e ausentes
Aps o tratamento os sujeitos obtiveram
aquisies e passaram para uma mdia de 44
pontos (78,6%), portanto um ganho de 14% em
mdia, como demonstrado no grfico II;
Para avaliar os resultados estatisticamente
foram utilizados o teste de Wilcoxon (12) para
comparao dos resultados antes e depois dos
grupos estudados. O teste realizado com o grupo
infantil (n=12) obteve um T=0,025 (segundo a
Tbua G), (a=0,05), demonstrando assim, que
houve um ganho do equilbrio estatisticamente
significativo destas crianas.
DISCUSSO E CONSIDERAES FINAIS
Das informaes visuais que recebemos
80% chegam pela via ptica e so integradas com
informaes advindas de outros canais sensoriais,
que podem ser estimulados. Este conjunto favorece
e propicia o desenvolvimento global da criana.
Estas informaes visuais no s nos capacitam,
Grfico II
Representao das aquisies e condies de equilbrio
nas crianas deficientes visuais, antes e aps
tratamento fisioteraputico
160
Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (3): 155-161.
como tambm reforam as habi l i dades de
coordenao de movimento, manter o equilbrio,
pensar e nas atividades de vida diria (15).
Quando a viso est ocluda, a instabilidade
postural se torna prontamente aparente. Perdas
sensoriais significativas e desvios compensatrios
inadequados para outros processos sensoriais
podem resultar de respostas motoras gravemente
desordenadas. O paci ente com perdas
proprioceptivas e distrbios visuais pode ser
incapaz de manter suas posturas (7).
A relao entre coordenao motora e
vi so que ambas so i ndi ssoci vei s: o
movi mento da cabea segue o dos ol hos,
permitindo perceber o objeto (isso, relacionado a
muitos outros rgos), enquanto o gesto capta a
forma. No plano sensorial, seus procedimentos se
complementam. Mas, enquanto a viso est mais
l i gada observao, representao, a
motri ci dade envol ve em uma ao, uma
experi nci a. Pode haver um procedi mento
sensorial voluntrio, por exemplo, a transio entre
ver e olhar (16).
A importncia de se desencadear as
reaes de proteo nos deficientes visuais se
deve ao fato de que elas formam a ltima etapa
de defesa do SNC (17) e so o elo de ligao entre
as reaes de endireitamento e equilbrio postural
no desenvol vi mento da cri ana (18). So
desencadeadas quando o centro de gravidade
deslocado em uma velocidade alta demais para
que as reaes de equi l bri o surj am (14).
Independente das di ferenas de i dade e
acometi mento vi sual , todos os paci entes
apresentaram uma maior qualidade no seu
deslocamento pelo meio, ps-tratamento.
Vrios fatores contribuem para que este
controle ocorra, o que inclui alinhamento das
partes do corpo, tnus muscular e inputs do
sistema visual, somatosensorial e vestibular (14).
Sendo assim, o deficiente visual perde uma via
importante para que este ajuste ocorra de forma
harmnica e eficiente e que justifica mais uma vez
a realizao deste trabalho.
As RPs foram trabalhadas, portanto, pela
condio de estarem intimamente ligadas
proteo no caso da perda de equilbrio (15). Sendo
interessante enfatizar que a reao de proteo
extensora dos braos para baixo se manteve
ausente antes e aps o perodo de tratamento,
no sendo possvel alterar esse quadro, por esses
mtodos. Todos os pacientes durante a avaliao
se fixavam no terapeuta e ou permitiam que suas
cabeas encostassem na superfcie do cho, sem
estender os braos como proteo. Caracterstica
antes citada por Campello em 2002 (19), mas que
no fora comprovada ou pesquisada diretamente.
A utilizao de treinamento das respostas de
extenso dos braos nessas crianas, quando as
mesmas forem posicionadas com a cabea para
baixo, talvez seja uma forma de enfatizar a
importncia da reao de proteo neste tipo de
situao. Entretanto, neste trabalho inicial, o
enfoque foi dado numa habilitao geral desses
pacientes e portanto, novos trabalhos devem ser
realizados com o objetivo especfico de treinar este
tipo de proteo.
Em nosso estudo foi possvel verificar que
houve uma melhora do equilbrio deste grupo. A
maturao do equilbrio nas crianas deficientes
visuais est ligada dissociao, diferenciao
dos mecani smos, para poder construi r um
equilbrio mais complexo, mais sutil e independente
da viso. Sua qualidade se vincular ao grau de
conscincia e conhecimento da pessoa e sua
experincia motora (considerando estmulos
adequados a idade) (16).
Nakata e Yabe (20) realizaram um trabalho
sobre a avaliao da atividade reflexa no controle
postural de cegos congnitos e afirmam que
atividades musculares e treino da coordenao dos
movi mentos devem ser real i zadas desde o
nascimento. De uma maneira geral, aps realizao
deste trabalho, pode-se concluir que de suma
importncia identificar os principais distrbios do
deficiente visual para ento traar condutas
fisioteraputicas adequadas e individualizadas.
Alm disso, verificou-se a necessidade de intervir
precocemente no processo de habilitao do
deficiente visual minimizando seus atrasos e
melhorando seu processo de independncia.
As cri anas ai nda esto em
desenvol vi mento, podendo apresentar uma
melhora nas aquisies de seus resqucios visuais.
Embora o objetivo principal desse trabalho no
fosse levado em considerao, que o treino e o
trabalho relacionado s atividades motoras
necessi ta de ateno e concentrao dos
pacientes e esta era constantemente solicitada,
sendo assim ele facilitado medida em que o
paciente se orienta com mais habilidade e identifica
o ambiente com verificao da melhora das
funes visuais bsicas. Verificou-se que algumas
condutas tomadas beneficiaram tambm estas
condies, nas crianas que ainda tinham viso
residual. Deve ser maior a clareza, passando a
utilizar os resqucios da viso e adquirindo
experincias e conscientizao.
161
Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (3): 155-161.
importante enfatizar que os benefcios
trazidos aos pacientes atravs deste trabalho
puderam no s ser quantificados e avaliados,
como tambm foram relatados pelas mes e
acompanhantes, que referiram melhor e maior
estabilidade quando realizavam deslocamento por
ruas, pela prpria casa, ou quando realizam
atividades de sua rotina. Tambm referiram realizar
atividades antes no realizadas. Segundo relato
das mes, as crianas se tornaram mais calmas,
atentas e concentradas para realizar as atividades
de vi da di ri as e bri ncadei ras. Com estas
informaes, novos estudos devem ser realizados
com uma amostra maior e mais homognea.
Dos dficits que foram identificados,
verificou-se que os prejuzos que estes trazem ao
deficiente visual podem ser minimizados atravs
de programas teraputi cos adequados. De
maneira geral, os portadores de deficincia visual
participantes dessa pesquisa apresentaram grande
mel hori a em seu quadro geral e em suas
aquisies.
Apesar deste ser um trabalho inicial e geral,
pode-se ento verificar, e confirmando uns dos
objetivos propostos, um atendimento diferenciado
seguindo o protocolo proposto (Tabela I), aps
avaliao especfica para com o portador de
deficincia visual. Isto proporciona melhorias e
aquisies posturais e eficincia motora que
melhoram a qualidade de vida da criana portadora
de deficincia visual.
Faculdade de Fisioterapia -
Universidade de Santo Amaro, Rua Enas de
Siqueira Neto, 340 CEP 04849-300,
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Endereo para correspondncia:
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Campo Belo So Paulo / SP,
tel: (11) 55332269 / 94276682
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162
Cosopt
163 Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (3): 163-168.
Endoftalmite ps-facoemulsificao
Virgilio Centurion*; Juan Carlos Caballero*; Eduardo Salvia De Lucca*; Augusto Czar Lacava*
(*) Oftalmologistas do IMO Instituto de Molstias Oculares.
RESUMO
Objetivo: Apresentar os resultados obtidos no tratamento de endoftalmite aps
cirurgia da catarata pelo mtodo da facoemulsificao.
Local: IMO - Instituto de Molstias Oculares.
Mtodo: Avaliao retrospectiva de cinco olhos, com diagnstico de endoftalmite,
segundo critrio do Endophthalmitis Vitrectomy Study - EVS. Estes olhos foram
submetidos aspirao de material da cmara anterior e posterior e a seguir
realizado vitrectomia via pars plana associado a antibiticoterapia.
Resultado: Em 40% dos olhos obteve-se acuidade visual de 20/40 no 3 ms
de ps-operatrio e 60% apresentaram acuidade visual > 20/80; 40% dos olhos
apresentaram perda da viso evoluindo para phthisis bulbi.
O resultado da cultura de aspirao do segmento posterior mostrou em 60% a
presena de bacilos gram-negativos, sendo os agentes: Klebsiela sp, E. Coli e
Acinetobacter sp.
Concluso: O diagnstico precoce, a vitrectomia via pars plana e a utilizao de
antibiticoterapia adequada so as bases para obteno de bons resultados visuais.
ABSTRACT
Endophthalmitis after phacoemulsification
Purpose: To assess the results of the endophthalmitis treatment during
postoperative period of phacoemulsification.
Place: IMO - Instituto de Molstias Oculares So Paulo Brazil.
Methods: It is a retrospective observational study of five eyes with postoperative
endophtalmitis after cataract surgery by Endophthalmitis Vitrectomy Study - EVS
criterium.
Results: 40% achieved 20/40 or better, 60% achieved 20/80 or better; 40%
achieved severe visual loss. Gram negative bacillus were the most common
etiology.
Conclusions: Correct diagnosis and treatment with antibiotics and vitrectomy
are the basis to achieve better visual results.
164
ENDOFTALMITE PS-FACOEMULSIFICAO
Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (3): 163-168.
INTRODUO
A
endoftalmite bacteriana ps-operatria
uma complicao devastadora e pode
ocorrer aps qual quer procedi mento
cirrgico ocular
1
.
Em uma reviso de 30.002 procedimentos
cirrgicos, no Bascom Palmer Eye Institute
2
, foi
observada uma incidncia de endoftamite em
0,30% dos olhos com implante secundrio, em
0,11% de ceratoplastia penetrante, em 0,072% de
extrao extracapsular da catarata com ou sem
implante intra-ocular, em 0,06% dos casos de
cirurgia filtrante antiglaucomatosa e em 0,05% dos
casos de vitrectomia.
O prognsti co pobre dos casos de
endoftalmite se deve:
infeco por invaso das bactrias e das toxinas
produzidas por elas, que causam prejuzo ao olho;
ao sistema de defesa dos glbulos brancos que
produzem enzimas proteolticas que lesam a
integridade do globo ocular
1
.
A evoluo da tcnica cirrgica na cirurgia
da catarata teve um efeito benfico sobre o risco
de endoftalmite
2,3
. Javitt
3
realizou a comparao
entre a hospi tal i zao para tratamento da
endoftalmite ps-facectomia. A incidncia na
hospitalizao foi de 0,12% at 1984 e de 0,08%
aps 1987 creditando esse fato a evoluo da
tcnica intracpsular para extracpsular. Brint
4
acredita que a chave est no diagnstico precoce
e no tratamento agressivo.
O Endophthalmitis Vitrectomy Study
(5)

EVS um estudo real i zado em 24 centros
oftalmolgicos nos EUA, entre fevereiro de 1990 e
janeiro de 1994, coordenados pela Universidade
de Pitsburgh.
Os critrios de elegibilidade foram:
a) Sinais e sintomas de endoftalmite
bacteriana dentro de seis semanas aps a cirurgia
da catarata ou implante secundrio de lente
intraocular;
b) Acuidade visual de percepo de luz
ou melhor e pior que trinta e seis letras a um
metro com a tabela EDTRS (Early Treatment
Diabetc Retinopathy Study), aproximadamente
20/50 ou pior;
c) Crnea e segmento anteri or, em
condies de permitir a observao da ris e de se
realizar vitrectomia via pars plana. A presena de
hippio ou de alteraes de segmento anterior que
torne obscura a identificao das ar terolas
retinianas de segunda ordem.
Os critrios de excluso foram:
a) Presena de doena oftalmolgica que
inviabilizasse acuidade visual de 20/100 ou melhor;
b) Presena de cirurgia intra-ocular outra
que no facectomia;
c) Trauma ocular;
d) Descolamento de retina;
e) Menores de dezoito anos.
Todos os pacientes iniciaram tratamento
dentro de seis horas do diagnstico. De todos os
olhos foram obtidas amostras de 0,1ml da cmara
anterior, a seguir os pacientes foram distribudos
em grupos: a)Pacientes submetidos vitrectomia
via pars plana (trs vias) b)Pacientes submetidos
biopsia do vtreo. Aps a realizao de um dos
procedimentos os pacientes receberam medicao
padronizada, as quais foram:
Amicacina 0,4mg em 0,1ml
Vancomicina 1,0mg em 0,1ml
Vancomicina 25mg em 0,5ml
Ceftazidine 100mg em 0,5ml
Dexametasona 6mg em 0,25ml
Vancomicina 50mg/ml
Amicacina 20mg/ml
Atropina 1%
Dividiram-se os pacientes em grupos com
e sem antibitico sistmico.
Antibitico
ceftazidine 2g 8/8h amicacina
Sistmico
7,5mg/kg de peso IV (dose
inicial)amicacina 6mg/kg
de peso 12/12h (manuteno)
Os resultados foram avaliados em funo
da acuidade visual final, transparncia dos meios
oculares no terceiro, sexto, nono e dcimo segundo
ms ps-cirurgia.
Os resul tados mostraram no haver
di ferena da acui dade vi sual fi nal ou da
transparncia dos meios, com ou sem o uso do
antibitico sistmico. Em pacientes com acuidade
visual inicial de movimentos de mo ou melhor,
no houve diferena no resultado visual final
independente da realizao ou no de vitrectomia
pars plana imediata.
O objetivo dos autores descrever seus
resultados no tratamento de endoftalmite ps-
facoemulsificao.
s
s
s
Intravtreo
Subconjuntival
Tpico
o
165
Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (3): 163-168.
MATERIAL E MTODO
Foram avaliados pronturios de pacientes
submeti dos facectomi a, atravs da
facoemulsificao, com implante de lente intra-
ocular entre janeiro 2001 e outubro 2002. Destes,
foram estudados cinco olhos que desenvolveram
endoftalmite no ps-operatrio.
Os critrios de incluso foram:
presena de sinais e sintomas de endoftalmite
dentro de 6 semanas aps a facectomia;
a acuidade visual deveria estar entre percepo
luminosa ou melhor e ser menor que 20/50;
apresentar crnea e segmento anterior que
permitissem vitrectomia pars plana (critrios do
Endophthalmitis Vitrectomy Study - EVS).
Foram excludos pacientes que tivessem
doena oftalmolgica que limitasse a acuidade
visual a menos que 20/100, antes da facectomia.
Feito o diagnstico, o tratamento foi iniciado dentro
de 6 horas.
Os cinco olhos que desenvolveram
endoftalmite foram submetidos facoemulsificao
sob anestesia peribulbar, inciso corneana de
3,0mm a hora 10, capsulorexe, hidrodisseco,
emulsificao do ncleo com o equipamento Legacy
20.000-Alcon, implante de lente acrlica dobrvel
(SA60 AT ou MA60 AC-Acrysoft-Alcon). As cirurgias
foram realizadas pelo mesmo cirurgio (VC), em
sistema de internao de curta durao. Como
medicao ps-operatria tpica de rotina usamos
Tobramicina por 7 dias e Rimexolona por 21 dias.
Os olhos com diagnstico clnico de
endoftalmite foram medicados com: Cefalexina 1g
VO 8/8 horas por 14 dias e Prednisolona 60mg
por 7 dias com reduo gradativa da dose at 30
dias VO como medicao sistmica e colrios de
Ciprofloxacina de hora em hora e Prednisolona
tpica a 1% de 2/2 horas.
Os ci nco ol hos foram submeti dos
vi trectomi a posteri or vi a pars pl ana com o
equipamento Accurus-Alcon. Prvio vitrectomia
foi realizado aspirao vtrea e enviado material
para bacterioscopia, cultura e antibiograma, cultura
para anaerbi cos, cul tura para fungos
(Oftalmolab-SP). Ao final injetamos vancomicina
1mg em 0.1ml intravtreo como nica aplicao.
A rotina em relao a assepsia, tanto para
cirurgias do segmento anterior como posterior,
consiste na instilao de uma gota de iodo
polvidona a 5% em cada olho-1 hora antes do ato
ci rrgi co, hi gi ene das pl pebras com i odo
polvidona a 10%, isolamento adesivo dos clios e
instilao do colrio tobramicina, 1 gota de 3/3h
dois dias antes da cirurgia.
O centro cirrgico realiza controle biolgico
trimestral e o ar condicionado central com controle
mensal seguindo os padres e critrios da OMS -
Organizao Mundial de Sade
16
.
Olho Pr Ps
1 20/60 20/80
2 20/400 20/40
3 20/70 20/40
4 PL 0.0
5 20/60 0.0
Tabela 1
MAVC pr e ps-operatria
O caso 5 evoluiu nesses 50dias com perodos de melhora e piora,
com corticoterapia tpica e sistmica e com diagnostico inicial
de endoftalmite assptica
Olho Tempo
1 7 dias
2 6 dias
3 6 dias
4 1 dia
5 50 dias
Tabela 2
Tempo transcorrido entre a facectomia
e o diagnstico de endoftalmite
Olho Tempo
1 5 dias
2 1 dia
3 5 meses
4 7 dias
5 4 meses
Tabela 3
Tempo transcorrido entre o diagnstico de endoftalmite
e a vitrectomia posterior
166
DISCUSSO
No EVS
5
41% dos ol hos al canaram
acuidade visual igual ou melhor a 20/40 e 69%
com AV melhor que 20/100 no 3 ms ps-
operatrio. Entre 9 e 12 meses ps-operatrio
53% possuam AV de 20/40 e 74% com AV maior
que 20/100. Cerca de 15% apresentavam AV
menor de 5/200 e 5% apresentavam sem
percepo luminosa.
Kunigsdrffer
6
mostrou que com mdia de
14 meses de ps-operatrio cerca de 40% dos
olhos tinham acuidade visual de 20/50 ou melhor
e 80% com acuidade visual melhor que 20/400.
Este autor refere que olhos com acuidade visual
de no mni mo movi mentos de mo ti nham
melhores resultados ps-operatrios que olhos
com apenas percepo de luz.
Os resultados deste trabalho esto na
mesma linha dos descritos anteriormente, pois
40% dos olhos atingiram AV de 20/40 com 3 meses
de ps-operatrio e 60% apresentaram acuidade
visual >20/80. A nota negativa fica com o fato de
que 40% dos pacientes perderam a viso (sem
percepo luminosa).
O retardo na indicao da vitrectomia nos
casos 3 e 5 foi justificado pelo fato desses
pacientes responderem bem ao tratamento clnico
nas duas crises que precederam aquela que levou
a indicao de vitrectomia.
Lawrence
7
mostrou um decrscimo na
efi cci a das combi naes de cefazol i na e
fluoroquinolona contra os microorganismos,
comumente responsveis pela endoftalmite ps-
catarata. Este autor refere ainda, que incidncia
de endoftalmite ps-cirurgia com inciso corneana
de 0,326%, ao passo que com inciso tunelizada
escleral de 0,015%.
O EVS
5
mostrou que os resultados de
Olho Agente Bacterioscopia
1 Klebsiela SP Bacilo gram-negativo
2 Negativo Negativo
3 Negativo Negativo
4 E. Coli Bacilo gram-negativo
5 Acinetobacter sp Bacilo gram-negativo
Tabela 4
Endoftalmite / resultado de cultura da aspirao vtrea
Olho Complicaes MAVC final
1 Ausente 20/80
2 Ausente 20/40
3 Ausente 20/40
4 phthisis bulbi 0.0
5 phthisis bulbi 0.0
Tabela 5
Evoluo e MAVC final
pacientes com apenas percepo luminosa de
acuidade visual foram trs vezes menores na
freqncia de se alcanar 20/40 ps-vitrectomia.
Situao semelhante foi observada no caso 4.
Edel hauser
8
acredi ta que tanto
microorganismos gram-negativos como positivos,
inativados com sucesso pela antibiticoterapia,
podem liberar toxinas que desencadeariam uma
reao inflamatria em cascata que acarretaria
edema de crnea e outros efeitos redutores da
viso.
Uma alternativa seria a realizao da
vitrectomia to logo seja feito o diagnstico de
endoftalmite
15,17
.
Uesugui
11
identificou na endoftalmite os
agentes mais freqentes, em ordem decrescente:
S. aureus, Pseudomonas sp, S pneumoniae,
Proteus sp, S epidermides, Haemophilus sp,
Penicillium sp, Bacillus sp, Enterobacter, Candida
sp e Fusarium sp. Tem sido descrito
13
endoftalmite
por Propi oni bacteri um acnes, que de
apareci mento tardi o no ps-operatri o da
facectomi a, caracteri zado por remi sses e
exarcebaes do processo inflamatrio e que
raramente apresenta hippio ou abcessos.
Schirmbeck
14
analisando 58 casos de
endoftal mi te mostrou que 39,65% se
desenvolveram ps-cirurgia; 39,61% ps-trauma
e 12,06% aps lcera infectada. Dos pacientes
submetidos cirurgia, 82,6% foram submetidos
facectomia, 8,69% aps transplante de crnea,
4,34% aps glaucoma e 4,34% aps retinopexia
pneumtica.
O uso de antibiticoterapia tpica profiltica
pr-operatria na facectomia controversa
10,18
.
Lawrence
7
sugere que as fluoroquinolonas, que
so freqentemente prescritas, seriam eficazes
contra apenas 60% dos estafilococos coagulase
negativo ou seja, um modesto benefcio em relao
Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (3): 163-168.
167 Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (3): 163-168.
ao custo do medicamento e seus potenciais
efeitos.
Boase
9
acredita que o cirurgio um fator
a se levar em conta na endoftalmite, pois cirurgias
com durao maior que 30 minutos, cirurgies com
menos de 20 anos de experincia ou com menos
de 300 cirurgias elevariam a probabilidade do
endoftalmite.
A ultra-sonografia um exame no invasivo
que pode nos auxi l i ar no di agnsti co de
endoftalmite ou panoftalmite. Na endoftalmite o
processo est confinado ao interior do globo ocular
enquanto a panoftal mi te envol ve, al m do
acometimento do globo, as estruturas orbitrias,
associado a necrose.
11,12
Quando estamos frente a um olho, que foi
submetido facoemulsificao e com a suspeita
clnica de endoftalmite, devemos agir com a maior
presteza e seguir um protocolo bem estabelecido.
1. Na presena de quadro inflamatrio do
segmento anterior, com reduo da acuidade visual
e turvao dos meios, mandatrio a ultra-
sonografia do globo ocular para avaliao do
comprometimento do segmento posterior.
2. Puno diagnstica e teraputica da: a)
Cmara anterior; b) Cmara posterior.
Com o paciente anestesiado, peribulbar e
sedao, feita coleta ou aspirao de material
da cmara anterior em seringa de 2ml e enviada
para laboratrio. A seguir fazemos a limpeza
cirrgica mais apropriada aspirando hippio,
liberando sinquias, e eliminando membranas.
Uma vez concluda a manipulao do
segmento anterior, o cirurgio de retina realiza a
col ocao de i nfuso a 3mm do l i mbo e a
esclerotomia para o vitrefago por outra inciso
mesma distncia.
Segue-se aspirao do material da cmara
vtrea em seringa de 2ml que enviada ao
laboratrio.
A seguir se realiza a vitrectomia posterior,
finalizando com injeo intravtrea de:
Vibramicina: 10mg em 0,1ml;
Ceftazi di na: 2,25mg em 0,1ml ou
Amicacina: 0,4mg em 0,1ml.
Por que fazer vitrectomia e por que esta
combinao de medicamentos?
1. Vitrectomia: limpeza da cmara vtrea
eliminando restos celulares, principalmente trao
vtrea que pode desencadear descolamento de retina;
2. Esterides: bloqueiam a inflamao,
eliminam enzimas proteolticas;
3. Antibitico: ataca agente infeccioso. As
chances de ter escolhido um antibitico adequado
em quanto se aguarda o resultado laboratorial so:
- Bactri as gram-posi ti vas: 90,0%,
cobertura dada pela vibramicina;
- Bactri as gram-negati vas: 70,0%,
cobertura dada pela ceftazidina ou amicacina;
- A incidncia de fungos na endoftalmite
de aproximadamente 3,0%.
Qual o tratamento coadj uvante ps-
vitrectomia?
Ainda que muito discutido, com base
literatura sugerimos:
Cultura
objetivo
tempo de
espera
agar - sangue gram-positivo,
gram-negativo,
aerbios e
anaerbios facultativos 48h
- chocolate aerfilos 48h
- sabouraud fungos 5-7 dias
Tioglicolato anaerbio 48h
especfico
Bacterioscpico
Lminas tempo de espera objetivo
gram imediato bactrias
Ziehl-Neelsen imediato bacilos
acridine orange imediato fungo

