MANUAL PARA AS PRTICAS AMBULATORIAIS DE GINECOLOGIA

PRIMEIRA CONSULTA
Proceder a identificao da paciente preenchendo os dados da ficha clnica da mulher.
A queixa principal deve ser registrada com os termos usados pela paciente,
adicionando-se a informao sobre o tempo de durao dos sintomas.
o Se a paciente no tiver queixas, mencionar que a mesma nos procurou para
realizar acompanhamento ginecolgico de rotina.
HDA deve conter, com termos tcnicos as queixas trazidas pela paciente.
o Se a paciente vier encaminhada de outro servio, registrar inicialmente o
motivo (esta informao, em geral, esta disponvel na folha de
encaminhamento).
A reviso de sistemas deve conter sintomas atuais referentes aos diversos aparelhos.
Os antecedentes pessoais referem-se s doenas prvias dos diferentes aparelhos.
Nos campos referentes aos antecedentes familiares questionar a existncia de outras
doenas importantes que no estejam listadas na ficha (anotar esta informao no
campo outros).
Em antecedentes menstruais registrar no item ciclos as caractersticas do
sangramento, incluindo intervalo, durao do sangramento e volume do fluxo.
o Exemplo: paciente menstrua todo ms, o fluxo sempre adianta 1 ou 2 dias,
com sangramento por 4 dias de cor vermelho vivo, sem cogulos. Registra-se
28-29/4/moderado (intervalo/durao/quantidade).
o Em geral o fluxo de pequena intensidade vermelho escuro, amarronzado ou
em borra de caf, fluxo moderado costuma ser vermelho rutilante e fluxo
intenso vem acompanhado da eliminao de cogulos, frequentemente com
dismenorria associada.
Nos antecedentes sexuais questionar sobre o uso de preservativos, pois paciente pode
fazer uso de outros mtodos contraceptivos, mas permanece exposta a DSTs.
Em antecedentes ginecolgicos (AG) no confundir corrimento atual (que deve estar
registrado na HDA), com histrico de corrimento. Se a paciente relata que sempre
teve corrimento e que o mesmo recorrente o dado ser colocado na HDA e em AG
registra-se vide HDA.
No item puerprio, dos antecedentes obsttricos, questionar sobre hemorragias e/ou
infeces.
Durante o exame fsico geral fazer avaliao de ectoscopia, clculo de IMC, exame
cardio-respiratrio e do abdome. No esquecer de pesar e medir a altura da paciente
antes do incio da consulta.
O exame das mamas inclui:
o Inspeo esttica: nmero, volume, formato, alteraes da pele.
o Inspeo dinmica: solicitar que a paciente faa elevao dos membros
superiores acima da cabea, presso sobre os quadris e inclinao do tronco
para frente. Com estas manobras procura-se detectar abaulamentos ou
retraes nas mamas.
o Palpao: Inicia-se o exame com uma palpao mais superficial, utilizando as
polpas digitais em movimentos circulares no sentido horrio, abrangendo
todos os quadrantes mamrios. Repete-se a mesma manobra, porm com
maior presso (no esquecer de palpar o prolongamento axilar mamrio e a
regio areolar). A palpao mamria pode ser realizada de 2 formas, com a
mo espalmada (Vealpeau) ou com a ponta dos dedos (Bloodgood) descrita
anteriormente.
o Expresso: expresso delicada do mamilo em busca de alguma secreo lctea
ou descargas sanguinolentas de um ou de mltiplos ductos.
o Palpao de linfonodos axilares: para examinar os linfonodos axilares direitos o
examinador deve suspender o brao direito da paciente, utilizando o seu brao
direito; deve ento fazer uma concha com os dedos da mo esquerda,
penetrando o mais alto possvel em direo ao pice da axila. A seguir, trazer
os dedos para baixo pressionando contra a parede torcica. O mesmo
procedimento deve ser realizado na axila contralateral.
A inspeo genital (OGE) vai relatar pilificao e presena de leses ou alteraes
anatmicas da vulva.
O exame especular (OGI) deve conter caractersticas da mucosa vaginal (colorao,
rugosidades, trofismo e presena de leses), o posicionamento do colo, presena de
leses ou mcula rubra, formato do orifcio externo e descrio do contedo vaginal
(cor, quantidade, viscosidade, odor e aderncia s paredes vaginais).
O toque deve informar se a vagina prvea e elstica, o posicionamento, volume e
consistncia do corpo uterino, palpao dos anexos e paramtrios, consistncia do
colo e presena de dor sua mobilizao AP e LL.
o Exemplo: vagina justa p/ 2 dedos, elstica, colo posteriorizado, fibroelstico,
mvel e indolor mobilizao, tero em AVF, volume e consistncia normais,
anexos sem alteraes, paramtrios livres.
Caso a paciente j tenha algum exame, registr-los na folha de evoluo, com as datas.
Avaliar a necessidade de repeti-los. Tambm na folha de evoluo escrever a anlise
da consulta e data agendada para o retorno.
NO deixar de assinar a consulta.
A anlise deve conter inicialmente a idade, paridade, diagnstico atual e
comorbidades. A seguir descrever de forma concisa e analtica a consulta e por fim
justificar as condutas propeduticas e teraputicas adotadas. No repetir a anamnese
durante a anlise. Fazer a anlise em folha de rascunho e s registr-la no pronturio
aps aval do professor ou residente.
Preencher o carto da gestante e a evoluo sumria. Registrar a data de retorno no
pronturio, no carto de consultas e na agenda de marcao de consulta.
Assinar e solicitar visto do professor / residente.

CONSULTAS DE RETORNO
Preencher cabealho de forma legvel, com os seguintes itens:
1. Data
2. Nome e idade
3. Paridade (utilizar PC para cesarianas, POF para frceps e PN para partos normais).
4. Diagnstico ginecolgico
5. Comorbidades
6. Medicamentos em uso
A anamnese (subjetivo) informar alm das queixas espontneas da paciente:
1. Uso de contraceptivos
2. Padro dos ciclos menstruais
3. Corrimentos
4. Sintomas urinrios
5. Ritmo intestinal
o Quando ausentes, importante negar os sintomas listados acima.
Registrar exames trazidos na consulta com suas respectivas datas.
O exame fsico (objetivo) deve conter:
o Peso atual ganho de peso desde a ltima consulta.
o Ectoscopia e sinais vitais, exame cardio-respiratrio, das mamas e
ginecolgico.
Caso a paciente j tenha sido examinada e esteja apenas trazendo resultado de
exames, no necessrio repetir o exame fsico.
Prosseguir com CP, CT e anlise. Registrar a data de retorno no pronturio, no carto
de consultas e na agenda de marcao de consulta.
Assinar e solicitar visto do professor / residente.

ORIENTAES GERAIS
Horrio: 07:30h, havendo tolerncia de 15 minutos.
O aluno responsvel por registrar sua presena na agenda de freqncia ao chegar
no ambulatrio, no sendo permitido que um aluno assine por outro. No assinar a
agenda implica em falta e atrasos sero registrados como tal.
Ser permitido reposio de aula em caso de falta por motivo de doena, com
apresentao de atestado. No ser autorizada reposio por outros motivos.
O atendimento ser realizado em duplas, salvo orientao contrria do professor.
No rasurar ou riscar informaes no pronturio - ele um documento !
Sempre utilizar lenol e camisola evitando exposio desnecessria do corpo da
paciente.
Ao final do atendimento o aluno dever discutir o caso com o professor ou residente.
As notas sero atribudas levando-se em considerao freqncia em aulas e
pontualidade, nmero de atendimento e desempenho nas consultas, interesse e
participao nas discusses.