genrico
Tratamento tpico: colrio
- vancomicina 50mg/ml
- amicacina: 20mg/ml - 1 gota de 1/1h por
14 dias;
- Corticide: prednisolona 1,0% - 1 gota
de 2/2h por 14 dias com reduo
gradativa;
- Outros: AINH, midritico, lubrificante,
hipotensores, dependendo do caso.
Tratamento sistmico: ambulatorial
- Antibitico: ciprofloxacina 750mg/vo/dia
14 dias;
- Corticide: prednisona 1 mg/kg, via oral
a cada manh por 5 dias e a seguir
reduo gradativa da droga.
168
Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (3): 163-168.
A endoftal mi te uma compl i cao
catastrfica, que no foi erradicada ainda que a
preveno seja feita de forma obsessiva. O seu
tratamento exige ao imediata, atravs de
protocol o, para obter mel hores resul tados
anatmicos e funcionais.
Endereo para correspespondncia:
Av. Ibirapuera, 624 Ibirapuera
CEP: 04028-000 So Paulo SP Brasil /
E-mail: centurion@imo.com.br
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169 Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (3): 000-000.
Millennium
170
RESUMO
Objetivo: Identificar os microorganismos presentes na conjuntiva de pacientes
com catarata e portadores do HIV e compar-los com a microbita de pacientes
no portadores do vrus. Avaliar a adequao da antibiticoprofilaxia para
endoftalmite ps-operatria.
Material e mtodos: Dezoito pacientes do Setor de Uvetes do Servio de
Oftalmologia do HCPA preencheram os critrios de seleo. Foi coletado material
do frnice conjuntival inferior de ambos os olhos, com o auxlio de um swab
conjuntival seco sem a utilizao de anestsico tpico. O material foi semeado
em dois meios de cultura slidos (gar-sangue e gar-chocolate). As placas de
gar-sangue e gar-chocolate foram incubadas a 35-37C em atmosfera de
CO2 e avaliadas a cada 24h at completar 72h. Nas amostras em que houve
crescimento bacteriano, as colnias foram isoladas e identificadas conforme
mtodos laboratoriais convencionais.
Resultados: Nove dos 18 pacientes compareceram ao servio para o estudo.
Todos os pacientes eram do sexo masculino, a mdia de idade foi de 48 anos
(variao de 36 a 73 anos). Houve crescimento aerbio em 10 amostras
(55,55%). A bactria mais prevalente foi o Staphylococcus epidermidis (33,33%),
seguido pelo Corynebacterum sp (11,11%), pela Pseudomonas alcalgenes
(11,11%) e pelo Acinetobacter sp (5,56%). Todos os microorganismos foram
sensveis a gentamicina, ciprofloxacina e cloranfenicol.
Concluses: No houve diferena observvel no tipo de microorganismos
isolados da conjuntiva de pacientes sidticos e de pacientes no portadores do
vrus, segundo os registros da literatura. interessante a utilizao da
antibiticoprofilaxia antes ao procedimento cirrgico, como meio preventivo a
endolftalmite.
Palavras chaves: AIDS, HIV, conjuntiva
Flora conjuntival aerbia
de HIV positivos
* Professora da Disciplina de Sistema Visual da Faculdade de Medicina na Universidade Luterana do Brasil (ULBRA), Doutora em
Oftalmologia;
** Professor Adjunto e Chefe do Setor de Uvetes do Servio de Oftalmologia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre da UFRGS,
Doutor em Oftalmologia;
*** Acadmica do 10semestre da Faculdade de Medicina da ULBRA;
**** Acadmico do 12semestre da Faculdade de Medicina da ULBRA;
***** Guilherme Herrmann Matos, acadmico do 8semestre da Faculdade de Medicina da ULBRA;
****** Microbiologista do Laboratrio de Microbiologia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre da UFRGS;
******* Chefe da Unidade de Pesquisa Biomdica do Servio de Patologia Clnica do Hospital de Clnicas de Porto Alegre da UFRGS;
Servio de Oftalmologia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre, Unidade de Microbiologia do Servio de Patologia do Hospital de
Clnicas de Porto Alegre e Disciplina de Sistema Visual da Faculdade de Medicina de Universidade Luterana do Brasil.
Patrcia Ioschpe Gus*, Jacobo Melamed**, Marcia Cristina Bayer***, Guilherme Quinto****, Guilherme
Herrmann Matos*****, Berno Dieter Sudhaus******, Afonso Luis Barth*******
Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (3): 170-175.
171
ABSTRACT
The aerobic conjunctival flora of HIV-positive
Purpose: To evaluate the bacteria, and their in vitro response to antibiotics on
the conjunctiva of patients HIV positive with cataracts; in order to compare with
the data from the literature regarding HIV negative. Evaluate the adjustment of
antibioticprophylaxis to postoperative endophthalmitis.
Methods: Eighteen patients from the Uveitis Section of HCPA Ophthalmology
Service, fullfield the selection criteria. The clinical specimen for aerobic culture
was collected from the inferior conjunctival fornix of both eyes, with the help of a
dry conjunctival swab without the use of a topic anaesthetic. The material was
subculture in two culture solid media (blood-agar and chocolate-agar). The
blood-agar and chocolate-agar plates were incubated in 35-37C and they were
evaluated in each 24 hours for up to 72 hours. The colonies from samples
displaying bacterial growth, were subcultured and identified by conventional
laboratory methods.
Results: It was possible to obtain clinical specimens nine of the eighteen
patientes. All of them were male and they were 48 years old on the average
(varying from 36 to 73 years old). In 55.55% of the specimens aerobic bacterial
growth was observed. The most common bacteria was the Staphylococcus
epidermidis (33,33%) followed by Corynebacterum sp (11,11%), Pseudomonas
alcaligenes (11,11%) and Acynetobacter sp (5,56%). All of the microorganisms
displayed in vitro susceptibility to gentamicin, ciprofloxacin e chloranphenicol.
Conclusions: No difference between the bacteria described in this study (HIV-
positive patients) was observed in comparison to HIV-negative patients, according
to the literature. The use of the antibioticprophylaxis before the surgical procedure
to prevent endophthalmitis is recommended.
Key words: AIDS, HIV, Conjunctiva.
INTRODUO
A
Sndrome da Imunodeficincia Adquirida
(SIDA) afeta fundamentalmente o sistema
imunolgico de indivduos infectados pelo
HIV e gera uma supresso da imunidade celular.
Em conseqncia disso, a grande maioria desses
indivduos desenvolve infeces oportunistas e
neoplasias (3-4).
A flora bacteriana de plpebras e conjuntiva
podem ser fontes de patgenos causadores de
inmeras infeces locais, incluindo a endoftalmite
(6). A quantidade e qualidade dos microorganismos
encontrados nesses locais so fatores de risco
para o desenvolvimento desses problemas. Outros
fatores de risco, como a idade do paciente e a
coexi stnci a de doenas ocul ares, como a
ceratoconjuntivite sicca so importantes na
etiologia das infeces oculares (7,8,9,10).
Com os tratamentos combinados e mais
eficazes para o combate da SIDA, aumentaram
tanto a sobrevida, como a qualidade de vida dos
pacientes (1). A maior prevalncia de uvetes torna
os pacientes sidticos suscetveis catarata
secundria. Por essa razo, so cada vez mais
submeti dos extrao de catarata com a
finalidade de obter uma melhor acuidade visual e
desfrutar de uma vida melhor. Assim, torna-se
imperativo prover segurana a este procedimento.
A endoftal mi te ps-operatri a ai nda
permanece uma complicao rara da cirurgia intra-
ocular, porm com mau prognstico apesar das
melhorias dos mtodos de profilaxia e tratamento.
Sua i nci dnci a atual mente de 0,1% ou
aproximadamente 1.200 casos por ano aps
cirurgia de catarata nos Estados Unidos da
Amrica (17).
Em estudo retrospectivo dos casos de
endoftalmite secundria cirurgia de catarata
FLORA CONJUNTIVAL AERBIA DE HIV POSITIVOS
Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (3): 170-175.
172
realizado no Mxico, Buenfil e cols. (2) constataram
que 90% das infeces eram secundrias extrao
capsular, sendo que a etiologia mais freqente
correspondia flora cutnea e respiratria. O principal
microorganismo responsvel pela maioria dos casos
desta infeco foi o Staphylococcus epidermidis (18).
Existem inmeros estudos na literatura da
microbiota de indivdiuos sadios, havendo poucos
relatos de estudos semelhantes em pacientes
portadores deste vrus. Esse conhecimento pode
ajudar a prevenir a endoftalmite ps-operatria,
complicao sempre temvel e de prognstico muito
desfavorvel (2).
Em virtude da escassez de relatos sobre a
microbiota conjuntival de pacientes sidticos
portadores de catarata foi projetado o presente
estudo com o propsito de descrever a flora
bacteriana destes pacientes.
MATERIAL E MTODOS
Foram selecionados todos os pacientes
HIV positivos com e sem AIDS portadores de
catarata do setor de Uvetes do Servio de
Oftalmologia do Hospital de Clnicas de Porto
Alegre (HCPA). Realizamos duas chamadas por
telefone e telegrama fonado para os 18 pacientes
selecionados. A tabela I cita os critrios de incluso
e de excluso.
Uma breve histria clnica foi obtida de cada
paciente momentos antes da coleta. Foram
questionados quanto ao uso de medicaes oculares
e sistmicas no ltimo ms, relato de doenas
infecciosas recentes e questes sobre dados
demogrficos. Alm disso, foi realizado um exame
oftalmolgico completo, logo aps as coletas.
A coleta de dados iniciou-se em 2001 e o
raspado conjuntival foi realizado em 2003. Os
espcimes clnicos eram colhidos do frnice
conjuntival inferior de ambos os olhos, um seguido
do outro, com o auxlio de um swab conjuntival
seco e sem a utilizao de anestsicos tpico. O
material foi semeado em dois meios de cultura
slidos (gar-sangue e gar-chocolate) utilizando-
se da tcnica de esgotamento. Aps a semeadura,
o material foi imediatamente transportado ao
laboratrio de microbiologia do HCPA para o
processamento microbiolgico. As placas de gar-
sangue e de gar-chocolate foram incubadas a
35-37C em atmosfera de CO2 e avaliadas a cada
24h, e se num perodo de 72h no houvesse
presena de colnias o resultado da cultura
bacteriolgica era definido como ausncia de
crescimento bacteriano. Nas amostras em que
houve crescimento bacteriano, as colnias foram
i sol adas e i denti fi cadas conforme mtodos
laboratoriais convencionais.
Nas pl acas que foi evi denci ado
crescimento, as colnias foram repicadas em meio
lquido (caldo soja tripticasena) o qual foi incubado
a 35-37C por 2 a 4 horas. Aps o perodo anterior
foi realizada a colorao de GRAM e, conforme a
caractersti ca morfo-ti ntori al da bactri a
observada, foram realizadas provas convencionais
para indentificao do gnero e/ou espcie
bacteriano. Quando necessrio, o sistema semi-
automatizado Mini-API (Biomrieux) foi utilizado
para confirmar e/ou precisar a identificao
bacteriana.
Aps a identificao, procedeu-se ao
antibiograma pelo mtodo de disco-difuso,
segundo NCCLS (National Committee for Clinical
Laboratory Standards), segui ndo os
procedi mentos padres da Uni dade de
Microbiologia do Servio de Patologia HCPA. Os
Critrios de Incluso Critrios de Excluso
Diagnstico sorolgico confirmado de HIV Apresentar qualquer doena infecciosa de crnea,
conjuntiva, plpebra ou vias lacrimais
Com ou sem SIDA Uso tpico de medicao ocular
Com ou sem tratamento para SIDA Uso de antibitico sistmico ou ocular
Apresentar catarata
Tabela I
Critrios de incluso e excluso dos pacientes
Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (3): 170-175.
173
anti bi ti cos uti l i zados foram: gentami ci na,
cloranfenicol e ciprofloxacina. Ao final deste
processo, as bactrias que cresceram nas culturas
previamente citadas foram armazenadas em caldo
glicerol a 70C.
RESULTADOS
Nove (50%) pacientes portadores de SIDA
e com catarata compareceram para o estudo. A
mdia de idade dos pacientes foi de 48 anos
(variao de 36 a 73 anos) e todos eram do sexo
masculino. Todos os pacientes faziam tratamento
para SIDA com anti-retrovirais.
Ao exame oftalmolgico, 6 (33,33%) olhos
apresentaram meibomite, 1 um olho (5,56%)
demonstrou ceratite puntata, nenhum paciente
apresentava reao de cmara anteri or no
momento do exame, porm com histria prvia
positiva. fundoscopia, houve impossibilidade de
realizao por opacidade de meios em 11 (61,11%)
olhos, o exame foi normal em 6 (33,33%) olhos e
identificou a presena de cicatrizes secundrias a
uvete por CMV em 1 (5,56%) olho.
Das 18 amostras analisadas pelo exame
bacteriolgico (duas para cada paciente), oito
(44,44%) apresentaram ausncia de crescimento
bacteriano, e outras dez (55,55%) apresentaram
crescimento bacteriano aerbio. A bactria mais
prevalente foi o Staphylococcus epidermidis
(33,33%), seguido pelo Corynebacterum sp
(11,11%), pela Pseudomonas alcalgenes (11,11%)
e pelo Acinetobacter sp (5,56%). (Tabela II e III).
O Staphyl ococcus epi dermi des e o
Acinetobacter sp apresentaram sensibilidade a
gentamicina, cloranfenicol e ciprofloxacina. J a
Pseudomonas alcalgenes foi sensvel apenas
gentamicina e ciprofloxacina, apresentando
sensibilidade intermediria ao cloranfenicol. No
foi realizado antibiograma para as bactrias
cori neformes poi s esta tcni ca no est
padronizada para este grupo de bactrias.
DISCUSSO
A microbiota de pacientes sidticos j foi
comparada com a flora conjuntival de indivduos
sadios em outros estudos (11,15). No estudo de
Gritz e cols. (11), foram comparados 40 pacientes
com SIDA e 42 pacientes HIV-negativos. No foi
observada di ferena si gni fi cati va tanto na
quanti dade como na qual i dade dos
microorganismos isolados da conjuntiva e das
plpebras de pacientes com SIDA e de pacientes
HIV-negativos.
As bactrias mais comumente isoladas da
conj unti va de paci entes si dti cos foram:
Staphyl ococcus spp (60%), segui do de
Diphtheroids (15%) e S. aureus (12,5%). Na
conjuntiva dos indivduos HIV-negativos houve a
mesma flora, porm em uma prevalncia menor.
A microbiota encontrada nas plpebras dos
indivduos sidticos e dos hgidos tambm foi a
mesma, mas em propores diferentes. Foram
isolados mais comumente Staphylococcus spp
(100%), Diphtheroids (42.5%) e Staphylococcus
aureus (20%). A flora ocular no foi influenciada
pelo uso sistmico de antibiticos nem pelo nvel
da imunussupresso (mensurados pela contagem
dos linfcitos CD4), ou por qualquer outra patologia
ocular (11).
Gumbel e cols. (14) examinaram 11
pacientes sidticos de ambulatrio comparados
com 12 pacientes sidticos hospitalizados. No
grupo dos pacientes internados foram encontrados
S. aureus e C. albicans em 25% , Pseudomonas
aeruginosa em 8,3% e Staphylococcus epidermidis
em 18,8% das cul turas. Foi encontrado
crescimento bacteriano em 36.6% das amostras
no grupo de pacientes no hospitalizados. A
bactri a encontrada foi o Staphyl ococcus
epidermidis.
A bactria aerbia mais comumente isolada
neste trabalho foi o Staphylococcus epidermidis,
presente em 33% do total das amostras.
i nteressante observar que, apesar do uso
freqente de antibiticos e das diversas infeces
a que so expostos, a maior parte dos pacientes
avaliados apresentou crescimento bacteriano
Tabela ll
Agentes aerbios isolados em 10
amostras positivas obtidas a partir da cultura de 18 casos
pr-selecionados (9 indivduos).
Agente N amostras %
Staphylococcus epidermidis 6 33.33%
Corynebacterium sp 2 11.11%
Pseudomonas alcalgenes 2 11.11%
Acinetobacter sp 1 5.56%
Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (3): 170-175.
174
semelhante aos dos no portadores do vrus (8,9).
Lamonthe e cols. (8) em um estudo realizado
em indivduos normais encontrou 93% de positividade
para estudo da flora conjuntiva. Os microorganismos
mais freqentemente encontrados foram o
Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus
e Proteus mirabilis (8,12). Figueroa e cols. (9)
tambm estudaram a flora conjuntival e palpebral,
identificando positividade em 49% e 100%
respectivamente, e o microorganismo mais
encontrado foi o Staphylococcus epidermidis, sendo
87% proveniente da conjuntiva e 42% da plpebra.
Campos e cols. (9), no estudo da microbiota aerbias
de pacientes normais, encontrou em 71 amostras
(88,75%) o crescimento de bactrias anaerbias
facultativas, e o gnero encontrado presente em
todas elas foi o Staphylococcus sp.
Isolamos a Pseudomonas alcalgenes em
duas amostras (11,11%). Nenhum dos trabalhos
anteriores identificou esta bactria a partir de
espcimes obtidos de sacos conjuntivais normais
(7,8,9,10). Porm, no podemos afirmar que este
agente no seja comum na flora conjuntival de
pacientes com HIV. No estudo de Gritz e cols. (11)
foi identificada a Pseudomonas aeruginosa, em 2%
das amostras da flora conjuntival de sidticos. O
mesmo acontece no estudo de Friedlaender (12),
em que este microorganismo aparece em 1% das
amostras da conj unti va de paci entes
imunodeprimidos. Embora o microorganismo
encontrado em nosso estudo tambm pertena
ao grupo Pseudomonas spp, no a mesma
espcie descrita em outros estudos.
importante ressaltar que este tipo de
agente pode necessitar de antibiticoprofliaxia
alternativa para cirurgia de catarata, pois a
endoftalmite por pseudomonas se demonstra
muita agressiva. No existe um guia para a
antibiticoterapia para a Pseudomonas alcalgenes
devido sua raridade, mas sabe-se que podem
responder com eficcia aos mesmos antibiticos
utilizados para o grupo Pseudomonas spp (3).
O Acinetobacter foi isolado em 5,56% das
amostras em nosso estudo. Este gnero um
patgeno aerbio de baixa virulncia, porm
freqentemente resistente aos antimicrobianos,
podendo dificultar o tratamento da infeco (3 ).
No estudo de Gritz e cols. (11) o Acinetobacter foi
encontrado nas plpebras de pacientes com SIDA
e HIV-negativos (2,5% e 2,4% respectivamente).
importante salientar que este patgeno aparece
em apenas um paciente, e este apresentava
meibomite no momento da coleta. Porm, nos
demais pacientes que apresentavam meibomite o
Acinetobacter no foi encontrado.
O antibiograma em nosso estudo
demonstrou que os microorganismos encontrados
apresentavam sensibilidade aos colrios antibiticos.
Entretanto, no caso da Pseudomonas alcalgenes
evidenciamos apenas sensibilidade intermediria ao
cloranfenicol. Contudo, possvel sugerir que a
antibiticoprofilaxia pode reduzir os riscos de uma
Agar sangue Tempo Agar chocolate Tempo
Paciente 1 Staphylococcus epidermidis 24h Staphylococcus epidermidis 24h
Paciente 2 Ausncia de crescimento 72h Ausncia de crescimento 72h
Paciente 3 Staphylococcus epidermidis 24 h Staphylococcus epidermidis 24h
Paciente 4 Pseudomonas alcalgenes 24h Pseudomonas alcalgenes 24h
Acinetobacter sp
Paciente 6 Bacilos G+, tipo corineformes 72h Ausncia de crescimento 72h
Paciente 8 Bacilos G+, tipo corineformes 48h Ausncia de crescimento 72h
Paciente 9 Staphylococcus epidermidis 24h Staphylococcus epidermidis 24h
Tabela lll
Descrio do resultado da cultura da flora conjuntival das 18 amostras
Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (3): 170-175.
175
infeco ocular ps-operatria, desde que utilizados
dias antes do procedimento. Chu e cols. descrevem
que a instilao de soluo antibitica
imediatamente antes ao procedimento cirrgico, no
adequada para a profilaxia de endoftalmite. Os
antibiticos no tm tempo de exercerem seus
efeitos protetores, devendo ser utilizados dias antes
cirurgia. Em casos de pacientes que se
submetero a procedimentos cirrgicos prolongado,
a cultura pr-opratria indicada (16).
Kaspar e col s. descreveram que os
pacientes com microorganismos resistentes
anti bi ti coterapi a so mai s suscetvei s a
endoftalmite em um estudo dos fatores de risco
para anti bi ti co-resi stnci a em paci entes
candidatos a cirurgias intra-oculares (13). Fatores
de risco locais foram definidos como blefarite
crni ca e conj unti vi tes, e fatores de ri sco
si stmi cos foram consi derados a di abetes,
doenas auto-i munes, asma ou uso de
medi caes que causem i munossupresso.
Contudo, os pacientes com fatores de risco locais
e/ou sitmicos tm mais probabilidade de abrigar
microorganismos resistentes aos antibiticos na
flora conjuntival.
Concluindo, o presente trabalho adiciona
algumas informaes relevantes, como a presena
de Psedomonas alcalgenes na conjuntiva de
pacientes sidticos, e a sensibilidade quase total dos
germes aos antibiticos mais comumente utilizados,
porm a casustica pequena para que possamos
fazer essa afirmao. Percebe-se que a bibliografia
no unnime quanto a antibiticoprofilaxia mais
adequada. Mas descreve que os antibiticos
prescritos dias ou semanas antes podem ter
resultados eficazes na preveno de infeces intra-
oculares. A literatura concorda ao relatar que os
germes conjuntivais de pacientes HIV-positivos so
semelhantes a dos pacientes no infectados,
podendo-se apresentar em maior quantidade. Desta
maneira, sugerem-se que trabalhos com amostra
populacional maior sejam relatados, na tentativa de
confirmar os dados obtidos. Os cuidados de
antibiticoprofilaxia devem adequar-se a pacientes
sidticos na preveno da endoftalmite.
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Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (3): 170-175.
176
OPTOLETRONIC
177
RESUMO
Objetivo: Avaliar o comportamento da presso intra-ocular (PIO) de 1.530
pacientes, normais do ponto de vista oftalmolgico, de ambos os sexos, com
idade entre 40 e 69 anos, na cidade de Florianpolis.
Mtodo: Realizamos um estudo epidemiolgico observacional, descritivo,
transversal (prevalncia), de um grupo de 1530 pacientes (3.060 olhos), sendo
791 mulheres e 739 homens, divididos em seis subgrupos, de acordo com a
faixa etria e o sexo. A presso intra-ocular foi medida pela tonometria de
aplanao de Goldmann. A base de dados foi armazenada em planilha Excel
(Office 2000) e submetida anlise estatstica no Programa Statistica 6.0
(Statsoft
).
Resultados: O valor mdio da presso intra-ocular foi de 14,69mmHg no olho
direito e 14,70mmHg no olho esquerdo no sexo masculino, com desvio padro
de 2,24mmHg no olho direito e 2,19mmHg no olho esquerdo. No sexo feminino,
o valor mdio da presso intra-ocular foi de 14,89mmHg em ambos os olhos,
com desvio padro de 2,15mmHg no olho direito e 2,11mmHg no olho esquerdo.
Constatamos tendncia de elevao da PIO at os 60 anos e, aps esta idade,
verificamos elevao mais acentuada, significante do ponto de vista estatstico.
Analisando-se a distribuio da presso intra-ocular, de acordo com o sexo e a
faixa etria, observamos que h diferena, estatisticamente, significante (a =
0,05), havendo crescimento da PIO com o avanar da idade.
Concluso: A caracterstica de aderncia distribuio normal, dos dados
analisados da presso intra-ocular, tende ao modelo de Gauss esquerda da
mdia da distribuio, porm, isso no ocorre para os valores da PIO direita
da mdia. Podemos concluir, ento, que a distribuio da presso intra-ocular
em ambos os olhos de pacientes normais do ponto de vista oftalmolgico,
avaliados na cidade de Florianpolis, no segue uma distribuio normal
(gaussiana).
Palavras-chave: Presso intra-ocular; tonometria; glaucoma; humor aquoso.
Estudo da presso intra-ocular
em pacientes normais na cidade
de Florianpolis*
Gladimir Dalmoro**; Augusto Adam Netto***
*Dissertao de Mestrado apresentada ao Curso de Mestrado em Cincias Mdicas do Centro de Cincias da Sade da Universidade
Federal de Santa Catarina (UFSC), em agosto/2003.
**Mestre em Cincias Mdicas pela UFSC. Mdico Oftalmologista do Hospital de Olhos e Otorrino Beira Mar de Florianpolis (SC).
***Professor Titular de Oftalmologia do Departamento de Clnica Cirrgica do Centro de Cincias da Sade da UFSC. Chefe do
Servio de Oftalmologia do Hospital Universitrio da UFSC. Professor Coordenador da Disciplina de Oftalmologia do Mdulo de
Sistemas Sensoriais da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL). Professor Orientador do Curso de Mestrado em
Cincias Mdicas do Centro de Cincias da Sade da UFSC.
Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (3): 177-188.
178
SUMMARY
Intraocular pressure study in normal pacients in the city of Florianopolis
Objective: To assess the behavior of intraocular pressure (IOP) in 1,530 patients
considered normal from an ophthalmological standpoint, of both sexes, with
ages varying from 40 to 69 years old, in the city of Florianopolis, State of Santa
Catarina, Brazil.
Method: A transversal (prevalence), descriptive observational epidemiologic
study was performed on a group of 1,530 patients (3,060 eyes). The group was
comprised of 791 women and 739 men, divided into six sub-groups according
to age and sex. Intraocular pressure was measured with the use of Goldman
Aplanation Tonometer. The data base was stored in an Excel
(Office 2000)
spreadsheet and submitted to a statistical analysis with the use of the program
Statistica 6.0
(Statsoft
).
Results: The average value of intraocular pressure for male patients was 14.69
mmHg in the right eye and 14.70 mmHg in the left eye, with a standard deviation
of 2.24 mmHg in the right eye and 2.19 mmHg in the left eye. For female patients,
the average value of intraocular pressure was 14.89 mmHg in both eyes, with a
standard deviation of 2.15 mmHg in the right eye and 2.11 mmHg in the left eye.
We noted a tendency for the increase of IOP until age 60 and observed a
statistically significant, greater increase above this age. In the analysis of the
distribution of the intraocular pressure according to sex and age, a statistically
significant difference ( = 0.05) was found, with an increase in IOP with aging.
Conclusion: The adherence characteristic for the normal distribution of data of
the intraocular pressure analyzed presents a tendency towards the Gauss model
at the left side of the distribution average. However, this does not occur for the
values of IOP at the right side of the distribution average. It can be concluded
that the distribution of intraocular pressure in both eyes of patients who were
evaluated in Florianopolis and considered normal from an ophthamological
standpoint does not follow a normal (Gaussian) distribution.
Key words: Intraocular pressure; tonometry; glaucoma; aqueous humour.
INTRODUO
O
valor da presso intra-ocular (PIO) em mmHg
de um indivduo determinado por trs fatores:
a taxa de formao do humor aquoso, o fluxo
do humor aquoso para fora do bulbo ocular e a presso
venosa episcleral
(1)(2)
.
Produzi do pel as cl ul as epi tel i ai s dos
processos ciliares (aproximadamente 70 em cada olho),
o humor aquoso entra na cmara posterior, com uma
taxa mdia de dois a trs microlitros por minuto
(3)(4)
.
Cada processo ciliar composto por vasos
sangneos envolvidos por tecido conjuntivo e
revestidos por uma dupla camada de clulas epiteliais.
A camada externa constituda de clulas pigmentadas
e a mais interna formada por clulas no pigmentadas.
O transporte de fluidos atravs do epitlio ciliar
feito por trs mecanismos distintos: difuso,
ultrafiltrao e secreo
(5)(6)
.
O humor aquoso composto de 99,69% de
gua e o restante de sua composio so substncias
orgnicas (protenas, glicose, uria, creatinina, cido
rico, ascorbatos, lactatos e cido hialurnico) e
inorgnicas (sdio, potssio, bicarbonato e cloro). Suas
concentraes so variveis no fluido intra-ocular, em
relao ao plasma sangneo
(4)
.
Exerce importantes funes para o bulbo ocular,
a partir de suas caractersticas, e dentre elas, esto a
ptica, de nutrio e de proteo.
Considerado, antigamente, como um fluido
intra-ocular sem movimento, a circulao do humor
aquoso foi demonstrada por Seidel em 1921
(4)(5)
.
Aproximadamente 80 a 90% do humor aquoso
produzido pelos processos ciliares deixam o olho
atravs do complexo malha trabecular-canal de
Schlemm. Do canal de Schlemm, o humor aquoso
escoa para as veias aquosas diretas, em nmero de
quatro a seis em cada olho, ou pelos canais coletores,
tambm chamados de veias aquosas curtas ou
indiretas, em nmero de 20 a 30 em cada olho
(4)
.
Em seguida, o humor aquoso atinge os plexos
ESTUDO DA PRESSO INTRA-OCULAR EM PACIENTES NORMAIS NA CIDADE DE FLORIANPOLIS
Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (3): 177-188.
179
venosos intra-esclerais profundos e superficiais (ou
episclerais), para chegar s veias episclerais laminares
e conjuntivais.
Bill e Phillips, em 1971, comprovaram a
existncia de uma segunda via de drenagem posterior
do humor aquoso em humanos, em pesquisa realizada
com olhos enucleados, portadores de melanoma
maligno. Injetando I
131
radioativo na cmara anterior,
antes da enucleao, demonstraram a sada do humor
aquoso por esta via
(3)(4)(5)
. Esta seria responsvel por,
aproximadamente, 10% a 20% da drenagem do aquoso,
e denominada via no-convencional de escoamento
do humor aquoso ou via veo-escleral
(4)
.
A velocidade do fluxo de um lquido atravs de
um tubo rgido pode ser avaliada pela Lei de Poiseuille
(1839)
(7)
.
Em 1949, Hans Goldmann aplicou a Lei de
Poiseuille para o escoamento do humor aquoso,
sugerindo que o seu fluxo, atravs da malha trabecular
(F), diretamente proporcional presso intra-ocular
(PIO), menos a presso venosa episcleral (Pv) e
inversamente proporcional resistncia ao escoamento
(R). Para W. H. Grant a resistncia ao escoamento o
inverso da facilidade de escoamento (C). Assim resulta
que, PIO = F/C + Pv.
Os fatores que influenciam a presso intra-
ocular e que podem, portanto, serem a causa de
glaucoma so: aumento do fluxo do aquoso, aumento
da presso venosa episcleral
(8) (9)
e diminuio da
facilidade de escoamento (ou por aumento da
resistncia) do humor aquoso.
De todos os parmetros que constituem a
hidrodinmica do humor aquoso, o que pode ser
determinado com maior exatido pelos mtodos,
atualmente disponveis, a presso intra-ocular
(8)
.
A tonometria ou oftalmotonometria a medida
da presso intra-ocular ou tnus ocular, atravs das
tnicas oculares. Ela tem por base a Lei de Imbert-
Fick a qual estabelece que a presso aplicada
superfci e de uma esfera chei a de l qui do e
perfeitamente elstica sustentada pela contrapresso
do interior da esfera. Para a validade dessa Lei so
necessrios certos requisitos, como uma superfcie
infinitamente delgada, elstica e seca.
Os tonmetros ou oftalmotonmetros so
divididos em dois grandes grupos: os de indentao e
os de aplanao corneana. O primeiro foi inicialmente
empregado para a avaliao clnica diria da presso
intra-ocular e o modelo mais, amplamente, aceito foi
aquele idealizado por Schitz
(8)
. Por ser um aparelho
menos preciso para medir a PIO que o tonmetro que
apl ana a cr nea, seu uso foi sendo, l enta e
progressivamente, abandonado pelos oftalmologistas.
O objetivo da tonometria prtica deve ser o de
aproximar os seus valores aos valores manomtricos
e isto, atualmente, pode ser conseguido com a
tonometria da aplanao ou aplanotonometria. Esta
realizada com aparelhos que aplanam uma rea
corneana constante e perfeitamente plana, por aplicao
de uma fora varivel e deslocam um volume de lquido
intra-ocular desprezvel, no havendo, portanto,
influncia da rigidez parietal.
(10)
Sabemos que na transposio da Lei de
Imbert-Fick ao bulbo ocular, os maiores empecilhos
so a resistncia que a crnea ope deformao e a
tenso superficial da lgrima, que se soma fora de
aplanao.
Por essa razo, o tonmetro de aplanao de
Goldmann usa uma rea de aplanao com 3,06mm
de dimetro, sendo essa frao introduzida para facilitar
o clculo, pois nesta circunstncia, 1,0gf de fora
aplicada correspondem a 10,0mmHg de presso.
Conforme descri to anteri ormente, na
transposio da Lei de Imbert-Fick para o bulbo ocular,
um dos maiores problemas a resistncia que a crnea
ope a sua deformao.
Assim, estima-se que leituras tonomtricas,
atravs de crneas espessas (> 600m de espessura)
tendem a exteriorizar valores superestimados, enquanto
crneas mais finas ou menos espessas (< 500m de
espessura), apresentariam valores tonomtricos
subestimados
(11)(12)
.
Existem vrios tipos de tonmetros de
aplanao, tais como Goldmann, Perkins, Draeger,
Mackay-Marg, Tono-Pen, tonmetro de no-contato,
etc
(10)(13)(14)(15)
. Contudo, o maior progresso para a
tonometria clnica foi o surgimento do tonmetro de
aplanao de Goldmann (1954), apresentado
i ni ci al mente no Congresso Internaci onal de
Oftalmologia em New York
(8)(10)
.
Modificaes no modelo original idealizado por
Goldmann, para ser utilizado com o paciente sentado
lmpada de fenda, foram introduzidas por Draeger,
Perkins e Mackay-Marg, que possibilitaram o uso da
tonometria de aplanao, tambm em indivduos em
decbito.
A tonometria de aplanao de Goldmann o
mtodo mais preciso e mais utilizado, atualmente, no
mundo.
Habitualmente, o valor da presso intra-ocular
normal oscila entre 10,0 e 20,0mmHg
(1)
,

com variaes
nas 24 horas do dia, de 5,0mmHg, e os valores
encontrados na aplanotonometria costumam ser iguais
nos dois olhos
(13)
.
Estima-se que o valor da PIO na populao
em geral, medida pela tonometria de aplanao, seja
de 15,4mmHg, com um desvio padro de 2,5mmHg
(8)
.
Estudos realizados e publicados pela literatura
internacional citam, como valores mdios da presso
intra-ocular medidos pela tonometria de aplanao, na
populao em geral, os que oscilam entre 13,10mmHg
e 17,18mmHg
(1)(16-23)
.
Poucos so os trabalhos existentes na literatura
oftalmolgica brasileira que, utilizando a tonometria de
aplanao, estabeleceram um padro de normalidade,
para a mdia da presso intra-ocular da populao em
geral. Analisando-se as pesquisas, podemos constatar
que os valores tonomtricos das mdias da PIO assim
obti dos encontram-se entre 12,85mmHg e
15,82mmHg
(2435)
.
Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (3): 177-188.
180
Sabemos, atualmente, que a distribuio da
freqncia da presso intra-ocular na populao em
geral no segue uma curva normal (de Gauss)
(17)(18)(26)(27)(36-
41)
. Ela obedece, outrossim, a uma distribuio
assimtrica, uma conseqncia, aparentemente, da
caracterstica de distribuio gaussiana, seguida pelos
dimetros dos poros de escoamento do humor aquoso,
no ngulo camerular
(36)
.
Admite-se que os indivduos acima dos 40 anos
de i dade so os que mai s, freqentemente,
desenvolvem presses intra-oculares anormalmente
elevadas e, por este motivo, desenvolvem mais
facilmente o glaucoma.
Em nosso meio, mais especificamente em
Florianpolis, capital do Estado de Santa Catarina,
inexistem dados sobre o comportamento da presso
intra-ocular na populao em geral, utilizando qualquer
um dos mtodos tonomtricos.
Por este motivo, decidimos avaliar, utilizando
para tal a tonometria de aplanao, o comportamento
da presso intra-ocular, numa amostra da populao
catarinense, na faixa etria dos 40 aos 69 anos, normais
do ponto de vista oftalmolgico, quanto ao sexo, faixa
etria, lateralidade e a distribuio em relao a curva
normal (de Gauss) . Esperamos, dessa maneira,
contribuirmos para a determinao do padro
tonomtrico em indivduos brasileiros normais.
MTODO
A presente pesqui sa um estudo
epidemiolgico observacional, descritivo, transversal
(prevalncia), de um grupo de 1530 pacientes (3.060
olhos), sendo 791 mulheres e 739 homens, normais do
ponto de vista oftalmolgico, atendidos no Hospital
Universitrio da Universidade Federal de Santa Catarina
(HU/UFSC) e na Clnica Professor Augusto Adam Netto,
da cidade de Florianpolis.
Todos eram procedentes e residentes no
Estado de Santa Catarina e tinham entre 40 e 69 anos
de idade.
Todas as medidas da presso intra-ocular (PIO)
foram tomadas pelo mesmo examinador, entre setembro
de 2002 e maro de 2003, no horrio compreendido
entre as 8h e 20h.
Todos os pacientes foram submetidos a uma
rotina de exames oftalmolgicos descrita a seguir.
1) Anamnese;
2) Acuidade visual;
3) Ceratometria;
4) Refratometria subjetiva e objetiva;
5) Biomicroscopia;
6) Oftalmoscopia;
7) Tonometria de aplanao.
Constituiu-se como condio primordial para a
incluso nesse estudo, a boa colaborao do paciente
durante a realizao da tonometria de aplanao. As
demais condies, que nos permitiram rotular como
normais do ponto de vista oftalmolgico todos os
indivduos da nossa casustica, foram:
1)Histria familiar negativa para glaucoma;
2)Vcio de refrao inferior a duas dioptrias
esfricas e/ou duas dioptrias cilndricas para longe, em
cada olho;
3)Ausncia de doena ocular ativa ou inativa;
4)Ausncia de anomalias oculares congnitas;
5)Diferena de presso intra-ocular, entre os
dois olhos, igual ou inferior a 2,0mmHg;
6)Ausncia de uso de drogas que pudessem
atuar sobre a presso intra-ocular.
Para verificarmos o comportamento da PIO,
de acordo com a faixa etria, a amostra da populao
foi dividida em seis subgrupos:
1)40 anos - 44 anos
2)45 anos - 49 anos
3)50 anos - 54 anos
4)55 anos - 59 anos
5)60 anos - 64 anos
6)65 anos - 69 anos.
A anlise estatstica comparativa entre os
subgrupos foi realizada com a finalidade de detectar
diferenas, estatisticamente, significativas na presso
intra-ocular mdia.
Para medir a presso intra-ocular utilizamos um
tonmetro de aplanao de Goldmann (Haag-Streit),
modelo T, adaptado a uma lmpada de fenda Topcon
SL-3E.
A limpeza do cone de aplanao foi feita com
etanol 70%. O tonmetro foi adaptado para a ocular
direita (10x) e mantido o ngulo de 60, em relao ao
feixe luminoso.
As crneas foram anestesiadas com colrio de
proparacana a 0,5% (Alcon
), instilando-se uma gota,

duas vezes, com intervalo de um minuto, e as condies
timas de fluorescncia lacrimal, obtidas pelo uso de
tiras de papel impregnadas de fluorescena sdica a
10% (Allergan
), em uma de suas extremidades

(28)
.
Para afastarmos a interferncia do fator
acomodativo no resultado tonomtrico, o paciente era
convidado a fixar, com o olho que no estava sendo
examinado, um ponto luminoso convenientemente,
colocado a vrios metros de distncia.
O tonmetro ficava durante certo tempo
prximo do olho, sendo depois movimentado at tocar
a crnea. O contato do cone de aplanao com a crnea
no ultrapassava 30 segundos.
Realizamos vrias medidas at observarmos
a estabilizao das leituras, tomando ento, como
resultado do exame, a mediana das trs medidas que
no diferissem consecutivamente entre si, em mais de
1,0mmHg. Preferimos a mediana, ao invs da mdia
aritmtica como habitualmente se usa, a fim de evitar
valores fracionrios, artificiais, que na realidade o
aparelho no mede. Assim, por exemplo, com trs
medidas consecutivas de 15,0mmHg, 15,0mmHg e
16,0mmHg, tomando-se a mediana o resultado ser de
15,0mmHg, enquanto que pela mdia aritmtica ser
de 15,33mmHg
(25)
.
Aps a tomada da medida da presso intra-
Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (3): 177-188.
181
ocular no olho direito, procedamos do mesmo modo
em relao ao olho esquerdo.
Os dados assim obtidos foram transcritos para
um protocolo predeterminado e armazenados na
planilha Excel
(Office 2000
).
A base de dados criada no programa Excel
(Office 2000
) foi submetida anlise estatstica,

utilizando o programa Statistica 6.0
(Statsoft
).
Utilizamos medidas descritivas, procedimento
estatstico no-paramtrico ANOVA de Kruskal-Wallis,
porque a suposio de homocedasticidade da PIO para
o olho direito e o olho esquerdo, no foi atendida.
Para um nvel de significncia a = 0,05, para comparar
a presso intra-ocular por faixa etria e sexo e para
avaliar a aderncia distribuio normal ou gaussiana
da presso intra-ocular foi necessria a utilizao do
teste do qui-quadrado.
RESULTADOS
A distribuio da presso intra-ocular, de
acordo com a faixa etria e sexo, nos 3.060 olhos dos
1.530 pacientes que formaram a casustica desta
pesquisa, encontra-se na Figura 1.
Figura 1 - Distribuio da presso intra-ocular, segundo a faixa
etria e o sexo.
Figura 2 - Distribuio da presso intra-ocular no olho direito, do
sexo masculino e feminino.
Figura 3 - Distribuio da presso intra-ocular, no olho esquerdo do
sexo masculino e feminino.
Podemos notar na Figura 1, que no sexo
masculino a mdia da presso intra-ocular situa-se em
torno de 14,50mmHg, at a faixa etria de 59 anos.
Aps esta idade ocorre uma elevao considervel da
PIO, at em torno dos 64 anos, e aps esta faixa etria
h, novamente, uma queda moderada do valor da
presso intra-ocular. J, no sexo feminino, ocorre um
aumento gradativo da presso intra-ocular, at os 60
anos, e aps esta idade h uma elevao acentuada
da PIO, existindo a tendncia de ser significante.
A distribuio da presso intra-ocular no olho
direito dos 1.530 pacientes, do sexo masculino e
feminino (3060 olhos), que formaram a nossa
casustica, encontra-se na Figura 2.
Analisamos a Figura 2 e constatamos a
semelhana na distribuio da presso intra-ocular do
olho direito nos dois sexos.
esquerdo dos 1.530 pacientes, do sexo masculino e
feminino (3060 olhos), que constituram a presente
Como na Figura 2, aqui, tambm, observamos
a semelhana na distribuio da presso intra-ocular
no olho esquerdo do sexo masculino e feminino.
direito, segundo a faixa etria e sexo, nos 1530 olhos,
dos 1530 pacientes, que formaram a casustica desta
pesquisa, encontra-se na Figura 4.
Ao analisarmos a Figura 4, verificamos a
similaridade na distribuio da presso intra-ocular do
olho direito, nas diferentes faixas etrias e em ambos
os sexos.
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Figura 4 - Distribuio da presso intra-ocular do olho direito, no sexo masculino e feminino, segundo as faixas etrias.
Figura 5 - Distribuio da presso intra-ocular do olho esquerdo, no sexo masculino e feminino, segundo as faixas etrias.
esquerdo, segundo a faixa etria e sexo, nos 1530
olhos, dos 1530 pacientes, que formaram a nossa
Conforme j observamos na Fi gura 4,
verificamos aqui, tambm, a similaridade na distribuio
da presso intra-ocular no olho esquerdo, nas diferentes
faixas etrias e em ambos os sexos.
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183
A avaliao do ajuste normal da presso intra-
ocular, no olho direito dos 1.530 pacientes, do sexo
masculino e feminino, que constituram a nossa
Figura 6 - Ajuste normal da presso intra-ocular no olho direito,
do sexo masculino e feminino.
A avaliao do ajuste normal da presso intra-
ocular, no olho esquerdo dos 1.530 pacientes, do sexo
masculino e feminino, que formaram a nossa casustica,
encontra-se na Figura 7.
Figura 7 - Ajuste normal da presso intra-ocular no olho esquerdo,
do sexo masculino e feminino.
Ao analisarmos a caracterstica de aderncia
distribuio normal (Figuras 6 e 7), observamos nos
histogramas, que os dados encontrados relativos
presso intra-ocular, nos olhos direito (OD) e esquerdo
(OE), de ambos os sexos, tendem ao modelo de Gauss
esquerda da mdia da distribuio, porm, isto no ocorre
para os valores da presso intra-ocular direita da mdia.
Utilizando o teste do qui-quadrado, para avaliar
a aderncia ao modelo, obtivemos:
OD = 137,51 e p = 0,00001
OE = 136,47 e p = 0,00001
Podemos concluir, portanto, que a distribuio
da presso intra-ocular em ambos os olhos, de ambos
os sexos, no segue uma distribuio normal.
A distribuio dos valores da mdia aritmtica
e desvio padro (DP) da presso intra-ocular, dos 1478
olhos, dos 739 pacientes do sexo masculino, que
formaram a casustica dessa pesquisa, encontra-se
na Tabela 1.
A distribuio da mdia aritmtica e do desvio
padro (DP) da presso intra-ocular, nos 1582 olhos,
das 791 pacientes do sexo feminino que constituram
a casustica da presente pesquisa, est demonstrada
na Tabela 2.
O valor mnimo, mximo, da mediana e dos
quartis da presso intra-ocular, dos 739 pacientes (1478
olhos), do sexo masculino, que compuseram a casustica
da nossa pesquisa, encontra-se na Figura 8.
O valor mnimo, mximo, da mediana e dos
Figura 8 - Distribuio dos valores mnimo, mximo, da mediana e
dos quartis da presso intra-ocular dos pacientes do sexo masculino.
quartis da presso intra-ocular, das 791 pacientes (1582
olhos), do sexo feminino, que formaram a casustica
da nossa pesquisa, encontra-se na Figura 9.
Para avaliar a existncia de associao da
presso intra-ocular, em relao lateralidade, sexo e
faixa etria, utilizamos o procedimento no-paramtrico
ANOVA de Kruskal-Wallis, porque a suposio de
homocedasticidade da PIO para o olho direito (OD) e o
esquerdo (OE) no foi atendida. Observamos que para
um nvel de significncia a = 0,05 h diferena entre a
PIO por faixa etria e sexo, havendo um crescimento
da PIO com o avanar da idade do paciente (Figuras 8
e 9 e Tabelas 1, 2, 3).
Faixa etria (anos)
Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (3): 177-188.
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Tabela 1
Distribuio da mdia aritmtica e desvio padro da presso intra-ocular dos pacientes do sexo masculino.
FAIXA ETRIA (anos) PIO OD PIO OE
N % MDIA DP MDIA DP
40 44 182 24,63 14,55 1,92 14,54 1,89
45 49 208 28,15 14,56 2,12 14,60 2,05
50 54 138 18,67 14,54 2,43 14,54 2,36
55 59 80 10,83 14,56 2,13 14,63 2,15
60 64 63 8,53 15,48 2,71 15,44 2,60
65 69 68 9,20 15,15 2,52 15,19 2,44
TOTAL 739 48,30 14,69 2,24 14,70 2,19
FONTE: HU/UFSC e Clnica Professor Augusto Adam Netto.
Tabela 2
Distribuio da mdia aritmtica e do desvio padro da presso intra-ocular das pacientes do sexo feminino.
FAIXA ETRIA (anos) PIO OD PIO OE
N % MDIA DP MDIA DP
40 44 208 26,30 14,32 2,15 14,32 2,12
45 49 200 25,28 14,69 1,97 14,68 1,92
50 54 120 15,17 15,08 2,34 15,03 2,30
55 59 85 10,75 14,95 1,83 15,00 1,85
60 64 82 10,37 15,27 2,07 15,27 2,06
65 69 96 12,14 15,95 2,16 15,97 2,05
TOTAL 791 51,70 14,89 2,15 14,89 2,11
Figura 9 - Distribuio dos valores mnimo, mximo, da mediana e
dos quartis da presso intra-ocular das pacientes do sexo feminino.
Lateralidade Sexo Faixa etria
Estatstica H p-valor
OD Masculino 13,93 0,0161
Feminino 12,54 0,0280
OE Masculino 38,16 0,0001
Feminino 41,05 0,0001
Tabela 3
Distribuio dos valores da presso intra-ocular
segundo o sexo, a faixa etria e a lateralidade.
Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (3): 177-188.
185
DISCUSSO
A presso intra-ocular (PIO) no ser humano
estabelecida, fundamentalmente, pela hidrodinmica do
humor aquoso. Esta hidrodinmica do lquido intra-ocular,
por sua vez, depende da produo do mesmo nos
processos ciliares do corpo ciliar, da resistncia ao seu
fluxo para fora do bulbo ocular, oferecida pelas
estruturas do ngulo da cmara anterior e, finalmente,
da presso venosa episcleral
(1)(2)
.
Alteraes em qualquer um dos trs fatores
que regulam a hidrodinmica do humor aquoso podem
levar modificao nos valores normais da presso
intra-ocular. O aumento na resistncia ao fluxo de sada
do humor aquoso do bulbo ocular o mecanismo que,
comumente, leva elevao da PIO, caracterizada
clinicamente como hipertenso ocular e glaucoma
(1)(4)(5)
.
Entendemos por hipertenso ocular a presena
de presso intra-ocular elevada, sem que se verifiquem
anormalidades no disco ptico e/ou no campo visual
(42)
.
O glaucoma, por sua vez, uma entidade
nosolgica complexa e crnica, constituda de um
espectro de condies heterogneas. Caracteriza-se
por uma PIO mais elevada do que o olho pode suportar,
suficientemente intensa e de longa durao, que
ocasione danos no nervo ptico e no campo visual
(43)
.
Percebemos, assim, que tanto na hipertenso
ocular como no glaucoma, a presena de uma presso
intra-ocular anormal o denominador comum.
Estabelecer o valor desta presso malfica para o bulbo
ocular tem sido um dos objetivos h muito perseguido
pelos oftalmologistas.
Contudo, as obser vaes de ol hos
glaucomatosos vm mostrando que no h uma cifra
tensional especfica que determine o surgimento do
glaucoma, isto , o glaucoma pode manifestar-se em
olhos com PIO aparentemente normal, bem como em
olhos com PIO anormalmente, elevada, como tambm,
pode no apresentar as manifestaes tpicas da
doena. H, assim, aparentemente, uma suscetibilidade
prpria de cada olho a um determinado nvel de presso
intra-ocular.
Assim, procurou-se, inicialmente, caracterizar
os valores normais da presso intra-ocular na populao
em geral , e veri fi cou-se que mui tos fatores
influenciavam nos resultados, tais como, idade, sexo,
raa, gentica e vcios de refrao, que podem exercer
influncia constante sobre a PIO, enquanto outros
fatores podem provocar flutuaes em curto prazo,
como variao nas 24 horas do dia, variao postural,
esforo, movimentos palpebrais e do olho, condies
intra-oculares e sistmicas, anestesia geral, alguns
alimentos e drogas
(1)(4)
.
Valores diferentes na PIO dos dois bulbos
oculares, tambm, so descritos e catalogados como
normais quando no ultrapassam a 2,0mmHg
(16)
.
A maneira mais precisa para a medida da
presso intra-ocular a manometria. Por tratar-se de
um mtodo invasivo, que implica na introduo de uma
cnula no interior do bulbo ocular, seu uso restrito s
experincias em animais e em cadveres.
O procedimento clnico que mais se aproxima
dos valores manomtricos, na avaliao da presso
i ntra-ocul ar, a tonometri a de apl anao ou
aplanotonometria. Constitui-se no mtodo tonomtrico
mais empregado no mundo, desde 1954, quando
Goldmann descreveu os seus princpios gerais de
utilizao
(40)
.
Ela veio substituir a tonometria de indentao
de Schitz, at ento, o mtodo de medida da PIO
mais utilizado pelos oftalmologistas. Os resultados
mdios da presso intra-ocular obtidos por estes dois
mtodos tonomtricos so iguais, havendo, porm,
maior amplitude de variao para os valores da
tonometria de indentao
(25)
.
Estima-se que o valor da presso intra-ocular
na populao em geral oscila entre 10,0 e 21,0mmHg e
que os valores mais, comumente, encontrados na
aplanotonometria situam-se entre 15,0 e 16,0mmHg.
(40)
A cifra de 15,4mmHg, com desvio padro de
2,5mmHg, descrita como valor mdio da PIO, pela
tonometria de aplanao, na populao em geral
(8)
.
Os estudos existentes na literatura nos
mostram que h diferena entre a presso intra-ocular
dos brasileiros e dos indivduos estrangeiros. Os valores
tonomtricos para a mdia da presso intra-ocular nos
estudos nacionais situam-se entre 12,85mmHg e
15,82mmHg
(24-35)
,

enquanto que nos estudos de outros
pases revelaram resultados mdios de 13,10 a
17,18mmHg
(1),(16-23)
. So desconhecidos os motivos
pelos quais a PIO mais elevada em indivduos
estrangeiros, mas o fator mais relacionado parece ser
a presso venosa episcleral
(28)
.
A grande maioria dos estudos anteriormente
citados avaliou a presso intra-ocular da populao em
geral, atravs da tonometria de aplanao, contudo,
alguns, preocuparam-se em estud-la em diversas
faixas etrias e em indivduos normais do ponto de
vista oftalmolgico.
De uma maneira geral, aceita-se que a PIO
costuma apresentar valores anormalmente elevados,
em indivduos acima dos 40 anos de idade, e que so
estes, tambm, os que mais facilmente desenvolvem
o glaucoma.
Por este motivo, talvez muitas pesquisas
preocuparam-se em estudar o valor mdio da presso
intra-ocular na populao com idade superior a 40 anos
e, desta forma, procuraram estabelecer parmetros de
normalidades para esta faixa etria.
Em nosso estudo, medimos a PIO pela
tonometria de aplanao, numa amostra da populao
normal do ponto de vista oftalmolgico, na faixa etria
entre 40 e 69 anos de idade.
O valor mdio da presso intra-ocular, nos 739
pacientes do sexo masculino, na faixa etria da
Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (3): 177-188.
186
populao por ns estudada, foi de 14,69 no olho direito
e 14,70 no olho esquerdo, com desvio padro de
2,24mmHg no olho direito e 2,19mmHg, no olho
esquerdo (Tabela 1).
A distribuio da presso intra-ocular, pela
mdia e desvio padro, nos 791 pacientes do sexo
feminino, foi de 14,89 no olho direito e esquerdo, com
desvio padro de 2,15mmHg no olho direito e 2,11mmHg,
no olho esquerdo (Tabela 2).
Este resultado est em concordncia com os
achados de outros autores, cujas observaes foram
obtidas de casusticas menores, abrangendo grupos
etrios semelhantes
(25) (28) (44)
.
Comparando-se com os valores tonomtricos
mdios em geral, constatamos que tambm h grande
semelhana entre estas presses intra-oculares
mdias, principalmente, em indivduos brasileiros. Em
alguns estudos realizados no exterior, os valores
pressricos oculares mdios tm-se mostrado acima
daqueles por ns encontrados. Assim, parmetros
diferentes da PIO devem ser considerados no
diagnstico do glaucoma, nas diversas regies do
mundo.
Investigando a caracterstica de aderncia
distribuio normal (Figuras 6 e 7), observamos no
histograma dos dados analisados da presso intra-
ocular, que eles tendem ao modelo de Gauss,
esquerda da mdia da distribuio.
Tal achado corroborado pelo teste qui-
quadrado de aderncia, e isto, porm, no ocorre para
os valores de presso intra-ocular direita da mdia.
Utilizando o teste do qui-quadrado, para avaliar
a aderncia ao modelo obtivemos:
OD = qui-quadrado = 137,51 e p = 0,00001
OE = qui-quadrado = 136,47 e p = 0,00001
Podemos, assim, concluir, que a distribuio
da presso intra-ocular em ambos os olhos, de
pacientes normais do ponto de vista oftalmolgico, com
idade entre 40 e 69 anos, no segue uma distribuio
normal (gaussiana).
Todos os seis subgrupos por ns analisados
apresentaram esta tendncia de distribuio da
freqncia da presso intra-ocular, e, o mesmo ocorreu
quando a PIO foi estudada, separadamente, nos dois
olhos, no sexo masculino e feminino. Esta constatao
ratificada por outros pesquisadores
(21)(44)
, como
tambm, alguns estudiosos descrevem a distribuio
da freqncia da PIO na populao em geral como no
gaussiana, isto , assimtrica
(17)(18)(26)(27)(36-41)
.

Tal fato deve-
se, aparentemente, distribuio gaussiana, seguida
pelos dimetros dos poros de escoamento do humor
aquoso, no ngulo camerular
(36)
.
Fundamentados em nossos resultados,
podemos afirmar que 95,45% (X + 2DP) dos pacientes
masculinos, entre 40 e 69 anos de idade, tm seu limite
mximo da presso intra-ocular normal, situado abaixo
de 19,17mmHg no olho direito e 19,18mmHg no olho
esquerdo. Para o sexo feminino, estes valores so,
respectivamente, de 19,19mmHg no olho direito e
19,11mmHg no olho esquerdo.
Valores diferentes entre as presses intra-
oculares no sexo feminino e no sexo masculino so
descritos por alguns investigadores
(18)(30)(44)
, contudo, eles
no apresentam di ferenas estati sti camente
significativas, quando comparados entre si. Em idades
mais avanadas, o aumento mdio da PIO maior nas
mul heres, vi ndo a coi nci di r com o ci cl o da
menopausa
(44)
.
Ao analisarmos a Figura 1, constatamos que
no sexo masculino, a mdia da presso intra-ocular
situa-se em torno de 14,50mmHg, at a faixa etria de
59 anos. Aps esta idade ocorre uma elevao
considervel, at em torno dos 64 anos, e aps esta
faixa etria h, novamente, uma queda moderada dos
valores da presso intra-ocular.
A anl i se da Fi gura 1 permi te, ai nda,
constatarmos, que no sexo feminino ocorreu um
aumento gradativo da presso intra-ocular, at os 60
anos, e aps esta idade existe uma elevao
acentuada, ocasionada, provavelmente, pelas
alteraes hormonais, comuns nesta faixa etria.
Podemos afirmar que este aumento da PIO apresenta
tendncia de ser significante. As Figuras 4 e 5 ilustram
os achados discutidos nos pargrafos anteriores.
Aceitam-se como normais, as diferenas
pressricas de at 2,0mmHg entre os dois olhos. Acima
deste valor, o indivduo deve ser rotulado como suspeito
de ser glaucomatoso e deve ser submetido aos exames
oftalmolgicos mais minuciosos.
A literatura universal parece, tambm,
concordar plenamente com o fato de no existirem
diferenas, estatisticamente, significativas entre as
presses intra-oculares, nos dois olhos de indivduos
normais do ponto de vista oftalmolgico.
Observamos que a presso intra-ocular mdia
no olho direito e esquerdo, apresentou valores muito
semelhantes entre si (14,69mmHg e 14,70mmHg) e
desvio padro de 2,24 e 2,19mmHg no sexo masculino
e (14,89mmHg e 14,89 mmHg) e desvio padro de 2,15
e 2,11mmHg no sexo feminino (Tabela 1 e Figuras 2 e
3).
Na Tabela 3 e nas Figuras 8 e 9, que analisam
a distribuio da presso intra-ocular, conforme o sexo,
faixa etria e lateralidade, demonstramos que foi
necessria a utilizao do procedimento no-
paramtrico ANOVA de Kruskal-Wallis, porque a
suposio de homocedasticidade da PIO para o olho
direito e esquerdo, no foi atendida. Observamos, ainda,
que para um nvel de significncia a = 0,05 h diferena
entre a PIO por faixa etria e sexo, havendo um
crescimento da PIO com o avanar da idade do
paciente.
Constatamos, assim, que em Florianpolis, os
valores mdios da presso intra-ocular de pacientes
normais do ponto de vista oftalmolgico, com idade
entre 40 e 69 anos, so semelhantes ao da populao
Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (3): 177-188.
187
brasileira em geral e esto muito prximos aos at agora
descritos em outras pesquisas, que foram realizadas
no territrio nacional.
Devemos aqui ressaltar, que uma medida
tonomtrica isolada no permite rotular a presso intra-
ocular de normal ou anormal. Contudo, todo bom e
completo exame oftalmolgico deve ter na sua rotina a
tonometri a de apl anao ou de no-contato,
independente da idade do paciente a ser examinado.
Resultados tonomtricos suspeitos devem ser
complementados pela gonioscopia, anlise detalhada
do disco ptico, exame do campo visual, curva tensional
diria e paquimetria corneana central.
, igualmente, importante lembrar, que o valor
mdio da PIO em brasileiros menor que em
estrangeiros, conforme, tambm, foi possvel
constatarmos neste estudo. Assim, parmetros
tensionais oculares diferentes devem ser considerados
para o diagnstico da hipertenso ocular e do glaucoma
em nosso meio, principalmente em indivduos que
apresentam algum fator de risco para estas doenas.
Desta forma, almejamos que os nossos
achados possam colaborar para que, no futuro, com a
elaborao de outras pesquisas, possa ser estabelecido
um perfil detalhado e preciso do comportamento da
presso intra-ocular em nossa cidade. sempre
importante ressaltar, que a PIO , ainda, atualmente, o
nico fator de risco sobre o qual ns oftalmologistas
podemos atuar na preveno e no tratamento do
glaucoma, uma importante causa de incapacitao e
cegueira em todo o mundo.
CONCLUSES
1) O valor mdio da presso intra-ocular (PIO)
na amostra da populao estudada foi de 14,69mmHg
no olho direito e 14,70mmHg no olho esquerdo, no sexo
masculino, com desvio padro de 2,24mmHg no olho
direito e 2,19mmHg no olho esquerdo.
2) O valor mdio da PIO na amostra da
populao avaliada foi de 14,89mmHg no olho direito e
14,89mmHg no olho esquerdo, no sexo feminino, com
desvio padro de 2,15mmHg no olho direito e 2,11mmHg
no olho esquerdo.
3) No sexo feminino, constatamos um aumento
gradativo da presso intra-ocular, at os 60 anos, e
aps esta idade, verificamos uma elevao mais
acentuada, que significante do ponto de vista
estatstico.
4) Na distribuio da PIO, de acordo com o
sexo e a faixa etria, observamos que h diferena,
estatisticamente, significante (a = 0,05), havendo um
crescimento da presso intra-ocular com o avanar da
idade.
5) A caracterstica de aderncia distribuio
normal dos dados analisados da presso intra-ocular
tende ao modelo de Gauss esquerda da mdia da
distribuio, porm, isso no ocorre para os valores da
PIO direita da mdia.
6) A distribuio da presso intra-ocular em
ambos os olhos, de pacientes normais do ponto de
vista oftalmolgico, com idade entre 40 e 69 anos, que
foram avaliados na cidade de Florianpolis, no segue
uma distribuio normal (gaussiana).
Dr. Gladimir Dalmoro
Rua Rafael Bandeira, 172 centro
Florianpolis SC
CEP 88015-450
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Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (3): 177-188.
189 Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (3): 000-000.
Med serv
190
RESUMO
Objetivo: Verificar a eficcia da tcnica de aspirao do lquido cristaliniano e
utilizao de metilcelulose de alta concentrao na realizao de capsulorrexe
na catarata branca intumescente com crtex liquefeito, atravs da avaliao
das complicaes.
Mtodo: Foi realizado estudo retrospectivo de 113 facectomias com implante
de lente intra-ocular em cataratas brancas, realizadas entre 1999 e 2003. Destas
foram includas somente 49 (43,3%), que apresentavam o crtex liquefeito.
Foram pesquisadas complicaes per e ps-operatrias como descontinuidade
da capsulorrexe, ruptura da cpsula posterior e coloraes indesejadas pelo
azul de tripano.
Resultado: No foram observadas complicaes intra-operatrias, como ruptura
da cpsula posterior ou dilise zonular. Ocorreu um caso de descontinuidade
da capsulorrexe. A tcnica foi realizada com sucesso em todos os demais casos,
apesar de 6,1% de intercorrncias com a apreenso da aba da cpsula anterior
pelo bisel da agulha, 6,1% de colorao da cpsula posterior pelo azul de tripano,
4,0% de passagem de fragmentos deste corante para a cmara vtrea. A nica
complicao ps-operatria ocorreu com a colorao da lente intra-ocular (4,0%).
Concluso: A utilizao correta desta tcnica, mostrou-se econmica, segura
e de fcil reprodutibilidade, evitando a ruptura da cpsula anterior do cristalino
em direo sua periferia.
Palavras-chave: Complicaes intra-operatrias; catarata branca; viscoelsticos;
capsulorrexe; tinturas.
Capsulorrexe na catarata leitosa
Edlcio Vieira*;

Ruiz Simonato Alonso**; Wantuil Ferreira de Souza Junior***; Mirian da Silva Azevedo****;
Vincius dos Santos Watzl Costa Lima*****
* Diretor mdico da Clnica de Olhos Zona Oeste Ltda.
** Residente do 3ano em Oftalmologia, no Instituto Benjamin Constant.
*** Mdico do Centro de Referncia Oftalmolgica Madureira.
**** Mdica do Centro de Referncia Oftalmolgica Madureira.
***** Mdico da Clnica de Olhos Zona Oeste Ltda.
Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (3): 190-195.
191
ABSTRACT
The Capslorrexis in milky cataract
Purpose: To access the efficacy of the lens liquid aspiration coupled with the
use of high concentration methylcellulose technique; during capsulorhexis
performance, in milky cataract, through the evaluation of its complications.
Materials and methods: A retrospective study of 113 milky cataract surgeries
with intra ocular lens implantation was performed between 1999 and 2003. Forty
nine (43.3%), with a liquefied cortex were included. We considered per and
post-operatory complications: Capsulorhexis discontinuity, posterior capsule
rupture and unwanted trypan blue coloration.
Results: Per operatory complications, such as posterior capsule rupture or zonule
dialysis were not observed. There was only one capsulorhexis discontinuity. The
technique was successful in all other cases, with 3 (6.1%) intercurrences with anterior
capsule flap apprehension by the needle, 3 (6.1%) posterior capsule staining with
trypan blue and 2 (4.0%) vitreous staining. The only type of post-operatory
complication was the staining of the intra ocular lens 2 (4.0%).
Conclusion: The use of this technique has been shown to be economic, safe and
easily performed, helping to avoid the anterior capsule rupture towards its periphery.
Keywords:Per-operatory complications, white cataract, viscoelastics;
capsulorhexis colorants.
INTRODUO
A
catarata branca com o crtex liquefeito
representa um desafio na cirurgia
da catarata. Devido alta presso do
contedo cristaliniano, tanto a capsulorrexe quanto
a capsulotomia em abridor de latas, tendem a se
estender em direo cpsula posterior
1
. Com o
advento do azul de tripano, permitindo a colorao
da cpsula anterior, a realizao da capsulorrexe foi
enormemente facilitada, mas ainda assim existia um
grande risco da ocorrncia do rasgo em direo ao
equador, causando a imagem semelhante a uma
bandeira azul nas laterais e branca no centro, o que
levou a denominao Sinal da Bandeira Argentina
2
.
Conduziu-se o presente estudo com o
objetivo de avaliar a eficcia da utilizao nessas
cataratas, de metilcelulose de alta concentrao
e aspirao do lquido cristaliniano, para a
realizao da capsulorrexe, atravs da avaliao
das complicaes per e ps-operatrias.
MTODOS
Foi realizado um estudo retrospectivo de
113 facectomias com implante de lente intra-ocular
em cataratas brancas, realizadas entre 1999 e
2003. Destas, inclumos somente 49 (43,3%) que
apresentavam o crtex liquefeito (Grfico). Foram
excludas do estudo as cataratas que no eram
brancas e 64 brancas que no apresentavam
dissoluo cortical. A idade dos pacientes variou
de 4 a 90 anos e mdia de 65,07 14,34 anos.
Destas 49 facectomias, 33 foram realizadas em
pacientes do sexo feminino (67,35%) e 16 em
pacientes masculinos (32,65%). As patologias
oculares associadas com a catarata branca foram:
uvete (5%) e traumatismo ocular (2%).
Foram pesquisadas complicaes per-
operatri as como desconti nui dade da
capsulorrexe, ruptura da cpsula posterior
3
e
coloraes indesejadas pelo azul de tripano tais
como na cpsula posterior, na cmara vtrea e na
lente intra-ocular
4
. Todas as cirurgias foram
realizadas pelo mesmo cirurgio (E.V.), com os
seguintes tempos cirrgicos:
a)Assepsia, anti-sepsia e colocao de
campo descartvel;
b)Paracentese de 0,9 mm s 3 horas;
c)Injeo intracameral de lidocana a 1%
(quando a anestesia foi tpica) seguida de outra
injeo de ar; ento 0,1 ml de azul de tripano 0,1%
2
e metilcelulose a 2%
5
(retirando todo o ar, com o
viscoelstico ocupando este espao);
CAPSULORREXE NA CATARATA LEITOSA
Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (3): 190-195.
192
d)Inciso de 3 mm esclero-limbar, s 12 horas;
e)Irrigao e aspirao da cmara anterior,
retirando o excesso de corante sobre a cpsula
anterior;
f)Preenchimento da cmara anterior com
metilcelulose a 4%;
g)Introduo na cmara anterior de uma
agulha de insulina 13X4.5 = 26,1/2G (sem dobrar),
acoplada a uma seringa descartvel de 10 ml, com
o bisel voltado para o cristalino;
Fotografia 1 - Perfurando a cpsula, entre o
centro e s 6 horas.
Fotografia 2 - Aba pronta para ser apreendida
pela pina e dar incio capsulorrexe.
Fotografia 3 - Confeccionando pequena
capsulorrexe para evitar a periferia, na qual
persiste a intumescncia
Fotografia 4 - No parar a capsulorrexe entre
3 e 12 horas
Fotografia 5 - Ampliando em espiral, antes
de terminar a capsulorrexe
Fotografia 6 - Complicao: apreenso da
aba da cpsula pelo bisel da agulha, durante
aspirao do crtex liquefeito
Grafico 1 - Relao de cataratas brancas submetidas facectomia
com implante de lente intra-ocular. A cor cinza mostra as cataratas
brancas com o crtex liquefeito, a vermelha no apresenta liquefao
do crtex.
Ilustrao 1 - Esboo da capsulorrexe mostrando o penetrao inicial
na cpsula (A), o local da primeira apreenso com a pina (B), onde
deve ser feita a segunda apreenso (C), terceira apreenso pela pina
(D). A borda da ris esta representada pela letra (E).
h)Perfurao da cpsula anterior entre o
centro e s 6 horas (figura 1-A), aspirando o lquido
cristaliniano (fotografia 1);
i)Retirada da agulha, produzindo uma
pequena aba para esquerda (figura 1-B e
fotografia 2);
j)Introduo na cmara anterior de uma
pina de capsulorrexe, para aprisionar a aba da
cpsula produzida pela agulha (figura 1-B e
fotografia 3)
1
;
Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (3): 190-195.
193
k)Confeco de uma capsul orrexe
pequena, no sentido anti-horrio, ampliando-a em
espiral antes do seu trmino
6
(figuras 1-B a 1-D e
fotografias 4 e 5);
l)No foi necessria a hidrodisseco;
m)Facoemulsificao pela tcnica Stop
and chop
7,8
;
n)Implante de lente intra-ocular [42 lentes
de silicone de trs peas (85,7%), trs de acrlico
hidrofbico (6,1%), trs de acrlico expansvel
(6,1%) e uma de polimetilmetacrilato de 5,5 mm e
pea nica (2,0%);
o)Sutura com um ponto de nylon 10-0, nas
incises em crnea clara ou quando foi esclero-
limbar mas no estava auto-selante;
p)Inj eo de 1ml de cor ti ci de
subconjuntival (fosfato dissdico de betametasona
a 4mg/ml ), quando foi real i zado bl oquei o
peribulbar;
q)Curativo oclusivo, no caso de realizao
de bloqueio peribulbar.
RESULTADOS
No foram observadas complicaes intra-
operatrias, como ruptura da cpsula posterior ou
da znula cristaliniana. Ocorrendo uma nica vez
a descontinuidade da capsulorrexe. A tcnica foi
realizada com sucesso em todos os demais casos,
apesar de 3 intercorrncias com a apreenso da
aba da cpsula anterior pelo bisel da agulha (6,1%),
3 coloraes parciais da cpsula posterior pelo
azul de tripano (6,1%), e por 2 vezes terem
atravessados fragmentos deste corante para a
cmara vtrea (4,0%) (Tabela). A facoemulsificao
pde ser efetuada em todos os casos, inclusive
com o paciente no qual a capsulorrexe no foi
contnua, no tendo sido necessria a converso
para a extracapsular. Sendo que 98,0% das lentes
intra-oculares foram colocadas no saco capsular
e 2,0% foram colocadas no sulco ciliar.
As compl i caes ps-operatri as
ocorreram com a colorao da lente intra-ocular
em dois casos (4,0%)
4
.
DISCUSSO
Tradicionalmente so descritas mltiplas
tcnicas para realizar a capsulorrexe na catarata
leitosa
1
. Geralmente, na medicina, tudo que
apresenta vrias alternativas, o faz por ainda no
ter a soluo ideal. Pareceu-nos que este tema
no fugia regra, at o desenvolvimento da
presente tcnica. Alguns cirurgies realizam uma
pequena capsulorrexe utilizando viscoelstico de
al ta densi dade. Em nossas mos esse
procedi mento s funci onou bem quando a
quantidade de crtex liquefeito no era muito
grande. O mesmo ocorreu com outras tcnicas,
nas quais feito um pequeno orifcio no centro na
cpsula anterior seguido da aspirao do lquido
cristaliniano. Idem com relao capsulorrexe com
diatermia. O motivo de discordarmos destas
tcnicas deve-se ao fato de termos encontrado
dificuldades, pois algumas cataratas tm a presso
intracristaliniana to aumentada, que a primeira
punctura da cpsula anterior induz a uma ruptura
que se dirige ao equador, no dando tempo de
aprisionar a aba da cpsula e muito menos de
aspirar o lquido leitoso.
No presente trabalho, ao introduzir-se a
agul ha no cri stal i no, a aspi rao fei ta
instantaneamente, pois o mbolo comea a ser
tracionado imediatamente antes da perfurao da
cpsula, induzindo uma presso negativa no
interior da seringa. Essa aspirao feita entre a
cpsul a e o ncl eo do cri stal i no, apenas
centralmente.
A perfurao da cpsula anterior deve ser
feita entre o centro e s 6 horas, com o cuidado
para no movimentar a agulha ao aspirar. Em um
caso em que isto no foi feito, o furo inicial ficou
prximo s 12 horas, e ao tentar contorn-lo, a
cpsula rasgou em direo ao equador no sendo
possvel sua recuperao. Neste caso a abertura
capsul ar fi cou pequena, mas permi ti u a
facoemulsificao, porm a lente intra-ocular foi
colocada no sulco ciliar, por temer-se a abertura
do ponto fragilizado da capsulorrexe em direo
Tabela 1
Relao de complicaes na cirurgia da catarata branca
Intercorrncia Quantidade %
Descontinuidade da capsulorrexe 1 2,0
Apreenso da aba capsular 3 6,1
Colorao da cpsula posterior 3 6,1
Passagem do corante pela znula 2 4,0
Intercorrncias na confeco da capsulorrexe .
Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (3): 190-195.
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cpsula posterior, durante a manobra de implante
intra-sacular.
Durante a realizao da presente tcnica,
ao ir muito em direo equatorial, notou-se que a
catarata ainda era intumescente, porm agora
apenas na periferia. Neste caso, ocorreu uma forte
tendncia da capsulorrexe ir para o equador,
contudo conseguiu-se evitar, concluindo-a sem que
fosse para a periferia e no voltasse. Ao ser
realizada a aspirao no centro do cristalino,
diminui-se a presso somente nesse local, a
periferia continua intumescente. Se a capsulorrexe
atingir esta rea hipertensa, tende a se rasgar em
direo ao equador. Portanto, deve-se realizar uma
capsulorrexe pequena, de no mximo 4 mm, e
antes de termin-la ampliar a mesma em espiral,
sempre usando a pi na de capsul orrexe
atraumtica, prximo ao local de corte, para evitar
surpresas. Durante a ampliao em espiral, a
aplicao da fora foi paralela direo do rasgo.
Quando era notada a tendncia da capsulorrexe
ir para a periferia, mudou-se a direo da fora
para perpendicular direo do rasgo e mais para
trs em relao ao centro.
Em outros trs pacientes, ao aspirar o
lquido cristaliniano, a aba da cpsula anterior ficou
encarcerada (fotografia 6), e ao retirar a agulha,
abriu parcialmente a cpsula. Isto ocorreu porque
o bisel estava lateralizado, ao invs de virado para
baixo, como preceitua a tcnica correta. Nesses
casos as capsulorrexes no se desviaram para a
periferia, pois o fato foi notado a tempo e corrigido.
E ainda nas situaes citadas, conseguimos
realizar a capsulorrexe sem maiores dificuldades,
porm maior do que planejada inicialmente.
Em todos os casos no foi necessria a
hidrodisseco, pois o ncleo cristaliniano estava
rodando livremente devido ao crtex liquefeito.
Em dois pacientes ocorreu a passagem de
pequenas partculas de azul de tripano para a
membrana hialidea anterior sem que houvesse
descontinuidade capsular ou zonular aparente.
Isso aconteceu provavelmente devido a injeo do
corante diretamente na cpsula, resultando em
acmulo do mesmo atrs da ris. Durante a
cirurgia, sob efeito da alta presso intracamerular,
esse corante atravessou por entre as fibras
zonulares para trs da cpsula posterior. Esses
pacientes ficaram assintomticos e no foram
notadas essas partculas no ps-operatrio.
Tambm foi observada colorao parcial
da cpsul a posteri or em trs casos, o que
ocasionou uma diminuio do reflexo vermelho,
mas no a ponto de impedir a cirurgia e sem
queixas no ps-operatrio.
Foram implantadas lentes de acrlico
expansvel em trs pacientes. Destes, dois
apresentaram colorao azulada das mesmas,
contudo isto no interferiu na acuidade visual final.
Esta colorao foi discreta, porque o corante foi
bem removido antes de realizar a capsulorrexe,
mas aconselhvel no colocar este tipo de lente
quando o corante utilizado
4
.
Enfrentando a realidade econmica da
maioria da populao brasileira, deve-se procurar
mei os al ternati vos para a substi tui o do
viscoelstico de alto peso molecular, que tem alto
custo e pequena dosagem (geral mente em
fraes do mililitro). No se deve economizar na
quantidade do viscoelstico, pois ele um dos
maiores aliados durante a facoemulsificao
5
. A
metilcelulose a 4% apresenta baixo custo, grande
quantidade (geralmente com 1,5 ml.) e mostrou-
se um excelente auxiliar para a confeco da
capsulorrexe, por manter a cmara anterior
profunda. Esta tem como desvantagem a baixa
pseudoplasticidade (exigindo uma cnula grossa,
a qual no entra pela paracentese) alm de poder
obscurecer a vi si bi l i dade da cpsul a,
principalmente se estiver com microbolhas.
aconselhvel utilizar a metilcelulose a 2% pela
paracentese e para o implante da lente intra-
ocular, pois a metilcelulose a 4% demora para
ser removida, se colocada com a lente. No
presente trabal ho, no foram obser vados
probl emas com rel ao pouca
biocompatibilidade referida s metilceluloses, por
serem de origem vegetal. Deve-se ressaltar que
em certas situaes, como em pacientes com
patologia corneana, no devemos abrir mo dos
viscoelsticos de melhor qualidade.
A utilizao de sutura foi realizada com o
intuito de diminuir a incidncia de infeco no ps-
operatrio
9,10,11,12
.
CONCLUSO
A utilizao correta desta tcnica mostrou-
se econmica, segura e de fcil reprodutibilidade,
evitando a ruptura da cpsula anterior do cristalino
em direo sua periferia.
Atualmente, a cirurgia da catarata branca
extremamente gratificante devido recuperao
importante da viso, e aos baixos ndices de
complicaes
13,14
.
Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (3): 190-195.
195
Observao: os autores no tm interesse
comercial nos produtos citados neste trabalho.
Agradecimento:
A Paula Grativol, por sua
colaborao na coleta de dados.
Instituio onde o trabalho foi realizado:
Clnica de Olhos Zona Oeste Ltda. Rio de Janeiro.
Edlcio Vieira
Avenida Ministro Edgard Romero,
n 244, sala 405, Madureira,
Rio de Janeiro. CEP: 21.360-200
Tel: 2401-5704 - Fax: 2450-2346.
E-mail: edelciov@webkey.com.br
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Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (3): 190-195.
196 Rev. Bras. Oftal. 2004; 65 (3): 000-000.
Infinity
197
RESUMO
Novas tecnologias tm sido desenvolvidas com o objetivo de melhorar o
diagnstico e o acompanhamento do glaucoma. Esto disponveis testes que
avaliam as repercusses funcionais ou anatmicas do glaucoma. As novas
tecnologias para avaliao do estado funcional so a perimetria azul-amarelo e
a perimetria de freqncia dupla. O estado anatmico do dano glaucomatoso
pode ser atualmente avaliado pela polarimetria de varredura a laser (GDxVCC),
pela oftalmoscopia confocal a laser (HRT II) e pela tomografia de coerncia
ptica (OCT III). A perimetria com estmulo azul em fundo amarelo realizada
nos mesmos princpios que a tcnica convencional com fundo e estmulo brancos
e baseia-se nos relatos que as clulas ganglionares envolvidas na transmisso
de estmulos de menor comprimento de onda so mais sensveis ao dano
glaucomatoso. A perimetria de dupla freqncia baseia-se em evidncias que
as clulas ganglionares com maior corpo celular so mais susceptveis ao dano
glaucomatoso inicial. O exame da camada de fibras nervosas da retina (CFN),
com o uso da polarimetria de varredura a laser, tem o objetivo de proporcionar
o diagnstico precoce da doena atravs da medida da espessura da CFN.
Vrios autores salientam que os defeitos na CFN podem preceder, em at anos,
os observados no campo visual. A oftalmoscopia confocal a laser um mtodo
de estudo do disco ptico que apresenta um pacote estatstico para anlise
dos resultados e que fornece resultados reprodutveis. O tomgrafo de coerncia
ptica estuda o disco ptico e a camada de fibras nervosas da retina atravs de
uma mensurao ptica conhecida como interferometria de baixa coerncia e
apresenta uma alta resoluo.
Leonardo Reichmann Fasolo*; Paulo Augusto de Arruda Mello**; Joo Antonio Prata Junior***
Novos mtodos propeduticos
em glaucoma
Artigo de Reviso
* Ps-graduando - Nvel doutorado - Depto de Oftalmologia - UNIFESP/EPM;
**Professor Adjunto - Depto de Oftalmologia - UNIFESP/EPM;
***Professor livre-docente - Depto de Oftalmologia - UNIFESP/EPM - Oftalmologista Faculdade de Medicina do
Tringulo Mineiro;
Setor de Glaucoma do Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de
Medicina.
Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (3): 197-207.
198
INTRODUO
A
tualmente, glaucoma definido como uma
alterao do nervo ptico (neuropatia) com
aspecto e evoluo caractersticos, onde
vrios fatores de risco esto envolvidos (1). O mais
estudado e o nico passvel de teraputica at o
momento a presso intra-ocular (Po) (1) (2) (3).
Os outros principais fatores so antecedente
familiar de glaucoma (fator gentico), idade e raa
(3) (4).
A prevalncia da doena referida na
maioria dos estudos em torno de 2%, variando
entre 1 a 4% dependendo da populao analisada
(2) (5). No Brasil, algumas sries referem
prevalncias variando entre 3,5% a 5,1%, em
indivduos acima dos 35 anos e em residentes
idosos de um bairro da zona sul de So Paulo,
respectivamente (6). Ainda, baseado em estudos
popul aci onai s de grandes sri es,
aproximadamente 3% dos brancos americanos,
10% dos afro-americanos e 15% dos afro-
caribenhos tm glaucoma aps os 65 anos (7). A
incidncia da doena varia entre 0,025 a 0,048%,
sendo que mostra um ntido aumento a medida
que aumenta a idade (6) (8).
A forma mais freqente de glaucoma o
glaucoma primrio de ngulo aberto, tem incio na
fase adulta, patologia bilateral e seus sintomas
s se manifestam nas fases terminais da doena
(9). O tratamento do glaucoma visa a impedir o
estabel eci mento ou evol uo do dano
glaucomatoso atravs da reduo da Po, nico
fator de risco atualmente passvel de teraputica
(10). Inmeros autores mostram os efeitos
benficos do controle da Po na evoluo da
doena (10) (11). Cabe ressaltar, que o tratamento
no curativo ou restaurador, sendo impossvel
reverter um dano glaucomatoso j estabelecido
na grande maioria dos casos. Por tanto, de
fundamental importncia para a preveno das
conseqncias da doena a sua deteco o mais
precocemente possvel (10) (11).
O diagnstico precoce da doena pode
ser obtido atravs do emprego de tcnicas
propeduticas que permitam a deteco do dano
glaucomatoso com taxas de sensibilidade e
especi fi ci dade sati sfatri as. O Gl aucoma
Advi sory Commi ttee to Prevent Bl i ndness
America props critrios mnimos de 85% de
sensibilidade e 95% de especificidade (98%
desej vel ) do t est e a ser usado para
rastreamento dos pacientes com moderado a
severo dano glaucomatoso (12) (13).
A literatura mostra que a tonometria e a
anlise do disco ptico, utilizados isoladamente
para rastreamento de glaucoma, apresentam
taxas de sensibilidade e especificidade bem
aqum de valores aceitveis. Diversas sries
referem valores de sensibilidade variando entre
38-74% e 85-92% de especificidade quando a
tonometria foi empregada como nico teste
diagnstico (14). J a anlise do disco ptico
apresenta grande variabilidade de achados na
popul ao, di f i cul t ando um padro de
normal i dade e depende de i nt erpret ao
subjetiva, mesmo com o emprego de tcnicas
fotogrficas. Taxas de sensibilidade abaixo de
40% tm sido referidas (5) (15) .
A perimetria automatizada, em relao a
tonometria e fundoscopia, apresenta taxas de
sensibilidade e especificidade mais satisfatrias,
sendo descritos valores acima de 90% (16) (17)
(18). Porm, o teste apresenta al gumas
desvantagens tais como a necessidade de um
maior tempo para o exame, custo mais elevado e
requerer colaborao adequada por parte do
paciente. Adicionalmente, acredita-se que para
que sejam detectadas alteraes perimtricas
exista a necessidade de que algum tempo evolutivo
do glaucoma j tenha se transcorrido.
Assim, tem sido investigadas outras
modalidades propeduticas com a finalidade de
proporcionar uma deteco mais precoce do dano
glaucomatoso, com taxas de sensibilidade e
especi fi ci dade dentro do acei tvel para o
rastreamento da doena e que sejam de custo e
execuo adequados. Neste aspecto, nos ltimos
anos surgiram diversas novas tecnologias,
procurando analisar as repercusses da doena
em diversas estruturas envolvidas (19) (20) (21)
(22) (23). Basicamente, estas novas tecnologias
podem ser divididas em testes funcionais e testes
que visam a avaliar alteraes anatmicas no
glaucoma. Os principais novos testes que avaliam
a funo so a perimetria azul-amarelo e a
perimetria de freqncia dupla (FDT). Entre os
anatmicos destacam-se a polarimetria de
varredura a laser (GDxVCC), a topografia de
papila pela oftalmoscopia confocal (HRT II) e a
tomografia de coerncia ptica (OCT III). (19) (20)
(21) (22) (23).
NOVOS MTODOS PROPEDUTICOS EM GLAUCOMA
Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (3): 197-207.
199
Testes funcionais
a) Perimetria azul-amarelo - PAA
A perimetria com estmulo azul em fundo
amarelo realizada nos mesmos princpios que a
tcnica convencional com fundo e estmulo branco
e baseia-se nos relatos que as clulas ganglionares
envolvidas na transmisso de estmulos de menor
comprimento de onda so mais sensveis ao dano
glaucomatoso (20) (24) (25).
Um estmul o azul com um pi co de
comprimento de onda que se aproxima daquele
correspondente aos cones azuis da retina
projetado em fundo amarelo. O fundo amarelo
satura os cones verdes e vermelhos, bem como
os bastonetes, isolando o estmulo aos cones
azuis (26).
A percepo do estmulo menor que
quando da perimetria branco no branco devido a
maior iluminao do fundo amarelo, bem como a
uti l i zao de fi l tros azui s que reduzem a
possibilidade de percepo dos estmulos. Assim,
o mximo de estmulo da PAA no aparelho
Humphrey de 65 apostilbs contra 10000 na
peri metri a branco no branco. Esta menor
iluminao confere PAA menor aplicao em
casos de glaucoma moderados e avanados em
relao perimetria acromtica (26).
Quanto a durao do exame, Wild (27)
detectou um acrscimo na durao do exame de
aproximadamente 15% na PAA em relao a
estratgia Full Threshold 30-2 do Humphrey, o que
pode aumentar a fadiga do paciente. Observou,
ainda, observou que o efeito do aprendizado mais
pronunciado nos pacientes submetidos PAA,
mesmo naqueles j experientes em realizar
exames com estratgias acromticas.
Quanto apl i cao cl ni ca, vri os
pesqui sadores tm descri to al gumas
caractersticas da PAA, em relao perimetria
acromtica. A PAA est associada a uma maior
preval nci a de defei tos peri mtri cos em
hipertensos oculares e pacientes com alto risco
de desenvolver glaucoma em relao aos de baixo
risco (28), bem como uma maior freqncia de
defeitos localizados em hipertensos oculares (25).
As alteraes perimtricas so maiores e mais
profundos com a PAA, e com ndice de progresso
mais acelerado (25) e os defeitos na PAA so
preditivos de posteriores alteraes na perimetria
acromtica (29). Estudos mostram que com a
perimetria azul-amarelo possvel a deteco de
dano glaucomatoso que s pode ser observado
na tcnica convencional aps 3 a 5 anos (30). Uma
srie publicada, que analisou pacientes suspeitos
de glaucoma, observou que em 83% dos casos a
PAA mostrou-se anormal 2-5 anos antes da
peri metri a acromti ca, sendo que 11%
apresentaram defeito simultneo nas duas
tcnicas (31).
b) Perimetria de freqncia duplicada - FDT
A perimetria de freqncia duplicada foi
recent ement e i nt roduzi da como mt odo
propedutico de glaucoma. O exame baseia-se
em evidncias que as clulas ganglionares com
maior corpo celular so mais susceptveis ao
dano glaucomatoso inicial (21). A maiora das
cl ul as na l mi na parvo-cel ul ar est o
rel aci onadas com uma resposta vi sual ao
contraste mais contnua e duradoura, enquanto
as do magno-cel ul ar rel aci onam-se
principalmente com as respostas transitrias e
de movimento, ou seja, com estmulos de baixa
f reqnci a espaci al de cont rast e e al t a
freqncia temporal. As clulas ganglionares
relacionadas lmina magno-celular constituem
aproximadamente 10% do total de clulas e
usual ment e apresent am corpos cel ul ares
maiores (21). De acordo com alguns autores, o
FDT analisa seletivamente as clulas My, um
subgrupo de clulas ganglionares da retina.
Como estas cl ul as tm uma redundnci a
extremamente baixa (3 a 5% de todas as clulas
ganglionares da retina), mesmo uma pequena
perda de sua populao, como nos estgios
iniciais do glaucoma, poderia ser detectado por
mtodos no convencionais de perimetria, como
o FDT (32).
As principais vantagens do FDT so o
curto tempo de exame, menor influncia de erros
refracionais e tamanho da pupila e de custo
relativamente acessvel (33). Como desvantagens
so a monitorizao insuficiente da fixao e o
fato de apresentar reprodutibilidade questionvel,
pri nci pal mente em gl aucoma com dano
moderado (32).
O exame consiste em alterar o contraste
de um pequeno estmulo listrado, bem como o
tempo (frequncia) em que as listras alternam entre
Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (3): 197-207.
200
claras e escuras, durante a sua apresentao.
Assim sendo, utiliza estmulos tipo com baixa
freqncia espacial (0,25 ciclos/grau) e alta
freqncia temporal (25 Hz). Isso proporciona uma
sensao de duplicao do nmero de listras que
conhecido como iluso de dupla freqncia. Tal
iluso reflete a funo das clulas da lmina
magno-cel ul ar e a atenuao do estmul o
pesquisado nas diferentes posies do campo
propicia valores em decibis, que podem ser
comparados. O exame fornece uma comparao
estatstica se o valor obtido encontra-se ou no
dentro do esperado (33).
A verso comercial desta tecnologia
chamada Humphrey FDT Visual Field Instrument
(Carl Zeiss Ophthalmic Systems Humphrey
Division, Dublin, CA)(Fig.1). Este teste psicofsico
avalia os 20 centrais do campo visual, na
estratgia C-20, com dezesseis regies com 10
cada, mais uma regio central com 5de dimetro
circular. A estratgia N-30 acrescenta mais duas
regies nasais estratgia anterior. O FDT
apresenta estratgi as screeni ng e ful l -
threshold (34).
Como a tecnologia de freqncia duplicada
recente, ainda no h uma forma padro de se
caracterizar exame anormal (35). Schuman (36)
props que exame anormal seria aquele com a
existncia de dois defeitos moderados contguos
alterados (P<2%) ou um defeito severo (P<1%) em
qualquer regio do exame. J Patel (35) apresentou
um algoritmo de interpretao valorizando a
posio do defeito. Os defeitos nas doze regies
perifricas receberiam valor 1, nas quatro regies
para-centrais 3 e na regio central 5. Ainda, cada
ponto foi graduado de 0 a 3 conforme a
profundidade do defeito. Baseado na escala de
tons em cinza impressa pelo FDT, reas normais
receberam valor de 0, defeitos leves de 1,
moderados de 2 e severos de 3. Cada regio
alterada, de acordo com a profundidade do defeito,
foi multiplicada por 1, 3 ou 5, conforme a sua
localizao. Quando a soma destes valores
ultrapassou dois, o exame foi considerado alterado.
Neste estudo aval i ou-se 137 paci entes
glaucomatosos referidos e diagnosticados e
encontrou sensibilidade de 80% e especificidade
de 90%. Naqueles com dano campimtrico
consi derados moderados ou severos a
sensibilidade foi a 96%.
Brusini (37) estadiou o FDT conforme o
Fig. 1 - FDT
nvel de severidade (normais, defeitos precoces,
defeitos moderados e defeitos severos) baseado
numa tabela simplificada que utilizava apenas o
MD e o PSD do exame. Ao aval i ar 104
glaucomatosos e hipertensos oculares encontrou
especificidade de 95% e um ndice de concordncia
com a perimetria automatizada convencional
Humphrey de 0,793, pelo mtodo Cohen-Kappa.
Testes anatmicos
a) Polarimetria de varredura a laser
O exame da camada de fibras nervosas
da retina (CFN) com o uso da polarimetria de
varredura a laser foi recentemente introduzido na
propedutica do glaucoma, com o objetivo de
proporcionar o diagnstico precoce da doena
atravs da medida da espessura da CFN (22, 38).
Vrios autores salientam que os defeitos na CFN
podem preceder, em at anos, os observados no
campo visual (39) (40).
A camada de fibras nervosas corresponde
camada mais interna da retina. composta pelos
axnios das clulas que se arranjam em feixes
circundados pela neuroglia. A CFN mais espessa
na regio peripapilar e mais fina nas regies mais
perifricas da retina. As estrias que se observam
na camada de fibras nervosas correspondem ao
tecido glial que separa os axnios em feixes (41).
A espessura medida ao redor do disco de forma
Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (3): 197-207.
201
circunferencial mostra uma caracterstica de dupla
corcova, sendo que os picos ocorrem nas regies
superior e inferior e os vales nas regies nasal e
temporal (42) .
O estudo da CFN atravs da oftalmoscopia
direta ou da lmpada de fenda com auxlio de lentes
biconvexas um mtodo conveniente. Fotografias
monocromticas da camada de fibras nervosas
podem inclusive demonstrar alteraes em
hipertensos oculares que predizem em anos
alteraes perimtricas, bem como servem de
registro para posteriores avaliaes (39). As principais
limitaes destes mtodos so a necessidade de
adequada dilatao pupilar, meios transparentes e
a necessidade de um examinador experiente, o que
aumenta a subjetividade e reduz a reprodutibilidade
do mtodo. Ainda, alteraes difusas da CFN, que
so mais freqentes que as localizadas, so mais
difceis de serem identificadas. (43).
A polarimetria de varredura a laser
baseada no princpio de que a luz polarizada passa
atravs de um meio birrefringente e sofre um atraso
na sua reflexo proporcional a espessura do meio.
Na prtica, este meio corresponde camada de
fibras nervosas da retina. A camada de fibras
nervosas composta pelo axnio das clulas
ganglionares da retina, contendo microtbulos
dispostos em feixes paralelos, medindo alguns
nanmetros de espessura. Como este meio de
feixes paralelos apresenta espessura inferior ao
comprimento de onda da luz que o atravessa,
exibe a propriedade de birrefringncia (44).
A birrefringncia da CFN causa uma
mudana no estado de polarizao de um feixe
de l aser de di odo de 780 nm usado pel o
equipamento (retardo). O retardo da luz que
atravessa os meios pticos aps ser refletido pela
retina mensurado em cada um dos 65.536 (256
x 256) pixels analisados. Uma vez que o retardo
linearmente relacionado com a espessura da CFN
em olhos de macacos onde a crnea e o cristalino
so removidos, tem se assumido que estes dados
podem ser extrapolados para olhos humanos
intactos. Porm, sabe-se que a crnea e o cristalino
tambm apresentam propri edades de
birrefringncia. O aparelho tem mecanismos para
correo destas influncias e recentemente foi
incorporado um compensador da variao de
retardo produzida pela crnea utilizando com
parmetro o perfil de retardo da regio macular, o
que melhorou a capacidade do exame em
identificar glaucoma (45)(47) (48).
O GDx VCC (variable cornea compensator)
(Fig.2) representa esta evoluo do GDx original.
Analisa uma maior rea do fundo de olho (20ao
invs dos 15do GDx tradicional) em menos tempo
e com nenhuma influncia do examinador (49).
No Setor de Glaucoma da Universidade
Federal de So Paulo-Escola Paulista de Medicina,
a validade diagnstica do GDx Scanning Laser
System foi estudada em 142 exames de
portadores de glaucoma primrio de ngulo aberto
e 80 pacientes normais, ambos com diagnsticos
confirmados pelo exame computadorizado de
campo visual. Considerando como exame anormal
a presena de pelo menos um parmetro do
equi pamento al terado, obser vou-se uma
especificidade de 82,5% e sensibilidade de 90,1%.
A razo de probabilidade encontrada foi de 5,1 e
as probabilidades pr e ps-teste de 63,9% e 90%,
respectivamente (50).
Bowd estudou a polarimetria de varredura
a laser realizada com o GDx VCC e com o GDx
com o compensador fixo. Melhores resultados foram
obtidos com o GDx VCC, quando comparou com a
perimetria computadorizada SITA (49). O relatrio
do exame do GDxVCC foi aprimorado
proporcionando mais detalhes que a verso
anterior, sendo que alguns estudos apontam o
nerve fiber indicator (NFI) como melhor parmetro
para diferenciar normais de glaucomatosos.
Diversas limitaes ao emprego clnico
Fig. 2 - GDxVCC
Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (3): 197-207.
202
desta tecnologia tm sido relatadas. O fato de que
o padro do aparelho foi desenvolvido a partir de
estudos em macacos, pode no corresponder
l i nearmente aos humanos, bem como, a
mensurao do retardo pode ser considerada uma
medida relativa e pode no ser a medida absoluta
da camada de fibras nervosas da retina. A
compensao da birrefringncia do segmento
anterior pode ocorrer de forma completa, assim
como alguns olhos sabidamente esto fora da
mdia da compensao usual (46).
b) Oftalmoscopia confocal a laser
Diversas sries na literatura apontam os
baixos ndices diagnsticos da anlise do disco
ptico, seja pela oftalmoscopia isolada ou com uso
de tcnicas fotogrficas (15) (22) (51) (52) (53).
Assim, nos ltimos anos tem sido bastante avaliada
a oftalmoscopia confocal a laser que permite a
obteno de dados objetivos e reprodutveis do
di sco pti co (22) (52) (53). Os di versos
equipamentos disponveis fornecem um grande
nmero de variveis, tais como rea da rima neural,
dimenses, volume e rea da escavao do disco.
O aparelho mais usado para estudo do
disco ptico realiza uma imagem tridimensional da
cabea do nervo, comercialmente disponvel como
Tomgrafo Retiniano de Heidelberg - HRT II
(Hei del berg Engi neeri ng, Hei del berg,
Al emanha)(Fi g. 3). Pode ser faci l mente
transportado e apresenta um pacote estatstico
para anlise dos resultados e que fornece
resultados reprodutveis (22) (54)
Consiste de uma cmera acoplada a um
computador para aquisio, processamento e
armazenamento dos dados e um painel de controle.
A cmera apresenta um sistema de iluminao e
um sistema confocal. A iluminao compreende
um sistema de ondas de baixa freqncia (670
nm) e um sistema confocal para aquisio das
imagens. O sistema confocal apresenta um orifcio
que est conjugado com o eixo do laser. O orifcio
tem a funo de que apenas os raios propagados
naquela direo sejam captados pela unidade de
deteco (55).
Variando o eixo de direo do orifcio
diferentes regies podem ser mapeadas atravs
de cortes transversais (eixo-z). utilizada para
produzir a imagem de reflexo, onde a regio do
eixo-z em que a maior refletividade determinada
comparvel a regio de maior altura, formando
assim uma imagem tridimensional (56).
A imagem tridimensional adquirida como
uma srie de seces pticas de 64 planos focais
consecutivos, atravs de uma imagem digital com
256 x 256 pixels com tempo mdio de aquisio
de 1,6 segundos. Assim, trs imagens com 10
so obtidas, cuja media formar a estrutura da
imagem a ser estudada. A linha de contorno da
papila determinada manualmente, onde se
delimita a parte interna do canal escleral (anel de
Elshnig). Para determinar o plano de referncia
utilizada a altura do feixe papilo-macular. O plano
de referncia ento colocado 50m posterior em
relao a mdia da altura da posio da retina do
setor temporal entre 350 e 356 graus (57) .
As informaes so ento processadas, e
os dados estereomtricos apresentados. A
classificao de regresso de Moorfields indica se
o exame est dentro dos limites normais, limtrofe
ou fora dos limites normais pela comparao da
relao escavao e rima neural nas diferentes
regies.
A aplicao clnica do HRT II se baseia em
obter um mtodo obj eti vo, quanti tati vo e
reprodutvel de obteno e avaliao de imagens
da papila, assim como o fato das alteraes
anatmi cas precederem as funci onai s no
glaucoma (58) (59). Diversos estudos tm sido
conduzidos para avaliar a correlao entre o dano
anatmico e funcional atravs da topografia de
papila com o HRT II e a perimetria automatizada.
Embora relaes estatisticamente significantes
foram encontradas, nenhum ndice isolado do HRT
II apresentou nvei s de sensi bi l i dade e
Fig.3 - HRT II
Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (3): 197-207.
203
especificidade adequados para seu emprego como
mtodo diagnstico isolado (60) (61).
A avaliao da progresso do glaucoma
pelo HRT II tem se mostrado promissora, uma vez
que o aparelho dispe de pacote estatstico para
tal, e onde provavelmente se encontra uma de
suas maiores utilidades (62).
Quanto s l i mi taes da tecnol ogi a
destaca-se o elevado custo. Inmeras alteraes
morfolgicas existem entre os indivduos e como
vrios de seus ndices dependem de um plano de
referncia, isto limita a sua padronizao. O banco
de dados do HRT ainda relativamente limitado,
j que foi desenvolvido em aproximadamente 100
olhos, o que pode representar um nmero
insuficiente. H, ainda, evidncias que a topografia
de disco dependente da presso intra-ocular,
pulsao cardaca, cirurgia intra-ocular, variaes
dirnas, bem como pode ser influenciada por
artefatos como vasos sangneos e hemorragias
de disco ptico (63).
c) Tomgrafo de coerncia ptica - OCT
O tomgrafo de coerncia ptica uma
tecnologia de no contato, obtendo imagens
transpupilares das estruturas da retina. Contm
um interfermetro que diferencia as estruturas
retinianas medindo o tempo de retardo da luz que
refletida e dispersa a partir das diferentes
estruturas retinianas. As imagens seccionadas das
estruturas retinianas demonstram a histologia
atravs da mensurao ptica conhecida como
interferometria de baixa coerncia (64). O princpio
semelhante ao ultra-som, exceto que a luz
usada no lugar do som. Isto permite uma resoluo
de menos de 10 contra 100 do ultra-som (65).
A mensurao do disco ptico obtida
atravs de seis linhas dispostas radialmente,
centradas na papila, com distncia de 30entre
eles, e composta por 128 cada na verso III do
aparelho. A regio dos intervalos entre as linhas
obtida por extrapolao (64) (65).
A borda do di sco pti co obti da
automaticamente como sendo no fim do complexo
epitlio pigmentar da retina/coricapilar, podendo
tambm ser realizada manualmente. A partir desta
linha de contorno obtida, o aparelho constri uma
l i nha 150m anteri ormente, sendo que as
estruturas abaixo desta linha so consideradas
escavao e as acima, rima neural. Baseado
nestes dados o aparelho apresenta diversos dados
estereomtricos (36) (64).
A retina diferenciada de outras estruturas
atravs de um algoritmo que determina o limite
do epi tl i o pi gmentar e a camada de
fotoreceptores. A camada de fibras nervosas na
mcula e regio peripapilar determinada atravs
da diferena entre a interface vitreo-retiniana e
sua camada adjacente de alta reflectividade e um
l i mi te posteri or j pr-determi nado pel o
computador (36) (64).
A espessura da camada de fi bras
nervosas da retina calculada atravs dos vrios
pixels obtidos entre os seus limites anterior e
posterior. O aparelho efetua um crculo na regio
peripapilar com 1,74 mm de raio, centrado no
disco ptico, gerando 100 A-scans atravs dos
360. Nesta elipse so obtidas trs mensuraes
e a sua mdia corresponde a espessura da
camada de fi bras nervosas aval i ada pel a
tecnologia. Ainda, a regio peripapilar dividida
em quatro quadrantes de 90(inferior, superior,
nasal e temporal) e a mensurao nestas sub-
regies tambm obtida (66).
A reprodutibilidade e aplicao clnica do
OCT tm sido avaliadas comparadas em vrios
estudos. Greaney (67) comparou a habilidade dos
mtodos de avaliao do disco ptico pela
fotografia estereoscpica de papila, oftalmoscopia
de varredura a laser (HRT), polarimetria de
varredura a laser (GDx) e tomgrafo de coerncia
ptica (OCT). Entre os glaucomatosos, o MD
mdio foi de 3,9 dB, constituindo um grupo de
pacientes com dano campimtrico entre leve e
moderado. Os mel hores resul tados de
sensibilidade, especificidade e rea sob a curva
ROC foram respecti vamente: fotografi a
estereoscpica (0,94; 0,87; 0,93), HRT (0,84; 0,9;
0,92), GDx (0,89; 0,87; 0,94) e OCT (0,82; 0,84;
0,88). Quando combinaram todos os mtodos a
rea sob a curva ROC foi 0,99. Concluram que a
fotografi a estereoscpi ca anal i sada por
observador experiente ainda o mtodo soberano,
e que a combinao dos mtodos apresentou os
melhores ndices discriminatrios.
Sanchez-Galeana (23) compararou os
exames de HRT, OCT e GDx em 39 pacientes
glaucomatosos com dano campimtrico inicial ou
moderado (MD mdio de 5,04 dB) e 50 normais.
Os valores de sensibilidade do HRT variaram entre
64 e 75%, do GDx entre 72 e 82% e OCT entre 76
Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (3): 197-207.
204
e 79%. A especificidade ficou entre 68 e 80% para
o HRT, entre 56 e 82% para o GDx e 68 e 81%
para o OCT. Concluiu que os trs mtodos so
capazes de diferenciar normais de glaucomatosos,
porm sem ndices adequados para servir como
mtodo de rastreamento.
Zangwill (68), por sua vez, tambm
comparou o HRT, GDx e OCT entre 50 normais e
41 indivduos com glaucoma leve e moderado.
Encontrou como melhores ndices de cada
aparelho a altura mdia do contorno na regio
nasal inferior para o HRT, a espessura na posio
temporal inferior s 5 horas para o OCT e funo
discriminante linear para o GDx. Ainda, doze
funes do HRT, nove do OCT e apenas duas do
GDx apresentaram rea sob a curva ROC acima
de 0,81, demonstrando melhor sensibilidade geral
para os dois primeiros mtodos.
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Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (3): 197-207.
208
RESUMO
Objetivo: Identificar a freqncia de associao entre anemia falciforme (AF)
e glaucoma e alertar a classe oftalmolgica para o problema.
Local: Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de Alagoas e
Instituto da Viso, Macei-AL.
Mtodos: Foram avaliados 47 pacientes atravs de biomicroscopia, gonioscopia,
fundoscopia, perimetria computadorizada e curva tonomtrica diria. Dos
pacientes estudados 31 apresentam AF e o grupo-controle foi composto por
familiares desses pacientes, sendo estes, portadores de trao falciforme (HbAS).
Resultados: Observou-se acometimento glaucomatoso estatisticamente
semelhante nos dois grupos estudados.
Concluso: Enfatizamos a necessidade de um exame fundoscpico minucioso
nesses pacientes, com preocupao no apenas com possveis leses retinianas
determinadas pela doena, mas tambm na tentativa de identificar alteraes
papilares incipientes que nos conduzam a um diagnstico precoce da doena,
com tratamento adequado, prevenindo complicaes que podem levar
cegueira.
Anemia falciforme e glaucoma:
Estudo de caso-controle
Micheline Cavalcante Silva*, Michel Moreira Leite**, Rosana Quintella Brando Vilela***, Mario Jorge
Santos****, Andra Maria Cavalcante Santos*****
* Mdica estagiria do terceiro ano de Oftalmologia da Universidade Federal de Alagoas-UFAL.
** Mdico estagirio de complementao especializada, setor de estrabismo, da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da
Universidade de So Paulo-USP.
*** Professora Adjunta de Clnica Mdica da Universidade Federal de Alagoas, doutora em hematologia pela Escola Paulista de
Medicina-UNIFESP.
**** Professor auxiliar de Oftalmologia da Universidade Federal de Alagoas, Mdico do Instituto da Viso, doutorando em Oftalmologia
pela Universidade de So Paulo-USP.
***** Mdica Oftalmologista do Hospital Universitrio da Universidade Federal de Alagoas e do Instituto da Viso, Macei-AL.
Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (3): 208-212.
209
ABSTRACT
Sickle cell disease and glaucoma: Control case study
Objective: Identify the frequency of the association between sickle cell disease
(SCD) and glaucoma as well as calling medical class attention to this kind of
problem.
Place: Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de Alagoas e
Instituto da Viso, Macei- AL.
Methods: It has been evaluated 47 patients using the methods that follows:
biomicroscopy, gonioscopy, ophthalmoscopy, computerized visual campimetry
and daily tonometric curve. Thirty one patients out of the total were with sickle
cell disease. The control group was composed of their familiar members with
sickle cell trait (HbAS).
Results: It has been observed in this study that glaucoma was present
statistically similar in both groups.
Conclusion: In this work it is emphasized the necessity of a detailed
ophthalmoscopic examination of those patients, concerning not only with possible
retinal injuries caused by the illness, but also as an attempt to identify any kind
of incipient optic nerve alteration which can lead the doctor to a precocious
glaucoma diagnosis so that a suitable treatment can be applied, preventing
later complications and possible risk of blindness as well.
INTRODUO
A
anemia falciforme (AF) uma
sndrome clnica conhecida h sculos por
povos dediferentes regies da frica, sendo
a mais comum das alteraes hematolgicas
hereditrias no homem
1
. Sua distribuio universal,
abrangendo povos de todos os continentes,
principalmente a frica, Amrica do Norte e Amrica
Latina
1
. No Brasil, a AF foi introduzida com o trfico
de escravos africanos. Atualmente estima-se no pas
cerca de quatro milhes de pessoas portadoras do
trao falciforme e perto de 30.000 com a forma grave,
incluindo a AF
2
. A desordem hereditria encontrada
nesta patologia autossmica recessiva
determinada pela mutao no gene beta da globina,
provocando a troca de cido glutmico por valina,
na posio 6 da globina beta. Esta alterao provoca
perda de carga negativa na molcula de
hemoglobina, abalando-a estruturalmente (a
hemoglobina alterada chamada de Hb S)
1,3,4
. Com
a agregao das molculas de hemoglobina,
formando longos polmeros, ocorre alterao na
morfologia do eritrcito que passa de discide para
a forma afoiada. As alteraes clnicas observadas
na AF decorrem, principalmente, de fenmenos
vaso-oclusivos determinados pela incapacidade das
hemcias afoiadas de se adaptarem aos
pequenos dimetros capilares, devido a rigidez
observada nestes clulas. Praticamente todos os
tecidos do corpo so atingidos, merecendo destaque
(pelas complicaes decorrentes) os chamados
rgos alvos: rim, medula ssea, bao e retina
1,4
. O
diagnstico laboratorial das sndromes falcmicas
pode ser feito atravs da eletroforese de hemoglobina
onde se pode observar os diferentes gentipos
relacionados: HbAA (normal); HbAS (heterozigoto ou
trao falcmico); HbSS (homozigoto ou AF); HbS/
talassemia beta; HbS/talassemia alfa e HbSC
1,4
. As
alteraes oftalmolgicas em pacientes falcmicos
podem ser observadas na conjuntiva, esclera, ris e
retina, sendo mais severas em pacientes HbSC
5,6
,
merecendo ainda estudo, outros fatores que
interfiram nesta expressividade ocular
7
. As leses
retinianas envolvem alteraes no-proliferativas,
principalmente tortuosidades vasculares
6
e leses
proliferativas (neovascularizaes - mais acentuadas
em retina perifrica) que podem determinar
formao de tecido fibrovascular, trao e
conseqente descolamento de retina
5
. A hipxia
retiniana que ocorre na AF pode, tambm, determinar
a formao de rubeosis iridis, neovascularizao de
seio camerular e conseqente glaucoma
neovascular
8
. Steinmann e cols
9
. demonstraram que
a incidncia de glaucoma crnico de ngulo aberto
em pacientes com trao falciforme semelhante ao
restante da populao, contudo, em nossa reviso
bibliogrfica, no observamos estudos sobre
ANEMIA FALCIFORME E GLAUCOMA: ESTUDO DE CASO-CONTROLE
Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (3): 208-212.
210
associao entre AF e outros tipos de glaucoma que
no o neovascular
10,11
. A associao AF/glaucoma,
observada em alguns pacientes em seguimento
clnico no Hospital Universitrio da Universidade
Federal de Alagoas e a escassa literatura pertinente
ao tema motivaram este estudo que tem como
objetivo identificar a freqncia de associao entre
AF e glaucoma e o propsito de alertar a classe
oftalmolgica sobre outros aspectos da doena alm
das manifestaes retinianas.
CASUSTICA E MTODO
Foram avaliados, aleatoriamente, 47
paci entes i ntegrantes do proj eto fal ci forme
desenvolvido no Hospital Universitrio e em
acompanhamento clnico desde 1997 no setor de
Oftalmologia do HU/UFAL. No exame clnico de
todos os pacientes avaliaram-se a medida da
acuidade visual, biomicroscopia, gonioscopia,
fundoscopi a, peri metri a computadori zada
(permetro de Humphrey central 30-2 threshold
test - com realizao de um segundo exame
confirmatrio em todos os pacientes e trs exames
em oito pacientes que apresentaram alteraes
campimtricas) e curva tonomtrica diria (6
medidas, com 2 horas de intervalo entre elas,
uti l i zando-se tonmetro de Gol dmann e
considerando o limite normal da mdia aritmtica
19,2 mmHg e o da variabilidade de 2,10 mmHg
alteraes papilares e campimtricas com presso
intra-ocular abaixo desses valores caracterizariam
o glaucoma de presso normal). O grupo-controle
foi formado por fami l i ares dos paci entes
falcmicos, sendo esses, portadores de trao
falciforme (HbAS). Foram excludos da amostra
pacientes com diabetes melitus, hipertenso
arterial sistmica ou outros fatores de risco extra-
oculares que influenciassem no aparecimento ou
expresso do glaucoma
8
. Foram excludos, ainda,
pacientes com idade inferior a 10 e superior a 50
anos. O diagnstico da AF e trao falcmico foram
obtidos atravs de eletroforese de hemoglobina e
na avaliao estatstica foi utilizado o programa
epiinfo verso 6.0.
RESULTADOS
Dos 47 pacientes estudados 26 (55,3%)
eram do sexo feminino e 21 (44,7%) do sexo
masculino. A idade dos pacientes variou de 11 a 48
anos. Trinta e um eram falcmicos e o grupo-
controle composto por 16 pacientes. A idade mdia
no primeiro grupo foi de 24,2 anos e, no segundo,
29,6 anos. Alteraes do disco ptico, sugestivas
de glaucoma, foram observadas em 8 dos pacientes
SS e em 5 dos pacientes AS. As principais
alteraes encontradas foram: aumento concntrico
da escavao, presente em 20 olhos; assimetria
de escavao, em 5 pacientes; estrias de Susanna
(5 olhos); vaso em passarela, sinal da baioneta e
diminuio localizada do anel neuroretiniano,
presentes em 2 olhos (cada) e halo peripapilar,
observado em 1 olho, apenas (tabela 1).
S S AS Total
N % N % N %
Aumento da escavao 11 17,74 9 28,12 20 21,27
Assimetria de escavao
*
2 6,45 3 18,75 5 10,63
Estrias de Susanna 2 3,22 3 9,37 5 5,31
Vaso em passarela 2 3,22 0 0 2 2,12
Sinal da baioneta 1 1,61 1 3,12 2 2,12
Diminuio do anel 0 0 2 6,25 2 2,12
Halo peripapilar 0 0 1 3,12 1 1,06
Tabela 1
Distribuio das alteraes papilares
*

presente em 5 pacientes (Restante das informaes da tabela diz respeito a nmero de olhos),
OBS: SS (homozigoto ou anemia falciforme); AS (heterozigoto ou trao falcmico).
Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (3): 208-212.
211
No verificamos diferenas significantes ou
especficas de alteraes papilares entre os grupos
estudados. A mdia aritmtica da presso intra-
ocular (Po) estava superior a 19,2 em trs
pacientes do grupo-controle e em apenas um
paciente com AF (tabela 2), no havendo em
nenhum dos pacientes estudados variabilidade da
Po mai or que 2,10. Todos os paci entes
apresentavam seio camerular com ngulo aberto
(grau 3 ou 4 de Shaffer). As al teraes
glaucomatosas observadas (nervo ptico e/ou
tonomtricas) foram confirmadas, atravs de
perimetria computadorizada, em 5 (16,12%) dos
31 pacientes falcmicos e em 3 (18,75%) dos
paci ente HbAS, no sendo, este dado,
estati sti camente si gni fi cante (p > 0,05).
Considerou-se diagnstico de glaucoma de
presso normal em 4 dos 5 pacientes SS com
glaucoma, enquanto em 3 pacientes AS e outro
SS observamos glaucoma crnico de ngulo
aberto (tabela 2).
Tabela 2
Distribuio dos pacientes quanto a presso intra-ocular,
alteraes papilares/campimtricas e tipo de glaucoma
S S AS
N % N %
Total de pacientes 31 100 16 100
Com Po
(mdia aritmtica) > 19,2mmHg 1 3,22 3 18,75
Com alteraes papilares 8 25,08 5 31,25
Com alteraes campimtricas 5 16,12 3 18,75
Com diagnstico de G.C.A.A.
*
1 3,22 3 18,75
Com diagnstico de G.P.N
*
4 12,09 0 0
*G.C.A.A.(Glaucoma crnico de ngulo aberto);
G.P.N.(Glaucoma de presso normal);
OBS: SS (homozigoto ou anemia falciforme); AS (heterozigoto
ou trao falcmico).
DISCUSSO
Este estudo totalizou a avaliao
glaucomatosa em 62 pacientes, entretanto, para se
obter mxima semelhana entre os grupos optou-
se pelo pareamento quanto idade, desprezando-
se pacientes entre 0 e 10 anos (10 pacientes SS) e
com idade maior ou igual a 51 anos (5 pacientes
AS). O grupo-controle, formado por familiares dos
pacientes falcmicos, se fez mais homogneo. Na
curva tonomtrica diria no foi possvel a realizao
da medida s 6 horas no leito devido s dificuldades
encontradas em relao ao nmero de pacientes e
ao fato de muitos residirem no interior ou mesmo se
negarem internao para o procedimento. A
primeira dificuldade encontrada em nosso estudo,
contudo, foi referente escassez de trabalhos sobre
o tema, apenas com relatos de associao AF/
glaucoma neovascular
1,7
ou evidncias de improvvel
fator de risco para glaucoma de ngulo aberto em
pacientes AS
9
. A preocupao com as leses
retinianas e suas graves conseqncias
possivelmente explique as poucas publicaes sobre
o assunto, entretanto devemos lembrar que os
fenmenos vaso-oclusivos tambm afetam o nervo
ptico e podem levar a um comprometimento visual
bem antes do determinado pelas alteraes
retinianas (foto e figura 1).
Foto 1 Retinografia de paciente com 37 anos e portadora de AF;
Acuidade visual 1,0 em ambos os olhos e presso intra-ocular (mdia
aritmtica) normal (10 e 12 mmHg). Observar alteraes
glaucomatosas no disco ptico e tortuosidades vasculares (grau leve)
12
decorrentes da doena.
Figura 1 Perimetria computadorizada da mesma paciente (foto 1)
mostrando alteraes glaucomatosas severas no campo visual (viso
tubular).
Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (3): 208-212.
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A presena de glaucoma estatisticamente
semel hante nos grupos estudados nos
surpreendeu j que os pacientes SS teoricamente
teriam maior predisposio para a doena,
podendo, a casustica, ter interferido no dado
obtido. O estudo de maior nmero de pacientes e
o seguimento clnico que ser dado a este grupo
ou mesmo a participao de outros centros na
pesquisa, possivelmente nos assegurar dados
mai s concl usi vos e respostas para este
questionamento, bem como para a evidncia de
maior predisposio para glaucoma de presso
normal no grupo de pacientes com AF, como
sugerem os resultados.
CONCLUSES
O estudo evidencia presena de glaucoma
estatisticamente semelhante nos dois grupos
estudados.
O oftalmologista deve estar atento no
apenas s possveis alteraes retinianas, mas
tambm possi bi l i dade de acometi mento
glaucomatoso nestes pacientes.
Endereo para correspondncia
Micheline Cavalcante Silva
Rua Desembargador Barreto Cardoso, 590
Macei-AL CEP 57052-320
micheline.c.s@zipmail.com.br
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145

Ziehl-Neelsen imediato bacilos

acridine orange imediato fungo

(Office 2000) e submetida anlise estatstica no Programa Statistica 6.0

), instilando-se uma gota,

), em uma de suas extremidades

) foi submetida anlise estatstica,

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